Smertevidenskab og kliniske overvejelser

idrætsfysioterapi

Diplom i Smertefysioterapi?

fullsizeoutput_b1d5

Nu kan alle læger og fysioterapeuter få dokumentation for, at de er opdateret indenfor smertevidenskab og -behandling. I dette indlæg kan du læse mere om den nye eksamen for fysioterapeuter og den (knap så nye) ditto for læger.

For at kunne bestå EFIC-diplom eksamen skal man dels have relevant klinisk erfaring og have et bredt kendskab til smerte – fra videnskab til praksis. Du kan læse hele curriculum for fysioterapeuter her og for læger her (på engelsk). (mere…)

Reklamer

Sidebemærkning

Hjernerystelse – bedre diagnostik?

360_mbpinkerz_0129To engelske neurologer forholder sig til diagnosen ‘concussion’ (hjernerystelse’) og foreslår en ny måde at diagnosticere skader efter slag mod hovedet. Dette indlæg vil kort summere de væsentligste punkter i artiklen. Du kan hente hele artiklen her: Gratis download af artiklen (open access).

Hovedtraumer er en meget hyppig konsekvens af både idræt og uheld. Antallet af hovedtraumer er sandsynligvis underrepræsenteret i skadestatistikkerne, da alt for mange mennesker ikke lader sig undersøge efter symptomgivende hovedtraumer (‘hjernerystelse’). Men stigende fokus på især milde hjerneskaders betydning for professionelle atleter i USA – og andre lande – betyder, at emnet får mere fokus nu end tidligere. Det betyder bl.a. at gamle dyder bliver revurderet. Dette indlæg tager fat i et diagnostisk smertensbarn gennem mange år: Hjernerystelse som diagnose.

Konklusion

Jeg starter med konklusionen i det tilfælde, at du ikke har tid til at læse artiklen til ende. Det væsentligste at tage med fra disse forfattere er, at de forsøger at sende ‘hjernerystelse’ på pension. De mener ikke, at begrebet giver mening, idet der er stor hetrogenicitet i symptombilledet hos patienterne, (selv når skaden på hjernen er forholdsvis ens).

Therefore, concussion is currently used in two main ways: (1) to describe a distinct pathophysiological entity with its own diagnostic and management implications, mainly seen in the context of sporting injuries; and (2) to describe a constellation of symptoms that arise after different types of TBI.

Sharp DJ 2015 Concussion mTBI

Forfatterne foreslår derfor en samlet klassifikation, hvor symptomer afgør diagnostikken. De baserer deres forslag på hhv. Glasgow Coma Scale og Mayo Traumatic Brain Injury (TBI) Classification System. Begge kan ses i artiklen.

A. Classify as Moderate–Severe (Definite) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Death due to this TBI
  2. Loss of consciousness of 30 min or more
  3. Post-traumatic anterograde amnesia of 24 h or more
  4. Worst Glasgow Coma Scale full score in first 24 h <13 (unless invalidated upon review eg, attribut- able to intoxication, sedation, systemic shock)
  5. One or more of the following present:
    ▸  Intracerebral haematoma
    ▸  Subdural haematoma
    ▸  Epidural haematoma
    ▸  Cerebral contusion
    ▸  Haemorrhagic contusion
    ▸  Penetrating TBI (dura penetrated)
    ▸  Subarachnoid haemorrhage
    ▸  Brainstem injury

B. If none of Criteria A apply, classify as Mild (Probable) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Loss of consciousness momentarily to less than 30 min
  2. Post-traumatic anterograde amnesia momentarily to less than 24 h
  3. Depressed, basilar or linear skull fracture (dura intact)

C. If none of Criteria A or B apply, classify as

Symptomatic (Possible) TBI if one or more of the fol- lowing symptoms are present:
▸  Blurred vision
▸  Confusion (mental state changes)
▸  Daze
▸  Dizziness
▸  Focal neurological symptoms
▸  Headache
▸  Nausea

Baggrund

“..the symptoms of concussion are highly variable in duration, and can persist for many years with no reliable early predictors of outcome.”

Et slag mod hovedet kan medføre kortvarige/forbigående symptomer, selvom traumet er minimalt. Andre gange medfører selv kraftige slag kun marginale symptomer, selvom der (sandsynligvis) er opstået en skade i hjernens væv. De milde hjerneskader (mTBI) er de hyppigste indenfor sport og rekreationelle aktiviteter, mens mere alvorlige hjerneskader (TBI) typisk forårsages af trafikuheld og andre højhastighedsulykker. I princippet burde det derfor være forholdsvist simpelt at adskille ‘milde’ fra ‘mere-end-milde’ hjerneskader og evt. benævne førstnævnte som ‘hjernerystelser’. Problemet er, at symptombilledet ikke altid følger graden af skade eller energien i traumet.

Most patients suffering a mild TBI recover in the first 3 months, but a significant minority (up to a third) report symptoms persisting beyond 6 months. […].

Even apparently trivial injuries can sometimes have long-term effects, with patients reporting similar postconcussive symptoms after TBI of all severities. […]

It is surprisingly common for headaches to persist for many months after mild TBI.130 A recent pro- spective study of more than 200 patients found a 1-year cumulative incidence of 91%, with migraine present in 50%.

Selv efter skaden er sket, kan det være meget svært at forudse, hvilke patienter, der udvikler langvarige symptomer. Nogle studier antyder, at selv mTBI kan bidrage til at udløse/genskabe depressive symptomer og andre psykiske lidelser. Men det stigende fokus på følger efter hjernerystelse, og mere forskning i sammenhængen mellem traume og symptomer, bidrager med viden til nye retningslinjer.

Behandling af akutte milde hovedtraumer (mTBI) bør inkludere grundig uddannelse af patienten – se fx Dansk Selskab for Sports Fysioterapi’s faglige katalog om hjernerystelser i idræt.

In general, simple educational measures can reduce symptom duration and severity after mild TBI.

Hos patienter med vedvarende symptomer fremhæver artiklen hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser, kognitive problemer, udmattelse (fatigue) og mentale problemer. Se evt. figur 1 i artiklen for henvisning til hvordan de mener, at de enkelte symptomer bedst håndteres.

The presence of a more severe initial injury, pre-existing psychological problems, older age, female sex and previous head injuries all increase the likelihood of persistent symptoms.

Ud over identifikation af risikofaktorer bør udredningen af vedvarende symptomer efter mTBI inkludere en grundig udredning for ko-mobiditet. Forfatteren fremhæver migræne som et eksempel på en lidelse, der kan maskere sig som ‘post-concussion syndrome’, og som i princippet kan være ubehandlet i årevis, hvis ikke den rette diagnose stilles. Forfatteren skriver, at én af årsagerne til dette er, at både patienter og professionelle har svært ved at se ‘forbi’ en mulig årsagssammenhæng mellem skade og symptom.

Hvem bør se patienterne med vedvarende symptomer efter hovedtraumer?

Only a small proportion of patients with mild TBI in the UK is reviewed by a neurologist or another TBI specialist. However, patients often benefit from specialist review when symptoms persist. […]  Important inputs can be provided from neuropsychiatrists, psychologists, physiotherapists, endocrinologists, nurse specialists, vestibular specialists and occupational therapists.

Som citatet ovenfor antyder, bør patienter med vedvarende symptomer tilses af en specialist med relevante kompetencer (baseret på de mest udfordrende symptomer for patienten). Artiklen mere end antyder, at billeddiagnostik/biomarkører kan bidrage til at udrede patienten, men reelt set kan selv de bedste undersøgelser ‘kun’ udelukke skader (ved negative fund på relevante undersøgelser) og antyde mulige statistiske sammenhænge. Forfatteren angiver da også, at testene har mere forskningsmæssig end klinisk relevans i øjeblikket. Faktisk advarer han mod at bruge billeddiagnostik uden forudgående kliniske indikationer!

However, standard neuroimaging is often insensitive to subtle vascular or white matter injuries such as diffuse axonal injury, which can be seen in mild TBI. Therefore, a normal CT or standard MRI can be falsely reassuring. […]

These techniques have yet to be used in patients who have suffered mild or repeti- tive head injuries but offer promise in the future for detecting evidence of neurodegeneration and the potential mechanisms driving it, such as inflammation.

Reference

Sharp DJ, et al. Pract Neurol 2015;15:172–186

 


Stabilitetstræning – duer det til at behandle lænderygsmerter?

Ondt i ryggen.001I januar 2015 var der Idrætsmedicinsk Årsmøde i København. I den forbindelse re-postede jeg et indlæg om hvorvidt kirurgi for menisk patologi var mere effektivt end ‘blot’ et snit i huden. Konklusionen var, at før man vælger kirurgi som smertebehandling til menisk-relatede gener hos voksne, så bør man have forsøgt en række andre tiltag først. Blandt disse tiltag fremhævede jeg træning.

Ovenstående post fik bl.a. en erfaren idrætskirurg op på mærkerne, og han udfordrede mig på, om jeg ville være lige så kritisk hvis der lå evidens, der talte imod fysioterapi. Og hvis ikke tidligere, så gør jeg det nu: Et systematisk review har vist, at stabilitetstræning ikke virker bedre end anden fysioterapeutisk træning til lænderygbesvær.

Forfatterne fremhæver dog, at der var en trend i de statistiske analyser, der favoriserede stabilitetstræning, men at deres beregninger viste, at trenden ikke var robust nok til at være klinisk signifikant. Studiet kan hentes gratis fra ovenstående link hvorfor jeg vil lade det være op til dig selv at gennemgå studiet.

Konsekvenser?

Føromtalte post omkring menisk-operation havde bl.a. fokus på de etiske overvejelser, og jeg skrev:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at en operation sandsynligvis ikke er effektivt til at fjerne smerter eller øge funktionen i knæet – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Hvis jeg skal lægge samme anskuelse ned over stabilitetstræning er konklusionen:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at alle former for træning er lige effektive til at fjerne smerter eller øge funktionen hos patienter med smerter i lænden – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Skal vi droppe stabilitetstræning??

Som forudset af den kollega, der udfordrede mig i første omgang, så er det lettere at være kritisk overfor andre (kirurgerne i dette tilfælde) end overfor mig selv. Billeder til stabilitetstræning og smerte.002Tidligere ville jeg have sagt, at træningen er effektiv – men ikke pga. øvelsernes biomekaniske anvendelse (se bl.a. dette indlæg). Men foranledt af den nye undersøgelse mener jeg, at forklaringen må bredes lidt mere ud. Spørgsmålet som vi skal stille er måske: Hvem har gavn af træning?

Her er nogle overvejelser:

1. Patienten har kun gavn af den træning som de reelt får lavet… Læs evt. dette indlæg om motivation

2. Patienten skal forstå formålet med træningen – derfor må valg af øvelser/træning først og fremmest tage udgangspunkt i patienten’s viden og forventninger. Nogle gange vil den bedste øvelse være den patienten forventer, andre gang den vi lærer patienten at værdsætte…

3. Øvelser, der ‘føles’ og opleves på en positiv måde, bliver hurtigere en vane: Hvis patienten kan mærke smertelindring, øget funktion eller ‘bare’ behagelig træningsømhed efter øvelserne kan det stimulere til vane-læring gennem de samme mekanismer som Pavlov anvendte til at konditionere sine hunde.

Konklusion

For at blive i samme spor vil jeg slutte med konklusionen fra menisk-indlægget:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde symptomer og MR-dokumentation svarende til en meniskskade. Ville du selv vælge en kikkertundersøgelse og evt. operation? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘træning før kniv’?”

Og tilpasset til dette indlæg:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde lænderyg-smerter. Ville du selv gennemføre et træningsforløb med stabilitetstræning? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘anden træning’?”

PS: Husk at træning ikke nødvendigvis er smertelindrende – men det er den bedste medicin vi har imod livsstilsbaserede sygdomme. Det gælder også patienter med smerter!

Referencer:

Smith, Littlewood, May: An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:416  Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295260/


Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation

OPDATERING

Se denne video, der forklarer lidt om det finske studie, der peger på, at effekten ved operation er insignifikant ift. ‘placebo’ operation.

 

Operation

Et studie fra det prestigitiøse videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine bragte i deres december udgave (2013) resultaterne af et meget veltilrettlagt finsk studie (Sihvonen et al.). Studiet konkluderer, at ingen operation i tillæg til artroskopi af knæet er lige så effektivt som artroskopisk menisk-operation hos patienter mellem 35-65 år med relevante kliniske tegn på menisk-skade uden kendt osteoartrose i knæet.

Der er dermed lagt op til et opgør med årtiers praksis indenfor bl.a. idrætskirurgi – dette selvom studiet ikke undersøgte patienter med traumatiske meniskskader. Forfatterne argumenterer for manglende evidens for artroskopiske behandlinger af knæet og fremhæver, at deres fund understøtter det, vi allerede véd om effekten for artroskopi ved knæartrose (OA):

1. Patienter med OA har generelt ikke har mere effekt af kirurgi end af snyde kirurgi (et snit i huden)

2. At fysioterapi + medicinske behandling har samme effekt som kirurgi kombineret med fysioterapi + medicinsk behandling

3. At træning er lige så effektivt alene som kirurgi kombineret med træning

(mere…)


Øv – patienten holdt op med at have ondt…

Rose ACLVi har sikkert alle sammen oplevet, at smerte advarer os om aktuelle eller potentielle farer som f.eks. bakterier, virus eller skader på hud, muskler eller knogler. Det vil derfor være intuitivt at forestille sig, at smerte – uagtet hvor ubehageligt det føles – giver os en evolutionær fordel, der ultimativt set er afgørende for vores overlevelseschancer.
Men hvori består den ‘aktive komponent’ i smertens relevans for overlevelse? Og er den lige så relevant i dag, som den var, da det moderne menneske samlede rødder og jagede dyr på det Afrikanske kontinent for 150.000 år siden?

Korsbåndsskaden som eksempel på smertens værdi for det moderne menneske
En håndboldspiller laver et vrid i knæet under en finte. Få milisekunder senere ligger hun på halgulvet og vrider sig i smerte. Hænderne er fæstnet omkring knæet, og ansigtet er forvrænget af smerte. Tankerne flyder gennem hovedet: “Øv – hvorfor mig?”, “Hvor slemt er det?”, “Mon det er korsbåndet?”, “Kommer jeg tilbage til finalekampene – og hvad med mit arbejde?”.
Få dage senere er diagnosen klar: Forreste korsbånd er revet over. Nu venter der 12 måneders genoptræning…

Smerten og hævelsen vil gradvist aftage henover de næste uger. Samtidig vil funktionen vende gradvist tilbage og med den også hverdagen.

Knokl for dit knæEt andet sted i Verden sidder en idrætsfysioterapeut og læser forskningsresultater, der viser hvor mange mennesker med korsbåndsskader, der aldrig bliver tilstrækkeligt genoptrænet. Han undrer sig og tænker, når forskningen klart viser, at manglende genoptræning er én af de primære årsager til følgegener som f.eks. smerter i knæet – hvorfor bliver folk så ikke bedre genoptrænet? (se f.eks. Eitzen et al. 2009 og Augustsson 2013)

Han diskuterer emnet med en bekendt, der selv har revet det forreste korsbånd over. Vennen fortæller, at han stoppede med træningen ‘fordi det var for kedeligt’. I begyndelsen – fortalte vennen – var han top-motiveret i begyndelsen. Men selvom han gerne ville være ‘god igen’,  forvandt lysten og motivationen til at træne langsomt. Og efter seks måneder med øvelser, fysioterapi, holdtræning og fitness mistede han bare lysten…

Smerte – forfærdelig motiverende?

