Smertevidenskab og kliniske overvejelser

tværfagligt samarbejde

Sidebemærkning

Findes der en årsag til smerter?

Kronisk smerte er for mange mennesker en oplevelse, der præges af afmagt og mistillid til sundhedssystemet (bl.a. fordi behandlinger ikke fører til helbredelse).pic2

Dette indlæg er skrevet af fysioterapeut Adam Bjerre, der har stor indsigt i de komplekse problemstillinger, der præger livet for mennesker med kroniske smerter samt en indgående interesse for at forstå sammenhængen mellem smerte, behandling og helbredelse. Jeg har bedt Adam åbne op for emnet omkring kausalitet fordi jeg mener, at han er én af de få ressourcepersoner, der har den unikke kombination af viden og erfaring med ovenstående.

_________________________________________________________________

Tid til revision af lægevidenskabens dybeste antagelser?

af Adam Bjerre 

Der er begyndende opbrud i forhold til den dominerende lægevidenskabelige opfattelse af hvad “evidensbaseret medicin” er og hvordan tilgangen skal forstås og anvendes. Et nyt 4-årigt norsk forskningsprojekt kaster et kritisk blik på vores helt grundlæggende antagelser om årsagsforhold i relation til sundhed, sygdom, helbredelse og bedring. Forskerne hævder at det kræver en revision af fundamentet for evidensbaseret praksis.

Kausalitet, som også kaldes årsagsbegrebet – det vil sige opfattelsen af at noget (årsagen) skaber eller er med til at skabe noget andet (virkningen) – er et af de mest fundamentale begreber indenfor naturvidenskab, teknologi, jura og ikke mindst lægevidenskaben. At opdage og forstå hvad der forårsager hvad er helt centralt i forhold til at kunne forklare, forudsige og handle på noget som helst i relation til hvad der fremmer sundhed og forhindrer eller behandler sygdom.

‘Medicinsk uforklarlige symptomer’ som eksempel

Der er en stadigt stigende forekomst af uforklarlige lidelser, som for eksempel kronisk træthedssyndrom, irritabel tyktarm, lænderygsmerter og fibromyalgi. Nogle gange betegnes de under en samlet gruppe som “medicinsk uforklarlige” fordi

  1. videnskaben ikke er i stand til at finde klare og enkle fysiologiske årsager til disse lidelser
  2. videnskaben har svært ved at klassificere disse lidelser
  3. de udfordrer den traditionelle opdeling mellem krop og psyke

Problemet kan angribes fra to vinkler. Vi kan tolke det som et rent empirisk anliggende, som over tid vil løses med de samme videnskabelige metoder som vi anvender i forhold til andre sygdomme. Det vil sige at observationsstudier, randomiserede kliniske undersøgelser (RCT’er), ordning af symptomer og klassifikation i sidste ende kan føre os til en bedre forståelse af disse lidelser.

futureDet kan også tolkes som et filosofisk anliggende, som betyder at det ”uforklarlige” er et tegn på et behov for en genovervejelse af dybere og mere grundlæggende antagelser i evidensbaseret praksis. Den grundlæggende forståelse af evidensbaseret praksis bygger i meget korte træk på et tankesæt, der i forhold til ætiologi overvejende har favoriseret enkle og simple årsagssammenhænge over komplekse og multifaktorielle og som har fastholdt en opdeling af årsagsforklaringer mellem krop og psyke (dualisme). Desuden har ambitionen i evidensbaseret praksis været klart og tydeligt at kunne klassificere symptom- og adfærdsmønstre i diagnosegrupper og herfra videre ned i sub-grupper i forhold til at kunne etablere prognose og behandling. Men her viser disse ”uforklarlige” lidelser sig at nå grænsen for dette tankesæt. Disse patienter synes nemlig at have en uensartet og unik kombination af symptomer og sygdomsfremstilling. De er så at sige sygdomsramte på deres egen måde (Eriksen et al, 2013, p5), hvilket også er en måde at sige at der ikke er to patienter der er ens. Der er ikke ret meget der tyder på at vi kan finde en ægte fælles forbindelse i forhold til de “uforklarlige symptomer”.

Kausalitet er usynlig og kompleks

Så hvordan skal vi begynde at gentænke forholdet mellem årsag og virkning i relation til sygdom og behandling? Problemet med kausalitet er, som den skotske filosof og historiker David Hume har påpeget, at det er meget svært at påvise en tæt forbindelse mellem årsag og virkning. Vi kan nok erkende og erfare at ”en ting fører til noget andet”, men i princippet kan årsagsforholdet vise sig at have mange forskellige sammenhænge og ”symptomer”. Blot fordi vi har erfaret et antal gange at en begivenhed fulgte efter en anden er det ikke nødvendigvis ensbetydende med at det også vil ske i fremtiden. Kausalitet er så at sige skjult. Det betyder, at for at kunne fastslå at der er en kausal sammenhæng mellem noget og noget andet bør der være flere typer af evidens der peger mod samme tilbøjelighed. Forlader vi os primært på kun én type af evidens (f.eks. RCT’er) risikerer vi at rende ind i problemer.

