Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Smertefysiologi

Idrætssmerter???

Peurto Vallarta III (4 of 8)Som underviser gennem mere end et årti for Dansk Selskab for Sportsfysioterapi har jeg været med til at fremme begreber som “idrætsskade”, “overbelastning” og “løberknæ”. Men tiden er ved at være inde til at ændre vores sprogbrug så den stemmer overens med den viden, der findes på området.

Vi behandler overbelastning med belastning…
Mange idrætsrelatede smerter ( = Idrætssmerter) bliver klassificeret som overbelastningsskader (eng. overuse injuries), men faktisk dækker begrebet ikke over hvad, der er galt men derimod hvordan vi tror, at det er opstået. Hvis man følger en rationel tankegang bør behandlingen af ‘overuse’ derfor være ‘adjusted use’, eller rette sagt: Pause. Og det virker da også for mange. Men hvis ikke pause hjælpe, er der ingen råd at hente omkring smertens ætiologi alene i det faktum, at det er opstået over tid.

Lad det være sagt allerede nu, at jeg stadig ser ‘træning’ som et uundværligt værktøj til at styrke væv, og jeg bruger træning som ét af mine væsentligste værktøjer i klinikken.

I mange år har jeg bidraget til at forsimple budskabet om, at ‘noget’ (fx en sene) er blevet overbelastet, og at behandlingen derfor er at styrke/SPINNINGaflaste dette væv. Men det ligger ikke implicit i hverken træning eller ‘overuse’, at deres sammenhæng er lige så simpel som det måske lyder. Den mere sandsynlige forklaring på hvorfor smerterne forsvinder ved delvis af- eller ombelastning gennem øvelser ligger ikke i biomekanikken, men i neurofysiologien.

Spørgsmålet, som vi alt for sjældent stiller os selv er: Hvorfor skal ‘use’ (træning) være behandlingen af ‘overuse’ (overtræning)?

“Samme sted” betyder ikke “samme årsag”
Lad os vende fokus tilbage på “overuse skaden” eksemplificeret ved smerter på ydersiden af knæet uden strukturel skade.  Mange (fysioterapeuter) kalder dette for Løberknæ og betragter det som et resultat af øget belastning på yderside-strukturer som følge af manglende muskelstabilitet omkring hoften (under løb). Og derfor bliver behandlingen af smerterne ofte øvelser, der skal lære løberen ikke at provokere smerterne (i tillæg til at ‘løbe rigtigt’). Men der er ingen gode forklaringer på hvordan ‘øget stabilitet’ hænger sammen med ‘reducerede smerter’. Der kan være tale om en slags illusion hvor vi gentagne gange har oplevet, at ‘løb medfører smerte‘ og gradvist vænner os til tanken om, at ‘løbet er årsagen til smerten‘. Illusionen forstærkes af, at smerterne forsvinder i hvile og forværres smerterne hvis man ‘laver for meget’. Derfor er det logisk at tro, at ‘for meget’ (bevægelse) er årsagen til smerterne. Og dette forstærkes af, at vi oplever, at ‘øvelserne virker’. Men denne årsagsforklarende tilgang til idræt og smerte er falleret, og kan ses som en oplevet (tillært) sammenhæng (Pavloviansk konditionering).

Print

Nerverne advarer dig før du ødelægger noget
Forståelse for nogle basale principper for neurofysiologi giver et andet syn på Idrætssmerter: Størstedelen af de akutte overuse-syndromer i den kliniske idrætsmedicin kan forklares med sænket aktiveringsniveau i de sensoriske nerveceller, eller sensibilisering, som det kaldes. Når en nociceptiv nervecelle påvirkes kan den blive mere sensitiv, og dermed vil påvirkninger, der normalt er nociceptive, men ikke smertefulde (fx løb) kunne medføre smerte. I situationen med Løberknæet kan man betragte smerten som et resultat af, at nervecellerne omkring den lange lårbens sene (tractus iliotibialis) og evt. lårbenet (laterale femur kondyl) er blevet “sensibiliserede”. Pause (hvad enten den opstår gennem hvile eller tilpassede belastninger) giver kroppen ro til normalisere nervecellerne igen. Og efter få timer (højest et par dage) vil  sensibiliseringen være helt væk, og løb burde kunne genoptages, hvis der er tale om perifer sensibilisering.

Men nogle gange bliver smerterne ved – også selvom du holder pause (eller laver dine øvelser). Set med smertevidenskabens øjne betyder det, at der er tale om ‘andet’ end blot sensibilisering. Mange forsimpler det, og kalder det for central sensibiliserings syndrom, men det er lige så uspecifikt, som at påstå, at det skyldes ‘for meget bevægelse’. Der er dog enighed om, at nervesystemet kan interagere med en lang række andre celler i kroppen, og at en lang række faktorer kan bevirke, at smerterne ikke går væk af. Blandt disse faktorer er især genetik, langvarigt stress, manglende søvn og negative forventninger/erfaringer til egen bedring. Det er imidlertid en kompleks opgave at forstå om der er en sammenhæng, og om behandling af fx søvn kan have en positiv effekt på vedvarende Idrætssmerter.

Fremfor at trivialisere smerter som et resultat af dårlig holding, svage muskler eller central sensibilisering bør vi være realistiske omkring det faktum, at ikke alle smerter forsvinder igen. Faktisk tyder noget på, at det er vigtigere at stoppe uvirksom behandling end at fortsætte i håbet om, at ‘noget godt vil ske’!

Behandling af smerter, ikke bevægelser
At forstå smerte (og den anvendte neurofysiologi) forekommer som et mere logisk og rationelt fundament for behandling af smerterne: Nogle gange kan tilpasset aktivitet medføre smertelindring. Men aktivitetsjustering er langt fra den eneste form for smertebehandling, der findes. Der er en lang række af farmakologiske og især non-farmakologiske terapier, der har en smertelindrende effekt, der overstiger effekten af at vente-og-se. Det drejer sig bl.a. om patientuddannelse, kognitive terapier som fx ‘Acceptance and Commitment Therapy’, manuelle terapier som fx ledmanipulation, akupunktur og – selvfølgelig – træningsterapi. Men alle behandlingsformer virker ikke på alle patienter – og alle patienter sætter ikke lige meget pris på de forskellige former for terapi. Derfor bør behandlingen altid vælges i samarbejde med patienten.  specifikke interventioner som medicin.

Aarhus City Maraton (5 of 27)

Smertebehandling skal være… ja – smertelindrende
Da smertebehandling kan tage mange former bør vi som professionelle stille krav om at behandling altid tager udgangspunkt i behandling, der statistisk set virker bedre end tilfældighed. Vi bør også stille krav om, at behandling, der ikke virker eller som har klare negative effekter, bør droppes. Eksempler på sidstnævnte kan være medicin med risiko for alvorlige bivirkninger (fx NSAID) eller alternative terapier uden effekt (fx homøopati).

Kravet til behandling af idrætssmerter er derfor a) at der en sandsynlighed for at behandlingen hjælper denne patient, og b) at patienten oplever effekt af behandlingen.

Nedenfor kan du se en liste, som jeg mener burde guide behandling af idrætssmerter:

Tjeklisten

1. Kender du baggrunden for patientens symptomer, så du kan udelukke alvorlig patologi?
2. Kender du til evidensgrundlaget og/eller ‘best practice’ indenfor de smerter, som patienten generes af?
3. Kender du patientens mål, og er du enig i, at det er et realistisk mål?
4. Kender patienten prognosen, herunder hvor få behandlinger, der skal til før hun/han kan mærke effekt af behandlingen
5. Er du klar over hvornår du vil stoppe behandlingen, hvis den ikke er mere effektiv end ‘vent og se tiden an’?

 

 

LÆS OG LÆR MERE

Hvis du vil læse mere om smerte og idræt kan du bl.a. læse indlægget i DANSK SPORTSMEDICIN nr 3 (19) fra august 2015

Relaterede indlæg på videnomsmerter.dk:

Placebo
Smerte og skade
Idræt og smerte


Central Sensibilisering: Nye teorier

MindKort før jul kunne en gruppe forskere under ledelse af Jürgen Sandkühler fortælle om et revolutionerende nyt koncept, der udfordrer én af de mest basale byggesten i moderne smertevidenskab: Læring (plasticitet) som model for at forstå kroniske smerter.

En såkaldt ‘landmark article’ (en artikel, der definerer et koncept) fra 2003 slår fast, at Central Sensitization og LTP (‘long-term potentiation’) deler mange fælles træk med den grundforskning, der bl.a. gav Eric Kandel Nobelprisen for hans arbejde med hukommelse. I artiklen skriver forfatterne (Ji R-R, Woolf CJ et al.) bl.a. “Analysis of the molecular mechanisms underlying the generation and maintenance of central sensitization and LTP indicates that, although there are differences between the synaptic plasticity contributing to memory and pain, there are also striking similarities.” Og hvor vi til dato har vidst mest om lighederne, giver det nye studie input til forskellene.

Hvad er LTP overhovedet for noget?

woolf-cLong-term potentiation er grundstenen i dét, der af mange bedre kendes som ‘Central Sensibilisering’. I sin reneste form består det af to nerveceller, der kommunikerer både ‘frem’ og ’tilbage’ over den synaptiske kløft. Netto resultatet af LTP er, at signalerne fra én nervecelle føres videre af den næste, eller som Donald Hebb skulle have sagt: Neuron’s that wire together, fire together (= The Hebbbian Rule). Ideen er således, at LTP kun vedrører de nerveceller, der gentagne gange er blevet stimuleret til at ‘samarbejde’, og at resultatet bliver, at det er lettere for dem at ‘genkende’ hinandens signaler. Formålet, set med de evolutionære briller, kan være, at det bliver lettere at sende kvalitativt bedre signaler (mere klare budskaber) fra ét sted (fx huden) til et andet (fx baghornet).

Hvad er så det nye?

uden-navn-2Med forfatterne’s egne ord, så “…opdagede vi en fundamental forskellig form for LTP, der skabes af glia-celle aktivering [red: i stedet for nerveceller], som skabes af signalstoffer […], der kan bevæge sig rundt i cerebrospinalvæsken [red: frem for mono-synaptisk], og som derfor kan påvirke synapser i distante områder af nervesystemet”.

Og hvis du tænker, “og hvad så?”, ja så er forfatterne’s svar, at “Egenskaberne af denne gliogene LTP løser således tidligere uforklarlige fund relateret til hukommelsessport i de nociceptive signalveje, og kan således være underliggende mekanisme bag nogle former for generaliserede (widespread) smerter og hypersensitivitet.”

Det er store ord, men uden at gå i detaljer med indholdet i forsøgene, så kan vi konstatere, at de har publiceret det i Science, der for mange forskere forbliver en uopfyldt drøm.

Kritik?

Der er sikkert mange laboratorier rundt omkring i Verden, der forsøger at se, hvad denne nye påstand betyder for dem. Ét af disse laboratorier kan være på University College London, hvor Dmitri A. Rusakov er professor of Neuroscience. Han her skrevet i et åbent brev til forfatterne, at deres fund kan forklares af en helt anden løsning: At antallet af gluatmat-signalstoffer i en synapse simpelthen overgår antallet af ledige glutamat receptorer (AMPA eller NMDA-typerne), og at glia-cellerne i synapserne (astroglia) bliver påvirket (se figuren nedenfor teksten).
Forskerne tager nu kritikken med ophævet ro, og svarer, at de har taget højde for det, og at det er en ATP-receptor – aldrig en glutamat receptor – de har brugt som ‘mål’ for aktivering. Og de gentager, at “Our data rather suggest that activation of glial cells is not only necessary but also sufficient to induce long-term potentiation of synaptic strength (“gliogenic LTP”)”.

 

figure_1

Hvad kan vi bruge det til

I første omgang er det til glæde for nørder og andet godt folk. Men der forskes intenst i ny medicin, der har effekt på glia-celler, og derfor kan den nye teori give anledning til a) ny forskning, der b) kan lede til bedre behandling og c) øget forståelse for den usynlige folkesygdom (kroniske smerter).

 

Ref:

M. T. KronschlägerR. Drdla-SchuttingM. GassnerS. D. HonsekH. L. TeuchmannJ. Sandkühler; Gliogenic LTP spreads widely in nociceptive pathwaysScience  02 Dec 2016:
Vol. 354, Issue 6316, pp. 1144-1148, DOI: 10.1126/science.aah5715

Ji R-R et al. Central sensitization and LTP: do pain and memory share similar mechanisms? 2003;26(12):696-705. doi:10.1016/j.tins.2003.09.017.


To skridt frem – og ét tilbage

Featured Image -- 1745For to år siden troede vi, at videnskaben var millimeter fra at forstå hvorfor tryk, stræk og prik kan gøre ondt (læs dette indlæg for uddybning). Men nu viser det sig, at Piezo2-proteinet slet ikke kan forklare hvordan mekaniske stimuli bliver til smerte. Nye forsøg viser nemlig, at gen-modificerede dyr og mennesker med naturlig mutation i deres DNA, som betyder, at Piezo2-proteinet ikke produceres, har helt normal smerterespons – men at deres evne til at skelne to tryk fra ét (to-punkts-diskriminiation) og forskellige ledstillinger (proprioception) er påvirket.

