Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Posts tagged “fysioterapeutiske teorier

Genkendelse – ven eller fjende?

low_back_pain

En patient kommer ind til en fysioterapeut og fortæller om sine symptomer. Undervejs forsøger fysioterapeuten at kategorisere den viden, patienten giver, så hun/han kan opstille en arbejdshypotese. Denne proces kaldes for mønstergenkendelse, og den er én af de mest basale egenskaber, vi som menneske er i besiddelse af: Uden den var der ingen grund til at lære af fortiden, og vi ville ikke kunne forudse potentielle farer eller oparbejde rutiner. Men mønstergenkendelse kan blive en faglig autopilot, der kan stå i vejen for, at vi lærer af vores fejl…

I bevidsthedsforskning anvender man begrebet change blindness til at forklare, hvorfor vi ikke automatisk bemærker forandringer i Verden omkring os – selv ikke når det sker lige foran næsen på os. Se f.eks. denne video (Gorilla Illusion) eller tænk på de klassiske ‘Find fem fejl’.

Jeg ønsker med dette indlæg at zoome ind på en klinisk problemstilling, og pege på behovet for  systematisk indsamling af kliniske data i hverdagen.

Jeg vælger at tage udgangspunkt i den fysioterapeutiske konsultation, fordi det er her, jeg har mine rødder. Men jeg formoder, at de samme overvejelser kan gælde læger, kiropraktorer, sygeplejersker, psykologer m.fl.

Klinisk ræsonnering på godt og ondt
Én af fysioterapiens grand old men indenfor klinisk ræssonering er Mark Jones fra Uni SA (AU). I en artikel fra 1992 beskriver han, hvordan eksperter anvender mønstergenkendelse, når de skal udvælge relevante hypoteser fra anamnesen (arbejdsdiagnoser). I samme artikel slår han fast, at

Square Peg in a Round Hole_0565“Having given the impression that good clinical reasoning will assist therapists in recognizing clinical patterns, a word of caution regarding excessive attention to clinical patterns is needed. Clinical patterns are at risk of becoming rigidly established when the patterns themselves control our attention” 

Det er netop denne pointe jeg gerne vil fremhæve i denne uges indlæg. Når jeg kikker indad i mit eget fag,møder jeg stadig (for) stor ydmyghed blandt erfarne kolleger ift. teoretiske og konceptuelle modeller. Se f.eks. denne debat, der med 10 år på bagen stadig er relevant.

Men hvorfor det er så svært – eller unaturligt – at være kritisk overfor de teorier vi anvender?

Ét af problemerne er, at det, vi oplever som ‘virkeligheden’, i bund og grund er en unik og personlig oplevelse. Det betyder bl.a. at ‘virkeligheden’ er påvirkelig af vores viden, for-forståelse (paradigmer) og erfaringer. Tænk f.eks. på scenen fra Matador hvor Lærer Andersen blev låst ude på altanen (og efterfølgende frøs ihjel…). Kan du huske den? Det burde du ikke for den findes ikke.

Betydning for patienter
imagesMen det er ikke kun professionelle, der har dette problem. Det har alle mennesker. Som professionel møder jeg ofte patienter, der har lært at leve med deres smerter ved at efterleve en række regler for deres adfærd. Desværre for nogle af disse patienter, er levereglerne ikke brugbare (længere). Det kan f.eks. være patienten med prolaps, der oplevede, at hvile og bevægeindskrænkning var en fordel i den akutte fase (få dage), men som stadig lever efter disse regler måneder eller år efterfølgende.

Det er min oplevelse, at mange patienter oplever, at deres leveregler ikke forbedrer situationen. De opfatter nærmest levereglerne som en livsline, der holder dem fra at flyde væk fra sikkerhed og over i invaliditet og afmagt. Men paradoksalt nok forholder det sig omvendt.

For at ændre på disse regler skal patienten derfor stole på os som professionelle. I takt med at de selv oplever, at livet uden reglerne ikke bibringer dem mere smerte, flere frustrationer eller øget invaliditet, kan de langsomt begynde at revurdere deres oplevelse af virkeligheden. Og i kølvandet blive ‘herre over’ fremfor ‘slave af’ smerten.