Smerte er en ubehagelig oplevelse, der motiverer os til adfærdsændring. Ændringerne i vores adfærd (kognitivt, socialt og bevægelsesrelateret) kan være kortfristede (f.eks. flytte hånden fra et varmt krus kaffe) eller længerevarende (f.eks. fear-avoidance adfærd). Den adfærd, vi vælger, bliver formentligt ‘evalueret’ et sted i vores krop (i form af f.eks. klassisk konditionering), så vi kan reagere hurtigere ved at genbruge eller forkaste løsningen næste gang, vi får ondt i en ligende situation.

Vennen, der havde ondt i knæet, oplevede med andre ord, at en afventende adfærd med begrænset aktivitet (relativt til før skaden) var en fuldt ud brugbar løsning på smerterne i knæet.

Motivation.001

Her opstår problemet… For knæet er ikke genoptrænet! Men det kan vennen ikke mærke (smerten er jo væk) og ønsket om at møde op til træning, fitness og fysioterapeut erstattes snart af længslen efter noget, der giver (mere) mening. Man kan næsten forestille sig, at vennen ubevidst har løst det akutte problem (smerte), så længe det var nødvendigt for den basale opheling. Og da smerte og hævelse ikke længere begrænsede hverdagen for vennen, kunne han koncentrere sig om andre vigtige opgaver.

Når vi som sundhedsfaglige ikke er glade for denne løsning skyldes det, at vi anser den for kortfristet. Det er generelt holdningen blandt idrætsmedicinere og -fysioterapeuter, at patienter bør genvinde styrke og funktion omkring knæet for bl.a. at reducere risikoen for OA (‘slidgigt’) i knæet senere. Vores nervesystem er imidlertid ikke i stand til at registrere potentielle skader, der ligger årtier ude i fremtiden – det er kun vores bevidsthed, der kan det.

Når smerte-motivation erstattes af coaching

Indtil videre er mit postulat, at vennen i eksemplet ovenfor stopper med at træne, når smerten forsvinder, fordi smerten var den grundlæggende motivation for, at træningen blev igangsat (eller måske frygten for smerten). Men i takt med, at vennen oplever, at hverdagen går fint, lærer han, at smerten er væk det meste af tiden. Derfor bliver truslen om nye smerter mindre og motivationen til at fortsætte træningen derfor også mindre.

Som tankeeksperiment kunne jeg godt tænke mig, at du forestiller dig følgende: Hvad nu hvis frygten for smerten blev erstattet af motivationen til at bruge knæet endnu mere og at vennens egenforståelse for, hvornår han ‘er i mål’ med træningen blev rykket 6-8 måneder? Hvis man kunne gøre det, ville han fortsætte sin træning ud over det punkt, hvor frygten for smerten ikke længere var motiverende for ham. Men det kræver, at han kognitivt og bevidst forstår, at han skal stræbe efter nye mål: At komme tilbage til hverdagen er ikke længere nok.

Motivation.002

Vores rolle som sundhedsfaglige ville i dette tankeeksperiment blive mere coaching end slavepisker. Vi skal – gennem faglig indsigt og forståelse for hver enkelt patient’s situation, behov og ønsker – tilrettelægge behandligen således, at målet for rehabiliteringen er relevant og vedrørende for patienten selv efter 12 måneder. Her taler vi ikke om at udlevere en folder, gennemgå nogle smukke studier eller fortælle en historie fra de varme lande. Målet skal motivere patienten langt ud over den akutte fase – og det må gerne være så ambitiøst, at det kun kan løftes med 12 måneders intensiv træning.

Lad os antage, at vennen fra før ikke tidligere har været idrætsaktiv, men at han måske har et ønske om en sundere livsstil. Samtidig er flere af hans kolleger hobby-motionister, der deltager i lokale løb. Kunne målet for patienten nu være, at han skal gennemføre DHL stafetten næste efterår med en gennemsnitlig pace på 5 min/km? Eller en marathon om to år?

Gør op med træning som løsningen

Hvis træning ikke motiverer patienterne, vil selv de bedste øvelser være virkningsløse. Men hvis træning bliver et nødvendigt onde for at opnå et mål, der giver os lyst og glæde, så kan vi lære at acceptere (måske endda ‘holde af’) træning – måske gennem de samme mekanismer som Pavlov brugte på sine hunde?

easy dietGlem derfor ikke at huske at mennesker styres af lyst. At bede andre om noget, der ikke medfører lyst kan bedst betragtes som en tjeneste. Og ganske få mennesker vil gennemgå lange træningsprogrammer for at gøre deres terapeut en tjeneste! Et af de vigtigste nøgleordet til succesfuld rehabilitering af langvarige problemer (inkl. komplekse smerter) er motivation til adfærdsændring. Hvis du synes det lyder let – så prøv at bryde en af dine egne vaner…


Er det vigtigt om vi kalder nociception for smerte i hverdagen?

‘The labelling of nociceptors as pain fibres was not an admirable simplification but an unfortunate trivialization’

Wall/McMahon 1986

Et nyt studie fra professor Iannetti’s gruppe i London har vist, at den sensoriske diskrimination af to smertefulde (varme)stimuli er højere på pulpa af fingerne end på håndryggen. Dette er i stærk kontrast til den fysiske tilstedeværelse af nociceptorer (high-threshold sensory fibres), der netop er lavere i pulpa end på håndryggen. Du kan se forsøget forklaret på video her.

Studiet giver yderligere viden om, at nociception ikke er den biologiske udgave af patientens smerteoplevelse. Men vaner kan være svære at bryde – se selv i denne video hvor prof. Iannetti omtaler nociceptorer som ‘smertefibre’  (efter 4:19 minutter).

Reference:

Mancini, F. F., Sambo, C. F. C., Ramirez, J. D. J., Bennett, D. L. H. D., Haggard, P. P., & Iannetti, G. D. G. (2013). A fovea for pain at the fingertips. Current Biology, 23(6), 496–500. doi:10.1016/j.cub.2013.02.008

ORIGINAL POST (26/12-2012):

20120126-084904.jpg

Nociception kan defineres som advarsler fra periferien til CNS (Moseley, 2003), og bør ikke betragtes som andet end et af mange mulige bidrag til smerte, der per definition er en subjektiv oplevelse (IASP). Men er det hyklerisk når nogle folk (mig selv inklusiv) betragter det som essentielt, at vi adskiller de to begreber i daglig tale? For faktum er, at langt de fleste bør opleve, at nociception medfører smerte.

Jeg ville argumentere for at gå videnskabeligt til problemet, og forslå, at vi jo netop kun oplever nociception når det medfører smerte – men at vi sandsynligvis har nociception adskillige gange hver dag uden at det giver CNS anledning tilsat bevidstgøre det (som smerte, ubehag m.v.)

Filosofisk set kunne jeg argumentere for, at grunden til at vi betragter nociception som primærkilden til “normale” (fysiologiske/akutte) smerter, kan være, at der netop er her videnskaben har valgt at fokusere.
Men evidensen er bestemt ikke entydig. Der findes for eksempel neuroner i mellemøret, der kommunikere via Substance P – så principielt set kan lydbølger være en ligeværdig bidragsyder i hverdagen (på lige fod med følesansen). Selv følesansens bidrag bør revurderes da Sally Lawson har ført evidens for, at op til 30% af alle følesansens A-beta neuroner lever op til de samme krav som A-delta fibre, og derfor bør betragtes som nociceptorer.
Så omend vi har god grund til at mistænke følesansens nociceptorer som “usual suspects” i smerteoplevelsen, mener jeg ikke, at vi bør fokusere så entydigt på denne sans når vi vil forstå mekanismerne bag smerteoplevelsen.

Men tilbage til hovedspørgsmålet; er det en akademisk diskussion ude af proportion og uden relevans for klinikeren? I et vist omfang – ja… Men selv den moderne smerteteori’s største bidragsyder, den nu afdøde Pat Wall, mente til det sidste, at den fokus på nociception som årsag til smerte var den største fejl i videnskaben (se referencen nedenfor i linket).

Med fornyet håb fortsætter jeg derfor min vej som hidtil, og betragter de de to fænomener som så forskellige (eller ens) som æg og pasta. Hvad mener du?

Link til nekrolog over prof Patrick D Wall


Taler væv og smerte samme sprog?

I februar 2013 deltog godt 400 læger og fysioterapeuter i det årlige idrætsmedicinske årsmøde. Denne uges indlæg blev til efter et oplæg af Tom Petersen i samarbejde med Flemming Enoch. Formålet med dette indlæg er at diskutere en mere hensigtsmæssig brug af smerte som indikator for behandlingseffekt samt viderebringe nogle tanker om fysioterapi til intermitterende, akutte/subakutte gener.

OPDATERET 4. MARTS 2013 MED LINK TIL TOM PETERSENS SLIDESklik her

Dette indlæg tager sin begyndelse i dilemmaet mellem smerte og patologi. Dilemmaet blev meget fint præsenteret af dr. Tom Petersen på kongressen. Han redegjorde for gold standard for smerteprovokationstest (se f.eks. Szadek et al.), og for evidensen bag kliniske test, der kan identificere smerte, som kan relateres til bækkenet (SI-leddet). Tom’s opdaterede arbejde kan læses senere i år (Petersen/Laslett, in preparation).

Konklusionen på Tom Petersen’s oplæg var, at man med et mindre batteri af kliniske test kan diagnostiscere akutte smerter ’fra’ SI-leddet  (acceptabel specificitet og sensitivitet).

SIJ.002

Hvordan behandler man (årsagen til) akutte smerter?

Med denne konklusion in mente er vi dog ikke tættere en løsning på spørgsmålet om hvordan og hvor længe vi skal behandle disse patienter. Dette indlæg stiller skarpt på om vi bør anbefale fysisk aktivitet og træning selv efter smerten er væk og funktionen er vendt tilbage.

Et basalt præmis for dette indlæg er derfor, at akutte, kortvarige smerter kan være skabt af en bagvedliggende årsag. Denne årsag vil kun i meget få tilfælde være makroskopisk vævsskade eller patologi (kendt som røde flag). Så hvad er det egentligt vi tror, at reproducérbare smerter fra SI-leddene indikerer?

Lower-Right-Back-Pain

Hvis vi udelukker frakturer og andre vævsdestruktive fænomener vil moderne smerteteorier vil se smerterne i ’SI-testene’ som et resultat af nociception og perifer sensibilisering. Mekanismer, der principielt set vil være komplet reversible når man stopper med at stimulere til nociception.

Derfor kan smertereduktion – alt andet lige – ikke indikere andet end at vævet (SI-leddet) har fået ’pause’ fra det nociceptive stimuli. Men hvis der var en årsag til generne vil den ikke være forandret selvom smerterne var væk.

 

Er smerte reduktion tilstrækkelig behandling af akutte smerter fra SI-leddet?

Forestil dig at forreste korsbånd er revet over. Det tager i udgangspunktet 9-12 måneders genoptræning at vende tilbage til normal funktion efter ACL-ruptur. Og selv herefter skal man opretholde et højt træningsniveau for at bevare funktion uden symptomer. Forestil jer hvad der ville ske hvis vi accepterede, at rehabilitering af ACL-ruptur stoppede når smerterne forsvandt!

Indrømmet, at forskellen på knæ- og SI-leddene er mange, ikke mindst i relation til den anatomiske stabilitet (se f.eks. O’Sullivan/Beales, 2007, for uddybning). Derfor kan argumentet mod sammenligningen være, at træningen efter ACL-ruptur har til formål at erstatte den tabte stabilitet i knæet.

I tillæg til denne strukturelle forskel tror vi at langvarig træning (efter smerte/generne er hørt op) kan have andre effekter, som f.eks. forbedret metabolisme, øget knogletæthed og kogntive forbedringer, der kunne være lige effektive for patienter med smerter fra knæ- og bækkenled.

>>En hypotese kan derfor være, at hvis vi fokuserer på smerte-reduktion som mål for hvornår en behandling bør afsluttes, vil en række patienter blive afsluttet uden reelt at have fået midler til at håndtere en bagvedliggende dysfunktion<<

Der er en række udfordringer i at bevise hypotesen. Den primære er formentligt manglende gold standard for måling af effekt fra ikke-symptomreducerende behandling. Både smerte og funktion er målbare (men subjektive) fænomener, mens effekten af ’stabilitetstræning’ primært måles ved patientens evne til at reproducere øvelser ud fra et aftalt paradigme. Disse mål kan dog være udtryk for en række confounders, og kan i sig selv derfor ikke tjene som effektmål. Læs mere her eller i Mannion et al (2012) for uddybning.

Konklusion

SIJ.001Det er derfor teoretisk muligt, at recidiv skyldes mangelfuld behandling af en bagvedliggende årsag hos patienter med akutte, kortvarige smerter relateret til SI-leddet (diagnosticeret ad modum Petersen/Laslett). Og i princippet kan hypotesen udbredes til at gælde andre vævs-uspecifikke, akutte smerter som f.eks. NSLBP og nakkesmerter (se f.eks. Hayden et al. 2011 og Hayden et al. 2010).

Baseret på denne hypotese er det vigtigt, at vi som professionelle bliver bedre til at måle effekt af vores behandling med andet end smertereduktion, funktionstræning og evne til at reproducere øvelser. Der er med andre ord behov for mere viden om kliniske måleredskaber i kampen mod intermitterende, uspecifikke bevægeapparatsgener.

En pragmatisk, klinisk konsekvens kan være, at det kræver gode argumenter for ikke at tilbyde patienter med uspecifikke, akutte smerter et langvarigt træningsforløb efter de er blevet symptomfrie og er vendt tilbage til deres funktionsniveau.

Slutteligt bør vi skal overveje om fravalg af træning er et udtryk for en fastlåst, biomedicinsk tankegang, som i sidste ende kan være medvirkende årsag til at nogle patienter oplever intermitterende smerter og reduceret funktion?

Referencer

Szadek, K. M. K., van der Wurff, P. P., van Tulder, M. W. M., Zuurmond, W. W. W., & Perez, R. S. G. M. R. (2009). Diagnostic Validity of Criteria for Sacroiliac Joint Pain: A Systematic Review. The Journal of Pain, 10(4), 15–15. doi:10.1016/j.jpain.2008.09.014

O’Sullivan, P. B., & Beales, D. J. (2007). Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders—Part 1: A mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12(2), 86–97. doi:10.1016/j.math.2007.02.001

Mannion, A. F. A., Caporaso, F. F., Pulkovski, N. N., & Sprott, H. H. (2012). Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European Spine Journal : Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 21(7), 1301–1310. doi:10.1007/s00586-012-2155-9

Hayden, J., van Tulder, M. W., Malmivaara, A., & Koes, B. W. (2011). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library, (2), 1–69.

Hayden, J. A., Dunn, K. M., van der Windt, D. A., & Shaw, W. S. (2010). What is the prognosis of back pain? Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 24(2), 167–179. doi:10.1016/j.berh.2009.12.005

Læs mere her

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Manual Therapy, 10(3), 207–218. doi:10.1016/j.math.2005.01.003

Du kan læse mere om test til SI-leddet og se en video på denne blog


Julefrokost-tip nr. 1: Pas på knolden

En hjernerystelse kan være starten til langvarige smerter og andre gener. Desværre overses tidlige symptomer på små hjerneskader ofte! Hvis uheldet er ude er det vigtigt at give patienten hvile – men hvad betyder det egentligt?