Du kan læse mere uddybende omkring de nye studie her

Samlet set er vi altså blevet klogere – men det er stadig et mysterium for forskerne hvordan tryk, prik og stræk kan omdannes til nociception.


Hvad kalder vi smerten???

icd-11-taskforce

I 2018 er det planen, at den internationale sygdomsklassifikation skal opdateres fra 10. til 11. version (ICD-11). Der pågår en del arbejde indenfor ‘Verdens-smerte-organisationen’ (IASP), og på den netop overståede World Congress on Pain i Yokohama kunne man se hvortil arbejdsgruppen er nået.

Der kommer uddybende ændringer i den eksisterende nomenklatur såvel som klassifikation af smerter, hvilket du tidligere har kunnet læse om her og her.

Hvis du er interesseret i hvor hen og hvorledes smerteklassifikationerne og diagnoserne går, kan du hente en pdf-fil med den nyeste opdatering på IASP’s arbejde ved at klikke her: poster_chronic_pain_classification_icd-11

Overordnet set lægges der op til en grundlæggende inddeling i følgende kategorier:

1 Chronic primary pain

  • 1.1 Chronic widespread pain
    1.2 Complex regional pain syndrome
    1.3 Chronic primary headache and orofacial pain
    1.4 Chronic primary visceral pain
    1.5 Chronic primary musculoskeletal pain other than orofacial

2 Chronic cancer-related pain

  • 2.1 Chronic cancer pain
  • 2.2 Chronic post-chemotherapy pain
  • 2.3 Chronic post-radiotherapy pain

3 Chronic postsurgical and posttraumatic pain

  • 3.1 Chronic postsurgical pain
  • 3.2 Chronic posttraumatic pain

4 Chronic neuropathic pain

  • 4.1 Chronic peripheral neuropathic pain
  • 4.2 Chronic central neuropathic pain

5 Chronic secondary headache and/or orofacial pain

  • 5.1-5.8 Headache/orofacial pain attributed to… [various causes]
  • 5.9 Chronic dental pain
  • 5.10 Chronic headache/orofacial neuropathic pain
  • 5.11 Headache/orofacial pain attributed to chronic secondary temporomandibular disorders

6 Chronic secondary visceral pain

  • 6.1 Chronic visceral pain from persistent inflammation
  • 6.2 Chronic visceral pain from vascular mechanisms
  • 6.3 Chronic visceral pain from mechanical factors

7 Chronic secondary musculoskeletal pain

  • 7.1 Chronic musculoskeletal pain from persistent inflammation
  • 7.2 Chronic musculoskeletal pain associated with structural changes
  • 7.3 Chronic musculoskeletal pain associated with a disease of the nervous system

The silent epidemic

Kroniske smerter i tal…

noijam

JULY 2016 big

An epidemic no one talks about

Pain statistics feature at the beginning of every talk or presentation on chronic pain – 1 in 5 people affected, billions of dollars in treatment costs and lost productivity, thousands of hospital admissions per capita, and so on and so on. But the problem with big numbers like these is that they can overwhelm and numb the listener. Prevalence studies and economic statistics have informed us for over a decade that chronic pain is a global problem, and while there are some signs that things are getting better, chronic pain is still a mostly silent epidemic.

You know something John Snow
Throughout history, one common factor in dealing with and preventing epidemics has been public education. Check out the ‘Friendly Advice to Poor People’ below. In 1849, the best advice given to the public to avoid ‘the cholera’ was to go to bed early…

View original post 1.360 more words


Menisk – operation eller ej

IMG_4307Der har være stor debat de seneste år omkring relevansen af meniskoperationer. Blandt andet er det blevet alment accepteret, at kirurgi ikke er førstevalg til meniskskader. Derimod forstår mange professionelle meniskskader hos voksne med et normalt aktivitetsniveau som (normale) degenerative – og ofte asymptomatiske – billeddiagnostiske fund. Dog bør vi stadig være på vagt i forhold til akut-opståede meniskskader (især hos unge, idrætsaktive) samt patienter med aflåsning af knæet.

Du kan læse et tidligere indlæg om dette emne, og baggrunden for ovenstående, her.

Nu har Sundhedsstyrelsen udgivet Nationale Kliniske Retningslinjer for menisk-skade i knæet (se dem her). Heri anbefaler Sundhedsstyrelsen følgende:

DIAGNOSTIK

  • Anvend test af ledlinjeømhed medialt og lateralt til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinje
  • Overvej at anvendeThessaly’s test ved 20 graders knæfleksion til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed
  • Anvend ikkeMcMurray’s test rutinemæssigt som eneste test til udredning af menisklæsion hos patien- ter med smerter i knæ og ledlinjeømhed
  • Undlad isoleret at anvendeApley’s test til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed
  • Anvend ikke rutinemæssigt ultralydskanning til udredning af menisklæsioner hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed
  • Anvend ikke rutinemæssigt MR-skanning til diagnosticering af patienter med klinisk mistanke om menisklæsion, med mindre resultatet af MR-skanningen vil have betydning for det videre behandlingsforløb

BEHANDLING

  1. Patienter med ledlinjeømhed, strækkedefekt og aflåst knæ
    • Det er god praksis at overveje at tilbyde subakut diagnostisk afklaring til patienter med akut opstået aflåst knæ med vedvarende strækkedefekt samt ledlinjeømhed.
    • Det er god praksis at overveje at tilbyde subakut artroskopisk behandling til patienter med akut opstå- et aflåst knæ, hvis der er mistanke om – eller påvist – indeklemt ledpatologi.
    • Det er god praksis at overveje at henvise patienten til superviseret træning, hvis indeklemt ledpatologi er afkræftet.
  1. Patienter med traumatisk opståede smerter og ledlinjeømhed
    • Det er god praksis primært at overveje ikke-kirurgisk behandling til patienter med traumatisk opståede smerter i knæ og ledlinjeømhed.
    • Det er god praksis, at patienter med smertefulde mekaniske symptomer 1), der kan mistænkes at stamme fra indeklemt ledpatologi, herunder meniskpatologi, vurderes med henblik på eventuel artro- skopisk behandling.
    • Det er god praksis at være afventende med artroskopisk behandling af patienter med røntgenologisk påvist knæartrose.
  1. Patienter med ikke-traumatisk opståede smerter og ledlinjeømhed
    • Overvej primært at tilbyde ikke-kirurgisk behandling til patienter med ikke-traumatisk opståede knæsmerter og ledlinjeømhed

  2. Patienter med MR-påvist udisloceret menisklæsion
    • Overvej primært at tilbyde ikke-kirurgisk behandling til patienter med ikke-traumatisk opståede knæs- merter, ledlinjeømhed og MR-påvist udisloceret menisklæsion uden mekaniske symptomer

 

GENOPTRÆNING EFTER MENISK RESEKTION

Overvej at tilbyde superviseret genoptræning til patienter, der har fået foretaget meniskresektion, frem for hjemmetræning eller ingen træning

 

ANDET

Det er god praksis at overveje at tilbyde patienter med artroskopisk verificerede ustabile kapselnære menisklæsioner at fiksere menisken, hvis den kan bevares.

Det er god praksis at tilbyde patienter med knæsmerter, der giver mistanke om både menisklæsion og knæartrose, en stående røntgenoptagelse af knæet.


Kender du LÆR AT TACKLE kroniske smerter?

Dette indlæg er skrevet af Nicolaj Holm Ravn Faber fra Komiteen for Sundhedsoplysning, der er en non-profit organisation, som har fået lov til at uddanne og administrere ‘LÆR AT TACKLE’ konceptet, der er udviklet på Stanford University i Kalifornen (US).
Jeg har inviteret Nicolaj til at skrive et gæsteindlæg fordi jeg håber, at flere professionelle (og patienter) kan lære programmet at kende. Jeg er klar over, at der findes et utal af individuelle og gruppebaserede tilbud til mennesker med kroniske smerter – og jeg mener ikke, at der er ét for mange – men én af fordelene ved dette tilbud er, at det leveres af kommunerne, og dermed har bedre mulighed for at nå de mange, der ikke har ressourcer til at opsøge private eller specialiserede tilbud.

LÆR AT TACKLE kroniske smerter

 

”Jeg ville have ønsket at jeg havde fået tilbudt at deltage i kurset for 13-14 år, siden hvor jeg fik kroniske smerter.”

Således skrev en kursist i sin evaluering af LÆR AT TACKLE kroniske smerter. For når man har kroniske smerter, så handler det ikke om at slippe af med smerterne, men om at finde strategier for, hvordan man kan leve et godt liv på trods af – eller med smerterne.

Siden 2010 har ca. halvdelen af alle danske kommuner udbudt mestringskurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Kurset er et praktisk selvhjælpskursus, hvor deltagerne introduceres til og afprøver forskellige strategier og redskaber, der kan være en hjælp, når man lever med kroniske smerter. Formålet med kurset er at øge deltagernes self-efficacy, dvs. troen på ens evne til at sætte sig et mål og identificere de handlinger, der skal til for at opnå målet.

Lægmandsundervisere
Undervisningen varetages af 2 frivillige instruktører, der selv har haft kroniske smerter tæt inde på livet. Instruktørerne kan dermed fungere som gode rollemodeller, der kan inspirere kursusdeltagerne til at afprøve nye redskaber og blive klogere på deres handlemuligheder.

Ved billedligt talt at sende de professionelle behandlere uden for døren og i stedet blande deltagere med mange forskellige smerteproblemstillinger sker der ’magiske’ ting i gruppen. I stedet for at lægge et klassisk perspektiv på ens primære helbredsproblem, rettes opmærksomheden på sygdommens afledte negative symptomer og på, hvor man selv kan påvirke sin situation. Desuden skiftes fokus på mulige behandlingsløsninger ud med ideer til, hvordan jeg som deltager selv kan øge min livskvalitet. Kurset forløber over 6 uger med en ugentlig mødegang på 2½ time.

Jeg har fået mange gode redskaber med mig – blevet mere bevidst og haft aha-oplevelser og fået større viden. (kursist på LÆR AT TACKLE kroniske smerter)

Den aktive selvhjælper
Kursets overordnede mål er at øge deltagernes self-efficacy. Det gøres ved at træne kursistgruppen i at blive aktive selvhjælpere. En aktiv selvhjælpers spidskompetencer er ifølge LÆR AT TACKLE at være god til at lave handleplaner, træffe beslutninger og løse de problemer der opstår undervejs. De tre kompetencer vil kunne hjælpe dig med at finde frem til de andre selvhjælpsredskaber, der måske kan løse de forhindringer, der står i vejen for dine mål.

Kommunernes brug af kurset
De kommuner, der udbyder kurset, bruger det i forskellige settings. Det udbydes fx via det kommunale sundhedscenter, hvor borgere rekrutteres via kommunens hjemmeside og lokalavisen. Vores evaluering viser, at borgere der selv henvender sig, i snit har levet med smerter i 10 år.

Flere kommuner benytter kurset som tilbud til de borgere, der er i ressourceforløb eller i et andet forløb via jobcenteret, da smerteproblemstillingen er massiv hos denne målgruppe. Se hvilke kommuner der udbyder kurset: http://www.patientuddannelse.info/evaluering.aspx

Borgernes oplevelse af kurset
Komiteen for Sundhedsoplysning har lavet en facebookside for LÆR AT TACKLE, hvor instruktører og kursister deler deres oplevelser. Siden giver et godt billede af, hvordan kurserne modtages af målgruppen. Klik her for at komme direkte til facebook siden.

Kursets indhold
Målet er at øge deltagernes self-efficacy, dvs. troen på egne evner til at sætte sig et mål og identificere de handlinger, der skal til, for at opnå målet. I løbet af kurset 6 mødegange a 2½ time, introduceres kursisterne for en lang række velafprøvede selvhjælpsteknikker, fx:

  • Tankens kraft, fx meditation, muskelafspænding, visualisering og positiv tænkning
  • Fysisk aktivitet selv om man har ondt
  • Sund kost
  • Kommunikation
  • Håndtering af træthed og dårlig søvn
  • Vanskelige følelser
  • At udarbejde handleplaner
  • Problemløsning og beslutningstræfning

Effekten af kurset
I danske og udenlandske evalueringer kan man finde signifikante effekter hos deltagerne, primært:

  • Reduktion af smerteoplevelse
  • Mindre afhængighed af andre
  • Øgede ressourcer, livstilfredshed og vitalitet
  • Øget fysisk formåen og formåen i dagligdags aktiviteter
  • Færre psykologiske symptomer
  • Mindre sygdomsbekymring
  • Øget self-efficacy

Referencer og yderligere oplysninger:
LeFort et al: Randomized controlled trial of a community-based psychoeducation program for self-management of chronic pain, Pain 1998; 74: 297-306
Mehlsen et al: Lær at tackle kroniske smerter – en randomiseret kontrolleret effektevaluering umiddelbart efter kurset og ved 5-måneders opfølgning, AUH 2015
Lotte Nygaard Andersen: “Here we’re all in the same boat”, Scandinavian Journal of Psychology, 2014, 55, 333–342

I forbindelse med 10 års jubilæummet i 2016 er foredragsholder og journalist Sisse Fisker blevet protektor for alle LÆR AT TACKLE kurserne. (www.patientuddannelse.info)

The Chronic Disease Self-Management Program er udviklet på baggrund af mere end 30 års erfaring og forskning, og programmet udbydes i mere end 27 lande. Det oprindelige kursus er rettet mod alle former for langvarige eller kroniske lidelser.

