Smertevidenskab og kliniske overvejelser

skadesforebyggelse

Taler væv og smerte samme sprog?

I februar 2013 deltog godt 400 læger og fysioterapeuter i det årlige idrætsmedicinske årsmøde. Denne uges indlæg blev til efter et oplæg af Tom Petersen i samarbejde med Flemming Enoch. Formålet med dette indlæg er at diskutere en mere hensigtsmæssig brug af smerte som indikator for behandlingseffekt samt viderebringe nogle tanker om fysioterapi til intermitterende, akutte/subakutte gener.

OPDATERET 4. MARTS 2013 MED LINK TIL TOM PETERSENS SLIDESklik her

Dette indlæg tager sin begyndelse i dilemmaet mellem smerte og patologi. Dilemmaet blev meget fint præsenteret af dr. Tom Petersen på kongressen. Han redegjorde for gold standard for smerteprovokationstest (se f.eks. Szadek et al.), og for evidensen bag kliniske test, der kan identificere smerte, som kan relateres til bækkenet (SI-leddet). Tom’s opdaterede arbejde kan læses senere i år (Petersen/Laslett, in preparation).

Konklusionen på Tom Petersen’s oplæg var, at man med et mindre batteri af kliniske test kan diagnostiscere akutte smerter ’fra’ SI-leddet  (acceptabel specificitet og sensitivitet).

SIJ.002

Hvordan behandler man (årsagen til) akutte smerter?

Med denne konklusion in mente er vi dog ikke tættere en løsning på spørgsmålet om hvordan og hvor længe vi skal behandle disse patienter. Dette indlæg stiller skarpt på om vi bør anbefale fysisk aktivitet og træning selv efter smerten er væk og funktionen er vendt tilbage.

Et basalt præmis for dette indlæg er derfor, at akutte, kortvarige smerter kan være skabt af en bagvedliggende årsag. Denne årsag vil kun i meget få tilfælde være makroskopisk vævsskade eller patologi (kendt som røde flag). Så hvad er det egentligt vi tror, at reproducérbare smerter fra SI-leddene indikerer?

Lower-Right-Back-Pain

Hvis vi udelukker frakturer og andre vævsdestruktive fænomener vil moderne smerteteorier vil se smerterne i ’SI-testene’ som et resultat af nociception og perifer sensibilisering. Mekanismer, der principielt set vil være komplet reversible når man stopper med at stimulere til nociception.

Derfor kan smertereduktion – alt andet lige – ikke indikere andet end at vævet (SI-leddet) har fået ’pause’ fra det nociceptive stimuli. Men hvis der var en årsag til generne vil den ikke være forandret selvom smerterne var væk.

 

Er smerte reduktion tilstrækkelig behandling af akutte smerter fra SI-leddet?

Forestil dig at forreste korsbånd er revet over. Det tager i udgangspunktet 9-12 måneders genoptræning at vende tilbage til normal funktion efter ACL-ruptur. Og selv herefter skal man opretholde et højt træningsniveau for at bevare funktion uden symptomer. Forestil jer hvad der ville ske hvis vi accepterede, at rehabilitering af ACL-ruptur stoppede når smerterne forsvandt!

Indrømmet, at forskellen på knæ- og SI-leddene er mange, ikke mindst i relation til den anatomiske stabilitet (se f.eks. O’Sullivan/Beales, 2007, for uddybning). Derfor kan argumentet mod sammenligningen være, at træningen efter ACL-ruptur har til formål at erstatte den tabte stabilitet i knæet.

I tillæg til denne strukturelle forskel tror vi at langvarig træning (efter smerte/generne er hørt op) kan have andre effekter, som f.eks. forbedret metabolisme, øget knogletæthed og kogntive forbedringer, der kunne være lige effektive for patienter med smerter fra knæ- og bækkenled.

>>En hypotese kan derfor være, at hvis vi fokuserer på smerte-reduktion som mål for hvornår en behandling bør afsluttes, vil en række patienter blive afsluttet uden reelt at have fået midler til at håndtere en bagvedliggende dysfunktion<<

Der er en række udfordringer i at bevise hypotesen. Den primære er formentligt manglende gold standard for måling af effekt fra ikke-symptomreducerende behandling. Både smerte og funktion er målbare (men subjektive) fænomener, mens effekten af ’stabilitetstræning’ primært måles ved patientens evne til at reproducere øvelser ud fra et aftalt paradigme. Disse mål kan dog være udtryk for en række confounders, og kan i sig selv derfor ikke tjene som effektmål. Læs mere her eller i Mannion et al (2012) for uddybning.

Konklusion

SIJ.001Det er derfor teoretisk muligt, at recidiv skyldes mangelfuld behandling af en bagvedliggende årsag hos patienter med akutte, kortvarige smerter relateret til SI-leddet (diagnosticeret ad modum Petersen/Laslett). Og i princippet kan hypotesen udbredes til at gælde andre vævs-uspecifikke, akutte smerter som f.eks. NSLBP og nakkesmerter (se f.eks. Hayden et al. 2011 og Hayden et al. 2010).

Baseret på denne hypotese er det vigtigt, at vi som professionelle bliver bedre til at måle effekt af vores behandling med andet end smertereduktion, funktionstræning og evne til at reproducere øvelser. Der er med andre ord behov for mere viden om kliniske måleredskaber i kampen mod intermitterende, uspecifikke bevægeapparatsgener.

En pragmatisk, klinisk konsekvens kan være, at det kræver gode argumenter for ikke at tilbyde patienter med uspecifikke, akutte smerter et langvarigt træningsforløb efter de er blevet symptomfrie og er vendt tilbage til deres funktionsniveau.

Slutteligt bør vi skal overveje om fravalg af træning er et udtryk for en fastlåst, biomedicinsk tankegang, som i sidste ende kan være medvirkende årsag til at nogle patienter oplever intermitterende smerter og reduceret funktion?

Referencer

Szadek, K. M. K., van der Wurff, P. P., van Tulder, M. W. M., Zuurmond, W. W. W., & Perez, R. S. G. M. R. (2009). Diagnostic Validity of Criteria for Sacroiliac Joint Pain: A Systematic Review. The Journal of Pain, 10(4), 15–15. doi:10.1016/j.jpain.2008.09.014

O’Sullivan, P. B., & Beales, D. J. (2007). Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders—Part 1: A mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12(2), 86–97. doi:10.1016/j.math.2007.02.001

Mannion, A. F. A., Caporaso, F. F., Pulkovski, N. N., & Sprott, H. H. (2012). Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European Spine Journal : Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 21(7), 1301–1310. doi:10.1007/s00586-012-2155-9

Hayden, J., van Tulder, M. W., Malmivaara, A., & Koes, B. W. (2011). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library, (2), 1–69.

