Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Posts tagged “smertebehandling

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ‘tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 

Reklamer

Sidebemærkning

Findes der en årsag til smerter?

Kronisk smerte er for mange mennesker en oplevelse, der præges af afmagt og mistillid til sundhedssystemet (bl.a. fordi behandlinger ikke fører til helbredelse).pic2

Dette indlæg er skrevet af fysioterapeut Adam Bjerre, der har stor indsigt i de komplekse problemstillinger, der præger livet for mennesker med kroniske smerter samt en indgående interesse for at forstå sammenhængen mellem smerte, behandling og helbredelse. Jeg har bedt Adam åbne op for emnet omkring kausalitet fordi jeg mener, at han er én af de få ressourcepersoner, der har den unikke kombination af viden og erfaring med ovenstående.

_________________________________________________________________

Tid til revision af lægevidenskabens dybeste antagelser?

af Adam Bjerre 

Der er begyndende opbrud i forhold til den dominerende lægevidenskabelige opfattelse af hvad “evidensbaseret medicin” er og hvordan tilgangen skal forstås og anvendes. Et nyt 4-årigt norsk forskningsprojekt kaster et kritisk blik på vores helt grundlæggende antagelser om årsagsforhold i relation til sundhed, sygdom, helbredelse og bedring. Forskerne hævder at det kræver en revision af fundamentet for evidensbaseret praksis.

Kausalitet, som også kaldes årsagsbegrebet – det vil sige opfattelsen af at noget (årsagen) skaber eller er med til at skabe noget andet (virkningen) – er et af de mest fundamentale begreber indenfor naturvidenskab, teknologi, jura og ikke mindst lægevidenskaben. At opdage og forstå hvad der forårsager hvad er helt centralt i forhold til at kunne forklare, forudsige og handle på noget som helst i relation til hvad der fremmer sundhed og forhindrer eller behandler sygdom.

‘Medicinsk uforklarlige symptomer’ som eksempel

Der er en stadigt stigende forekomst af uforklarlige lidelser, som for eksempel kronisk træthedssyndrom, irritabel tyktarm, lænderygsmerter og fibromyalgi. Nogle gange betegnes de under en samlet gruppe som “medicinsk uforklarlige” fordi

  1. videnskaben ikke er i stand til at finde klare og enkle fysiologiske årsager til disse lidelser
  2. videnskaben har svært ved at klassificere disse lidelser
  3. de udfordrer den traditionelle opdeling mellem krop og psyke

Problemet kan angribes fra to vinkler. Vi kan tolke det som et rent empirisk anliggende, som over tid vil løses med de samme videnskabelige metoder som vi anvender i forhold til andre sygdomme. Det vil sige at observationsstudier, randomiserede kliniske undersøgelser (RCT’er), ordning af symptomer og klassifikation i sidste ende kan føre os til en bedre forståelse af disse lidelser.

futureDet kan også tolkes som et filosofisk anliggende, som betyder at det ”uforklarlige” er et tegn på et behov for en genovervejelse af dybere og mere grundlæggende antagelser i evidensbaseret praksis. Den grundlæggende forståelse af evidensbaseret praksis bygger i meget korte træk på et tankesæt, der i forhold til ætiologi overvejende har favoriseret enkle og simple årsagssammenhænge over komplekse og multifaktorielle og som har fastholdt en opdeling af årsagsforklaringer mellem krop og psyke (dualisme). Desuden har ambitionen i evidensbaseret praksis været klart og tydeligt at kunne klassificere symptom- og adfærdsmønstre i diagnosegrupper og herfra videre ned i sub-grupper i forhold til at kunne etablere prognose og behandling. Men her viser disse ”uforklarlige” lidelser sig at nå grænsen for dette tankesæt. Disse patienter synes nemlig at have en uensartet og unik kombination af symptomer og sygdomsfremstilling. De er så at sige sygdomsramte på deres egen måde (Eriksen et al, 2013, p5), hvilket også er en måde at sige at der ikke er to patienter der er ens. Der er ikke ret meget der tyder på at vi kan finde en ægte fælles forbindelse i forhold til de “uforklarlige symptomer”.

Kausalitet er usynlig og kompleks

Så hvordan skal vi begynde at gentænke forholdet mellem årsag og virkning i relation til sygdom og behandling? Problemet med kausalitet er, som den skotske filosof og historiker David Hume har påpeget, at det er meget svært at påvise en tæt forbindelse mellem årsag og virkning. Vi kan nok erkende og erfare at ”en ting fører til noget andet”, men i princippet kan årsagsforholdet vise sig at have mange forskellige sammenhænge og ”symptomer”. Blot fordi vi har erfaret et antal gange at en begivenhed fulgte efter en anden er det ikke nødvendigvis ensbetydende med at det også vil ske i fremtiden. Kausalitet er så at sige skjult. Det betyder, at for at kunne fastslå at der er en kausal sammenhæng mellem noget og noget andet bør der være flere typer af evidens der peger mod samme tilbøjelighed. Forlader vi os primært på kun én type af evidens (f.eks. RCT’er) risikerer vi at rende ind i problemer.

Evidensbaseret medicin er fortsat præget af et tankesæt, som antager at vi kan anskue et menneske som en kombination af separate dele (celler, systemer, organer osv.) eller som en kombination af biologiske, psykologiske og sociale fænomener. Opdelingen af specialer i lægevidenskaben er et eksempel på at vi antager at de forskellige dele og dimensioner af menneskelig sygdom kan studeres hver for sig. Men er det nu også tilfældet?

Konklusion: Patienten eller forskning i centrum for behandlingen?

Billeder til stabilitetstræning og smerte.004
Måske skal både forskning og praksis begynde at forholde sig til de karakteristiske træk, som tydeligst ses blandt de “uforklarlige lidelser”. Her er en liste af mulige konsekvenser, der følger af en nuanceret forståelse af kausalitetsproblemet:

  • Vi bør betragte personen som en helhed og ikke som stykket sammen af dele
  • Hver patient er unik som person og i sin sygdomsfremstilling, og forsøg på at subgruppere patienter vil ultimativt føre til, at hver patient er sin egen subgruppe (såkaldt N=1 paradoks)
  • Behandling består af multifaktorielle og komplekse årsagsforhold, der medfører en grad af uforudsigelighed
  • Variation og kontekstfølsomhed er en regel, ikke en undtagelse
  • Der er sjældent tale om enten-eller (syg-rask, sund-usund), men mere om omfang og grader
  • Smerte og træthed er en dynamisk del af hele personen og kan ikke reduceres til dele af personen

Lær mere

CauseHealth, er sat i gang i foråret 2015 under ledelse af Rani Lill Anjum, der er forsker og filosof. Projektet vil forsøge at afdække og kritisk analysere de helt grundlæggende antagelser om årsag og virkning i lægevidenskaben, antagelser der er centrale for vores forståelse af evidensbaseret medicin eller evidensbaseret praksis.

Se indlæg om nye smerteteorier her

Kort opsummering af problemet med kausalitet: Rani Lill Anjum, Roger Kerry, Stephen D. Mumford, Journal of Evaluation in Clinical Practice. 10.1111/jep.12493, Evidence based on what?

Reference

Eriksen TE, Kerry R, Mumford S, Lie SAN, Anjum RL. At the borders of medical reasoning: etiological and ontological challenges of medically unexplained symptoms. Phil Ethics Hum Med. 2013. 8:11


Does size matter?

size‘Det er ikke størrelsen, men dét der udrettes med …, der betyder noget‘ – den diskussion har mange sikkert haft, men schweiziske forskere har gjort noget ved sagen og undersøgt det i et prospektivt studie.

Lad mig starte med at sige, at vi taler om træning og dennes effekt på rygsmerter, der har varet ved i mere end seks uger. Et studie på 106 personer med LBP har set på om typen af øvelser gør en forskel for patienter med subakutte og kroniske lænderygsmerter (LBP).

De randomiserede deltagerne i to grupper og gav dem generelle øvelser eller specifikke (stabilitets)øvelser.

Specifikke øvelser (Movement Control) er defineret således: “…active exercises addressing the pain-provoking postures and control of the impaired movement(s)”. Og generelle øvelser (General Exercises) blev defineret således: “…treatment aimed to improve the muscular strength of the lumbar and pelvic region and legs. In a standardised programme, as described in a study manual, all rele- vant muscle groups (abdominals, erector spinae, gluteals, quadri- ceps and hamstrings) were addressed in each treatment“.