MindDet er uvist hvad, der ‘går galt’ når et slag mod hovedet medfører langvarige gener. Ny forskning viser, at der er overlap mellem symptomerne, der ses hos post-concussion syndrome og andre smerte-syndromer (Dean et al. 2012). Men i modsætning til f.eks. IBS (‘irriteret tyktarm’) og kronisk træthedssyndrom kender vi den udløsende årsag til post-concussion syndrome. Så det er simpelthen ikke acceptabelt hvis vi, som fagpersoner, ikke kan rådgive patienter med akutte hjernerystelser korrekt. Og der er der desværre noget, der tyder på vi ikke kan!

Sullivan og hans kolleger (2012) har undersøgt fysioterapeuters viden om hvordan de forstår begrebet ‘hvile’ som behandling af akutte hjernerystelser. Deres fund er nedslående! Fysioterapeuter er bundet op på deres arv – nemlig fysio – i den mest dualistiske forstand: De fokuserer på pause fra aktivitet, men undlader at rådgive om, at hvile også betyder pause fra at se TV, læsning og computer (inkl. sociale medier).

Best practice i dag angiver, at kognitiv hvile er mindst lige så afgørende som pause fra fysisk aktivitet når det gælder behandling af hjernerystelse (Khurana et al. 2012).

concussionDer findes ingen entydig definition af hjernerystelse, men man skal altid være opmærksom på kognitive, fysiske, adfærdsmæssige og sociale påvirkninger efter slag mod hovedet. Nedenfor er nogle eksempler på symptomer, der kan indikere hjernerystelse:

  • Kognitive – koncentrationsproblemer, svært ved at fokusere og huske, svært ved at orientere sig
  • Fysiske – hovedpine, svimmelhed, søvnløshed, udtrætning, ændret gangmønster, kvalme, sløret syn, (epileptiske) anfald
  • Adfærdsændringer – irritabilitet, depression, bekymring, søvnbesvær, svært ved at kontrollere følelser, mister initiativ
  • Sociale – problemer med job, ægteskab/forhold, husførelse og evt. skole.Adapteret fra: Centers for Disease Control and Prevention, ”Facts for Physicians”

xmas hangoverLad mig slutte dette indlæg med at skrive det åbenlyse: Den bedste behandling er forebyggelse.

Så husk cykelhjelmen på vej til julefrokosten, brug sikkerhedsselen i taxa’en på vej hjem, og undgå at komme i slagsmål efter juleøl og snaps har taget din forstand…

 God weekend

 

REFERENCER

Dean, P. J. A. P., O’Neill, D. D., & Sterr, A. A. (2011). Post-concussion syndrome: prevalence after mild traumatic brain injury in comparison with a sample without head injury. Brain Injury : [BI], 26(1), 14–26. doi:10.3109/02699052.2011.635354

Khurana, V. G., & Kaye, A. H. (2012). An overview of concussion in sport. Journal of Clinical Neuroscience : Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia, 19(1), 1–11. doi:10.1016/j.jocn.2011.08.002

Mild Traumatic Brain Injury. (2012). Mild Traumatic Brain Injury (pp. 1–16). Centers for Disease Control and Prevention.

Sullivan, S. J. S., Alla, S. S., Lee, H. H., Schneiders, A. G. A., Ahmed, O. H. O., & McCrory, P. R. P. (2012). The understanding of the concept of “rest” in the management of a sports concussion by physical therapy students: A descriptive study. Physical Therapy in Sport : Official Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 13(4), 209–213. doi:10.1016/j.ptsp.2011.10.004


Discus Prolaps er ikke en sygdom!

Se IKKE YouTube-videoen i dette indlæg… Læs først hvorfor jeg mener, at den er uegnet for børn og voksne i alle aldre (især dem, der har ondt i ryggen)!

Videoen (se link nederst på siden) fortæller/viser, at en prolaps skaber tryk på en nerve, der får benet til at gøre ondt. Men det gør den ikke!  Tryk på en nerve gør IKKE ondt (prøv selv)!

Men nerver kan sensitiveres (hyperalgesi) af den “bløde kerne” inde i disci. Det skyldes formentligt, at disci er en lukket enhed, der dannes før vi danner vores immunforsvar. Kroppen opfatter derfor den “bløde kerne” som et fremmedlegeme på lige fod med en splint i fingeren. Det betyder, at kroppen aktiverer vores medfødte forsvarssystemer og begynder at nedbryde prolapsen. Den proces gør nerverne mere sensitive . Når nerven bliver mere sensitiv vil alle stimuli (inkl. tryk på nerven) medføre flere aktionspotentialer/beskeder gennem systemet – og dette vil formentligt medføre flere smerter i en periode.

Gør det en forskel om det er tryk eller sensibilisering, der er problemet?

Ja! Den helt store forskel er, at behandlingen IKKE skal rettes mod trykket på nerven (med mindre patienten har negative symptomer). Behandlingen skal der i mod rettes mod sensibiliseringen, og da det er en kontrolleret proces hos de fleste mennesker vil kroppen selv lukker ned for processen når den har styr på fremmedlegemet.

Ingen tryk = ingen problem = ingen behandling?

Videoen fortæller også, at behandling ikke er nødvendigt (hvis man bare har ondt), undtagen hvis der er negative symptomer (f.eks. nedsat funktion). Igen her er jeg er uenig! Selvfølgelig skal “ondt” også behandles – men jf. ovenstående er det jo ikke operation eller fysisk træning, der er brug for. Det kunne i stedet for være:

1. Uddannelse om, at processen er forbigående (se dog mit næste indlæg på mandag om forebyggelse af kroniske rygsmerter)

2. Information om og vejledning i hvordan man giver kroppen ro (hvile, søvn, mad, evt. let bevægelse) i nogle dage og gradvist genoptage aktivitet derefter.

3. Sørge for, at patienten IKKE tror på gamle anekdoter og uvidenskabelige teorier (som den i videon)

4. Smerten bør behandles hvis patienten føler, at den fylder for meget i hendes/hans liv. Nogle patienter kan “glemme” smerten når de får at vide, at tilstanden er forbigående, og at de ikke er i livsfare eller risikerer invaliditet. Andre har stadig fantastisk ondt uanset hvad de får at vide. Og der er ingen grund til at patienterne skal lide – derfor er en vigtig del af behandlingen altid at håndtere smerterne. Eksempler på smertebehandling er f.eks. akupunktur eller medicin (paracetamol, NSAID eller opioider).

5. Behandling er ikke ensbetydende med, at patienterne skal rende til fys/læge/andre – tvært i mod. De kan gøre det meste selv når de får den rette vejledning!

Konklusion

– smerte skyldes ikke tryk på en nerve.
– smerte er en personlig oplevelse, der påvirkes af vores tanker, forventninger, holdninger, biologi og meget andet. Derfor skal smertebehandling/-håndtering altid være en del af det sundhedsfaglige tilbud til patienter.
– gennem uddannelse og viden kan klinikere øge deres forståelse for smerten som et selvstændigt problem, og dermed hjælpe patienterne endnu bedre.

Hvis du tør kan du se videoen her

Forslag til læsning om emnet

Atlas, L. Y., & Wager, T. D. (2012). How expectations shape pain. Neuroscience letters, 520(2), 140–148. doi:10.1016/j.neulet.2012.03.039

Bogduk, N. (2009). On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. PAIN, 1–3. doi:10.1016/j.pain.2009.08.020

Rief, W., Kaasa, S., Jensen, R., Perrot, S., Vlaeyen, J. W. S., Treede, R.-D., & Vissers, K. C. P. (2012). New Proposals for the International Classification of Diseases-11 Revision of Pain Diagnoses. The Journal of Pain, 13(4), 305–316. doi:10.1016/j.jpain.2012.01.004


Kan vi spare penge på bedre behandling af LBP?

Dette er del 3 i en række på 3 om uspecifikke lænderygsmerter. Du kan læse del 1 her og del 2 her.

Kroniske lænderygsmerter er ikke “bare” langvarige akutte smerter. Kan vi forebygge langvarige rygsmerter? Spiller kommunikation, psykologi og sociale faktorer en rolle? Skal faggrænser mellem f.eks. fysioterapi og psykologi opløses? Og kan fysioterapeuter lære at levere psykologiske behandlinger som f.eks. kognitiv adfærdsterapi?

Kroniske lænderygsmerter er ikke bare akutte smerter, der trækker ud – det er en selvstændig problematik, og de skal derfor også behandles forskelligt. Professor Chris Main og hans colleger “opfandt” de første så-kaldte gule flag i 1990´erne i anerkendelse af, at uspecifikke lænderygsmerter ikke (udelukkende) er forårsaget af en vævsskade eller degeneration. De vidste, at smerter ikke bare var et biologisk input til kroppen (sådan som Descartes havde foreslået), men at smerte påvirkes af psykologiske og sociale aspekter. I langt de fleste tilfælde betragtes de psykosociale faktorer negativt – dvs. at de “forudser” dårligere prognose.

Kan kroniske lænderygsmerter forebygges?

Der er ikke enighed om hvorvidt det er muligt at forebygge alle typer kroniske smerter. Det betyder i praksis, at der arbejdes med to scenarier:

1) ved at intervenere mod negative psykosociale faktorer kan kronificering forebygges, eller

2) kronicitet kan ikke undgåes og uanset hvad vi gør vil ca. hver femte voksne udvikle langvarige smerter – men ved at screene for psykosociale faktorer kan vi reducere lidelsen (eng: suffering) hos disse patienter.

Begge fortolkninger tager udgangspunkt i, at en hurtig og (tværfaglig) kompetent håndtering er essentiel. Men i stedet for at betragte dem som gensidigt ekskluderende kan jeg godt forestille mig, at der kan være et overlap mellem dem. Det overlap kan f.eks. være tidsmæssigt (måske kan man forebygge hvis man er hurtig nok med den rette hjælp), individuelt (f.eks. genetisk disponering for neuropati men ikke for andre typer langvarige smertetilstande) eller socialt (f.eks. oplever jeg overdreven frygt for “diskus prolaps” i befolkningen baseret på worst-case-scenarier, der måske slet ikke skyldes den omtalte patologi).
Smerteoplevelsen multifaktorielle natur gør, at der findes mange måder at håndtere “gule flag” på mange måder. Oftest involverer det undervisning, øvelser og kognitiv terapi. Jonathan Hill og hans kollegaer fra Keele University (UK) har lavet et spørgeskema, der forsøger at inddele mennesker med lænderygsmerter efter deres risiko for at udvikle kronicitet (se figur 2). STarT back spørgeskemaet, der er kernen i denne model, er oversat til dansk af Lars Morsø og hans kolleger. Information om spørgeskemaet samt den danske udgave kan findes her.
Fysioterapeuten i psykologens fodspor?
Main et al. (2012) lavede et studie baseret på STarT Back hvor de underviste fysioterapeuter i “psykologisk informeret praksis“, som de beskriver som en mellemvej mellem klassisk fysioterapi og klassisk kognitiv adfærdsterapi. Psykologisk informeret (fysioterapi)praksis er jf. forfatterne ikke forbeholdt eksperter, men kan læres af alle fysioterapeuter.
Nøgle-elementerne i uddannelsen som fysioterapeuterne fik var (frit fortolket og oversat fra Main et al 2012):
1. Psykologiske faktoreres indflydelse på smerte (“beliefs”, forventninger, følelser og smerteadfærd)
2. Forståelse for, at patienter er forskellige (og hvordan man håndterer forskelligheden)
3. Lære at udføre en biopsykosocial undersøgelse, og identificere psykosociale forhindringer
4. Genkende og håndtere vrede og afmægtige patienter på en god måde
5. Skabe en rød tråd fra undersøgelse til behandling gennem klinisk ræssonnering
6. Anvende det bedste fra biomedicinske og psykologiske teknikker til de rette patienter
7. Anvende en patient-centreret og undervisning til at optimere patientens egne ressourcer (self-management)
8. Adaptere en fleksibel tilgang til behandlingen således, at det er patienten, der hele tiden er i centrum (ikke interventionen)

Fysioterapeuterne blev desuden superviseret gennem 12 måneder. Under supervisionen var især kommunikationsevnerne hos fysioterapeuten i centrum.
Nytter det noget?
Hill og hans kolleger (2011) har publiceret et studie i Lancet, der viser, at metoden både er effektiv of kost-effektiv (målt på RMDQ og udregnet i QALYs) – også selvom behandlingseffekten ikke var signifikant i højrisikogruppen efter 12 måneder.
Konklusion
Det lader til, at et klinisk overlap mellem klassiske faggrænser kan være et socio-økonomisk såvel som et patient-mæssigt plus når vi taler om forebyggelse og/eller stratificeret behandling af lænderygbesvær.
Såvel videnskabelige som empirisk evidens gør det plausibelt at arbejde i retning af mindre “fagspecifik” og mere “patient-centreret” behandling. Denne artikel antyder, at fysioterapeuter kan løfte opgaven. Der ud over er der nogel samfundsmæssige fordele ved at bruge fysioterapeuter; de har en sundhedsfaglig uddannelse, er (urimeligt) billige i drift og findes i stort antal.
Men – og det er et stort men – fysioterapeuter kan ikke løfte byrden alene. De personlige og samfundsmæssige konsekvenser af “ondt i ryggen” er enorme. Derfor tror jeg ikke på, at problemet er løst blot ved at putte patienter i de rigtige kasser når vi ser dem første gang. Den gruppe af patienter, der er i risiko for at udvikle kronicitet skal have en helt andet og langt mere specialiseret behandling. Dermed mener jeg ikke, at de skal skrives op til landes allerede overbelastede smerteklinikker – tvær i mod. Vi skal kunne håndtere dem i almen praksis (hos læger, kiropraktorer og fysioterapeuter). Udfordringen er at praksis og den øvrige sundheds- og socialsektor skal lære at samarbejde om disse patienter.
Spørgsmålet for mig er om sundhedsvæsenet (herunder de enkelt faggrupper) er klar til denne opblødning? Og er der politisk vilje? I Danmark findes der ingen lovgivning eller målrettet indsats mod kroniske smerter (og forebyggelse indgår overhovedet ikke i landsoverenskomsten for fysioterapi).
Også den faglige infrastruktur (især uddannelse) er en stor udfordring. De få og ofte underbemandede tværfaglige smerteklinikker, der i dag findes i alle regioner (undtagen Region Midtjylland), vil formentligt kunne aflastes ved en stratificering af indsatsen overfor alle patienter med LBP. Men det kræver, at praktiserende læger og fysioterapeuter/kiropraktorer – der ofte udgør first contact til patienter – er uddannet i f.eks. “psykologisk informeret praksis”.
Der er altså mange muligheder – men der skal ske nogle forandringer før vi kan høste frugterne. Her er nogle nøglepunkter i fremtidens behandling af lænderygbesvær:
1. Undervisning i smerter på sundheds- og socialuddannelser – indholdet kan f.eks. adapteres fra IASP´s curriculum, der allerede er udarbejdet for alle sundhedsfaglige grupper.
2. Opgør med den biomedicinske model, der traditionelt behandler skaden før  smerten. Smerte er det primære problem hos nogle patienter! Desto tidligere vi kan finde disse desto bedre – for alt for ofte forværres deres tilstand mens de venter på at “blive udredt”! Dette kan løses ved en hurtig, velinformeret og geografisk bred indsats ved patientens første møde med sundhedsvæsenet.
3. Alle faggrupper (social- og sundhedsfaglige) skal kunne samarbejde omkring komplicerede forløb, der kræver en tværfaglig indsats. Kunsten heri er, at vi skal indse, at det er patienten, der er vores fællesnævner. Det er altså patientens problemer (og ikke diagnose eller symptomer), der skal danne grundlag for samarbejdet.

