Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Posts tagged “Patient education

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ’tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 


Kan kroniske rygsmerter trænes væk hvis man bare holder ud?

Ondt i ryggen.001I en udmærket editorial i april-udgaven af Physical Therapy (2015) lægger Beattie og Silfies, der begge er amerikanske fysioterapeuter, op til et paradigmeskifte indenfor behandling af kroniske rygsmerter. Set med danske øjne er der ikke tale om et reelt paradigmeskifte, men blot en understregning af at patienten skal tage ansvar, hvis behandlingen skal have varig effekt.

Artiklen tager udgangspunkt i følgende betragtninger: Ingen behandling af CLBP har vist sig overlegen, og generelt er eksisterende behandlingsregimer uvirksomme i det lange løb, når deres effekt undersøges i randomiserede studier (men der er fornuftig effekt på kort sigt).

Thus, the best evidence suggests that current physical therapy interventions for CLBP are likely to be helpful for many people in the short term but are not likely to lead to better long-term outcomes (beyond 3 to 6 months after completion of the episode of care) when compared to no treatment.

Forfatterne mener, at årsagen til den manglende effekt på lang sigt skal findes hos patienten: De stopper i utide med at træne. Derfor stiller de spørgsmålet: “Hvordan gøres langvarige self-management programmer mere effektive”? Deres eget bud er ved at øge patienternes vilje til at træne, være aktive og ændre livsstil. Dertil foreslår de følgende:

1. Start ud med at fortælle patienterne, at self-management strategier er det fundamentale mål fra begyndelsen. Kontrasten til denne fremgang er den, hvor fysioterapeuten forsøger at helbrede patienten (ofte i flere måneder), før han/hun kapitulerer og a) sender patienten videre til en anden behandler (der kan fortsætte samme metode) eller b) tager snakken med patienten om, at første forsøg er mislykket, og nu må vi prøve med det næstbedste: Self-management
2. Brug de self-managment strategier, der motiverer patienten (ikke dem terapeuten favoriserer)
3. Opbyg og vedligehold en terapeutisk alliance med patienten

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

I punkt tre foreslår forfatterne, at man fastholder et langvarigt forløb med patienten (år). Og hvor jeg er enig i hovedbudskabet er jeg uenig i, at den terapeutiske alliance er central for patientens evne til at nå egne mål. Jeg mener, at det centrale må være, at patienten ønsker at nå målene, og at terapeuten rådgiver patienten så længe det er nødvendigt – dvs. indtil patienten selv har lært at tilpasse, udvælge og priortere sine aktiviteter.

Konklusion

Jeg bifalder, at fokus i behandlingen af kroniske lænderygsmerter nu ligner den, vi tilbyder andre patienter med uspecifikke, langvarige smerter (som fx fibromyalgi og whiplash). Når det er sagt, så kan træning alene ikke være svaret vi leder efter i vores fortsatte søgen for en helbredende behandling til CLBP!

Træning spiller selvfølgelig en rolle, men den kan have form af alt fra ‘daglig, fysisk aktivitet’ over ‘øvelser’ til regelmæssige ture fitnesscentret. Derfor mener jeg også, at træning bør inkluderes helt fra starten af behandlingen, som forfatterne anbefaler. Ikke mindst fordi mange patienter oplever positive effekter, der rækker ud over sundhed når de lærer at træne regelmæssigt (fx sociale og mentale forbedringer).

For så vidt angår varigheden af træningen er jeg også skeptisk overfor et årelangt forløb i sundhedssektoren. Efter min mening bør al behandling i princippet ses som et midlertidigt redskab. At bygge self-management på terapeut-afhængighed giver ikke mening. Vores rolle er at støtte patienten med indsigt, råd og vejledning i det omfang, der er relevant for at patienten selv kan se et formål med at være fysisk aktiv (også efter smerterne har lagt sig).

