Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Posts tagged “lænderygbesvær

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ‘tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 

Reklamer

Hvordan bør vi behandle når ryggen gør ondt?

Når ondt ikke forsvinder af sig selv, eller når smerte opstår uden vævsskade er traditionelle, symptombaserede behandlinger ikke længere brugbare. Men hvordan afgør man klinisk hvilken retning behandlingen skal have? Dette er den første blog i en serie om evidensbaseret behandling af smerter i lænden.

Tidligere var behandlingen af “ondt i ryggen” baseret på teorier med tilhørende specifikke interventioner. Dette billede er “blødt op”, og der er nok ikke længere nogle læger/terapeuter, der tror, at en specifik diagnose (eller symptom) som f.eks. “diskus prolaps” altid behandles på én bestemt måde.

Der i mod giver det stigende fokus på patientcentreret behandling grobund for nye modeller i behandlingen af lænderyg-relaterede smerter. I disse modeller erstattes teorier af evidens (i videst muligt omfang) hvilket betyder, at den der ikke længere er en lige linje fra teori til interventionerne. Der i mod bliver klinisk ræsonnering et væsentligt element, og valg af intervention bliver passet til patienten (ikke omvendt som tidligere).

Denne blog vil fokusere på hvorledes videnskab og praksis – på tværs af faggrænser – bliver mere integreret. De næste to blogs handler primært om to nye studier. De er begge publiceret med fysioterapeuter som primær behandler, og tjener som gode eksempler på de nye vinde:

  1. Stratificering og målrettet behandling baseret på psykologiske værktøjer (Main CJ, et al. 2012)
  2. Mekanisme-baseret ræsonnering baseret på neurofysiologi (Smart K, et al. 2012 a/b/c)

De to metoder er ikke gensidigt udelukkende, og skal derfor ikke ses som to ender af et spektrum eller som kategorisering af “nye modeller”. De tjener det formål at illustrere hvorledes klinik og evidens smelter mere og mere sammen.

Det første spørgsmål vi må stille os selv er om denne udvikling er ønskelig? I givet fald – hvad kan den som de tidligere (“guru-baserede”) modeller ikke kunne?

Det første spørgsmål besvares nok bedst med Kuhn´sk indsigt som et paradigme-skifte: Der er flere tilhængere af  ”noget nyt” end af de gamle metoder, så tiden kræver nytænkning. Det leder hen til det næste spørgsmål, men måske er svaret mindre klart end man kunne håbe: Der lader nemlig ikke til at være afgørende, videnskabelige grunde til at vælge nye. Det virker som om motivationen af “nyt” er baseret på kritik af de gamle paradigmer baseret på patologiske subgrupper (se f.eks. Wand et al 2008).

Hvor lang tid må det tage at fremskaffe evidens for de nye modeller? I den nyeste udgave af Pain er en case report om mekanisme-baseret ræsonnering (Westermann A, et al. 2012) opsigtsvækkende nok til at fremkalde en editorial (Siddal P, 2012). At en case report får denne opmærksomhed, i det førende videnskabelige tidsskrift, siger meget om hvor vi står videnskabeligt med den mekanismebaserede tankegang, der først blev fremført i 1998 (Woolf CJ et al).

Hvad er så det nye?

Som jeg ser det er styrken i at forlade de “guru-baserede” teorier, at vi kan enes om én fælles guru; videnskabelige metoder. Hvad enten der er tale om kvalitativ eller kvantitativ forskning, tror jeg, at videnskabens metodik afløser klinisk-baserede systemer. Og når vi allesammen agter videnskab som den kvalitative fællesnævner, bliver kommunikation omkring “god” og “dårlig” lettere uanset hvilke fag eller lidelser vi taler om.

Det giver sig selv, at én af de største problemer i den forbindelse er, at svaret aldrig bliver bedre end  metoden. Sagt på en anden måde så er den nye flaskehals udviklingen af metoder, der kan bevise det vi tror er klinisk relevant. Brugen af fMRI er et glimrende eksempel. Anvendelsen af denne teknologi har forblændet mange, og i takt med at teknikkerne og metoderne udvikles bliver det indlysende, at megen af den forskning, der ligger er baseret på forkerte grundprincipper (og derfor er mere eller mindre værdiløs) – se f.eks. Smith K, 2012.

En anden flaskehals bliver sprogbrug og monofaglige modeller. Her er nogle eksempler, som du kan forsøge at forklare til en kritisk kollega med ikke-medicinsk/terapeutisk baggrund. Prøv at forestille dig, at din kollega beder dig forklare præcist hvad du mener – gerne så det kan måles og vejes…

Derangement, give/restriction, neurodynamik, manipulation…

Min pointe her er, at for at øge samarbejdet mellem klinikere, forskere, patienter, uddannelser og beslutningstagere er vi nødt til at tale et fælles sprog. Jeg tror, at ikke, at det er helt forkert at betragte  “neuroscience” som vor tids “latin”. Det er ikke nødvendigvist sjovt at lære, men det giver mulighed for at kommunikere direkte med andre faggrupper uden at have kendskab til deres modeller.