Hayden, J. A., Dunn, K. M., van der Windt, D. A., & Shaw, W. S. (2010). What is the prognosis of back pain? Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 24(2), 167–179. doi:10.1016/j.berh.2009.12.005

Læs mere her

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Manual Therapy, 10(3), 207–218. doi:10.1016/j.math.2005.01.003

Du kan læse mere om test til SI-leddet og se en video på denne blog


Kan vi spare penge på bedre behandling af LBP?

Dette er del 3 i en række på 3 om uspecifikke lænderygsmerter. Du kan læse del 1 her og del 2 her.

Kroniske lænderygsmerter er ikke “bare” langvarige akutte smerter. Kan vi forebygge langvarige rygsmerter? Spiller kommunikation, psykologi og sociale faktorer en rolle? Skal faggrænser mellem f.eks. fysioterapi og psykologi opløses? Og kan fysioterapeuter lære at levere psykologiske behandlinger som f.eks. kognitiv adfærdsterapi?

Kroniske lænderygsmerter er ikke bare akutte smerter, der trækker ud – det er en selvstændig problematik, og de skal derfor også behandles forskelligt. Professor Chris Main og hans colleger “opfandt” de første så-kaldte gule flag i 1990´erne i anerkendelse af, at uspecifikke lænderygsmerter ikke (udelukkende) er forårsaget af en vævsskade eller degeneration. De vidste, at smerter ikke bare var et biologisk input til kroppen (sådan som Descartes havde foreslået), men at smerte påvirkes af psykologiske og sociale aspekter. I langt de fleste tilfælde betragtes de psykosociale faktorer negativt – dvs. at de “forudser” dårligere prognose.

Kan kroniske lænderygsmerter forebygges?

Der er ikke enighed om hvorvidt det er muligt at forebygge alle typer kroniske smerter. Det betyder i praksis, at der arbejdes med to scenarier:

1) ved at intervenere mod negative psykosociale faktorer kan kronificering forebygges, eller

2) kronicitet kan ikke undgåes og uanset hvad vi gør vil ca. hver femte voksne udvikle langvarige smerter - men ved at screene for psykosociale faktorer kan vi reducere lidelsen (eng: suffering) hos disse patienter.

Begge fortolkninger tager udgangspunkt i, at en hurtig og (tværfaglig) kompetent håndtering er essentiel. Men i stedet for at betragte dem som gensidigt ekskluderende kan jeg godt forestille mig, at der kan være et overlap mellem dem. Det overlap kan f.eks. være tidsmæssigt (måske kan man forebygge hvis man er hurtig nok med den rette hjælp), individuelt (f.eks. genetisk disponering for neuropati men ikke for andre typer langvarige smertetilstande) eller socialt (f.eks. oplever jeg overdreven frygt for “diskus prolaps” i befolkningen baseret på worst-case-scenarier, der måske slet ikke skyldes den omtalte patologi).
Smerteoplevelsen multifaktorielle natur gør, at der findes mange måder at håndtere “gule flag” på mange måder. Oftest involverer det undervisning, øvelser og kognitiv terapi. Jonathan Hill og hans kollegaer fra Keele University (UK) har lavet et spørgeskema, der forsøger at inddele mennesker med lænderygsmerter efter deres risiko for at udvikle kronicitet (se figur 2). STarT back spørgeskemaet, der er kernen i denne model, er oversat til dansk af Lars Morsø og hans kolleger. Information om spørgeskemaet samt den danske udgave kan findes her.
Fysioterapeuten i psykologens fodspor?
Main et al. (2012) lavede et studie baseret på STarT Back hvor de underviste fysioterapeuter i “psykologisk informeret praksis“, som de beskriver som en mellemvej mellem klassisk fysioterapi og klassisk kognitiv adfærdsterapi. Psykologisk informeret (fysioterapi)praksis er jf. forfatterne ikke forbeholdt eksperter, men kan læres af alle fysioterapeuter.
Nøgle-elementerne i uddannelsen som fysioterapeuterne fik var (frit fortolket og oversat fra Main et al 2012):
1. Psykologiske faktoreres indflydelse på smerte (“beliefs”, forventninger, følelser og smerteadfærd)
2. Forståelse for, at patienter er forskellige (og hvordan man håndterer forskelligheden)
3. Lære at udføre en biopsykosocial undersøgelse, og identificere psykosociale forhindringer
4. Genkende og håndtere vrede og afmægtige patienter på en god måde
5. Skabe en rød tråd fra undersøgelse til behandling gennem klinisk ræssonnering
6. Anvende det bedste fra biomedicinske og psykologiske teknikker til de rette patienter
7. Anvende en patient-centreret og undervisning til at optimere patientens egne ressourcer (self-management)
8. Adaptere en fleksibel tilgang til behandlingen således, at det er patienten, der hele tiden er i centrum (ikke interventionen)

Fysioterapeuterne blev desuden superviseret gennem 12 måneder. Under supervisionen var især kommunikationsevnerne hos fysioterapeuten i centrum.
Nytter det noget?
Hill og hans kolleger (2011) har publiceret et studie i Lancet, der viser, at metoden både er effektiv of kost-effektiv (målt på RMDQ og udregnet i QALYs) – også selvom behandlingseffekten ikke var signifikant i højrisikogruppen efter 12 måneder.
Konklusion
Det lader til, at et klinisk overlap mellem klassiske faggrænser kan være et socio-økonomisk såvel som et patient-mæssigt plus når vi taler om forebyggelse og/eller stratificeret behandling af lænderygbesvær.
Såvel videnskabelige som empirisk evidens gør det plausibelt at arbejde i retning af mindre “fagspecifik” og mere “patient-centreret” behandling. Denne artikel antyder, at fysioterapeuter kan løfte opgaven. Der ud over er der nogel samfundsmæssige fordele ved at bruge fysioterapeuter; de har en sundhedsfaglig uddannelse, er (urimeligt) billige i drift og findes i stort antal.
Men – og det er et stort men – fysioterapeuter kan ikke løfte byrden alene. De personlige og samfundsmæssige konsekvenser af “ondt i ryggen” er enorme. Derfor tror jeg ikke på, at problemet er løst blot ved at putte patienter i de rigtige kasser når vi ser dem første gang. Den gruppe af patienter, der er i risiko for at udvikle kronicitet skal have en helt andet og langt mere specialiseret behandling. Dermed mener jeg ikke, at de skal skrives op til landes allerede overbelastede smerteklinikker – tvær i mod. Vi skal kunne håndtere dem i almen praksis (hos læger, kiropraktorer og fysioterapeuter). Udfordringen er at praksis og den øvrige sundheds- og socialsektor skal lære at samarbejde om disse patienter.
Spørgsmålet for mig er om sundhedsvæsenet (herunder de enkelt faggrupper) er klar til denne opblødning? Og er der politisk vilje? I Danmark findes der ingen lovgivning eller målrettet indsats mod kroniske smerter (og forebyggelse indgår overhovedet ikke i landsoverenskomsten for fysioterapi).
Også den faglige infrastruktur (især uddannelse) er en stor udfordring. De få og ofte underbemandede tværfaglige smerteklinikker, der i dag findes i alle regioner (undtagen Region Midtjylland), vil formentligt kunne aflastes ved en stratificering af indsatsen overfor alle patienter med LBP. Men det kræver, at praktiserende læger og fysioterapeuter/kiropraktorer – der ofte udgør first contact til patienter – er uddannet i f.eks. “psykologisk informeret praksis”.
Der er altså mange muligheder – men der skal ske nogle forandringer før vi kan høste frugterne. Her er nogle nøglepunkter i fremtidens behandling af lænderygbesvær:
1. Undervisning i smerter på sundheds- og socialuddannelser – indholdet kan f.eks. adapteres fra IASP´s curriculum, der allerede er udarbejdet for alle sundhedsfaglige grupper.
2. Opgør med den biomedicinske model, der traditionelt behandler skaden før  smerten. Smerte er det primære problem hos nogle patienter! Desto tidligere vi kan finde disse desto bedre – for alt for ofte forværres deres tilstand mens de venter på at “blive udredt”! Dette kan løses ved en hurtig, velinformeret og geografisk bred indsats ved patientens første møde med sundhedsvæsenet.
3. Alle faggrupper (social- og sundhedsfaglige) skal kunne samarbejde omkring komplicerede forløb, der kræver en tværfaglig indsats. Kunsten heri er, at vi skal indse, at det er patienten, der er vores fællesnævner. Det er altså patientens problemer (og ikke diagnose eller symptomer), der skal danne grundlag for samarbejdet.