Læs mere

Om behandlingseffekt til kroniske rygsmerter

Om fokus i behandling og rehabilitering af kroniske smerter

Om motivation og fastholdelse i self-management af smerter

Referencer:

 J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(4):236-239 

http://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2015.0105#.VRwrGVxN07g

 


Glem ”gennemsnitskronikeren”

Gæsteindlæg af fysioterapeut Mads Thøgersen og fysioterapeut Birgitte Laier Bitsch

To fysioterapeuter har lavet et kvalitativt pilotstudie om patientuddannelse og kroniske smerter. De konkluderer at på trods af, at alle informanter fandt viden om smertefysiologi relevant, var der store individuelle forskelle i, hvordan patienterne oplevede, at viden har ændret deres forståelse af smerter og ændret deres smerteadfærd. Denne blog er skrevet af de to fysioterapeuter og summerer nogle af pointerne i deres studie.

Undervisning i smertefysiologi er i flere år blevet anvendt som en af mange behandlingsformer, der retter sig mod de psykosociale faktorer hos patienter med kroniske smerter. Gennem ny viden om smertefysiologi og psykosociale faktorers betydning for smerter antages det, at patienten kan få aflivet gamle myter omkring smerter og får en forståelse for, at smerter ikke nødvendigvis er lig med vævsskade. Den nye forståelse kan lede til mindre katastroficering, øget funktionsniveau og medføre en nedsat smerteoplevelse (Louw, 2012).

Projektet viste, at der ikke var den store forskel på det forståelsesmæssige udbytte af smerte-undervisningen blandt patienterne. De tre deltagere i pilotstudiet fandt alle den nye viden relevant, men det var ikke er mængden af viden om smertefysiologi, der er afgørende for om deltagerne ændrede deres uhensigtsmæssige smerteadfærd efterfølgende. Det afgørende var, at patienterne kunne genkende eksempler og metaforer fra undervisningen, og efterfølgende overføre dem til deres eget liv.

BilledeKvantitativ forskning dominerer smertevidenskaben. Det betyder bl.a. at evidens og paradigmer på området risikerer at medvirke til at skabe en illusion om, at der findes en ’gennemsnitlig kronisk patient’.

Resultaterne fra pilotstudiet kunne dog tyde på, at patientrettet smerteundervisning bør fokuserer på patientens egen fortælling og erfaringer. På den måde kan undervisningen i højere grad koble viden om smertefysiologi med patientens egne erfaringer, og sandsynligvis lede til en hensigtsmæssige adfærdsændringer.

Billede

Pilotprojektet støtter op om et review foretaget af en gruppe australske ergoterapeuter (Robinson et al 2011). Deres studie antyder, at når man medtager patientens fortællinger i behandlingen mindskes risikoen for, at psykosociale forklaringer på smerte afvises af patienten.

Konklusion
Overførselsværdien af patient-undervisning er ikke lige til i alle tilfælde med kroniske smerter. Undervisning i smertefysiologi vil med et udgangspunkt i patientens egne oplevelser give behandleren mulighed for at knytte teori om smertefysiologi på patientens oplevelser. Denne patientcentrering giver en klarere sammenhæng mellem teorien og patienternes virkelighed. Sammenhængen fandt vi frem til var udslagsgivende for, hvordan viden om smertefysiologi udtrykte sig i en adfærdsændring, der ledte den største patientvurderede effekt af smerteundervisning.

Tidligere indlæg om patient-kommunikation på videnomsmerter.dk

Undervisningsmaterialer til smerteundervisning

Ved vi nok om smerter?

Fibromyalgi

Kursus for instruktører på Smerteskole

Test din viden om smerter

Algoritmer og flowcharts – brugbart eller ej?

Prolaps?

Kan vi spare penge på behandling af ‘ondt i ryggen’?

Behandling af ‘ondt i ryggen’

Er læger onde?

Smertereceptoren er DØD…

Referencer:

Louw, A., Butler, D. S., & Puentedura, E. J. (2011). The Effect of Neuroscience Education on Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92, 2041–2056.

Robinson et al, 2011 “Review of occupational therapy
for people with chronic pain” Australian Occupational Therapy Journal
(2011) 58, 74–81


Ansvar – et værktøj i smertebehandlingen?

