Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Posts tagged “smerter

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ’tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 


Jeg er ingen hypokonder! Et essay

Jeg vågner, da morgenlyset omslutter mig, og overbeviser min bortgåede bevidsthed om at vende tilbage til Verden som jeg efterlod den i går. Jeg kan ikke helt gennemskue, hvornår jeg går fra den dybe, ubevidste søvn til vågen, men det er betryggende at vågne og konstatere, at de regler og den viden jeg efterlod ved afgangen til drømmeriget i går, stadig har gyldighed. Det er ikke hver dag, at jeg har tid til at bemærke det – men her til morgen slog det mig, hvor fantastisk det er, at jeg kan genbruge viden og erfaring fra dagen før og således er i stand til at fortsætte livet morgen efter morgen.

Klokken nærmer sig 7:30 og jeg får travlt med at udføre morgenritualerne, så jeg lægger taknemmeligheden og ydmygheden overfor ‘livet som det plejer at være’ til side til fordel for en mere praktisk og struktureret rutine bestående af en blanding af social grooming og personlig behovstilfredsstillelse. Da børnene er sendt afsted, og min bedre halvdel har kastet sig over arbejdet, sidder jeg i stilhed og nyder min morgenkaffe og tænker på dagen i går. Det var en god dag – men der er noget ved den, jeg ikke kan slippe. En oplevelse, der ikke er færdig med at ændre min måde at se Verden på. Men det er for tidligt at spå om, hvad det vil ende med.

Allerede på vej til arbejde iklæder jeg mig min mentale klædedragt af professionalisme. Så vidt jeg husker, er det den unge pige med knæsmerter – åhh, hvad er det nu hun hedder? Sofie? Louise? Jeg husker hendes historik, kan genkalde mig resultaterne af de patologiske undersøgelser og véd at resten står noteret i journalen. Men hvad er det nu hun hedder? Nå – det må jeg se at få slået op, inden hun ser mig, tænker jeg, mens jeg svinger ind ad sidevejen og retter fokus mod potentielle parkeringsmuligheder.

Glæden ved at føle mig hjemme – eller rettere på hjemmebane – i klinikken fylder mig med selvtillid og fokus. Det her er min arena, mit colloseum hvor festen og fejringerne af nutidens gud (naturvidenskaben) skal hyldes og ofringerne skal ske. I udgangspunktet er jeg tro overfor min religion (evidensbaseret medicin), og jeg fremhæver gerne lertavlerne med sandheden i form af videnskabelige resultater fra kompliceret forskning formidlet som metaanalyser, signifikante resultater og spændende nye opdagelser. Min religion har mange tilhængere, og selvom jeg ikke er hverken bærer af korset (forsker) eller i præsteembede (professor), så mener jeg nok, at jeg har tilstrækkelig indsigt til at se lyset. Jeg finder tid til, kortvarigt, at rose mig selv for også at turde søge den mørke side: De bløde videnskaber som antropologi, sociologi og filosofi – ja selv de fortabte sjæle indenfor den alternative sundhedsverden har jeg forståelse og accept af. I det mindste i det omfang, at deres behandling medfører relevante resultater, og de samtidig tillader mig at have min grundlæggende religiøse overbevisning. Når jeg tænker over det, burde jeg vel anerkendes for mit åbne sind?

Igen bliver tankerækken afbrudt af virkeligheden – den unge pige (der hedder Charlotte), og hendes moder, smiler og hilser mig godmorgen fra venteområdet. De er i god tid. “To gode tegn: Smil og positive forventninger til behandlingen”, tænker jeg, mens jeg stiller madpakken i køleskabet. Konsultationen forløber – så vidt jeg kan vurdere – meget tilfredsstillede. Smerten har et forudsigeligt mønster, og knæet hæver ikke længere. Charlotte er desuden begyndt i skole igen, og hun er kommet tilbage ind i netværket i frikvartererne såvel som på de sociale medier. Hendes mor fortæller også, at de er begyndt at tale om at rejse på ferie igen. Det havde de ellers afskrevet i en længere periode, fordi de ikke var sikre på, om Charlotte kunne klare flyrejsen.

Dernæst kommer Niels. En ung mand, der tidligere var aktiv skiløber/-træner med et skadestue repertoire, der får en stregspiller i professionel håndbold til at ligne en amatør. Uden helt at kunne pege på en udløsende årsag eller blot på en ‘grund’, begyndte han få ca. fem år siden at få ondt. Ikke som når han brækkede kragebenet, skulderbladet, foden eller en ryghvirvel. Bare ‘ondt’. Og så var han træt, utilpas, i dårligt humør. Også maven volder ham problemer, og søvn er noget han kun får i perioder på op til fem kvarter af gangen. Han husker ikke helt, hvornår han sidst har sovet ‘godt’ eller vågnet udhvilet. De fleste dage føler han det som om han går rundt med en styrthjelm på – som om han lever ét skridt væk fra virkeligheden. Niels har tidligere fået en række forskellige forklaringer på hvad han kan fejle, men han synes ikke helt, at han kan identificere sig med diagnoserne, og han har ikke oplevet, at behandlingen – hverken med medicin eller træning – har gjort hans grundlæggende problem mindre. Jeg fokuserer på at forstå hvad han mener med ‘det grundlæggende problem’, som han kalder det. Først siger han, at det er smerterne, men hvis smerterne var væk ville alt de andre problemer jo stadig være der, siger jeg. “Så skal alle generne væk”, siger han og tilføjer, “men det tror jeg ikke længere på er en mulighed”. Jeg bekræfter, at de hellige tekster fra en lang række ypperstepræster og disciple bekræfter, at sandsynligheden for, at alle hans symptomer forsvinder er så lille, at det ikke bør være et mål for vores behandling. Efter nogen tid lykkes det Niels at forklare mig hvilket problem, han vurderer er det største for ham: Han er bange for, at han ikke er færdig med at blive værre. At han ender med at blive invalid. Efter, at vi har haft denne samtale er det som om, at målet ligger indenfor rækkevidde. Nu er det konkret, og vi kan lægge en plan og evaluere om han føler, at hans dagligdag og ikke mindst hans tanker, bliver lettere at håndtere i takt med, at vi kommer tættere på målet. Inden Niels er ude af døren har vi lagt en plan og aftalt hvornår vi følger op.
Frokostpausen byder på social hygge med mine kolleger. Der bliver udvekslet væddemål omkring resultaterne af den interne golfturnering, og der bliver tid til en kort udveksling af personlige tanker med én af kollegerne.
Der var engang, hvor jeg troede, at langvarige ‘kroniske’ smerter ikke fandtes indenfor eliteidræt. Som om det var en umulighed at være blandt de bedste i Verden og samtidig have ondt. Min næste patient er blot én blandt mange, der beviser det modsatte. På trods af en aktiv karriere indenfor elitesport på verdensplan, lider hun af vedvarende rygsmerter. Alverdens undersøgelser og udredninger har kun bragt en lang række af diagnoser – ofte modstridende – og endnu flere bud på hvordan hun skal lade sig behandle. Hun forklarer, at hun er bange for at gøre noget forkert, så hendes karriere bliver afsluttet utidigt. Hun er forvirret og kan ikke finde ud af om de behandlinger, hun får, er uvirksomme, og hvilke hun bør fortsætte med i håbet om at blive kureret. Hendes erfaring er, at de fleste behandlinger virker rigtig godt i en periode for herefter blot at have kortvarig eller slet ingen effekt. Hun har lært, at smerte enten er et udtryk for ‘svaghed, der forlader kroppen’ (og derfor skal trænes væk), eller at den skyldes en skade, der kan forværres, hvis hun overhører den. Hun søger min hjælp til at kende forskel på ‘de gode’ og ‘de dårlige’ smerter. Jeg genkender øjeblikkeligt fortidens synd, den Cartianske dualisme, og dennes opdeling mellem ‘fysisk’ og ‘psykisk’ smerte. Jeg erkender, at jeg brug for et trumfkort. Noget der kan overbevise hende om, at hendes syn på smerte er baseret på et gammelt og fejlfyldt styresystem, og at en opgradering til en helt ny platform er nødvendig: Selve styresystemet er en del af problemet! Mit trumfkort bliver ubetinget accept af hendes symptomer. “Det giver god mening for mig”, fortæller jeg hende ærligt. “Men det giver kun mening hvis man accepeterer, at smerte ikke skyldes en vævsskade”. Efter en samtale omkring hendes symptomer og nøje udvalgte højdepunkter fra naturvidenskaben og andre observationer, lykkes det mig at konvertere hende til biopsykosocialismen. Hun går der fra med en forståelse for, at hendes tanker om ryggen samt forventninger (til sig selv, andre, behandling og fremtiden) kan være en del af forklaringen på, at hendes rygsmerter kan stige og falde. Vi aftaler, hvordan hun skal prøve hendes nye styresystem af, og hvordan jeg kan støtte hende.