Evidensbaseret medicin er fortsat præget af et tankesæt, som antager at vi kan anskue et menneske som en kombination af separate dele (celler, systemer, organer osv.) eller som en kombination af biologiske, psykologiske og sociale fænomener. Opdelingen af specialer i lægevidenskaben er et eksempel på at vi antager at de forskellige dele og dimensioner af menneskelig sygdom kan studeres hver for sig. Men er det nu også tilfældet?

Konklusion: Patienten eller forskning i centrum for behandlingen?

Billeder til stabilitetstræning og smerte.004
Måske skal både forskning og praksis begynde at forholde sig til de karakteristiske træk, som tydeligst ses blandt de “uforklarlige lidelser”. Her er en liste af mulige konsekvenser, der følger af en nuanceret forståelse af kausalitetsproblemet:

  • Vi bør betragte personen som en helhed og ikke som stykket sammen af dele
  • Hver patient er unik som person og i sin sygdomsfremstilling, og forsøg på at subgruppere patienter vil ultimativt føre til, at hver patient er sin egen subgruppe (såkaldt N=1 paradoks)
  • Behandling består af multifaktorielle og komplekse årsagsforhold, der medfører en grad af uforudsigelighed
  • Variation og kontekstfølsomhed er en regel, ikke en undtagelse
  • Der er sjældent tale om enten-eller (syg-rask, sund-usund), men mere om omfang og grader
  • Smerte og træthed er en dynamisk del af hele personen og kan ikke reduceres til dele af personen

Lær mere

CauseHealth, er sat i gang i foråret 2015 under ledelse af Rani Lill Anjum, der er forsker og filosof. Projektet vil forsøge at afdække og kritisk analysere de helt grundlæggende antagelser om årsag og virkning i lægevidenskaben, antagelser der er centrale for vores forståelse af evidensbaseret medicin eller evidensbaseret praksis.

Se indlæg om nye smerteteorier her

Kort opsummering af problemet med kausalitet: Rani Lill Anjum, Roger Kerry, Stephen D. Mumford, Journal of Evaluation in Clinical Practice. 10.1111/jep.12493, Evidence based on what?

Reference

Eriksen TE, Kerry R, Mumford S, Lie SAN, Anjum RL. At the borders of medical reasoning: etiological and ontological challenges of medically unexplained symptoms. Phil Ethics Hum Med. 2013. 8:11

Reklamer

Smerteteorier trænger til en opdatering!

OPDATERING 3. MARTS 2016

unspecified

Et nyt studie i PAIN denne måned giver endnu engang anledning til at efterlyser nye,  teorier om hvad kroniske smerter kan være.

Studiet, en metaanalyse af hjerneskanninger, bruger forskelle i hjernens aktivitet mellem raske og kroniske smerterpatienter til at konkludere ‘hvilke områder af hjernen, der ikke fungerer normalt hos patienter med kroniske smerter’. Det svarer til at se på forskellen i uddannelse mellem håndværkere og akademikere og konkludere, at uddannelsen er den eneste faktor, der afgør disse menneskers jobønsker, familiestruktur, sociale relationer og boligforhold.

Selvfølgelig er mennesker mere komplekse end det – og det tror jeg også godt at forskerne véd. Men hvorfor gør de det? Tjaa, mit bedste bud er, at manglen på bedre teorier gør det legalt at lege med tanken om, at vi-er-vores-hjerner (reduktionisme).

Desværre tager de ikke stilling til, at deres hypotese forudsætter, at

  1. Der er ikke andre forskelle på akutte og kroniske smerter end tiden (hvor længe man har haft ondt). Faktum: At leve med kroniske smerter er MEGET anderledes og på alle måder mere (vedvarende) indgribende i alle livets aspekter end akutte smerter er det!
  2. Hjerne aktivitet ifm nociception er årsagen til at forsøgspersonen oplever smerte. Faktum: Tilsvarende metaanalyser indenfor fx stress og søvnmangel meget vel kunne komme til nøjagtig de samme konklusioner = det er ikke smerten per se, de undersøger – men hjernen!