Deltagerne mødte deres terapeut 1-2 x om ugen (30 min) i 9-12 uger. Der var forholdsvist stor frihed indenfor rammerne for fysioterapeuterne til at tilrettelægge interventionen, og alle terapeuterne var positive overfor den interventionstype de udførte.

Exercise for LBP_Luomajoki 2015

Resultatet: Kort fortalt, så fandt forskerne ud af, at deltagerne i begge grupper klarede sig væsentligt bedre end da de kom til behandling:

  1. De selvvalgte aktiviteter kunne udføres signifikant bedre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på PSFS)
  2. Deres problemer i hverdagen blev markant færre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på RMDQ)
  3. De mærkede mindre til deres smerter i op til 12 måneder efter (målt på CGPS)
  4. Og smerten var et mindre problem i op til 6 måneder (målt på CGPS)

Kommentarer: Det er overbevisende at se, at fysisk aktivitet havde samme effekt hos begge grupper. Studiet havde ingen kontrolgruppe så vi kan ikke vide om resultatet var en konsekvens af tiden eller af træningen. Men henset til de positive effekter som træning har på vores generelle helbred, er der bestemt grund til at implementere en aktiv tilgang til behandlingen af subakutte og kroniske rygsmerter.

Det er imidlertid også meget interessant, at effekten af den 9-12 uger lange intervention, målt på smerten-i-hverdagen, aftog efter 6 måneder. Det passer glimrende med noget vi ofte ser i klinisk praksis: At patienterne mister motivation til at fortsætte træningen når smerterne er aftaget. Læs mere om dette emne her og se evt. denne artikel om hvordan man motivere [patienter], der er amotiverede til at træne.

Personligt mener jeg, at en væsentlig del af den langsigtede effekt (‘vane ændring’) starter med ny og personlig, relevant viden samt en god støtte (‘coach’), der kan hjælpe patienten med at holde fokus på de små og store mål når driften tilbage til ‘gamle vaner’ tager over.

Læs mere

Du kan læse mere om henvisning til (aktiv) fysioterapi her

Du kan også finde indlæg her på bloggen om rygsmerter og hvordan stabiliserende øvelser (måske) virker på smerterne.

Reference

A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up, Manual Therapy (2015) Jeannette Saner a, b, *, Jan Kool a, 1, Judith M. Sieben b, c, Hannu Luomajoki a, Carolien H.G. Bastiaenen b, d, Rob A. de Bie


Må fysioterapi gøre ondt?

Inspireret af et fagligt debatoplæg stillet af Danske Fysioterapeuter – og i erkendelse af, at det er længe siden jeg har haft mulighed for at lægge nyt på bloggen – får I her et kort indlæg.

Jeg tager udgangspunkt i Danske Fysioterapeuter’s fine debatoplæg, men da det ligger bag password-beskyttelse får I en kort problematisering fra oplægget til at starte med:

Fysioterapeuter kan let komme til at påføre patienter smerte i forbindelse med behandling. Det kunne være ved træning efter operation, mobilisering til/over smertegrænsen, udspænding af stive strukturer, tværmassage på ømme senefæster, mobilisering efter hold i ryggen etc. Patienter er ofte parate til at tolerere smerten for: med ondt skal ondt fordrives (af redaktør Vibeke Pilmark, http://www.fysio.dk 4/9-14).

Måske skulle jeg starte med at spørge ‘hvorfor – eller hvornår – må fysioterapi ikke gøre ondt’? For smerte at leve et liv uden smerter er sandsynligvis livsfarligt. For smerte er jo en fabelagtig motivator, en glimerende læringsstimulator og sandsynligvis den mest direkte vej til adfærdsændring jeg kender! Men det forudsætter selvfølgelig, at smerten tjener et formål (for den, der oplever smerten). For smerte årsagen til, at smerte kan motivere samt få os til at huske og lære er jo, at smerte er ubehageligt: Vi er motiveret til at slippe væk, lærer at undgå den og husker hvordan vi reducerer risici for at møde den i fremtiden.

hvad kendetegner smerte.001

Læs mere
– om smerte som motivator her
– om hvad smerte er i dette indlæg og

– om hvorfor man ikke bare lærer at leve med kroniske smerter i dette indlæg

 

Må behandling gøre ondt?

Mine tanker om smerte foranledt af fysioterapi (eller enhver anden behandling) er følgende:
1) Smerte i sig selv er ikke farligt, (her taler vi om den smerte, fysioterapeuter kan lave på deres patienter). Men hvis smerten er et udtryk for vævsskade, vil jeg mene, at terapeuten er på vej til at bryde den hippokratiske ed, (som vi dog ikke har aflagt…). Selvfølgelig kan der være undtagelser (se f.eks. pkt 5), men etikken vil være en væsentlig spiller.
2) Smerte, der påføres patienter på grund af uvidenhed (f.eks. fejlagtig eller uhensigtsmæssig brug af teknikker eller udstyr) er så afgjort ikke acceptabelt!

3) Smerte, der lærer patienten at frygte (mere) smerte, bevægelse, træning, aktivitet mv. er uhensigtsmæssigt og bør derfor ikke finde sted af etiske, praktiske og samfundsøkonomiske hensyn.

4) Smerte baseret på dårligt samarbejde, manglende kommunikation og misforståelser (‘nocebo’) er et udtryk for manglende professionalisme hos fysioterapeuten, og hører således delvist under pkt 2. Jeg vælger at give den sit eget punkt, da den udfordrer apparatfejlsmodellen, som stadig hersker blandt mange sundhedsprofessionelle…

Læs mere om placebo og hvilken rolle forventninger spiller i behandling med akupunktur

5) Smerte, som konsekvens af en intervention der har til formål at fremme anti-nociceptive mekanismer, der i sig selv kan være smertedæmpende, er en forudsætning for størstedelen af de teknikker, vi udfører. Så længe disse udføres med patientens samtykke og indenfor rammerne af punkterne 1-4 vil det være normal og acceptabel praksis i mange fysioterapeuter’s hverdag.

6) Smerte som delmål i eller konsekvens af behandlingen (f.eks. træningsømhed/DOMS) kan være relevant, når det sker efter aftale med patienten og som led i et større mål.

Læs mere om motivation og samarbejde mellem terapeut og patient

 

Lær mere

Hvis du vil lære mere om smerte kan du deltage i Grundkursus i Smertevidenskab

 

figur14

 


Kan du helbrede kroniske smerter?

future“Hvis man påstår, at man kan helbrede komplekse smerter, er man enten fuld af løgn eller uden indsigt i videnskab og den forliggende body of evidence på området”

Så enkelt kan det siges – men er det virkeligt rigtigt?? Skal vi opgive håbet om helbredelse på vores patienters vegne? Eller gå i den anden grøft og tilbyde patienterne enhver mulig behandling før vi konkluderer, at ‘alle muligheder er udtømte’? Eller findes der en bedre vej?

Jeg vil have lov at drømme!
Jeg drømmer om en behandling, der kan helbrede komplekse smerter. I min dejlige – men naive – drøm vil alle få helbredt deres smerter, når blot de møder ‘den rette behandler’. Og jeg drømmer om at være ‘den rette behandler’ for rigtig mange mennesker!

detectiveMon ikke jeg deler drømmen om at være ‘den rette behandler’ med alle klinikere? Drømmen om at gøre en forskel og ‘løse problemer’. Det er ikke underligt, at apparatfejlsmodellen og patologi-modellerne er så tiltalende. De tilbyder løsninger på komplekse problemer – løsninger, der gør mig til ‘den rette behandler’ for endnu flere.

Men som kritisk kliniker med videnskabelig funderet praksis er ønsket om at kunne helbrede mennesker fra deres langvarige, komplekse smerter desværre kun en drøm. Jeg har lært at acceptere, at målet for behandlingen af patienter med disse uforklarlige – men reelle – smerter er, at de skal lære at leve med det. Der er med andre ord ingen videnskabelig belæg for at hævde, at (alle) patienter med ‘nervesmerter’, fibromyalgi, whiplash osv. kan blive helbredt for deres smerter. Der ER naturligvis mennesker, der bliver ‘helbredt’ efter mange år med komplekse smerter. Men pointen er, at disse helbredelser så sjældent er dokumenteret, at det forekommer mere tilfældigt end som et resultat af en målrettet behandling.

Hvorfor er det så svært ‘at leve med smerten’?
Så uanset hvor meget jeg drømmer, så er virkeligheden anno 2014, at der ikke findes en helbredende behandling af kroniske smerter. Men jeg kan ikke bebrejde nogen for at ønske mere end det! Faktisk vil jeg hævde, at det er både forventeligt og normalt at søge efter efter helbredelse, når man er i smerte – akut såvel som langvarigt.