Angsten for at fejle er et grundvilkår for alle mennesker, har jeg hørt Peter Lund (hjerne)Madsen fortælle. Det beroliger mig, da jeg nyder en kop kaffe i stilhed. I mit tilfælde er det frygten for at miste, der fremprovokerer angsten. Miste forstanden, familien, trygheden , vennerne og ikke mindst troen på, at jeg gør en forskel for mine patienter. Jeg betragter ikke mig selv som en Messias, men som en skeptisk betragter. Jeg lytter, føler empati, udfordrer paradigmer og forsøger at skabe forklaringer – men jeg tror ikke, at jeg kender nogle sandheder. I bedste fald er mine tanker om smerte, lidelse og disses behandling, kvalificerede gæt. De skal alle bestå tidens gang og patienternes langsigtede evaluering. En evaluering som jeg desværre alt for ofte ikke indhenter, og derfor ikke kan vide, om min behandling har mere end kortvarig virkning – den mange videnskabsfolk kalder placebo, hvis det går godt, og nocebo når det går den anden vej.

I stilheden vender tankerne tilbage til den oplevelse fra i går. Patienten, der slap væk… Hende, der følte, at jeg overtrådte hendes grænser og som ikke gik fra klinikken med fornyet tro på fremtiden. Hvis jeg bare kunne forklare for mig selv hvad, der gik galt. Jeg synes ikke, at jeg manglede redskaber. Jeg følte ikke, at jeg løb tør for gode argumenter. Jeg følte ikke, at jeg ikke forstod hende. Det var nærmest modsat – det var, som om hun ikke forstod mig. Som om, at hun ikke ville forstå mig. Min logik siger mig, at hun ikke betaler en mindre formue for at bruge et par timer i mit selskab uden i det mindste af have intentionen om at høre, hvad jeg har at sige. Så det må være noget jeg gjorde – eller måske ikke gjorde – der var udslagsgivende. Men hvad?!?

Mit dagdrømmeri bliver afbrudt en en ny kollega. Det er pinligt, at jeg ikke kender hans navn – eller profession. Det viser sig, at han hedder Villiam, og at han er ny vikar i receptionen. Klokken er ved at være mange, så jeg pakker mine ting og cykler hjem. Hjem til familien og til et par åbenbaringer fra et tidsskift med høj impact factor. Artiklerne bekræfter mig i, at der ikke er seriøs udfordring af paradigmet, og at meningen med livet stadig er et mysterie.

Jeg kommer ind i stuen og kan se, at min kone er i gang med at trøste min ældste datter. “Det er ikke let at være teenager”, tænker jeg, og sætter mig med armen om dem begge. Jeg vil vise min støtte og bidrage til at gøre det onde godt igen. Men først må jeg lytte. Det er noget med en sød dreng, der ikke længere er sød. Eller rettere, det er faktisk problemet – han er stadig sød, men ikke så tilgængelig som før. Hun forklarer, at han ikke hverken har sagt eller gjort noget, men at hun kan mærke det på ham. Følelserne kæmper i mig – på den ene side vil jeg bare støtte hende i alt, på den anden vil jeg gerne øse ud af den hårdttjente erfaring, som mit ungdomsliv har kastet af sig. Jeg kan høre på min kone, at hun arbejder med samme udfordring. Det ender med, at min kone indtager rollen som støtte, og jeg kommer, nærmest ubevidst, til at påtage mig rollen som lærer. Jeg overraskes over den klarhed, hvormed mange års erfaring nærmest flyver ud af munden på mig, og føler mig nærmest som Kierkegaard’s lige. Da jeg ikke fornemmer, at denne sandhedens eliksir finder vej til min datters sorgfyldte hjerte, beslutter jeg mig for at lade strømmen af visdom løbe ud over hende en stund endnu. Til min store forundring trænger mine erfaringer slet ikke ind i hendes uskyldsramte Verden. Jeg mindes et ordsprog om heste, men beslutter mig for en mere direkte tilgang. “Kan du bruge noget af det, jeg har fortalt dig”, siger jeg. Og for at tegne en skala, der gør svaret lidt mere nuanceret tilføjer jeg “eller er det rent gak-gak, det jeg siger?”. Stadig intet svar. Jeg undres. Hvorfor ikke? Langsomt mødes jeg af svaret – det var ikke ord, men handling. “Hvorfor?”, tænker jeg. “Hvorfor forstår hun ikke, hvad jeg forsøger at forklare hende?”. Vores forhold er tillidsfyldt og godt – så hvorfor forstår hun mig ikke? Jeg når knap til ende i mine observationer, før jeg selv svarer: “Hun skal selv lære livet at kende – intet jeg har lært kan lære hende livet”. Hun har jo ingen erfaringer at dele, ingen kontekst at placere mine observationer om livet i. Den kommer – og med den, forhåbentligt, en anerkendelse af, at hun ikke er alene med sine følelser.

