Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Posts tagged “klinisk ræsonnering

Stabilitetstræning – duer det til at behandle lænderygsmerter?

Ondt i ryggen.001I januar 2015 var der Idrætsmedicinsk Årsmøde i København. I den forbindelse re-postede jeg et indlæg om hvorvidt kirurgi for menisk patologi var mere effektivt end ‘blot’ et snit i huden. Konklusionen var, at før man vælger kirurgi som smertebehandling til menisk-relatede gener hos voksne, så bør man have forsøgt en række andre tiltag først. Blandt disse tiltag fremhævede jeg træning.

Ovenstående post fik bl.a. en erfaren idrætskirurg op på mærkerne, og han udfordrede mig på, om jeg ville være lige så kritisk hvis der lå evidens, der talte imod fysioterapi. Og hvis ikke tidligere, så gør jeg det nu: Et systematisk review har vist, at stabilitetstræning ikke virker bedre end anden fysioterapeutisk træning til lænderygbesvær.

Forfatterne fremhæver dog, at der var en trend i de statistiske analyser, der favoriserede stabilitetstræning, men at deres beregninger viste, at trenden ikke var robust nok til at være klinisk signifikant. Studiet kan hentes gratis fra ovenstående link hvorfor jeg vil lade det være op til dig selv at gennemgå studiet.

Konsekvenser?

Føromtalte post omkring menisk-operation havde bl.a. fokus på de etiske overvejelser, og jeg skrev:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at en operation sandsynligvis ikke er effektivt til at fjerne smerter eller øge funktionen i knæet – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Hvis jeg skal lægge samme anskuelse ned over stabilitetstræning er konklusionen:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at alle former for træning er lige effektive til at fjerne smerter eller øge funktionen hos patienter med smerter i lænden – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Skal vi droppe stabilitetstræning??

Som forudset af den kollega, der udfordrede mig i første omgang, så er det lettere at være kritisk overfor andre (kirurgerne i dette tilfælde) end overfor mig selv. Billeder til stabilitetstræning og smerte.002Tidligere ville jeg have sagt, at træningen er effektiv – men ikke pga. øvelsernes biomekaniske anvendelse (se bl.a. dette indlæg). Men foranledt af den nye undersøgelse mener jeg, at forklaringen må bredes lidt mere ud. Spørgsmålet som vi skal stille er måske: Hvem har gavn af træning?

Her er nogle overvejelser:

1. Patienten har kun gavn af den træning som de reelt får lavet… Læs evt. dette indlæg om motivation

2. Patienten skal forstå formålet med træningen – derfor må valg af øvelser/træning først og fremmest tage udgangspunkt i patienten’s viden og forventninger. Nogle gange vil den bedste øvelse være den patienten forventer, andre gang den vi lærer patienten at værdsætte…

3. Øvelser, der ‘føles’ og opleves på en positiv måde, bliver hurtigere en vane: Hvis patienten kan mærke smertelindring, øget funktion eller ‘bare’ behagelig træningsømhed efter øvelserne kan det stimulere til vane-læring gennem de samme mekanismer som Pavlov anvendte til at konditionere sine hunde.

Konklusion

For at blive i samme spor vil jeg slutte med konklusionen fra menisk-indlægget:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde symptomer og MR-dokumentation svarende til en meniskskade. Ville du selv vælge en kikkertundersøgelse og evt. operation? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘træning før kniv’?”

Og tilpasset til dette indlæg:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde lænderyg-smerter. Ville du selv gennemføre et træningsforløb med stabilitetstræning? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘anden træning’?”

PS: Husk at træning ikke nødvendigvis er smertelindrende – men det er den bedste medicin vi har imod livsstilsbaserede sygdomme. Det gælder også patienter med smerter!

Referencer:

Smith, Littlewood, May: An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:416  Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295260/

Reklamer

Genkendelse – ven eller fjende?

low_back_pain

En patient kommer ind til en fysioterapeut og fortæller om sine symptomer. Undervejs forsøger fysioterapeuten at kategorisere den viden, patienten giver, så hun/han kan opstille en arbejdshypotese. Denne proces kaldes for mønstergenkendelse, og den er én af de mest basale egenskaber, vi som menneske er i besiddelse af: Uden den var der ingen grund til at lære af fortiden, og vi ville ikke kunne forudse potentielle farer eller oparbejde rutiner. Men mønstergenkendelse kan blive en faglig autopilot, der kan stå i vejen for, at vi lærer af vores fejl…

I bevidsthedsforskning anvender man begrebet change blindness til at forklare, hvorfor vi ikke automatisk bemærker forandringer i Verden omkring os – selv ikke når det sker lige foran næsen på os. Se f.eks. denne video (Gorilla Illusion) eller tænk på de klassiske ‘Find fem fejl’.