Med min sædvanlige skepsis overfor ‘hjernestudier’ sammenfatter jeg, at studiet understøtter, at hjerneaktiviteten er forskellig mellem de to grupper. Men der er intet i studiet, der tillader at resultaterne betragtes årsagssammenhængende (at ændringerne i hjernen er årsagsforklarende for kroniske smerter). Derimod bør man overveje hvad resultaterne fortæller os om hjernens evne til at tilpasse sig.

REFERENCE

1. Jensen KB, Regenbogen C, Ohse MC, Frasnelli J, Freiherr J, Lundström JN. Brain activations during pain. PAIN. 2016:1. doi:10.1097/j.pain.0000000000000517.

OPDATERING 1. FEBRUAR 2016

Teorier omkring smerte udvikler sig gradvist, og for tiden er det især på det filosofiske område, at der sker mest udvikling. Èn af dem baserer til på teorier om, at mennesker (over)lever af at forudsige fremtiden (de næste få sekunder). Der er kommet to delvist sammenhængnede (gratis) ressourcer, som du kan starte med, hvis du vil snuse til det:

  1. Mick Thacker, PhD (King’s College London), der giver Louis Gifford Lecture på Physiotherapy UK 2015: Video af foredrag kan ses her
  2. Professor Andy Clark, PhD (Edinburgh) fortæller om hans bog på Brainsciencepodcast.com

God lyttelyst

______________________

ORIGINALT INDLÆG

Smerte er en oplevelse. Men hvad betyder det egentligt for videnskaben og ikke mindst for de teoretiske modeller, som videnskab og evidensbaseret praksis bygger på? 

IASP har siden 1994 defineret smerte som en ubehagelige sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet på en sådan måde. Enigheden om, at smerte er en oplevelse, er derfor utvetydig. Alligevel er der endnu ingen af de nuværende teoretiske modeller, der inddrager ‘oplevelsesaspektet’. Der sker derimod en konstant sammenblanding af patienterne’s oplevelser og de professionelle’s fund og egne oplevelser. 

Jeg vil argumentere for, at netop manglen på videnskabelig forståelse for bevidsthed som fænomen spiller en afgørende rolle i det vacuum, vi befinder os i rent teoretisk. Vi formår simpelthen ikke at beskrive teorier, der giver os håndterbare metoder til at tilbyde helbredende behandling til patienter med ‘kroniske smerter’. Pessimisterne vil mene, at det er urimeligt at love patienterne smertefrihed – og evidensen til dato vil entydigt støtte dem. Men det må ikke holde os tilbage fra at tage udfordringen op og teoretisere over, hvordan vi måske kunne ændre dette billede. Vi skal ikke slagte naturvidenskaben – vi skal invitere filosofferne indenfor i varmen.

Munk/Harrison (2010)

Munk/Harrison (2010)

En overordnet referenceramme – WHO’s ICF
WHO anvender en tredelt klassifikation af sundhed og sundhedsrelaterede domæner, der oftest blot omtales som ICF (International Classification of Functioning, Diasability and Health). De tre domæner omfatter kroppens funktioner og strukturer, aktiviteter og deltagelse.

First-person neuroscience.001Da smerte i høj grad tilhører de sundhedsrelaterede domæner, bør teorier om, hvad kroniske smerter er derfor tilpasses til ICF. I praksis kan dette f.eks. gøres ved at inkludere både professionel viden (f.eks. sundhedsfaglige undersøgelser), og patientens egne oplevelser (herunder smerten som den opleves af patienten). Jeg anvender begrebet ‘3. person’ om alle oplysninger vedrørende patienten, der stammer fra andre en patienten. De domæner, der kun opleves af patienten, betegner jeg som ‘1. person’.

Det gør ondt lige her, når jeg…” er altså  1. personen’s oplevelse, og ‘smerte efter lumbal prolaps’ en 3. personen’s beskrivelse.

Hvad er de teoretiske rødder bag ICF?
Den Cartianske dualisme, hvor krop og sjæl er forskellige fra hinanden, var den dominerende tankegang frem til det 20. århundrede. Op gennem 19-hundredetallet videreudviklede teorierne sig uden dog helt at slippe adskillelsen mellem krop og sjæl. En af de mest afgørende teorier i denne sammenhæng er patologi-modellen (sygeceller forårsager symptomer = behandling af de syge celler medfører ophør af symptomerne).

Patologi-modellen kan betragtes som grundlaget for den såkaldte apparatfejlsmodel (biomedicinske model), der gradvist siden 1980’erne har givet plads til den biopsykosociale model. Og det er da også den biopsykosociale model, der er grundlaget for WHO’s føromtalte ICF.