Jeg har svært ved at koncentere mig om at læse da jeg endelig ligger i min seng. Det er, som om tankerne er et andet sted. Som om der er noget, der er på vej til min bevidsthed – til at blive en erfaring. En erkendelse omkring Verden. Tankerne vender tilbage til hende, der slap væk. Til min følelse af manglende forståelse for hvad, der gik galt. Og til min datter. Billedet af hvordan erfaring skabes gennem livet – og at denne erfaring er forudsætning for gensidig forståelse tegner sig i min bevidsthed. Jeg prøver at sætte ord på: At skabe et narrativ, der kan fastholde min erkendelse. Nu giver det mening for mig. Jeg forstod ikke patienten! Jeg kunne ikke forstå, at de ting jeg tager for givet, ikke findes i hendes liv. Hun lever med smerte og en lang række andre gener, der påvirker hendes liv 24/7. Hun har ikke ti minutters stilhed (eller smertefrihed) til at nyde morgenkaffen og tænke over livet. Hun kan ikke fastholde et job, der giver hende faglige udfordringer og sociale relationer. Og måske vigtigst af alt, hun lever med en konstant dårlig samvittighed over det! Hun lever hver eneste dag med tvivlen om hun har gjort nok, om hun kunne have gjort noget anderledes, og om hun kan holde fast i det tov, der er hendes anker til ‘et normalt liv’. Vores erfaring i livet var for forskellig til, at jeg kunne imødekomme hende. Ikke fordi jeg ikke ville, men måske fordi jeg ikke var åben nok? Nu forstår jeg, at min manglende forståelse for Verden, som hun ser den, umuliggjorde tillidsfuld kommunikation. Måske var det derfor, at hun oplevede mine ord på en måde de ikke var tiltænkt? Måske derfor lod hun sig ikke konvertere til min religion? Måske derfor misforstod hun hensigten med mine ord, min diagnose og forslag til behandling? Måske var hun bedst tjent med, at hun gik uden mine redskaber – faktisk var hun en kvinde fuld af ressourcer. Ressourcer nok til at vide hvornår andre ikke kan hjælpe hende. En følelse af sammenhæng og forståelse følger mig ud af bevidstheden og ned i søvnens sorgløse favn.

 


Stress og komplekse smerter

lostÅrtiers forskning i stress og stress-relateret sygdom har vist, at en række psykologiske faktorer kan have betydning for mild-moderat stress. Dette indlæg ser nærmere på, hvordan denne viden kan hjælpe klinikere til bedre at forstå patienter med komplekse smerter.

Fik du ikke læst indlægget om kroniske, komplekse smerter kan du klikke her

Stress-forskningen har siden 1930’erne med forskere som Selye i spidsen fokuseret på de molekylære reaktioner mennesker og – især – andre dyr har, når de udsættes for stress. Op gennem 1950’erne blev det klart, at stress-respons ikke var et entydigt fysiologisk fænomen, men at vores tanker og egenopfattelse af en given situation spiller en væsentlig rolle for graden af stress-respons, vi udvikler som følge af mild-til-moderat stress (Sapolsky, 2004).

Stress kan defineres som en tilstand, hvor de ydre påvirkning overstiger de indre ressourcer. I denne definition kan stress forekomme i enkelte celler, mennesker, samfund eller en hel biosfære.


stressForholdet mellem stress-respons og smerte er uafklaret og måske spekulativt. Der er teoretisk sammenhæng mellem pro-nociceptive mekanismer og stress (se evt. Black 2002), men jeg er ikke bekendt massiv evidens for en klar sammenhæng mellem de to.

Udgangspunktet i dette oplæg er derfor for ikke at redegøre for de molekulære mekanismer, men at drage paralleller mellem viden om psykologiske stressorer og komplekse smerter på individ-niveau. Min præmis for dette indlæg er, at mennesker med komplekse smertetilstande per definition også reagerer med stress-respons, og at stress-reduktion i sig selv vil have en positiv effekt på livskvalitet og sundhed.

Psykologiske mekanismer, der kan påvirke det fysiologiske stress-respons

I følge Sapolsky er følgende faktorer afgørende for, i hvilken grad vi bliver påvirket af stress:

1. Om vi har måder at komme af med stress på (‘stress outlet’)
2. Om vi har social støtte
3. Om vi kan forudsige stressoren eller bliver advaret tilstrækkeligt
4. Om vi føler, at vi har kontrol over stressoren, og
5. Om vi oplever, at ‘tingene bliver bedre’ på trods af stressoren

Stress outlet

stressed-outStress outlet betyder, at man får afløb for frustrationerne. Dette kan f.eks. gøres ved at viderelede dem til andre  – også kendt som aggression displacement – eller ved at finde mere hensigtsmæssige måder at komme af med stress-responset på som f.eks. fysisk aktivitet, mediation eller sang (skrig, råb…) .

Mennesker med komplekse smerter kan naturligvis få afløb for deres frustrationer gennem fysisk aktivitet eller meditative teknikker på lige fod med alle andre. Men det kræver ofte længere tids tilvænning og træning. Undervisning kan derimod være en intervention, der på kort tid (få timer) kan hjælp patienten med at sætte ord på deres afmagt/frustration/bekymringer og dermed skabe et stress outlet.

Social støtte

social støtteSocial støtte kan være smertereducerende i sig selv (Coan et al. 2006), men hos patienter med komplekse smerter kan mekanismerne være anderledes end under laboratoriebaserede forsøg. Ikke desto mindre er det rimeligt at antage, at social støtte kan gavne patienter med komplekse smertetilstande. Derfor kan det være en rigtig god idé at inddrage patienternes nærmeste (familie/venner) i begyndelsen af behandlingen for bl.a. at skabe gode rammer for patienten til at lære at leve med smerten.

Inklusion af patientens sociale netværk kan bl.a. hjælpe til at undgå unødige konfrontationer, sætte relevante forventinger og skabe en bedre kommunikation (se bl.a. Flor et al. 1986).

