Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Rygsmerter

Diplom i Smertefysioterapi?

fullsizeoutput_b1d5

Nu kan alle læger og fysioterapeuter få dokumentation for, at de er opdateret indenfor smertevidenskab og -behandling. I dette indlæg kan du læse mere om den nye eksamen for fysioterapeuter og den (knap så nye) ditto for læger.

For at kunne bestå EFIC-diplom eksamen skal man dels have relevant klinisk erfaring og have et bredt kendskab til smerte – fra videnskab til praksis. Du kan læse hele curriculum for fysioterapeuter her og for læger her (på engelsk). (mere…)

Reklamer

Hvad kalder vi smerten???

icd-11-taskforce

I 2018 er det planen, at den internationale sygdomsklassifikation skal opdateres fra 10. til 11. version (ICD-11). Der pågår en del arbejde indenfor ‘Verdens-smerte-organisationen’ (IASP), og på den netop overståede World Congress on Pain i Yokohama kunne man se hvortil arbejdsgruppen er nået.

Der kommer uddybende ændringer i den eksisterende nomenklatur såvel som klassifikation af smerter, hvilket du tidligere har kunnet læse om her og her.

Hvis du er interesseret i hvor hen og hvorledes smerteklassifikationerne og diagnoserne går, kan du hente en pdf-fil med den nyeste opdatering på IASP’s arbejde ved at klikke her: poster_chronic_pain_classification_icd-11

Overordnet set lægges der op til en grundlæggende inddeling i følgende kategorier:

1 Chronic primary pain

  • 1.1 Chronic widespread pain
    1.2 Complex regional pain syndrome
    1.3 Chronic primary headache and orofacial pain
    1.4 Chronic primary visceral pain
    1.5 Chronic primary musculoskeletal pain other than orofacial

2 Chronic cancer-related pain

  • 2.1 Chronic cancer pain
  • 2.2 Chronic post-chemotherapy pain
  • 2.3 Chronic post-radiotherapy pain

3 Chronic postsurgical and posttraumatic pain

  • 3.1 Chronic postsurgical pain
  • 3.2 Chronic posttraumatic pain

4 Chronic neuropathic pain

  • 4.1 Chronic peripheral neuropathic pain
  • 4.2 Chronic central neuropathic pain

5 Chronic secondary headache and/or orofacial pain

  • 5.1-5.8 Headache/orofacial pain attributed to… [various causes]
  • 5.9 Chronic dental pain
  • 5.10 Chronic headache/orofacial neuropathic pain
  • 5.11 Headache/orofacial pain attributed to chronic secondary temporomandibular disorders

6 Chronic secondary visceral pain

  • 6.1 Chronic visceral pain from persistent inflammation
  • 6.2 Chronic visceral pain from vascular mechanisms
  • 6.3 Chronic visceral pain from mechanical factors

7 Chronic secondary musculoskeletal pain

  • 7.1 Chronic musculoskeletal pain from persistent inflammation
  • 7.2 Chronic musculoskeletal pain associated with structural changes
  • 7.3 Chronic musculoskeletal pain associated with a disease of the nervous system

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ‘tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 


Tro aldrig på patienter – de lyver for at nasse penge ud af samfundet!

Monetary motivatioinDet kunne være den mere kontroversielle overskrift på en nylig publiceret artikel i det amerikanske tidsskrift The Journal of Pain. Artiklen, der er publiceret under overskriften ‘Distinguishing Feigned From Sincere Performance in Psychophysical Pain Testing‘ er et eksempel på hvor svære vilkår tillid har i sundhedsvæsenet.

Lad os starte i 1973 hvor Rosenhan og kolleger udgav nogle observationer, der fik enorm indflydelse på læge/patient forholdet i psykiatrien. Rosenhan og hans kolleger udførte det, der senere er blevet kendt som ‘Rosenhan Experimentet’ ved at møde op på forskellige psykatriske hospitaler med ét specifikt symptom: De (sagde, at de) hørte stemmer. På denne baggrund blev de indlagt, og så snart de var indlagt fortalte de, at stemmerne var hørt op, og de begyndte at opføre sig som de plejer (=normalt?). Formålet var at observere med ‘patientens øjne’ hvordan det føles at bevise uskyld (at de var raske). Alle forskerne blev til sidst udskrevet, men studiet skabte debat omkring bl.a. patientrettigheder og ekspert-rollen i psykiatrien.