Jeg ønsker med dette indlæg at zoome ind på en klinisk problemstilling, og pege på behovet for  systematisk indsamling af kliniske data i hverdagen.

Jeg vælger at tage udgangspunkt i den fysioterapeutiske konsultation, fordi det er her, jeg har mine rødder. Men jeg formoder, at de samme overvejelser kan gælde læger, kiropraktorer, sygeplejersker, psykologer m.fl.

Klinisk ræsonnering på godt og ondt
Én af fysioterapiens grand old men indenfor klinisk ræssonering er Mark Jones fra Uni SA (AU). I en artikel fra 1992 beskriver han, hvordan eksperter anvender mønstergenkendelse, når de skal udvælge relevante hypoteser fra anamnesen (arbejdsdiagnoser). I samme artikel slår han fast, at

Square Peg in a Round Hole_0565“Having given the impression that good clinical reasoning will assist therapists in recognizing clinical patterns, a word of caution regarding excessive attention to clinical patterns is needed. Clinical patterns are at risk of becoming rigidly established when the patterns themselves control our attention” 

Det er netop denne pointe jeg gerne vil fremhæve i denne uges indlæg. Når jeg kikker indad i mit eget fag,møder jeg stadig (for) stor ydmyghed blandt erfarne kolleger ift. teoretiske og konceptuelle modeller. Se f.eks. denne debat, der med 10 år på bagen stadig er relevant.

Men hvorfor det er så svært – eller unaturligt – at være kritisk overfor de teorier vi anvender?

Ét af problemerne er, at det, vi oplever som ‘virkeligheden’, i bund og grund er en unik og personlig oplevelse. Det betyder bl.a. at ‘virkeligheden’ er påvirkelig af vores viden, for-forståelse (paradigmer) og erfaringer. Tænk f.eks. på scenen fra Matador hvor Lærer Andersen blev låst ude på altanen (og efterfølgende frøs ihjel…). Kan du huske den? Det burde du ikke for den findes ikke.

Betydning for patienter
imagesMen det er ikke kun professionelle, der har dette problem. Det har alle mennesker. Som professionel møder jeg ofte patienter, der har lært at leve med deres smerter ved at efterleve en række regler for deres adfærd. Desværre for nogle af disse patienter, er levereglerne ikke brugbare (længere). Det kan f.eks. være patienten med prolaps, der oplevede, at hvile og bevægeindskrænkning var en fordel i den akutte fase (få dage), men som stadig lever efter disse regler måneder eller år efterfølgende.

Det er min oplevelse, at mange patienter oplever, at deres leveregler ikke forbedrer situationen. De opfatter nærmest levereglerne som en livsline, der holder dem fra at flyde væk fra sikkerhed og over i invaliditet og afmagt. Men paradoksalt nok forholder det sig omvendt.

For at ændre på disse regler skal patienten derfor stole på os som professionelle. I takt med at de selv oplever, at livet uden reglerne ikke bibringer dem mere smerte, flere frustrationer eller øget invaliditet, kan de langsomt begynde at revurdere deres oplevelse af virkeligheden. Og i kølvandet blive ‘herre over’ fremfor ‘slave af’ smerten.

Betydning for klinikere
Vi er tilbøjelige til at huske/lære af vores succes og glemme vores fiasko. En  succesoplevelse kan f.eks. være, når teorierne understøtter praksis, så patienten bliver bedre. Det kan eksempelvist  være, når en kompliceret patient oplever effekt af en behandling, som vi har planlagt minutiøst ud fra vores teoretiske forståelse. 

figur14I situationer hvor de positive effekter udebliver er det imidlertid ikke unormalt, at de utilfredsstillende resultater tilskrives patientens manglende ‘compliance’ eller andre involverede professionelles uhensigtsmæssige indblanden i vores vidunderlige plan…  

Uanset om vi taler om patienter eller professionelle, så er det naturligt, at vi forsøger at reproducere succes’erne og undgå fiasko’erne. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi oplever succes med en bestemt teori/metode, er vi tilbøjelige til at fastholde den. Og desto flere gange vi ‘bekræfter’ teoriens/metodens effekt (ved at undertrykke fiasko og fremhæve succes), desto mere overbeviste bliver vi om, at vi har fundet ‘løsningen’.

På den måde forstærker vi hele tiden disse mønstre og begrænser samtidig den selvkritik og eftertanke, der kendetegner god klinisk praksis. Jeg vil vove den påstand, at resultatet af manglende interesse og selvkritik spiller en væsentlig rolle i at lænderygbesvær er den mest plagsomme lidelse (målt på tab af livskvalitet) i Vesten. Det faktum, at Amazon.co.uk tilbyder over 100.000 bøger om Low Back Pain understreger problemet: Så snart du opgiver én (let) løsning, står der en anden på spring.