Forudsigelighed

futureSom kliniker er det min erfaring, at patienternes selvopfattede evne til at forudse forværring, spiller en afgørende rolle for deres smerte. Derfor tror jeg, at det kan er afgørende for det effekten af behandlingen, at patient og behandler er enige om en forklaringsmodel, der på én og samme tid giver begge parter en retning for det videre forløb. Kravene til en sådan forklaringsmodel/teori kan være:
1. Modellen/teorien skal give en rationel og social acceptabel forklaring på symptomerne
2. Modellen skal forudsige symptomrespons (f.eks. smerte ved aktivitet) bedre end andre relevante modeller/teorier
3. Modellen skal give patienterne redskaber til at påvirke deres egne symptomer (se nedenfor)

Læs evt. indlægget om akupunktur, forventninger og placebo

Selvoplevet kontrol

controlÉn af stress-guru’erne, Seymour Levine, skrev i 1996 en artikel omkring kontrol og stress, hvori han argumenterede for, at mangel på kontrol er en væsentlig årsag til stress (Levine/Levine). Et nyere studie støtter yderligere dette fænomen ved at vise, at ledere med tilstrækkelig uddannelse er mindre stressede end ikke-ledere (Sherman et al. 2012). Samme studie viste endvidere, at desto større grad af kontrol lederne havde, desto mindre var biomarkøren for stress (corticosteroider).

Selvoplevet kontrol og angst lader iflg. forfatterne til at være sammenhængende faktorer. Forskning i kroniske smerter viser en klar sammenhæng mellem angst (anxiety) og livskvalitet (Orenius et al. 2012). Angst er desuden koblet til nocebo-fænomenet som forklaring på, hvordan frygt og angst kan skabe smerte (Colloca/Benedetti 2007)

Tab af kontrol er sandsynligvis et stort problem for mange patienter med komplekse smerter. Kontrollen over ‘flair-ups’, samarbejdet med socialfaglige institutioner og forsikringsselskaber, usikkerhed om fremtiden/parforholdet/forældreskab og begrænsninger ift. uddannelse samt tab social status er nogle af de socio-kulturelle problemstillinger, jeg møder hos patienterne.

Forbedring


Possible
Sapolsky skriver i sin bog (s. 263), at det er mindre stressfuldt (for rotter) at få 50 elektriske stød i timen end 10, hvis begge rotter får 25 stød i timen dagen efter. Det skyldes, skriver Sapolsky, at den rotte, der fik flest stød den første dag kan mærke fremgang på dag 2. For den anden rotte vil der være tale om en forværring.

Selvom der er tale om et tænkt eksempel, giver princippet god mening i klinisk praksis – også når det gælder interaktionen med smerteprægede patienter. “Bliver det værre end det er nu?”, er ét af de allermest centrale spørgsmål for patienter med langvarige smerter. Jeg tror, at det er en naturlig reaktion på sygdom, at vi stræber efter mindre lidelse. Derfor vil ethvert menneske søge efter tegn på forbedring og finde ro, når disse tegn er tilstede.

Kommer man imidlertid i en situation, hvor forbedringen ikke indtræffer som forventet, vil vi blive utrygge og øge vores naturlige forsvar mod det ukendte. Jeg oplever især dette hos patienter, der tidligere har haft en løsning på problemet (f.eks. medicin, motion, manipulationer eller alternative behandlingsformer), men som ikke længere oplever effekt af behandlingen. “Det plejer at hjælpe med …”, fortæller de, “…men det er ligesom om effekten kun varer et par timer eller måske slet ikke”.

Konklusion

Hvorvidt stress er forbundet til smerte er uvist, men det er min opfattelse, at viden fra årtiers forskning i stress kan bidrage til en større forståelse for hvilke faktorer, der kan påvirke patienter med komplekse smerter.

Smertevidenskaben har til en vis grad inkluderet de samme erfaringer over årerne og tilført sin egen taksonomi. Men jeg tror, at det er vigtigt, vi holder fast i at forstå komplekse smertetilstande i et bio-psyko-socialt perspektiv og ikke i et snævert neurofysiologisk paradigme. For mig er en vigtig del af den bio-psyko-sociale model at videnskab fra mange felter integreres med det formål at forstå komplekse (emerging) tilstande endnu bedre.

painDe erfaringer, vi kan tage med fra stress-forskningen, er derfor, at patienter med langvarig smerte har brug for
– at komme af med deres frustration (f.eks. gennem viden om tilstanden),
– at have et socialt netværk, der forstår dem og som kan give dem støtte (ikke mindst i en tid hvor sundhedsvæsenet ikke har råd til denne opgave længere)
– at klinikere er i stand til at svare på basale spørgsmål som prognose og teoretiske modeller
– at klinikere påtager sig rollen som vejleder for patienten, så han/hun lærer at anvende metoder, der øger kontrollen med tilstanden (empowerment), og sidst men ikke mindst,
– at terapeuten altid bevarer en realistisk optimisme på fremtiden og de langsigtede mål. Ikke mindst når verden ser allermest dyster og trist ud for patienten.

Referencer

Sapolsky, R. M. (2004). Why Zebras Don’t Get Ulcers (3rd ed.). Owl Books

Black, P. H. (2002). Stress and the inflammatory response: a review of neurogenic inflammation. Brain Behavior and Immunity, 16(6), 622–653.

Coan, J. A., Schaefer, H. S., & Davidson, R. J. (2006). Lending a Hand: Social Regulation of the Neural Response to Threat. Psychological Science, 17(12), 1032–1039

Flor, H. H., Kerns, R. D. R., & Turk, D. C. D. (1986). The role of spouse reinforcement, perceived pain, and activity levels of chronic pain patients. Journal of psychosomatic research, 31(2), 251–259.

Orenius, T. I., Koskela, T., Koho, P., Pohjolainen, T., Kautiainen, H., Haanpää, M., & Hurri, H. (2012). Anxiety and Depression Are Independent Predictors of Quality of Life of Patients with Chronic Musculoskeletal Pain. Journal of health psychology

Colloca, L., & Benedetti, F. (2007). Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Current opinion in anaesthesiology, 20(5), 435–439


Placebo (del 1): Hvornår opstår placebo?

Guy-feeling-sick Forestil dig, at du vågner op en morgen og føler dig stiv i nakken og lidt utilpas. Du overvejer om du kan være ved at få influenza, om det kan være tømmermænd eller om der er en anden rationel forklaring på dit ubehag mens du står op og finder vej til badeværelset. Men allerede under badets varme vand føler du dig mere tilpas og mærker stivheden forsvinde. Tankerne retter sig ind på dagens opgaver – gode såvel som mindre motiverende – og snart har du glemt at du var utilpas da du vågnede. Du har lige nydt godt af din bevidsthed’s evne til at prioritere…

Forestil dig, at du havde hørt om en ny influenza-pandemi i nyhederne aftenen før eller at du havde trænet hårdere end du plejer. Kunne det have påvirket dine symptomer i eksemplet ovenfor? Svaret er ‘ja’!

fra Irwin, M. R. (2008) Brain Behavior and Immunity

fra Irwin, M. R. (2008) Brain Behavior and Immunity

Siden 1960’erne har det været alment accepteret (naturvidenskabeligt), at vores tanker påvirker hvordan vi oplever Verden (se f.eks. Solomon & Moos, 1964). I dag bruger vi begreb som psykoneuroimmunologi til at forklare sammenhængen mellem tanker, indlæring og hjernens (kemiske) indflydelse på immunforsvaret (se f.eks. Benedetti & Amanzio 2013).

