Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Posts tagged “behandlingseffekt

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ’tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 


Fibromyalgi-teori: Ny eller gammel vin?

get answersEndnu et studie har vist, at det er sandsynligt, at patienter med Fibromyalgi (FMS) har ændringer i de små, sensoriske (nociceptive) nerver i huden (Doppler et al. 2015). Mere interessant er fibromyalgi-forskeren Daniel Clauw’s editorial til samme studie. Han er på ingen måde afvisende overfor fundene, som han derimod roser, men han har en række pointer, som jeg har valgt at gengive i fri oversættelse.

Professor Clauw skriver:

  1. Den åbenlyse mangel på sammenhæng mellem patologiske fund og kroniske smerter finder vi mange steder i litteraturen – den er ikke unik for FMS. Vi ved helt sikker, at det er farligt at antage, at perifær patologi forklarer årsagen til smerter (fordi det er normalt at have forandringer uden smerter, og smerter uden patologi).
  2. Er det realistisk, at disse fund kan bidrage til at forklare noget unikt om FMS? Dette syndrom er jo netop kendetegnet ved at patienterne har symptomer i hele kroppen – ikke blot i huden (fx søvn-forstyrrelser, udmattelse, koncentrationsbesvær og humørsvingninger)!
  3. Bør vi overhovedet tale om ‘small fiber neuropathy’ i kliniske sammenhænge af fare for at indikere en årsagssammenhæng mellem nerverne og lidelsen?
  4. Kan det tænkes, at forandringerne ikke er kausalt forbundet med FMS men derimod er et tegn på den neurale plasticitet som vi allerede erkender, der findes i CNS og som måske kan forklare forskelle på ‘raske’ og ‘syge’ (uden dog at indikere en årsagssammenhæng)?
  5. Der findes ingen andre tilfælde i videnskaben om kroniske smerter hvor tilstedeværelsen og/eller graden af perifer patologi præcist kan prediktere hvilke patienter, der oplever smerter eller hvor intense deres smerter er. Så der er nok lidt utidigt at tænke, at en biopsi kan gøre netop dette hos patienter med FMS.

Du kan læse mere om fibromyalgi i disse indlæg her på bloggen:

Fibromyalgi og ‘Small Fiber Neuropathy’

Nationale kliniske retningslinjer for udredning og behandling af bl.a. fibromyalgi

Fibromyalgi teorier

Smerte som diagnose?

Andre links

YouTube foredrag med prof. Daniel Clauw

Smerter uden årsag (eng. blogindlæg) af Rani Anjum

Referencer

1. Clauw DJ. What is the meaning of “small fiber neuropathy” in fibromyalgia? PAIN 2015;156:2115–6.

2. Doppler K, Rittner HL, Deckart M, Sommer C. Reduced dermal nerve fiber diameter in skin biopsies of patients with fibromyalgia. PAIN 2015;156:2319–25.


Does size matter?

size‘Det er ikke størrelsen, men dét der udrettes med …, der betyder noget‘ – den diskussion har mange sikkert haft, men schweiziske forskere har gjort noget ved sagen og undersøgt det i et prospektivt studie.

Lad mig starte med at sige, at vi taler om træning og dennes effekt på rygsmerter, der har varet ved i mere end seks uger. Et studie på 106 personer med LBP har set på om typen af øvelser gør en forskel for patienter med subakutte og kroniske lænderygsmerter (LBP).

De randomiserede deltagerne i to grupper og gav dem generelle øvelser eller specifikke (stabilitets)øvelser.

Specifikke øvelser (Movement Control) er defineret således: “…active exercises addressing the pain-provoking postures and control of the impaired movement(s)”. Og generelle øvelser (General Exercises) blev defineret således: “…treatment aimed to improve the muscular strength of the lumbar and pelvic region and legs. In a standardised programme, as described in a study manual, all rele- vant muscle groups (abdominals, erector spinae, gluteals, quadri- ceps and hamstrings) were addressed in each treatment“.

Deltagerne mødte deres terapeut 1-2 x om ugen (30 min) i 9-12 uger. Der var forholdsvist stor frihed indenfor rammerne for fysioterapeuterne til at tilrettelægge interventionen, og alle terapeuterne var positive overfor den interventionstype de udførte.

Exercise for LBP_Luomajoki 2015

Resultatet: Kort fortalt, så fandt forskerne ud af, at deltagerne i begge grupper klarede sig væsentligt bedre end da de kom til behandling:

  1. De selvvalgte aktiviteter kunne udføres signifikant bedre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på PSFS)
  2. Deres problemer i hverdagen blev markant færre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på RMDQ)
  3. De mærkede mindre til deres smerter i op til 12 måneder efter (målt på CGPS)
  4. Og smerten var et mindre problem i op til 6 måneder (målt på CGPS)

Kommentarer: Det er overbevisende at se, at fysisk aktivitet havde samme effekt hos begge grupper. Studiet havde ingen kontrolgruppe så vi kan ikke vide om resultatet var en konsekvens af tiden eller af træningen. Men henset til de positive effekter som træning har på vores generelle helbred, er der bestemt grund til at implementere en aktiv tilgang til behandlingen af subakutte og kroniske rygsmerter.

Det er imidlertid også meget interessant, at effekten af den 9-12 uger lange intervention, målt på smerten-i-hverdagen, aftog efter 6 måneder. Det passer glimrende med noget vi ofte ser i klinisk praksis: At patienterne mister motivation til at fortsætte træningen når smerterne er aftaget. Læs mere om dette emne her og se evt. denne artikel om hvordan man motivere [patienter], der er amotiverede til at træne.

Personligt mener jeg, at en væsentlig del af den langsigtede effekt (‘vane ændring’) starter med ny og personlig, relevant viden samt en god støtte (‘coach’), der kan hjælpe patienten med at holde fokus på de små og store mål når driften tilbage til ‘gamle vaner’ tager over.

Læs mere

Du kan læse mere om henvisning til (aktiv) fysioterapi her

Du kan også finde indlæg her på bloggen om rygsmerter og hvordan stabiliserende øvelser (måske) virker på smerterne.

Reference

A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up, Manual Therapy (2015) Jeannette Saner a, b, *, Jan Kool a, 1, Judith M. Sieben b, c, Hannu Luomajoki a, Carolien H.G. Bastiaenen b, d, Rob A. de Bie


Kan kroniske rygsmerter trænes væk hvis man bare holder ud?