Jeg tror, at det ligger i smertens natur, at vi helt intuitivt vil søge væk fra den. Derfor kan jeg ikke forestille mig noget menneske, der uden videre kan acceptere smerte som livsfølger. Jeg har derfor den største respekt for de mennesker, der er i stand til at ‘lære at leve med smerten’, fordi de har fundet en indre accept af, at glæden i livet er større end risikoen for at gå glip af det, mens man leder efter ‘den rette behandler’.

satisfied patientMin rolle som professionel er at hjælpe patienten med denne erkendelse. Derfor er patienten’s tillid til mig og mine kvalifikationer helt afgørende. Omvendt skal jeg også have tillid til, at patienten er kommet for at få hjælp – også når samarbejdet er udfordret af fordomme, forskellige forventninger og dårlige erfaringer.

Jeg har utallige gange stået på sidelinjen og beundret, hvordan et menneske med langvarige smerter gradvist slipper drømmen om at ‘blive som før’ og lærer at accepterer, at deres liv har ændret sig. Det er  inspirerende at se, hvordan smerten glider i baggrunden til fordel for viljen til at leve, og hvordan lidelsen bliver mindre, selvom smerten består. Men selvom jeg erkender, at det er det ypperste, vi kan tilbyde mange patienter i dag, så er også et nederlag for videnskaben!

Medicinens gyldne tidsalder
Fra Jenner’s opdagelse af koppevaccinen i slutningen af 1700-tallet og frem til første halvdel af det 20. århundrede gjorde videnskaben en perlerække af opdagelser, der har forlænget gennemsnitslevealderen betragteligt og samtidig har givet øget tryghed og (formentligt) mindre lidelse.

OperationBehandling af akutte smerter startede langsomt i 1820’erne men tog fart fra midten af det 19. århunderede med anvendelsen af æter, cloroform og lattergas i forbindelse med operationer. Senere kom systematisk brug af kokain (injektion) og syntetisk fremstillet acetylsalicylsyre (Asprin), paracetamol, morfin og epidurale blokader.

Uden at underkende vigtigheden af alle disse (og andre) opdagelser, er det vigtigt at træde et skridt tilbage og overveje, hvorfor de sidste 30-40 år ikke bidraget med nye opdagelser, der kan afhjælpe kroniske smerter.

Vi har brug for en renæssance i smertebehandlingen
På et abstrakt plan giver det associationer til den moderne videnskab’s indtog: Efter en periode med opblomstring gennem store tænkere som Galileo, Newton, Kant m.fl. blev der skabt bevis for ‘sandheder’, der ikke kunne sanses men kun bevises gennem deduktion. Efter perioden med mange store opdagelser gik det langsomt i stå, og mange begyndte at tro, at der aldrig ville komme flere store opdagelser. Havde det ikke været for en ‘kulturel adaptation’ af den nye måde at se Verden på (renæssancen) i bl.a. USA og Frankrig, ville den moderne videnskab måske aldrig have fået så stor indflydelse på vores liv og overlevelse, som den har.

Måske er genfødslen af den moderne videnskab som et kulturelt fænomen også, hvad smertebehandlingen har brug for? Måske er det nødvendigt, at samfundet, institutionerne og ikke mindst borgerne (patienterne) adapterer den moderne smerteforståelse? Hermed mener jeg bl.a.

  • at smerte er en oplevelse (hverken et fysisk eller et psykisk stimuli)
  • at nociception ikke er ensbetydende med eller nødvendigt for smerte
  • at smerte ikke er et rationelt eller cirkulært fænomen (fordi det kan opstå uden årsag) men derimod et komplekst fænomen
  • at behandling af komplekse smerter er en fremadrettet proces – ikke en retrospektiv analyse, der har til formål at ‘rette op på fejlen’ eller ‘fjerne gruset i maskineriet’
  • at smerte kun kan opleves af individet, men at konsekvenserne af langvarige smerter rækker langt ud over individet (til familien, kollegerne, samfundet) og dermed er et socialt fænomen på samme tid

happy babyOvenstående er et opgør med patologi-teorier og apparatfejlsmodeller, der ikke har en berettigelse i fremtidens smertebehandling. Et opgør, der ikke kun skal tages på de førende universiteter – men som skal tages af patienterne, deres pårørende og af social-/sundhedsfaglige såvel som politikkere.

Smertebehandling har brug for en renæssance i ordets oprindelige forstand: Genfødsel. Hvis vi ikke begynder at tro på, at det kan lade sig gøre (som middelalderen’s videnskabsmænd troede, at alle de store opfindelser var gjort), så ender vi med at glemme muligheden og dermed at søge efter det, der ligger i vores natur: At slippe for smerter!

Konklusion
Det er normalt for alle mennesker at stræbe efter et liv i smertefrihed. Vi – de sundheds-/socialfaglige – skal  påtage os ansvaret for den utilstrækkelige viden og de begrænsede resultater, når det kommer til smertereduktion. Vi skal på den ene side kunne formidle begrænsningerne og de tilbud, der findes og på den anden side have forståelse for, at man ikke bare kan lære at leve med det. 

Som konsekvens af ovenstående mener jeg, at det er urimeligt, når vi pålægger patienten bevisbyrden for deres lidelse (f.eks. at smerter efter en prolaps er ‘normale,’ mens mennesker med fibromyalgi er ‘svage’ eller har ‘psykiske smerter’). Det må være vores rolle at forstå og derigennem at understøtte patienten, ikke stigmatisere eller vurdere dem.

Indtil videre er målet for behandlingen af komplekse smerter, at patienten lærer at fokusere på dét, der gør dem glade og giver dem livskvalitet. Det ER det bedste vi kan tilbyde – og dilemmaet opstår, når håbet om ‘at blive som før’ begrænser de terapeutiske muligheder for at ‘komme videre’. Som professionelle skal vi altid være bevidste om, at det kræver enorm tillid fra patienten at erstatte den intuitive søgen efter helbredelse med accept af et liv med smerter. Og vi skal ikke glemme, at i den ideelle Verden ville vi kunne helbrede kroniske smerter.

Building-TrustGrundstenen i behandlingen af kroniske smerter er gensidig tillid. Patienterne skal have tillid til, at deres liv bliver bedre, hvis de kan give slip på et urealistisk ideal om helbredelse eller tilbagevenden til, ‘dengang alting var godt’.

Og sundheds-/socialfaglige skal have tillid til at patientens beretninger om smerte, lidelse, humørsvingninger, bekymringer etc. De udgør et nødvendigt og værdifuldt middel til at opnå indsigt i patienten’s livsverden. Med udgangspunkt i dette kan vi tilpasse vores tilbud til den enkelte patient og dermed opnå større effekt for hver enkelt.

 Læs mere her

Tillid og ansvar i smertebehandlingen – del 1

Tillid og ansvar i smertbehandlingen – del 2

Kommunikation mellem læge og patient

Om Whiplash

Om Smerte

Om Fibromyalgi

Kurser:

Grundkursus i smertevidenskab – næste kursus med ledige pladser er 20-21. oktober 2014 i Aarhus C

Behandling og Syndromer – næste kursus med ledige pladser er 20-21. januar 2015 i Aarhus C


Er kroniske smerter en sygdom?

Der har længe verseret en diskussion om hvorvidt langvarige (kroniske) smerter er en sygdom i sig selv. Senest har flere forskere diskuteret dette i flere indlæg i The Journal of Pain. Dette indlæg er det første af to, der ser på argumenter for og imod at betragte kroniske smerter som en sygdom i sig selv. fighting-over-money

Først skal det slås fast, at fronterne i den akademiske krig drejer sig om andet end patienter. Når tilhængere og modstandere af at gøre langvarige smerter til en sygdom med sæde i det centrale nervesystem vil det selvfølgelig få indflydelse på vores viden og behandling – men det er også en krig om penge – mange penge! Alene i US anslår NIH, at der vil blive forsket for 881 mio USD i 2013 (kilde: US Department of Health and Human Services).

Der lyder ingen beklagelse over de store beløb, der bruges til at skabe bedre behandling af patienter med smerter. Men selv disse store beløb er ikke nok til at forske i alt, der kan være relevant. Derfor skal pengene prioriteres. Og det er her ‘krigen’ opstår fordi der er (naturligvis) ikke enighed om hvordan pengene anvendes bedst.

Jeg antager et mål for forskerne er at forstå hvad kroniske smerter egentligt er. Med baggrund heri vil dette indlæg se nærmere på holdninger til hvorvidt det er være hjernen eller individet, der kan lære os mest.