Men hvad betyder det egentligt? Som i eksemplet ovenfor er det klart, at alt hvad vi oplever (herunder også smerte) afhænger af den situation vi befinder os i, de mennesker vi er sammen med, vores erfaringer og de forventninger vi har til fremtiden. Og dette gælder ikke mindst i sammenspillet mellem patienter og behandlere.

I denne sammenhæng er en patient et menneske, der søger andres hjælp til at opnå lindring. En behandler er enhver person, der tilbyder sin hjælp til en patient. Patient-terapeut forholdet er altså ikke noget, der kun foregår i det etablerede sundhedsvæsen. Det er en uundgåelig faktor i enhver behandlingssituation.

For klinikere betyder det, at al behandling kan påvirke psykoneuroimmunologiske mekanismer hos patienten og fremkalde positivt og negativt konsekvenser. Det er afgørende at forstå, at det ikke kun er patientens tanker, erfaringer og forventninger, der afgør størrelsen af denne indflydelse. Dine tanker, erfaringer og forventninger spiller også en rolle for patientens oplevede effekt af behandlingen. Dette kan forklare noget af forskellen på effekten hos yngre, usikre klinikere og ældre klinikere, der er fulde af selvtillid, og når man taler om  placebo- og nocebo-effekter er det blandt andet disse faktorer man mener.

I næste indlæg kan du læse om sygdomsadfærd og patient-terapeut relationen. Men hvis du ikke kan vente kan du læse mere her:

The Patient’s Brain‘ (bog) beskriver det videnskabelige grundlag, der anvendes til at forklare mekanismerne bag placebo og noceboog

Placebo – videnskabelig bias eller behandling?

Lad mig tilfredsstille dig…

Behandlingen var vellykket…men patienten blev ikke bedre!

Ensartet respons på al behandling af NSLBP?!?

 

Referencer:

SOLOMON & MOOS, Arch Gen Psychiatry. 1964;11(6):657-674

Benedetti & Amanzio, Pul Phar & Ther 2013


Materialer om smerte til patient-undervisning

UPDATE 27/1-2013: Engelsk patient-video om smerte

UPDATE 27/6: du kan nu downloade tre plakater i fuld størrelse her (helt gratis…)

UPDATE 22/5: Video og kommunikation som middel til at forstå smerte – se f.eks. Lorimer Moseley her

ORIGINAL POST:

Med fysioterapeut Therese Gjerde Jensen i spidsen har Genoptræningscentret i Slagelse lavet to plakater, som de vil bruge til at uddanne deres borgere i smerteforståelse. Therese og hendes kolleger var på Explain Pain kursus, og ville gerne have noget dansk undervisningsmateriale til deres borgere. De endte med to plakater, der dels kan anvendes som undervisningsmaterialer og dels kan inspirere/informere borgere i centret.

Den ene plakat er inspireret kraftigt af denne video fra Australien, og er derfor lavet med tilladelse fra Hunter Urban Medical Local & Hunter Integrated Pain Service, der har lavet videoen. Faktisk var australierne så vilde med plakaten, at de nu er ved at oversætte den til engelsk!

Den anden plakat viser hvordan vævsskade og smerte er to selvstændige problematikker – ét af de vigtigste budskaber i bogen Explain Pain.

Patient-rettet undervisningsmaterialer kan være et værdifuldt værktøj i hverdagen. At lave disse værktøjer er dog ikke altid let, og når man prøver bliver det ofte klart, at den samme forklaringsmodel ikke altid er god til to forskellige patienter. Derfor bliver mange forsøg på at lave undervisningsmaterialer ikke til mere end gode ideer. Netop derfor fortjener Terese og hendes kolleger´s anstrengelser at blive anerkendt. Du kan se hvordan plakaterne ser ud – og se eksempler på andre vellykkede patient-uddannelses-materialer – nedenfor.

Hvis du kender flere materialer som kan bruges i smerte-uddannelse, så send mig en mail så jeg kan få dem på bloggen!

Hvis du selv går og overvejer at lave patient-rettede uddannelsesmaterialer og gerne vil have lidt sparring, så er du meget velkommen til at kontakte mig på morten@videnomsmerter.dk

Plakat fra Genoptræningscentret i Slagelse

Plakat 2 fra Genoptræningscentret i Slagelse

Plakat fra den canadiske hjemmeside http://www.painexplained.ca

Explain Pain bogen og kurset omfatter basal viden for sundhedsfaglige om hvordan man kommunikerer med patienter/borgere omkring smerte. Bogen er engelsk, men kurserne afholdes på dansk.

Painful Yarns er fuld af historier fra Lorimer Moseley´s sagnomspundne liv. Læs bl.a. om dengang han blev bidt af Verdens 2. mest dødbringende slange – og om hvorfor det er relevant for fagpersoner…


Masterclass del II – VIND ET KURSUS

Så nåede jeg til Adelaide – landede mandag morgen kl. 6.20 og var klar kl. 9.00 til Masterclass – til gengæld var min aften meget kort…

Hvor meget skal en sundhedsfaglig vide om smerter for at kunne lære (forklare) patienterne om deres smerter? Det spørgsmål er omdrejningspunktet i Explain Masterclass 2012. Lorimer sammenlignede det med et isbjerg:

Hvad skal du vide for at forstå?

Den del af isbjerget, der stikker over vandet kan illustrere den viden patienten har brug for (for at forstå hendes/hans smerter)

Men for at kunne fortælle patienten det, skal vi have viden svarende til hele isbjerget…

Vind et kursus

Kan du lave en definition af “smerte”, der lever op til disse krav:
1. Du må ikke kunne erstatte “smerte” med “frygt” i definitionen
2. Du skal kunne få definitionen til at give mening selvom du skriver “fantomsmerter” hvor der står “smerte”
3. Den må ikke være magen til allerede offentliggjorte definitioner

Skriv din definition i kommentarerne eller send den på en mail til morten@fysiocenter.dk… Hvis den definerer “smerte” (relativt) entydigt får du et gratis kursus (“Måling og Undersøgelse af Smerter” den 6-7. juni 2012 i Tårnby).

Her er nogle ideer som du måske vil inddrage i definitionen:

– smerte er (i modsætning til andre følelser) lokaliseret i kroppen
– smerte relaterer til troværdige oplysninger om overlevelse (f.eks. om du oplever, at du er i risiko for skade)
– smerte motiverer til adfærdsændringer
Hilsner fra Adelaide

Morten


Hvem tilhører smerten?

De fleste mennesker anser smerter for at være et sundhedsfagligt problem. Men sådan har det ikke altid været. I denne blog forsøger jeg at argumentere for værdien i at tillade patienten ejerskab over smerten.