 


Målet er ikke ‘ingen smerter’

pallativeI det anerkendte amerikanske lægetidsskrift JAMA har man netop udgivet nye guidelines for brugen af opioid i smertebehandlingen. Du kan finde guidelines her – de har mindst lige så stor interesse i Danmark, der har Verdens højeste forbrug af opioider (fx morfin) målt per indbygger. Dette indlæg handler ikke om de nye guidelines men om en meget tankevækkende editorial beskrevet af Thomas H Lee fra Harvard.

JAMA headline

 

Efter min mening beskriver Dr. Lee meget tydeligt hvordan ‘evidensbaseret medicin’ bør fungere og hvorfor det er forkert at tro, at der findes en rigtig måde at løse problemer på. Han beskriver en delikat balance mellem viden, erfaring, tillid og samarbejdet mellem patient og læge/terapeut, der på alle måder er forbilledlig. Dette indlæg er nogle uddrag af den korte editorial, men jeg vil opfordre dig til at læse den selv (her).

Hvorfor har vi et sundhedssystem?

Dét er det første spørgsmål vi bør stille os selv. Og svaret, som Dr Lee angiver er nok ét vi alle sammen kan anerkende: For at nedsætte/undgå lidelse.

“Zero pain is not the goal. The reduction of suffering is—and that is something more complex than analgesia alone.”

 

Hvordan skal vi opnå det?

Bliver hans næste spørgsmål. Og det svar han selv angiver er:

Gennem:

  • præcise og rettidige diagnoser
  • behandling, der fremmer langsigtede outcomes og som lindre symptomer akut (herunder også smerter)
  • velovervejede beslutninger om hvornår det er bedst at ‘vente og se’, hvornår det er bedst at ‘handle’ og hvornår vores rolle er at ‘bevidne og støtte imens naturen går sin gang’

 

Den rigtige behandling findes ikke

Det er kun meget få sygdomme/lidelser, der helbredes med en simpel og entydig løsning. Og når det gælder smerte findes der ikke én universel løsning. Derfor kan man til en vis grad påstå, at ‘målet kan hellige midlerne’.

“…recommendations may not define what is right or wrong to do for individual patients but provide some sense of “the norm” for clinicians who otherwise might feel lost in their decision making.”

Men det er en balancegang for ikke alle ‘midler’ er relevante eller sufficiente til at nå målet. Derfor fremhæver Dr. Lee, at ‘guidelines’ og effektmål er en god måde at hhv. få indsigt i erfarne kollegers erfaring/viden samt at vurdere om indsatsen reelt når målet. Mere konkret foreslår han, at hvis man fx udskriver markant mere (eller mindre) morfin end andre, der ser de samme patienter (eller bruger flere/færre passive teknikker end andre), så bør man overveje hvad årsagen kan være – og om man bør revurdere egen praksis. Guidlines og effektmål kan således tjene som en referenceramme for ‘hvad gennemsnittet gør og opnår’, og afvigelser fra velbegrundede guidlines – som fx dem Sundhedsstyrelsen udgiver – bør altid give anledning til refleksion og eftertanke hos klinikeren.

“Guidelines such as these do not tell clinicians what to do with individual patients, but they offer a frame of reference. When clinicians deviate from these recommendations, they should give thought to why.”

 

Hvad skal patienten møde i sundhedsvæsenet?

Er det sidste spørgsmål Dr Lee stiller. Patienterne skal ikke vide det samme og skal ikke selv medbringe ‘lægelige kompetencer’ for at være sikre på at de får den bedste behandling. Det skal ‘systemet’ sørge for (dvs. du og jeg!). Her er hvad Dr. Lee mener, at patienterne forventer:

  • Kompetente klinkere
  • Glidende overgang mellem sektorer
  • God kommunikation, herunder evnen til at lytte
  • Engagement og empati fra klinikerens side

Sammenfattende er det ikke sundhedsvæsenets mål at fjerne smerte, men at lindre lidelse. Og ligesom vores evidensgrundlag, effektmål eller Guidelines aldrig bliver perfekte, så bliver klinikere og deres ‘klinik’ det heller ikke. Men ved at anerkende, at vi laver fejl og samtdig forsøge at anvende de bedste værktøjer til at finde/rette fejlene, så kan vi lindre patienternes lidelse mere effektivt.

 

17029_qutote_albert_einstein_quote1

Reference

Editorial | 

Zero Pain Is Not the Goal

Thomas H. Lee, MD, MSc1,2
JAMA. Published online March 15, 2016. doi:10.1001/jama.2016.1912

 


Rygsmerter eller smerter i ryggen?

low_back_painJeg har lagt en kort animeret præsentation op på min YouTube-kanal (videnomsmerter) hvor jeg argumenterer for, at uspecifikke rygsmerter a) er et stort samfundsmæssigt problem og b) primært bør betragtes som et smerteproblem – ikke et rygproblem.

 

Pointen er, at du (og jeg) skal huske, at evidens nogle gange viser os væk fra de traditionelle/kulturelle paradigmer – og at det er et aktivt valg at ændre fokus fra ‘væv-til-person’. Men ikke desto mindre et nødvendigt valg!

Her er tre pointer (ud af mange potentielle), som jeg slutter med at fremhæve:

1: Viden om kroniske smerter er ikke en del af de sundhedsfaglige uddannelser (endnu) – derfor er du som sundhedsprofessionel forpligtet til at lære det
2: Patienten har ansvar for eget helbred, men det er dig, der har det professionelle ansvar for god og professionel kommunikation – derfor er det vigtigt du lærer at lytte til og forstå patienterne (ikke deres ‘rygproblem’)
3: Teorier om diskusanomali, manglende styring/kontrol, tab af motivation etc er relevante værktøjer som vi bruger til at strukturere vores undersøgelse og behandling. Men som professionel skal du være kritisk når du forsøger at forklare patientens smerte med biomedicinske/dualistiske modeller. Målet (patienten bliver smertefri) helliger til en vis grad midlerne, men du har ansvaret for at stoppe i tide hvis din teori ikke giver patienten den forventede effekt!

 

Referencer til videoen:

1. Deyo RA. Diagnostic evaluation of LBP: reaching a specific diagnosis is often impossible. Arch Intern Med. 2002;162(13):1444–7–discussion1447–8.

2. Brinjikji et al. RA, AJNR Am J Neuroradiol. 2015 April; 36(4)

3. Sundhedsstyrelsens rapport om SYGDOMSBYRDEN I DANMARK kan downloades her

 

Vil du lære mere?

Grundkursus i smertevidenskab afholdes i Aarhus den 7-8. maj 2016 – se kursuskalenderen her


Etiske dilemmaer og diagnoser

I dag offentliggøres en rapport udarbejdet af Etisk Råd. Rapporten er resultatet af en lang proces hos Etisk Råd vedr. diagnoserne ADHD, depression og Funktionelle Lidelser. Undertegnede havde fornøjelsen af at deltage i to workshops vedrørende sidstnævnte begreb.

Du kan læse rapporten her

Etik og moral er vanvittigt relevante for såvel fagfolk som for patienter, og da begge var repræsenteret på de workshops, der gav Etisk Råd input til deres arbejde, var der også god mulighed for dialog. Nogle af de udsagn jeg har taget med mig fra møderne er

  • “en diagnose er blot en mere simpel måde at kommunikere blandt fagfolk”
  • “en diagnose skal ikke behandles, det skal mennesker derimod”
  • “kan man få en diagnose mod sin vilje, hvis ikke diagnosen er klart defineret eller inkluderer patient-rapportering som et essentielt element?”
  • “du er ikke din diagnose, men en diagnose kan være en måde at forstå sig selv (sine symptomer) på”

Det er under alle omstændigheder afgørende, at vi husker, at diagnoser ikke siger noget om menneskerne, men i vid udstrækning er en samling af observerede problemer på en skala mellem normalitet og fravær af normalitet. Og i tilfældet med de tre nævnte begreber/diagnoser er det helt afgørende at forstå, at man ikke behandler diagnosen, men derimod mennesket – og derfor de gener, som mennesket har.

På Rådet’s hjemmeside kan du læse mere om arbejdet under disse overskrifter:

Kernetekst 1: Diagnosen som det bedste og det værste

Kernetekst 2: Menneskesyn og magt

Kernetekst 3: Viden og relationer i sundhedssystemet

Kernetekst 4: Diagnosen uden for sundhedssystemet

Afslutning: Kan diagnoser bruges på en bedre måde?

Der er desuden en række baggrundsdokumenter som giver mere viden på området.

God læselyst


Nyt kursus: Medicin & Smerter

Medicin er en integreret del af behandlingen af både akutte og kroniske smerter, men mange fysioterapeuter er begrænset i deres sammenspil med bl.a. læger på grund af manglende forståelse for hvilken rolle farmakologisk smertebehandling har i moderne smerteterapi.

Kurset fokuserer på at gøre deltagerne til kompetente lægfolk og anvender den samme mekanismebaserede tilgang som de øvrige kurser hos videnomsmerter.dk.

Underviser på kurset er Hjalte Holm Andersen (cand.scient.med og PhD-studerende) og Morten Høgh (MSc Pain og PhD-studerende).

Alle fysio- og ergoterapeuter er velkomne men basal viden om neurofysiologi er en fordel.

Indhold:
‣ Grundlæggende farmakologi
‣ Håndkøbsanalgetika
‣ Opioider
‣ Anti-depressiva og -epileptika
‣ Cannabionoider (‘hash’)
‣ Medicin og fysioterapi
‣ Medicin og fysisk aktivitet

Kurset baserers på IASP’s curriculum, sundhedsstyrelsens anbefalinger samt lægefaglige anbefalinger til non-medicinere.

Se mere om tider, priser og kursusadresse her


Sidebemærkning

Hjernerystelse – bedre diagnostik?

360_mbpinkerz_0129To engelske neurologer forholder sig til diagnosen ‘concussion’ (hjernerystelse’) og foreslår en ny måde at diagnosticere skader efter slag mod hovedet. Dette indlæg vil kort summere de væsentligste punkter i artiklen. Du kan hente hele artiklen her: Gratis download af artiklen (open access).

Hovedtraumer er en meget hyppig konsekvens af både idræt og uheld. Antallet af hovedtraumer er sandsynligvis underrepræsenteret i skadestatistikkerne, da alt for mange mennesker ikke lader sig undersøge efter symptomgivende hovedtraumer (‘hjernerystelse’). Men stigende fokus på især milde hjerneskaders betydning for professionelle atleter i USA – og andre lande – betyder, at emnet får mere fokus nu end tidligere. Det betyder bl.a. at gamle dyder bliver revurderet. Dette indlæg tager fat i et diagnostisk smertensbarn gennem mange år: Hjernerystelse som diagnose.

Konklusion

Jeg starter med konklusionen i det tilfælde, at du ikke har tid til at læse artiklen til ende. Det væsentligste at tage med fra disse forfattere er, at de forsøger at sende ‘hjernerystelse’ på pension. De mener ikke, at begrebet giver mening, idet der er stor hetrogenicitet i symptombilledet hos patienterne, (selv når skaden på hjernen er forholdsvis ens).

Therefore, concussion is currently used in two main ways: (1) to describe a distinct pathophysiological entity with its own diagnostic and management implications, mainly seen in the context of sporting injuries; and (2) to describe a constellation of symptoms that arise after different types of TBI.

Sharp DJ 2015 Concussion mTBI

Forfatterne foreslår derfor en samlet klassifikation, hvor symptomer afgør diagnostikken. De baserer deres forslag på hhv. Glasgow Coma Scale og Mayo Traumatic Brain Injury (TBI) Classification System. Begge kan ses i artiklen.

A. Classify as Moderate–Severe (Definite) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Death due to this TBI
  2. Loss of consciousness of 30 min or more
  3. Post-traumatic anterograde amnesia of 24 h or more
  4. Worst Glasgow Coma Scale full score in first 24 h <13 (unless invalidated upon review eg, attribut- able to intoxication, sedation, systemic shock)
  5. One or more of the following present:
    ▸  Intracerebral haematoma
    ▸  Subdural haematoma
    ▸  Epidural haematoma
    ▸  Cerebral contusion
    ▸  Haemorrhagic contusion
    ▸  Penetrating TBI (dura penetrated)
    ▸  Subarachnoid haemorrhage
    ▸  Brainstem injury

B. If none of Criteria A apply, classify as Mild (Probable) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Loss of consciousness momentarily to less than 30 min
  2. Post-traumatic anterograde amnesia momentarily to less than 24 h
  3. Depressed, basilar or linear skull fracture (dura intact)

C. If none of Criteria A or B apply, classify as

Symptomatic (Possible) TBI if one or more of the fol- lowing symptoms are present:
▸  Blurred vision
▸  Confusion (mental state changes)
▸  Daze
▸  Dizziness
▸  Focal neurological symptoms
▸  Headache
▸  Nausea

Baggrund

“..the symptoms of concussion are highly variable in duration, and can persist for many years with no reliable early predictors of outcome.”