Link

Hvis du vil vide mere om psykologisk informeret praksis kan du hente gratis foredrag og podcast fra den amerikanske fysioterapi kongres her.

Referencer

Kendall, N., Linton, S. J., & Main, C. J. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain, 1–31 (1997)

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Hill, J. C., Dunn, K. M., Lewis, M., Mullis, R., Main, C. J., Foster, N. E., & Hay, E. M. (2008). A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis & Rheumatism, 59(5), 632–641. doi:10.1002/art.23563

Hill, J. C., Whitehurst, D. G. T., Lewis, M., Bryan, S., Dunn, K. M., Foster, N. E., Konstantinou, K., et al. (2011). Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet, 378(9802)

Morsø, L., Albert, H., Kent, P., Manniche, C., & Hill, J. (2011). Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish. European spine journal  20(12)


Fysioterapi i fremtiden – Fremtidens fysioterapi?

Jeg er på Danske Fysioterapeuter´s Fagfestival 2012 i Odense. Der er mange gode indlæg – men jeg føler mig inspireret af to indlæg om hhv. behovet for at forstå, at usund livsstil – ikke ondt i ryggen – slår vores patienter ihjel.

Professor Elizabeth Dean (CA) har netop talt til de 1.300 deltagere om vigtigheden af fysioterapeuternes rolle i rådgivning om sund livsstil. Der er en enorm potentiel personlig og samfundsmæssig gevinst hvis vi bliver bedre til at tale med patienterne om deres helbred. Et budskab som bl.a. Danske Fysioterapeuter, professor Henning Langberg (se www.henninglangberg.dk) og specialist i Fysioterapi, Flemming Enoch fremhæver. Flemming Enoch kalder det 3. generations fysioterapi, og siger “skal vi behandle en tennisalbue hos en overvægtigt, midaldrende, rygende direktør – eller skal vi acceptere, at han har risikerer at dø af et hjertestop før vi får behandlet hans albue??

Så det lader til, at der er et skred i fysioterapeuternes arbejdsopgaver. Dette fik yderligere fokus under et oplæg jeg var inviteret til af FysioDanmark i går. Foredraget var med sociolog Eva Stensig fra konsulentfirmaet LighthouseCPH, der netop har lavet en rapport til Danske Fysioterapeuter om hvor markedet for sundhedsydelser bevæger sig hen, og hvilken rolle fysioterapeuter har.

Konklusionen i rapporten er, at sundhedsforbrugerne vil efterspørge langt flere ydelser, der optimerer sundhed og livskvalitet i fremtiden. En konklusion, der vakte en kritisk debat efter foredraget. Det blev bl.a. fremhævet, at markedet for sundhedsydelser ikke fremmer det politiske ønske om “lige adgang til sundhed for alle”. En anden deltager fremhævede, at selv om markedet for optimering bliver det største – så er det også et “red ocean” hvor fysioterapeuternes kvalifikationer risikerer at spille en mindre rolle end den gør i det “blue ocean” hvor forbrugeren ikke kan købe ydelser fra ikke-faglige udbydere.

I korte træk gjorde Eva Steensig det klart for tilhørerne, at samfundet ikke længere kan betale for de syge i lighed med hvad vi har været vant til. “Patienten” opfører sig i stigende grad som forbruger, og forventer effekt når de henvender sig til en udbyder af sundhedsydelser. Derfor ser vi også, at de “zapper” frit mellem alle aktører i sundhedsmarkedet.

Eva Steensig var også meget klar i spyttet når det kom til sundhedforbrugernes forventninger. De er meget lidt interesserede i evidens – men forventer effekt; de vil ikke spilde deres tid! Dette afspejler sig bl.a. i den stigende interesse for at udvikle såkaldte “Do it youself” løsninger til måling af vores sundhed (f.eks. pulsmålere, kondital, fedtmåling, skridttællere og DNA-analyser).

Samlet set er den fremtidige udfordring, at der bliver flere og mere kritiske forbrugere. De er ikke “loyale” overfor de klassiske sundhedsprofessioner, og de vægter ikke evidens når de vælger udbyder af sundhedsydelser. For mig understreger det, at den biomedinske model (fyssen er eksperten) er fortiden, og at de holistiske sundhedsforbrugere i den grad har taget den biopsykosociale model til sig (patienten er eksperten, fyssen er rådgiver). I praksis betyder det, at den patient-centreret tilgang til både sunde og syge sundhedsforbrugere bliver endnu vigtigere i fremtiden. Dermed kan vi ikke længere nøjes med at forholde os til vores egen faglighed, men vi bliver nødt til at udvikle vores kompetencer indenfor sundhedskommunikation, patientfokuseret motivation og patient-specifik effektmåling.