Når et mennesker er i smerte – omend det er akut eller langvarigt – medfører det ubetinget fokus på tilstanden. Dette kan være en evolutionær overlevelsesmekanisme, der skal få den, der “ejer” smerten til at skabe ændringer. Årsagerne til smerte er mangfoldige (og stadig videnskabeligt uforklarede). Men anekdotisk evidens fortæller, at ud over vævsskader, så kan hovedpine (der hos de fleste opstår uden vævsskade), social isolation (f.eks. mobning), social amputation (f.eks. skilsmisse) og frygt/katastrofetanker medføre smerter.

Når smerte kan behandles og det medfører konsekvenser (f.eks. overvinde frygten for operation, nåle eller manipulationer) eller risiko for bivirkninger må det være patienten, der træffer valget om de ønsker den pågældende behandling på trods af konsekvenserne/bivirkningerne. Lægen, fysioterapeuten mv. bør kun rådgive og vejlede patienten så de kan træffe deres beslutninger på et videnskabeligt, oplyst grundlag.

Smerte – et samfundsproblem?

Historisk set har det været patientens eget problem at komme smerterne til livs, men over de seneste to århundrede er der sket en holdningsændring hos både patienter og sundhedsfaglige. I dag vil det ikke være usædvanligt at smerte bliver betragtet som et lægefagligt problem – altså, at det er dårlig faglighed hvis ikke lægen/fysioterapeuten/kiropraktoren kan fjerne smerterne.

Men måske er det tid til at give stafetten tilbage til patienten, og lade dem afgøre i hvilket omfang de har behov for professionel hjælp?

Smerte kan (under normale omstændigheder) kun opleves af patienten. Derfor skal behandling af smerter målrettes direkte mod patientens behov og ønsker. Modsætningen hertil kan bedst illustreres af tiden omkring indgangen til det 20. århundrede hvor diagnoser som hysteri (hos kvinder) og hypokondri (hos mænd) var resultatet af lægelige undersøgelser, der ikke gav et fagligt brugbart svar.

Hverken patienter eller fagpersoner kan være tjente med, at der stilles spørgsmålstegn ved rigtigheden af en patients oplevelser. Hippokrates så smerter som en følelse på lige fod med angst, glæde og træthed – og som det ikke giver mening at stille spørgsmålstegn ved en anden persons oplevelse af disse følelser – således giver det heller ikke mening at stille spørgsmålstegn ved andres oplevelser af smerte. Som en direkte konsekvens heraf giver det heller ikke mening, at en sundhedsprofessionel skal “vurdere” smertens betydning på vegne af en patient. Det må være patientens eget ansvar.
Mit argument er derfor, at sundhedsfaglige skal bruge de seneste århundredes videnskabelige landevindinger til at forstå patienten – ikke smerten – og til at rådgive, vejlede og støtte patienterne, således, at de bliver i stand til selv at håndtere smerten.

Hvorfor skulle sundhedsprofessionelle ikke lade patienten “eje” smerten?

Når jeg taler med sundhedsfaglige kolleger får jeg mange spørgsmål, der afspejler den professionel afmagt, der nogle gange opstår når en patient ikke lytter til vores faglige vurdering. Nogle fagpersoner oplever det som en afvisning af vores kompetencer. Men det giver jo ikke mening, at patienten ikke ønsker at forstå os. Der i mod kan det være et udtryk for, at vi ikke formår at formidle viden til patienten på en måde så den giver mening. Sagt på en anden måde; hvis vi vil hjælpe patienterne skal vi forstå at kommunikere den relevante, faglige viden til dem.

Jeg tror derfor, at det, der umiddelbart kan ses som (faglig) afvisning, i højere grad er udtryk for ressourcer og vilje til ejerskab af problemet (ansvar for smerten) hos patienten. En ressource som vi skal bygge videre på – ikke afvise.

Hvorfor vil nogle patienter gerne give ansvaret for smerten fra sig?

Den fremmedgørelse overfor kroppen, der er opstået i kølvandet på “medificeringen” af sundhed, betyder at mange patienter bliver utrygge når de har ondt. Manglende viden, upræcise/forkerte forklaringsmodeller, udokumenterede teorier og behandlinger mv. kan forstærke dette.

Desto mere forvirret man bliver, desto større tror jeg, at behovet for “eksperter” bliver. Jeg har i sagens natur ingen problemer med, at eksperter inddrages til at udrede og vejlede patienter – men det må være i alles interesse, at patienten selv bevarer ansvaret for (ejerskabet af) løsningerne. Og uanset hvor dygtigt og veluddannet eksperten måtte være – så er der ingen andre end patienten selv, der kan føle/mærke/opleve smerten. Det er altså ikke nok, at patienten bliver bedre i de test som eksperten vælger (for at underbygge sin teori) – hvis ikke patienten oplever forbedret livskvalitet som følge af behandlingen.

Så målet for patienterne må derfor være:

1. At tage/bevare ansvaret for deres eget velbefindende – f.eks. at mærke efter om eksperternes råd hjælper dem (fordi ikke alle gode råd er gode for alle…)
2. Vær sikker på, at du er klar over hvad dit problem er – du kan få eksperten til at forklare dig hvorfor du har dit problem.
3. Brug din sunde fornuft og vær kritisk overfor prognosen og behandlingen; hvis en teori er “sand” skal du som udgangspunkt opleve forbedring når du følger behandlingen. Det kan naturligvis tage tid at blive rask – men som tommelfinger-regel bør forvente forbedring i din hverdag efter fem-seks behandlinger.

Hvad kan vi opnå ved at lade patienterne eje smerterne?

Hvis patienten føler, at det er deres problem, bliver
– de sundhedsprofessionelles rådgivere fremfor “helbredere” (en rolle vi har større sandsynlighed for at kunne udfylde…)
– patienten omdrejningspunktet for behandlingen, og derfor både i stand til at vælge og fravælge behandling med udgangspunkt i deres egne værdier og ønsker

En konsekvens af dette kunne være, at nogle patienter undgår unødige behandlinger, og at de bliver mere fokuserede på hvad de ønsker at opnå. Der findes (nok) ikke en universel “velvære tilstand”. Tvært imod så definerer vi sundhed, livskvalitet og -glæde forskelligt.

Hvis vi vil behandle patienterne ens – bliver vi nødt til at give dem forskellig behandling

Dette indlæg er inspireret af bogen “The Culture of Pain”.

Kommentarer er meget velkommne.


Motivation og smerte?

Et nyt studie fra Belgien antyder, at raske mennesker vil tilvælge smertepræget adfærd hvis de føler sig motiveret. Det strider mod den gængse opfattelse, at mennesker som udgangspunkt vil undgå smertegivende aktiviteter, men passer godt med kliniske observationer. Denne blog stiller skarpt på studiet og på de kliniske konsekvenser.