Ondt i ryggen.001I en udmærket editorial i april-udgaven af Physical Therapy (2015) lægger Beattie og Silfies, der begge er amerikanske fysioterapeuter, op til et paradigmeskifte indenfor behandling af kroniske rygsmerter. Set med danske øjne er der ikke tale om et reelt paradigmeskifte, men blot en understregning af at patienten skal tage ansvar, hvis behandlingen skal have varig effekt.

Artiklen tager udgangspunkt i følgende betragtninger: Ingen behandling af CLBP har vist sig overlegen, og generelt er eksisterende behandlingsregimer uvirksomme i det lange løb, når deres effekt undersøges i randomiserede studier (men der er fornuftig effekt på kort sigt).

Thus, the best evidence suggests that current physical therapy interventions for CLBP are likely to be helpful for many people in the short term but are not likely to lead to better long-term outcomes (beyond 3 to 6 months after completion of the episode of care) when compared to no treatment.

Forfatterne mener, at årsagen til den manglende effekt på lang sigt skal findes hos patienten: De stopper i utide med at træne. Derfor stiller de spørgsmålet: “Hvordan gøres langvarige self-management programmer mere effektive”? Deres eget bud er ved at øge patienternes vilje til at træne, være aktive og ændre livsstil. Dertil foreslår de følgende:

1. Start ud med at fortælle patienterne, at self-management strategier er det fundamentale mål fra begyndelsen. Kontrasten til denne fremgang er den, hvor fysioterapeuten forsøger at helbrede patienten (ofte i flere måneder), før han/hun kapitulerer og a) sender patienten videre til en anden behandler (der kan fortsætte samme metode) eller b) tager snakken med patienten om, at første forsøg er mislykket, og nu må vi prøve med det næstbedste: Self-management
2. Brug de self-managment strategier, der motiverer patienten (ikke dem terapeuten favoriserer)
3. Opbyg og vedligehold en terapeutisk alliance med patienten

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

I punkt tre foreslår forfatterne, at man fastholder et langvarigt forløb med patienten (år). Og hvor jeg er enig i hovedbudskabet er jeg uenig i, at den terapeutiske alliance er central for patientens evne til at nå egne mål. Jeg mener, at det centrale må være, at patienten ønsker at nå målene, og at terapeuten rådgiver patienten så længe det er nødvendigt – dvs. indtil patienten selv har lært at tilpasse, udvælge og priortere sine aktiviteter.

Konklusion

Jeg bifalder, at fokus i behandlingen af kroniske lænderygsmerter nu ligner den, vi tilbyder andre patienter med uspecifikke, langvarige smerter (som fx fibromyalgi og whiplash). Når det er sagt, så kan træning alene ikke være svaret vi leder efter i vores fortsatte søgen for en helbredende behandling til CLBP!

Træning spiller selvfølgelig en rolle, men den kan have form af alt fra ‘daglig, fysisk aktivitet’ over ‘øvelser’ til regelmæssige ture fitnesscentret. Derfor mener jeg også, at træning bør inkluderes helt fra starten af behandlingen, som forfatterne anbefaler. Ikke mindst fordi mange patienter oplever positive effekter, der rækker ud over sundhed når de lærer at træne regelmæssigt (fx sociale og mentale forbedringer).

For så vidt angår varigheden af træningen er jeg også skeptisk overfor et årelangt forløb i sundhedssektoren. Efter min mening bør al behandling i princippet ses som et midlertidigt redskab. At bygge self-management på terapeut-afhængighed giver ikke mening. Vores rolle er at støtte patienten med indsigt, råd og vejledning i det omfang, der er relevant for at patienten selv kan se et formål med at være fysisk aktiv (også efter smerterne har lagt sig).

Læs mere

Om behandlingseffekt til kroniske rygsmerter

Om fokus i behandling og rehabilitering af kroniske smerter

Om motivation og fastholdelse i self-management af smerter

Referencer:

 J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(4):236-239 

http://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2015.0105#.VRwrGVxN07g

 


Stabilitetstræning – duer det til at behandle lænderygsmerter?

Ondt i ryggen.001I januar 2015 var der Idrætsmedicinsk Årsmøde i København. I den forbindelse re-postede jeg et indlæg om hvorvidt kirurgi for menisk patologi var mere effektivt end ‘blot’ et snit i huden. Konklusionen var, at før man vælger kirurgi som smertebehandling til menisk-relatede gener hos voksne, så bør man have forsøgt en række andre tiltag først. Blandt disse tiltag fremhævede jeg træning.

Ovenstående post fik bl.a. en erfaren idrætskirurg op på mærkerne, og han udfordrede mig på, om jeg ville være lige så kritisk hvis der lå evidens, der talte imod fysioterapi. Og hvis ikke tidligere, så gør jeg det nu: Et systematisk review har vist, at stabilitetstræning ikke virker bedre end anden fysioterapeutisk træning til lænderygbesvær.

Forfatterne fremhæver dog, at der var en trend i de statistiske analyser, der favoriserede stabilitetstræning, men at deres beregninger viste, at trenden ikke var robust nok til at være klinisk signifikant. Studiet kan hentes gratis fra ovenstående link hvorfor jeg vil lade det være op til dig selv at gennemgå studiet.

Konsekvenser?

Føromtalte post omkring menisk-operation havde bl.a. fokus på de etiske overvejelser, og jeg skrev:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at en operation sandsynligvis ikke er effektivt til at fjerne smerter eller øge funktionen i knæet – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Hvis jeg skal lægge samme anskuelse ned over stabilitetstræning er konklusionen:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at alle former for træning er lige effektive til at fjerne smerter eller øge funktionen hos patienter med smerter i lænden – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Skal vi droppe stabilitetstræning??

Som forudset af den kollega, der udfordrede mig i første omgang, så er det lettere at være kritisk overfor andre (kirurgerne i dette tilfælde) end overfor mig selv. Billeder til stabilitetstræning og smerte.002Tidligere ville jeg have sagt, at træningen er effektiv – men ikke pga. øvelsernes biomekaniske anvendelse (se bl.a. dette indlæg). Men foranledt af den nye undersøgelse mener jeg, at forklaringen må bredes lidt mere ud. Spørgsmålet som vi skal stille er måske: Hvem har gavn af træning?