Opsummerende kan man derfor sige, at videnskab og klinik smelter sammen når vi lærer at forstå muligheder og begrænsninger i den metodik vi anvender, og når vi lærer at kommunikere i et fælles sprog.

Teorier kan være være at ændre – men evidens ændres hele tiden

Problemet ligger altså ikke i at bruge videnskab som fællesnævner, men I at bevare en opdateret og åben tilgang til den eksisterende data. Det nytter jo ikke noget at basere projekter på gamle paradigmer og pakke det ind i “evidens” hvis ikke evidensen er opdateret! Et eksempel på denne fejl er publiceret tidligere i år i Clincal Journal of Pain (Apeldoorn AT, 2012). Denne artikel forsøger ihærdigt at vise en sammenhæng mellem en (“guru-baseret”) mekanisk ryg-undersøgelse, Waddell´s non-organiske tegn, og et psykologisk interview. Artiklen har grundlæggende det problem, at den ikke bidrager med noget nyt! Måske kunne studiet have bidraget positivt i begyndelsen af dette årtusinde (da de indsamlede deres data), men anno 2012 burde den eneste konklusion være, at LBP+3 mdr ikke udelukkende er vævsbetinget. Desværre findes der stadig eksempler på, at storstilede projekter i Danmark og andre lande bygger ukritisk videre på disse ideer, og desto hurtigere vi får disse projekter opdateret desto bedre for både patienter, klinikere og forskere.

Hvis ikke sådan – hvordan så?

Tilbage til de to modeller. Som mange af jer véd, er jeg tilhænger af en mekanisme-baserede tankegang. Jeg tror, at en fælles forståelse for “neuroscience” giver os et videnskabeligt fundament. Ikke blot til forskning, men i høj grad også til klinisk praksis! Ved at forstå neurofysiologien (m.fl.) bag f.eks. sensibilisering og neuropati kan vi arbejde interdisciplinært mod samme mål og med patienten i fokus.

En positiv “bivirkning” af at tale et fælles sprog, er – efter min mening – at respekten for andre faggrupper bliver større i takt med at man forstår dem bedre (se blog om “onde læger”). Denne respekt kan omsættes – klinisk såvel som i forskning – til samarbejde og tillid. Og dette kan måske være nøglen til at løse ét af vores tids største problemer både for individer og for samfundsøkonomien (smerte)?

Den anden model er udarbejdet af Dr. Jonathan Hill og hans kolleger. De har arbejdet i flere år med en psykologisk baseret model, der stratificerer patienter i tre gruppe efter risiko for at udvikle kronicitet. Der er ikke tradition for at anvende “neurofysiologi” i psykologiske modeller (selvom det ændrer sig), hvilket betyder, at de to modeller adskiller sig væsentligt fra hinanden i taksonomien. Det betyder imidlertid ikke, at modellerne ikke kan komplimentere hinanden (måske endda være overlappende) – men videnskabeligt er man stadig ikke i stand til at forklare hvordan f.eks. tanker mere præcist påvirker vores fysiologi.

Begge modeller rummer værdifulde ideer og metoder, der kan bringe forskning og praksis nærmere hinanden. I næste blog ser jeg nærmere på artiklerne af Dr. Keith Smart og hans kumpaner.

Referencer

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012a). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 336–344. doi:10.1016/j.math.2012.03.013

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012b). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 345–351. doi:10.1016/j.math.2012.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012c). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 352–357. doi:10.1016/j.math.2012.03.002

Wand, B. M., & O’Connell, N. E. (2008). Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 11. doi:10.1186/1471-2474-9-11

Westermann, A., Krumova, E. K., Pennekamp, W., Horch, C., Baron, R., & Maier, C. (2012). Different underlying pain mechanisms despite identical pain characteristics: A case report of a patient with spinal cord injury. PAIN, 153(7), 1537–1540. doi:10.1016/j.pain.2012.02.031

Siddall, P. (2012). Mechanisms-based assessment and treatment of pain: The art of fine dissection. PAIN, 153(7), 1348–1349. doi:10.1016/j.pain.2012.03.029

Woolf, C., Bennett, G., Doherty, M., Dubner, R., Kidd, B., Koltzenburg, M., Lipton, R., et al. (1998). Towards a mechanism-based classification of pain? PAIN, 77(3), 227.

Smith, K. (2012). fMRI 2.0. Nature, 484(5), 24–26. doi:doi:10.1038/484024a