Kroniske smerter er en sygdom i hjernen/CNS

Argumenterne for at se på hjernens struktur og funktion som årsag til kroniske smerter baserer sig på de seneste 10-15 års intense hjerneforskning. Den videnskabelige ‘hellige gral’ hos denne gruppes tilhængere er de funktionelle hjerneskanninger (fMRI), der mere eller mindre direkte fortæller noget om energiforbruget i nogle definerede områder af hjernen.

Brain Pain_Tracy Mantyh Neuron 2007Der er nok ingen, der sælger budskabet om ‘hjerne sygdomme’ end den amerikanske psykiatriker Thomas Insel – se hans TEDxCaltech præsentation her.

Budskabet er klart: Hvis vi finder forandringerne i hjernen tidligere kan vi forebygge og behandle rettidigt så vi undgår kronicitet.

Fra et akademisk synspunkt er dette uhyre interessant fordi det giver os hypoteser vi kan afprøve med vores ‘klassike’ værktøjer (kvantitative forskningsmetoder).

Desværre er hjernen så kompleks, at der er arbejde mange år fremover før vi har afprøvet alle hypoteserne. Derfor kræver det mange penge for at følge de vigtigste hypoteser til døren.

En anden ‘gevinst’ ved at betragte – og diagnosticere – kroniske smerter som en sygdom er, at det bliver mere legitimt at fejle ‘ondt’. Det er lykkes på det psykiatriske område at fjerne den offentlige berøringsangst for f.eks. depressioner ved at italesætte dem som en hjernesygdom, der skabes af ubalance i hjernes kemi (Davis K.D. 2013 Pain).

Der er ingen tvivl om, at mange mennesker med langvarige smerter ville nyde godt af en af-stigmatisering og øget forståelse for deres problemer. Det mener man er et realistisk mål hvis vi anerkende hjernens funktion som den primære patologi i kroniske smerter.

…FORTSÆTTES…

Læs om argumenterne imod at klassificere kroniske smerte som en hjernesygdom i næste indlæg.

Hvis du vil have automatisk besked når der kommer nye indlæg, kan du abonnere gratis ved at tilmelde dig lige under linket til Google Translate i højre side af skærmen.

 

Referencer

Figur 2: Tracy I, Mantyh P (2007) Neuron 55:3 Davis, K. D. (2013).

Is Chronic Pain a Disease? Evaluating Pain and Nociception Through Self-Report and Neuroimaging. The Journal of Pain, 14(4), 332–333. doi:10.1016/j.jpain.2013.01.002 Sullivan, M. D., Cahana, A., Derbyshire, S., & Loeser, J. D. (2013).

What Does It Mean to Call Chronic Pain a Brain Disease? The Journal of Pain, 14(4), 317–322. doi:10.1016/j.jpain.2012.02.012


Lad mig tilfredsstille dig…

‘Jeg tilfredsstiller’ lyder den besnærende oversættelse af det latinske ord placébo.

Et nyt review publiceret i Pain i denne måned fremhæver bl.a. at mennesker, der er optimistiske og bedre til at håndtere stress har større effekt af ‘placebo-behandling’. Men hvad er placebo egentligt – og skal vi tage det seriøst i behandlingen af smerter? 

Hvis jeg starter med det sidste, så er svaret ‘ja’. Vi bliver nødt til at acceptere, at placebo-effekten ikke kun er en statistisk udfordring for klinisk forskning, men at den dækker over en del af den effekt vi har tilbøjelighed til at tilskrive vores behandlinger…

Hvad er placebo?

En gruppe forskere fra Tyskland og USA har kikket på hvad, der kan fremkalde en placeobo-effekt, hvilke personer, der er mest påvirkelige og hvad de bagvedliggende mekanismer kan være. Deres review fremhæver følgende interessante konklusioner.

placebo_cartoon1. Læring er et væsentligt psykologisk fænomen i placebo-effekten

Hvad enten det er verbale indikationer om forventet effekt af en behandling eller genkaldelse af tidligere oplevet analgetisk effekt så formodes det, at læring spiller en stor rolle.

2. Sociale, kontekstuelle og interpersonelle faktorer er afgørende for placebo-effekten

Patienter, der taler med en læge når de får smertestillende medicin får bedre effekt end patienter, der får den samme medicin uden at vide det (doseret af en maskine). Det kan tale for, at den medmenneskelige kontakt og tillid er afgørende for placebo-effekten. Det kan understøttes af et andet studie, der viste smertelindrende effekt hos forsøgspersoner blot de observerede en smertelindrende effekt hos andre personer.

3. Neurokemiske effekter og mekanismer

Placebo-effekten blev først bevist af Levine, Gordon og Fields i 1978 ved brug af naloxone (opioid-antagonist) hos patienter, der fik trukket en visdomstand ud. Siden har forskere sandsynliggjort, at endocannabinoider (kroppens naturlige ‘hash’), dopamin (også kendt fra ‘belønningssystemet’ og Parkinson’s Sygdom) samt cholecystokinin (bedre kendt som CCK) gør de naturlige opioider selskab når der uddeles placebo i nervesystemet.

Den præcise mekanisme og funktion er stadig ukendt, men generelt anvendes modellerne for hjernens nedadgående nervebaner, som bl.a. inkluderer DNIC (Diffuse Noxious Inhibitory Controls). Nyere forskning tyder endvidere på, at mekanismer i spinalkanalen kan være involveret.

Figuren nedenfor viser et billede af hvilke kerner i hjernen, der menes at spille en afgørende rolle i placebo-effekten.

Fra Collago et al. 2013: Pain

Fra Colloca et al. 2013 i Pain

Samlet set bidrager artiklen af Colloca og kolleger ikke med overbevisende nyheder, men slår fast, at vi stadig har meget at lære omkring placebo-effekten. Ét er dog helt sikkert – at ignorere den og betragte behandling ‘uden’ placebo som bedre er en stor fejl. Enhver kliniker bør erkende placebo-effekten og inddrage de positive effekter i sin behandling. Se evt. dette indlæg om placebo for uddybning.

Du kan læse mere om placebo-effektens påvirkning på vores kliniske måleredskaber her og om placebo-effektens betydning for behandlingen af uspecifikke lænderygsmerter (NSLBP) her.

Er du mere til YouTube kan jeg anbefale, at du ser denne video!

Referencer:

Colloca, L., Klinger, R., Flor, H., & Bingel, U. (2013). Placebo analgesia: Psychological and neurobiological mechanisms. PAIN, 154(4), 511–514. doi:10.1016/j.pain.2013.02.002

Levine, J. D., Gordon, N. C., & Fields, H. L. (1978). The mechanism of placebo analgesia. Lancet, 2(8091), 654–657.


Er du bange for at blive gammel?

…det burde du måske være hvis ikke sundhedsprofessionerne ændrer syn på ‘gamle’ mennesker!

Det seneste årti har vist os et stigende behov for at forstå ældre med smerter. Det anslås, at ca. 20% af befolkningen vil være ‘gamle’ i 2030. Af disse anslås det, at op mod 50% vil opleve langvarige/kroniske smerter.

Dette debatindlæg ønsker at stille spørgsmålstegn ved, om smerte er en naturlig del af alderdommen. Der er ingen referencer i teksten, men henvisning til to nyere kilder nederst.

Ældre og smerte.001

Det er formentlig naturligt, at man med alderen oplever mere patologi.Derfor bør forskning i og behandling af æld
re med smerter et væsentligt indsatsområde for alle sundhedsprofessionerne.

Studier tilbage fra 40’erne og 60’erne viste professionelle, at sensitiviteten overfor nociceptive stimuli mindskes med alderen. Nyere smerteforskning fortæller os imidlertid, at man kan opleve smerter, selvom grænsen for stimuli er øget. Bl.a. viser nyere studier, at den endogene/anti-nociceptive kontrol (DNIC) måske nedsættes med alderen.

Årsagerne til smerter hos ældre kan være af muskuloskeletal oprindelse for f.eks. OA og RA, men andre faktorer kan også påvirke smerteoplevelsen hos de ældre (på lige fod med alle andre aldersgrupper). Ældre er mere udsatte for tab af livspartner, børn eller venner. De fleste oplever tab af indkomst, social status og socialt netværk. Og alderdom tvinger mange til at flytte fra deres vante omgivelser. Disse og andre faktorer kan være medvirkende til, at så stor en gruppe af de ældre oplever langvarige smerter.