En anden konsekvens er for mig, at vi skal udvikle teknologi og benytte eksisterende muligheder til at kommunikere med vores patienter og potentielle patienter (f.eks. via sociale netværk). Det samme gælder, at vi bliver nødt til sikre langtidsopfølgning på såvel funktionelle resultater som generel tilfredshed hos patienterne. Kun ved at kommunikere mere direkte – og på sundhedsforbrugernes vilkår – kan vi forstå deres behov, så vi kan få lov til at tilbyde dem vores faglighed.

Afslutningsvist vil jeg sige, at faglighed er det stærkeste kort vi har. Sundhedsfaglige, der læser ovenstående således, at markedet for ydelser udelukkende består i at tilfredstille kunderne – uagtet indholdet i ydelserne – deltager i et meget broget marked med tusinde udbydere. Jeg håber for faget “fysioterapi”, at vi fortsat kan holde fokus på vores faglighed, og UDVIKLE os på basis heraf.


Massage virker måske som NSAID – er det godt eller skidt?

Billeder til massage-indlæg.002
Et nyt studie fra Canada forsøger at kaste lys på mekanismerne bag massage – og deres forsøg viser, at massage 10 minutter efter fysisk aktivitet måske har samme effekt som NSAID (f.eks. ibruprofen). Er det en ønskelig effekt, spørger jeg?

Studiet er målte forskelle i muskelvævet hos 11 raske, unge mænd. I studiet cyklede de en (udmattende) cykeltur efterfulgt af massage. 

Forskerne fandt tegn på øget inflammatorisk aktivitet umiddelbart efter massagen (øget forstadie til TNF-alfa), men reduktion i antallet af aktive, inflammationsrelaterede gener 150 minutter efter den første biopsi (160 minutter efter massagen). Massagen – der er af ukendt type – varede ved i 10 minutter, og blev udført på deltagernes ben.

Et andet fund i undersøgelsen var, at den udmattende cykeltur fremkaldte vævsskade hos de unge mænd (uanset om de fik massage eller ej).

Studiet er kommenteret på Pain Research Forum, og de fremhæver studiets kvaliteter og initiativ til at gå i gang med at forstå mekanismerne bag massage. Samtidig skriver de, at studiet har nogle mangler før det bør fortolkes til patienter:

1. Tidsfaktoren: Vævshelingsprocessen topper 24-48 timer efter vævsskade, og da dette studie kun følger forsøgspersonerne i knap tre timer er der meget vi ikke véd endnu.

2. Relevansen: Studiet inkluderer kun mænd (unge og raske) og kan derfor ikke fortælle os noget om patienter – slet ikke patienter med kroniske smerter.


Rationalet bag studiet

Som idrætsfysioterapeut er der andre aspekter af studiet, der interesserer mig i lige så høj grad. Den væsentligste refererer til forfatternes konklusion:

In summary, our findings suggest that the perceived positive effects of massage are a result of an attenuated production of inflammatory cytokines, which may reduce pain by the same mechanism as con- ventional anti-inflammatory drugs such as NSAIDs. 

I Danmark – såvel som mange andre steder i Europa – er brugen af NSAID kendt for at have potentiel negative konsekvenser for vævets naturlige heling. Se evt. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om brug af NSAID til akutte idrætsskader her.

Årsagen til, at Sundhedsstyrelsen fraråder brugen af (perorale) NSAID er bl.a. de negative effekter på mave-/tarmsystemet samt den øgede risiko for hjerte-/karsygdomme. Men en ofte overset årsag til Sundhedsstyrelsens advarsel, er den negative effekt som NSAID kan have på vævshelingen.

NSAID virker (primært) på den såkaldte “Prosteglandin Syntese”, og er primært rettet mod det protein, der hedder PGE2 (prosteglandin-E2). Mere konkret inhiberer NSAID de såkaldte “Cox” (Cox 1 og Cox 2), der er én af metabolitterne af Arachidonic Acid (AA). AA frigives når celler går i stykker, og har til formål at bidrage til vævsheling lokalt hvor skaden er sket.

PGE2 er én af de mest aktive algogener (proteiner, der giver anledning til nociception), og spiller en væsentlig rolle i den såkaldte “inflammatoriske suppe”. Det er denne inflammation, der er årsagen til den perifere sensibilisering i forbindelse med vævsskade.

Så umiddelbart virker det fornuftigt, at smertelindre ved at fjerne PGE2 (m.fl.) – problemet er blot, at ud over at være et algogen er PGE2 et væsentlig element i den naturlige heling efter enhver vævsskade. Derfor er det Sundhedsstyrelsens holdning, at man ikke skal give peroral NSAID til akutte skader på f.eks. muskler da det kan hæmme eller forringe helingsprocessen på lang sigt.

Den formodede langtidseffekt af NSAID betvivles stadig i nogle kredse. Så det er vigtigt, at anbefalingen om IKKE at anvende NSAID følges primært fordi det er Sundhedsstyrelsens anbefaling – og ændringer i deres anbefaling må nødvendigvis have effekt i praksis.

Det ikke er nok at vide, hvis man ikke hjælper andre til at forstå…

Jeg håber derfor, at du vil dele din mening på denne blog eller videresende den til andre, der eventuelt ikke véd, at NSAID bør undgås ved akutte skader. Se iøvrigt en samling af kritiske studier omkring NSAID og vævsheling her.

Konklusion

Sammenfattende er studiet bestemt interessant, omend det ikke umiddelbart kan overføres til klinisk praksis. Jeg ser ingen grund til at fraråde brugen af massage lige efter træning – men studiet giver anledning til eftertanke. Man kunne overveje om massage ville være et fornuftigt valg i de situationer hvor træningen f.eks. har til formål at bygge muskelmasse?

Reference: Crane et al. Massage therapy attenuates inflammatory signaling after exercise-induced muscle damage. Science translational medicine (2012) vol. 4 (119)

Øvrige referencer er indsat som link i teksten


Er stabilitetstræning i virkeligheden psykoterapi?

Nyt studie kaster et blik på teorien bag Queensland-gruppens stabilitetstræning
Forbedringer i aktiveringen af Transversus Abdominis (TrA) forklarer ikke forbedring den patientoplevede funktion. Der i mod var der sammenhæng mellem funktionsbegrænsning og smerte-katastroficering hos en gruppe (n = 31) patienter med LBP i mere end tre måneder.

Den schweiziske forskergruppe, der ledes af Dr Anne Mannion, har publiceret et interessant studie, hvor de forsøger at forstå mekanismerne bag stabilitetstræning til patienter med kroniske lænderygbesvær (cLBP).

Bedre til øvelserne = færre gener?