Et slag mod hovedet kan medføre kortvarige/forbigående symptomer, selvom traumet er minimalt. Andre gange medfører selv kraftige slag kun marginale symptomer, selvom der (sandsynligvis) er opstået en skade i hjernens væv. De milde hjerneskader (mTBI) er de hyppigste indenfor sport og rekreationelle aktiviteter, mens mere alvorlige hjerneskader (TBI) typisk forårsages af trafikuheld og andre højhastighedsulykker. I princippet burde det derfor være forholdsvist simpelt at adskille ‘milde’ fra ‘mere-end-milde’ hjerneskader og evt. benævne førstnævnte som ‘hjernerystelser’. Problemet er, at symptombilledet ikke altid følger graden af skade eller energien i traumet.

Most patients suffering a mild TBI recover in the first 3 months, but a significant minority (up to a third) report symptoms persisting beyond 6 months. […].

Even apparently trivial injuries can sometimes have long-term effects, with patients reporting similar postconcussive symptoms after TBI of all severities. […]

It is surprisingly common for headaches to persist for many months after mild TBI.130 A recent pro- spective study of more than 200 patients found a 1-year cumulative incidence of 91%, with migraine present in 50%.

Selv efter skaden er sket, kan det være meget svært at forudse, hvilke patienter, der udvikler langvarige symptomer. Nogle studier antyder, at selv mTBI kan bidrage til at udløse/genskabe depressive symptomer og andre psykiske lidelser. Men det stigende fokus på følger efter hjernerystelse, og mere forskning i sammenhængen mellem traume og symptomer, bidrager med viden til nye retningslinjer.

Behandling af akutte milde hovedtraumer (mTBI) bør inkludere grundig uddannelse af patienten – se fx Dansk Selskab for Sports Fysioterapi’s faglige katalog om hjernerystelser i idræt.

In general, simple educational measures can reduce symptom duration and severity after mild TBI.

Hos patienter med vedvarende symptomer fremhæver artiklen hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser, kognitive problemer, udmattelse (fatigue) og mentale problemer. Se evt. figur 1 i artiklen for henvisning til hvordan de mener, at de enkelte symptomer bedst håndteres.

The presence of a more severe initial injury, pre-existing psychological problems, older age, female sex and previous head injuries all increase the likelihood of persistent symptoms.

Ud over identifikation af risikofaktorer bør udredningen af vedvarende symptomer efter mTBI inkludere en grundig udredning for ko-mobiditet. Forfatteren fremhæver migræne som et eksempel på en lidelse, der kan maskere sig som ‘post-concussion syndrome’, og som i princippet kan være ubehandlet i årevis, hvis ikke den rette diagnose stilles. Forfatteren skriver, at én af årsagerne til dette er, at både patienter og professionelle har svært ved at se ‘forbi’ en mulig årsagssammenhæng mellem skade og symptom.

Hvem bør se patienterne med vedvarende symptomer efter hovedtraumer?

Only a small proportion of patients with mild TBI in the UK is reviewed by a neurologist or another TBI specialist. However, patients often benefit from specialist review when symptoms persist. […]  Important inputs can be provided from neuropsychiatrists, psychologists, physiotherapists, endocrinologists, nurse specialists, vestibular specialists and occupational therapists.

Som citatet ovenfor antyder, bør patienter med vedvarende symptomer tilses af en specialist med relevante kompetencer (baseret på de mest udfordrende symptomer for patienten). Artiklen mere end antyder, at billeddiagnostik/biomarkører kan bidrage til at udrede patienten, men reelt set kan selv de bedste undersøgelser ‘kun’ udelukke skader (ved negative fund på relevante undersøgelser) og antyde mulige statistiske sammenhænge. Forfatteren angiver da også, at testene har mere forskningsmæssig end klinisk relevans i øjeblikket. Faktisk advarer han mod at bruge billeddiagnostik uden forudgående kliniske indikationer!

However, standard neuroimaging is often insensitive to subtle vascular or white matter injuries such as diffuse axonal injury, which can be seen in mild TBI. Therefore, a normal CT or standard MRI can be falsely reassuring. […]

These techniques have yet to be used in patients who have suffered mild or repeti- tive head injuries but offer promise in the future for detecting evidence of neurodegeneration and the potential mechanisms driving it, such as inflammation.

Reference

Sharp DJ, et al. Pract Neurol 2015;15:172–186

 


Pain Explainer

Smerte er et stort problem for op mod hver femte dansker – men der er alt for mange, der ikke forstår hvad kroniske smerter er og gør ved mennesker. Derfor er det dejligt at videnskabsformidling og populærvidenskab kan samarbejde om at udbrede viden om smerter!

noijam

The Conversation is “a collaboration between editors and academics to provide informed news analysis and commentary that’s free to publish and read”, or as I like to think about it; “people who actually know about stuff writing about stuff without all the BS stuff that usually accompanies news.” The Conversation has long published Explainer pieces – posts written by experts, aimed at non-experts, covering everything from neutron stars and neuroscience, to geology and geopolitics.

The Conversation is promising a series of Explainers on Pain (with some work, that could make a great title for a book…) and Lorimer Moseley has written a cracking first entry:

Explainer: what is pain and what is happening when we feel it?

“Pain scientists are reasonably agreed that pain is an unpleasant feeling in our body that makes us want to stop and change our behaviour. We no longer think of pain as a…

View original post 230 more words


Smerte og filosofi – en guide for begyndere

Dr Mick Thacker, der ellers i årevis ikke har villet udgive noget, er begyndt at røre på sig. I august-udgaven af de praktiserende fysioterapeuter’s tidsskrift In Touch (UK) har han skrevet lidt om hvad han går og arbejder med for tiden.

Artiklen er ikke frit tilgængelig så jeg har skaffet et pdf-eksemplar som du kan hente gratis her

God læselyst

 

Reference: Thacker, MA (2015:152) Louis Gifford – revolutionary: The MOM, an embodied cognitive perspective of pain In Touch – Journal of Physio First, Organisation of Chartered Physiotherapists in Private Practice (Great Britain)

 


Ny smerteteori?

Ikke alt nyt er godt nyt. Det er konklusionen på en ny teori om smerte, der er publiceret i august-udgaven af tidskriftet Neurone. Ved første øjekast kan omskrivningen af gamle ideer virke logisk, men teorien har alvorlige huller og lider af kontroversielle antagelser.

1111_idea_380x27821Marwan N. Baliki og A. Vania Apkarian er navnene på to kontroversielle forskere. De mener, at videnskaben trænger til en ny vinkel på forholdet mellem nociception og smerte. Forfatterne, der bl.a. er kendte for deres reduktionistiske og – efter denne forfatters opfattelse – unuancerede brug af data fra hjerneskanninger til at forudse om en person med ondt i ryggen vil ende som kronisk smertepatient.

“In summary, we argue that nociception continuously occurs in the absence of pain perception and it is a fundamental physiological process that subconsciously provides more veridical and instantaneous information that protects the organism from tissue damage. From a mechanistic viewpoint, we presume that behaviors modulated by nociception, in the absence of pain, are contingent on already established habitual repertoires. In contrast, when pain is evoked, it gives rise to new peripheral and spinalcord nociceptive learning/sensitization and emotional learning that is potentiated by the salience and perceived value of the aversive event”.

Sådan opsummerer forfatterne selv deres rekonceptualisering af den eksisterende viden om smerte og nociception. Mange af jer vil sandsynligvis genkende elementer af deres teori fra IASP’s definition af smerter, Lorimer Moseley’s teorier samt den nyligt fremsatte hypotese om læring som baggrund for udbredte smerter. Det nye er, at Baliki/Apkarian pakker det hele ind i en hard-core reduktionistisk forståelsesramme, der bedst kan sammenfattes i følgende postuleringer:

1: Alle stimuli, der er farlige for huden kan aktivere nociceptorer. Nociception er således et beskyttende input til CNS, og der er ofte aktivitet i vores nociceptorer udenfor vores bevidsthed.

2: Smerte er en (bevidst) oplevelse, og derfor vil al nociception ikke altid gøre ondt. Vi véd dette, fordi vi ikke altid har ondt, selvom vi udfører/gør noget, der potentielt kan skade vores krop.

3: Når nociception gør ondt, skyldes det aktivering af emotionelle, limbiske netværk i hjernen. Den limbiske hjerne udgør derfor en bro mellem nociception og smerte.

4: Adfærd, der er styret af nociception, vil være baseret på eksisterende vaner.

5: Adfærd, der er styret af smerte medfører læring/sensibilisering af hele nervesystemet såvel som vores emotionelle liv.

Hvad er problemet?

  1. Det kliniske problem:
    Forfatterne fortolker akutte smerter som manglende evne til at beskytte os fra potentielt skadelige stimuli. Eller sagt på en anden måde: Når du har ondt, er det fordi du skal lære af det, og fordi dit medfødte advarselssystem (nociception) har været utilstrækkeligt til at passe på dig
    Jeg har understreget nogle af ordene for at fremhæve, at min primære kritik af teorien er, at den indirekte lægger skylden for smerter på patienten og/eller dennes nervesystem. Jeg tilskriver denne manglende empati og indsigt i kliniske smerter, at begge forfattere primært er forskere og kun perifert møder ‘rigtige’ patienter, for hvem de har et klinisk ansvar. Skomager, bliv ved din læst, fristes jeg til at skrive…
  2. goodhealthV2-paperrelicsDet epistemiologiske problem:
    Omdrejningspunktet for teorien er hypotesen om en ‘limbisk, emotionel’ struktur i hjernen. Der er ingen videnskabelig bevis for en sådan enhed, hvorfor den ikke kan sammenlignes med fx Wall/Melzack’s ‘port’ i Gate Control Teorien, der er baseret på få synapser i et anatomisk afgrænset område af baghornet i rygmarven. I modsætning hertil taler Baliki/Apakarian om ‘limbisk.’ som om det var en anatomisk region og om ’emotionel’ som om, der fandtes et center med denne fysiologiske egenskab.
  3. Hvornår-er-nok-nok-problemet:
    Forfatterne skriver, “…almost all components of the nociceptive brain activity are not specific to nociception or to pain perception. This evidence overwhelmingly demonstrates that it is unlikely that the cortex contains neural tissue specifically responsive to nociceptive inputs or linked specifically to pain perception”. Der er, ifølge forfatterne selv, ingen evidens for deres teori. Ikke desto mindre fortsætter de således: “Yet, the Cartesian view posits this exact hypothesis, and pain scientists continue to search for such specialized brain tissue“… Mon ikke I fornemmer, at jeg bliver en smule træt nu…

Er artiklen helt ubrugelig?

Jeg respekterer forfatterne for at udfordre den gængse opfattelse af smerte i et biopsykosocialt perspektiv. Selv Einstein fastholdt jo kritikken af kvantemekanikken 17029_qutote_albert_einstein_quote1til hans død. Ikke desto mindre viste historien, at Einstein tog fejl – og jeg formoder, at historien vil vise det samme angående teorien, der er fokus for dette indlæg. Men viden om vores Verden er markant bedre på grund af Einstein’s indædte modstand mod kvantemekanikken, som han kaldte en ‘ufuldstændig teori’. I det historiske perspektiv er det således langt mere interessant, hvad hans modstand gjorde for os fremfor hvad hans fejl bestod i.

Belært af historien må der således være inspiration at hente fra Baliki/Apkarian’s teori også. Her er nogle bud:

  • Bevidsthed opstår ikke i enkelte neuroner, men potentielt set fra ‘highly networked neurons‘ i store områder af cortex. Læs evt. bogen Beyond Boundaries af Miguel Nicolelis for uddybning af dette emne
  • Forandringer i hjernen kan bidrage væsentlig til vores forståelse for forskellen på kroniske og akutte smerter. Fokus skal formentligt lægges på de netværk, der potentielt set er forbundne med vores ‘life world‘ (eller mesolimbiske tærskel for smerte, som forfatterne skriver).

Konklusion

Den overordnede konklusion må være, at der stadig er seriøs mangel på videnskabeligt sunde teorier, der kan forklare, hvordan (og hvorfor) hjerneforskning skal have en plads i den kliniske smerteforskning. Hermed underforstået, at der naturligvis er stort behov for at udvikle teorien og metoderne, men at eksperimentel forskning nok mere er sagen. Jeg tænker, at metoder, der kan gøre os klogere på den nociceptive aktivitet mellem PNS og hjernen, og udvikling af (bedre) teorier om bevidsthed indenfor hjerneforskning er oplagte mål.

360_mbpinkerz_0129

Læs evt. denne editorial af Mick Thacker, PhD, om hjernen og smerter for en lidt mere detaljeret anskuelse af sammenhænge og problemer.

 

Reference

Neuron. 2015 Aug 5;87(3):474-91. doi: 10.1016/j.neuron.2015.06.005.

Nociception, Pain, Negative Moods, and Behavior Selection.


Fibromyalgi – et centralt eller et perifert neurogent fænomen?

lostLad mig springe direkte til konklusionen: Fibromyalgi er måske en sygdom med perifere, neurogene forandringer (fx ‘small fibre neuropathy’) og centrale adaptationer (fx ‘central sensibilisering’) – og måske er det hverken eller. Men det er sandsynligvis ikke enten-eller…

Det lyder måske kryptisk og konklusionen er fra en debat tidligere på året hvor en række forskere mødtes til NeuPSIG (interessegruppe under IASP, der fokusere på neuropatiske smerter).