Behandling?

water-aerobic-exercises

Behandlingen af langvarige smerter hos ældre bør være multidiciplinær i lighed med alle andre aldersgrupper. Selve interventionerne kan være farmakologiske og non-farmakologiske. Uanset valg af interventioner ved vi som professioner for lidt om forskellen på mekanismerne bag medicinen, træningen, de kognetive teknikker og den sociale intervention. Det er derfor vigtigt, at opmærksomheden øges indenfor såvel forskning som klinisk praksis på dette område.

Smertebehandlingen af ældre bliver i dag løst pragmatisk. Løsninger, der er evidens for til ‘gennemsnitspatienten’ kopieres til de ældre. Men de ældre er oftest sorteret fra i forskningen, der har dannet rammerne for evidensen!

Der er grund til at stoppe op og tænke sig godt om. Behandlingen af ældre kræver formentligt oftere samarbejde mellem flere faggrupper (end yngre patienter) og samtidig er afstanden fra den professionelle (der ikke selv er ‘ældre’) og hans/hendes patient større end tilfældet vil være mellem to i samme livsstadie.

Men også rent fysiologisk ændrer kroppen sig. Et eksempel kan være anvendelsen af NSAID til de ældre. Forandringer i kroppen (f.eks. omsætningshastigheden af medicinen) betyder, at risikoen for f.eks. nyreproblemer og påvirkningen af fordøjelsessystemet er højere end hos den yngre befolkningsgruppe. Derfor bør anvendelse NSAID følges hos egen læge i mange tilfælde til trods for, at det er til salg i håndkøb.

Også fysisk træningen af ældre bør tilrettelægges anderledes end hos den yngre del af befolkningen. Her er det vigtigt at forstå, at alle områder af fysiske interventioner kan være påvirket af alderen. Det kan f.eks. være kognition (hukommelse, overblik), metabolisme (dosering, osteoporose, progression, måling) og motivation (sociale faktorer, ADL-påvirkning og relation).

Konklusion

Ældre og smerte.002Samlet set er der behov for at vi anerkender ældre som ligeværdige borgere. Det betyder også at skal være i stand til at give dem samme ret til evidensbaseret smertebehandling som alle andre borgere i vores samfund.

Derfor er der behov for målrettet forskning og øget tværfagligt samarbejde i praksis. Måske er første skridt, at vi – de professionelle – lærer at tage udgangspunkt i de ældre borgeres virkelighed og forsøger at forstå deres problemer udfra en patientorienteret tilgang. Kun ved ikke at behandle ældre på samme måde som yngre, kan vi behandle dem med samme respekt.

 

Her kan du læse mere:

https://videnomsmerter.wordpress.com/2011/09/21/ventelister-til-behandling-af-smerte-et-brud-pa-menneskerettighederne/

https://videnomsmerter.wordpress.com/2012/08/20/test-din-smerte-videnskab/

 

REFERENCER

Abdulla, A., Bone, M., Adams, N., Elliott, A. M., Jones, D., Knaggs, R., et al. (2013). Evidence-based clinical practice guidelines on management of pain in older people. Age and Ageing, 42(2), 151–153. doi:10.1093/ageing/afs199

The Phenomenon of Pain, IASP Press, Serge Marchand (se også anmeldelse på www.smof.dk)


Ville træning være effektivt mod smerter hvis det kom i pilleform?

social aktivitet

Der er stigende fokus på den positive rolle fysisk aktivitet spiller for vores helbred. Den offentlige debat sætter til tider fokus på et kausalt forhold mellem de to hvilket dog ikke er tilstrækkeligt belyst videnskabeligt. I dette indlæg stiller jeg skarpt på de sociale effekter som motion kan have, og som muligvis kan anvendes i behandlingen af langvarige smerter.

Hvis aktivitet er svaret på en lang række livsstilssygdomme er det oplagt at foretage tankeeksperimentet “hvis motion kom i pilleform ville du så tage det?”. Underforstået, at pillen skulle indeholde den ‘aktive komponent’ i fysisk aktivitet. Men hvad er den aktive komponent egentligt?

Mennesker med langvarige smerter har generelt set gavn af at være aktive (inkl. fysisk træning), og en del af forklaringen herpå skal bestemt findes i den generelle effekt som motion/bevægelse har på vores fysiologi. Og det er netop med udgangspunkt i det kontraktile vævs fysiologiske egenskaber at forskning i motion typisk tager sit udspring (se f.eks. Pedersen 2011).

Square-DanceJeg mener, at vi – i tillæg til ovenstående – bør se mere nuanceret på motion og bl.a. have fokus på den rolle social interaktion og mental velvære spiller i smertebehandlingen. Hvad enten det er en løbetur i skoven, fodbold i haven, spinning til fitness, square dance eller telemedicin finder der social læring sted i enhver form for motion.

Her er nogle eksempler på mulige mentale og sociale effekter, der kan inddrages i behandlingen:

* Fællesskab og tilhørsforhold (især holdtræning, men det må formodes også at spille en rolle ved individuel træning i fællesskab)

* God samvittighed over at tilhøre den ‘sunde klub’

Stort eller voksende socialt netværk som understøtter, motiverer og fastholder den levestil vi mener er ‘rigtig’

Forandringer (saliance) i hverdagen som stimulerer til neural vækst

* Social interaktion gennem berøring, duft (lugt?), lyde og synet af/fra andre mennesker kan stimulere sociale kompetencer som f.eks. empati

* Erfare/opdatere fysiske grænser gennem sensomotorisk integration og tilpasning i kontakten med andre mennesker

I praksis kan det være svært for mennesker med langvarige og/eller invaliderende smerter at være aktive. Måske kan fokus på sociale aspekter – som f.eks. deltagelse i holdtræning fra sidelinjen – have værdifuld og fysiologisk positiv påvirkning på smerterne?

Jeg indrømmer, at det er svært at forestille sig, at vi kan måle en varig effekt af en ‘sociologisk behandling’ bestående af at se andre bevæge sig… Men som alternativ til social isolation (eller skal jeg kalde det social inaktivitet) tror jeg, at vi kan lære at bruge sociale relationer mere aktivt i vores øvrige behandling.

social sportsHvorfor gøre sig umagen at overveje dette, spørger du måske? Det er klart, at en medicinsk løsning på ovenstående er ikke nært forestående. Kompleksiteten i den humane biologi er stadig langt fra forstået og viden om vores bevidsthed er kun filosofisk/teoretisk funderet. At forestille sig en kontrolleret påvirkning af et individ med en masseproduceret tabellet forekommer mig absurd i denne forbindelse idet effekterne af motion er så mange.

Mekanismen bag smertelindring ved motion kan delvist forklares med det descenderende inhiberende system. Og det er muligt, at social aktivitet kan ‘booste’ effekten af dette system gennem facilitering af anti-nociceptive mekanismer. Eller sagt på en anden måde: Ved at anskue den smertelindrende effekt af motion som en akkumuleret effekt af fysisk bevægelse, social interaktion og mentalt overskud, kan behandlingen blive langt mere individuel.

Som Prof Barres sagde under et foredrag til FFI/DIMS Årsmøde 2013 (frit citeret), er der måske en modvilje blandt aktive mod at give en let løsning (red: en pille) til sofa kartoflen. Men der er patienter, der ikke kan bevæge sig (depressive, tetraplegi, ekstremt fede) – kunne en pille være relevant for dem?”.

Jeg fristes til at omformulere hans betragtning, og spørge: “Hvis vi betragter folk, der ikke allerede motionerer med en biopsychosocial model (Engel, 1980), vil vi så kunne tilrettelægge vores træning med større effekt?”

Referencer

Pedersen, B. K. (2011). Muscles and their myokines. The Journal of Experimental Biology, 214(Pt 2), 337–346.

Engel, G. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry.


Kan vi spare penge på bedre behandling af LBP?

Dette er del 3 i en række på 3 om uspecifikke lænderygsmerter. Du kan læse del 1 her og del 2 her.

Kroniske lænderygsmerter er ikke “bare” langvarige akutte smerter. Kan vi forebygge langvarige rygsmerter? Spiller kommunikation, psykologi og sociale faktorer en rolle? Skal faggrænser mellem f.eks. fysioterapi og psykologi opløses? Og kan fysioterapeuter lære at levere psykologiske behandlinger som f.eks. kognitiv adfærdsterapi?

Kroniske lænderygsmerter er ikke bare akutte smerter, der trækker ud – det er en selvstændig problematik, og de skal derfor også behandles forskelligt. Professor Chris Main og hans colleger “opfandt” de første så-kaldte gule flag i 1990´erne i anerkendelse af, at uspecifikke lænderygsmerter ikke (udelukkende) er forårsaget af en vævsskade eller degeneration. De vidste, at smerter ikke bare var et biologisk input til kroppen (sådan som Descartes havde foreslået), men at smerte påvirkes af psykologiske og sociale aspekter. I langt de fleste tilfælde betragtes de psykosociale faktorer negativt – dvs. at de “forudser” dårligere prognose.