Men er vi for dumme til at lære af vores fiaskoer? Og er vores uddannelser, kurser og seminarer spild af tid?

Svaret på begge spørgsmål er NEJ. Men vi har nogle udfordringer, som besværliggør det.

1. Lær af fiasko: Før vi kan lære af vores fiaskoer, skal vi – som patienterne – konfronteres med dem på en tillidsvækkende og understøttende måde. Her udfordres vi bl.a. af en manglende kultur ift. at indsamle data og efterprøve vores teorier. Vi mangler simpelthen en mere reflekterende praksis, hvor vi systematisk indsamler både kvalitative og kvantitative data.

keep-calm-and-be-systematic

2. Uddannelse: Det er aldrig spild af tid at uddanne sig. Og det ville styrke den kliniske praksis, hvis vi var endnu bedre uddannet indenfor videnskabelig, reflekterende og kritisk praksis (critical appraisal).
I Danmark er de fleste sundhedsvidenskabelige uddannelser ikke på kandidatniveau, og mange gode intentioner fra både ministerier og uddannelsesinstitutioner drukner desværre i overleveret praksis. På den måde bliver det svært at bryde den ‘eminensbaserede’ arv.

Konklusion

Mønstergenkendelse er et godt klinisk værktøj, der bringer os hurtigere til den mest sandsynlige teoretiske forklaring. Men der er en risiko for, at ukritisk anvendelse af mønstergenkendelse føre til manglende refleksion over egen praksis.

En del af løsningen er øget fokus på akademisering af sundhedsuddannelserne (mere end tilfældet allerede er), og systematisk dataindsamling samt implementering af denne gennem refleksion og læring i den kliniske hverdag.

REFERENCER

Mark A Jones, Clinical Reasoning in Manual TherapyPHYS THER. 1992; 72:875-884 

Ian Edwards, Mark Jones, Judi Carr, Annette Braunack-Mayer and Gail M Jensen, Clinical Reasoning Strategies in Physical TherapyPHYS THER. 2004; 84:312-330. 


Algoritmer & Flowcharts – skal vi bruge dem eller ej?

I den forgangne uge udgav BodyInMind et flowchart til klinikere, der vil prøve at arbejde struktureret med anvendelsen af smertemekanismer. Jeg ser på fordele og ulemper ved at arbejde ud fra et flowchart.

BodyInMind er en forskningsenhed på UniSA (University of Southern Australia), der ledes af professor Lorimer Moseley. Websitet er den mest læste blog om smertevidenskab i Verden, og enheden forsker intenst i at forstå hjernens rolle (eller nærmere mangfoldighed) i smerteoplevelser. Professor Moseley er forfatter til bogen Explain Pain (med David Butler), og han skriver på sin blog, at man kan anvende deres flowchart når man ser patienter for at sikre, at man kommer hele vejen omkring patienten. Du kan læse blog´en her, og på samme side kan du downloade en stor udgave af deres flowchart.

 

I følgende tager jeg udgangspunkt i ovenstående flowchart, men mine betragtninger er generelle og glæder også andre flowcharts, algoritmer og “best practise” vejledninger.

5 grund til at bruge flowcharts i daglig praksis

Overblik
Klinkere med nogle få års erfaring vil ofte have stor glæde af flowcharts mv. for at skabe en struktureret tilgang til patienterne. Personligt har jeg haft stor glæde af kliniske retningslinjer, flowcharts, algoritmer oma.

Tryghed
Det giver tryghed og selvtillid at kunne sammenligne din kliniske ræsonnering med andre (ligesindede). BIM-flowchartet kræver lidt baggrundsviden om hvordan man tester de enkelte elementer, og vil hjælpe især være en fordel for manuelle terapeuter, der er uddannet i MT-gruppen´s kursusrække.

Indsigt i egne potentialer
Når “guru´er” som Moseley udsender et flowchart, vil de fleste fysioterapeuter formentligt betragte det som et udtryk for “best practise”. Dermed kan du vælge at måle egen praksis mod BIM-flowchart´et for at se hvor dine “videnshuller” ligger. Er du f.eks. rutineret i at udrede segmental distribution, men ikke i stand til at undersøge for allodyni – så har du defineret et udviklingspotentiale, der kan gøre dig til en bedre kliniker.

Kvalitet i praksis
Begrebet kvalitet lader sig ikke let definere – men i takt med, at den Danske Kvalitetsmodel er blevet integreret på en lang række sundhedsfaglige arbejdspladser, er det klart, at strukturede arbejdsgange er nødvendige for at undgå fejl. I sådanne tilfælde er flowcharts en overskuelig fremstilling af en arbejdsgang.