Som en del af programmet blev der diskuteret fibromyalgi. Emnet optager mange, og som du kan læse her på bloggen har der været flere teorier om hvad fibromyalgi er (bl.a. en skade/degeneration i de perifere nerver eller forandringer i CNS).

I Danmark ser vi fibromyalgi som én af flere lidelser, der passer ind under overskriften ‘Generaliserede Smerter’ og du kan læse her om de Nationale Kliniske Retningslinjer, der blev udarbejdet af en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen i 2014/15.

Hvis du vil læse mere om debatten på NeuPSIG kan du læse et referat af prof. G.L. Moseley via dette link

God sommer


The Perils of Explaining Pain

Alt for mange mennesker forsøger at slå plat på hvad smerteuddannelse (og smertevidenskab) er.

Det undrer mig, at så få fagpersoner er kritiske overfor hvilken faglig ballast underviserne på de mange ‘smertekurser’ egentligt har. Verdensorganisationen for smerte, IASP, har fx udgivet et curriculum (uddannelsesprogram) for fysioterapeuter, psykologer, sygeplejersker mv. samt et for eksperter (core curriculum). Det ville da ikke være urimeligt at forlange, at dem, der underviser andre i smerter som minimum selv har uddannelsesniveau svarende til deres eget faglige curriculum???
http://www.smof.dk kan du i løbet af meget kort tid finde en dansk udgave af curriculum for fysioterapi, der giver et bud på emner og omfang af den basisviden fysioterapeuter burde have efter internationale standarder.

Nedenfor er et indlæg fra David Butler, forklarer han hvordan mange mennesker reelt ikke har forstået budskabet i bogen Explain Pain. Det illustrerer min pointe ganske udemærket.

noijam

final_june_2015-big

I notice more and more as I read and talk to people and look at the various handouts that practitioners send us at NOI, that we are going through a bastardisation of the Explain Pain work. Dumbed down versions of Explain Pain are all the rage – as if a simple 5 minute video clip, on its own, is enough to alter deeply held pain concepts, or prescriptive treatments that assume pain is a universal experience for all, with a minute on this and two minutes on that. It’s almost a return to the horror days when therapists offered 10 minutes of hotpack and 5 minutes of ultrabullshit. Perhaps worst of all are interventions that include some useful explanations of pain, followed by a “traditional treatment” based on out-dated assumptions that pain starts in the periphery – thus perpetuating the fantasy of pain generators and pain endings in the tissues.

View original post 576 more words


Placebo – del 3: Terapi er belønning i hjernen…

Et nyt studie i PNAS har vist, at raske forsøgspersoner kan ‘trænes’ til at opleve ansigter som mere eller mindre smertefulde. Eller sådan cirka… Forskerne anvendte principperne for klassisk konditionering (tænk: Pavlov og hans hunde) ved at træne forsøgspersonerne til at opleve et brændende varmt eller mindre varmt stimulus samtidig med et ansigt.
Brugen af klassisk konditionering er på ingen måde ny i smerteforskningen. Det, der gør Jensen’s studie interessant er, at de gjorde de UDEN at forsøgspersonerne var bevidste om hvilke ansigter de så. De kunne med andre ord vise et ansigt, som forsøgspersonerne ikke nåede at blive bevidste om, at de så – og ‘forudsige’ om forsøgspersonerne ville registrere smerten som brændende eller ‘bare’ varm.
En klinisk konsekvens kan være, at smerte sandsynligvis kan forstærkes (og fastholdes?) af ubevidste ‘clues’ i patienternes hverdag: Forestille dig en patient med akutte smerter i lænden (fx efter en akut prolaps). Alle stimuli omkring patienten vil i princippet kunne bidrage til konditionering hvis blot de konditioneres (dvs. gentages sammen med smerterne). Og dette kan ske helt uden for vores bevidsthed – fx i form af implicit viden. Et praktisk eksempel kan være (forkert) viden om, at ryggen må været gået i stykker siden at den gør ondt. Alle ord, forklaringer og billeder på google, der understøtter denne tanke hos patienten, kan i princippet konditionere smerten så den bliver længe efter det oprindelige stimulus (fx en prolaps) er helet eller forsvundet. Løsningen: Tja – måske kunne gradvis ‘dekonditionering’ (fx i form af graded exposure) kan hjælpe patienten med at blive smertefri?

Nedenfor finder du den sidste af tre indlæg om placebo. Der er link til de to andre i teksten. Du kan også bruge søgefeltet og læse indlægget om ‘Er stabilitetstræning psykoterapi’ hvis du vil vide mere om hvordan stabilitetstræning evt. kan påvirke smerterne.

God læselyst – og glem ikke at huske placebo’en i dine behandlinger!

Reference til Jensen K et al (2015) Classical conditioning of analgesic and hyperalgesic pain responses without conscious awareness. PNAS

videnomsmerter

Dette indlæg er det tredje i rækken om placebo-effekter. Du læse del 1 og del 2 uafhængigt af dette indlæg. Det tredje indlæg ser nærmere på hvordan placebo kan tænkes ind i behandlingen.

lostForestil dig at du vågner op og føler, at du har influenza. Forestil dig at du har det sådan hver eneste dag, når du vågner… De fleste dage aftager symptomerne lidt efter lidt, men du er i tvivl, om du er ‘rigtig’ syg, eller om du bare er mere påvirket af dårlig søvn, for lidt motion, forkert kost eller noget helt fjerde. Du har søgt læge, været hos specialister, på sygehuset, ved kloge mænd og koner – men lige meget har det hjulpet. Og hvad næsten lige så slem er, så kan ingen af dem give dig en forklaring på, hvad du fejler.

Ovenstående eksempel skal illustrere lidt af den kompleksitet, som langvarige smerter kan medføre for…

View original post 891 more words


Kan kroniske rygsmerter trænes væk hvis man bare holder ud?

Ondt i ryggen.001I en udmærket editorial i april-udgaven af Physical Therapy (2015) lægger Beattie og Silfies, der begge er amerikanske fysioterapeuter, op til et paradigmeskifte indenfor behandling af kroniske rygsmerter. Set med danske øjne er der ikke tale om et reelt paradigmeskifte, men blot en understregning af at patienten skal tage ansvar, hvis behandlingen skal have varig effekt.

Artiklen tager udgangspunkt i følgende betragtninger: Ingen behandling af CLBP har vist sig overlegen, og generelt er eksisterende behandlingsregimer uvirksomme i det lange løb, når deres effekt undersøges i randomiserede studier (men der er fornuftig effekt på kort sigt).

Thus, the best evidence suggests that current physical therapy interventions for CLBP are likely to be helpful for many people in the short term but are not likely to lead to better long-term outcomes (beyond 3 to 6 months after completion of the episode of care) when compared to no treatment.

Forfatterne mener, at årsagen til den manglende effekt på lang sigt skal findes hos patienten: De stopper i utide med at træne. Derfor stiller de spørgsmålet: “Hvordan gøres langvarige self-management programmer mere effektive”? Deres eget bud er ved at øge patienternes vilje til at træne, være aktive og ændre livsstil. Dertil foreslår de følgende:

1. Start ud med at fortælle patienterne, at self-management strategier er det fundamentale mål fra begyndelsen. Kontrasten til denne fremgang er den, hvor fysioterapeuten forsøger at helbrede patienten (ofte i flere måneder), før han/hun kapitulerer og a) sender patienten videre til en anden behandler (der kan fortsætte samme metode) eller b) tager snakken med patienten om, at første forsøg er mislykket, og nu må vi prøve med det næstbedste: Self-management
2. Brug de self-managment strategier, der motiverer patienten (ikke dem terapeuten favoriserer)
3. Opbyg og vedligehold en terapeutisk alliance med patienten

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

I punkt tre foreslår forfatterne, at man fastholder et langvarigt forløb med patienten (år). Og hvor jeg er enig i hovedbudskabet er jeg uenig i, at den terapeutiske alliance er central for patientens evne til at nå egne mål. Jeg mener, at det centrale må være, at patienten ønsker at nå målene, og at terapeuten rådgiver patienten så længe det er nødvendigt – dvs. indtil patienten selv har lært at tilpasse, udvælge og priortere sine aktiviteter.

Konklusion

Jeg bifalder, at fokus i behandlingen af kroniske lænderygsmerter nu ligner den, vi tilbyder andre patienter med uspecifikke, langvarige smerter (som fx fibromyalgi og whiplash). Når det er sagt, så kan træning alene ikke være svaret vi leder efter i vores fortsatte søgen for en helbredende behandling til CLBP!

Træning spiller selvfølgelig en rolle, men den kan have form af alt fra ‘daglig, fysisk aktivitet’ over ‘øvelser’ til regelmæssige ture fitnesscentret. Derfor mener jeg også, at træning bør inkluderes helt fra starten af behandlingen, som forfatterne anbefaler. Ikke mindst fordi mange patienter oplever positive effekter, der rækker ud over sundhed når de lærer at træne regelmæssigt (fx sociale og mentale forbedringer).

For så vidt angår varigheden af træningen er jeg også skeptisk overfor et årelangt forløb i sundhedssektoren. Efter min mening bør al behandling i princippet ses som et midlertidigt redskab. At bygge self-management på terapeut-afhængighed giver ikke mening. Vores rolle er at støtte patienten med indsigt, råd og vejledning i det omfang, der er relevant for at patienten selv kan se et formål med at være fysisk aktiv (også efter smerterne har lagt sig).

Læs mere

Om behandlingseffekt til kroniske rygsmerter

Om fokus i behandling og rehabilitering af kroniske smerter

Om motivation og fastholdelse i self-management af smerter

Referencer:

 J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(4):236-239 

http://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2015.0105#.VRwrGVxN07g

 


Kan man fejle ‘sensibilisering’?

Woolf vs Hansson.001Det sidste års tid har der været en stigende debat om, hvorvidt begrebet ‘Central Sensibilisering’ (eng. Central Sensitization) er et klinisk relevant fænomen, når vi skal forstå, hvorfor mennesker med f.eks. fibromyalgi har ondt. Er der tale om semantisk vrøvl eller om væsentlig viden? Bedøm selv:

Denne akademiske boksekamp har fornylig haft to kombattanter, der har diskuteret emnet på en stor kongres og i et high impact tidsskrift. Kampen tager sit udgangspunkt mellem professor Per Hansson (udfordrende kæmper) og professor Clifford Woolf (siddende mester med næsten alle mesterskabsbælterne i hus).

Efter de indledende runder lægger Per Hansson ud med et indlæg i PAIN, hvor han foreslår, at lidelser, hvor der ikke ligger et klart neurofysiologisk grundlag til grund for smerterne, ikke bør kaldes Central Sensibilisering (CS). Han følger op med et hurtigt sving og foreslår, at tomrummet erstattes af et andet begreb, (der således skal rumme det ikke definérbare): Kognitiv-emotionel sensibilisering.

Runden er omme, og mesteren får tid til at forberede næste angreb. Han svarer Hansson med en krydskombination bestående af

1) holdningstilkendegivelse om, at CS kan være mere end blot et ‘baghornsfænomen’ (sv.t. en lige højre)

2) at han – i lighed med Hansson – ikke kender årsagen til wide spread pain fx Fibromyalgi (sv.t. et jab), og

3) at CS – som han har ‘opfundet’, er det bedste fænomen til dato, der kan forklare spredning af smerter på tværs af nervernes innervationsområde – og langt bedre end alternativerne fx ‘hysteri’… (et uppercut)

Det er en spændende kombination, men ikke nok til at slå Hansson i gulvet. Så nu venter vi på den tekniske dom for at se, om én af parterne har nok point til en sejr. Og mens vi venter, kan jeg opsummere, hvad begge kombattanter er enige om:

Faktum 1: Der kan opstå fysiologiske forandringer i baghornet som følge af stimuli (såkaldt aktivitetsafhængige forandringer)
Faktum 2: Disse forandringer er involveret i bl.a. sekundær hyperalgesi og allodyni
Faktum 3: Fænomenet CS har aldrig været tiltænkt som mekanisme bag eller forklaringsmodel til at forstå bl.a. fibromyalgi

Konklusion

Der er stadig ingen afgørelse, men det forekommer relevant, at klinikkere og især kliniske forskere forholder sig til, om de anvender CS som en teoretisk model under hjerneplasticitetens faner, eller om der reelt er tale om neurofysiologiske forandringer. Og hvor går grænsen? Skal vi fortsat tro på, at CS kan forklare smerter, der ikke direkte kan måles i mennesker? Eller skal vi træde et skridt tilbage og revurdere vores forklaringsmodeller med det formål at opdatere dem og betragte evidensen med nye briller?

Læs mere om CS nedenfor under ‘Uddybende kommentarer’

Få mere viden

Hvis du vil vide mere kan du møde Per Hansson og flere andre kliniske forskere, når de skal debattere ovenstående samt de kliniske konsekvenser for klassifikation, diagnostik og behandling af kroniske smerter den 12. juni 2015 i Aarhus.

Du kan læse mere om fibromyalgi her, her og her
Du kan læse mere om central sensibilisering her

Kurser om smerte

Se kursusrækken indenfor smertevidenskab her og den opdaterede kursuskalender her

 

Uddybende kommentarer

Hvad er Central Sensibilisering (Central Sensitization)?