Kan kroniske lænderygsmerter forebygges?

Der er ikke enighed om hvorvidt det er muligt at forebygge alle typer kroniske smerter. Det betyder i praksis, at der arbejdes med to scenarier:

1) ved at intervenere mod negative psykosociale faktorer kan kronificering forebygges, eller

2) kronicitet kan ikke undgåes og uanset hvad vi gør vil ca. hver femte voksne udvikle langvarige smerter – men ved at screene for psykosociale faktorer kan vi reducere lidelsen (eng: suffering) hos disse patienter.

Begge fortolkninger tager udgangspunkt i, at en hurtig og (tværfaglig) kompetent håndtering er essentiel. Men i stedet for at betragte dem som gensidigt ekskluderende kan jeg godt forestille mig, at der kan være et overlap mellem dem. Det overlap kan f.eks. være tidsmæssigt (måske kan man forebygge hvis man er hurtig nok med den rette hjælp), individuelt (f.eks. genetisk disponering for neuropati men ikke for andre typer langvarige smertetilstande) eller socialt (f.eks. oplever jeg overdreven frygt for “diskus prolaps” i befolkningen baseret på worst-case-scenarier, der måske slet ikke skyldes den omtalte patologi).
Smerteoplevelsen multifaktorielle natur gør, at der findes mange måder at håndtere “gule flag” på mange måder. Oftest involverer det undervisning, øvelser og kognitiv terapi. Jonathan Hill og hans kollegaer fra Keele University (UK) har lavet et spørgeskema, der forsøger at inddele mennesker med lænderygsmerter efter deres risiko for at udvikle kronicitet (se figur 2). STarT back spørgeskemaet, der er kernen i denne model, er oversat til dansk af Lars Morsø og hans kolleger. Information om spørgeskemaet samt den danske udgave kan findes her.
Fysioterapeuten i psykologens fodspor?
Main et al. (2012) lavede et studie baseret på STarT Back hvor de underviste fysioterapeuter i “psykologisk informeret praksis“, som de beskriver som en mellemvej mellem klassisk fysioterapi og klassisk kognitiv adfærdsterapi. Psykologisk informeret (fysioterapi)praksis er jf. forfatterne ikke forbeholdt eksperter, men kan læres af alle fysioterapeuter.
Nøgle-elementerne i uddannelsen som fysioterapeuterne fik var (frit fortolket og oversat fra Main et al 2012):
1. Psykologiske faktoreres indflydelse på smerte (“beliefs”, forventninger, følelser og smerteadfærd)
2. Forståelse for, at patienter er forskellige (og hvordan man håndterer forskelligheden)
3. Lære at udføre en biopsykosocial undersøgelse, og identificere psykosociale forhindringer
4. Genkende og håndtere vrede og afmægtige patienter på en god måde
5. Skabe en rød tråd fra undersøgelse til behandling gennem klinisk ræssonnering
6. Anvende det bedste fra biomedicinske og psykologiske teknikker til de rette patienter
7. Anvende en patient-centreret og undervisning til at optimere patientens egne ressourcer (self-management)
8. Adaptere en fleksibel tilgang til behandlingen således, at det er patienten, der hele tiden er i centrum (ikke interventionen)

Fysioterapeuterne blev desuden superviseret gennem 12 måneder. Under supervisionen var især kommunikationsevnerne hos fysioterapeuten i centrum.
Nytter det noget?
Hill og hans kolleger (2011) har publiceret et studie i Lancet, der viser, at metoden både er effektiv of kost-effektiv (målt på RMDQ og udregnet i QALYs) – også selvom behandlingseffekten ikke var signifikant i højrisikogruppen efter 12 måneder.
Konklusion
Det lader til, at et klinisk overlap mellem klassiske faggrænser kan være et socio-økonomisk såvel som et patient-mæssigt plus når vi taler om forebyggelse og/eller stratificeret behandling af lænderygbesvær.
Såvel videnskabelige som empirisk evidens gør det plausibelt at arbejde i retning af mindre “fagspecifik” og mere “patient-centreret” behandling. Denne artikel antyder, at fysioterapeuter kan løfte opgaven. Der ud over er der nogel samfundsmæssige fordele ved at bruge fysioterapeuter; de har en sundhedsfaglig uddannelse, er (urimeligt) billige i drift og findes i stort antal.
Men – og det er et stort men – fysioterapeuter kan ikke løfte byrden alene. De personlige og samfundsmæssige konsekvenser af “ondt i ryggen” er enorme. Derfor tror jeg ikke på, at problemet er løst blot ved at putte patienter i de rigtige kasser når vi ser dem første gang. Den gruppe af patienter, der er i risiko for at udvikle kronicitet skal have en helt andet og langt mere specialiseret behandling. Dermed mener jeg ikke, at de skal skrives op til landes allerede overbelastede smerteklinikker – tvær i mod. Vi skal kunne håndtere dem i almen praksis (hos læger, kiropraktorer og fysioterapeuter). Udfordringen er at praksis og den øvrige sundheds- og socialsektor skal lære at samarbejde om disse patienter.
Spørgsmålet for mig er om sundhedsvæsenet (herunder de enkelt faggrupper) er klar til denne opblødning? Og er der politisk vilje? I Danmark findes der ingen lovgivning eller målrettet indsats mod kroniske smerter (og forebyggelse indgår overhovedet ikke i landsoverenskomsten for fysioterapi).
Også den faglige infrastruktur (især uddannelse) er en stor udfordring. De få og ofte underbemandede tværfaglige smerteklinikker, der i dag findes i alle regioner (undtagen Region Midtjylland), vil formentligt kunne aflastes ved en stratificering af indsatsen overfor alle patienter med LBP. Men det kræver, at praktiserende læger og fysioterapeuter/kiropraktorer – der ofte udgør first contact til patienter – er uddannet i f.eks. “psykologisk informeret praksis”.
Der er altså mange muligheder – men der skal ske nogle forandringer før vi kan høste frugterne. Her er nogle nøglepunkter i fremtidens behandling af lænderygbesvær:
1. Undervisning i smerter på sundheds- og socialuddannelser – indholdet kan f.eks. adapteres fra IASP´s curriculum, der allerede er udarbejdet for alle sundhedsfaglige grupper.
2. Opgør med den biomedicinske model, der traditionelt behandler skaden før  smerten. Smerte er det primære problem hos nogle patienter! Desto tidligere vi kan finde disse desto bedre – for alt for ofte forværres deres tilstand mens de venter på at “blive udredt”! Dette kan løses ved en hurtig, velinformeret og geografisk bred indsats ved patientens første møde med sundhedsvæsenet.
3. Alle faggrupper (social- og sundhedsfaglige) skal kunne samarbejde omkring komplicerede forløb, der kræver en tværfaglig indsats. Kunsten heri er, at vi skal indse, at det er patienten, der er vores fællesnævner. Det er altså patientens problemer (og ikke diagnose eller symptomer), der skal danne grundlag for samarbejdet.

Link

Hvis du vil vide mere om psykologisk informeret praksis kan du hente gratis foredrag og podcast fra den amerikanske fysioterapi kongres her.

Referencer

Kendall, N., Linton, S. J., & Main, C. J. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain, 1–31 (1997)

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Hill, J. C., Dunn, K. M., Lewis, M., Mullis, R., Main, C. J., Foster, N. E., & Hay, E. M. (2008). A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis & Rheumatism, 59(5), 632–641. doi:10.1002/art.23563

Hill, J. C., Whitehurst, D. G. T., Lewis, M., Bryan, S., Dunn, K. M., Foster, N. E., Konstantinou, K., et al. (2011). Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet, 378(9802)

Morsø, L., Albert, H., Kent, P., Manniche, C., & Hill, J. (2011). Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish. European spine journal  20(12)


Gratis On-line Foredrag med Mosley, Thacker, Butler og Louw

Hvis du har 90 minutter i overskud i løbet af Grundlovsdag kan du høre eller genhøre foredraget om “Undervisning i Smerter” med Lorimer Moseley, Mick Thacker, David Butler og Adriaan Louw fra Wold Physical Therapy Congress 2011.

Du kan høre foredraget her

God Grundlovsdag


Hvem tilhører smerten?