Prøv dine teorier af
Hvis du mener, at du har fundet en god rytme/procedure/metode til at håndtere et specifikt problem, og du vil forsøge at måle om din model/teori er ligeså god eller bedre end de eksisterende, så kan første skridt være at nedfælde dine egne tanker i en struktureret model. Én af de fysser, der har vundet stor international anerkendelse på baggrund at sådan et arbejde er Tom Petersen, der lavede en algoritme til klassifikation af rygsmerter i forbindelse med hans PhD.

 

5 grund til at være skeptisk overfor flowcharts i daglig praksis

Patienten i centrum
Jeg oplever, at den største risiko ved flowcharts mv. er, at man som kliniker kan blive så fokuseret på begrænsningerne i skemaet, at man glemmer, at skemaet IKKE er lavet til den patient du sidder med foran dig! Hermed mener jeg (1) at patienter er unikke og “evidens” ikke betyder one-size-fits-all, og (2) at selvom flowchart´et består af evidensbaserede ideer og teknikker, er den anvendelse af dem i en bestemt kontekst meget sjældent undersøgt videnskabeligt.

Evidens er dynamisk
Det, der er rigtigt i dag er måske ikke evidens i morgen. I dag definerer de fleste sundhedsfaglige “god” og “dårlig” praksis på baggrund af videnskabelig evidens. Men som bekendt er evidens ikke det samme som “sandhed” – det er blot et udtryk for, at en idé ikke er modbevist. F.eks. er det ikke muligt at pege på én interventionstype (f.eks. akupunktur, øvelser, kognitiv terapi eller manipulation), der konsekvent er bedre end de andre til lænderygsmerter.

Videnskab kan hjælpe med at minimere usikkerheden, og søger for jævnlige opdateringer i form af f.eks. “reviews” og kliniske retningslinjer.

Den evidensbaserede medicins dilemma
Høj detaljeringsgrad er en fordel for den mindre erfarne kliniker – men desto mere detaljerede, desto hurtigere vil flowchartet (sandsynligvis) blive uddateret. Omvendt er en meget grovmasket udgave af kliniske retningslinjer næsten ubrugelig i praksis, men de kan (alt andet lige) holde længere rent videnskabligt.

Et eksempel er håndtering af akutte, lænderygsmerter: De fleste patienter at vide, at de skal være aktive (grov masket retningslinje), men evidensen for hvordanhvor megethvor ofte osv. skifter relativt hurtigt.

I BIM´s flowchart har de valgt nogle overordnede termer (kasserne), men nogle specifikke årsagssammenhænge – f.eks. kan øget sensitivitet for varme kun betyde primær nociceptive smerter (grøn linje mellem de to bokse). Der er ingen klar evidens for årsagssammenhæng (så vidt jeg véd), men der er formentligt høj korrelation mellem dem – men det betyder IKKE, at der ikke kan være undtagelser!

BIM-Flowchart´et indeholder ikke værdier (f.eks. hvornår de definerer termisk hyperalgesi), hvilket giver klinisk usikkerhed samtidig med, at flowchart´et øger sin levetid. En sidste væsentlig ting du bør have in mente før du anvender BIM´s eller andre flowcharts er, at de altid er selekteret. Som nævnt ovenfor er det min oplevelse, at BIM-flowchart´et er baseret på klassiske fysioterapeutiske og adfærdspsykologiske teorier (kombineret med neurologiske undersøgelser). Det udelader en hel række af videnskaber. Hvis de havde været påvirket af  socialpsykologi, filosofi og anatomi kunne flowchart´et have set helt anderledes ud. Som eksempel anvender BIM “segmentær distribution” som grundlag for at konkludere, at der er tale om “nerverod” – men evidensen på området tyder på det modsatte; Anatomien viser, at der er ikke entydige segmenter som dem vi kender fra de anatomiske atlas (forord til Gray´s Anatomy), og studier som f.eks. Hanne Albert´s viser, at dermatomer er en klinisk anekdote.

Kend din modstander
Hvis du forstår og har grundlæggende kendskab til menneskene bag de flowcharts mv. du anvender kan du lettere gennemskue hvad de bagvedliggende tanker var da de lavede det. Fordelen ved at kende forfatternes baggrund er, at du kan være kritisk og “læse mellem linjerne”. I tilfældet med BIM´s flowchart er det væsentligt at vide, at gruppen er stærkt inspireret af ideerne bag manuel terapi og kognitiv terapi. Men det betyder helt konkret, at det grundlæggende princip bag modellen er “sensibiliseringsfænomenet” (at nervesystemet overreagerer efter længere tids stress, smerte, frygt mv.).