Giver du patienterne svar som fortjent? (del 2) – læs del 1 her

Viden skaber forståelse mellem mennesker. Den samme ‘viden’ medfører imidlertid ikke nødvendigvis den samme forståelse hos to forskellige individer. 

Knowledge transfereUanset hvor simpel en besked kan virke for ‘afsenderen’ er den ikke altid forståelig for ‘modtageren’. Derfor kan sundhedsprofessionelle ikke nøjes med at fortælle patienten hvad de ved – de skal sikre sig, at patienten har forstået dem.

En af udfordringerne i kommunikation om smerte er, at mange patienter betragter smerte som et sikkert tegn på vævsskade. Denne for-forståelse (paradigme) kan medføre betydelig frustration hos patienterne når de oplever, at Sundhedsvæsenet ikke kan finde årsagen til deres smerter.

For professionelle er det ‘soleklart’, at der ikke altid kan findes en årsag til patientens smerter, og at smerter derfor i sig selv kan være problemet. Men denne viden bliver ikke automatisk videregivet til patienterne når vi siger eller skriver det til dem. Vi bærer derfor ansvaret for, at formidle den relevante viden så det bliver til forståelse hos patienten.

I praksis betyder det, at før patienten kan tage ansvar skal du som rådgiver sørge for, at patienten har den fornødne forståelse til at træffe sine beslutninger ud fra. Ellers risikerer du, at dine råd forekommer utroværdige og uanvendelige for patienten.

Hvis patienten forstår baggrunden for beslutningen kan hun/han dele trygheden i konklusionen med os, og dermed træffe ‘oplyste’ beslutninger om deres egen rehabilitering. Dette er naturligvis ikke ensbetydende med, at patienten altid er enig med os. Men det giver dem kompentencen til at træffe et oplyst valg.

______________________________________________________________________________

EN SKABELON FOR TILBAGEMELDING?

Kommunikation og formidling er ikke forskelligt fra sundhedsvidenskab til litteraturvidenskab, og det kan være en god idé at tænke på tilbagemelding til patienter som hvis du ville skrive en bog.

write-a-book

Din indledning bør kort og præcist forklare patienten den viden(skab), der er nødvendig for at de kan forstå dine hypoteser og konklusioner. For langvarige smerter kan det f.eks. være viden om sensibilisering og descenderende inhibering/facilitering.

Kroppen i din fortælling bør indeholde svar på patientens spørgsmål (f.eks. hvad de fejler og ikke fejler) samt en evidensbaseret forklaring på deres oplevelser (f.eks. sammenhængen mellem aktivitet og smerte, søvn og stress eller frygt-for-bevægelse og inaktivitet).

Afslutningen på din ‘bog’ kan være en perspektivering hvor du redegør overfor patienten hvad de skal forvente at bruge af ressourcer på din løsning (f.eks. tage medicin, træne, ændre vaner) samt en prognose for hvad de kan opnå hvis de følger dine anvisninger (dvs. en prognose).

På den måde kan patienten forholde sig til om din løsning er anstrengelserne (risikoen) værd, eller om de ønsker at søge andre veje.

______________________________________________________________________________

Hvad kan patienten gøre for at få det meste ud af konsultationen?

Klinisk evidens tyder på, at det kan være en fordel at vi taler med patienten om hvordan de bedst tager ansvar for deres egen rehabilitering. Her er nogle eksempler:

1. Lad ikke din læge m.fl. træffe beslutninger som du ikke forstår!

2. Stil de spørgsmål, der skal til for at du forstår hvad og hvorfor de vælger netop disse anbefaler til dig

3. Lægen/fysioterapeuten/psykologens løsninger er baseret på deres forståelse for din situation (dvs. baseret på et skøn). Desto bedre du kommunikerer med din læge, fysioterapeut osv. desto bedre kan de rådgive dig

4. Don’t kill the messenger… Hvis du får information om din sygdom, prognose eller behandling som du er uenig i, så spørg indtil hvor begrænsningerne ligger. Er der ikke viden nok om emnet (generelt)? Er der økonomiske rammer, der ikke tillader bestemte undersøgelser? Er der andre, der kan hjælpe dig?