Betydning for klinikere
Vi er tilbøjelige til at huske/lære af vores succes og glemme vores fiasko. En  succesoplevelse kan f.eks. være, når teorierne understøtter praksis, så patienten bliver bedre. Det kan eksempelvist  være, når en kompliceret patient oplever effekt af en behandling, som vi har planlagt minutiøst ud fra vores teoretiske forståelse. 

figur14I situationer hvor de positive effekter udebliver er det imidlertid ikke unormalt, at de utilfredsstillende resultater tilskrives patientens manglende ‘compliance’ eller andre involverede professionelles uhensigtsmæssige indblanden i vores vidunderlige plan…  

Uanset om vi taler om patienter eller professionelle, så er det naturligt, at vi forsøger at reproducere succes’erne og undgå fiasko’erne. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi oplever succes med en bestemt teori/metode, er vi tilbøjelige til at fastholde den. Og desto flere gange vi ‘bekræfter’ teoriens/metodens effekt (ved at undertrykke fiasko og fremhæve succes), desto mere overbeviste bliver vi om, at vi har fundet ‘løsningen’.

På den måde forstærker vi hele tiden disse mønstre og begrænser samtidig den selvkritik og eftertanke, der kendetegner god klinisk praksis. Jeg vil vove den påstand, at resultatet af manglende interesse og selvkritik spiller en væsentlig rolle i at lænderygbesvær er den mest plagsomme lidelse (målt på tab af livskvalitet) i Vesten. Det faktum, at Amazon.co.uk tilbyder over 100.000 bøger om Low Back Pain understreger problemet: Så snart du opgiver én (let) løsning, står der en anden på spring.

Men er vi for dumme til at lære af vores fiaskoer? Og er vores uddannelser, kurser og seminarer spild af tid?

Svaret på begge spørgsmål er NEJ. Men vi har nogle udfordringer, som besværliggør det.

1. Lær af fiasko: Før vi kan lære af vores fiaskoer, skal vi – som patienterne – konfronteres med dem på en tillidsvækkende og understøttende måde. Her udfordres vi bl.a. af en manglende kultur ift. at indsamle data og efterprøve vores teorier. Vi mangler simpelthen en mere reflekterende praksis, hvor vi systematisk indsamler både kvalitative og kvantitative data.

keep-calm-and-be-systematic

2. Uddannelse: Det er aldrig spild af tid at uddanne sig. Og det ville styrke den kliniske praksis, hvis vi var endnu bedre uddannet indenfor videnskabelig, reflekterende og kritisk praksis (critical appraisal).
I Danmark er de fleste sundhedsvidenskabelige uddannelser ikke på kandidatniveau, og mange gode intentioner fra både ministerier og uddannelsesinstitutioner drukner desværre i overleveret praksis. På den måde bliver det svært at bryde den ‘eminensbaserede’ arv.

Konklusion

Mønstergenkendelse er et godt klinisk værktøj, der bringer os hurtigere til den mest sandsynlige teoretiske forklaring. Men der er en risiko for, at ukritisk anvendelse af mønstergenkendelse føre til manglende refleksion over egen praksis.

En del af løsningen er øget fokus på akademisering af sundhedsuddannelserne (mere end tilfældet allerede er), og systematisk dataindsamling samt implementering af denne gennem refleksion og læring i den kliniske hverdag.

REFERENCER

Mark A Jones, Clinical Reasoning in Manual TherapyPHYS THER. 1992; 72:875-884 

Ian Edwards, Mark Jones, Judi Carr, Annette Braunack-Mayer and Gail M Jensen, Clinical Reasoning Strategies in Physical TherapyPHYS THER. 2004; 84:312-330. 

Reklamer

Hvordan bør vi behandle når ryggen gør ondt?

Når ondt ikke forsvinder af sig selv, eller når smerte opstår uden vævsskade er traditionelle, symptombaserede behandlinger ikke længere brugbare. Men hvordan afgør man klinisk hvilken retning behandlingen skal have? Dette er den første blog i en serie om evidensbaseret behandling af smerter i lænden.

Tidligere var behandlingen af “ondt i ryggen” baseret på teorier med tilhørende specifikke interventioner. Dette billede er “blødt op”, og der er nok ikke længere nogle læger/terapeuter, der tror, at en specifik diagnose (eller symptom) som f.eks. “diskus prolaps” altid behandles på én bestemt måde.