Din egen faglige udvikling
Slutteligt er det min holdning, at flowcharts mv. kan begrænse din faglige udvikling ved at sætte faste regler. Der er altid en risiko for, at man kun tænker “indenfor boksen” – dvs. kun overvejer de muligheder, der eksisterer i flowchart´et – og dermed aldrig ser patienten i fugleperspektiv. Én af måderne at imødekomme faglig stigmatisering er ved at nedbryde faggrænser (f.eks. indgå i tværfaglige sparrings-/supervisionsgrupper) og ved at søge ny viden.

Hvis du bruger flowcharts, algoritmer eller tilsvarende til at udrede smerteproblematikker vil jeg meget gerne høre fra dig på mail eller som kommentar: Skriv hvilke flowcharts du bruger og kort hvad dine erfaringer med dem er. Hvis du kan sende mig en kopi i pdf-format vil det være rigtig fint.

På forhånd tak

Med ønsket om et godt OL til alle de danske delegerede!

 

Morten


Hvordan bør vi behandle når ryggen gør ondt?

Når ondt ikke forsvinder af sig selv, eller når smerte opstår uden vævsskade er traditionelle, symptombaserede behandlinger ikke længere brugbare. Men hvordan afgør man klinisk hvilken retning behandlingen skal have? Dette er den første blog i en serie om evidensbaseret behandling af smerter i lænden.

Tidligere var behandlingen af “ondt i ryggen” baseret på teorier med tilhørende specifikke interventioner. Dette billede er “blødt op”, og der er nok ikke længere nogle læger/terapeuter, der tror, at en specifik diagnose (eller symptom) som f.eks. “diskus prolaps” altid behandles på én bestemt måde.

Der i mod giver det stigende fokus på patientcentreret behandling grobund for nye modeller i behandlingen af lænderyg-relaterede smerter. I disse modeller erstattes teorier af evidens (i videst muligt omfang) hvilket betyder, at den der ikke længere er en lige linje fra teori til interventionerne. Der i mod bliver klinisk ræsonnering et væsentligt element, og valg af intervention bliver passet til patienten (ikke omvendt som tidligere).

Denne blog vil fokusere på hvorledes videnskab og praksis – på tværs af faggrænser – bliver mere integreret. De næste to blogs handler primært om to nye studier. De er begge publiceret med fysioterapeuter som primær behandler, og tjener som gode eksempler på de nye vinde:

  1. Stratificering og målrettet behandling baseret på psykologiske værktøjer (Main CJ, et al. 2012)
  2. Mekanisme-baseret ræsonnering baseret på neurofysiologi (Smart K, et al. 2012 a/b/c)

De to metoder er ikke gensidigt udelukkende, og skal derfor ikke ses som to ender af et spektrum eller som kategorisering af “nye modeller”. De tjener det formål at illustrere hvorledes klinik og evidens smelter mere og mere sammen.

Det første spørgsmål vi må stille os selv er om denne udvikling er ønskelig? I givet fald – hvad kan den som de tidligere (“guru-baserede”) modeller ikke kunne?

Det første spørgsmål besvares nok bedst med Kuhn´sk indsigt som et paradigme-skifte: Der er flere tilhængere af  ”noget nyt” end af de gamle metoder, så tiden kræver nytænkning. Det leder hen til det næste spørgsmål, men måske er svaret mindre klart end man kunne håbe: Der lader nemlig ikke til at være afgørende, videnskabelige grunde til at vælge nye. Det virker som om motivationen af “nyt” er baseret på kritik af de gamle paradigmer baseret på patologiske subgrupper (se f.eks. Wand et al 2008).

Hvor lang tid må det tage at fremskaffe evidens for de nye modeller? I den nyeste udgave af Pain er en case report om mekanisme-baseret ræsonnering (Westermann A, et al. 2012) opsigtsvækkende nok til at fremkalde en editorial (Siddal P, 2012). At en case report får denne opmærksomhed, i det førende videnskabelige tidsskrift, siger meget om hvor vi står videnskabeligt med den mekanismebaserede tankegang, der først blev fremført i 1998 (Woolf CJ et al).

Hvad er så det nye?

Som jeg ser det er styrken i at forlade de “guru-baserede” teorier, at vi kan enes om én fælles guru; videnskabelige metoder. Hvad enten der er tale om kvalitativ eller kvantitativ forskning, tror jeg, at videnskabens metodik afløser klinisk-baserede systemer. Og når vi allesammen agter videnskab som den kvalitative fællesnævner, bliver kommunikation omkring “god” og “dårlig” lettere uanset hvilke fag eller lidelser vi taler om.