Smertemodeller
Smerteteorier.001Når smerte i dag skal beskrives, sker det ofte med en teoretisk reference til f.eks. Louis Gifford’s 
mature organism model, Gordon Waddell’s onion skin model, Ronald Melzack’s Neuromatrix Model og Vlaeyen/Linton’s Fear Avoidance Model. Fælles for de nævnte modeller er, at de integrerer en biopsykosocial forståelsesramme, hvor kroppens biologi, mennesket’s psyke og den sociale kontekst omkring en patient spiller en rolle. Det er værd at bemærke, at teorierne er skabt af hhv. en fysioterapeut (Gifford), en ortopædkirurg (Waddell), to psykologer (Vlaeyen/Linton) og en ‘neuroscientist’ med baggrund i psykologi (Melzack).

Det må derfor være rimeligt at antage, at den biopsykosociale model spiller en afgørende rolle for den professionelle (3. person’s) forståelse for, hvad smerter er. Dette gælder formentligt både i praksis og indenfor forskning.

Behov for nye teorier?
Jeg véd ikke, hvornår ‘bevidsthed’ mistede sin uskyld og faldt bort fra den almene sundhedsteori. Men et sted mellem den mørke middelalder og den videnskabelige renæssance blev oplevelsen (‘sjælen’) fremmedgjort. Og i stedet for helt at glemme den bevidste oplevelse, levede den i mange år som vores mørkeste hemmelighed. Og desværre findes den teoretiske adskillelse mellem vores fysiske krop og vores psykisk/mentale liv stadig. Jeg hører ofte spørgsmål omkring ‘sammenhængen mellem krop og psyke’, men kun sjældent stilles der spørgsmål ved eksistensen af en sådan opdeling mellem krop og sjæl.

Vi mangler simpelt hen teorieretiske modeller, der gør sig ulejligheden at forklare, hvad psyken/sjælen/det mentale/vores selvopfattelse/1. person egentligt er!

Hvilke svar ville nye teorier kunne besvare?
Hvis en teori er det stillads, som praksis og videnskab bygger på, så kan man sige, at en teori skal forsøge at forudse konsekvenser af en intervention. Derfor bør teorierne være rettet mod det problem, vi ønsker at løse. I dette tilfælde skal teorien altså fokusere på de konsekvenser, som patienten oplever som følge af sine smerter.

For patienter med ‘uforklarlige’ smerter vil kendetegnet for 3. person være smerten. Men omfanget af kendte co-morbiditeter som f.eks. søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, depression og social isolation bevidner om, at smerte ikke nødvendigvis er det fænomenlogiske centrum. Vi fokuserer med andre ord for meget på 3. person-domænet og kategoriserer problemet, som vi – de sundhedsfaglige – oplever det.

Ovenstående kan til en vis grad tilfredsstilles gennem kvalitative forskningsmetoder. Her kan man tage udgangspunkt i patienten, men problemet genopstår, når vi forsøger at indplacere patienten i én eller flere kasser, der er beskrevet i 3. person-domænet (f.eks. krop-aktivitet-deltagelse). Hvordan kan vi vide – eller blot sandsynliggøre – at vi placerer patienten i de(n) rigtige kasse?

Brok?
Måske lyder ovenstående som en gang brok og abstrakt vrøvl. Men vi står med et problem, der ikke umiddelbart findes en løsning på: Videnskaben kan  – ud fra de nuværende teorier – ikke give os et svar på, hvilke behandlinger der virker. Vi er tilbøjelige til at betragte mangel på korrelation mellem teoretisk forståelse og videnskabelige fund for ‘placebo-effekter’. I bedste fald inddrages placebo effekterne både klinisk og i forskning som et nødvendigt onde i den positivistiske tro’s hellige navn. Men jeg vil argumentere for, at vi overser et vigtigt potentiale hver eneste gang, vi kalder en effekt for ‘placebo’.

Masterclass del III: Ny smerteteori?

Derfor mener jeg, at vi har brug for nye teorier, der forsøger at forklare:
1. Hvad bevidsthed er (hvad oplever vi, og hvordan skabes en oplevelse)
2. Hvordan bevidsthed ændres (hvordan terapi kan virke)
3. Hvordan 3. person-domæner korrelerer med 1. person-domænet (hvordan kan vi måle ændringer i oplevelser fra 3. person-domænet)

Buddhister og andre kulturer har beskæftiget sig med 1. person-domænet i mere end tusinde af år. Deres dualistiske teorier betragter mennesket som en helhed bestående af modsatrettede kræfter (jeg undlader at bruge ordet ‘energier’ med vilje). Og de ser mennesket som en ligeværdig del af verden, som 1. personen oplever den. Hvad kan vi lære af denne måde at teoretisere og filosofere på?