Der i mod giver det stigende fokus på patientcentreret behandling grobund for nye modeller i behandlingen af lænderyg-relaterede smerter. I disse modeller erstattes teorier af evidens (i videst muligt omfang) hvilket betyder, at den der ikke længere er en lige linje fra teori til interventionerne. Der i mod bliver klinisk ræsonnering et væsentligt element, og valg af intervention bliver passet til patienten (ikke omvendt som tidligere).

Denne blog vil fokusere på hvorledes videnskab og praksis – på tværs af faggrænser – bliver mere integreret. De næste to blogs handler primært om to nye studier. De er begge publiceret med fysioterapeuter som primær behandler, og tjener som gode eksempler på de nye vinde:

  1. Stratificering og målrettet behandling baseret på psykologiske værktøjer (Main CJ, et al. 2012)
  2. Mekanisme-baseret ræsonnering baseret på neurofysiologi (Smart K, et al. 2012 a/b/c)

De to metoder er ikke gensidigt udelukkende, og skal derfor ikke ses som to ender af et spektrum eller som kategorisering af “nye modeller”. De tjener det formål at illustrere hvorledes klinik og evidens smelter mere og mere sammen.

Det første spørgsmål vi må stille os selv er om denne udvikling er ønskelig? I givet fald – hvad kan den som de tidligere (“guru-baserede”) modeller ikke kunne?

Det første spørgsmål besvares nok bedst med Kuhn´sk indsigt som et paradigme-skifte: Der er flere tilhængere af  ”noget nyt” end af de gamle metoder, så tiden kræver nytænkning. Det leder hen til det næste spørgsmål, men måske er svaret mindre klart end man kunne håbe: Der lader nemlig ikke til at være afgørende, videnskabelige grunde til at vælge nye. Det virker som om motivationen af “nyt” er baseret på kritik af de gamle paradigmer baseret på patologiske subgrupper (se f.eks. Wand et al 2008).

Hvor lang tid må det tage at fremskaffe evidens for de nye modeller? I den nyeste udgave af Pain er en case report om mekanisme-baseret ræsonnering (Westermann A, et al. 2012) opsigtsvækkende nok til at fremkalde en editorial (Siddal P, 2012). At en case report får denne opmærksomhed, i det førende videnskabelige tidsskrift, siger meget om hvor vi står videnskabeligt med den mekanismebaserede tankegang, der først blev fremført i 1998 (Woolf CJ et al).

Hvad er så det nye?

Som jeg ser det er styrken i at forlade de “guru-baserede” teorier, at vi kan enes om én fælles guru; videnskabelige metoder. Hvad enten der er tale om kvalitativ eller kvantitativ forskning, tror jeg, at videnskabens metodik afløser klinisk-baserede systemer. Og når vi allesammen agter videnskab som den kvalitative fællesnævner, bliver kommunikation omkring “god” og “dårlig” lettere uanset hvilke fag eller lidelser vi taler om.

Det giver sig selv, at én af de største problemer i den forbindelse er, at svaret aldrig bliver bedre end  metoden. Sagt på en anden måde så er den nye flaskehals udviklingen af metoder, der kan bevise det vi tror er klinisk relevant. Brugen af fMRI er et glimrende eksempel. Anvendelsen af denne teknologi har forblændet mange, og i takt med at teknikkerne og metoderne udvikles bliver det indlysende, at megen af den forskning, der ligger er baseret på forkerte grundprincipper (og derfor er mere eller mindre værdiløs) – se f.eks. Smith K, 2012.

En anden flaskehals bliver sprogbrug og monofaglige modeller. Her er nogle eksempler, som du kan forsøge at forklare til en kritisk kollega med ikke-medicinsk/terapeutisk baggrund. Prøv at forestille dig, at din kollega beder dig forklare præcist hvad du mener – gerne så det kan måles og vejes…

Derangement, give/restriction, neurodynamik, manipulation…

Min pointe her er, at for at øge samarbejdet mellem klinikere, forskere, patienter, uddannelser og beslutningstagere er vi nødt til at tale et fælles sprog. Jeg tror, at ikke, at det er helt forkert at betragte  “neuroscience” som vor tids “latin”. Det er ikke nødvendigvist sjovt at lære, men det giver mulighed for at kommunikere direkte med andre faggrupper uden at have kendskab til deres modeller.