Her er nogle overvejelser:

1. Patienten har kun gavn af den træning som de reelt får lavet… Læs evt. dette indlæg om motivation

2. Patienten skal forstå formålet med træningen – derfor må valg af øvelser/træning først og fremmest tage udgangspunkt i patienten’s viden og forventninger. Nogle gange vil den bedste øvelse være den patienten forventer, andre gang den vi lærer patienten at værdsætte…

3. Øvelser, der ‘føles’ og opleves på en positiv måde, bliver hurtigere en vane: Hvis patienten kan mærke smertelindring, øget funktion eller ‘bare’ behagelig træningsømhed efter øvelserne kan det stimulere til vane-læring gennem de samme mekanismer som Pavlov anvendte til at konditionere sine hunde.

Konklusion

For at blive i samme spor vil jeg slutte med konklusionen fra menisk-indlægget:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde symptomer og MR-dokumentation svarende til en meniskskade. Ville du selv vælge en kikkertundersøgelse og evt. operation? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘træning før kniv’?”

Og tilpasset til dette indlæg:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde lænderyg-smerter. Ville du selv gennemføre et træningsforløb med stabilitetstræning? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘anden træning’?”

PS: Husk at træning ikke nødvendigvis er smertelindrende – men det er den bedste medicin vi har imod livsstilsbaserede sygdomme. Det gælder også patienter med smerter!

Referencer:

Smith, Littlewood, May: An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:416  Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295260/


Hvis bare patienterne gjorde, som vi sagde…

Stomach-FatHar du hørt dig selv sige noget i denne retning til en patient med et overrevet korsbånd: ‘Hvis du laver dine øvelser, vil du blive rask og undgå langvarige komplikationer som smerte og nedsat funktionsevne’? Og har du oplevet, at patienten ikke lavede øvelserne men til gengæld var træt af smerter i knæet og nedsat funktionsevne nogle år senere? Så kender du sikkert til den frustration, der bl.a. udmønter sig i spørgsmålet; hvordan får jeg patienterne til at gøre det, der er bedst for dem?

Du kender det måske bedst under navnet ‘compliance,’ men det mere politisk korrekte ord i dag er adherence, der kommer af det latinske ord ‘adhaerent’ (at holde fast i). Begrebet adherence i sundhedsvidenskabelige sammenhænge definerer derfor omfanget af, hvorvidt patienten udfører den handling, som hun/han har aftalt med den professionelle.

Den primære forskning på området fokuserer på patientens adherence ift at tage den medicin, der er aftalt. Men konceptet er mindst lige så gyldigt, når det kommer til udførelsen af de øvelser, som fysioterapeuter eller andre professionelle giver patienten. Og uanset hvilken sundhedsprofessionel baggrund man har, så er der ingen undskyldninger, der kan bortforklare det professionelle ansvar for at løse problemer med non-adherence. Eller sagt på en anden måde: Det er vores ansvar at sørge for, at patienten får de optimale vilkår til at få effekt af deres behandling.

“At udlevere en tablet eller et træningsprogram er en ligegyldig gestus, hvis ikke patienten forstår – og er motiveret for at løse – problemet, som behandlingen er rettet imod”

Start med begyndelsen, og fokusér på slutningen

Steven Covey’s ‘Syv Gode Vaner‘ foreskriver, at effektive mennesker begynder med slutningen, hvilket i denne sammenhæng kunne være målet for behandlingen. Uden i øvrigt at forholde mig til Covey’s koncept er der mindst én ting, der adskiller personlig udvikling fra sundhedsfaglig bistand: Vi kender ikke på forhånd patienten’s historie og opfattelse af deres sygdom (‘illness perception’). Derfor bør enhver konsultation starte med, at vi sætter os grundigt ind i patienten’s historik, indsigt, viden, forventninger mv. Når først vi har forstået patienten, kan vi – sammen med patienten – se ud i fremtiden og finde et mål, der motiverer dem til at følge behandlingsplanen.

“Hvis behandlingsplanen er i overensstemmelse med patienten’s opfattelse af, hvordan hun/han hurtigst og lettest opnår sine fremtidige mål, vil adherence forstærkes gennem motivationen til at opnå målet”

Professor John Weinman fra King’s College London har i sit arbejde særligt fokus på bl.a. adherence. Han angiver følgende faktorer som de mest prædiktive, når det kommer til non-adherence:

– manglende motivation fra patientens side
– dårlig kommunikation mellem patient og de(n) sundhedsfaglige
– hvis patienten har negative forventninger til behandlingen (f.eks. forventninger til bivirkninger)
– hvis patienten’s humør er påvirket (f.eks. depression)
– hvis patienten ikke forstår sygdommen/problemet (f.eks. hvilke konsekvenser den kan have eller ikke har)
– hvis paitenten har utilstrækkelig viden om relevansen af, indholdet i og/eller udførelsen af behandlingen

Manglende adherence er ikke nødvendigvis et spørgsmål om, at patienten ikke føler, at behandlingen er relevant eller farlig. Det kan simpelthen være, at de ikke kan implementere den i en travl hverdag, at de glemmer det, eller at de ikke har råd til at følge anbefalingerne. I praksis oplever jeg f.eks., at patienterne ønsker at lave deres øvelser (i begyndelsen) men enten ikke kan finde tiden eller simpelthen glemmer det. Nogle gange kræver træningen at patienten skal træne i et træningscenter eller med noget særligt udstyr, og her kan både tiden og økonomien nogle gange spille en rolle.

social støtteSom sundhedsfaglig er det derfor vores opgave at sætte os grundigt ind i patientens muligheder og begrænsninger, inden vi vælger (eller fravælger!) et behandlingstilbud. Hvis vi tilrettelægger vores behandling med en ‘one-size-fits-all’ tilgang, kan vi let blive fanget i vores egne vaner, hvor vi f.eks. forsøger at presse patienten til at tage det tilbud, vi normalt ville tilbyde patienter. I praksis oplever jeg bl.a. dette, når vi som professionelle ser vores eget tilbud som det komplette udbud af muligheder for patienten. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi begrænser os selv til kun at tilbyde patienterne i den behandling vores overenskomst, forløbsplan, kliniske retningslinje eller afdelingsleder foreskriver – så vil behandlingstilbuddet på forhånd være præget af non-adherence.