Effekten i studiet blev målt med Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) og fremgang i øvelserne. På den måde forsøgte forskerne at se om der var sammenhæng mellem forbedringer i øvelserne og reduktion af patienternes daglige begrænsninger. Studiet viser, at forbedring i aktivering af TrA ikke forklarer fremgang i RMDQ. For selvom patienterne blev bedre til de valgte test (se nedenfor) fra pre- til post-behandling, var der ingen sammenhæng mellem graden af fremgang i disability og graden af fremgang i aktivering af TrA – sagt på en anden måde: Om de 31 deltagere blev fik færre gener i hverdagen afhang ikke af om de blev bedre til deres øvelser…

Når forskerne analyserede deres data fra spørgeskemaerne, fandt de imidlertid sammenhæng mellem fremgangen i RMDQ og finger-gulv-afstand. Et fund, der indikerer, at RMDQ-scoren hang sammen med denne patientgruppes funktionelle formåen.


Færre gener = mindre grad af katastroficering?

Det mest interessante fund er sammenhængen mellem færre begrænsninger i hverdagen og mindre frygt for arbejde (FABQ-W) samt smerte-katastroficering (PCS). Det kommer måske ikke som et chock, at disse faktorer hænger sammen, men i kun få studier har set på hvilke mekanismer, der ligger bagved effekten af stabilitetstræning. Og i dette studie kunne næsten 60% af fremgangen i LBP-relateret disability forklares med samtidig reduktion i smerte-katastroficering.

Studiet efterlader os derfor med det gamle dilemma om “hønen-og-ægget” ift. sammenhængen mellem disabilty og smerte-katastroficering. Og uden at tage endeligt stilling til dette, så vil jeg tillade mig at kommenterer på nogle kliniske konklusioner fra studiet.

Kliniske konsekvenser

Fremgang i specifik træning af TrA er ikke ensbetydende med funktionel fremgang for patienten i studiet. Hvad betyder det for klinikeren?

Jeg mener, at studiet giver anledning til at overveje vores rolle i behandlingen. Er det at skabe et tillidsfuldt forhold til patienten, hvor vi kan uddanne dem og lære dem at forstå kroppens signaler fællesnævneren for fysioterapi? Den seneste Cochrane Review om træning til patienter med cLBP (2) konkluderer bl.a. at alle interventioner virker næsten lige godt til kroniske lænderyg-smerter. Endvidere konkluderer de, at øvelser virker bedst når de gives individuelt og i en klinisk sammenhæng. Det kunne indikere, at behandling består af mange andre elementer end dem vi klassisk anser for at være “aktive” (øvelser, manuel terapi, akupunktur etc.).

Personligt mener jeg, at evnen til at kommunikere med patienten er én af de mest effektive behandlingsteknikker vi har. At kommunikere er en teknik alle kan lære, og der er stigende fokus på sundhedsprofessionelles rolle som bl.a. vejledere fremfor eksperter (læs evt mere her).

Brug af stabilitetstræning i klinisk praksis?

Først og fremmest skal en forskningsprotokol aldrig overføres ukritisk til klinisk praksis. I det aktuelle tilfælde er protokollen specificeret med henvisning til Queenslandsgruppen´s bog (1), og det er svært at vide mere præcist hvad træningen bestod af (ud over, at den var individuelt tilpasset og at den foregik i fysioterapeutisk praksis). Men det forekommer mig usandsynligt, at fysioterapeuterne kun har trænet aktivering af TrA.

Hvis man – jf. principperne for f.eks. Dynamisk Stabilitet – finder et behov for at øge den lokale stabilitet hos en patient vil det normalt ikke være fokuseret på TrA alene, og (hvis muligt) integreret til funktionel træning (f.eks. samtidig med en (smertefuld) bevægelse for at reducere symptomerne i denne bevægelse).

Er studiet en indikator for at vi begrænse eller stoppe med at lave stabilitetstræning? Det mener jeg ikke – tværtimod. Studiet viser jo, at det virker! Men studiet indikerer samtidig, at vi ikke skal stirre os blinde på om patienterne bliver bedre til selve øvelserne. Dermed understreger studiet den allerede gældende praksis, nemlig, at fokus i behandlingen skal være reduktion af patientens funktionelle begrænsninger.

Tre gode værktøjer som jeg – i modificerede udgaver – anvender til at registrere dette i mine behandlinger (generelt) er:

1. Patient Specific Functional Scale ved anamnese og hver 2-3 uge

2. International Classification of Function and Disability (ICF) som basis for journal/status/epikriser

3. Giv en prognose for hvornår og hvilke mål du vil opnå med behandlingen – på den måde kan du forsøge at tilse, at patientens mål forbliver fokus for behandlingen.

Til sidst lidt overvejelser omkring metoden i studiet:

Metode:

Studiet bestod af ni ugers intensiv træning ad modum Queensland-gruppen (1). Forskerne brugte en række spørgeskemaer og målte på patienternes evne til aktivt at aktivere TrA (selektivt) i rygliggende samt spontant at anvende “feedforward mekanismer” til at aktivere TrA under hurtige skulderbevægelser.

1. Spørgeskemaer

2. Specifik aktivering: (specifik, frivillig) supine TrA (UL) + (feedforward, spontant) kontralateral skulder F/E/Abd (UL+EMG)

Det primære mål for studiet (behandlingen) var hvorvidt træningen havde en effekt på patientens funktionelle begrænsninger i hverdagen (disability). Som mål for behandlingen anvendte man Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Derfor målte studiet om forbedringer i den lokale stabilitet kunne forklare fremgang i RMDQ.

Kommentarer til metoden

  • Studiet kan ikke siges at være generelt da der er nogle væsentlige begrænsninger i generaliserbarheden som følge af den relativt lille sample size. Dette mener jeg ikke nødvendigvis gør studiet mindre interessant, men bl.a. at den statistiske vægt bag studiet (evidensen) skal ses i lyset af de in- og eksklusionskriterier som der anvendt.
  • Den væsentligste mangel i studiet er klart, at der ingen follow-up er lavet. Alle målinger er foretaget umiddelbart efter afslutning på studiet. Metaanalyse fra 2011 (2) viser, at effekten af individuelle træningsprogrammer til denne patientgruppe er effektive på både kort og lang sigt. Desværre måler størstedelen af studierne kun på smerteintensitet (og ikke på f.eks. disability) – bl.a. derfor kunne det være interessant at følge gruppen 3, 6 eller 12 måneder.
  • Der ikke er anvendt en kontrolgruppe. Det er ikke uvæsentligt, at placeboeffekten ikke er medregnet, da placeboeffekten i høj grad er påvirkelig af kognitive mekanismer som f.eks. smerte-katastroficering (Bennedetti 2011). Den samlede intervention hos fysioterapeuter er mere effektiv end venteliste (2) – men hvordan ville en kontrol-gruppe uden denne intervention have registreret deres RMDQ og ikke mindst smerte-katastroficering?
  • RMDQ ikke fortæller noget om hvad mekanismen bag fremgangen (effekten) er – kun at patienten oplever færre af de gener, som skemaet inkluderer. Så er RMDQ overhovedet et relevant mål for behandlingseffekten i denne sammenhæng? Ja, det vil jeg mene, at den er. Den er subjektiv (udfyldes af patienten), og tager som udgangspunkt fat i patient-relevante problemstillinger. Studiet kunne blive styrket på den patientrettede del hvis det var suppleret med kvalitative data (f.eks. fænomenologiske betragtninger fra patienterne omkring deres disability). Fordelen ved denne type data er, at den fylder de huller i standardiserede målemetoder, der til en vis grad efterlader patienter bundet til at fortolke udsagnene.
Artikel: Mannion et al. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal (2012)
 