5. Frem for alt: Tag udgangspunkt i, at alle læger m.fl. tilbyder dig det bedste de kan. Hvis du er uenig er der måske noget du ikke har forstået.


Materialer om smerte til patient-undervisning

UPDATE 27/1-2013: Engelsk patient-video om smerte

UPDATE 27/6: du kan nu downloade tre plakater i fuld størrelse her (helt gratis…)

UPDATE 22/5: Video og kommunikation som middel til at forstå smerte – se f.eks. Lorimer Moseley her

ORIGINAL POST:

Med fysioterapeut Therese Gjerde Jensen i spidsen har Genoptræningscentret i Slagelse lavet to plakater, som de vil bruge til at uddanne deres borgere i smerteforståelse. Therese og hendes kolleger var på Explain Pain kursus, og ville gerne have noget dansk undervisningsmateriale til deres borgere. De endte med to plakater, der dels kan anvendes som undervisningsmaterialer og dels kan inspirere/informere borgere i centret.

Den ene plakat er inspireret kraftigt af denne video fra Australien, og er derfor lavet med tilladelse fra Hunter Urban Medical Local & Hunter Integrated Pain Service, der har lavet videoen. Faktisk var australierne så vilde med plakaten, at de nu er ved at oversætte den til engelsk!

Den anden plakat viser hvordan vævsskade og smerte er to selvstændige problematikker – ét af de vigtigste budskaber i bogen Explain Pain.

Patient-rettet undervisningsmaterialer kan være et værdifuldt værktøj i hverdagen. At lave disse værktøjer er dog ikke altid let, og når man prøver bliver det ofte klart, at den samme forklaringsmodel ikke altid er god til to forskellige patienter. Derfor bliver mange forsøg på at lave undervisningsmaterialer ikke til mere end gode ideer. Netop derfor fortjener Terese og hendes kolleger´s anstrengelser at blive anerkendt. Du kan se hvordan plakaterne ser ud – og se eksempler på andre vellykkede patient-uddannelses-materialer – nedenfor.

Hvis du kender flere materialer som kan bruges i smerte-uddannelse, så send mig en mail så jeg kan få dem på bloggen!

Hvis du selv går og overvejer at lave patient-rettede uddannelsesmaterialer og gerne vil have lidt sparring, så er du meget velkommen til at kontakte mig på morten@videnomsmerter.dk

Plakat fra Genoptræningscentret i Slagelse

Plakat 2 fra Genoptræningscentret i Slagelse

Plakat fra den canadiske hjemmeside http://www.painexplained.ca

Explain Pain bogen og kurset omfatter basal viden for sundhedsfaglige om hvordan man kommunikerer med patienter/borgere omkring smerte. Bogen er engelsk, men kurserne afholdes på dansk.

Painful Yarns er fuld af historier fra Lorimer Moseley´s sagnomspundne liv. Læs bl.a. om dengang han blev bidt af Verdens 2. mest dødbringende slange – og om hvorfor det er relevant for fagpersoner…


Kan man være sindssyg i knæet?!?

Et århundrede gammelt levn fra medicinens historie kan være årsagen til, at vi studser over udsagnet “jeg er sindsyg i knæet” men ikke “jeg har ondt i knæet”. I denne blog ser jeg nærmere på hvad denne misforståelse kan betyde for effekten og kvaliteten af behandlingen af (knæ)smerter.

Den franske filosof René Descartes omtales ofte som grundlægger af den del af dualismen, der adskiller krop og ånd. Historisk set er der dog sikkert tale om en forenkling, men lad det nu ligge i denne sag (Duncan 2000). Den dualistiske opfattelse illustreres af mit eksempel hvor det er normalt at tale om smerte i knæet, men ikke i hovedet – og sindsygdom i hovedet, men ikke i knæet. Men såvel smerte som sindsygdom i knæet ganske usandsynlige. Det ville jo forudsætte, at knæet havde et “sind” og var i stand til at danne en virkelighedsopfattelse, vil man mene i dag (Melzack 1993).