Vi kan øge patientens adherence ved at tage udgangspunkt i patientens patologiske behov, forventninger til situationen og mål for fremtiden. Disse kan delvist inkluderes i f.eks. overenskomster og forløbsplaner, men bør ikke begrænses heraf. I praksis kan det godt være, at en patient vil have gavn af et hjælpemiddel (pilleæske, gribetang, vippebræt mv.), som vi ikke kan tilbyde patienten som en del af vores bidrag til patientens rejse mod målet. Men det bør ikke holde os fra at fortælle patienterne om de muligheder, der findes uden for de rammer, vi arbejder under.

3 tip, der kan øge adherence i din daglige praksis

Ved at fokusere på hvordan vi kan øge chancerne for, at vores patienter følger vores anvisninger, kan vi sandsynligvis opnå bedre effekt af behandlingen – til gavn for patienter og vores faglige stolthed. Her er et par ideer til hvordan du kan arbejde med at øge adherence:

1. Brug kommunikation til at skabe bro mellem viden og forståelse! 

En meta-analyse fra 2009 (Zolnierek & DiMatteo) konkluderede, at adherence stiger i takt med klinikerens evne til at kommunikere. Studiet viser ikke blot, at dårlig kommunikation øger risikoen for non-adherence, men at klinikere, der bliver trænet i kommunikere kan forbedre deres adherence væsentligt. Glem derfor ikke at huske, at din viden ikke er noget værd for patienten, før den bliver til en forståelse hos patienten.

2. Gør behandlingen relevant – for patienter gør hvad der føles rigtigt for dem (ikke hvad du siger)! 

En anden meta-analyse (Horne et al. 2013) fremhæver, at selvom det kan virke irrationelt ikke at gøre, som vi – de professionelle anbefaler – ,så kan det fra patienten’s perspektiv nogle gange være et velinformeret valg. Med andre ord så er vores valg af behandling irrelevante, hvis ikke patienten forstår hvorfor og med hvilket formål, vi giver vores anbefalinger (medicin, træning mv.).

I studiet undersøgte de hvilke barrierer, der var for adherence baseret på en teoretisk model. Og deres konklusion er, at hvis patienterne ikke kan se, hvorfor/hvordan den foreskrevne behandling påvirker deres ønskede mål, så stiger non-adherence. Og når det modsatte var tilfældet – altså når de følte, at behandlingen var nødvendig – så fulgte de behandlingen på trods af bivirkninger. Med andre ord, så viser meta-analysen altså, at patienter gør, hvad de mener, er det rigtige for dem – og ikke hvad vi siger! Derfor kan det være praktisk at gøre patient-styret behandling (f.eks. træning) til det direkte svar på patientens spørgsmål: hvordan opnår jeg hurtigst og bedst mit mål?

3. Gå ud fra, at behandlingen er et nødvendigt onde, ikke patienten’s nye hobby!

Flere undersøgelser (f.eks. Petrie et al. 2013 og Cohrane review fra Foster et al. 2013) har vist, at patienter øger deres adherence, når de bliver mindet om aftalen. Rent praktisk kan det være SMS, mail eller andre elektroniske metoder, men low-tech læringsstrategier som f.eks. ‘red dot’ metoden hvor en trigger (en rød plet) kombineres med en handling (at lave ti knæbøjninger). Eller som en jordemor fortalte min kone, da vi ventede vores første barn og samtalen faldt på bækkenbundstræning: “Taxa og busser, gi’r stramme kusser” (underforstået, at synet af en taxa/bus (= red dot) skulle følges op af et knib (handling).

En praktisk måde at gribe det an på kan derfor være at gøre behandlingen (træningen) så lidt indgribende i patientens hverdag som overhovedet muligt.

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

 

Lær mere

Du kan lære mere om patient-centreret behandling af patienter med smerter på grundkursus i smertevidenskab og du kan læse flere gratis indlæg om emnet her:

Den patient-centrede tilgang til behandling

Placebo som del af behandlingen for kroniske smerter

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 1

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 2

Hvorfor er det vigtigt, at vi forklarer hvad smerte er?

 

Referencer

Haskard Zolnierek, K. B., & DiMatteo, M. R. (2009). Physician Communication and Patient Adherence to Treatment. Medical Care, 47(8), 826–834. doi:10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

Horne, R., Chapman, S. C. E., Parham, R., Freemantle, N., Forbes, A., & Cooper, V. (2013). Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PloS One, 8(12), e80633–e80633. doi:10.1371/journal.pone.0080633

Petrie, K. J., Perry, K., Broadbent, E., & Weinman, J. (2011). A text message programme designed to modify patients’ illness and treatment beliefs improves self-reported adherence to asthma preventer medication. British Journal of Health Psychology, 17(1), 74–84. doi:10.1111/j.2044-8287.2011.02033.x

Foster C, Richards J, Thorogood M, Hillsdon M. Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD010395. DOI: 10.1002/14651858.CD010395.pub2.


Nyt studie: Forventninger forklarer en stor del af effekten bag akupunktur

acupuncture Et netop publiceret studie fra danske forskere viser, at tanker om akupunktur og forventninger til effekten af akupunktur-behandling er afgørende for om patienter oplever smertelindring og mindre ubehag – sådan cirka i hvert tilfælde…

En gruppe af prominente forskere med århusianske Lene Vase i spidsen har gennemført det hidtil mest omfattende studie, der skal give forskere, klinikere og patienter viden om, hvorfor akupunktur virker. Hvis du har læst de tre indlæg om placebo, er du bekendt med, at forskere deler effekten af en given behandling op i en ‘aktiv del’ og en ‘placebo-del’.

Hvornår opstår placebo
Placebo – fra menneske til patient
Terapi er belønning for hjernen

I daglig tale henviser de fleste lærebøger og teorier til den ‘aktive del’, når de forklarer, hvorfor en given behandling virker. Placebo-delen får mindre opmærksomhed og har måske haft en tendens til ikke at være nær så fornem som den aktive del.