ØVRIGE REFERENCER
(1) Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J (1999) Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: scientific basis and clinical approach. Churchill Livingstone, Edinburgh
(2) Hayden et al. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library (2011)
(3) Pollo et al. Placebo mechanisms across different conditions: from the clinical setting to physical performance. Philosophical transactions of the Royal Society of London Series B, Biological sciences (2011) vol. 366 (1572)

Virker selv-påført smerte smertelindrende?

Kan nociception være terapeutisk hvis vi lærer at bearbejde signalerne anderledes?

Hvad kan psykiatrien lære os om smerte og nociception?

En gruppe kvindelige, psykiatriske patienter (Borderline Personality Disorder), som skærer i sig selv  - såkaldt “Cutting” – udviste øget smertetolerance når de blev sammenlignet med alderssvarende, ikke psykiatriske kvinder. Hvad kan vi lære af det?!?

Lad mig starte med at slå fast, at studiet ikke var kontrolleret for brug af antidepressiva (TCA og SNRI), men dog var kontrolleret for brug af membranstabiliserende medicin (f.eks. Pregabalin).

Ikke desto mindre giver studiet en række interessante fund – bl.a. at det kun var kvinder, der udførte “cutting” som havde anti-nociceptiv effekt. Mænd i samme situation havde samme tolerance overfor prik og capsaicin (chili) induceret nociception (måske et udtryk for, at mænd og kvinder reagerer forskelligt på antidepressiva?). Men mest interessant er det nok, at desto oftere kvinderne skar i sig – desto større var den anti-nociceptive effekt!

Venligst udlånt af NOI

Forfatterne angiver, at det især er ubehaget og ikke intensiteten af smerten, der forklarer hvorfor tolerancen er anderledes. Dette passer fint med litteraturen i øvrigt, og kan således bidrage til fællessangen om, at VAS-skalaen ikke måler smerte, men kun en mindre del af smerteoplevelsen.

Hvis vi ser på dyre studier af smerteadfærd, er der evidens for, at aktive rotter er mindre påvirkelige overfor nociception end ikke-aktive rotter. Studier af mennesker har vist, at forekomsten af kroniske smerter hos idrætsaktive er mindre end hos ikke-idrætsaktive. Altså to studier, der indikerer, at det er gavnligt hvis vi udsætter kroppen for nociception. Men i modsætning hertil er der mange studier, der indikerer det modsatte – f.eks. at store peri-operative smerter udgør en risikofaktor for udviklingen af kronicitet (langvarige smerter), og at omskæring uden brug af analgesi medfører øget smerteadfærd hos børnene når de skal vaccineres.

Lessons Learnt – og fremtidige studier?

Så måske er der tale om et spektrum mellem “for lidt” og “for megen” nociception? Måske kan det antyde, at vi kan vænne os til meget – men at det kræver tid?

Kan nociception være terapeutisk hvis vi lærer at bearbejde signalerne anderledes?

Hvordan finder vi den eventuelle balance mellem for lidt og for meget? Terapeutisk er det f.eks. afgørende om nociceptionen skal være selv-påført (f.eks. via idræt) eller om den kan være terapeutisk (f.eks. lav-frekvent TENS, IMS, capsaicin-plaster)?
Et andet spændende område er den oplevede smerte vs. graden af nociception – ville man f.eks. kunne få samme resultat med masochister (der lader andre mennesker påføre dem nociception, som medfører ophidselse fremfor smerte).
Også de sociale aspekter være spændende at forstå. Ville det f.eks. være ligegyldigt om jeg fik min “dosis” nociception alene, med venner eller i en gruppe som jeg følte mig utryg hos?

 
Referencer: Magerl et al. Persistent antinociception through repeated self-injury in patients with borderline personality disorder. Pain (2012) vol. 153 (3) pp. 575-84

Geisser et al. Nociception before and after exercise in rats bred for high and low aerobic capacity. Neuroscience letters (2008) vol. 443 (1) pp. 37-40

van Wilgen and Keizer. Neuropathic pain mechanisms in patients with chronic sports injuries: a diagnostic model useful in sports medicine?. Pain medicine (Malden, Mass) (2011) vol. 12 (1) pp. 110-7

McGreevy et al. Preventing Chronic Pain following Acute Pain: Risk Factors, Preventive Strategies, and their Efficacy. European journal of pain supplements (2011) vol. 5 (2) pp. 365-372

Kan jeg få din hjælp?

Hvor længe er det acceptabelt at vente på behandling af smerter?

Kan semi-videnskabelige kurser bygge bro mellem videnskab og praksis?

Jeg vil gerne høre din mening – er kurser som f.eks. Explain Pain en bjørnetjeneste til klinikere fordi det kan foranlede dem til at tro, at smerte ER så simpelt som kurset (bogen) får det til at lyde?

Eller tror du, at man kan bygge bro mellem videnskab og klinik gennem gradvist at gøre videnskaben klinisk relevant (og dermed mere unuanceret og udetaljeret)?

Du kan skrive en kommentar eller stemme her:

 

Nogle gange oplever jeg, at “akademia” og “klinik” kan have svært ved at forstå hinanden.
Som kliniker kan jeg tillade mig at være pragmatisk i min tilgang til videnskab så længe patienten opnår sine mål på en etisk forsvarlig måde.
Omvendt kan forskere ikke tillade sig denne luksus. De bliver nødt til at forsvare hvert et skridt, men behøver til gengæld ikke at se patienterne i øjnene bagefter…

Jeg møder af og til dilemmaet når jeg underviser på temadage og kurser om smerte – f.eks. kurset Explain Pain. Nogle klinikere synes, at kurset er “for højtragende” og nogle forskere, at det er “for overfladisk”.

Min mor ville sikkert sige, at bare jeg var tilfreds, så var alting godt. Så det er det vel… Men det nager mig stadig – mest af alt fordi begge parter har ret.

 


Kan vi bruge smerte som guide?

Smerte er én af kroppens måder til at få os til at ændre adfærd – men det er ikke en automatisk konsekvens af vævsskade! Derfor duer smerte ikke som “vævsskade-o-meter” – men betyder det, at vi ikke kan bruge patientens smerteoplevelse klinisk?!?