Link

Hvis du vil vide mere om psykologisk informeret praksis kan du hente gratis foredrag og podcast fra den amerikanske fysioterapi kongres her.

Referencer

Kendall, N., Linton, S. J., & Main, C. J. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain, 1–31 (1997)

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Hill, J. C., Dunn, K. M., Lewis, M., Mullis, R., Main, C. J., Foster, N. E., & Hay, E. M. (2008). A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis & Rheumatism, 59(5), 632–641. doi:10.1002/art.23563

Hill, J. C., Whitehurst, D. G. T., Lewis, M., Bryan, S., Dunn, K. M., Foster, N. E., Konstantinou, K., et al. (2011). Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet, 378(9802)

Morsø, L., Albert, H., Kent, P., Manniche, C., & Hill, J. (2011). Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish. European spine journal  20(12)


Tegn på “Central Smerte Sensibilisering”?

Dette er del 2 i en række på 3 blogs om uspecifikke lænderygsmerter. Du kan læse del 1 her.

”Hvornår er smerter kroniske?”. Det spørgsmål stiller klinikere og kliniske forskere stadig hinanden, og det er ikke lykkes at finde en fælles definition endnu. Endnu mindre vellykket er vi i at finde en ”golden standard” til hvordan vi måler (kroniske) smerter. Som omtalt i del 1 er én vej til at definere og forstå kroniske smerter at opdele efter neurofysiologiske mekanismer. Problemet er, at selvom vi vidste hvad vi ledte efter, kan vi ikke måle disse mekanismer i vores patienter.

Manglen på en ”golden standard” har fået fysioterapeuten Keith Smart fra Dublin til at bruge sin PhD på at undersøge tre kategorier af ”smerte-mekanismer”. Han fandt ud af, at de fleste af de adspurgte eksperter (primært fysioterapeuter i smerteklinikker) kunne egnes om tre overordnede kategorier, der hver kan beskrives med typiske symptomer og kliniske tegn. De tre kategorier er Nociceptive Smerter (NS), Perifære Neurogene Smerter (PN) og Central Smerte-sensibilisering (CSS).

Med udgangspunkt i listen af symptomer og tegn, som eksperterne var blevet enige om (figur 1) har Dr. Smart og hans kolleger fået kategorisere over 450 patienter efter de tre grupper. Studierne viser, at der er grupper af kliniske tegn og symptomer som er velegnede til at genkende “smertemekanismer” hos patienterne. Denne blog omtaler kun fundene for CSS, men henviser til studiernes del 2 og 3 for fund om de to øvrige diagnoser.

Inden jeg ser nærmere på konklusionerne i studiet og på hvad det kan betyde for klinisk praksis, vil jeg opsummere:

  1. Der findes ingen ”golden standard” for evaluering eller diagnosticering af kroniske smerter
  2. Smertemekanismerne er baseret på kliniske og teoretiske antagelser – ikke videnskabelige (fysiologiske) mekanismer

Med andre ord så giver begrebet smertemekanisme god klinisk mening, men vi aner endnu ikke om navnet er misvisende (altså om NS, PN og CSS overhovedet dækker over de fysiologiske mekanismer som navnene henviser til).

Central Smerte Sensibilisering – konsensus blandt eksperter!

Jeg vil ikke gennemgå statestikken i studiet, men blot konstatere, at der er stor enighed blandt eksperterne om hvornår en patient præsenterede sig med CSS – og hvornår de ikke gjorde.

De tre symptomer (1-3) og det kliniske tegn (4), der tilsammen gav den største statistiske sikkerhed for at genkende CSS var:

  1. Smerten er ude af proportioner med skadens/patologiens natur og omfang
  2. Disproportionerede, non-mekaniske, uforudsigelige mønstre af smerteprovokation i relation til flere/non-specifikke forværrende eller forbedrende faktorer
  3. Stærk association med maladaptive psykosociale faktorer (f.eks. negative følelser, lavt selvværd, uhensigtsmæssige opfattelser af egen situation og reaktion på smerte, ændret familie-/arbejds-/socialt liv, medicinske konflikter)
  4. Diffuse/non-anatomiske områder med smerte/ømhed ved palpation

Hvis en patient præsenterede alle fire tegn var det 40 x så sandsynligt, at de blev vurderet til at have CSS (end hvis de ikke havde alle fire).
Hvad kan vi bruge det til?

Som allerede beskrevet er det ikke en “golden standard”, der kommer ud af artiklen. Jeg mener heller ikke, at vi skal bruge artiklerne til at trække nye begreber “ned over hovedet” på andre sundhedsfaglige. Derimod ser jeg to oplagte muligheder som studiet kan bruges til:

  1. De grupper af symptomer/tegn, der giver bedst overensstemmelse kan (bør?) anvendes i undervisning og vejledning af studerende og ikke-eksperter (herunder erstatte andre, ikke-evidensbaserede udgaver). Studiet viser, at eksperterne er enige om paradigmet/spillereglerne for kliniske smertekategorier, og dermed at kommunikation mellem fysioterapeuter kan lettes hvis vi taler samme sprog.
  2. At der er så god overensstemmelse blandt eksperter kan inspirere kliniske forskere til at bygge videre på broen mellem praksis og videnskab. Der er mange forskningsspørgsmål som kan udnytte, at vi véd, at der er enighed om hvilke kliniske tegn og symptomer patienten har når eksperter “grupperer” dem efter smertemekanismer:
  • Er alle klinikere påvirket af den/de samme guru(er) – hvis ja; hvorfor?
  • Hjælper det patienterne, at vi kan gruppere dem efter “smertemekanismer”?
  • Er det muligt at kombinere smertemekanismer med f.eks. QST (kvantitative sensoriske test), parakliniske undersøgeler eller spørgeskemaer, og derved opnå bedre forståelse for de reelle underliggende mekanismer?
  • Hvilken rolle spiller “placebo-effekten” når vi kan genkende et mønster som føler os trygge ved (kontra når vi føler, at vi er på “bar bund”)?

Sammenfattende vil jeg derfor konkluderer, at smertemekanismer er ikke et nyt fænomen, men efterhånden kan vi kalde dem for evidensbaserede. Og de giver os et klinisk genkendeligt billede som eksperter kan enes om, og som andre kan reflektere over i daglig praksis.

I næste uge ser jeg på artiklen nævnt i del 1 (Main et al. 2012) om hvordan vi (måske) kan forebygge kronicitet ved hjælp af STarT Back modellen.

Referencer

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2010). Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and “central” mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Manual Therapy, 15(1), 80–87. doi:10.1016/j.math.2009.07.005

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2012a). Self-reported pain severity, quality of life, disability, anxiety and depression in patients classified with ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and “central sensitisation” pain. The discriminant validity of mechanisms-based classifications of low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(2), 119–125. doi:10.1016/j.math.2011.10.002

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012b). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 336–344. doi:10.1016/j.math.2012.03.013

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012c). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 345–351. doi:10.1016/j.math.2012.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012d). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 352–357. doi:10.1016/j.math.2012.03.002

Smart, K., & Doody, C. (2007). The clinical reasoning of pain by experienced musculoskeletal physiotherapists. Manual Therapy, 12(1), 40–49. doi:10.1016/j.math.2006.02.006


Hvordan bør vi behandle når ryggen gør ondt?

Når ondt ikke forsvinder af sig selv, eller når smerte opstår uden vævsskade er traditionelle, symptombaserede behandlinger ikke længere brugbare. Men hvordan afgør man klinisk hvilken retning behandlingen skal have? Dette er den første blog i en serie om evidensbaseret behandling af smerter i lænden.

Tidligere var behandlingen af “ondt i ryggen” baseret på teorier med tilhørende specifikke interventioner. Dette billede er “blødt op”, og der er nok ikke længere nogle læger/terapeuter, der tror, at en specifik diagnose (eller symptom) som f.eks. “diskus prolaps” altid behandles på én bestemt måde.

Der i mod giver det stigende fokus på patientcentreret behandling grobund for nye modeller i behandlingen af lænderyg-relaterede smerter. I disse modeller erstattes teorier af evidens (i videst muligt omfang) hvilket betyder, at den der ikke længere er en lige linje fra teori til interventionerne. Der i mod bliver klinisk ræsonnering et væsentligt element, og valg af intervention bliver passet til patienten (ikke omvendt som tidligere).

Denne blog vil fokusere på hvorledes videnskab og praksis – på tværs af faggrænser – bliver mere integreret. De næste to blogs handler primært om to nye studier. De er begge publiceret med fysioterapeuter som primær behandler, og tjener som gode eksempler på de nye vinde:

  1. Stratificering og målrettet behandling baseret på psykologiske værktøjer (Main CJ, et al. 2012)
  2. Mekanisme-baseret ræsonnering baseret på neurofysiologi (Smart K, et al. 2012 a/b/c)

De to metoder er ikke gensidigt udelukkende, og skal derfor ikke ses som to ender af et spektrum eller som kategorisering af “nye modeller”. De tjener det formål at illustrere hvorledes klinik og evidens smelter mere og mere sammen.

Det første spørgsmål vi må stille os selv er om denne udvikling er ønskelig? I givet fald – hvad kan den som de tidligere (“guru-baserede”) modeller ikke kunne?

Det første spørgsmål besvares nok bedst med Kuhn´sk indsigt som et paradigme-skifte: Der er flere tilhængere af  ”noget nyt” end af de gamle metoder, så tiden kræver nytænkning. Det leder hen til det næste spørgsmål, men måske er svaret mindre klart end man kunne håbe: Der lader nemlig ikke til at være afgørende, videnskabelige grunde til at vælge nye. Det virker som om motivationen af “nyt” er baseret på kritik af de gamle paradigmer baseret på patologiske subgrupper (se f.eks. Wand et al 2008).

Hvor lang tid må det tage at fremskaffe evidens for de nye modeller? I den nyeste udgave af Pain er en case report om mekanisme-baseret ræsonnering (Westermann A, et al. 2012) opsigtsvækkende nok til at fremkalde en editorial (Siddal P, 2012). At en case report får denne opmærksomhed, i det førende videnskabelige tidsskrift, siger meget om hvor vi står videnskabeligt med den mekanismebaserede tankegang, der først blev fremført i 1998 (Woolf CJ et al).

Hvad er så det nye?

Som jeg ser det er styrken i at forlade de “guru-baserede” teorier, at vi kan enes om én fælles guru; videnskabelige metoder. Hvad enten der er tale om kvalitativ eller kvantitativ forskning, tror jeg, at videnskabens metodik afløser klinisk-baserede systemer. Og når vi allesammen agter videnskab som den kvalitative fællesnævner, bliver kommunikation omkring “god” og “dårlig” lettere uanset hvilke fag eller lidelser vi taler om.

Det giver sig selv, at én af de største problemer i den forbindelse er, at svaret aldrig bliver bedre end  metoden. Sagt på en anden måde så er den nye flaskehals udviklingen af metoder, der kan bevise det vi tror er klinisk relevant. Brugen af fMRI er et glimrende eksempel. Anvendelsen af denne teknologi har forblændet mange, og i takt med at teknikkerne og metoderne udvikles bliver det indlysende, at megen af den forskning, der ligger er baseret på forkerte grundprincipper (og derfor er mere eller mindre værdiløs) – se f.eks. Smith K, 2012.

En anden flaskehals bliver sprogbrug og monofaglige modeller. Her er nogle eksempler, som du kan forsøge at forklare til en kritisk kollega med ikke-medicinsk/terapeutisk baggrund. Prøv at forestille dig, at din kollega beder dig forklare præcist hvad du mener – gerne så det kan måles og vejes…

Derangement, give/restriction, neurodynamik, manipulation…

Min pointe her er, at for at øge samarbejdet mellem klinikere, forskere, patienter, uddannelser og beslutningstagere er vi nødt til at tale et fælles sprog. Jeg tror, at ikke, at det er helt forkert at betragte  “neuroscience” som vor tids “latin”. Det er ikke nødvendigvist sjovt at lære, men det giver mulighed for at kommunikere direkte med andre faggrupper uden at have kendskab til deres modeller.

Opsummerende kan man derfor sige, at videnskab og klinik smelter sammen når vi lærer at forstå muligheder og begrænsninger i den metodik vi anvender, og når vi lærer at kommunikere i et fælles sprog.

Teorier kan være være at ændre – men evidens ændres hele tiden

Problemet ligger altså ikke i at bruge videnskab som fællesnævner, men I at bevare en opdateret og åben tilgang til den eksisterende data. Det nytter jo ikke noget at basere projekter på gamle paradigmer og pakke det ind i “evidens” hvis ikke evidensen er opdateret! Et eksempel på denne fejl er publiceret tidligere i år i Clincal Journal of Pain (Apeldoorn AT, 2012). Denne artikel forsøger ihærdigt at vise en sammenhæng mellem en (“guru-baseret”) mekanisk ryg-undersøgelse, Waddell´s non-organiske tegn, og et psykologisk interview. Artiklen har grundlæggende det problem, at den ikke bidrager med noget nyt! Måske kunne studiet have bidraget positivt i begyndelsen af dette årtusinde (da de indsamlede deres data), men anno 2012 burde den eneste konklusion være, at LBP+3 mdr ikke udelukkende er vævsbetinget. Desværre findes der stadig eksempler på, at storstilede projekter i Danmark og andre lande bygger ukritisk videre på disse ideer, og desto hurtigere vi får disse projekter opdateret desto bedre for både patienter, klinikere og forskere.

Hvis ikke sådan – hvordan så?

Tilbage til de to modeller. Som mange af jer véd, er jeg tilhænger af en mekanisme-baserede tankegang. Jeg tror, at en fælles forståelse for “neuroscience” giver os et videnskabeligt fundament. Ikke blot til forskning, men i høj grad også til klinisk praksis! Ved at forstå neurofysiologien (m.fl.) bag f.eks. sensibilisering og neuropati kan vi arbejde interdisciplinært mod samme mål og med patienten i fokus.

En positiv “bivirkning” af at tale et fælles sprog, er – efter min mening – at respekten for andre faggrupper bliver større i takt med at man forstår dem bedre (se blog om “onde læger”). Denne respekt kan omsættes – klinisk såvel som i forskning – til samarbejde og tillid. Og dette kan måske være nøglen til at løse ét af vores tids største problemer både for individer og for samfundsøkonomien (smerte)?

Den anden model er udarbejdet af Dr. Jonathan Hill og hans kolleger. De har arbejdet i flere år med en psykologisk baseret model, der stratificerer patienter i tre gruppe efter risiko for at udvikle kronicitet. Der er ikke tradition for at anvende “neurofysiologi” i psykologiske modeller (selvom det ændrer sig), hvilket betyder, at de to modeller adskiller sig væsentligt fra hinanden i taksonomien. Det betyder imidlertid ikke, at modellerne ikke kan komplimentere hinanden (måske endda være overlappende) – men videnskabeligt er man stadig ikke i stand til at forklare hvordan f.eks. tanker mere præcist påvirker vores fysiologi.

Begge modeller rummer værdifulde ideer og metoder, der kan bringe forskning og praksis nærmere hinanden. I næste blog ser jeg nærmere på artiklerne af Dr. Keith Smart og hans kumpaner.