Det giver sig selv, at én af de største problemer i den forbindelse er, at svaret aldrig bliver bedre end  metoden. Sagt på en anden måde så er den nye flaskehals udviklingen af metoder, der kan bevise det vi tror er klinisk relevant. Brugen af fMRI er et glimrende eksempel. Anvendelsen af denne teknologi har forblændet mange, og i takt med at teknikkerne og metoderne udvikles bliver det indlysende, at megen af den forskning, der ligger er baseret på forkerte grundprincipper (og derfor er mere eller mindre værdiløs) – se f.eks. Smith K, 2012.

En anden flaskehals bliver sprogbrug og monofaglige modeller. Her er nogle eksempler, som du kan forsøge at forklare til en kritisk kollega med ikke-medicinsk/terapeutisk baggrund. Prøv at forestille dig, at din kollega beder dig forklare præcist hvad du mener – gerne så det kan måles og vejes…

Derangement, give/restriction, neurodynamik, manipulation…

Min pointe her er, at for at øge samarbejdet mellem klinikere, forskere, patienter, uddannelser og beslutningstagere er vi nødt til at tale et fælles sprog. Jeg tror, at ikke, at det er helt forkert at betragte  “neuroscience” som vor tids “latin”. Det er ikke nødvendigvist sjovt at lære, men det giver mulighed for at kommunikere direkte med andre faggrupper uden at have kendskab til deres modeller.

Opsummerende kan man derfor sige, at videnskab og klinik smelter sammen når vi lærer at forstå muligheder og begrænsninger i den metodik vi anvender, og når vi lærer at kommunikere i et fælles sprog.

Teorier kan være være at ændre – men evidens ændres hele tiden

Problemet ligger altså ikke i at bruge videnskab som fællesnævner, men I at bevare en opdateret og åben tilgang til den eksisterende data. Det nytter jo ikke noget at basere projekter på gamle paradigmer og pakke det ind i “evidens” hvis ikke evidensen er opdateret! Et eksempel på denne fejl er publiceret tidligere i år i Clincal Journal of Pain (Apeldoorn AT, 2012). Denne artikel forsøger ihærdigt at vise en sammenhæng mellem en (“guru-baseret”) mekanisk ryg-undersøgelse, Waddell´s non-organiske tegn, og et psykologisk interview. Artiklen har grundlæggende det problem, at den ikke bidrager med noget nyt! Måske kunne studiet have bidraget positivt i begyndelsen af dette årtusinde (da de indsamlede deres data), men anno 2012 burde den eneste konklusion være, at LBP+3 mdr ikke udelukkende er vævsbetinget. Desværre findes der stadig eksempler på, at storstilede projekter i Danmark og andre lande bygger ukritisk videre på disse ideer, og desto hurtigere vi får disse projekter opdateret desto bedre for både patienter, klinikere og forskere.

Hvis ikke sådan – hvordan så?

Tilbage til de to modeller. Som mange af jer véd, er jeg tilhænger af en mekanisme-baserede tankegang. Jeg tror, at en fælles forståelse for “neuroscience” giver os et videnskabeligt fundament. Ikke blot til forskning, men i høj grad også til klinisk praksis! Ved at forstå neurofysiologien (m.fl.) bag f.eks. sensibilisering og neuropati kan vi arbejde interdisciplinært mod samme mål og med patienten i fokus.

En positiv “bivirkning” af at tale et fælles sprog, er – efter min mening – at respekten for andre faggrupper bliver større i takt med at man forstår dem bedre (se blog om “onde læger”). Denne respekt kan omsættes – klinisk såvel som i forskning – til samarbejde og tillid. Og dette kan måske være nøglen til at løse ét af vores tids største problemer både for individer og for samfundsøkonomien (smerte)?

Den anden model er udarbejdet af Dr. Jonathan Hill og hans kolleger. De har arbejdet i flere år med en psykologisk baseret model, der stratificerer patienter i tre gruppe efter risiko for at udvikle kronicitet. Der er ikke tradition for at anvende “neurofysiologi” i psykologiske modeller (selvom det ændrer sig), hvilket betyder, at de to modeller adskiller sig væsentligt fra hinanden i taksonomien. Det betyder imidlertid ikke, at modellerne ikke kan komplimentere hinanden (måske endda være overlappende) – men videnskabeligt er man stadig ikke i stand til at forklare hvordan f.eks. tanker mere præcist påvirker vores fysiologi.

Begge modeller rummer værdifulde ideer og metoder, der kan bringe forskning og praksis nærmere hinanden. I næste blog ser jeg nærmere på artiklerne af Dr. Keith Smart og hans kumpaner.