Debatten i dag er derfor sjældent om det giver mening, at tro, at smerte opstår i knæet – men nærmere hvorvidt det er væsentligt i daglig tale. Se evt. dette indlæg på videnskab.dk med efterfølgende kommentarer for eksemplificering.

Jeg vil bekende kulør med det samme, og tilstå, at jeg er “semantiker” – altså at jeg tror, at ordenes betydning spiller en stor rolle. Kontrasten hertil er den sproglige “pragmatiker”, der beskæftiger sig med ordets mening. Med andre ord, så tror jeg, at det spiller en afgørende rolle i daglig praksis såvel som i akademiske diskussioner at man bruger ordene i og med deres rette betydning. Lad mig give et eksempel:

En patient får at vide, at hendes knæsmerter skyldes overbelastning, og hun anbefales gradvist stigende træning uden at forværre symptomerne.

Implicit i denne plan ligger der sandsynligvis en  antagelse om, at mindre belastning vil reducere overbelastningen, og at smerten vil forsvinde når overbelastningen er væk. Men hvis nu smerten ikke går væk som forventet – var det så en forkert diagnose? Og hvordan vil patient/behandler tilliden påvirkes? Er der risiko for, at placebo-effekten bliver til nocebo-effekt (= forværrer behandlingsresultatet)?

Lad os antage, at diagnosen var korrekt, men at problemet ligger i forventningen om, at overbelastning medfører smerte. For det kan let lede til den fejlagtige konklusion, at det modsatte også må være tilfældet (at smerten forsvinder med overbelastningen). Den induktive slutningsproces, der foranleder mange mennesker til at konkludere, at “jeg får ondt når jeg slår mig – altså må det være slaget, der gjorde ondt” er modbevist, og langt fra hvad f.eks. International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte som.

Lad os se på hvilke konsekvenser det kan medføre hvis patienten i eksemplet ikke blev bedre (på trods af en korrekt diagnose og “best practise” behandling). Der kan opstå mindst to dilemmaer for den sundhedsprofessionelle:

1. Hvordan forklarer man patienten, at diagnosen var korrekt, men at årsagssammenhængen (overbelastning – smerte) var forkert?

2. Hvordan forklarer man patienten, at smerte påvirkes af både biologiske processer (inflammation) samt af psykologiske og sociale faktorer uden at patienten oplever, at de oplever, at få at vide, at det er “psykisk”,  selvforskyldte eller unormalt?

For at bruge en gammel traver, så havde det nok været nemmere at forebygge end at helbrede i ovennævnte situation. Altså kan man med fordel forklare patienten, at smerter i knæet skyldes en ukendt cocktail af bio-psyko-sociale faktorer fra starten. Herved kan man bl.a. afmystificere sammenhængen mellem knæ-smerterne og f.eks. mangel på søvn, personlige problemer eller depression. Alle disse såkaldte “gule flag” er jo netop faktorer, der kendetegner en patient, som måske ikke vil gå lige så hurtigt gennem helingsprocesser og smertereduktion, som andre. Mekanismerne bag de gule flag er sandsynligvis lige så biologiske som dem, der kendes for inflammation (“overbelastning”). Men det er meget sandsynligt, at mennesker med “gule flag” kan have gavn af interdisciplinære behandlingsteams, der kan sikre sammenhæng mellem farmakologiske og non-farmakologiske interventioner.

En anden – og måske meget mere alvorlig problematik – kan være, at den sundhedsprofessionelle ikke selv er opmærksom på, at bio-psyko-sociale faktorer spiller ubønhørligt sammen. Konsekvensen kan typisk være, at rådgivning, behandling og information udelukkende retter sig mod de formodede biologiske processer (f.eks. hvad en overbelastning er). Erfaringer fra samarbejde med eksperter, specialister og erfarne klinikere fortæller mig, at mange sundhedsprofessionelle fravælger de psykologiske og sociale aspekter af behandlingen. De gør det ikke i mangel på viden eller i modvilje, men fordi de ikke mener, at det er relevant. Argumentet som jeg hører er, at det jo kun er et fåtal af (deres) patienter, der har brug for den viden. Men hvordan kan man vide om en patient har “behov” for at forstå hele det kliniske billede? Jeg mener, at relevant viden giver patienten mere selvforståelse – og dermed mindre risiko for f.eks. katastroficering.