Referencer

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012a). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (&plusmn;leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 336–344. doi:10.1016/j.math.2012.03.013

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012b). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (&plusmn;leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 345–351. doi:10.1016/j.math.2012.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012c). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back (&plusmn;leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 352–357. doi:10.1016/j.math.2012.03.002

Wand, B. M., & O’Connell, N. E. (2008). Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 11. doi:10.1186/1471-2474-9-11

Westermann, A., Krumova, E. K., Pennekamp, W., Horch, C., Baron, R., & Maier, C. (2012). Different underlying pain mechanisms despite identical pain characteristics: A case report of a patient with spinal cord injury. PAIN, 153(7), 1537–1540. doi:10.1016/j.pain.2012.02.031

Siddall, P. (2012). Mechanisms-based assessment and treatment of pain: The art of fine dissection. PAIN, 153(7), 1348–1349. doi:10.1016/j.pain.2012.03.029

Woolf, C., Bennett, G., Doherty, M., Dubner, R., Kidd, B., Koltzenburg, M., Lipton, R., et al. (1998). Towards a mechanism-based classification of pain? PAIN, 77(3), 227.

Smith, K. (2012). fMRI 2.0. Nature, 484(5), 24–26. doi:doi:10.1038/484024a


Hvem tilhører smerten?

De fleste mennesker anser smerter for at være et sundhedsfagligt problem. Men sådan har det ikke altid været. I denne blog forsøger jeg at argumentere for værdien i at tillade patienten ejerskab over smerten.

Når et mennesker er i smerte – omend det er akut eller langvarigt – medfører det ubetinget fokus på tilstanden. Dette kan være en evolutionær overlevelsesmekanisme, der skal få den, der “ejer” smerten til at skabe ændringer. Årsagerne til smerte er mangfoldige (og stadig videnskabeligt uforklarede). Men anekdotisk evidens fortæller, at ud over vævsskader, så kan hovedpine (der hos de fleste opstår uden vævsskade), social isolation (f.eks. mobning), social amputation (f.eks. skilsmisse) og frygt/katastrofetanker medføre smerter.

Når smerte kan behandles og det medfører konsekvenser (f.eks. overvinde frygten for operation, nåle eller manipulationer) eller risiko for bivirkninger må det være patienten, der træffer valget om de ønsker den pågældende behandling på trods af konsekvenserne/bivirkningerne. Lægen, fysioterapeuten mv. bør kun rådgive og vejlede patienten så de kan træffe deres beslutninger på et videnskabeligt, oplyst grundlag.

Smerte – et samfundsproblem?

Historisk set har det været patientens eget problem at komme smerterne til livs, men over de seneste to århundrede er der sket en holdningsændring hos både patienter og sundhedsfaglige. I dag vil det ikke være usædvanligt at smerte bliver betragtet som et lægefagligt problem – altså, at det er dårlig faglighed hvis ikke lægen/fysioterapeuten/kiropraktoren kan fjerne smerterne.

Men måske er det tid til at give stafetten tilbage til patienten, og lade dem afgøre i hvilket omfang de har behov for professionel hjælp?

Smerte kan (under normale omstændigheder) kun opleves af patienten. Derfor skal behandling af smerter målrettes direkte mod patientens behov og ønsker. Modsætningen hertil kan bedst illustreres af tiden omkring indgangen til det 20. århundrede hvor diagnoser som hysteri (hos kvinder) og hypokondri (hos mænd) var resultatet af lægelige undersøgelser, der ikke gav et fagligt brugbart svar.

Hverken patienter eller fagpersoner kan være tjente med, at der stilles spørgsmålstegn ved rigtigheden af en patients oplevelser. Hippokrates så smerter som en følelse på lige fod med angst, glæde og træthed – og som det ikke giver mening at stille spørgsmålstegn ved en anden persons oplevelse af disse følelser – således giver det heller ikke mening at stille spørgsmålstegn ved andres oplevelser af smerte. Som en direkte konsekvens heraf giver det heller ikke mening, at en sundhedsprofessionel skal “vurdere” smertens betydning på vegne af en patient. Det må være patientens eget ansvar.
Mit argument er derfor, at sundhedsfaglige skal bruge de seneste århundredes videnskabelige landevindinger til at forstå patienten – ikke smerten – og til at rådgive, vejlede og støtte patienterne, således, at de bliver i stand til selv at håndtere smerten.

Hvorfor skulle sundhedsprofessionelle ikke lade patienten “eje” smerten?

Når jeg taler med sundhedsfaglige kolleger får jeg mange spørgsmål, der afspejler den professionel afmagt, der nogle gange opstår når en patient ikke lytter til vores faglige vurdering. Nogle fagpersoner oplever det som en afvisning af vores kompetencer. Men det giver jo ikke mening, at patienten ikke ønsker at forstå os. Der i mod kan det være et udtryk for, at vi ikke formår at formidle viden til patienten på en måde så den giver mening. Sagt på en anden måde; hvis vi vil hjælpe patienterne skal vi forstå at kommunikere den relevante, faglige viden til dem.

Jeg tror derfor, at det, der umiddelbart kan ses som (faglig) afvisning, i højere grad er udtryk for ressourcer og vilje til ejerskab af problemet (ansvar for smerten) hos patienten. En ressource som vi skal bygge videre på – ikke afvise.

Hvorfor vil nogle patienter gerne give ansvaret for smerten fra sig?

Den fremmedgørelse overfor kroppen, der er opstået i kølvandet på “medificeringen” af sundhed, betyder at mange patienter bliver utrygge når de har ondt. Manglende viden, upræcise/forkerte forklaringsmodeller, udokumenterede teorier og behandlinger mv. kan forstærke dette.

Desto mere forvirret man bliver, desto større tror jeg, at behovet for “eksperter” bliver. Jeg har i sagens natur ingen problemer med, at eksperter inddrages til at udrede og vejlede patienter – men det må være i alles interesse, at patienten selv bevarer ansvaret for (ejerskabet af) løsningerne. Og uanset hvor dygtigt og veluddannet eksperten måtte være – så er der ingen andre end patienten selv, der kan føle/mærke/opleve smerten. Det er altså ikke nok, at patienten bliver bedre i de test som eksperten vælger (for at underbygge sin teori) – hvis ikke patienten oplever forbedret livskvalitet som følge af behandlingen.

Så målet for patienterne må derfor være:

1. At tage/bevare ansvaret for deres eget velbefindende – f.eks. at mærke efter om eksperternes råd hjælper dem (fordi ikke alle gode råd er gode for alle…)
2. Vær sikker på, at du er klar over hvad dit problem er – du kan få eksperten til at forklare dig hvorfor du har dit problem.
3. Brug din sunde fornuft og vær kritisk overfor prognosen og behandlingen; hvis en teori er “sand” skal du som udgangspunkt opleve forbedring når du følger behandlingen. Det kan naturligvis tage tid at blive rask – men som tommelfinger-regel bør forvente forbedring i din hverdag efter fem-seks behandlinger.

Hvad kan vi opnå ved at lade patienterne eje smerterne?

Hvis patienten føler, at det er deres problem, bliver
– de sundhedsprofessionelles rådgivere fremfor “helbredere” (en rolle vi har større sandsynlighed for at kunne udfylde…)
– patienten omdrejningspunktet for behandlingen, og derfor både i stand til at vælge og fravælge behandling med udgangspunkt i deres egne værdier og ønsker

En konsekvens af dette kunne være, at nogle patienter undgår unødige behandlinger, og at de bliver mere fokuserede på hvad de ønsker at opnå. Der findes (nok) ikke en universel “velvære tilstand”. Tvært imod så definerer vi sundhed, livskvalitet og -glæde forskelligt.

Hvis vi vil behandle patienterne ens – bliver vi nødt til at give dem forskellig behandling

Dette indlæg er inspireret af bogen “The Culture of Pain”.

Kommentarer er meget velkommne.


Motivation og smerte?

Et nyt studie fra Belgien antyder, at raske mennesker vil tilvælge smertepræget adfærd hvis de føler sig motiveret. Det strider mod den gængse opfattelse, at mennesker som udgangspunkt vil undgå smertegivende aktiviteter, men passer godt med kliniske observationer. Denne blog stiller skarpt på studiet og på de kliniske konsekvenser.

Konklusion:

Studiet giver anledning til at minde klinikere om hvor vigtigt det er, at vi inkluderer motivation af patienten. Samtidig er det vigtigt, at vi forstår, at motivation alene ikke fjerner smerter, men at det formentligt kan hjælpe patienterne til at gennemføre hverdagsaktiviteter og evt. rehabilitering på trods af frygt for smerte og forværring.

https://i2.wp.com/www.fightingarts.com/content02/graphics/van_damme1.jpg

Jean Claude van Damme - han har intet overhovedet med denne blog eller med studiet at gøre...

No Pain – No Gain?

Den belgisk baserede forskergruppe med bl.a. psykologerne Stefaan Van Damme (ikke at forveksle med den smerteskabende ex-filmstjerne Jean Claude van Damme) og Geert Crombez udførte studiet på knap 60 unge psykologi-studerende. I korte træk blev halvdelen af deltagerne tilbudt en økonomisk gevinst og en anerkendende tekst på en computer-skærm for at tilvælge elektriske chock. Den anden halvdel fik ingen økonomisk gevinst ud af at tilvælge stødene. Som forventet viste det sig, at gruppen, der blev belønnet var signifikant mere villige til at tilvælge de smertefulde test (P=0.05).

Hvad kan vi lære af dette?

Forskerne selv fremhæver, at deres forsøg viser, at frygt for smerte og undgåelsesadfærd (fear-avoidance behaviour) skal ses som en kontinuerlig proces, der afhænger af konteksten og evigt konkurrerende mål (“hvad kan jeg opnå ved at …”). De eksemplificerer dette med patienter, der lider af smerter, men som udkonkurrerer frygten for (forventningen om) forbigående øgede smerter til gengæld for social belønning (f.eks. at invitere venner til spisning eller gå på date).

Kliniske konsekvenser?

Jeg synes, at deres forsøg og ræsonnement er spændende, men de efterlader måske flere spørgsmål end svar. Først og fremmest vil enhver parallel mellem forsøget og den kliniske virkelighed skulle ses i lyset af, at forsøgspersonerne blev udsat for kortvarig, uskadelige og middel-intens, elektrisk stimulering – klinisk set kan dette i bedste fald sammenlignes med forbigående, kortvarig spændingshovedpine eller muskelømhed. Det er i alle tilfælde ikke en model, der uden videre kan overføres til patienter med smerte over en længere periodesom f.eks. discusprolaps. Grunden til at jeg nævner dette er især, at jeg kunne frygte, at nogen ville fortolke studiet som udtryk for, at sygemeldte borgere med f.eks. prolaps kunne blive anset for at være “umotiverede” og “uinteresserede i at få et arbejde/komme tilbage til arbejde”.

Kortvarige og intermitterende smertetilstande bør ikke forveksles med langvarige – der er overvældende evidens for, at især nervesystemet og adfærd/tankemønster ændrer sig hos mennesker med langvarige smerteproblematikker. Her tænker jeg især på central sensibilisering (se f.eks. Woolf CL 2011), reduktion af grå substans i hjernen (se f.eks. Wartolowska et al. 2011) og kognitive problemer (se f.eks. Reyes Del Paso et al. 2011).

Med det i baghovedet er der bestemt klinisk visdom i studiet. Studiet antyder, at patienter kan være mere villige til at “udstå” smertefulde aktiviteter (f.eks. øvelser) hvis de føler sig motiveret. Her tænker jeg ikke kun på teknikker som f.eks. “den motiverende samtale”, men på overordnet og individuel forståelse for hvad det er, der driver patienten.

Når vi som klinikere skal lave en prognose, kan vi basere den på alle tre dele af WHO´s ICF – men vi er nok tilbøjelige til at fokusere primært på “kropsniveau” (hvor lang tid før XX er helet). Min erfaring er, at alle patienter – uanset diagnose – føler sig langt mere motiveret af deltagelse og aktivitetsniveauerne.

Når vi forstår hvilke udfordringer patienten kæmper med i hverdagen (deltagelse og aktivitet), kan vi målrette vores behandling OG vores information til patienten for at øge motivationen.

Samlet set giver studiet os grund til at sætte motivation af patienten på dagsordenen med alle typer af patienter – men uden at forvente, at det fjerner smerten!

Referencer

Van Damme et al. No pain no gain? Pursuing a competing goal inhibits avoidance behavior. PAIN (2012) vol. 153 (4)

Woolf. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (2011)

Wartolowska et al. Structural brain changes in rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism (2011)

Reyes Del Paso et al. Cognitive impairment in fibromyalgia syndrome: The impact of cardiovascular regulation, pain, emotional disorders and medication. European journal of pain (2011)


Idrætsskader – skal de gøre ondt?


Nej – men du opdager dem nok ikke før de gør…

Ét af de spørgsmål jeg får om idrætsfysioterapi er, om patienten skal acceptere smerten eller forsøge at dæmpe den hos mennesker med akutte (vævsbetingede) smerter. Frustrationen er, at svaret næsten altid starter med “det kommer an på…”

Jeg har opstillet to kategoriske svar “ja” (smertedækning er bedre end smerter) og “nej” (smerterne giver dig værdifuld information). Under hvert svar giver jeg lidt inspiration til hvad jeg mener svaret kommer an på…

DEL 1: DÆMP SMERTERNE

“Smertedækning er bedre end at have ondt”

Dette svar er nok det mest anvendte til de fleste med lænderygsmerter og andre uspecifikke smertetilstande. Implicit i svaret ligger der en antagelse om, at smerten forværrer tilstanden. Det kan f.eks. være fordi

  • den øger frygten for om der er noget alvorligt galt (katastroficering) – se f.eks. Mannion 2012
  • den øger frygten for at bevæge sig normalt fordi det gøre ondt og kan gøre “skaden” værre (kinesiofobi/Fear Avoidance Behaviour) – se f.eks. Rainville 2011
  • det er sandsynligt, at mere smerte er et udtryk for mere nociception – og det kan medføre central sensibilisering (sekundær hyperalgesi; mere ondt ved samme stimuli uden at den perifære årsag til nociceptionen nødvendigvis er blevet større/værre) – se f.eks. Woolf 2011
  • evidensen og/eller den empiriske viden hos behandleren sandsynliggør, at denne patient vil have bedre effekt ( = færre forhindringer for optimal heling) af ikke at være i smerte/stress-tilstand – se f.eks. Christian 2006
  • patienten´s hverdag/funktionsniveau er påvirket i en grad, der ikke modsvarer den (formodede) nociceptive årsag til smerten – se f.eks. Trost 2012
  • smerten skyldes en progressiv sygdom, der vil udvikle sig uanset om patienten er aktiv eller ej (f.eks. cancer-smerter) – se f.eks. Mantyh 2006

Ovenstående skal baseres på en grundig anamnese/undersøgelse, der har til formål at afdække patientens problem, ønsker og behov. Feedback til patienten efter endt undersøgelse har høj prioritet til alle patienter med smerte. De fleste klinikere vil formentligt give patienten nogle retningslinjer for hvordan de skal smertedække sig (medicin, adfærdsændringer, kognitive teknikker, manuelle teknikker, thermo-/elterapi mv.). Patienten forventer desuden information om hvad du som professionel tror er årsagen, og hvilken prognose du mener tilstanden har. Når patienten forstår sammenhængen mellem de valgte midler og målet kan de bedre give udtryk for misforståelser, spørgsmål eller andet, der kan reducere “compliance” – se f.eks. Jaimison 2011.