Den nu afdøde (Harvard-uddannede) forsker Francisco Varela har med sin neurofænomenlogoiske teori forsøgt at tage udgangspunkt i Verden, som vi oplever den (1. person), og skabe korrelationer til 3. person-domænerne (f.eks. fMRI). Måske kan vi lære noget af det arbejde, han har efterladt?

Hvad kan vi gøre?
Indtil vi har en eller flere teorier, der forklarer, hvordan smerte opleves (1. person), og hvordan professionelle kan relatere til denne oplevelse (3. person-domæner), kan vi skal starte med at betragte patienter med kroniske/komplekse/langvarige smerter som mennesker. De har liv, som de skal leve. Liv som vi skal forsøge at forstå, før vi kan tilbyde dem rådgivning på baggrund af vores faglige, professionelle viden. Vi skal med andre ord erkende, at vi er eksperter i 3. person-domæner (krop-aktivitet-deltagelse), og turde tilpasse denne viden til patienten’s oplevelser. Det gør vi bedst ved at inddrage patienten som mennesker, der er eksperter på deres eget liv.

Frem for alt skal vi acceptere, at vores teorier grundlæggende set IKKE fokuserer på patientens oplevelser, men på vores fortolkning af deres svar. Derfor er teorierne per definition aldrig sande, men udelukkende et redskab til mønstergenkendelse i 3. person-domænet.


Sidebemærkning

Hjernerystelse – bedre diagnostik?

360_mbpinkerz_0129To engelske neurologer forholder sig til diagnosen ‘concussion’ (hjernerystelse’) og foreslår en ny måde at diagnosticere skader efter slag mod hovedet. Dette indlæg vil kort summere de væsentligste punkter i artiklen. Du kan hente hele artiklen her: Gratis download af artiklen (open access).

Hovedtraumer er en meget hyppig konsekvens af både idræt og uheld. Antallet af hovedtraumer er sandsynligvis underrepræsenteret i skadestatistikkerne, da alt for mange mennesker ikke lader sig undersøge efter symptomgivende hovedtraumer (‘hjernerystelse’). Men stigende fokus på især milde hjerneskaders betydning for professionelle atleter i USA – og andre lande – betyder, at emnet får mere fokus nu end tidligere. Det betyder bl.a. at gamle dyder bliver revurderet. Dette indlæg tager fat i et diagnostisk smertensbarn gennem mange år: Hjernerystelse som diagnose.

Konklusion

Jeg starter med konklusionen i det tilfælde, at du ikke har tid til at læse artiklen til ende. Det væsentligste at tage med fra disse forfattere er, at de forsøger at sende ‘hjernerystelse’ på pension. De mener ikke, at begrebet giver mening, idet der er stor hetrogenicitet i symptombilledet hos patienterne, (selv når skaden på hjernen er forholdsvis ens).

Therefore, concussion is currently used in two main ways: (1) to describe a distinct pathophysiological entity with its own diagnostic and management implications, mainly seen in the context of sporting injuries; and (2) to describe a constellation of symptoms that arise after different types of TBI.

Sharp DJ 2015 Concussion mTBI

Forfatterne foreslår derfor en samlet klassifikation, hvor symptomer afgør diagnostikken. De baserer deres forslag på hhv. Glasgow Coma Scale og Mayo Traumatic Brain Injury (TBI) Classification System. Begge kan ses i artiklen.

A. Classify as Moderate–Severe (Definite) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Death due to this TBI
  2. Loss of consciousness of 30 min or more
  3. Post-traumatic anterograde amnesia of 24 h or more
  4. Worst Glasgow Coma Scale full score in first 24 h <13 (unless invalidated upon review eg, attribut- able to intoxication, sedation, systemic shock)
  5. One or more of the following present:
    ▸  Intracerebral haematoma
    ▸  Subdural haematoma
    ▸  Epidural haematoma
    ▸  Cerebral contusion
    ▸  Haemorrhagic contusion
    ▸  Penetrating TBI (dura penetrated)
    ▸  Subarachnoid haemorrhage
    ▸  Brainstem injury

B. If none of Criteria A apply, classify as Mild (Probable) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Loss of consciousness momentarily to less than 30 min
  2. Post-traumatic anterograde amnesia momentarily to less than 24 h
  3. Depressed, basilar or linear skull fracture (dura intact)

C. If none of Criteria A or B apply, classify as

Symptomatic (Possible) TBI if one or more of the fol- lowing symptoms are present:
▸  Blurred vision
▸  Confusion (mental state changes)
▸  Daze
▸  Dizziness
▸  Focal neurological symptoms
▸  Headache
▸  Nausea

Baggrund

“..the symptoms of concussion are highly variable in duration, and can persist for many years with no reliable early predictors of outcome.”