De fleste mennesker anser smerter for at være et sundhedsfagligt problem. Men sådan har det ikke altid været. I denne blog forsøger jeg at argumentere for værdien i at tillade patienten ejerskab over smerten.

Når et mennesker er i smerte – omend det er akut eller langvarigt – medfører det ubetinget fokus på tilstanden. Dette kan være en evolutionær overlevelsesmekanisme, der skal få den, der “ejer” smerten til at skabe ændringer. Årsagerne til smerte er mangfoldige (og stadig videnskabeligt uforklarede). Men anekdotisk evidens fortæller, at ud over vævsskader, så kan hovedpine (der hos de fleste opstår uden vævsskade), social isolation (f.eks. mobning), social amputation (f.eks. skilsmisse) og frygt/katastrofetanker medføre smerter.

Når smerte kan behandles og det medfører konsekvenser (f.eks. overvinde frygten for operation, nåle eller manipulationer) eller risiko for bivirkninger må det være patienten, der træffer valget om de ønsker den pågældende behandling på trods af konsekvenserne/bivirkningerne. Lægen, fysioterapeuten mv. bør kun rådgive og vejlede patienten så de kan træffe deres beslutninger på et videnskabeligt, oplyst grundlag.

Smerte – et samfundsproblem?

Historisk set har det været patientens eget problem at komme smerterne til livs, men over de seneste to århundrede er der sket en holdningsændring hos både patienter og sundhedsfaglige. I dag vil det ikke være usædvanligt at smerte bliver betragtet som et lægefagligt problem – altså, at det er dårlig faglighed hvis ikke lægen/fysioterapeuten/kiropraktoren kan fjerne smerterne.

Men måske er det tid til at give stafetten tilbage til patienten, og lade dem afgøre i hvilket omfang de har behov for professionel hjælp?

Smerte kan (under normale omstændigheder) kun opleves af patienten. Derfor skal behandling af smerter målrettes direkte mod patientens behov og ønsker. Modsætningen hertil kan bedst illustreres af tiden omkring indgangen til det 20. århundrede hvor diagnoser som hysteri (hos kvinder) og hypokondri (hos mænd) var resultatet af lægelige undersøgelser, der ikke gav et fagligt brugbart svar.

Hverken patienter eller fagpersoner kan være tjente med, at der stilles spørgsmålstegn ved rigtigheden af en patients oplevelser. Hippokrates så smerter som en følelse på lige fod med angst, glæde og træthed – og som det ikke giver mening at stille spørgsmålstegn ved en anden persons oplevelse af disse følelser – således giver det heller ikke mening at stille spørgsmålstegn ved andres oplevelser af smerte. Som en direkte konsekvens heraf giver det heller ikke mening, at en sundhedsprofessionel skal “vurdere” smertens betydning på vegne af en patient. Det må være patientens eget ansvar.
Mit argument er derfor, at sundhedsfaglige skal bruge de seneste århundredes videnskabelige landevindinger til at forstå patienten – ikke smerten – og til at rådgive, vejlede og støtte patienterne, således, at de bliver i stand til selv at håndtere smerten.

Hvorfor skulle sundhedsprofessionelle ikke lade patienten “eje” smerten?

Når jeg taler med sundhedsfaglige kolleger får jeg mange spørgsmål, der afspejler den professionel afmagt, der nogle gange opstår når en patient ikke lytter til vores faglige vurdering. Nogle fagpersoner oplever det som en afvisning af vores kompetencer. Men det giver jo ikke mening, at patienten ikke ønsker at forstå os. Der i mod kan det være et udtryk for, at vi ikke formår at formidle viden til patienten på en måde så den giver mening. Sagt på en anden måde; hvis vi vil hjælpe patienterne skal vi forstå at kommunikere den relevante, faglige viden til dem.

Jeg tror derfor, at det, der umiddelbart kan ses som (faglig) afvisning, i højere grad er udtryk for ressourcer og vilje til ejerskab af problemet (ansvar for smerten) hos patienten. En ressource som vi skal bygge videre på – ikke afvise.

Hvorfor vil nogle patienter gerne give ansvaret for smerten fra sig?

Den fremmedgørelse overfor kroppen, der er opstået i kølvandet på “medificeringen” af sundhed, betyder at mange patienter bliver utrygge når de har ondt. Manglende viden, upræcise/forkerte forklaringsmodeller, udokumenterede teorier og behandlinger mv. kan forstærke dette.

Desto mere forvirret man bliver, desto større tror jeg, at behovet for “eksperter” bliver. Jeg har i sagens natur ingen problemer med, at eksperter inddrages til at udrede og vejlede patienter – men det må være i alles interesse, at patienten selv bevarer ansvaret for (ejerskabet af) løsningerne. Og uanset hvor dygtigt og veluddannet eksperten måtte være – så er der ingen andre end patienten selv, der kan føle/mærke/opleve smerten. Det er altså ikke nok, at patienten bliver bedre i de test som eksperten vælger (for at underbygge sin teori) – hvis ikke patienten oplever forbedret livskvalitet som følge af behandlingen.

Så målet for patienterne må derfor være:

1. At tage/bevare ansvaret for deres eget velbefindende – f.eks. at mærke efter om eksperternes råd hjælper dem (fordi ikke alle gode råd er gode for alle…)
2. Vær sikker på, at du er klar over hvad dit problem er – du kan få eksperten til at forklare dig hvorfor du har dit problem.
3. Brug din sunde fornuft og vær kritisk overfor prognosen og behandlingen; hvis en teori er “sand” skal du som udgangspunkt opleve forbedring når du følger behandlingen. Det kan naturligvis tage tid at blive rask – men som tommelfinger-regel bør forvente forbedring i din hverdag efter fem-seks behandlinger.

Hvad kan vi opnå ved at lade patienterne eje smerterne?

Hvis patienten føler, at det er deres problem, bliver
– de sundhedsprofessionelles rådgivere fremfor “helbredere” (en rolle vi har større sandsynlighed for at kunne udfylde…)
– patienten omdrejningspunktet for behandlingen, og derfor både i stand til at vælge og fravælge behandling med udgangspunkt i deres egne værdier og ønsker

En konsekvens af dette kunne være, at nogle patienter undgår unødige behandlinger, og at de bliver mere fokuserede på hvad de ønsker at opnå. Der findes (nok) ikke en universel “velvære tilstand”. Tvært imod så definerer vi sundhed, livskvalitet og -glæde forskelligt.

Hvis vi vil behandle patienterne ens – bliver vi nødt til at give dem forskellig behandling

Dette indlæg er inspireret af bogen “The Culture of Pain”.

Kommentarer er meget velkommne.


Idrætsskader – skal de gøre ondt?


Nej – men du opdager dem nok ikke før de gør…

Ét af de spørgsmål jeg får om idrætsfysioterapi er, om patienten skal acceptere smerten eller forsøge at dæmpe den hos mennesker med akutte (vævsbetingede) smerter. Frustrationen er, at svaret næsten altid starter med “det kommer an på…”

Jeg har opstillet to kategoriske svar “ja” (smertedækning er bedre end smerter) og “nej” (smerterne giver dig værdifuld information). Under hvert svar giver jeg lidt inspiration til hvad jeg mener svaret kommer an på…

DEL 1: DÆMP SMERTERNE

“Smertedækning er bedre end at have ondt”

Dette svar er nok det mest anvendte til de fleste med lænderygsmerter og andre uspecifikke smertetilstande. Implicit i svaret ligger der en antagelse om, at smerten forværrer tilstanden. Det kan f.eks. være fordi

  • den øger frygten for om der er noget alvorligt galt (katastroficering) – se f.eks. Mannion 2012
  • den øger frygten for at bevæge sig normalt fordi det gøre ondt og kan gøre “skaden” værre (kinesiofobi/Fear Avoidance Behaviour) – se f.eks. Rainville 2011
  • det er sandsynligt, at mere smerte er et udtryk for mere nociception – og det kan medføre central sensibilisering (sekundær hyperalgesi; mere ondt ved samme stimuli uden at den perifære årsag til nociceptionen nødvendigvis er blevet større/værre) – se f.eks. Woolf 2011
  • evidensen og/eller den empiriske viden hos behandleren sandsynliggør, at denne patient vil have bedre effekt ( = færre forhindringer for optimal heling) af ikke at være i smerte/stress-tilstand – se f.eks. Christian 2006
  • patienten´s hverdag/funktionsniveau er påvirket i en grad, der ikke modsvarer den (formodede) nociceptive årsag til smerten – se f.eks. Trost 2012
  • smerten skyldes en progressiv sygdom, der vil udvikle sig uanset om patienten er aktiv eller ej (f.eks. cancer-smerter) – se f.eks. Mantyh 2006

Ovenstående skal baseres på en grundig anamnese/undersøgelse, der har til formål at afdække patientens problem, ønsker og behov. Feedback til patienten efter endt undersøgelse har høj prioritet til alle patienter med smerte. De fleste klinikere vil formentligt give patienten nogle retningslinjer for hvordan de skal smertedække sig (medicin, adfærdsændringer, kognitive teknikker, manuelle teknikker, thermo-/elterapi mv.). Patienten forventer desuden information om hvad du som professionel tror er årsagen, og hvilken prognose du mener tilstanden har. Når patienten forstår sammenhængen mellem de valgte midler og målet kan de bedre give udtryk for misforståelser, spørgsmål eller andet, der kan reducere “compliance” – se f.eks. Jaimison 2011.