DEL 2: LYT TIL SMERTERNE

Det argument jeg har hørt flest gange mod brugen af analgetika hos patienter med akutte skader er, at smerten kan guide patienten til ikke at gøre skaden værre. Hvor logisk dette argument end måtte føles, så er det forkert. For det sætter lighedstegn mellem smerten og skaden. Der er imidlertid rigtig mange andre årsager end selve vævsskaden, der kan øge smerterne.

Modificeret udgave af Leadbetter (Bahr R, BMJ 2009), der viser en monodimensionel sammenhæng mellem vævsskade og smerte. Modellen virker intuitiv og logisk, men udelader f.eks. katastroficering hos patienten/spilleren.

 

“Du skal lytte til smerten – så længe du ikke har ondt er alt godt. Når du får ondt skal du stoppe med det, der provokerer smerten”

Dette råd gives oftere til patienter med en kendt (muskuloskeletal) patologi som f.eks. inflammation/vævsheling efter en skade på hud, muskler, knogler mv. Det er både naturligt og forventeligt, at vævsheling gør ondt. Og i det omfang patientens liv/funktion ikke er påvirket af smerterne er der ingen grund til at intervenere. Vælger man at behandle smerterne (for at opnå mindre disability) vil behandlingen typisk være rettet mod at reducere den perifære sensibilisering*. Medicin, som påvirker de substanser som kroppen bruger til at informere dig om hvordan dit væv har det, siges at have anti-inflammatorisk effekt. Det drejer sig typisk om:

  • NSAID (fjerner proteiner, der måske er nødvendige for optimal heling af din skade – se mere her)
  • Binyrebark (hæmmer produktionen af inflammatoriske substanser – se f.eks. Saklatvala 2002)
  • Morfin/opioid (reducerer inflammationen ved at hæmme de inflammatoriske proteiners arbejde – se f.eks. Whittle 2011 or Hua 2010)

Alle de ovennævnte stoffer anvendes i større eller mindre grad til såvel store vævsskader (f.eks. efter operation) som til mindre (f.eks. lokal inflammation). Dog vil de to sidste altid – håber jeg  – være administreret af læge/sygeplejerske/farmakolog, hvor den første er klassiske håndkøbsanalgetika.

Alle de nævnte stoffer kan have potentiel negative effekt på vævsheling. Der til kommer en række andre bivirkninger, der skal tages med i overvejelsen når man planlægger medicinering. Se ProMedicin for yderligere information.

Jeg har ikke nævnt paracetamol, der i dag er første valg ved akutte smerter. Umiddelbart er der ingen kendte bivirkninger – hverken generelt eller i relation til vævsheling – ved korrekt dosering af dette lægemiddel. Omvendt er der heller ingen gevinst ved at anvende paracetamol med mindre smerte medfører disability for patienten.

Med baggrund i ovenstående vil jeg ikke være bange for at anbefale nogle af mine patienter, at de IKKE anvender analgetika når de oplever akutte smerter. Det hele afhænger af balancen mellem potentielle risici og gevinster. Derfor bliver patientens samlede disability afgørende for mit valg.

Anden smertebehandling end medicin?

Ordet “non-farmakologisk” anvendes når patienten anvender selv-producerede anti-nociceptive midler (endogene stoffer) fremfor syntetiske (exogene) stoffer.

Argumenter for at vælge exogene analgetika (f.eks. tabelletter) kan være de er let tilgængelige, virker hurtigt og er nemme at anvende. Til visse typer akutte smerter er NNT omkring 2-3 (antallet af patienter, der skal behandles med en given tablet for at én patient opnår 50% smerte-reduktion). Se evt. Bandolier for yderligere information om NNT til akutte smerter.

Argumenter for at vælge såkaldte non-farmakologiske metoder (akupunktur, massage, øvelser, TENS etc.) kan være, at de formentligt ikke har samme bivirkninger som dem jeg har skitseret for anti-inflammatoriske lægemidler.

Akutte smerter skal – efter min vurdering – altid ses i lyset af, at smerter i forbindelse med vævsheling er naturligt, og at begrænsning af den inflammatoriske proces muligvis forringer resultatet. Smertebehandling – farmakologisk og/eller non-farmakologisk – bør efter min vurdering ske i de tilfælde hvor patienten giver udtryk for, at smerterne hæmmer deres funktionsniveau, giver anledning til katastrofetanker eller på anden måde får klinikeren til at mistænke at forholdet mellem vævsheling og smerteoplevelse ikke er “normalt”.

DEL 3: AT TALE OM SMERTERNE

Må man godt spørge til smerter hos patienten?

Jeg støder af og til på den holdning, at man risikerer, at patienten bliver fokuseret på smerterne hvis man spørger til dem. Det mener jeg ikke, at der er noget belæg for!

Naturligvis er jeg ikke er fortaler for, at man skal bombardere patienterne med frygt for potentielle risici ved deres tilstand. Men jeg mener heller ikke, at man kan ignorere patienternes smerter. Det er vigtigt at tale med patienterne om symptomerne (herunder også smerten). Det kan være en fordel at arbejde strategisk med at finde ud af hvilke patienter, der har behov for en mere omfattende indsats.

Forskere fra Keele University har udarbejdet et strategisk spørgeskema, der kan vejlede læger, fysioterapeuter og andre i hvordan man stratificerer (udvælger) patienter med større eller mindre risiko for at blive “kroniske” i deres (lænderyg)gener (Hay 2008). Skemaet er oversat til dansk af Lars Morsø og hans kolleger fra Rygcenter Syddanmark. Skemaet er mindst lige så godt som andre skemaer, men er langt lettere at anvende i klinisk praksis (Hill J, 2010).

Til den løbende monitorering anbefaler jeg, at man bruger mere end VAS/NRS til at registrere smerten. Den danske læge Kim Kristensen, har valideret “DoloTest” – et redskab, der måske kan vise sig at være brugbart i klinisk praksis. Formålet med DoloTest er at følge patientens disability på en række parametre – f.eks. søvn. Læs evt. mere her.

* primær hyperalgesi; mere ondt ved samme stimuli som følge af ændringer i kemiske og måske termiske forhold i og omkring skaden eller nerverne der innerverer området hvor skaden er lokaliseret.
 

Referencer

Mannion et al. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society (2012)
 
Rainville et al. Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain–translating research into clinical practice. The spine journal : official journal of the North American Spine Society (2011) vol. 11 (9) pp. 895-903
 
Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (2011) 
 
Christian L et al. Stress and Wound Healing. Neuroimmunomodulation (2006) vol. 13 (5-6)
 
Trost et al. Pain-related fear predicts reduced spinal motion following experimental back injury. Pain (2012)
 
Mantyh P. Cancer pain and its impact on diagnosis, survival and quality of life. Nature Reviews Neuroscience (2006) vol. 7 (10)
 
Hay et al. A randomised clinical trial of subgrouping and targeted treatment for low back pain compared with best current care. The STarT Back Trial Study Protocol. BMC Musculoskeletal Disorders (2008) vol. 9 
 
Morsø L et al. Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish, Eur Spine J, 2011 Dec;20(12)
 
Hill J et al. Subgrouping low back pain: a comparison of the STarT Back Tool with the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. European journal of pain (London, England) (2010) vol. 14 (1)
 
Saklatvala. Glucocorticoids: do we know how they work?. Arthritis research (2002) vol. 4 (3) pp. 146-50
 
Whittle et al. Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2011) vol. 11
 
Hua and Cabot. Mechanisms of peripheral immune-cell-mediated analgesia in inflammation: clinical and therapeutic implications. Trends in pharmacological sciences (2010) vol. 31 (9)
 
Jamison RN Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine, Pain: Clinical Update January 2011 (Volume XIX, Issue 2), IASP Press
 
 

Fysioterapi i fremtiden – Fremtidens fysioterapi?

Jeg er på Danske Fysioterapeuter´s Fagfestival 2012 i Odense. Der er mange gode indlæg – men jeg føler mig inspireret af to indlæg om hhv. behovet for at forstå, at usund livsstil – ikke ondt i ryggen – slår vores patienter ihjel.

Professor Elizabeth Dean (CA) har netop talt til de 1.300 deltagere om vigtigheden af fysioterapeuternes rolle i rådgivning om sund livsstil. Der er en enorm potentiel personlig og samfundsmæssig gevinst hvis vi bliver bedre til at tale med patienterne om deres helbred. Et budskab som bl.a. Danske Fysioterapeuter, professor Henning Langberg (se www.henninglangberg.dk) og specialist i Fysioterapi, Flemming Enoch fremhæver. Flemming Enoch kalder det 3. generations fysioterapi, og siger “skal vi behandle en tennisalbue hos en overvægtigt, midaldrende, rygende direktør – eller skal vi acceptere, at han har risikerer at dø af et hjertestop før vi får behandlet hans albue??

Så det lader til, at der er et skred i fysioterapeuternes arbejdsopgaver. Dette fik yderligere fokus under et oplæg jeg var inviteret til af FysioDanmark i går. Foredraget var med sociolog Eva Stensig fra konsulentfirmaet LighthouseCPH, der netop har lavet en rapport til Danske Fysioterapeuter om hvor markedet for sundhedsydelser bevæger sig hen, og hvilken rolle fysioterapeuter har.

Konklusionen i rapporten er, at sundhedsforbrugerne vil efterspørge langt flere ydelser, der optimerer sundhed og livskvalitet i fremtiden. En konklusion, der vakte en kritisk debat efter foredraget. Det blev bl.a. fremhævet, at markedet for sundhedsydelser ikke fremmer det politiske ønske om “lige adgang til sundhed for alle”. En anden deltager fremhævede, at selv om markedet for optimering bliver det største – så er det også et “red ocean” hvor fysioterapeuternes kvalifikationer risikerer at spille en mindre rolle end den gør i det “blue ocean” hvor forbrugeren ikke kan købe ydelser fra ikke-faglige udbydere.

I korte træk gjorde Eva Steensig det klart for tilhørerne, at samfundet ikke længere kan betale for de syge i lighed med hvad vi har været vant til. “Patienten” opfører sig i stigende grad som forbruger, og forventer effekt når de henvender sig til en udbyder af sundhedsydelser. Derfor ser vi også, at de “zapper” frit mellem alle aktører i sundhedsmarkedet.

Eva Steensig var også meget klar i spyttet når det kom til sundhedforbrugernes forventninger. De er meget lidt interesserede i evidens – men forventer effekt; de vil ikke spilde deres tid! Dette afspejler sig bl.a. i den stigende interesse for at udvikle såkaldte “Do it youself” løsninger til måling af vores sundhed (f.eks. pulsmålere, kondital, fedtmåling, skridttællere og DNA-analyser).

Samlet set er den fremtidige udfordring, at der bliver flere og mere kritiske forbrugere. De er ikke “loyale” overfor de klassiske sundhedsprofessioner, og de vægter ikke evidens når de vælger udbyder af sundhedsydelser. For mig understreger det, at den biomedinske model (fyssen er eksperten) er fortiden, og at de holistiske sundhedsforbrugere i den grad har taget den biopsykosociale model til sig (patienten er eksperten, fyssen er rådgiver). I praksis betyder det, at den patient-centreret tilgang til både sunde og syge sundhedsforbrugere bliver endnu vigtigere i fremtiden. Dermed kan vi ikke længere nøjes med at forholde os til vores egen faglighed, men vi bliver nødt til at udvikle vores kompetencer indenfor sundhedskommunikation, patientfokuseret motivation og patient-specifik effektmåling.

En anden konsekvens er for mig, at vi skal udvikle teknologi og benytte eksisterende muligheder til at kommunikere med vores patienter og potentielle patienter (f.eks. via sociale netværk). Det samme gælder, at vi bliver nødt til sikre langtidsopfølgning på såvel funktionelle resultater som generel tilfredshed hos patienterne. Kun ved at kommunikere mere direkte – og på sundhedsforbrugernes vilkår – kan vi forstå deres behov, så vi kan få lov til at tilbyde dem vores faglighed.

Afslutningsvist vil jeg sige, at faglighed er det stærkeste kort vi har. Sundhedsfaglige, der læser ovenstående således, at markedet for ydelser udelukkende består i at tilfredstille kunderne – uagtet indholdet i ydelserne – deltager i et meget broget marked med tusinde udbydere. Jeg håber for faget “fysioterapi”, at vi fortsat kan holde fokus på vores faglighed, og UDVIKLE os på basis heraf.


Massage virker måske som NSAID – er det godt eller skidt?

Et nyt studie fra Canada forsøger at kaste lys på mekanismerne bag massage – og deres forsøg viser, at massage 10 minutter efter fysisk aktivitet måske har samme effekt som NSAID (f.eks. ibruprofen). Er det en ønskelig effekt, spørger jeg?

Studiet er målte forskelle i muskelvævet hos 11 raske, unge mænd. I studiet cyklede de en (udmattende) cykeltur efterfulgt af massage. 

Forskerne fandt tegn på øget inflammatorisk aktivitet umiddelbart efter massagen (øget forstadie til TNF-alfa), men reduktion i antallet af aktive, inflammationsrelaterede gener 150 minutter efter den første biopsi (160 minutter efter massagen). Massagen – der er af ukendt type – varede ved i 10 minutter, og blev udført på deltagernes ben.

Et andet fund i undersøgelsen var, at den udmattende cykeltur fremkaldte vævsskade hos de unge mænd (uanset om de fik massage eller ej).

Studiet er kommenteret på Pain Research Forum, og de fremhæver studiets kvaliteter og initiativ til at gå i gang med at forstå mekanismerne bag massage. Samtidig skriver de, at studiet har nogle mangler før det bør fortolkes til patienter:

1. Tidsfaktoren: Vævshelingsprocessen topper 24-48 timer efter vævsskade, og da dette studie kun følger forsøgspersonerne i knap tre timer er der meget vi ikke véd endnu.

2. Relevansen: Studiet inkluderer kun mænd (unge og raske) og kan derfor ikke fortælle os noget om patienter – slet ikke patienter med kroniske smerter.


Rationalet bag studiet

Som idrætsfysioterapeut er der andre aspekter af studiet, der interesserer mig i lige så høj grad. Den væsentligste refererer til forfatternes konklusion:

In summary, our findings suggest that the perceived positive effects of massage are a result of an attenuated production of inflammatory cytokines, which may reduce pain by the same mechanism as con- ventional anti-inflammatory drugs such as NSAIDs. 

I Danmark – såvel som mange andre steder i Europa – er brugen af NSAID kendt for at have potentiel negative konsekvenser for vævets naturlige heling. Se evt. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om brug af NSAID til akutte idrætsskader her.

Årsagen til, at Sundhedsstyrelsen fraråder brugen af (perorale) NSAID er bl.a. de negative effekter på mave-/tarmsystemet samt den øgede risiko for hjerte-/karsygdomme. Men en ofte overset årsag til Sundhedsstyrelsens advarsel, er den negative effekt som NSAID kan have på vævshelingen.

NSAID virker (primært) på den såkaldte “Prosteglandin Syntese”, og er primært rettet mod det protein, der hedder PGE2 (prosteglandin-E2). Mere konkret inhiberer NSAID de såkaldte “Cox” (Cox 1 og Cox 2), der er én af metabolitterne af Arachidonic Acid (AA). AA frigives når celler går i stykker, og har til formål at bidrage til vævsheling lokalt hvor skaden er sket.