Woolf vs Hansson.004

 

I følge Clifford Woolf er CS en bred betegnelse for enhvor form for smerterelateret sensibilisering i CNS. Forsøg har bevist, at dette kan forekomme aktivitetsafhængigt eller som et resultat af forandringer i de pre- og postsynaptiske neuroner. Per Hansson foreslår, at øget smertesensibilisering, der menes forårsaget af kognitive og emotionelle processer ikke bør betragtes som CS men som kognitiv-emotionel sensibilisering’. Clifford Woolf siger, at for ham vil kognitivt/emotionelt drevet CS være ligeså rigtig CS som de eksisterende (se figur), men medgiver, at der er insufficient evidens til at slutte denne konklusion.

 

Er CS overhovedet et klinisk relevant fænomen?

Nej, siger Per Hansson. For ham er CS et præklinisk fænomen, der beskriver synaptisk plasiticitet i C-fibre. Det tætteste, CS kommer på klinisk relevans, er som sekundær hyperalgesi omkring et operationssår i den akutte fase (post-operativt). Clifford Woolf mener, at CS er af stor klinisk relevans, da det hjælper klinikere med at adskille smerter, der primært skyldes perifer nerveaktivitet (nociception, ektopiske impulser og perifer sensibilisering) fra smerter, der inkludere et overaktivt CNS. For Woolf er CS altså nært knyttet til øget smertesensibilitet.

 

Hvorfor opstår Wide Spread Pain (fx fibromyalgi)?

Her er de enige! For det véd vi simpelthen ikke! Men som Woolf præciserer i sit indlæg, så betyder det jo ikke, at smerterne ikke findes! Han påpeger selv en række muligheder:

– kan det være en sygdom?
– en genetisk variation?
– søvn-relateret?
– udbredt/langvarig sensibilisering? (her er Hansson uenig, og han påpeger, at udbredning af CS aldrig er blevet påvist videnskabeligt)
– ektopiske impulser som følge af neuropati i de små fibre (small-fibre neuropathy)?
– anatomiske forandringer i neuroaxis? (mon ikke også Hansson vil være uenig i dette)…

Woolf vs Hansson.005

 

 

Referencer

Per Hansson Assessment of central sensitization in the clinic. Is it possible? Scandinavian Journal of PainVolume 3, Issue 3July 2012Pages 175-176

Per Hansson, Translational aspects of central sensitization induced by primary afferent activity: What it is and what it is not PAIN®Volume 155, Issue 10October 2014Pages 1932-1934

Clifford J. Woolf, What to call the amplification of nociceptive signals in the central nervous system that contribute to widespread pain? PAIN®Volume 155, Issue 10October 2014Pages 1911-1912

 

 

 

 


On pain…and suffering

Medfører smerte lidelse – eller opstår lidelse når vi ikke kan leve livet som vi ønsker det? Det forsøger dette indlæg, som jeg re-blogger, at se nærmere på.

HealthSkills Blog

Two words that often go together: Pain, Suffering.  Pain we can define according to the IASP definition –

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (Read the note below as well).

Suffering? What is that?

My favourite definition comes from Eric Cassell (Emeritus Professor at Cornell University). He makes the point that bodies don’t suffer, only people do, saying that “in all the situations in which suffering comes about the meaning of the occurrence to the person and the person’s perception of the future are crucial” (Cassell, 2011). The point he makes is that while bodies may have nociception, and neuroendocrine responses to emotional stimuli, bodies do not have a sense of the future, and bodies don’t know meanings, only people do.  Illness doesn’t come from disease, it comes from a process that “unfolds over time” as…

View original post 1.187 more words


Starten er nem – men det bliver sværere og sværere…

Citat fra Pain:Clinical Update (Feb 2015) af prof Michael Nicholas:

“…the problem is not so much with the drugs themselves, which clearly have their uses, but rather with the ways in which they appear to be expected to do more for chronic pain patients than is realistic”

Læs P:CU her: http://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsletterIssue.aspx?ItemNumber=4234

videnomsmerter

low_back_painDer er sikkert mange indlæg om mange emner, der kunne bruge denne overskrift. Jeg har valgt at citere en ‘editorial’ i det ansete tidsskrift PAIN, der omtaler et vanvittigt komplekst emne: Brugen af opioider i behandlingen af kroniske smertetilstande.

Indlægget i PAIN er stimuleret af et nyt dansk studie, der har undersøgt konsekvensen af Danmark’s liberale politik for brugen af opioider (bl.a. morfin).

Lidt baggrund
I USA er der næsten krig mellem modstandere og tilhængere af opioider (til smertebehandling). Blandt de mange argumenter er den mulige sammenhæng mellem misbrug og behandling én af hovedpersonerne. Fronterne i USA er trukket skarpt op og en betragtning, der helt står for min egen regning, er, at patienter og flertallet af lægerne i overvejende grad er for brugen af opioider, når det er velbegrundet. En mindre, men meget velargumenteret og måske mere fagligt velfunderet gruppe af læger, er modstandere af brugen af opioider. De peger på, at risikoen for…

View original post 669 more words


Launching The Explain Pain Handbook: Protectometer

Mon ikke det var enhelt særlig aften på NOI hovedkvarteret da den nye Explain Pain bog udkom!

noijam

What a night!

After months of planning and countless hours of hard work from the whole team, The Explain Pain Handbook: Protectometer launch went off without a hitch. NOI HQ was packed to the rafters with guests from a whole range of backgrounds including doctors, physiotherapists, occupational therapists, psychologists, artists, return to work and worker’s compensation consultants, neighbours, friends, family, and most of the BiM crew. The entire evening had an air of excitement, potential and celebration.

I’m going to let the pictures from the night do most of the talking…

David Butler got the official part of the evening underway from behind the drumkit- he’d been practising the famous drum fill from Phil Collins “In the air tonight” all day. This was no random choice of course – Phil Collins has experienced chronic pain for some time and has been quoted as saying that he can’t even hold his drum…

View original post 490 more words


Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation

Hvis du er på Idrætsmedicinsk Årsmøde på Amager (DK) i dag, så skal du sikkert ind og høre indlægget om ‘Concussion’ (hjernerystelse). Bagefter kan du høre et oplæg om evidensen for at operere folk med menisk-skader. Dette indlæg kan være en hurtig forberedelse. God læselyst!

videnomsmerter

OperationEt studie fra det prestigitiøse videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine bragte i deres december udgave (2013) resultaterne af et meget veltilrettlagt finsk studie (Sihvonen et al.). Studiet konkluderer, at ingen operation i tillæg til artroskopi af knæet er lige så effektivt som artroskopisk menisk-operation hos patienter mellem 35-65 år med relevante kliniske tegn på menisk-skade uden kendt osteoartrose i knæet.

Der er dermed lagt op til et opgør med årtiers praksis indenfor bl.a. idrætskirurgi – dette selvom studiet ikke undersøgte patienter med traumatiske meniskskader. Forfatterne argumenterer for manglende evidens for artroskopiske behandlinger af knæet og fremhæver, at deres fund understøtter det, vi allerede véd om effekten for artroskopi ved knæartrose (OA):

1. Patienter med OA har generelt ikke har mere effekt af kirurgi end af snyde kirurgi (et snit i huden)

2. At fysioterapi + medicinske behandling har samme effekt som kirurgi kombineret med fysioterapi + medicinsk behandling

3. At træning er…

View original post 2.225 more words


Fibromyalgi overvinder Descartes’ arv

Så kom Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinjer om ‘Generaliserede smerter i bevægeapparatet’. I praksis betyder det, at patienter ikke længere skal gå forgæves til undersøgelser når deres smerter kan diagnosticeres under begrebet ‘generaliserede smerter’. Og hvad er endnu bedre: Patienter og professionelle får nem adgang til opdateret viden om hvilke behandlinger, der anbefales til denne gruppe af patienter.
Læs selv hele dokumentet (eller quick guiden) her:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser/smerter-i-bevaegeapparatet

videnomsmerter

Indtil for godt 10-15 år siden var det ikke unormalt at patienter, der ikke ‘fejlede noget’ (dvs. en vævsskade, der kunne begrunde smerterne) blev stigmatiserede og mistænkt for hypokondri eller hysteri. Den tid er nu forbi!

L0032730 Patrick Wall. Oil painting by Yolanda SonFra eminens- til evidens-baseret videnskab
‘Smerte’ er blevet en reel videnskab baseret på uddannelse – ikke en nedarvet fortælling fra ekspert til novice, som det har været gennem århundreder. Vejen er blevet banet af pionerer, der tidligt indså, at smerte ikke kunne betragtes som den direkte konsekvens af vævsskade. Her er nogle eksempler:

– Pat Wall (se billedet) og Ron Melzack, der for alvor satte punktum for den direkte sammenhæng mellem det nociceptive stimulus og den oplevede smerte
– John Loeser, Gordon Waddell, Michael Nicolas og Chris Main, der var blandt de første som indså nødvendigheden af en tværfaglig indsats overfor kroniske smerter
– John J Bonica m.fl., der stod bag IASP

gradjobs_PA_2294739iI erkendelse af…

View original post 745 more words


Starten er nem – men det bliver sværere og sværere…

low_back_painDer er sikkert mange indlæg om mange emner, der kunne bruge denne overskrift. Jeg har valgt at citere en ‘editorial’ i det ansete tidsskrift PAIN, der omtaler et vanvittigt komplekst emne: Brugen af opioider i behandlingen af kroniske smertetilstande.

Indlægget i PAIN er stimuleret af et nyt dansk studie, der har undersøgt konsekvensen af Danmark’s liberale politik for brugen af opioider (bl.a. morfin).

Lidt baggrund
I USA er der næsten krig mellem modstandere og tilhængere af opioider (til smertebehandling). Blandt de mange argumenter er den mulige sammenhæng mellem misbrug og behandling én af hovedpersonerne. Fronterne i USA er trukket skarpt op og en betragtning, der helt står for min egen regning, er, at patienter og flertallet af lægerne i overvejende grad er for brugen af opioider, når det er velbegrundet. En mindre, men meget velargumenteret og måske mere fagligt velfunderet gruppe af læger, er modstandere af brugen af opioider. De peger på, at risikoen for overdødelighed, afhængighed og reduceret livskvalitet ikke opvejer chancerne for succes, (dvs. at anden behandling kunne have en tilsvarende effekt).

I 2013 udkom bogen ‘A Nation in Pain‘ af Judy Foreman – en patient, der selv har oplevet, hvordan manglende viden og indsigt fra bl.a. læger betød, at hendes liv med smerter blev langt dårligere end det kunne have været. I bogen skriver hun, at Danmark er det land i Verden, der har det største forbrug af receptpligtig opioid-baseret medicin.

pro con

Og nu til sagen
Professor Per Sjøgren’s gruppe har fulgt 13.127 personer i op til 11 år. Fra cohorten havde 20% (N=2557) kroniske smerter og af dem var 7% (N=167) i behandling med (bl.a.) langtidsvirkende opioider og 15% (N=375) i behandling med korttidsvirkende opioider, da de blev inkluderet (mellem år 2000-2005).
Studiet viste, at dødeligheden blandt kroniske patienter generelt er forøget ift. mennesker uden kroniske
smerter. Men samtidig viste studiet også, at der ikke var øget dødelighed blandt de 167 patienter i behandling med stærke opioider.

Jeg vælger at benytte Breivik og Stubhauge’s editorial som reference frem for studiet, fordi de kommer med en række betragtninger til ovenstående. Bl.a. skriver de om ovenstående resultater:

Opium_by_SMALLBROWNFISHDerfor kan resultaterne fra Ekholm et al. dokumentere, at den allerede høje dødelighed blandt patienter med kroniske smerter ikke stiger signifikant ved behandling med opioider i Danmark. Men med blot 167 patienter ved baseline er der en reel risiko for at underestimere overdødeligheden ved opioid-terapi (frit oversat).

og senere skriver de:

Det kan også være, at det solide sundhedssystem i Danmark og fokus på risici forbundet med ukritisk udskrivelse af opioider over de sidste 10 år i de nordiske lande har modvirket den katastrofale opioid-misbrug, der nu åbenlyst foregår i USA.

Så hvad skal vi tro?
Jeg har ingen træning eller uddannelse i farmakologi og kan som sådan udelukkende forholde mig til problemet som lægmand. Men set fra sidelinjen er det åbenlyst, at der er gode argumenter på begge sider i sagen. Personligt har jeg mødt mange patienter, der er velbehandlede med opioider og patienter, der har prøvet opioider, men som ikke har ønsket at fortsætte med dem. Jeg har naturligvis også mødt patienter, der er fanget i en misbrugsproblematik, men det er ikke muligt for mig at vurdere, ‘om hønen eller ægget’ kom først.