Akupunktur og forventninger.002Det nye studie inkluderede over 100 patienter, som alle havde fået trukket en visdomstand ud. Deltagerne blev delt ind i tre grupper hvoraf den ene gruppe ikke gjorde andet end at ligge i en tandlægestol i 30 minutter (kontrolgruppen). De to andre grupper fik akupunktur eller placebo-akupunktur (hvor nålen ikke gik gennem huden). Det smarte i denne forsøgsopsætning er, at hverken forskningsassistenten eller akupunktøren på noget som helst tidspunkt kunne vide, om patienten fik ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur.

Undervejs i forløbet skulle patienterne fortælle, hvor ondt de havde (fra 0-10), og hvor ubehageligt de havde det (fra 0-10). De skulle også fortælle forskningsassistenten, om de troede, de var i den aktive eller i placebo-gruppen. En lille krølle på studiet var, at akupunktøren optog en anamnese med patienten og i løbet af denne fik indflettet, at ‘akupunktur er effektivt til at nedsætte smerter efter visdomsudtrækning‘. Ved denne suggestion kunne akupunktøren potentielt set påvirke patienternes forventninger til behandlingseffekten.

De statistiske analyser af de indsamlede data viste noget meget interessant: Effekten af akupunktur-behandlingen (begge slags) havde større sammenhæng med, hvad patienten forventede, end hvilken type akupunktur de fik! Det var mindre overraskende, at begge grupper fik væsentligt mindre ondt end deres knap så heldige lidelsesfæller, der udelukkende tilbragte en halv time i en tandlægestol…

expectations give more effectEn ekstra lille hale var, at forskerne fandt tegn på, at forventning om analgesi (smertelindring) ikke blot virkede én gang – men at effekten var tiltagende hen over studiet. Sagt på en anden måde så tyder det på, at indfrielsen af patienten’s forventninger (om analgesi) have en selvforstærkende effekt!
Forfatterne konkluderer, at

1. Studiet ikke kunne identificere nogen form for ‘aktiv’ ingrediens i behandlingen, og penetrering af huden derfor ikke lader til at spille en rolle i akupunktur

2. Patienter, der selv tror, at de får (rigtig) akupunktur har bedst effekt – uanset om de reelt får ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur

3. Næsten en tredjedel af variabiliten kan forklares med patientens forventninger til behandlingen og dennes effekt

Hvad betyder det så?

Akupunktur og forventninger.001Mange sundhedsfaglige anvender i dag akupunktur som en del af deres behandling. I grove træk deler tilhængerne sig i to lejre: De, der anvender traditionelle kinesiske teorier, og de, der anvender moderne, smertefysiologi som forklaringsmodel. Hvor den ‘traditionelle’ lejr bl.a. tror på en indre energi (kaldet Chi), vælger de ‘moderne’ akupunktører at forklare effekten bl.a. med hjernens descenderende (opioid) system.

Hvor begge teorier anvender penetration af nåle som virkemiddel, er det primært de moderne akupunktører, der anvender selve penetreringen (som påvirker nociceptorer til at aktivere det descenderende system) som den aktive del af behandlingen. I traditionel kinesisk medicin kan punkterne stimuleres på andre måder – f.eks. med moxa og tryk.

Det nye studie afviser, at selve nålens gennembrydning af huden spiller en afgørende rolle for patientens oplevede effekt af behandlingen. Derfor kan penetrationen altså ikke være den ‘aktive del’. Derfor bør studiet medføre en genovervejelse af teorierne, og den umiddelbare tanke må være, at placebo-nålen også påvirker hudens nociceptorer som derved kan afstedkomme en descenderende inhibering af smerterne efter tandudtrækning.

Ovenstående virker realistisk da netop prik på huden anvendes som test for én type hyperalgesi, og netop virker ved at aktivere nociceptorerne uden samtidig penetration af huden.

Hvis det er en rimelig fortolkning, vil det samtidig åbne op for, at ‘akupunktur’ i teorien kan udføres lige så effektivt med en tandstik, hvis patienten alt-andet-lige tror, at de får rigtig akupunktur… Men det er nok svært at se det som fremtiden behandling. En anden konsekvens er, at behandling med moxa (varme) og måske tryk må formodes at kunne udløse nogle tilsvarende mekanismer. Jeg vælger med omhu ordet ’tilsvarende’, da det er sandsynligt, at varme, tryk og prik ikke aktivere de samme neuroner pga forskelle i neuroners fænotype (receptor-komplekser). Dette betyder også, at der kan være forskel i hvordan prik, tryk og varme virker forskellige steder på kroppen (f.eks. behåret vs. ubehåret hud). Se f.eks. Kandel, Schwartz & Jessel for yderligere information.

Kan resultaterne overføres til praksis?

Studiet viser, at behandling virker mere effektiv end ingen behandling, når det gælder smertelindring efter tandudtrækning. Samtidig viser det også, at effekten forbedres, hvis patienterne véd, at de skal forvente effekt. Samt at denne effekt forstærkes, når de får forventningerne indfriet.

Der er ingen grund til at tro, at placebo kun virker i forskningsforsøg. Men forskning adskiller sig væsentligt fra praksis ved at definere in- og eksklusionskriterier samt standardisering af interventionstypen. Formålet er naturligvis at isolere de faktorer, man ønsker at studere, men herved forsvinder der en del af det ‘kliniske’. Derfor kan forsøget ikke umiddelbart overføres til alle typer af patienter.

Når det er sagt, så giver forsøget et frisk pust til debatten om ‘aktive’ og ‘placebo’ effekter. Som forfatterne skriver vil det være svært at forestille sig en autoriseret sundhedsprofessionel, der ikke sikrer sig, at

1. Patienten kender til og selv ønsker akupunktur, før man iværksætter behandlingen
2. Behandleren er bekendt med evidensen for at anvende akupunktur til de problemstillinger, som patienten ønskes behandlet for
3. Behandleren skaber en terapeutisk alliance med patienten og bl.a. forklarer, hvorfor terapeuten forventer, at behandlingen er effektiv (skaber forventninger hos patienten baseret på evidens)

Konklusion

flower brainSammenfattende er studiet af Vase et al. et veltilrettelagt og i stand til at bibringe ny viden, der kan få indflydelse på vores forståelse for ‘behandlingseffekter’ i relation til akupunktur.