Konklusion:

Studiet giver anledning til at minde klinikere om hvor vigtigt det er, at vi inkluderer motivation af patienten. Samtidig er det vigtigt, at vi forstår, at motivation alene ikke fjerner smerter, men at det formentligt kan hjælpe patienterne til at gennemføre hverdagsaktiviteter og evt. rehabilitering på trods af frygt for smerte og forværring.

https://i2.wp.com/www.fightingarts.com/content02/graphics/van_damme1.jpg

Jean Claude van Damme - han har intet overhovedet med denne blog eller med studiet at gøre...

No Pain – No Gain?

Den belgisk baserede forskergruppe med bl.a. psykologerne Stefaan Van Damme (ikke at forveksle med den smerteskabende ex-filmstjerne Jean Claude van Damme) og Geert Crombez udførte studiet på knap 60 unge psykologi-studerende. I korte træk blev halvdelen af deltagerne tilbudt en økonomisk gevinst og en anerkendende tekst på en computer-skærm for at tilvælge elektriske chock. Den anden halvdel fik ingen økonomisk gevinst ud af at tilvælge stødene. Som forventet viste det sig, at gruppen, der blev belønnet var signifikant mere villige til at tilvælge de smertefulde test (P=0.05).

Hvad kan vi lære af dette?

Forskerne selv fremhæver, at deres forsøg viser, at frygt for smerte og undgåelsesadfærd (fear-avoidance behaviour) skal ses som en kontinuerlig proces, der afhænger af konteksten og evigt konkurrerende mål (“hvad kan jeg opnå ved at …”). De eksemplificerer dette med patienter, der lider af smerter, men som udkonkurrerer frygten for (forventningen om) forbigående øgede smerter til gengæld for social belønning (f.eks. at invitere venner til spisning eller gå på date).

Kliniske konsekvenser?

Jeg synes, at deres forsøg og ræsonnement er spændende, men de efterlader måske flere spørgsmål end svar. Først og fremmest vil enhver parallel mellem forsøget og den kliniske virkelighed skulle ses i lyset af, at forsøgspersonerne blev udsat for kortvarig, uskadelige og middel-intens, elektrisk stimulering – klinisk set kan dette i bedste fald sammenlignes med forbigående, kortvarig spændingshovedpine eller muskelømhed. Det er i alle tilfælde ikke en model, der uden videre kan overføres til patienter med smerte over en længere periodesom f.eks. discusprolaps. Grunden til at jeg nævner dette er især, at jeg kunne frygte, at nogen ville fortolke studiet som udtryk for, at sygemeldte borgere med f.eks. prolaps kunne blive anset for at være “umotiverede” og “uinteresserede i at få et arbejde/komme tilbage til arbejde”.

Kortvarige og intermitterende smertetilstande bør ikke forveksles med langvarige – der er overvældende evidens for, at især nervesystemet og adfærd/tankemønster ændrer sig hos mennesker med langvarige smerteproblematikker. Her tænker jeg især på central sensibilisering (se f.eks. Woolf CL 2011), reduktion af grå substans i hjernen (se f.eks. Wartolowska et al. 2011) og kognitive problemer (se f.eks. Reyes Del Paso et al. 2011).

Med det i baghovedet er der bestemt klinisk visdom i studiet. Studiet antyder, at patienter kan være mere villige til at “udstå” smertefulde aktiviteter (f.eks. øvelser) hvis de føler sig motiveret. Her tænker jeg ikke kun på teknikker som f.eks. “den motiverende samtale”, men på overordnet og individuel forståelse for hvad det er, der driver patienten.

Når vi som klinikere skal lave en prognose, kan vi basere den på alle tre dele af WHO´s ICF – men vi er nok tilbøjelige til at fokusere primært på “kropsniveau” (hvor lang tid før XX er helet). Min erfaring er, at alle patienter – uanset diagnose – føler sig langt mere motiveret af deltagelse og aktivitetsniveauerne.

Når vi forstår hvilke udfordringer patienten kæmper med i hverdagen (deltagelse og aktivitet), kan vi målrette vores behandling OG vores information til patienten for at øge motivationen.

Samlet set giver studiet os grund til at sætte motivation af patienten på dagsordenen med alle typer af patienter – men uden at forvente, at det fjerner smerten!

Referencer

Van Damme et al. No pain no gain? Pursuing a competing goal inhibits avoidance behavior. PAIN (2012) vol. 153 (4)

Woolf. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (2011)

Wartolowska et al. Structural brain changes in rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism (2011)

Reyes Del Paso et al. Cognitive impairment in fibromyalgia syndrome: The impact of cardiovascular regulation, pain, emotional disorders and medication. European journal of pain (2011)


Er stabilitetstræning i virkeligheden psykoterapi?

Nyt studie kaster et blik på teorien bag Queensland-gruppens stabilitetstræning
Forbedringer i aktiveringen af Transversus Abdominis (TrA) forklarer ikke forbedring den patientoplevede funktion. Der i mod var der sammenhæng mellem funktionsbegrænsning og smerte-katastroficering hos en gruppe (n = 31) patienter med LBP i mere end tre måneder.

Den schweiziske forskergruppe, der ledes af Dr Anne Mannion, har publiceret et interessant studie, hvor de forsøger at forstå mekanismerne bag stabilitetstræning til patienter med kroniske lænderygbesvær (cLBP).

Bedre til øvelserne = færre gener?

Effekten i studiet blev målt med Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) og fremgang i øvelserne. På den måde forsøgte forskerne at se om der var sammenhæng mellem forbedringer i øvelserne og reduktion af patienternes daglige begrænsninger. Studiet viser, at forbedring i aktivering af TrA ikke forklarer fremgang i RMDQ. For selvom patienterne blev bedre til de valgte test (se nedenfor) fra pre- til post-behandling, var der ingen sammenhæng mellem graden af fremgang i disability og graden af fremgang i aktivering af TrA – sagt på en anden måde: Om de 31 deltagere blev fik færre gener i hverdagen afhang ikke af om de blev bedre til deres øvelser…

Når forskerne analyserede deres data fra spørgeskemaerne, fandt de imidlertid sammenhæng mellem fremgangen i RMDQ og finger-gulv-afstand. Et fund, der indikerer, at RMDQ-scoren hang sammen med denne patientgruppes funktionelle formåen.


Færre gener = mindre grad af katastroficering?

Det mest interessante fund er sammenhængen mellem færre begrænsninger i hverdagen og mindre frygt for arbejde (FABQ-W) samt smerte-katastroficering (PCS). Det kommer måske ikke som et chock, at disse faktorer hænger sammen, men i kun få studier har set på hvilke mekanismer, der ligger bagved effekten af stabilitetstræning. Og i dette studie kunne næsten 60% af fremgangen i LBP-relateret disability forklares med samtidig reduktion i smerte-katastroficering.