Konklusion

Smerte er aldrig en unidimensional oplevelse bestående udelukkende af nociception. Denne viden er ikke ny, men har svært ved at erstatte det gamle paradigme i såvel dagspresse, som kliniske og akademiske tidsskrifter.

Jeg argumenterer for, at smerte er multidimensional, og at forsimplet retorik, der udelukkende fremhæver biologiske årsager (og dermed negligerer psykologiske og sociologiske aspekter af oplevelsen) bør undgås i det offentlige rum.

Rent praktisk er her nogle eksempler på udtryk og deres anvendelse:

  • “Nociception” bør anvendes når man taler om aktivering af højtærskel neuroner – uanset om det medfører smerte eller ej
  • “Smerte” bør anvendes når man taler om patientens oplevelse – uanset om der er nociception eller ej!
  • Sensoriske eller nociceptive nerver bør erstatte ord som “smertebaner” eller “smertenerver” (hvor det er relevant)
  • “Nociceptorer” bør erstatte “smertesans” eller “smertereceptor” (hvor det er relevant)
  • “At have ondt/smerter” kan erstatte den dualistiske opdeling af “mentale/psykisk smerte” og “(rigtige) smerter”
  • Man kan desuden anvende udtryk som “smerten opleves når…” fremfor “smerten skyldes…”

Og sidst men ikke mindst integrere denne viden i al behandling, information og vejledning!

TEST DIG SELV

Her er en lille case – bagefter kommer der to korte spørgsmål. Prøv at svare på casen. Du kan se mine svar længere nede på siden…

En patient kommer til lægen med ondt på forsiden af knæet. Efter grundig undersøgelse bliver patienten sendt videre til fysioterapeut med diagnosen “tendinosis ligamentum patellae” (aka “springerknæ”). Fysioterapeuten undersøger også patienten, og finder, at årsagen til springerknæet er, at patienten har spillet mere volleyball end hidtil, og at det dermed er en overbelastning fra volley. Sammen iværksætter patienten og fysioterapeuten et behandlingsforløb med lindrende behandling og stigende genoptræning.

Overvej følgende:

  1. Sad smerten i knæet hvis patienten bliver bedre af behandlingen? *
  2. Hvis smerten ikke går væk – hvad er så årsagen? **

Referencer

Duncan. Mind-body dualism and the biopsychosocial model of pain: what did Descartes really say?. The Journal of medicine and philosophy (2000) vol. 25 (4)

Melzack. Pain: past, present and future. Canadian journal of experimental psychology = Revue canadienne de psychologie expérimentale (1993) vol. 47 (4)

Mine svar til case-spørgsmålene ovenfor er:

* nej – smerten kan ikke sidde i knæet. Der kunne imidlertid være fin overensstemmelse mellem diagnosen, øget nociception og patientens perception. Alle andre involverede faktorer var i patientens favør, og spiller derfor ingen rolle.

**  det er umuligt at forklare hvad årsagen reelt er, men det er sandsynligt, at sammenspillet mellem biologiske faktorer og psykosociale faktorer har gjort, at effekten af øvelserne eller prognosen ikke stemmer overens med det forventede. Ved at integrere disse i behandlingen/informationen i første omgang er det sandsynligt, at effekten af behandlingen optimeres.


Er stabilitetstræning i virkeligheden psykoterapi?

Nyt studie kaster et blik på teorien bag Queensland-gruppens stabilitetstræning
Forbedringer i aktiveringen af Transversus Abdominis (TrA) forklarer ikke forbedring den patientoplevede funktion. Der i mod var der sammenhæng mellem funktionsbegrænsning og smerte-katastroficering hos en gruppe (n = 31) patienter med LBP i mere end tre måneder.

Den schweiziske forskergruppe, der ledes af Dr Anne Mannion, har publiceret et interessant studie, hvor de forsøger at forstå mekanismerne bag stabilitetstræning til patienter med kroniske lænderygbesvær (cLBP).

Bedre til øvelserne = færre gener?