Referencer

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012a). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 336–344. doi:10.1016/j.math.2012.03.013

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012b). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 345–351. doi:10.1016/j.math.2012.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012c). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 352–357. doi:10.1016/j.math.2012.03.002

Wand, B. M., & O’Connell, N. E. (2008). Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 11. doi:10.1186/1471-2474-9-11

Westermann, A., Krumova, E. K., Pennekamp, W., Horch, C., Baron, R., & Maier, C. (2012). Different underlying pain mechanisms despite identical pain characteristics: A case report of a patient with spinal cord injury. PAIN, 153(7), 1537–1540. doi:10.1016/j.pain.2012.02.031

Siddall, P. (2012). Mechanisms-based assessment and treatment of pain: The art of fine dissection. PAIN, 153(7), 1348–1349. doi:10.1016/j.pain.2012.03.029

Woolf, C., Bennett, G., Doherty, M., Dubner, R., Kidd, B., Koltzenburg, M., Lipton, R., et al. (1998). Towards a mechanism-based classification of pain? PAIN, 77(3), 227.

Smith, K. (2012). fMRI 2.0. Nature, 484(5), 24–26. doi:doi:10.1038/484024a


Kan man være sindssyg i knæet?!?

Et århundrede gammelt levn fra medicinens historie kan være årsagen til, at vi studser over udsagnet “jeg er sindsyg i knæet” men ikke “jeg har ondt i knæet”. I denne blog ser jeg nærmere på hvad denne misforståelse kan betyde for effekten og kvaliteten af behandlingen af (knæ)smerter.

Den franske filosof René Descartes omtales ofte som grundlægger af den del af dualismen, der adskiller krop og ånd. Historisk set er der dog sikkert tale om en forenkling, men lad det nu ligge i denne sag (Duncan 2000). Den dualistiske opfattelse illustreres af mit eksempel hvor det er normalt at tale om smerte i knæet, men ikke i hovedet – og sindsygdom i hovedet, men ikke i knæet. Men såvel smerte som sindsygdom i knæet ganske usandsynlige. Det ville jo forudsætte, at knæet havde et “sind” og var i stand til at danne en virkelighedsopfattelse, vil man mene i dag (Melzack 1993).

Debatten i dag er derfor sjældent om det giver mening, at tro, at smerte opstår i knæet – men nærmere hvorvidt det er væsentligt i daglig tale. Se evt. dette indlæg på videnskab.dk med efterfølgende kommentarer for eksemplificering.

Jeg vil bekende kulør med det samme, og tilstå, at jeg er “semantiker” – altså at jeg tror, at ordenes betydning spiller en stor rolle. Kontrasten hertil er den sproglige “pragmatiker”, der beskæftiger sig med ordets mening. Med andre ord, så tror jeg, at det spiller en afgørende rolle i daglig praksis såvel som i akademiske diskussioner at man bruger ordene i og med deres rette betydning. Lad mig give et eksempel:

En patient får at vide, at hendes knæsmerter skyldes overbelastning, og hun anbefales gradvist stigende træning uden at forværre symptomerne.

Implicit i denne plan ligger der sandsynligvis en  antagelse om, at mindre belastning vil reducere overbelastningen, og at smerten vil forsvinde når overbelastningen er væk. Men hvis nu smerten ikke går væk som forventet – var det så en forkert diagnose? Og hvordan vil patient/behandler tilliden påvirkes? Er der risiko for, at placebo-effekten bliver til nocebo-effekt (= forværrer behandlingsresultatet)?

Lad os antage, at diagnosen var korrekt, men at problemet ligger i forventningen om, at overbelastning medfører smerte. For det kan let lede til den fejlagtige konklusion, at det modsatte også må være tilfældet (at smerten forsvinder med overbelastningen). Den induktive slutningsproces, der foranleder mange mennesker til at konkludere, at “jeg får ondt når jeg slår mig – altså må det være slaget, der gjorde ondt” er modbevist, og langt fra hvad f.eks. International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte som.

Lad os se på hvilke konsekvenser det kan medføre hvis patienten i eksemplet ikke blev bedre (på trods af en korrekt diagnose og “best practise” behandling). Der kan opstå mindst to dilemmaer for den sundhedsprofessionelle:

1. Hvordan forklarer man patienten, at diagnosen var korrekt, men at årsagssammenhængen (overbelastning – smerte) var forkert?

2. Hvordan forklarer man patienten, at smerte påvirkes af både biologiske processer (inflammation) samt af psykologiske og sociale faktorer uden at patienten oplever, at de oplever, at få at vide, at det er “psykisk”,  selvforskyldte eller unormalt?