Studiet efterlader os derfor med det gamle dilemma om “hønen-og-ægget” ift. sammenhængen mellem disabilty og smerte-katastroficering. Og uden at tage endeligt stilling til dette, så vil jeg tillade mig at kommenterer på nogle kliniske konklusioner fra studiet.

Kliniske konsekvenser

Fremgang i specifik træning af TrA er ikke ensbetydende med funktionel fremgang for patienten i studiet. Hvad betyder det for klinikeren?

Jeg mener, at studiet giver anledning til at overveje vores rolle i behandlingen. Er det at skabe et tillidsfuldt forhold til patienten, hvor vi kan uddanne dem og lære dem at forstå kroppens signaler fællesnævneren for fysioterapi? Den seneste Cochrane Review om træning til patienter med cLBP (2) konkluderer bl.a. at alle interventioner virker næsten lige godt til kroniske lænderyg-smerter. Endvidere konkluderer de, at øvelser virker bedst når de gives individuelt og i en klinisk sammenhæng. Det kunne indikere, at behandling består af mange andre elementer end dem vi klassisk anser for at være “aktive” (øvelser, manuel terapi, akupunktur etc.).

Personligt mener jeg, at evnen til at kommunikere med patienten er én af de mest effektive behandlingsteknikker vi har. At kommunikere er en teknik alle kan lære, og der er stigende fokus på sundhedsprofessionelles rolle som bl.a. vejledere fremfor eksperter (læs evt mere her).

Brug af stabilitetstræning i klinisk praksis?

Først og fremmest skal en forskningsprotokol aldrig overføres ukritisk til klinisk praksis. I det aktuelle tilfælde er protokollen specificeret med henvisning til Queenslandsgruppen´s bog (1), og det er svært at vide mere præcist hvad træningen bestod af (ud over, at den var individuelt tilpasset og at den foregik i fysioterapeutisk praksis). Men det forekommer mig usandsynligt, at fysioterapeuterne kun har trænet aktivering af TrA.

Hvis man – jf. principperne for f.eks. Dynamisk Stabilitet – finder et behov for at øge den lokale stabilitet hos en patient vil det normalt ikke være fokuseret på TrA alene, og (hvis muligt) integreret til funktionel træning (f.eks. samtidig med en (smertefuld) bevægelse for at reducere symptomerne i denne bevægelse).

Er studiet en indikator for at vi begrænse eller stoppe med at lave stabilitetstræning? Det mener jeg ikke – tværtimod. Studiet viser jo, at det virker! Men studiet indikerer samtidig, at vi ikke skal stirre os blinde på om patienterne bliver bedre til selve øvelserne. Dermed understreger studiet den allerede gældende praksis, nemlig, at fokus i behandlingen skal være reduktion af patientens funktionelle begrænsninger.

Tre gode værktøjer som jeg – i modificerede udgaver – anvender til at registrere dette i mine behandlinger (generelt) er:

1. Patient Specific Functional Scale ved anamnese og hver 2-3 uge

2. International Classification of Function and Disability (ICF) som basis for journal/status/epikriser

3. Giv en prognose for hvornår og hvilke mål du vil opnå med behandlingen – på den måde kan du forsøge at tilse, at patientens mål forbliver fokus for behandlingen.

Til sidst lidt overvejelser omkring metoden i studiet:

Metode:

Studiet bestod af ni ugers intensiv træning ad modum Queensland-gruppen (1). Forskerne brugte en række spørgeskemaer og målte på patienternes evne til aktivt at aktivere TrA (selektivt) i rygliggende samt spontant at anvende “feedforward mekanismer” til at aktivere TrA under hurtige skulderbevægelser.

1. Spørgeskemaer

2. Specifik aktivering: (specifik, frivillig) supine TrA (UL) + (feedforward, spontant) kontralateral skulder F/E/Abd (UL+EMG)

Det primære mål for studiet (behandlingen) var hvorvidt træningen havde en effekt på patientens funktionelle begrænsninger i hverdagen (disability). Som mål for behandlingen anvendte man Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Derfor målte studiet om forbedringer i den lokale stabilitet kunne forklare fremgang i RMDQ.

Kommentarer til metoden

  • Studiet kan ikke siges at være generelt da der er nogle væsentlige begrænsninger i generaliserbarheden som følge af den relativt lille sample size. Dette mener jeg ikke nødvendigvis gør studiet mindre interessant, men bl.a. at den statistiske vægt bag studiet (evidensen) skal ses i lyset af de in- og eksklusionskriterier som der anvendt.
  • Den væsentligste mangel i studiet er klart, at der ingen follow-up er lavet. Alle målinger er foretaget umiddelbart efter afslutning på studiet. Metaanalyse fra 2011 (2) viser, at effekten af individuelle træningsprogrammer til denne patientgruppe er effektive på både kort og lang sigt. Desværre måler størstedelen af studierne kun på smerteintensitet (og ikke på f.eks. disability) – bl.a. derfor kunne det være interessant at følge gruppen 3, 6 eller 12 måneder.
  • Der ikke er anvendt en kontrolgruppe. Det er ikke uvæsentligt, at placeboeffekten ikke er medregnet, da placeboeffekten i høj grad er påvirkelig af kognitive mekanismer som f.eks. smerte-katastroficering (Bennedetti 2011). Den samlede intervention hos fysioterapeuter er mere effektiv end venteliste (2) – men hvordan ville en kontrol-gruppe uden denne intervention have registreret deres RMDQ og ikke mindst smerte-katastroficering?
  • RMDQ ikke fortæller noget om hvad mekanismen bag fremgangen (effekten) er – kun at patienten oplever færre af de gener, som skemaet inkluderer. Så er RMDQ overhovedet et relevant mål for behandlingseffekten i denne sammenhæng? Ja, det vil jeg mene, at den er. Den er subjektiv (udfyldes af patienten), og tager som udgangspunkt fat i patient-relevante problemstillinger. Studiet kunne blive styrket på den patientrettede del hvis det var suppleret med kvalitative data (f.eks. fænomenologiske betragtninger fra patienterne omkring deres disability). Fordelen ved denne type data er, at den fylder de huller i standardiserede målemetoder, der til en vis grad efterlader patienter bundet til at fortolke udsagnene.
Artikel: Mannion et al. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal (2012)
 
ØVRIGE REFERENCER
(1) Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J (1999) Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: scientific basis and clinical approach. Churchill Livingstone, Edinburgh
(2) Hayden et al. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library (2011)
(3) Pollo et al. Placebo mechanisms across different conditions: from the clinical setting to physical performance. Philosophical transactions of the Royal Society of London Series B, Biological sciences (2011) vol. 366 (1572)