Du kan læse ‘On Being Sane in Insane Places’ som pdf her

Don´t judge meFor mere end 35 år siden (kun få år efter Rosenhan experimentet) udkom Georg Engel‘s forslag til en ny model for sygdomsforståelse: Den biopsykosociale model. Modellen ligger bl.a. til grund for at definere smerte som en oplevelse. Og som IASP skriver i noten til deres definition fra 1994: If they [the patient] regard their experience as pain, and if they report it in the same ways as pain caused by tissue damage, it should be accepted as pain. 

Her befinder vi os således i 2015 og tænker, at det må være grundlaget for såvel videnskabelig som klinisk forståelse for smerter. Men ak og ve! Studiet af Kucyi, Scheinman og Defrin er en ren og skær katastrofe, set med kliniske øjne. Deres argumentation kan opstilles således:

  1. Op til 50% af alle patienter med rygsmerter og et økonomisk incitament (fx forsikringssag) snyder når de angiver deres smerter
  2. De eksisterende værktøjer til at ‘fange snydere’ (simulanter) er ikke effektive
  3. Psykofysiske test (også kaldet Quantative Sensory Testing, QST) er en reliabel metode
  4. Der er mindre variabilitet og mindre reproducérbarhed i test-resultater (varme-detektion) når raske universitetsstuderende svarer ærligt end når de får at vide, at de skal lyve og lade som om de har kroniske smerter

derfor

“Vores metode kan identificere patienter, der simulerer at have smerte og metoden kan derfor anvendes i evalueringen af ‘snyde-smerter'”

Nej, vel!

Ud over, at logikken i deres argumentation er helt skæv, så er der en række problemer som de ikke overhovedet ikke forholder sig til.

Er studiet over relevant?
Det første, og måske eneste, kliniske spørgsmål som dette studie fremkalder er: Har vi brug for at finde patienter, der simulerer at have smerter? Det mener forfatterne, og de argumenterer for at

  • det er et højfrekvent problem (mellem 20-50% af alle med kroniske smerter og incitament)
  • simulerede smerter for økonomisk gevinst medfører uhensigtsmæssig allokering af (begrænsede) samfundsressourcer, og
  • simulanterne er skyld i stigmatisering af patienter, der er under mistanke, men som ikke simulerer deres smerter.

Jeg kunne ikke være mere uenig! Her er mine overvejelser:

  1. Hvad ville der ske hvis vi ikke kunne ‘spotte’ en simulant?
    I lighed med middelalderens heksejagter søger disse forfattere efter dem, der ikke hører til i samfundet og som derfor ikke skal nyde samfundets goder. Det første spørgsmål er naturligvis om der overhovedet findes hekse hhv. sociale bedragere, der snylter på sundhedsvæsenet og forsikringsselskaberne. Alt efter definition findes der sikkert både hekse og bedragere… Men (!) prisen vi betaler som samfund for at være fulde af mistro er langt højere end gevinsten ved at fange den enlige svale. Hvis jeg skal være helt ærlig, så betaler jeg gerne min andel i skat for at alle patienter kan blive mødt af empatiske og tillidsfulde behandlere hvis vi kan slippe for at bruge ressourcer på at mistænke mange. Ja, faktisk tror jeg, at det vil være en gevinst – også økonomisk – for os alle sammen hvis vi tager patientens ord for pålydende, og forholder os til det som professionelle behandlere! Det er i øvrigt helt i tråd med den internationale (IASP) definition af hvad smerte er…
  2. Forekomsten er baseret på ét (kritisabelt) studie
    Forekomsten på 20-50%, som de refererer til i studiet, er et estimat baseret på et retrospektivt studie af patienter med kroniske merter. Data er indsamlet fra én psykolog praksis i USA over en periode på 10 år (fra 1995-2005). Størstedelen af patienterne havde non-specifikke rygsmerter og inklusionskriteriet var, at de havde funktionsbegrænsende smerter OG at de var under evaluering til at modtage en eller anden form for økonomisk kompensations… Overvej engang hvilken indstilling psykologerne, der sandsynligvis ikke aner noget om smerter ud fra et fysiologisk perspektiv, mon har til deres ‘kompensationssøgende kunder’. Er der mon tale om et klassisk eksempel på confirmation bias?
  3. Smerte er ikke en uniform tilstand
    Jeg er ikke imod tanken bag QST men det er ingen hemmelighed, at der er stor varians i svarene. Det hjælper selvfølgelig at anvende velovervejede, statistiske værktøjer, men et hurtigt cherry-pick i den eksisterende litteratur viser, at resultaterne i det omtalte studie til forveksling ligner fundene for et lignende studie på patienter med fibromyalgi (se figuren nedenfor). Ukritisk fortolkning kunne således henlede læseren til den forkerte konklusion, at universitetsstuderende er næsten perfekte til at efterligne ‘rigtige’ patienter (eller at patienterne med fibromyalgi i virkeligheden var simulanter…). Men kodeordet her er naturligvis ‘cherry-picking’ – altså at jeg har udvalgt studiet til at illustrere en sammenhæng, der ikke eksisterer. Jeg overvejer om Kucyi og kolleger måske har været lidt for ukritiske med deres valg af videnskabeligt grundlag til at ‘bevise’ hypotesen. De anvender bl.a. Gordon Waddell’s non-organiske tegn som reference under påskud af, at de er beregnede til at finde ‘snydere’. Det er slet og ret forkert. Waddell angiver entydigt, at positive fund ikke er tegn på overdrevne eller fabrikerede smerter (eng. Malingering). Det er derimod tegn på, at årsagen til smerterne ikke (længere) er strukturel – deraf betegnelsen ‘non-organiske’. I dag ville mange nok kalde det hypersensibilitet (og i modsætning til bedrageri er der ingen lov imod at have et overaktivt nervesystem).