Opsummerende kan man derfor sige, at videnskab og klinik smelter sammen når vi lærer at forstå muligheder og begrænsninger i den metodik vi anvender, og når vi lærer at kommunikere i et fælles sprog.

Teorier kan være være at ændre – men evidens ændres hele tiden

Problemet ligger altså ikke i at bruge videnskab som fællesnævner, men I at bevare en opdateret og åben tilgang til den eksisterende data. Det nytter jo ikke noget at basere projekter på gamle paradigmer og pakke det ind i “evidens” hvis ikke evidensen er opdateret! Et eksempel på denne fejl er publiceret tidligere i år i Clincal Journal of Pain (Apeldoorn AT, 2012). Denne artikel forsøger ihærdigt at vise en sammenhæng mellem en (“guru-baseret”) mekanisk ryg-undersøgelse, Waddell´s non-organiske tegn, og et psykologisk interview. Artiklen har grundlæggende det problem, at den ikke bidrager med noget nyt! Måske kunne studiet have bidraget positivt i begyndelsen af dette årtusinde (da de indsamlede deres data), men anno 2012 burde den eneste konklusion være, at LBP+3 mdr ikke udelukkende er vævsbetinget. Desværre findes der stadig eksempler på, at storstilede projekter i Danmark og andre lande bygger ukritisk videre på disse ideer, og desto hurtigere vi får disse projekter opdateret desto bedre for både patienter, klinikere og forskere.

Hvis ikke sådan – hvordan så?

Tilbage til de to modeller. Som mange af jer véd, er jeg tilhænger af en mekanisme-baserede tankegang. Jeg tror, at en fælles forståelse for “neuroscience” giver os et videnskabeligt fundament. Ikke blot til forskning, men i høj grad også til klinisk praksis! Ved at forstå neurofysiologien (m.fl.) bag f.eks. sensibilisering og neuropati kan vi arbejde interdisciplinært mod samme mål og med patienten i fokus.

En positiv “bivirkning” af at tale et fælles sprog, er – efter min mening – at respekten for andre faggrupper bliver større i takt med at man forstår dem bedre (se blog om “onde læger”). Denne respekt kan omsættes – klinisk såvel som i forskning – til samarbejde og tillid. Og dette kan måske være nøglen til at løse ét af vores tids største problemer både for individer og for samfundsøkonomien (smerte)?

Den anden model er udarbejdet af Dr. Jonathan Hill og hans kolleger. De har arbejdet i flere år med en psykologisk baseret model, der stratificerer patienter i tre gruppe efter risiko for at udvikle kronicitet. Der er ikke tradition for at anvende “neurofysiologi” i psykologiske modeller (selvom det ændrer sig), hvilket betyder, at de to modeller adskiller sig væsentligt fra hinanden i taksonomien. Det betyder imidlertid ikke, at modellerne ikke kan komplimentere hinanden (måske endda være overlappende) – men videnskabeligt er man stadig ikke i stand til at forklare hvordan f.eks. tanker mere præcist påvirker vores fysiologi.

Begge modeller rummer værdifulde ideer og metoder, der kan bringe forskning og praksis nærmere hinanden. I næste blog ser jeg nærmere på artiklerne af Dr. Keith Smart og hans kumpaner.

Referencer

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012a). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 336–344. doi:10.1016/j.math.2012.03.013

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012b). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 345–351. doi:10.1016/j.math.2012.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012c). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 352–357. doi:10.1016/j.math.2012.03.002

Wand, B. M., & O’Connell, N. E. (2008). Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 11. doi:10.1186/1471-2474-9-11

Westermann, A., Krumova, E. K., Pennekamp, W., Horch, C., Baron, R., & Maier, C. (2012). Different underlying pain mechanisms despite identical pain characteristics: A case report of a patient with spinal cord injury. PAIN, 153(7), 1537–1540. doi:10.1016/j.pain.2012.02.031

Siddall, P. (2012). Mechanisms-based assessment and treatment of pain: The art of fine dissection. PAIN, 153(7), 1348–1349. doi:10.1016/j.pain.2012.03.029

Woolf, C., Bennett, G., Doherty, M., Dubner, R., Kidd, B., Koltzenburg, M., Lipton, R., et al. (1998). Towards a mechanism-based classification of pain? PAIN, 77(3), 227.

Smith, K. (2012). fMRI 2.0. Nature, 484(5), 24–26. doi:doi:10.1038/484024a