Studiet giver anledning til at overveje om og evt. i hvilken grad resultaterne er specifikke for akupunktur. Er det tænkeligt, at der findes tilsvarende non-specifikke effekter for f.eks. kirurgi, manuel behandling samt varme-, kulde- og el-terapi?

Det er også nærliggende at overveje muligheden for, om negative forventninger fra patienten eller terapeuten kan medføre en selv-forstærkende negativ effekt (nocebo)? Og om vi derfor bør udvide vores fokus på de non-specifikke effekter i den kliniske hverdag fra implicitte forventninger til eksplicitte handlinger. Kan man f.eks. forestille sig, at non-specifikke effekter tænkes ind i forløbsprogrammer og ‘best practice guidelines’?

Uanset hvad så er studiet spændende og med til at understrege, at teorier ikke er andet end fællesskabets bedste hypoteser.

 

Opdateret 6/9-2013: Læs indlæg på videnskab.dk om placebo-effekt her

Opdateret 19/9-2014: Læs indlæg akupunktur og placebo-effekt her

 

Referencer

Vase, L., Baram, S., Takakura, N., Yajima, H., Takayama, M., Kaptchuk, T. J, Schou S, Jensen TS, Zachariae R og Svensson P. (2013). Specifying the nonspecific components of acupuncture analgesia. PAIN, 154(9), 1659–1667. doi:10.1016/j.pain.2013.05.008

Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2000). Principles of Neural Science, Fourth Edition (4 ed.). McGraw-Hill Professional. Side 438-439.


Placebo (del 1): Hvornår opstår placebo?

Guy-feeling-sick Forestil dig, at du vågner op en morgen og føler dig stiv i nakken og lidt utilpas. Du overvejer om du kan være ved at få influenza, om det kan være tømmermænd eller om der er en anden rationel forklaring på dit ubehag mens du står op og finder vej til badeværelset. Men allerede under badets varme vand føler du dig mere tilpas og mærker stivheden forsvinde. Tankerne retter sig ind på dagens opgaver – gode såvel som mindre motiverende – og snart har du glemt at du var utilpas da du vågnede. Du har lige nydt godt af din bevidsthed’s evne til at prioritere…

Forestil dig, at du havde hørt om en ny influenza-pandemi i nyhederne aftenen før eller at du havde trænet hårdere end du plejer. Kunne det have påvirket dine symptomer i eksemplet ovenfor? Svaret er ‘ja’!

fra Irwin, M. R. (2008) Brain Behavior and Immunity

fra Irwin, M. R. (2008) Brain Behavior and Immunity

Siden 1960’erne har det været alment accepteret (naturvidenskabeligt), at vores tanker påvirker hvordan vi oplever Verden (se f.eks. Solomon & Moos, 1964). I dag bruger vi begreb som psykoneuroimmunologi til at forklare sammenhængen mellem tanker, indlæring og hjernens (kemiske) indflydelse på immunforsvaret (se f.eks. Benedetti & Amanzio 2013).

Men hvad betyder det egentligt? Som i eksemplet ovenfor er det klart, at alt hvad vi oplever (herunder også smerte) afhænger af den situation vi befinder os i, de mennesker vi er sammen med, vores erfaringer og de forventninger vi har til fremtiden. Og dette gælder ikke mindst i sammenspillet mellem patienter og behandlere.

I denne sammenhæng er en patient et menneske, der søger andres hjælp til at opnå lindring. En behandler er enhver person, der tilbyder sin hjælp til en patient. Patient-terapeut forholdet er altså ikke noget, der kun foregår i det etablerede sundhedsvæsen. Det er en uundgåelig faktor i enhver behandlingssituation.

For klinikere betyder det, at al behandling kan påvirke psykoneuroimmunologiske mekanismer hos patienten og fremkalde positivt og negativt konsekvenser. Det er afgørende at forstå, at det ikke kun er patientens tanker, erfaringer og forventninger, der afgør størrelsen af denne indflydelse. Dine tanker, erfaringer og forventninger spiller også en rolle for patientens oplevede effekt af behandlingen. Dette kan forklare noget af forskellen på effekten hos yngre, usikre klinikere og ældre klinikere, der er fulde af selvtillid, og når man taler om  placebo- og nocebo-effekter er det blandt andet disse faktorer man mener.

I næste indlæg kan du læse om sygdomsadfærd og patient-terapeut relationen. Men hvis du ikke kan vente kan du læse mere her:

The Patient’s Brain‘ (bog) beskriver det videnskabelige grundlag, der anvendes til at forklare mekanismerne bag placebo og noceboog

Placebo – videnskabelig bias eller behandling?

Lad mig tilfredsstille dig…

Behandlingen var vellykket…men patienten blev ikke bedre!

Ensartet respons på al behandling af NSLBP?!?

 

Referencer:

SOLOMON & MOOS, Arch Gen Psychiatry. 1964;11(6):657-674

Benedetti & Amanzio, Pul Phar & Ther 2013


Tid til paradigmeskift?

Skal patienter selv afgøre om deres behandlingseffekten er meningsfuld? Det mener forfatterne til en artikel i det ansete tidsskrift Pain. Jeg er enig, og ser gerne et opgør med professionsvældet hvor statestik og professionelle vurdering står over individuelle patienter´s egen oplevelse af behandlingseffekt.

Det mest basale præmis i behandlingen af kroniske smerter er, efter min vurdering, at smerte er subjektiv. I praksis betyder det at smerter er en personlig oplevelse med universelle træk. Disse universelle træk er dem vi relaterer til når vi “genkender” andres smerte. En konsekvens af dette præmis er derfor, at forståelse for andres oplevelser kræver første-person viden, der kan sidestilles med patientens oplevelser.

Akutte smerter er en tilstand som næsten alle mennesker har oplevet, og dermed en fælles reference-ramme til at forstå de universelle elementer i denne oplevelser. Det øger forståelsen for patienternes (akutte) smerter.

Don´t judge meMen når det gælder langvarige smerter bliver vi nødt til at forholder os til vores egen (mangel på) erfaring og dermed evne til at ‘forstå’ patienterne. Denne mangel kan vi ikke kompensere for med fagspecifik viden om f.eks. fysiologi. Det kræver andre teknikker som f.eks. kommunikation – noget vi alle kan lære hvis vi tager vores mangel på forståelse for patientens situation alvorligt.