Derfor lander jeg endnu engang tilbage på én af mine kæpheste: Sæt patienten i centrum. Lyt til patienten. Forstå patienten’s mål og tilrettelæg din behandling så du hjælper patienten hurtigst muligt og bedst muligt til at opnå disse mål. Naturligvis skal du som
professionel – hvad enten du bruger medicin, manuel terapi, træning eller andre terapier – kende dine redskaber så godt, at du kan tilpasse dem til patienten. Når spørgsmålet kommer til brugen af opioider, må kravet således falde på den læge, der udskriver midlet. Det er lægens – og kun lægens – ansvar at dosere, vurdere effekt/bivirkninger, risikoprofil osv.
I tillæg til debatten om misbrug og ikke mindst den slags misbrug, hvor patienten fortsat medicineres uden, at effekten er tilstede (eller bliver vurderet systematisk), mener jeg at bedre uddannelse generelt – og måske især indenfor behandling med non-farmakologiske interventioner – har et uudnyttet potentiale. Men også uddannelse i (og fokus på) fejlmedicinering, der bl.a. kan føre til ‘Serotonin Syndrom’ må vægtes højt i et land, der angiveligt har Verdens højeste forbrug per indbygger.

Jeg lader Breivik/Stubhauge få det sidste ord (i min frie oversættelse)pallative

Det kræver stor farmakologisk viden, erfaring, ressourcer, tålmodighed og mental energi at imødekomme hele det biopsykosociale spekter hos den kroniske patient. Derfor bør praktiserende læger ikke begynde opioid-behandling uden at være i samarbejde med et smertecenter.
Derfor skal alle kroniske patienter med opioid-sensitive smerter, der bliver tilbudt langtidsvirkende opioider, have et stringent regime fra dag 1: Samarbejde med ét apotek, én smertegruppe (med én ansvarlig smertespecialist og en stand-in) samt patienten’s egen læge.
Opioid behandling skal altid afsluttes, så snart det er klart, at der ikke er tilstrækkelig smertelindring, samt når bivirkningerne påvirker patienten’s helbred.

 

Referencer
Ekholm O, Kurita GP, Højsted J, Juel K, Sjøgren P. Chronic pain, opioid  prescriptions and mortality in Denmark: a population based cohort study. PAIN 2014;155

Beivik H, Stubhaug A Burden of disease is often aggravated by opioid treatment of chronic pain patients: Etiology and prevention. PAIN 2014;155


Not your usual New Year post

Godt nytår til jer alle med et nyt indlæg fra en gammel kending.

HealthSkills Blog

Everyone does it at this time of year: you know it, the “best of” or “10 of my favourite” or “looking back over the year” or any of the other variants. Or perhaps “Goals for 2015”.

I’m not going to. Not because I don’t think there’s anything worth sharing from last year, but because I’m trying to look at life differently for a while. You’ll have spotted the theme in my posts on goals and goal-setting recently – I’m not a great fan of setting goals although I’ve personally set goals most New Year Days throughout my life. But I’ve decided that maybe it’s not such a good thing any more, and here’s why.

I think I pointed out that some people treat goal setting in therapy as a sort of “to-do” list. Tick all the goals and voila! therapy is complete. You’re now perfect. Or at least, you’re ready…

View original post 774 more words


2014 in review

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2014 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

The concert hall at the Sydney Opera House holds 2,700 people. This blog was viewed about 54,000 times in 2014. If it were a concert at Sydney Opera House, it would take about 20 sold-out performances for that many people to see it.

Click here to see the complete report.


Du véd noget videnskaben ikke gør – men måske ikke så meget længere?

Dette indlæg blev bragt første gang i marts 2012. Jeg bringer en opdatering efter, at Dr. Patapoutian tidligere på måneden blev hædret den internationale smertevidenskabskongres i Buenos Aires (nej – jeg var ikke til stede… øv). Det skal imidlertid ikke holde mig fra at give dig en opdatering:
Efterfølgende de studier (se nederst) har det vist dig, at Piezo-proteinerne alligevel IKKE var transducer af mekaniske højintensitet-stimuli (mekanisk nociception). Men forskergruppen har lært hvordan de kan søge videre i den menneskelige arvemasse, og både de og andre er af den overbevisning, at selvom første lod var en nitte, så kan den store gevinst muligvis ligge lige om hjørnet.
Og blot for god ordens skyld, så skal det siges, at ‘nitten’ i sig selv er et fantastisk videnskabeligt fund. Det lader nemlig til, at piezo-proteinerne kan være transducer for mekaniske stimuli af lav intensitet (f.eks. berøring)!

Men du kan stadig klemme dig selv på armen og undres over, at ingen i hele Verden kan forklare dig hvordan det tryk omdannes til nociception eller smerte…

Du kan evt. læse mere i dette indlæg:
http://www.painresearchforum.org/news/blog/46338-how-do-you-feel

videnomsmerter

Tryk og stræk kan gøre ondt – men videnskaben kan endnu ikke forklare hvordan tryk/stræk bliver overført til nervesystemet. Nu forskning har måske fundet den første gruppe ion-kanaler, der kan omdanne mekanisk stimuli til aktionspotentialer

Piezo stammer fra græsk og betyder (vist nok) at “trykke” eller “presse”. Hvis begrebet lyder bekendt kan det være et levn fra din fysik-undervisning hvor du måske har hørt om den piezo-elektriske-effekt.

Piezo-proteinerne findes mange steder i kroppen, og har været kendt i mere end ti år, men det er altså først nu, at det er lykkes en gruppe af forskere fra Californien, at skabe beviser piezo-proteinerns rolle i mekanotransduktionen (overførelse af mekanisk stimuli til nervecellerne).

Det lykkedes forskergruppen, som de første i Verden, at vise, at denne gruppe af meget store proteiner ikke er “i familie med” andre kendte ion-kanaler, og at de måske har fundet en helt ny familie af ion-kanaler, som…

View original post 398 more words


Jeg er ingen hypokonder! Et essay

Jeg vågner, da morgenlyset omslutter mig, og overbeviser min bortgåede bevidsthed om at vende tilbage til Verden som jeg efterlod den i går. Jeg kan ikke helt gennemskue, hvornår jeg går fra den dybe, ubevidste søvn til vågen, men det er betryggende at vågne og konstatere, at de regler og den viden jeg efterlod ved afgangen til drømmeriget i går, stadig har gyldighed. Det er ikke hver dag, at jeg har tid til at bemærke det – men her til morgen slog det mig, hvor fantastisk det er, at jeg kan genbruge viden og erfaring fra dagen før og således er i stand til at fortsætte livet morgen efter morgen.

Klokken nærmer sig 7:30 og jeg får travlt med at udføre morgenritualerne, så jeg lægger taknemmeligheden og ydmygheden overfor ‘livet som det plejer at være’ til side til fordel for en mere praktisk og struktureret rutine bestående af en blanding af social grooming og personlig behovstilfredsstillelse. Da børnene er sendt afsted, og min bedre halvdel har kastet sig over arbejdet, sidder jeg i stilhed og nyder min morgenkaffe og tænker på dagen i går. Det var en god dag – men der er noget ved den, jeg ikke kan slippe. En oplevelse, der ikke er færdig med at ændre min måde at se Verden på. Men det er for tidligt at spå om, hvad det vil ende med.

Allerede på vej til arbejde iklæder jeg mig min mentale klædedragt af professionalisme. Så vidt jeg husker, er det den unge pige med knæsmerter – åhh, hvad er det nu hun hedder? Sofie? Louise? Jeg husker hendes historik, kan genkalde mig resultaterne af de patologiske undersøgelser og véd at resten står noteret i journalen. Men hvad er det nu hun hedder? Nå – det må jeg se at få slået op, inden hun ser mig, tænker jeg, mens jeg svinger ind ad sidevejen og retter fokus mod potentielle parkeringsmuligheder.

Glæden ved at føle mig hjemme – eller rettere på hjemmebane – i klinikken fylder mig med selvtillid og fokus. Det her er min arena, mit colloseum hvor festen og fejringerne af nutidens gud (naturvidenskaben) skal hyldes og ofringerne skal ske. I udgangspunktet er jeg tro overfor min religion (evidensbaseret medicin), og jeg fremhæver gerne lertavlerne med sandheden i form af videnskabelige resultater fra kompliceret forskning formidlet som metaanalyser, signifikante resultater og spændende nye opdagelser. Min religion har mange tilhængere, og selvom jeg ikke er hverken bærer af korset (forsker) eller i præsteembede (professor), så mener jeg nok, at jeg har tilstrækkelig indsigt til at se lyset. Jeg finder tid til, kortvarigt, at rose mig selv for også at turde søge den mørke side: De bløde videnskaber som antropologi, sociologi og filosofi – ja selv de fortabte sjæle indenfor den alternative sundhedsverden har jeg forståelse og accept af. I det mindste i det omfang, at deres behandling medfører relevante resultater, og de samtidig tillader mig at have min grundlæggende religiøse overbevisning. Når jeg tænker over det, burde jeg vel anerkendes for mit åbne sind?

Igen bliver tankerækken afbrudt af virkeligheden – den unge pige (der hedder Charlotte), og hendes moder, smiler og hilser mig godmorgen fra venteområdet. De er i god tid. “To gode tegn: Smil og positive forventninger til behandlingen”, tænker jeg, mens jeg stiller madpakken i køleskabet. Konsultationen forløber – så vidt jeg kan vurdere – meget tilfredsstillede. Smerten har et forudsigeligt mønster, og knæet hæver ikke længere. Charlotte er desuden begyndt i skole igen, og hun er kommet tilbage ind i netværket i frikvartererne såvel som på de sociale medier. Hendes mor fortæller også, at de er begyndt at tale om at rejse på ferie igen. Det havde de ellers afskrevet i en længere periode, fordi de ikke var sikre på, om Charlotte kunne klare flyrejsen.

Dernæst kommer Niels. En ung mand, der tidligere var aktiv skiløber/-træner med et skadestue repertoire, der får en stregspiller i professionel håndbold til at ligne en amatør. Uden helt at kunne pege på en udløsende årsag eller blot på en ‘grund’, begyndte han få ca. fem år siden at få ondt. Ikke som når han brækkede kragebenet, skulderbladet, foden eller en ryghvirvel. Bare ‘ondt’. Og så var han træt, utilpas, i dårligt humør. Også maven volder ham problemer, og søvn er noget han kun får i perioder på op til fem kvarter af gangen. Han husker ikke helt, hvornår han sidst har sovet ‘godt’ eller vågnet udhvilet. De fleste dage føler han det som om han går rundt med en styrthjelm på – som om han lever ét skridt væk fra virkeligheden. Niels har tidligere fået en række forskellige forklaringer på hvad han kan fejle, men han synes ikke helt, at han kan identificere sig med diagnoserne, og han har ikke oplevet, at behandlingen – hverken med medicin eller træning – har gjort hans grundlæggende problem mindre. Jeg fokuserer på at forstå hvad han mener med ‘det grundlæggende problem’, som han kalder det. Først siger han, at det er smerterne, men hvis smerterne var væk ville alt de andre problemer jo stadig være der, siger jeg. “Så skal alle generne væk”, siger han og tilføjer, “men det tror jeg ikke længere på er en mulighed”. Jeg bekræfter, at de hellige tekster fra en lang række ypperstepræster og disciple bekræfter, at sandsynligheden for, at alle hans symptomer forsvinder er så lille, at det ikke bør være et mål for vores behandling. Efter nogen tid lykkes det Niels at forklare mig hvilket problem, han vurderer er det største for ham: Han er bange for, at han ikke er færdig med at blive værre. At han ender med at blive invalid. Efter, at vi har haft denne samtale er det som om, at målet ligger indenfor rækkevidde. Nu er det konkret, og vi kan lægge en plan og evaluere om han føler, at hans dagligdag og ikke mindst hans tanker, bliver lettere at håndtere i takt med, at vi kommer tættere på målet. Inden Niels er ude af døren har vi lagt en plan og aftalt hvornår vi følger op.
Frokostpausen byder på social hygge med mine kolleger. Der bliver udvekslet væddemål omkring resultaterne af den interne golfturnering, og der bliver tid til en kort udveksling af personlige tanker med én af kollegerne.
Der var engang, hvor jeg troede, at langvarige ‘kroniske’ smerter ikke fandtes indenfor eliteidræt. Som om det var en umulighed at være blandt de bedste i Verden og samtidig have ondt. Min næste patient er blot én blandt mange, der beviser det modsatte. På trods af en aktiv karriere indenfor elitesport på verdensplan, lider hun af vedvarende rygsmerter. Alverdens undersøgelser og udredninger har kun bragt en lang række af diagnoser – ofte modstridende – og endnu flere bud på hvordan hun skal lade sig behandle. Hun forklarer, at hun er bange for at gøre noget forkert, så hendes karriere bliver afsluttet utidigt. Hun er forvirret og kan ikke finde ud af om de behandlinger, hun får, er uvirksomme, og hvilke hun bør fortsætte med i håbet om at blive kureret. Hendes erfaring er, at de fleste behandlinger virker rigtig godt i en periode for herefter blot at have kortvarig eller slet ingen effekt. Hun har lært, at smerte enten er et udtryk for ‘svaghed, der forlader kroppen’ (og derfor skal trænes væk), eller at den skyldes en skade, der kan forværres, hvis hun overhører den. Hun søger min hjælp til at kende forskel på ‘de gode’ og ‘de dårlige’ smerter. Jeg genkender øjeblikkeligt fortidens synd, den Cartianske dualisme, og dennes opdeling mellem ‘fysisk’ og ‘psykisk’ smerte. Jeg erkender, at jeg brug for et trumfkort. Noget der kan overbevise hende om, at hendes syn på smerte er baseret på et gammelt og fejlfyldt styresystem, og at en opgradering til en helt ny platform er nødvendig: Selve styresystemet er en del af problemet! Mit trumfkort bliver ubetinget accept af hendes symptomer. “Det giver god mening for mig”, fortæller jeg hende ærligt. “Men det giver kun mening hvis man accepeterer, at smerte ikke skyldes en vævsskade”. Efter en samtale omkring hendes symptomer og nøje udvalgte højdepunkter fra naturvidenskaben og andre observationer, lykkes det mig at konvertere hende til biopsykosocialismen. Hun går der fra med en forståelse for, at hendes tanker om ryggen samt forventninger (til sig selv, andre, behandling og fremtiden) kan være en del af forklaringen på, at hendes rygsmerter kan stige og falde. Vi aftaler, hvordan hun skal prøve hendes nye styresystem af, og hvordan jeg kan støtte hende.