Effekten i studiet blev målt med Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) og fremgang i øvelserne. På den måde forsøgte forskerne at se om der var sammenhæng mellem forbedringer i øvelserne og reduktion af patienternes daglige begrænsninger. Studiet viser, at forbedring i aktivering af TrA ikke forklarer fremgang i RMDQ. For selvom patienterne blev bedre til de valgte test (se nedenfor) fra pre- til post-behandling, var der ingen sammenhæng mellem graden af fremgang i disability og graden af fremgang i aktivering af TrA – sagt på en anden måde: Om de 31 deltagere blev fik færre gener i hverdagen afhang ikke af om de blev bedre til deres øvelser…

Når forskerne analyserede deres data fra spørgeskemaerne, fandt de imidlertid sammenhæng mellem fremgangen i RMDQ og finger-gulv-afstand. Et fund, der indikerer, at RMDQ-scoren hang sammen med denne patientgruppes funktionelle formåen.


Færre gener = mindre grad af katastroficering?

Det mest interessante fund er sammenhængen mellem færre begrænsninger i hverdagen og mindre frygt for arbejde (FABQ-W) samt smerte-katastroficering (PCS). Det kommer måske ikke som et chock, at disse faktorer hænger sammen, men i kun få studier har set på hvilke mekanismer, der ligger bagved effekten af stabilitetstræning. Og i dette studie kunne næsten 60% af fremgangen i LBP-relateret disability forklares med samtidig reduktion i smerte-katastroficering.

Studiet efterlader os derfor med det gamle dilemma om “hønen-og-ægget” ift. sammenhængen mellem disabilty og smerte-katastroficering. Og uden at tage endeligt stilling til dette, så vil jeg tillade mig at kommenterer på nogle kliniske konklusioner fra studiet.

Kliniske konsekvenser

Fremgang i specifik træning af TrA er ikke ensbetydende med funktionel fremgang for patienten i studiet. Hvad betyder det for klinikeren?

Jeg mener, at studiet giver anledning til at overveje vores rolle i behandlingen. Er det at skabe et tillidsfuldt forhold til patienten, hvor vi kan uddanne dem og lære dem at forstå kroppens signaler fællesnævneren for fysioterapi? Den seneste Cochrane Review om træning til patienter med cLBP (2) konkluderer bl.a. at alle interventioner virker næsten lige godt til kroniske lænderyg-smerter. Endvidere konkluderer de, at øvelser virker bedst når de gives individuelt og i en klinisk sammenhæng. Det kunne indikere, at behandling består af mange andre elementer end dem vi klassisk anser for at være “aktive” (øvelser, manuel terapi, akupunktur etc.).

Personligt mener jeg, at evnen til at kommunikere med patienten er én af de mest effektive behandlingsteknikker vi har. At kommunikere er en teknik alle kan lære, og der er stigende fokus på sundhedsprofessionelles rolle som bl.a. vejledere fremfor eksperter (læs evt mere her).

Brug af stabilitetstræning i klinisk praksis?

Først og fremmest skal en forskningsprotokol aldrig overføres ukritisk til klinisk praksis. I det aktuelle tilfælde er protokollen specificeret med henvisning til Queenslandsgruppen´s bog (1), og det er svært at vide mere præcist hvad træningen bestod af (ud over, at den var individuelt tilpasset og at den foregik i fysioterapeutisk praksis). Men det forekommer mig usandsynligt, at fysioterapeuterne kun har trænet aktivering af TrA.

Hvis man – jf. principperne for f.eks. Dynamisk Stabilitet – finder et behov for at øge den lokale stabilitet hos en patient vil det normalt ikke være fokuseret på TrA alene, og (hvis muligt) integreret til funktionel træning (f.eks. samtidig med en (smertefuld) bevægelse for at reducere symptomerne i denne bevægelse).

Er studiet en indikator for at vi begrænse eller stoppe med at lave stabilitetstræning? Det mener jeg ikke – tværtimod. Studiet viser jo, at det virker! Men studiet indikerer samtidig, at vi ikke skal stirre os blinde på om patienterne bliver bedre til selve øvelserne. Dermed understreger studiet den allerede gældende praksis, nemlig, at fokus i behandlingen skal være reduktion af patientens funktionelle begrænsninger.