PGE2 er én af de mest aktive algogener (proteiner, der giver anledning til nociception), og spiller en væsentlig rolle i den såkaldte “inflammatoriske suppe”. Det er denne inflammation, der er årsagen til den perifere sensibilisering i forbindelse med vævsskade.

Så umiddelbart virker det fornuftigt, at smertelindre ved at fjerne PGE2 (m.fl.) – problemet er blot, at ud over at være et algogen er PGE2 et væsentlig element i den naturlige heling efter enhver vævsskade. Derfor er det Sundhedsstyrelsens holdning, at man ikke skal give peroral NSAID til akutte skader på f.eks. muskler da det kan hæmme eller forringe helingsprocessen på lang sigt.

Den formodede langtidseffekt af NSAID betvivles stadig i nogle kredse. Så det er vigtigt, at anbefalingen om IKKE at anvende NSAID følges primært fordi det er Sundhedsstyrelsens anbefaling – og ændringer i deres anbefaling må nødvendigvis have effekt i praksis.

Det ikke er nok at vide, hvis man ikke hjælper andre til at forstå…

Jeg håber derfor, at du vil dele din mening på denne blog eller videresende den til andre, der eventuelt ikke véd, at NSAID bør undgås ved akutte skader. Se iøvrigt en samling af kritiske studier omkring NSAID og vævsheling her.

Konklusion

Sammenfattende er studiet bestemt interessant, omend det ikke umiddelbart kan overføres til klinisk praksis. Jeg ser ingen grund til at fraråde brugen af massage lige efter træning – men studiet giver anledning til eftertanke. Man kunne overveje om massage ville være et fornuftigt valg i de situationer hvor træningen f.eks. har til formål at bygge muskelmasse?

Reference: Crane et al. Massage therapy attenuates inflammatory signaling after exercise-induced muscle damage. Science translational medicine (2012) vol. 4 (119)

Øvrige referencer er indsat som link i teksten


Er stabilitetstræning i virkeligheden psykoterapi?

Nyt studie kaster et blik på teorien bag Queensland-gruppens stabilitetstræning
Forbedringer i aktiveringen af Transversus Abdominis (TrA) forklarer ikke forbedring den patientoplevede funktion. Der i mod var der sammenhæng mellem funktionsbegrænsning og smerte-katastroficering hos en gruppe (n = 31) patienter med LBP i mere end tre måneder.

Den schweiziske forskergruppe, der ledes af Dr Anne Mannion, har publiceret et interessant studie, hvor de forsøger at forstå mekanismerne bag stabilitetstræning til patienter med kroniske lænderygbesvær (cLBP).

Bedre til øvelserne = færre gener?

Effekten i studiet blev målt med Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) og fremgang i øvelserne. På den måde forsøgte forskerne at se om der var sammenhæng mellem forbedringer i øvelserne og reduktion af patienternes daglige begrænsninger. Studiet viser, at forbedring i aktivering af TrA ikke forklarer fremgang i RMDQ. For selvom patienterne blev bedre til de valgte test (se nedenfor) fra pre- til post-behandling, var der ingen sammenhæng mellem graden af fremgang i disability og graden af fremgang i aktivering af TrA – sagt på en anden måde: Om de 31 deltagere blev fik færre gener i hverdagen afhang ikke af om de blev bedre til deres øvelser…

Når forskerne analyserede deres data fra spørgeskemaerne, fandt de imidlertid sammenhæng mellem fremgangen i RMDQ og finger-gulv-afstand. Et fund, der indikerer, at RMDQ-scoren hang sammen med denne patientgruppes funktionelle formåen.


Færre gener = mindre grad af katastroficering?

Det mest interessante fund er sammenhængen mellem færre begrænsninger i hverdagen og mindre frygt for arbejde (FABQ-W) samt smerte-katastroficering (PCS). Det kommer måske ikke som et chock, at disse faktorer hænger sammen, men i kun få studier har set på hvilke mekanismer, der ligger bagved effekten af stabilitetstræning. Og i dette studie kunne næsten 60% af fremgangen i LBP-relateret disability forklares med samtidig reduktion i smerte-katastroficering.

Studiet efterlader os derfor med det gamle dilemma om “hønen-og-ægget” ift. sammenhængen mellem disabilty og smerte-katastroficering. Og uden at tage endeligt stilling til dette, så vil jeg tillade mig at kommenterer på nogle kliniske konklusioner fra studiet.

Kliniske konsekvenser

Fremgang i specifik træning af TrA er ikke ensbetydende med funktionel fremgang for patienten i studiet. Hvad betyder det for klinikeren?

Jeg mener, at studiet giver anledning til at overveje vores rolle i behandlingen. Er det at skabe et tillidsfuldt forhold til patienten, hvor vi kan uddanne dem og lære dem at forstå kroppens signaler fællesnævneren for fysioterapi? Den seneste Cochrane Review om træning til patienter med cLBP (2) konkluderer bl.a. at alle interventioner virker næsten lige godt til kroniske lænderyg-smerter. Endvidere konkluderer de, at øvelser virker bedst når de gives individuelt og i en klinisk sammenhæng. Det kunne indikere, at behandling består af mange andre elementer end dem vi klassisk anser for at være “aktive” (øvelser, manuel terapi, akupunktur etc.).

Personligt mener jeg, at evnen til at kommunikere med patienten er én af de mest effektive behandlingsteknikker vi har. At kommunikere er en teknik alle kan lære, og der er stigende fokus på sundhedsprofessionelles rolle som bl.a. vejledere fremfor eksperter (læs evt mere her).

Brug af stabilitetstræning i klinisk praksis?

Først og fremmest skal en forskningsprotokol aldrig overføres ukritisk til klinisk praksis. I det aktuelle tilfælde er protokollen specificeret med henvisning til Queenslandsgruppen´s bog (1), og det er svært at vide mere præcist hvad træningen bestod af (ud over, at den var individuelt tilpasset og at den foregik i fysioterapeutisk praksis). Men det forekommer mig usandsynligt, at fysioterapeuterne kun har trænet aktivering af TrA.

Hvis man – jf. principperne for f.eks. Dynamisk Stabilitet – finder et behov for at øge den lokale stabilitet hos en patient vil det normalt ikke være fokuseret på TrA alene, og (hvis muligt) integreret til funktionel træning (f.eks. samtidig med en (smertefuld) bevægelse for at reducere symptomerne i denne bevægelse).

Er studiet en indikator for at vi begrænse eller stoppe med at lave stabilitetstræning? Det mener jeg ikke – tværtimod. Studiet viser jo, at det virker! Men studiet indikerer samtidig, at vi ikke skal stirre os blinde på om patienterne bliver bedre til selve øvelserne. Dermed understreger studiet den allerede gældende praksis, nemlig, at fokus i behandlingen skal være reduktion af patientens funktionelle begrænsninger.

Tre gode værktøjer som jeg – i modificerede udgaver – anvender til at registrere dette i mine behandlinger (generelt) er:

1. Patient Specific Functional Scale ved anamnese og hver 2-3 uge

2. International Classification of Function and Disability (ICF) som basis for journal/status/epikriser

3. Giv en prognose for hvornår og hvilke mål du vil opnå med behandlingen – på den måde kan du forsøge at tilse, at patientens mål forbliver fokus for behandlingen.

Til sidst lidt overvejelser omkring metoden i studiet:

Metode:

Studiet bestod af ni ugers intensiv træning ad modum Queensland-gruppen (1). Forskerne brugte en række spørgeskemaer og målte på patienternes evne til aktivt at aktivere TrA (selektivt) i rygliggende samt spontant at anvende “feedforward mekanismer” til at aktivere TrA under hurtige skulderbevægelser.

1. Spørgeskemaer

2. Specifik aktivering: (specifik, frivillig) supine TrA (UL) + (feedforward, spontant) kontralateral skulder F/E/Abd (UL+EMG)

Det primære mål for studiet (behandlingen) var hvorvidt træningen havde en effekt på patientens funktionelle begrænsninger i hverdagen (disability). Som mål for behandlingen anvendte man Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Derfor målte studiet om forbedringer i den lokale stabilitet kunne forklare fremgang i RMDQ.

Kommentarer til metoden

  • Studiet kan ikke siges at være generelt da der er nogle væsentlige begrænsninger i generaliserbarheden som følge af den relativt lille sample size. Dette mener jeg ikke nødvendigvis gør studiet mindre interessant, men bl.a. at den statistiske vægt bag studiet (evidensen) skal ses i lyset af de in- og eksklusionskriterier som der anvendt.
  • Den væsentligste mangel i studiet er klart, at der ingen follow-up er lavet. Alle målinger er foretaget umiddelbart efter afslutning på studiet. Metaanalyse fra 2011 (2) viser, at effekten af individuelle træningsprogrammer til denne patientgruppe er effektive på både kort og lang sigt. Desværre måler størstedelen af studierne kun på smerteintensitet (og ikke på f.eks. disability) – bl.a. derfor kunne det være interessant at følge gruppen 3, 6 eller 12 måneder.
  • Der ikke er anvendt en kontrolgruppe. Det er ikke uvæsentligt, at placeboeffekten ikke er medregnet, da placeboeffekten i høj grad er påvirkelig af kognitive mekanismer som f.eks. smerte-katastroficering (Bennedetti 2011). Den samlede intervention hos fysioterapeuter er mere effektiv end venteliste (2) – men hvordan ville en kontrol-gruppe uden denne intervention have registreret deres RMDQ og ikke mindst smerte-katastroficering?
  • RMDQ ikke fortæller noget om hvad mekanismen bag fremgangen (effekten) er – kun at patienten oplever færre af de gener, som skemaet inkluderer. Så er RMDQ overhovedet et relevant mål for behandlingseffekten i denne sammenhæng? Ja, det vil jeg mene, at den er. Den er subjektiv (udfyldes af patienten), og tager som udgangspunkt fat i patient-relevante problemstillinger. Studiet kunne blive styrket på den patientrettede del hvis det var suppleret med kvalitative data (f.eks. fænomenologiske betragtninger fra patienterne omkring deres disability). Fordelen ved denne type data er, at den fylder de huller i standardiserede målemetoder, der til en vis grad efterlader patienter bundet til at fortolke udsagnene.
Artikel: Mannion et al. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal (2012)
 
ØVRIGE REFERENCER
(1) Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J (1999) Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: scientific basis and clinical approach. Churchill Livingstone, Edinburgh
(2) Hayden et al. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library (2011)
(3) Pollo et al. Placebo mechanisms across different conditions: from the clinical setting to physical performance. Philosophical transactions of the Royal Society of London Series B, Biological sciences (2011) vol. 366 (1572)

Virker selv-påført smerte smertelindrende?

Hvad kan psykiatrien lære os om smerte og nociception?

En gruppe kvindelige, psykiatriske patienter (Borderline Personality Disorder), som skærer i sig selv  – såkaldt “Cutting” – udviste øget smertetolerance når de blev sammenlignet med alderssvarende, ikke psykiatriske kvinder. Hvad kan vi lære af det?!?

Lad mig starte med at slå fast, at studiet ikke var kontrolleret for brug af antidepressiva (TCA og SNRI), men dog var kontrolleret for brug af membranstabiliserende medicin (f.eks. Pregabalin).

Ikke desto mindre giver studiet en række interessante fund – bl.a. at det kun var kvinder, der udførte “cutting” som havde anti-nociceptiv effekt. Mænd i samme situation havde samme tolerance overfor prik og capsaicin (chili) induceret nociception (måske et udtryk for, at mænd og kvinder reagerer forskelligt på antidepressiva?). Men mest interessant er det nok, at desto oftere kvinderne skar i sig – desto større var den anti-nociceptive effekt!

Venligst udlånt af NOI

Forfatterne angiver, at det især er ubehaget og ikke intensiteten af smerten, der forklarer hvorfor tolerancen er anderledes. Dette passer fint med litteraturen i øvrigt, og kan således bidrage til fællessangen om, at VAS-skalaen ikke måler smerte, men kun en mindre del af smerteoplevelsen.

Hvis vi ser på dyre studier af smerteadfærd, er der evidens for, at aktive rotter er mindre påvirkelige overfor nociception end ikke-aktive rotter. Studier af mennesker har vist, at forekomsten af kroniske smerter hos idrætsaktive er mindre end hos ikke-idrætsaktive. Altså to studier, der indikerer, at det er gavnligt hvis vi udsætter kroppen for nociception. Men i modsætning hertil er der mange studier, der indikerer det modsatte – f.eks. at store peri-operative smerter udgør en risikofaktor for udviklingen af kronicitet (langvarige smerter), og at omskæring uden brug af analgesi medfører øget smerteadfærd hos børnene når de skal vaccineres.

Lessons Learnt – og fremtidige studier?

Så måske er der tale om et spektrum mellem “for lidt” og “for megen” nociception? Måske kan det antyde, at vi kan vænne os til meget – men at det kræver tid?

Kan nociception være terapeutisk hvis vi lærer at bearbejde signalerne anderledes?

Hvordan finder vi den eventuelle balance mellem for lidt og for meget? Terapeutisk er det f.eks. afgørende om nociceptionen skal være selv-påført (f.eks. via idræt) eller om den kan være terapeutisk (f.eks. lav-frekvent TENS, IMS, capsaicin-plaster)?
Et andet spændende område er den oplevede smerte vs. graden af nociception – ville man f.eks. kunne få samme resultat med masochister (der lader andre mennesker påføre dem nociception, som medfører ophidselse fremfor smerte).
Også de sociale aspekter være spændende at forstå. Ville det f.eks. være ligegyldigt om jeg fik min “dosis” nociception alene, med venner eller i en gruppe som jeg følte mig utryg hos?

 
Referencer: Magerl et al. Persistent antinociception through repeated self-injury in patients with borderline personality disorder. Pain (2012) vol. 153 (3) pp. 575-84

Geisser et al. Nociception before and after exercise in rats bred for high and low aerobic capacity. Neuroscience letters (2008) vol. 443 (1) pp. 37-40

van Wilgen and Keizer. Neuropathic pain mechanisms in patients with chronic sports injuries: a diagnostic model useful in sports medicine?. Pain medicine (Malden, Mass) (2011) vol. 12 (1) pp. 110-7

McGreevy et al. Preventing Chronic Pain following Acute Pain: Risk Factors, Preventive Strategies, and their Efficacy. European journal of pain supplements (2011) vol. 5 (2) pp. 365-372

Kan jeg få din hjælp?

Kan semi-videnskabelige kurser bygge bro mellem videnskab og praksis?

Jeg vil gerne høre din mening – er kurser som f.eks. Explain Pain en bjørnetjeneste til klinikere fordi det kan foranlede dem til at tro, at smerte ER så simpelt som kurset (bogen) får det til at lyde?

Eller tror du, at man kan bygge bro mellem videnskab og klinik gennem gradvist at gøre videnskaben klinisk relevant (og dermed mere unuanceret og udetaljeret)?

Du kan skrive en kommentar eller stemme her:

 

Nogle gange oplever jeg, at “akademia” og “klinik” kan have svært ved at forstå hinanden.
Som kliniker kan jeg tillade mig at være pragmatisk i min tilgang til videnskab så længe patienten opnår sine mål på en etisk forsvarlig måde.
Omvendt kan forskere ikke tillade sig denne luksus. De bliver nødt til at forsvare hvert et skridt, men behøver til gengæld ikke at se patienterne i øjnene bagefter…

Jeg møder af og til dilemmaet når jeg underviser på temadage og kurser om smerte – f.eks. kurset Explain Pain. Nogle klinikere synes, at kurset er “for højtragende” og nogle forskere, at det er “for overfladisk”.