Angsten for at fejle er et grundvilkår for alle mennesker, har jeg hørt Peter Lund (hjerne)Madsen fortælle. Det beroliger mig, da jeg nyder en kop kaffe i stilhed. I mit tilfælde er det frygten for at miste, der fremprovokerer angsten. Miste forstanden, familien, trygheden , vennerne og ikke mindst troen på, at jeg gør en forskel for mine patienter. Jeg betragter ikke mig selv som en Messias, men som en skeptisk betragter. Jeg lytter, føler empati, udfordrer paradigmer og forsøger at skabe forklaringer – men jeg tror ikke, at jeg kender nogle sandheder. I bedste fald er mine tanker om smerte, lidelse og disses behandling, kvalificerede gæt. De skal alle bestå tidens gang og patienternes langsigtede evaluering. En evaluering som jeg desværre alt for ofte ikke indhenter, og derfor ikke kan vide, om min behandling har mere end kortvarig virkning – den mange videnskabsfolk kalder placebo, hvis det går godt, og nocebo når det går den anden vej.

I stilheden vender tankerne tilbage til den oplevelse fra i går. Patienten, der slap væk… Hende, der følte, at jeg overtrådte hendes grænser og som ikke gik fra klinikken med fornyet tro på fremtiden. Hvis jeg bare kunne forklare for mig selv hvad, der gik galt. Jeg synes ikke, at jeg manglede redskaber. Jeg følte ikke, at jeg løb tør for gode argumenter. Jeg følte ikke, at jeg ikke forstod hende. Det var nærmest modsat – det var, som om hun ikke forstod mig. Som om, at hun ikke ville forstå mig. Min logik siger mig, at hun ikke betaler en mindre formue for at bruge et par timer i mit selskab uden i det mindste af have intentionen om at høre, hvad jeg har at sige. Så det må være noget jeg gjorde – eller måske ikke gjorde – der var udslagsgivende. Men hvad?!?

Mit dagdrømmeri bliver afbrudt en en ny kollega. Det er pinligt, at jeg ikke kender hans navn – eller profession. Det viser sig, at han hedder Villiam, og at han er ny vikar i receptionen. Klokken er ved at være mange, så jeg pakker mine ting og cykler hjem. Hjem til familien og til et par åbenbaringer fra et tidsskift med høj impact factor. Artiklerne bekræfter mig i, at der ikke er seriøs udfordring af paradigmet, og at meningen med livet stadig er et mysterie.

Jeg kommer ind i stuen og kan se, at min kone er i gang med at trøste min ældste datter. “Det er ikke let at være teenager”, tænker jeg, og sætter mig med armen om dem begge. Jeg vil vise min støtte og bidrage til at gøre det onde godt igen. Men først må jeg lytte. Det er noget med en sød dreng, der ikke længere er sød. Eller rettere, det er faktisk problemet – han er stadig sød, men ikke så tilgængelig som før. Hun forklarer, at han ikke hverken har sagt eller gjort noget, men at hun kan mærke det på ham. Følelserne kæmper i mig – på den ene side vil jeg bare støtte hende i alt, på den anden vil jeg gerne øse ud af den hårdttjente erfaring, som mit ungdomsliv har kastet af sig. Jeg kan høre på min kone, at hun arbejder med samme udfordring. Det ender med, at min kone indtager rollen som støtte, og jeg kommer, nærmest ubevidst, til at påtage mig rollen som lærer. Jeg overraskes over den klarhed, hvormed mange års erfaring nærmest flyver ud af munden på mig, og føler mig nærmest som Kierkegaard’s lige. Da jeg ikke fornemmer, at denne sandhedens eliksir finder vej til min datters sorgfyldte hjerte, beslutter jeg mig for at lade strømmen af visdom løbe ud over hende en stund endnu. Til min store forundring trænger mine erfaringer slet ikke ind i hendes uskyldsramte Verden. Jeg mindes et ordsprog om heste, men beslutter mig for en mere direkte tilgang. “Kan du bruge noget af det, jeg har fortalt dig”, siger jeg. Og for at tegne en skala, der gør svaret lidt mere nuanceret tilføjer jeg “eller er det rent gak-gak, det jeg siger?”. Stadig intet svar. Jeg undres. Hvorfor ikke? Langsomt mødes jeg af svaret – det var ikke ord, men handling. “Hvorfor?”, tænker jeg. “Hvorfor forstår hun ikke, hvad jeg forsøger at forklare hende?”. Vores forhold er tillidsfyldt og godt – så hvorfor forstår hun mig ikke? Jeg når knap til ende i mine observationer, før jeg selv svarer: “Hun skal selv lære livet at kende – intet jeg har lært kan lære hende livet”. Hun har jo ingen erfaringer at dele, ingen kontekst at placere mine observationer om livet i. Den kommer – og med den, forhåbentligt, en anerkendelse af, at hun ikke er alene med sine følelser.

Jeg har svært ved at koncentere mig om at læse da jeg endelig ligger i min seng. Det er, som om tankerne er et andet sted. Som om der er noget, der er på vej til min bevidsthed – til at blive en erfaring. En erkendelse omkring Verden. Tankerne vender tilbage til hende, der slap væk. Til min følelse af manglende forståelse for hvad, der gik galt. Og til min datter. Billedet af hvordan erfaring skabes gennem livet – og at denne erfaring er forudsætning for gensidig forståelse tegner sig i min bevidsthed. Jeg prøver at sætte ord på: At skabe et narrativ, der kan fastholde min erkendelse. Nu giver det mening for mig. Jeg forstod ikke patienten! Jeg kunne ikke forstå, at de ting jeg tager for givet, ikke findes i hendes liv. Hun lever med smerte og en lang række andre gener, der påvirker hendes liv 24/7. Hun har ikke ti minutters stilhed (eller smertefrihed) til at nyde morgenkaffen og tænke over livet. Hun kan ikke fastholde et job, der giver hende faglige udfordringer og sociale relationer. Og måske vigtigst af alt, hun lever med en konstant dårlig samvittighed over det! Hun lever hver eneste dag med tvivlen om hun har gjort nok, om hun kunne have gjort noget anderledes, og om hun kan holde fast i det tov, der er hendes anker til ‘et normalt liv’. Vores erfaring i livet var for forskellig til, at jeg kunne imødekomme hende. Ikke fordi jeg ikke ville, men måske fordi jeg ikke var åben nok? Nu forstår jeg, at min manglende forståelse for Verden, som hun ser den, umuliggjorde tillidsfuld kommunikation. Måske var det derfor, at hun oplevede mine ord på en måde de ikke var tiltænkt? Måske derfor lod hun sig ikke konvertere til min religion? Måske derfor misforstod hun hensigten med mine ord, min diagnose og forslag til behandling? Måske var hun bedst tjent med, at hun gik uden mine redskaber – faktisk var hun en kvinde fuld af ressourcer. Ressourcer nok til at vide hvornår andre ikke kan hjælpe hende. En følelse af sammenhæng og forståelse følger mig ud af bevidstheden og ned i søvnens sorgløse favn.

 


Må fysioterapi gøre ondt?

Inspireret af et fagligt debatoplæg stillet af Danske Fysioterapeuter – og i erkendelse af, at det er længe siden jeg har haft mulighed for at lægge nyt på bloggen – får I her et kort indlæg.

Jeg tager udgangspunkt i Danske Fysioterapeuter’s fine debatoplæg, men da det ligger bag password-beskyttelse får I en kort problematisering fra oplægget til at starte med:

Fysioterapeuter kan let komme til at påføre patienter smerte i forbindelse med behandling. Det kunne være ved træning efter operation, mobilisering til/over smertegrænsen, udspænding af stive strukturer, tværmassage på ømme senefæster, mobilisering efter hold i ryggen etc. Patienter er ofte parate til at tolerere smerten for: med ondt skal ondt fordrives (af redaktør Vibeke Pilmark, http://www.fysio.dk 4/9-14).

Måske skulle jeg starte med at spørge ‘hvorfor – eller hvornår – må fysioterapi ikke gøre ondt’? For smerte at leve et liv uden smerter er sandsynligvis livsfarligt. For smerte er jo en fabelagtig motivator, en glimerende læringsstimulator og sandsynligvis den mest direkte vej til adfærdsændring jeg kender! Men det forudsætter selvfølgelig, at smerten tjener et formål (for den, der oplever smerten). For smerte årsagen til, at smerte kan motivere samt få os til at huske og lære er jo, at smerte er ubehageligt: Vi er motiveret til at slippe væk, lærer at undgå den og husker hvordan vi reducerer risici for at møde den i fremtiden.

hvad kendetegner smerte.001

Læs mere
– om smerte som motivator her
– om hvad smerte er i dette indlæg og

– om hvorfor man ikke bare lærer at leve med kroniske smerter i dette indlæg

 

Må behandling gøre ondt?

Mine tanker om smerte foranledt af fysioterapi (eller enhver anden behandling) er følgende:
1) Smerte i sig selv er ikke farligt, (her taler vi om den smerte, fysioterapeuter kan lave på deres patienter). Men hvis smerten er et udtryk for vævsskade, vil jeg mene, at terapeuten er på vej til at bryde den hippokratiske ed, (som vi dog ikke har aflagt…). Selvfølgelig kan der være undtagelser (se f.eks. pkt 5), men etikken vil være en væsentlig spiller.
2) Smerte, der påføres patienter på grund af uvidenhed (f.eks. fejlagtig eller uhensigtsmæssig brug af teknikker eller udstyr) er så afgjort ikke acceptabelt!

3) Smerte, der lærer patienten at frygte (mere) smerte, bevægelse, træning, aktivitet mv. er uhensigtsmæssigt og bør derfor ikke finde sted af etiske, praktiske og samfundsøkonomiske hensyn.

4) Smerte baseret på dårligt samarbejde, manglende kommunikation og misforståelser (‘nocebo’) er et udtryk for manglende professionalisme hos fysioterapeuten, og hører således delvist under pkt 2. Jeg vælger at give den sit eget punkt, da den udfordrer apparatfejlsmodellen, som stadig hersker blandt mange sundhedsprofessionelle…

Læs mere om placebo og hvilken rolle forventninger spiller i behandling med akupunktur

5) Smerte, som konsekvens af en intervention der har til formål at fremme anti-nociceptive mekanismer, der i sig selv kan være smertedæmpende, er en forudsætning for størstedelen af de teknikker, vi udfører. Så længe disse udføres med patientens samtykke og indenfor rammerne af punkterne 1-4 vil det være normal og acceptabel praksis i mange fysioterapeuter’s hverdag.

6) Smerte som delmål i eller konsekvens af behandlingen (f.eks. træningsømhed/DOMS) kan være relevant, når det sker efter aftale med patienten og som led i et større mål.

Læs mere om motivation og samarbejde mellem terapeut og patient

 

Lær mere

Hvis du vil lære mere om smerte kan du deltage i Grundkursus i Smertevidenskab

 

figur14

 


Sprødt brød får bacon-is til at smage af bacon…

Nyt fra moleculær-gastronomiens fader: http://videnskab.dk/krop-sundhed/lyde-aendrer-hvordan-mad-smager?utm_source=vores+nyhedsbrev&utm_campaign=3d273e73a7-nyhedsbrev_201408178_17_2014&utm_medium=email&utm_term=0_d2f5c83eb4-3d273e73a7-207950029
Læs også dette indlæg hvor prof. Spence giver sit bud på hvordan indretning af en klinik kunne inspireres af sanseforskning.

videnomsmerter

Første dag på NOI2012 havde mange highlights som er værd at referere, men især to foredragsholdere efterlod mange tanker. Den ene er professor Fiona Woods, som bl.a. talte om vigtigheden af at nedbryde faggrænser til fordel for bedre behandling af patienterne.

 

molecular-gastronomyDet andet foredrag som gav “food for thought” var af professorCharles Spence fra Oxford – akademisk fader til molekulær grastronomi og samarbejdspartner med en lang række af Verdens bedste køkkenchefer inklusiv Heston Blumethal (The Fat Duck) og Ferran Adria (El Bulli).

Charles Spence´ forskningsområde er primært smagsoplevelsen, og han sammenlignede smerte med smag i det de begge er multi-sensoriske og at begge er nødvendige at studere med udgangspunkt i (patientens) oplevelse fremfor i unikke stimuli (nociception).

Der var en lang række spændende vinkler, der kunne få klinikkeren til at stille sig selv spørgsmålet “hvis din klinik var en restaurant – ville du så invitere din udkårne…

View original post 657 more words