For at bruge en gammel traver, så havde det nok været nemmere at forebygge end at helbrede i ovennævnte situation. Altså kan man med fordel forklare patienten, at smerter i knæet skyldes en ukendt cocktail af bio-psyko-sociale faktorer fra starten. Herved kan man bl.a. afmystificere sammenhængen mellem knæ-smerterne og f.eks. mangel på søvn, personlige problemer eller depression. Alle disse såkaldte “gule flag” er jo netop faktorer, der kendetegner en patient, som måske ikke vil gå lige så hurtigt gennem helingsprocesser og smertereduktion, som andre. Mekanismerne bag de gule flag er sandsynligvis lige så biologiske som dem, der kendes for inflammation (“overbelastning”). Men det er meget sandsynligt, at mennesker med “gule flag” kan have gavn af interdisciplinære behandlingsteams, der kan sikre sammenhæng mellem farmakologiske og non-farmakologiske interventioner.

En anden – og måske meget mere alvorlig problematik – kan være, at den sundhedsprofessionelle ikke selv er opmærksom på, at bio-psyko-sociale faktorer spiller ubønhørligt sammen. Konsekvensen kan typisk være, at rådgivning, behandling og information udelukkende retter sig mod de formodede biologiske processer (f.eks. hvad en overbelastning er). Erfaringer fra samarbejde med eksperter, specialister og erfarne klinikere fortæller mig, at mange sundhedsprofessionelle fravælger de psykologiske og sociale aspekter af behandlingen. De gør det ikke i mangel på viden eller i modvilje, men fordi de ikke mener, at det er relevant. Argumentet som jeg hører er, at det jo kun er et fåtal af (deres) patienter, der har brug for den viden. Men hvordan kan man vide om en patient har “behov” for at forstå hele det kliniske billede? Jeg mener, at relevant viden giver patienten mere selvforståelse – og dermed mindre risiko for f.eks. katastroficering.

Konklusion

Smerte er aldrig en unidimensional oplevelse bestående udelukkende af nociception. Denne viden er ikke ny, men har svært ved at erstatte det gamle paradigme i såvel dagspresse, som kliniske og akademiske tidsskrifter.

Jeg argumenterer for, at smerte er multidimensional, og at forsimplet retorik, der udelukkende fremhæver biologiske årsager (og dermed negligerer psykologiske og sociologiske aspekter af oplevelsen) bør undgås i det offentlige rum.

Rent praktisk er her nogle eksempler på udtryk og deres anvendelse:

  • “Nociception” bør anvendes når man taler om aktivering af højtærskel neuroner – uanset om det medfører smerte eller ej
  • “Smerte” bør anvendes når man taler om patientens oplevelse – uanset om der er nociception eller ej!
  • Sensoriske eller nociceptive nerver bør erstatte ord som “smertebaner” eller “smertenerver” (hvor det er relevant)
  • “Nociceptorer” bør erstatte “smertesans” eller “smertereceptor” (hvor det er relevant)
  • “At have ondt/smerter” kan erstatte den dualistiske opdeling af “mentale/psykisk smerte” og “(rigtige) smerter”
  • Man kan desuden anvende udtryk som “smerten opleves når…” fremfor “smerten skyldes…”

Og sidst men ikke mindst integrere denne viden i al behandling, information og vejledning!

TEST DIG SELV

Her er en lille case – bagefter kommer der to korte spørgsmål. Prøv at svare på casen. Du kan se mine svar længere nede på siden…

En patient kommer til lægen med ondt på forsiden af knæet. Efter grundig undersøgelse bliver patienten sendt videre til fysioterapeut med diagnosen “tendinosis ligamentum patellae” (aka “springerknæ”). Fysioterapeuten undersøger også patienten, og finder, at årsagen til springerknæet er, at patienten har spillet mere volleyball end hidtil, og at det dermed er en overbelastning fra volley. Sammen iværksætter patienten og fysioterapeuten et behandlingsforløb med lindrende behandling og stigende genoptræning.

Overvej følgende:

  1. Sad smerten i knæet hvis patienten bliver bedre af behandlingen? *
  2. Hvis smerten ikke går væk – hvad er så årsagen? **

Referencer

Duncan. Mind-body dualism and the biopsychosocial model of pain: what did Descartes really say?. The Journal of medicine and philosophy (2000) vol. 25 (4)

Melzack. Pain: past, present and future. Canadian journal of experimental psychology = Revue canadienne de psychologie expérimentale (1993) vol. 47 (4)

Mine svar til case-spørgsmålene ovenfor er:

* nej – smerten kan ikke sidde i knæet. Der kunne imidlertid være fin overensstemmelse mellem diagnosen, øget nociception og patientens perception. Alle andre involverede faktorer var i patientens favør, og spiller derfor ingen rolle.

**  det er umuligt at forklare hvad årsagen reelt er, men det er sandsynligt, at sammenspillet mellem biologiske faktorer og psykosociale faktorer har gjort, at effekten af øvelserne eller prognosen ikke stemmer overens med det forventede. Ved at integrere disse i behandlingen/informationen i første omgang er det sandsynligt, at effekten af behandlingen optimeres.