Min mor ville sikkert sige, at bare jeg var tilfreds, så var alting godt. Så det er det vel… Men det nager mig stadig – mest af alt fordi begge parter har ret.

 


Kan vi bruge smerte som guide?

Smerte er én af kroppens måder til at få os til at ændre adfærd – men det er ikke en automatisk konsekvens af vævsskade! Derfor duer smerte ikke som “vævsskade-o-meter” – men betyder det, at vi ikke kan bruge patientens smerteoplevelse klinisk?!?

Smerte bør ikke være vores guide for graden af vævsskade og -heling. Men den kan fortælle os rigtig meget om hvordan patienten har det…

Jeg oplever, at vi og vores patienter gang på gang skal minde os selv om, at vævsskade IKKE er afgørende eller nødvendig for at føle smerte. Et klassisk eksempel er akutte idrætsskader: Udøverens smerteadfærd er ikke altid ligefrem proportional med mængden af nociception – men frygten for konsekvenserne, tidligere erfaringer og mentalt overskud gør formentligt en stor forskel. F.eks. kan mindre vævsskader som ankeldistortioner nemt medføre voldsom smerteadfærd. Se eksempelvis her:

Men betyder det, at smerter er ligegyldige? Nej – på ingen måde. Det er jo både smerten og vævsskaden vi skal behandle. Heldigvis er kroppen selv i stand til at hele de fleste vævsskader (bl.a. gennem den inflammatoriske proces). Som udgangspunkt skal vi altså sikre, at kroppen har optimale forhold til at hele sig selv. Eksempler på behandling, der kan understøtte den naturlige opheling kan være orthoser, funktionel bevægelse, kredsløbstræning – og formentligt især – tid til restitution/hvile (inklusiv søvn) og hensigtsmæssig ernæring.

En måde at anskue smerte adfærd på kan være ved at tænke på vores brug af billeddiagnostik – f.eks. MRi-skanninger. Når vi anvender skanningerne til at understøtte eller uddybe kliniske, velargumenterede fund bliver de til værdifulde værktøjer. Men hvis vi anvender billeddiagnostik stereotypt mister det sin kliniske værdi. Det samme gør sig gældende for smerte!

Vi bør tilstræbe at vores patienter har så få smerter som overhovedet muligt – i praksis betyder det, at idrætsudøvere og andre med akutte skader hurtigst muligt skal smertedækkes så de ikke har hvilesmerter

Men udover at lade kroppen arbejde med vævshelingen, kan vi gøre en aktiv og målrettet indsats mod smerten. Uanset om vi bruger manuel behandling, medicin, træning, TENS eller kognitive terapiformer andre midler, så bør vi tilstæbe, at vores behandling af smerten er dækkende i et sådant omfang, at enhver person med en akut skade ikke har hvilesmerter.

Original tegning fra Professor Pat Wall af Gate Control Teorien

Overordnet set kan vi reducere smerten ved at arbejde lokalt og på spinalt niveau som Melzack/Wall beskrev det i “Gate Control Teorien”. Omend den oprindelige udgave af teorien ikke længere er up-to-date kan vi ved at tilføje hjernens descenderende effekt (facilitatorisk/inhibitorisk) på alle niveauer (lokalt, spinalt, corticalt) have en let forståelig model for hvorfor f.eks. is, TENS, akupunktur og berøring (f.eks. massage) kan have en smertelindrende effekt.

Kognitiv terapi er en metode, der tager udgangspunkt i patientens forståelse og opfattelse af smerten. Vi kan informere/uddanne patienten så de føler sig trygge og i stand til at forstå/påvirke situationen i positiv retning. Det vil det kunne reducere “truslen” – og dermed nedsætte smerteoplevelsen (se evt. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews (2007) vol. 12 (3) pp. 169-178).

Nogle fagpersoner beskriver smerte som både kvantitativ (f.eks. hvor intens smerten føles på en VAS-skala) og kvalitativ (f.eks. hvor meget den betyder for os). Det kan være værdifuldt at huske dette når vi taler med vores patienter. Erfaring og en lang række studier viser, at personer med kroniske smerter kan lære at kontrollere det sidste, men ikke det første (se f.eks. Eccleston et al. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane database of systematic reviews, 2009). Heldigvis er der god grund til at forvente, at vi kan (og bør) stræbe efter reduktion af begge dele hos patienter med akutte skader!

Derfor vil jeg anbefale, at personer med akutte skader udsættes for mekanisme-baseret rehabilitering hvor vi tilstræber, at
– kontrollere inflammation/vævsheling/hævelse
– reducere smerten (dvs. undgå hvilesmerter)
– øge funktionelle aktiviteter så tidligt som muligt (i det omfang, at det ikke påvirker de to ovenstående parametre i negativ retning)

Og til sidst en kommentar vedrørende brugen af perorale NSAID (f.eks. voltaren, ipren og ibuprofen): På grund af risiko for bivirkninger (bl.a. problemer med mave/tarm-systemet og vævsheling) bør brugen af NSAID-preparater undgås i behandlingen af akutte idrætsskader. Læs evt. hvad Sundhedsstyrrelsen anbefaler her.

Hvis patienten – på trods af information, is og fuld dosis paracetamol mv. – er så smertepræget, at der er behov for yderligere smertedækning, kan NSAID overvejes i støddoser (høj dosering i 2-3 dage). Inden du begynder at ordinere patienten smertestillende behandling (inkl. medicin) bør du ALTID sikre dig, at diagnosen er korrekt! Frakturer, cancer og andre “røde flag” skal ikke behandles (primært) som beskrevet i denne blog!


Ventelister til behandling af smerte – et brud på menneskerettighederne

Hvor længe er det acceptabelt at vente på behandling af smerter?

Sammen med WHO har den internationale smerteorganisation (IASP) nu sat fokus på de manglende guidelines for ventetid på smertebehandling.

Danmark er blandt de lande, der fremstår helt uden politik på området iflg den undersøgelse ISAP har lavet. I kontrast fremstår vores nabolande Norge og Finland som toneangivende på verdensplan sammen med Canada og UK.

Hvorfor betragter IASP behandling af smerte som en menneskeret? Det primære argument er, at ubehandlede smerter kan få livslange konsekvenser i form af invaliderende smerter, depression og tab af livskvalitet. Læs deklarationen fra 2010 her.

Smerte bliver ofte betragtet som et symptom på (vævs-)skade – men smerte er uafhængigt af nociception. Problemet er, at der er alt for mange sundhedsfaglige, der ikke har den viden endnu…

Med udgangspunkt i de lande, der har gjort sig ulejligheden at opsætte politik på område, ser det ud til, at der er behov for at stratificere patienterne i fire grupper med hver deres behov:

  1. Akutte smerter (efter traumer/skader, seglcellesygdom (SCD) og smertefulde kriser): SKAL BEHANDLES AKUT
  2. Mest hastende (risiko for udvikling til kronicitet/forværring, f.eks. CRPS, smerter hos børn, gennembrudssmerter hos patienter med cancer og terminale smerter): SKAL BEHANDLES INDENFOR 1 UGE
  3. Haster (Udiagnosticerede eller progredierende smerter med risiko for funktionelle dysfunktioner, typisk smerter, der har varet under seks måneder, inkluderer f.eks. LBP, der ikke er “gået i sig selv” og post-operative smerter): SKAL BEHANDLES INDENFOR 1 MÅNED
  4. Rutine/Stabile smerter (Vedvarende, langvarige smerter uden progression): SKAL BEHANDLES ELLER TILSES HVER 8. UGE

For at ventetiden kan indfries er der yderligere nogle tiltag som bl.a. Danmark har brug for at se nærmere på:

  • Vi mangler kapacitet til at håndtere patienter med smerte
  • Vi mangler guidelines til håndtering af SMERTE
  • Der skal bruges ressourcer på at finde de mest kost-effektive strategier og behandlinger, herunder især udnyttelse af
    1. Selvhjælpsprogrammer for patienter med kroniske smerter
    2. Forbedret “Health Literacy” – dvs. viden i samfundet om hvad smerte er og hvordan man skal håndtere det (bl.a. at smerte IKKE er et udtryk for vævsskade)
    3. Skabe tværfaglige, professionelle netværk
    4. Fremme den multidisciplinære indsats overfor smerter
    5. Skabe henvisningsveje for patienter med smerter gennem hele sundhedssystemet, herunder finde veje til at undgå gen-henvisning af patienter med kroniske smerter når der ikke er progression i deres generelle status

Men frem for alt kræver det, at vi kan få regering/folkevalgte, patient-foreninger og ikke mindst faglige organisationer til at sætte emnet på dagsordenen! Andre steder i Verden (primært USA) bliver smerte nu opfattet som det femte vitale tegn. Vitale tegn er (fysiologisk) mål, der angiver tegn på sygdom. De klassiske fire vitale tegn er temperatur, blodtryk, puls og respirationsfrekvens – og nu altså også smerte.

Mens vi venter på at Superman løser problemet for os (eller måske bare en kommentar fra Danske Fysioterapeuter) kan du læse IASPs indlæg her.

Mon Superman kommer os til undsætning? Eller skal vi virkelig selv trække i arbejdstøjet?!?


Klinisk ræsonnering og smertemekanismer

Hvordan kan du vide om en patient lider af akutte eller vedvarende (kroniske) smerter??

Det er ikke helt lige gyldigt om vi tror, at vores patienter har ondt fordi de er skadet, eller på trods af deres skader. Jeg vil gerne finde ud af hvilke kriterier fysioterapeuter og andre faggrupper bruger når de skal beslutte om en patient er “akut” eller “kronisk”.

Skriv svar i kommentarerne! Tak!

Eksempel:
Karen er 58, kontoransat, gift og har tre (voksne) børn. Hun har haft ondt i ryggen i over 20 år – nu har smerten ændret sig. Der er ikke sket nogle ændringer i hendes liv, der har ikke været nogle belastninger/uheld og hun er i tvivl om hvordan hun skal forholde sig.

Hvad skal der til for at du kan fortælle Karen om hendes smerter er akutte (forårsaget af noget kendt) eller vedvarende (ikke relateret til en akutel skade)?

Definitioner:
* Akut smerte; forudsætter en relation mellem nociception og smerteopfattelse (andre kalder det fysiologiske smerter),
* Vedvarende smerter;  når der ikke længere er en sammenhæng mellem smerte perception og provokerende stimuli (også kaldet “kroniske smerter”).


Hvordan ville du konvertere en pose penge til sundhed, forebyggelse og tryghed for 28 elitegymnaster?

Hvad kan vi egentligt håbe på at opnå når Health Teams får ansvaret for elitesportsudøvere?
Gennem de seneste ti år har jeg stået i spidsen for DGI´s Verdenshold når det gælder deres skader og forebyggelse af samme. Gennem årerne er det blevet klart, at “idrætsfysioterapi” er meget mere end test, øvelser og manuel behandling.

Her er et par tanker om Health Team´s arbejde med Verdensholdene siden 2001:

Før turen begynder:

  • Højt informationsniveau omkring vores erfaringer fra tidligere hold, hvordan Health Team er sammensat, vores samarbejdspartnere og ikke mindst vores forventninger til dette hold
  • Styrketræning! Så enkelt kan det siges. Hvis jeg skal pege på een ting, der gør en forskel så er det grundniveauet af styrke (både hos piger og drenge).

Under træningslejre og udrejser:

  • Planlægning! Vigtigheden af restitution, programlægning, mad og søvn er uvurdérlig – ikke mindst på en tur rundt i Verden, hvor gymnasterne bor hos værtsfamilier, i gymnastiksale og i sjældne tilfælde på hoteller. 
  • Manuel behandling spiller en stor rolle undervejs. Alt, der kan klares af holdet´s fysiske vejleder bliver klaret on-the-road. Den fysiske vejleder får forstærkninger hjemmefra hver 6. uge af erfarne idrætskiropraktorer/-fysioterapeuter på turen. 
  • Hvis der er behov for det kan gymnasterne scannes, undersøges eller sendes hjem til undersøgelse/operationer hos vores samarbejdspartnere.
  • Der skrives journaler for alle behandlinger, og hvis noget ikke følger den prognose som behandleren har lagt, gennemgås case´en med et eller flere medlemmer af Health Team.
  • Godt halvvejs på turen møder lederen af Health Team alle gymnasterne ude på turen for at samle op på stort og småt i journalerne. Herved kan der sættes rettidigt ind på “behandlingsresistente” problemer (så flest muligt er i topform til Danmarksturnéen).

Efter hjemkomsten og Danmarksturnéen:

  • Alle gymnaster inviteres til en gennemgang af deres journal med et medlem fra Health Team. Sammen lægges der en plan for de næste tre måneder. Planen indeholder de nødvendige tiltag for at gymnasten bliver fri for evt. gener igen.
  • Online evaluering af gymnasternes oplevelse af Health Team´s indsats
  • Evaluering internt i Health Team og med Sundhedsudvalget i DGI

Du kan læse et eksempel på hvordan vores Health Team “koncept” bliver oplevet af gymnasterne her:
http://verdenshold.dgi.dk/shows/nyheder/Jeg_har_været_100_procent_tryg_%5Ba32000%5D.aspx&nbsp;

Health Team for det netop afsluttede Verdenshold var:
Mikkel Gammelby, fysisk vejleder (kiropraktor)
Rasmus Thomhav, idrætsfysioterapeut, DipMT
Hanne Nøddeskou-Fink, kiropraktor med speciale idræt
Morten Høgh, specialist i fysioterapi

Samarbejdspartnere: Hamlet Privathospital og Stadionklinikken v. Ulrich Fredberg


Er Alzheimers hjernens svar på "slidgigt"?

UPDATE 29/1-2013: Præsident Obama gør hovedtraumer til et varmt politisk emne!

Det er efterhånden en sandhed uden modifikationer at sport er sundt, og det vil jeg da heller ikke fornægte. Men hvis konsekvensen af uagtsomhed kan være hjerne-degeneration – gør vi så noget forkert?

Da jeg for 10 år siden startede som ansvarlig for Health Team på Verdensholdet (www.ndpt.dk), var det en sej kamp at ændre fokus fra “six pack bellies” til funktionel styrketræning. Men som årerne er gået har funktionel træning i et utal af afskygninger set dagens lys.

En lang række forskere og klinikere påpeger, at der er risiko for bl.a. Alzheimers efter gentagne “sports-hjernerystelser” (sports concussions). Hvad er en sports-hjernerystelse? Kendetegnene er, at en spiller får symptomer af kognitiv, affektiv eller sensorisk karaktér. De hyppigste er nok svimmelhed, hovedpine eller snurrende fornemmelser i kroppen; alt sammen symptomer på, at hjernen er påvirket. Og ny tyder flere resultater på, at hvis kroppen ikke får ro til at regenerere efter disse “forstuvninger”, er risikoen for øget degeneration af hjernen stærkt forøget.
Behandlingen af milde hjernerystelser er såre simpel: belastning uden at fremkalde symptomer i et gradvist stigende regime… Ganske som efter alle andre forstuvninger 🙂

Forskningen er ikke altid lige til, men måske kan du hjælpe; en gruppe Canadiske forskere har annonceret, at de gerne vil have fingre i så mange hjerner fra elite-football spillere som muligt…  så hvis du har en i overskud er de hotte på kadaver-markedet lige nu
Hør indslag fra 60-sec Mind her