Et slag mod hovedet kan medføre kortvarige/forbigående symptomer, selvom traumet er minimalt. Andre gange medfører selv kraftige slag kun marginale symptomer, selvom der (sandsynligvis) er opstået en skade i hjernens væv. De milde hjerneskader (mTBI) er de hyppigste indenfor sport og rekreationelle aktiviteter, mens mere alvorlige hjerneskader (TBI) typisk forårsages af trafikuheld og andre højhastighedsulykker. I princippet burde det derfor være forholdsvist simpelt at adskille ‘milde’ fra ‘mere-end-milde’ hjerneskader og evt. benævne førstnævnte som ‘hjernerystelser’. Problemet er, at symptombilledet ikke altid følger graden af skade eller energien i traumet.

Most patients suffering a mild TBI recover in the first 3 months, but a significant minority (up to a third) report symptoms persisting beyond 6 months. […].

Even apparently trivial injuries can sometimes have long-term effects, with patients reporting similar postconcussive symptoms after TBI of all severities. […]

It is surprisingly common for headaches to persist for many months after mild TBI.130 A recent pro- spective study of more than 200 patients found a 1-year cumulative incidence of 91%, with migraine present in 50%.

Selv efter skaden er sket, kan det være meget svært at forudse, hvilke patienter, der udvikler langvarige symptomer. Nogle studier antyder, at selv mTBI kan bidrage til at udløse/genskabe depressive symptomer og andre psykiske lidelser. Men det stigende fokus på følger efter hjernerystelse, og mere forskning i sammenhængen mellem traume og symptomer, bidrager med viden til nye retningslinjer.

Behandling af akutte milde hovedtraumer (mTBI) bør inkludere grundig uddannelse af patienten – se fx Dansk Selskab for Sports Fysioterapi’s faglige katalog om hjernerystelser i idræt.

In general, simple educational measures can reduce symptom duration and severity after mild TBI.

Hos patienter med vedvarende symptomer fremhæver artiklen hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser, kognitive problemer, udmattelse (fatigue) og mentale problemer. Se evt. figur 1 i artiklen for henvisning til hvordan de mener, at de enkelte symptomer bedst håndteres.

The presence of a more severe initial injury, pre-existing psychological problems, older age, female sex and previous head injuries all increase the likelihood of persistent symptoms.

Ud over identifikation af risikofaktorer bør udredningen af vedvarende symptomer efter mTBI inkludere en grundig udredning for ko-mobiditet. Forfatteren fremhæver migræne som et eksempel på en lidelse, der kan maskere sig som ‘post-concussion syndrome’, og som i princippet kan være ubehandlet i årevis, hvis ikke den rette diagnose stilles. Forfatteren skriver, at én af årsagerne til dette er, at både patienter og professionelle har svært ved at se ‘forbi’ en mulig årsagssammenhæng mellem skade og symptom.

Hvem bør se patienterne med vedvarende symptomer efter hovedtraumer?

Only a small proportion of patients with mild TBI in the UK is reviewed by a neurologist or another TBI specialist. However, patients often benefit from specialist review when symptoms persist. […]  Important inputs can be provided from neuropsychiatrists, psychologists, physiotherapists, endocrinologists, nurse specialists, vestibular specialists and occupational therapists.

Som citatet ovenfor antyder, bør patienter med vedvarende symptomer tilses af en specialist med relevante kompetencer (baseret på de mest udfordrende symptomer for patienten). Artiklen mere end antyder, at billeddiagnostik/biomarkører kan bidrage til at udrede patienten, men reelt set kan selv de bedste undersøgelser ‘kun’ udelukke skader (ved negative fund på relevante undersøgelser) og antyde mulige statistiske sammenhænge. Forfatteren angiver da også, at testene har mere forskningsmæssig end klinisk relevans i øjeblikket. Faktisk advarer han mod at bruge billeddiagnostik uden forudgående kliniske indikationer!

However, standard neuroimaging is often insensitive to subtle vascular or white matter injuries such as diffuse axonal injury, which can be seen in mild TBI. Therefore, a normal CT or standard MRI can be falsely reassuring. […]

These techniques have yet to be used in patients who have suffered mild or repeti- tive head injuries but offer promise in the future for detecting evidence of neurodegeneration and the potential mechanisms driving it, such as inflammation.