Smerte bør ikke være vores guide for graden af vævsskade og -heling. Men den kan fortælle os rigtig meget om hvordan patienten har det…

Jeg oplever, at vi og vores patienter gang på gang skal minde os selv om, at vævsskade IKKE er afgørende eller nødvendig for at føle smerte. Et klassisk eksempel er akutte idrætsskader: Udøverens smerteadfærd er ikke altid ligefrem proportional med mængden af nociception – men frygten for konsekvenserne, tidligere erfaringer og mentalt overskud gør formentligt en stor forskel. F.eks. kan mindre vævsskader som ankeldistortioner nemt medføre voldsom smerteadfærd. Se eksempelvis her:

Men betyder det, at smerter er ligegyldige? Nej – på ingen måde. Det er jo både smerten og vævsskaden vi skal behandle. Heldigvis er kroppen selv i stand til at hele de fleste vævsskader (bl.a. gennem den inflammatoriske proces). Som udgangspunkt skal vi altså sikre, at kroppen har optimale forhold til at hele sig selv. Eksempler på behandling, der kan understøtte den naturlige opheling kan være orthoser, funktionel bevægelse, kredsløbstræning – og formentligt især – tid til restitution/hvile (inklusiv søvn) og hensigtsmæssig ernæring.

En måde at anskue smerte adfærd på kan være ved at tænke på vores brug af billeddiagnostik – f.eks. MRi-skanninger. Når vi anvender skanningerne til at understøtte eller uddybe kliniske, velargumenterede fund bliver de til værdifulde værktøjer. Men hvis vi anvender billeddiagnostik stereotypt mister det sin kliniske værdi. Det samme gør sig gældende for smerte!

Vi bør tilstræbe at vores patienter har så få smerter som overhovedet muligt – i praksis betyder det, at idrætsudøvere og andre med akutte skader hurtigst muligt skal smertedækkes så de ikke har hvilesmerter

Men udover at lade kroppen arbejde med vævshelingen, kan vi gøre en aktiv og målrettet indsats mod smerten. Uanset om vi bruger manuel behandling, medicin, træning, TENS eller kognitive terapiformer andre midler, så bør vi tilstæbe, at vores behandling af smerten er dækkende i et sådant omfang, at enhver person med en akut skade ikke har hvilesmerter.

Original tegning fra Professor Pat Wall af Gate Control Teorien

Overordnet set kan vi reducere smerten ved at arbejde lokalt og på spinalt niveau som Melzack/Wall beskrev det i “Gate Control Teorien”. Omend den oprindelige udgave af teorien ikke længere er up-to-date kan vi ved at tilføje hjernens descenderende effekt (facilitatorisk/inhibitorisk) på alle niveauer (lokalt, spinalt, corticalt) have en let forståelig model for hvorfor f.eks. is, TENS, akupunktur og berøring (f.eks. massage) kan have en smertelindrende effekt.

Kognitiv terapi er en metode, der tager udgangspunkt i patientens forståelse og opfattelse af smerten. Vi kan informere/uddanne patienten så de føler sig trygge og i stand til at forstå/påvirke situationen i positiv retning. Det vil det kunne reducere “truslen” – og dermed nedsætte smerteoplevelsen (se evt. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews (2007) vol. 12 (3) pp. 169-178).

Nogle fagpersoner beskriver smerte som både kvantitativ (f.eks. hvor intens smerten føles på en VAS-skala) og kvalitativ (f.eks. hvor meget den betyder for os). Det kan være værdifuldt at huske dette når vi taler med vores patienter. Erfaring og en lang række studier viser, at personer med kroniske smerter kan lære at kontrollere det sidste, men ikke det første (se f.eks. Eccleston et al. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane database of systematic reviews, 2009). Heldigvis er der god grund til at forvente, at vi kan (og bør) stræbe efter reduktion af begge dele hos patienter med akutte skader!

Derfor vil jeg anbefale, at personer med akutte skader udsættes for mekanisme-baseret rehabilitering hvor vi tilstræber, at
- kontrollere inflammation/vævsheling/hævelse
- reducere smerten (dvs. undgå hvilesmerter)
- øge funktionelle aktiviteter så tidligt som muligt (i det omfang, at det ikke påvirker de to ovenstående parametre i negativ retning)

Og til sidst en kommentar vedrørende brugen af perorale NSAID (f.eks. voltaren, ipren og ibuprofen): På grund af risiko for bivirkninger (bl.a. problemer med mave/tarm-systemet og vævsheling) bør brugen af NSAID-preparater undgås i behandlingen af akutte idrætsskader. Læs evt. hvad Sundhedsstyrrelsen anbefaler her.

Hvis patienten – på trods af information, is og fuld dosis paracetamol mv. – er så smertepræget, at der er behov for yderligere smertedækning, kan NSAID overvejes i støddoser (høj dosering i 2-3 dage). Inden du begynder at ordinere patienten smertestillende behandling (inkl. medicin) bør du ALTID sikre dig, at diagnosen er korrekt! Frakturer, cancer og andre “røde flag” skal ikke behandles (primært) som beskrevet i denne blog!


Ventelister til behandling af smerte – et brud på menneskerettighederne

Hvor længe er det acceptabelt at vente på behandling af smerter?

Sammen med WHO har den internationale smerteorganisation (IASP) nu sat fokus på de manglende guidelines for ventetid på smertebehandling.

Danmark er blandt de lande, der fremstår helt uden politik på området iflg den undersøgelse ISAP har lavet. I kontrast fremstår vores nabolande Norge og Finland som toneangivende på verdensplan sammen med Canada og UK.

Hvorfor betragter IASP behandling af smerte som en menneskeret? Det primære argument er, at ubehandlede smerter kan få livslange konsekvenser i form af invaliderende smerter, depression og tab af livskvalitet. Læs deklarationen fra 2010 her.