FIGUR 1

Malingering patients?.001

Hvad kan deres fund betyde?
Jeg tror, at det er helt tilfældigt, at der er sammenfald mellem fundene i de to studier illustreret  i figur 1. Det gør jeg fordi det er sandsynligt, at de studerende (der skulle ‘lege’ at de havde kroniske smerter) blot gør hvad de tror, at en patient med kroniske smerter ville gøre. Med andre ord; at de studerende rapporterer signifikant lavere tolerance for smerte er ikke overraskende – det er jo nøjagtigt hvad de er blevet bedt om! At variabiliteten i deres respons er højt, tror jeg, bør tilskrives, at de ‘lader som om’. Men – hov – vent nu lige lidt. Er det ikke også hvad forfatterne foreslår? At dem, der simulerer bliver nødt til at ‘lade som om’, og at studiets konklusion derfor er valid? Nej – lad os vende den på hovedet: De studerende er ikke under mistanke og skal således ikke bevise deres uskyld (husk på Rosenhan experimentet). Den luksus har patienter med usynlige lidelser, som fx smerter, desværre ikke. Patienter skal fremvise troværdige resultater for at ‘bestå’, og dermed fortjene ‘ekspertens’ accept og tillid. I den kontekst giver det god mening hvis nogle patienterne med fibromyalgi ikke fokuserer 100% på opgaven (at mærke og rapportere præcist hvornår varme bliver til smerte). Få sekunders forsinkelse og distraktion kan forklare en stor del af variansen mellem raske/studerende og patienter! Nogle gange kaldes dette for iatrogene årsager eller nocebo. Læg hertil, at nogle af de studerende lå lagt over gennemsnittet når de var ærlige: Deres ‘ærlige’ svar var altså længere fra ‘normen’ end størstedelen af de simulerede ‘snyde-smerter’! Se illustrationen fra artiklen i figur 2 nedenfor.

FIGUR 2

Malingering patients?.002Jeg tror ikke, at deres studie har klinisk relevans!

Studiet konkluderer, at deres fund har klinisk relevans. De skriver dog, at der skal laves yderligere forskning… Men de tager ikke stilling til overførbarheden af deres eksperiment til den virkelige verden. Det gælder fx:

  1. I hvilken grad undersøger de overhovedet deres primære hypotese? Her tænker jeg på hvilken sammenhæng, der mon er mellem uni-stud (uden økonomisk gevinst) og patienter (med økonomisk gevinst)? Jeg kan komme i tanke om mange forskelle, men ingen ligheder…
  2. Hvis deres test kan udføres med en cut-off og dermed en skillelinje mellem ‘snydere’ og ‘sandfærdige’ – hvor længe ville det tage for en person, der ville simulere kroniske smerter, at kende de ‘rigtige’ svar på testen??? Videnindsamling er næppe en samfundsmæssig inkompetence i dag!