Det er ikke nødvendigt (eller en fordel) at sundhedsprofessionelle har personlige oplevelser med langvarige smerter! Men det er en forudsætning, at vi erkender, at vores evne til at forstå patienter med langvarige smerter er mangelfuld, og at patienten er kilden til værdifuld viden som – kombineret med vores professionelle, evidensbaserede viden – er et vigtigt element i behandlingen af vedvarende smerter.

Måling af behandlingseffekt hos patienter med langvarige smerter

Som et led i evidensbaseret praksis skal sundhedsprofessionelle måle effekten af behandling. Det gælder naturligvis også behandling af langvarige smerter. Som angivet ovenfor er smerte subjetiv, men gennem tillidsfuld kommunikation kan sundhedsprofessionelle opnå forståelse for patientens problemer, og dermed være katalysator for behandling, der kan løse eller mindske disse problemer.

Birnie et al diskuterer i deres artikel (2012) hvordan vi kan gøre brug af måleredskaber til at registrere behandlingseffekten. De skitserer dilemmaet mellem klinisk relevans og statistisk signifikans (se sidste uges indlæg for uddybning), og finder følgende problemer:

1. Det, der viser sig at være generelt relevant er ikke altid relevant for individet
2. Der er ingen absolut sammenhæng mellem f.eks. VAS-score og klinisk effekt
3. Der er risiko for, at individer bliver underbehandlet hvis behandlingen tager udgangspunkt i generelle betragtninger som f.eks. 2-trin på NRS eller 30% reduktion på VAS
4. Inddeling i milde, moderate og svære smerter tager ikke højde for, at funktion og smerte-intensitet ikke  altid er sammenfaldende; det er muligt at have øget funktion uden øget smerte-intensitet (f.eks. VAS) og omvendt
5. Behandlingsmål bør derfor ikke tilrettelægges ud fra hvad man kan forvente, at gennemsnittet vil have gavn af, men altid ud fra hvad den enkelte vil have gavn af.

Forfatterne foreslår, at man anvender individ-specifikke effektmål som f.eks. Goal Attainment Scale fremfor standardiserede måleredskaber som f.eks. VAS. Du kan læse om GAShttp://www.måleredskaber.dk hvis du er medlem af Danske Fysioterapeuter.

Et andet alternativ kan være Patient Specific Functional Score som også tager udgangspunkt i patientens problemer, men som er mindre omfangsrig end GAS.

GAS og PSFS.001GAS og PSFS.002

Konklusion

Sammenfattende er der altså stigende fokus på, at eksisterende måleredskaber er utilstrækkelige til at måle effekten af behandling. Problemet kan f.eks. være, at patienten udviser “klinisk relevant forbedring” uden dog at opleve, at de er blevet bedre.

En del af løsningen er, at sundhedsprofessionelle accepterer, at viden om smerter ikke er ensbetydende med at forstå patienter. Derfor vil fokus på kommunikation være relevant i såvel praksis såvel som klinisk forskningen.

Referencer

Birnie, K. A., McGrath, P. J., & Chambers, C. T. (2012). When does pain matter? Acknowledging the subjectivity of clinical significance. Pain, 153(12), 2311–2314. doi:10.1016/j.pain.2012.07.033

Beurskens, A. J., de Vet, H. C., Köke, A. J., Lindeman, E., van der Heijden, G. J., Regtop, W., & Knipschild, P. G. (1999). A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22(3), 144–148.

Rosengren, J., & Brodin, N. (2012). Validity and reliability of the Swedish version of the Patient Specific Functional Scale in patients treated surgically for carpometacarpal joint osteoarthritis. Journal of Hand Therapy : Official Journal of the American Society of Hand Therapists, –. doi:10.1016/j.jht.2012.10.007


Behandlingen var vellykket…men patienten blev ikke bedre!

Betyder stigende fokus på evidensbaserede målemetoder, at vi glemmer at behandlingseffekt ikke er ensbetydende med positive testresultater? 

Hvis en patient med gentagne rygproblemer henvender sig til en fysioterapeut, kiropraktor eller anden manuel terapeut bør der altid forelægge en evidensbaseret strategi for forløbet. Den kan have form af forløbsprogram, klinisk retningslinje eller best practice, og vil oftest inkludere en anamnese, en fysisk undersøgelse, en diagnose/behandlingsplan og en prognose.

Måling af behandlingseffekt

Men brugen af standardiserede undersøgelser/forløb indeholder en risiko for automatiseret tankegang, der kan få os til at tro, at færre ‘ja’ på Roland-Morris Disability Questionnaire, en lavere VAS-score eller flere gentagelser i sit-to-stand er ensbetydende med patientoplevet behandlingseffekt?

Når vi spørger, “hvor ondt har du på en skala fra 0-100 hvor 0 = ingen smerter og 100 = værst tænkelige smerte?” formoder vi, at mere ondt er et større problem for patienten end (relativt) mindre ondt. Men er det virkelig tilfældet?

Hvis vi overfører konceptet til vinsmagning ville det samme spørgsmål lyde “…hvor kraftig synes du denne vin smager…?”. Men er en kraftig smag er værre (eller bedre) end en mindre kraftig smag? Næppe.

Til vinsmagningen vil ville spørgsmålet nok nærmere lyde “hvor godt kan du lide denne vin på en skala fra 0-100 hvor…?” og måske burde vi huske at spørge mere til den patientoplevede kvalitet? Vi kunne f.eks. anvende spørgsmålet “Hvor tæt er du på at opnå[ønsket funktion]på en skala fra 0-100 hvor 0= sådan som du havde det da du startede hos mig og 100=fuld integreret funktion?”

Placebo, nocebo og patients forventninger til behandlingens effekt

Det fleste kliniske studier anvender effektmål som dem jeg har skitseret ovenfor til at standardisere svarmulighederne. Dette kan der til en vis grad kompenseres for gennem velvalgt og grundig metodik. Men som I kunne læse i mit indlæg fra sidste uge er forskningsresultater ikke nødvendigvis overførbare til klinisk praksis.

Et nyt studie fra Tyskland publiceret i Pain i denne måned viser, at patient-forventninger ændrer på den eksterne validitet af vores måleredskaber. Den eksterne validitet er et udtryk for om forskningsresultater har klinisk betydning. I korte træk viser studiet, at patientens forventninger til chancen (risikoen) for at være i placebo-gruppen kan ændre oplevelsen af forskningsforsøget.