DEL 2: LYT TIL SMERTERNE

Det argument jeg har hørt flest gange mod brugen af analgetika hos patienter med akutte skader er, at smerten kan guide patienten til ikke at gøre skaden værre. Hvor logisk dette argument end måtte føles, så er det forkert. For det sætter lighedstegn mellem smerten og skaden. Der er imidlertid rigtig mange andre årsager end selve vævsskaden, der kan øge smerterne.

Modificeret udgave af Leadbetter (Bahr R, BMJ 2009), der viser en monodimensionel sammenhæng mellem vævsskade og smerte. Modellen virker intuitiv og logisk, men udelader f.eks. katastroficering hos patienten/spilleren.

 

“Du skal lytte til smerten – så længe du ikke har ondt er alt godt. Når du får ondt skal du stoppe med det, der provokerer smerten”

Dette råd gives oftere til patienter med en kendt (muskuloskeletal) patologi som f.eks. inflammation/vævsheling efter en skade på hud, muskler, knogler mv. Det er både naturligt og forventeligt, at vævsheling gør ondt. Og i det omfang patientens liv/funktion ikke er påvirket af smerterne er der ingen grund til at intervenere. Vælger man at behandle smerterne (for at opnå mindre disability) vil behandlingen typisk være rettet mod at reducere den perifære sensibilisering*. Medicin, som påvirker de substanser som kroppen bruger til at informere dig om hvordan dit væv har det, siges at have anti-inflammatorisk effekt. Det drejer sig typisk om:

  • NSAID (fjerner proteiner, der måske er nødvendige for optimal heling af din skade – se mere her)
  • Binyrebark (hæmmer produktionen af inflammatoriske substanser – se f.eks. Saklatvala 2002)
  • Morfin/opioid (reducerer inflammationen ved at hæmme de inflammatoriske proteiners arbejde – se f.eks. Whittle 2011 or Hua 2010)

Alle de ovennævnte stoffer anvendes i større eller mindre grad til såvel store vævsskader (f.eks. efter operation) som til mindre (f.eks. lokal inflammation). Dog vil de to sidste altid – håber jeg  – være administreret af læge/sygeplejerske/farmakolog, hvor den første er klassiske håndkøbsanalgetika.

Alle de nævnte stoffer kan have potentiel negative effekt på vævsheling. Der til kommer en række andre bivirkninger, der skal tages med i overvejelsen når man planlægger medicinering. Se ProMedicin for yderligere information.

Jeg har ikke nævnt paracetamol, der i dag er første valg ved akutte smerter. Umiddelbart er der ingen kendte bivirkninger – hverken generelt eller i relation til vævsheling – ved korrekt dosering af dette lægemiddel. Omvendt er der heller ingen gevinst ved at anvende paracetamol med mindre smerte medfører disability for patienten.

Med baggrund i ovenstående vil jeg ikke være bange for at anbefale nogle af mine patienter, at de IKKE anvender analgetika når de oplever akutte smerter. Det hele afhænger af balancen mellem potentielle risici og gevinster. Derfor bliver patientens samlede disability afgørende for mit valg.

Anden smertebehandling end medicin?

Ordet “non-farmakologisk” anvendes når patienten anvender selv-producerede anti-nociceptive midler (endogene stoffer) fremfor syntetiske (exogene) stoffer.

Argumenter for at vælge exogene analgetika (f.eks. tabelletter) kan være de er let tilgængelige, virker hurtigt og er nemme at anvende. Til visse typer akutte smerter er NNT omkring 2-3 (antallet af patienter, der skal behandles med en given tablet for at én patient opnår 50% smerte-reduktion). Se evt. Bandolier for yderligere information om NNT til akutte smerter.

Argumenter for at vælge såkaldte non-farmakologiske metoder (akupunktur, massage, øvelser, TENS etc.) kan være, at de formentligt ikke har samme bivirkninger som dem jeg har skitseret for anti-inflammatoriske lægemidler.

Akutte smerter skal – efter min vurdering – altid ses i lyset af, at smerter i forbindelse med vævsheling er naturligt, og at begrænsning af den inflammatoriske proces muligvis forringer resultatet. Smertebehandling – farmakologisk og/eller non-farmakologisk – bør efter min vurdering ske i de tilfælde hvor patienten giver udtryk for, at smerterne hæmmer deres funktionsniveau, giver anledning til katastrofetanker eller på anden måde får klinikeren til at mistænke at forholdet mellem vævsheling og smerteoplevelse ikke er “normalt”.

DEL 3: AT TALE OM SMERTERNE

Må man godt spørge til smerter hos patienten?

Jeg støder af og til på den holdning, at man risikerer, at patienten bliver fokuseret på smerterne hvis man spørger til dem. Det mener jeg ikke, at der er noget belæg for!

Naturligvis er jeg ikke er fortaler for, at man skal bombardere patienterne med frygt for potentielle risici ved deres tilstand. Men jeg mener heller ikke, at man kan ignorere patienternes smerter. Det er vigtigt at tale med patienterne om symptomerne (herunder også smerten). Det kan være en fordel at arbejde strategisk med at finde ud af hvilke patienter, der har behov for en mere omfattende indsats.

Forskere fra Keele University har udarbejdet et strategisk spørgeskema, der kan vejlede læger, fysioterapeuter og andre i hvordan man stratificerer (udvælger) patienter med større eller mindre risiko for at blive “kroniske” i deres (lænderyg)gener (Hay 2008). Skemaet er oversat til dansk af Lars Morsø og hans kolleger fra Rygcenter Syddanmark. Skemaet er mindst lige så godt som andre skemaer, men er langt lettere at anvende i klinisk praksis (Hill J, 2010).

Til den løbende monitorering anbefaler jeg, at man bruger mere end VAS/NRS til at registrere smerten. Den danske læge Kim Kristensen, har valideret “DoloTest” – et redskab, der måske kan vise sig at være brugbart i klinisk praksis. Formålet med DoloTest er at følge patientens disability på en række parametre – f.eks. søvn. Læs evt. mere her.

* primær hyperalgesi; mere ondt ved samme stimuli som følge af ændringer i kemiske og måske termiske forhold i og omkring skaden eller nerverne der innerverer området hvor skaden er lokaliseret.
 

Referencer

Mannion et al. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society (2012)
 
Rainville et al. Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain–translating research into clinical practice. The spine journal : official journal of the North American Spine Society (2011) vol. 11 (9) pp. 895-903
 
Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (2011) 
 
Christian L et al. Stress and Wound Healing. Neuroimmunomodulation (2006) vol. 13 (5-6)
 
Trost et al. Pain-related fear predicts reduced spinal motion following experimental back injury. Pain (2012)
 
Mantyh P. Cancer pain and its impact on diagnosis, survival and quality of life. Nature Reviews Neuroscience (2006) vol. 7 (10)
 
Hay et al. A randomised clinical trial of subgrouping and targeted treatment for low back pain compared with best current care. The STarT Back Trial Study Protocol. BMC Musculoskeletal Disorders (2008) vol. 9 
 
Morsø L et al. Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish, Eur Spine J, 2011 Dec;20(12)
 
Hill J et al. Subgrouping low back pain: a comparison of the STarT Back Tool with the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. European journal of pain (London, England) (2010) vol. 14 (1)
 
Saklatvala. Glucocorticoids: do we know how they work?. Arthritis research (2002) vol. 4 (3) pp. 146-50
 
Whittle et al. Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2011) vol. 11
 
Hua and Cabot. Mechanisms of peripheral immune-cell-mediated analgesia in inflammation: clinical and therapeutic implications. Trends in pharmacological sciences (2010) vol. 31 (9)
 
Jamison RN Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine, Pain: Clinical Update January 2011 (Volume XIX, Issue 2), IASP Press