Konklusionen

Dette studie hverken er videnskabeligt velstruktureret, klinisk relevant eller moralsk gennemtænkt. Jeg kan derfor blot håbe, at det lille frø af mistillid forfatterne har sået, dør en stille død. Jeg tror derimod på, at vi skal arbejde aktivt for at øge tilliden, tålmodigheden, respekten, beskedenheden og medmenneskeligheden i samarbejdet mellem patienter og sundhedsfaglige.

 

Reference

Distinguishing feigned from sincere performance in psychophysical pain testing.
Kucyi A, Sheinman A, Defrin R, J Pain. 2015 Aug 7.
PMID: 26259781
SE ØVRIGE REFERENCER SOM LINK I TEKSTEN!

Does size matter?

size‘Det er ikke størrelsen, men dét der udrettes med …, der betyder noget‘ – den diskussion har mange sikkert haft, men schweiziske forskere har gjort noget ved sagen og undersøgt det i et prospektivt studie.

Lad mig starte med at sige, at vi taler om træning og dennes effekt på rygsmerter, der har varet ved i mere end seks uger. Et studie på 106 personer med LBP har set på om typen af øvelser gør en forskel for patienter med subakutte og kroniske lænderygsmerter (LBP).

De randomiserede deltagerne i to grupper og gav dem generelle øvelser eller specifikke (stabilitets)øvelser.

Specifikke øvelser (Movement Control) er defineret således: “…active exercises addressing the pain-provoking postures and control of the impaired movement(s)”. Og generelle øvelser (General Exercises) blev defineret således: “…treatment aimed to improve the muscular strength of the lumbar and pelvic region and legs. In a standardised programme, as described in a study manual, all rele- vant muscle groups (abdominals, erector spinae, gluteals, quadri- ceps and hamstrings) were addressed in each treatment“.

Deltagerne mødte deres terapeut 1-2 x om ugen (30 min) i 9-12 uger. Der var forholdsvist stor frihed indenfor rammerne for fysioterapeuterne til at tilrettelægge interventionen, og alle terapeuterne var positive overfor den interventionstype de udførte.

Exercise for LBP_Luomajoki 2015

Resultatet: Kort fortalt, så fandt forskerne ud af, at deltagerne i begge grupper klarede sig væsentligt bedre end da de kom til behandling:

  1. De selvvalgte aktiviteter kunne udføres signifikant bedre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på PSFS)
  2. Deres problemer i hverdagen blev markant færre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på RMDQ)
  3. De mærkede mindre til deres smerter i op til 12 måneder efter (målt på CGPS)
  4. Og smerten var et mindre problem i op til 6 måneder (målt på CGPS)

Kommentarer: Det er overbevisende at se, at fysisk aktivitet havde samme effekt hos begge grupper. Studiet havde ingen kontrolgruppe så vi kan ikke vide om resultatet var en konsekvens af tiden eller af træningen. Men henset til de positive effekter som træning har på vores generelle helbred, er der bestemt grund til at implementere en aktiv tilgang til behandlingen af subakutte og kroniske rygsmerter.

Det er imidlertid også meget interessant, at effekten af den 9-12 uger lange intervention, målt på smerten-i-hverdagen, aftog efter 6 måneder. Det passer glimrende med noget vi ofte ser i klinisk praksis: At patienterne mister motivation til at fortsætte træningen når smerterne er aftaget. Læs mere om dette emne her og se evt. denne artikel om hvordan man motivere [patienter], der er amotiverede til at træne.

Personligt mener jeg, at en væsentlig del af den langsigtede effekt (‘vane ændring’) starter med ny og personlig, relevant viden samt en god støtte (‘coach’), der kan hjælpe patienten med at holde fokus på de små og store mål når driften tilbage til ‘gamle vaner’ tager over.

Læs mere

Du kan læse mere om henvisning til (aktiv) fysioterapi her

Du kan også finde indlæg her på bloggen om rygsmerter og hvordan stabiliserende øvelser (måske) virker på smerterne.

Reference

A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up, Manual Therapy (2015) Jeannette Saner a, b, *, Jan Kool a, 1, Judith M. Sieben b, c, Hannu Luomajoki a, Carolien H.G. Bastiaenen b, d, Rob A. de Bie