Det betyder naturligvis ikke, at skemaer og standardiserede test ikke er relavante i klinikken heller. Men måleredskaber kan ikke stå alene når vi vurderer behandlingseffekt.

Konklusion

Vi skal naturligvis fortsætte med at benytte måleredskaber i vid udstrækning – også til patienter med langvarige smerter. Men det må ikke stå i stedet for individuel effektmåling efter ICF-standard.

Det er derfor afgørende at vi som klinikere forstår, at patientens forventninger spiller en stor rolle. Hvad enten der er tale om øget eller reduceret effekt (placebo/nocebo) så skal må effektmål altid ses i relation til om patienten har opnået sine mål.

Objektive måleredskaber opfylder krav til systematisk dataindsamling og dokumentation af forandringer. Men for at målingerne skal have et patient-rettet mål bør de anvendes som udgangspunkt for en diskussion med patienten om relevansen i hvert enkelt tilfælde. F.eks. kan én patient opleve fin overensstemmelse mellem de personlige begrænsninger og timed up-and-go mens en anden ikke gør det.

Husk patienterne – det er jo dem, der afgør om vi lykkes!

Hvis du vil vide lidt om hvad placebo-effekten er kan du evt. se denne video.

Referencer:

Rief, W., & Glombiewski, J. A. (2012). The hidden effects of blinded, placebo-controlled randomized trials: An experimental investigation. Pain153 (12), 2473–2477. doi:10.1016/j.pain.2012.09.007


Ensartet respons på al behandling af NSLBP?!?

Et systematisk review fra England viser, at både placebo-, medicinsk og non-medicinsk behandling (f.eks. fysioterapi) til uspecifikke rygsmerter er relevant, men patient-respons på alle typer af behandling/placebo følger et ensartet mønster… 

Hvis du nogensinde har overvejet om der er generel effekt af alle typer behandling til NSLBP, så er svaret måske ‘ja’. Det viser en undersøgelse af Artus et al. (2010) med støtte fra Arthritis Research UK og Keele University. Deres metaanalyse viser desuden, at typen af behandling (f.eks. medicin, træning eller venteliste) ikke forklarer forskellene i hvem, der oplever bedring.

Et ens mønster i forbedring

Metaanalysen, der inkluderede 118 RCT-studier, viser at både ‘aktiv’ behandling og ‘placebo’ behandling udviser størst effekt indenfor de første 6 uger. Herefter aftager effekten hurtigt, og er næsten helt stagneret mellem 27. uge og 52. uge.

Figuren til venstre viser VAS respons på behandling/placebo op til 52 uger efter smerter-debut.

Som det fremgår af figuren er der stor variation i hvor stort respons der er i de enkelte studier, men der ses et relativt ensartet mønster med fald i VAS-svar i den akutte fase, og udligning/stagnation herefter.

Årsager?
For yderligere uddybning anbefaler læserne at bruge lidt tid på at læse artklen (se reference nedenfor). De teorier som forfatterne mener kan forklare resultaterne er:

1. Naturlig bedring og “Regression-to-the-mean”

Disse teorier kan sammenfattes således: ‘Måske kommer man til behandling når smerterne er på deres højeste. Derfor vil man næsten altid se et fald i smerte-intensitet efter de første behandlingsgange.‘ Debatten omkring behovet for behandling fører næsten altid til det retoriske spørgsmål “hvad ville der ske hvis vi ikke gik til behandling?”.
Og svaret kan være “generelt set vil alle få det bedre”…

Hvis du overvejer hvorfor dette så ikke er den generelle holdning i Sundhedsvæsenet (og især for dem, der styrer budgetterne), så er det værd at mindes sidste gang du havde ondt og ikke vidste hvorfor…For det er absolut de færreste mennesker, der ville undlade at gå til behandling når de er i selskab med smertens afmagt. For behandling er meget mere end en reparation af slidt væv. Behandling – uanset om den består af placebo eller af såkaldt aktiv behandling – består også af menneskelig kontakt og omsorg.

Så uanset hvor spændende og relevant diskussionen om naturlig bedring er på et akademisk plan, er det min vurdering, at den for nuværende er praktisk ligegyldig. For uanset evidens, kliniske retningslinjer og ny viden vil patienter med ondt have behov for at blive hørt, forstået og hjulpet.

Dette leder mig frem til den anden teoretiske vinkel artiklen omtaler:

2. Non-specifikke behandlingseffekter

Her hentydes der til behandlerens evne til at kommunikere, patientens forventerninger, gældende paradigmer og begge parters tidligere erfaringer med lignende tilfælde.

Forfatterne sætter fokus på disse effekter, og konkluderer, at de kan spille en (mindst) ligeså væsentlig rolle for udfaldet af behandlingen som øvelsen, tabelletten eller manipulationen gør det.

For alle forklaringsmodellerne gælder det, at der er metodiske begrænsninger, der kan “mudre” billedet. Derfor advarer forfatterne også mod at fortolke studier, som dem de inkluderer, direkte til patienter og den kliniske hverdag.

Konklusion
Både patienter, der får behandling og patienter, der indgår i “placebo” grupper i kliniske forsøg udviser respons (uagtet forskelle i effekten). Derfor giver de et fingerpeg om, at det er usandsynligt, at uspecifikke lænderygsmerter er forårsaget af en usynlig vævsskade/-belastning. Artiklen er derfor et opgør med behandling baseret på apparatfejlsmodellen og et fornyet fokus på menneskelig interaktion.

Både forskning og behandling af uspecifikke/smertelidelser som f.eks. NSLBP bør derfor rettes mod andre faktorer end vævsskade. I praksis betyder det, at klinikere skal være meget opmærksomme på f.eks. kommunikation, paradigmer og tidligere erfaringer når de behandler patienter. Klinisk forskning bør ligeledes tilstræbe at udvikle nye metoder, der kan indfange disse mekanismer og integrere dem i  deres hypoteser/valg af måleredskaber.

Referencer

Artus, M., van der Windt, D. A., Jordan, K. P., & Hay, E. M. (2010). Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology, 49(12), 2346–2356. doi:10.1093/rheumatology/keq245