Reference

Sharp DJ, et al. Pract Neurol 2015;15:172–186

 


Kan du helbrede kroniske smerter?

future“Hvis man påstår, at man kan helbrede komplekse smerter, er man enten fuld af løgn eller uden indsigt i videnskab og den forliggende body of evidence på området”

Så enkelt kan det siges – men er det virkeligt rigtigt?? Skal vi opgive håbet om helbredelse på vores patienters vegne? Eller gå i den anden grøft og tilbyde patienterne enhver mulig behandling før vi konkluderer, at ‘alle muligheder er udtømte’? Eller findes der en bedre vej?

Jeg vil have lov at drømme!
Jeg drømmer om en behandling, der kan helbrede komplekse smerter. I min dejlige – men naive – drøm vil alle få helbredt deres smerter, når blot de møder ‘den rette behandler’. Og jeg drømmer om at være ‘den rette behandler’ for rigtig mange mennesker!

detectiveMon ikke jeg deler drømmen om at være ‘den rette behandler’ med alle klinikere? Drømmen om at gøre en forskel og ‘løse problemer’. Det er ikke underligt, at apparatfejlsmodellen og patologi-modellerne er så tiltalende. De tilbyder løsninger på komplekse problemer – løsninger, der gør mig til ‘den rette behandler’ for endnu flere.

Men som kritisk kliniker med videnskabelig funderet praksis er ønsket om at kunne helbrede mennesker fra deres langvarige, komplekse smerter desværre kun en drøm. Jeg har lært at acceptere, at målet for behandlingen af patienter med disse uforklarlige – men reelle – smerter er, at de skal lære at leve med det. Der er med andre ord ingen videnskabelig belæg for at hævde, at (alle) patienter med ‘nervesmerter’, fibromyalgi, whiplash osv. kan blive helbredt for deres smerter. Der ER naturligvis mennesker, der bliver ‘helbredt’ efter mange år med komplekse smerter. Men pointen er, at disse helbredelser så sjældent er dokumenteret, at det forekommer mere tilfældigt end som et resultat af en målrettet behandling.

Hvorfor er det så svært ‘at leve med smerten’?
Så uanset hvor meget jeg drømmer, så er virkeligheden anno 2014, at der ikke findes en helbredende behandling af kroniske smerter. Men jeg kan ikke bebrejde nogen for at ønske mere end det! Faktisk vil jeg hævde, at det er både forventeligt og normalt at søge efter efter helbredelse, når man er i smerte – akut såvel som langvarigt.

Jeg tror, at det ligger i smertens natur, at vi helt intuitivt vil søge væk fra den. Derfor kan jeg ikke forestille mig noget menneske, der uden videre kan acceptere smerte som livsfølger. Jeg har derfor den største respekt for de mennesker, der er i stand til at ‘lære at leve med smerten’, fordi de har fundet en indre accept af, at glæden i livet er større end risikoen for at gå glip af det, mens man leder efter ‘den rette behandler’.

satisfied patientMin rolle som professionel er at hjælpe patienten med denne erkendelse. Derfor er patienten’s tillid til mig og mine kvalifikationer helt afgørende. Omvendt skal jeg også have tillid til, at patienten er kommet for at få hjælp – også når samarbejdet er udfordret af fordomme, forskellige forventninger og dårlige erfaringer.

Jeg har utallige gange stået på sidelinjen og beundret, hvordan et menneske med langvarige smerter gradvist slipper drømmen om at ‘blive som før’ og lærer at accepterer, at deres liv har ændret sig. Det er  inspirerende at se, hvordan smerten glider i baggrunden til fordel for viljen til at leve, og hvordan lidelsen bliver mindre, selvom smerten består. Men selvom jeg erkender, at det er det ypperste, vi kan tilbyde mange patienter i dag, så er også et nederlag for videnskaben!

Medicinens gyldne tidsalder
Fra Jenner’s opdagelse af koppevaccinen i slutningen af 1700-tallet og frem til første halvdel af det 20. århundrede gjorde videnskaben en perlerække af opdagelser, der har forlænget gennemsnitslevealderen betragteligt og samtidig har givet øget tryghed og (formentligt) mindre lidelse.

OperationBehandling af akutte smerter startede langsomt i 1820’erne men tog fart fra midten af det 19. århunderede med anvendelsen af æter, cloroform og lattergas i forbindelse med operationer. Senere kom systematisk brug af kokain (injektion) og syntetisk fremstillet acetylsalicylsyre (Asprin), paracetamol, morfin og epidurale blokader.

Uden at underkende vigtigheden af alle disse (og andre) opdagelser, er det vigtigt at træde et skridt tilbage og overveje, hvorfor de sidste 30-40 år ikke bidraget med nye opdagelser, der kan afhjælpe kroniske smerter.