Smerte bliver ofte betragtet som et symptom på (vævs-)skade – men smerte er uafhængigt af nociception. Problemet er, at der er alt for mange sundhedsfaglige, der ikke har den viden endnu…

Med udgangspunkt i de lande, der har gjort sig ulejligheden at opsætte politik på område, ser det ud til, at der er behov for at stratificere patienterne i fire grupper med hver deres behov:

  1. Akutte smerter (efter traumer/skader, seglcellesygdom (SCD) og smertefulde kriser): SKAL BEHANDLES AKUT
  2. Mest hastende (risiko for udvikling til kronicitet/forværring, f.eks. CRPS, smerter hos børn, gennembrudssmerter hos patienter med cancer og terminale smerter): SKAL BEHANDLES INDENFOR 1 UGE
  3. Haster (Udiagnosticerede eller progredierende smerter med risiko for funktionelle dysfunktioner, typisk smerter, der har varet under seks måneder, inkluderer f.eks. LBP, der ikke er “gået i sig selv” og post-operative smerter): SKAL BEHANDLES INDENFOR 1 MÅNED
  4. Rutine/Stabile smerter (Vedvarende, langvarige smerter uden progression): SKAL BEHANDLES ELLER TILSES HVER 8. UGE

For at ventetiden kan indfries er der yderligere nogle tiltag som bl.a. Danmark har brug for at se nærmere på:

  • Vi mangler kapacitet til at håndtere patienter med smerte
  • Vi mangler guidelines til håndtering af SMERTE
  • Der skal bruges ressourcer på at finde de mest kost-effektive strategier og behandlinger, herunder især udnyttelse af
    1. Selvhjælpsprogrammer for patienter med kroniske smerter
    2. Forbedret “Health Literacy” – dvs. viden i samfundet om hvad smerte er og hvordan man skal håndtere det (bl.a. at smerte IKKE er et udtryk for vævsskade)
    3. Skabe tværfaglige, professionelle netværk
    4. Fremme den multidisciplinære indsats overfor smerter
    5. Skabe henvisningsveje for patienter med smerter gennem hele sundhedssystemet, herunder finde veje til at undgå gen-henvisning af patienter med kroniske smerter når der ikke er progression i deres generelle status

Men frem for alt kræver det, at vi kan få regering/folkevalgte, patient-foreninger og ikke mindst faglige organisationer til at sætte emnet på dagsordenen! Andre steder i Verden (primært USA) bliver smerte nu opfattet som det femte vitale tegn. Vitale tegn er (fysiologisk) mål, der angiver tegn på sygdom. De klassiske fire vitale tegn er temperatur, blodtryk, puls og respirationsfrekvens – og nu altså også smerte.

Mens vi venter på at Superman løser problemet for os (eller måske bare en kommentar fra Danske Fysioterapeuter) kan du læse IASPs indlæg her.

Mon Superman kommer os til undsætning? Eller skal vi virkelig selv trække i arbejdstøjet?!?


Klinisk ræsonnering og smertemekanismer

Hvordan kan du vide om en patient lider af akutte eller vedvarende (kroniske) smerter??

Det er ikke helt lige gyldigt om vi tror, at vores patienter har ondt fordi de er skadet, eller på trods af deres skader. Jeg vil gerne finde ud af hvilke kriterier fysioterapeuter og andre faggrupper bruger når de skal beslutte om en patient er “akut” eller “kronisk”.

Skriv svar i kommentarerne! Tak!

Eksempel:
Karen er 58, kontoransat, gift og har tre (voksne) børn. Hun har haft ondt i ryggen i over 20 år – nu har smerten ændret sig. Der er ikke sket nogle ændringer i hendes liv, der har ikke været nogle belastninger/uheld og hun er i tvivl om hvordan hun skal forholde sig.

Hvad skal der til for at du kan fortælle Karen om hendes smerter er akutte (forårsaget af noget kendt) eller vedvarende (ikke relateret til en akutel skade)?

Definitioner:
* Akut smerte; forudsætter en relation mellem nociception og smerteopfattelse (andre kalder det fysiologiske smerter),
* Vedvarende smerter;  når der ikke længere er en sammenhæng mellem smerte perception og provokerende stimuli (også kaldet “kroniske smerter”).


Hvordan ville du konvertere en pose penge til sundhed, forebyggelse og tryghed for 28 elitegymnaster?

Hvad kan vi egentligt håbe på at opnå når Health Teams får ansvaret for elitesportsudøvere?
Gennem de seneste ti år har jeg stået i spidsen for DGI´s Verdenshold når det gælder deres skader og forebyggelse af samme. Gennem årerne er det blevet klart, at “idrætsfysioterapi” er meget mere end test, øvelser og manuel behandling.

Her er et par tanker om Health Team´s arbejde med Verdensholdene siden 2001:

Før turen begynder:

  • Højt informationsniveau omkring vores erfaringer fra tidligere hold, hvordan Health Team er sammensat, vores samarbejdspartnere og ikke mindst vores forventninger til dette hold
  • Styrketræning! Så enkelt kan det siges. Hvis jeg skal pege på een ting, der gør en forskel så er det grundniveauet af styrke (både hos piger og drenge).

Under træningslejre og udrejser:

  • Planlægning! Vigtigheden af restitution, programlægning, mad og søvn er uvurdérlig – ikke mindst på en tur rundt i Verden, hvor gymnasterne bor hos værtsfamilier, i gymnastiksale og i sjældne tilfælde på hoteller. 
  • Manuel behandling spiller en stor rolle undervejs. Alt, der kan klares af holdet´s fysiske vejleder bliver klaret on-the-road. Den fysiske vejleder får forstærkninger hjemmefra hver 6. uge af erfarne idrætskiropraktorer/-fysioterapeuter på turen. 
  • Hvis der er behov for det kan gymnasterne scannes, undersøges eller sendes hjem til undersøgelse/operationer hos vores samarbejdspartnere.
  • Der skrives journaler for alle behandlinger, og hvis noget ikke følger den prognose som behandleren har lagt, gennemgås case´en med et eller flere medlemmer af Health Team.
  • Godt halvvejs på turen møder lederen af Health Team alle gymnasterne ude på turen for at samle op på stort og småt i journalerne. Herved kan der sættes rettidigt ind på “behandlingsresistente” problemer (så flest muligt er i topform til Danmarksturnéen).

Efter hjemkomsten og Danmarksturnéen:

  • Alle gymnaster inviteres til en gennemgang af deres journal med et medlem fra Health Team. Sammen lægges der en plan for de næste tre måneder. Planen indeholder de nødvendige tiltag for at gymnasten bliver fri for evt. gener igen.
  • Online evaluering af gymnasternes oplevelse af Health Team´s indsats
  • Evaluering internt i Health Team og med Sundhedsudvalget i DGI

Du kan læse et eksempel på hvordan vores Health Team “koncept” bliver oplevet af gymnasterne her:
http://verdenshold.dgi.dk/shows/nyheder/Jeg_har_været_100_procent_tryg_%5Ba32000%5D.aspx&nbsp;

Health Team for det netop afsluttede Verdenshold var:
Mikkel Gammelby, fysisk vejleder (kiropraktor)
Rasmus Thomhav, idrætsfysioterapeut, DipMT
Hanne Nøddeskou-Fink, kiropraktor med speciale idræt
Morten Høgh, specialist i fysioterapi

Samarbejdspartnere: Hamlet Privathospital og Stadionklinikken v. Ulrich Fredberg


Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Slut dig til de 822, der følger denne blog