Tre gode værktøjer som jeg – i modificerede udgaver – anvender til at registrere dette i mine behandlinger (generelt) er:

1. Patient Specific Functional Scale ved anamnese og hver 2-3 uge

2. International Classification of Function and Disability (ICF) som basis for journal/status/epikriser

3. Giv en prognose for hvornår og hvilke mål du vil opnå med behandlingen – på den måde kan du forsøge at tilse, at patientens mål forbliver fokus for behandlingen.

Til sidst lidt overvejelser omkring metoden i studiet:

Metode:

Studiet bestod af ni ugers intensiv træning ad modum Queensland-gruppen (1). Forskerne brugte en række spørgeskemaer og målte på patienternes evne til aktivt at aktivere TrA (selektivt) i rygliggende samt spontant at anvende “feedforward mekanismer” til at aktivere TrA under hurtige skulderbevægelser.

1. Spørgeskemaer

2. Specifik aktivering: (specifik, frivillig) supine TrA (UL) + (feedforward, spontant) kontralateral skulder F/E/Abd (UL+EMG)

Det primære mål for studiet (behandlingen) var hvorvidt træningen havde en effekt på patientens funktionelle begrænsninger i hverdagen (disability). Som mål for behandlingen anvendte man Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Derfor målte studiet om forbedringer i den lokale stabilitet kunne forklare fremgang i RMDQ.

Kommentarer til metoden

  • Studiet kan ikke siges at være generelt da der er nogle væsentlige begrænsninger i generaliserbarheden som følge af den relativt lille sample size. Dette mener jeg ikke nødvendigvis gør studiet mindre interessant, men bl.a. at den statistiske vægt bag studiet (evidensen) skal ses i lyset af de in- og eksklusionskriterier som der anvendt.
  • Den væsentligste mangel i studiet er klart, at der ingen follow-up er lavet. Alle målinger er foretaget umiddelbart efter afslutning på studiet. Metaanalyse fra 2011 (2) viser, at effekten af individuelle træningsprogrammer til denne patientgruppe er effektive på både kort og lang sigt. Desværre måler størstedelen af studierne kun på smerteintensitet (og ikke på f.eks. disability) – bl.a. derfor kunne det være interessant at følge gruppen 3, 6 eller 12 måneder.
  • Der ikke er anvendt en kontrolgruppe. Det er ikke uvæsentligt, at placeboeffekten ikke er medregnet, da placeboeffekten i høj grad er påvirkelig af kognitive mekanismer som f.eks. smerte-katastroficering (Bennedetti 2011). Den samlede intervention hos fysioterapeuter er mere effektiv end venteliste (2) – men hvordan ville en kontrol-gruppe uden denne intervention have registreret deres RMDQ og ikke mindst smerte-katastroficering?
  • RMDQ ikke fortæller noget om hvad mekanismen bag fremgangen (effekten) er – kun at patienten oplever færre af de gener, som skemaet inkluderer. Så er RMDQ overhovedet et relevant mål for behandlingseffekten i denne sammenhæng? Ja, det vil jeg mene, at den er. Den er subjektiv (udfyldes af patienten), og tager som udgangspunkt fat i patient-relevante problemstillinger. Studiet kunne blive styrket på den patientrettede del hvis det var suppleret med kvalitative data (f.eks. fænomenologiske betragtninger fra patienterne omkring deres disability). Fordelen ved denne type data er, at den fylder de huller i standardiserede målemetoder, der til en vis grad efterlader patienter bundet til at fortolke udsagnene.
Artikel: Mannion et al. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal (2012)
 
ØVRIGE REFERENCER
(1) Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J (1999) Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: scientific basis and clinical approach. Churchill Livingstone, Edinburgh
(2) Hayden et al. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library (2011)
(3) Pollo et al. Placebo mechanisms across different conditions: from the clinical setting to physical performance. Philosophical transactions of the Royal Society of London Series B, Biological sciences (2011) vol. 366 (1572)