Vi har brug for en renæssance i smertebehandlingen
På et abstrakt plan giver det associationer til den moderne videnskab’s indtog: Efter en periode med opblomstring gennem store tænkere som Galileo, Newton, Kant m.fl. blev der skabt bevis for ‘sandheder’, der ikke kunne sanses men kun bevises gennem deduktion. Efter perioden med mange store opdagelser gik det langsomt i stå, og mange begyndte at tro, at der aldrig ville komme flere store opdagelser. Havde det ikke været for en ‘kulturel adaptation’ af den nye måde at se Verden på (renæssancen) i bl.a. USA og Frankrig, ville den moderne videnskab måske aldrig have fået så stor indflydelse på vores liv og overlevelse, som den har.

Måske er genfødslen af den moderne videnskab som et kulturelt fænomen også, hvad smertebehandlingen har brug for? Måske er det nødvendigt, at samfundet, institutionerne og ikke mindst borgerne (patienterne) adapterer den moderne smerteforståelse? Hermed mener jeg bl.a.

  • at smerte er en oplevelse (hverken et fysisk eller et psykisk stimuli)
  • at nociception ikke er ensbetydende med eller nødvendigt for smerte
  • at smerte ikke er et rationelt eller cirkulært fænomen (fordi det kan opstå uden årsag) men derimod et komplekst fænomen
  • at behandling af komplekse smerter er en fremadrettet proces – ikke en retrospektiv analyse, der har til formål at ‘rette op på fejlen’ eller ‘fjerne gruset i maskineriet’
  • at smerte kun kan opleves af individet, men at konsekvenserne af langvarige smerter rækker langt ud over individet (til familien, kollegerne, samfundet) og dermed er et socialt fænomen på samme tid

happy babyOvenstående er et opgør med patologi-teorier og apparatfejlsmodeller, der ikke har en berettigelse i fremtidens smertebehandling. Et opgør, der ikke kun skal tages på de førende universiteter – men som skal tages af patienterne, deres pårørende og af social-/sundhedsfaglige såvel som politikkere.

Smertebehandling har brug for en renæssance i ordets oprindelige forstand: Genfødsel. Hvis vi ikke begynder at tro på, at det kan lade sig gøre (som middelalderen’s videnskabsmænd troede, at alle de store opfindelser var gjort), så ender vi med at glemme muligheden og dermed at søge efter det, der ligger i vores natur: At slippe for smerter!

Konklusion
Det er normalt for alle mennesker at stræbe efter et liv i smertefrihed. Vi – de sundheds-/socialfaglige – skal  påtage os ansvaret for den utilstrækkelige viden og de begrænsede resultater, når det kommer til smertereduktion. Vi skal på den ene side kunne formidle begrænsningerne og de tilbud, der findes og på den anden side have forståelse for, at man ikke bare kan lære at leve med det. 

Som konsekvens af ovenstående mener jeg, at det er urimeligt, når vi pålægger patienten bevisbyrden for deres lidelse (f.eks. at smerter efter en prolaps er ‘normale,’ mens mennesker med fibromyalgi er ‘svage’ eller har ‘psykiske smerter’). Det må være vores rolle at forstå og derigennem at understøtte patienten, ikke stigmatisere eller vurdere dem.

Indtil videre er målet for behandlingen af komplekse smerter, at patienten lærer at fokusere på dét, der gør dem glade og giver dem livskvalitet. Det ER det bedste vi kan tilbyde – og dilemmaet opstår, når håbet om ‘at blive som før’ begrænser de terapeutiske muligheder for at ‘komme videre’. Som professionelle skal vi altid være bevidste om, at det kræver enorm tillid fra patienten at erstatte den intuitive søgen efter helbredelse med accept af et liv med smerter. Og vi skal ikke glemme, at i den ideelle Verden ville vi kunne helbrede kroniske smerter.

Building-TrustGrundstenen i behandlingen af kroniske smerter er gensidig tillid. Patienterne skal have tillid til, at deres liv bliver bedre, hvis de kan give slip på et urealistisk ideal om helbredelse eller tilbagevenden til, ‘dengang alting var godt’.

Og sundheds-/socialfaglige skal have tillid til at patientens beretninger om smerte, lidelse, humørsvingninger, bekymringer etc. De udgør et nødvendigt og værdifuldt middel til at opnå indsigt i patienten’s livsverden. Med udgangspunkt i dette kan vi tilpasse vores tilbud til den enkelte patient og dermed opnå større effekt for hver enkelt.

 Læs mere her

Tillid og ansvar i smertebehandlingen – del 1

Tillid og ansvar i smertbehandlingen – del 2

Kommunikation mellem læge og patient

Om Whiplash

Om Smerte

Om Fibromyalgi

Kurser:

Grundkursus i smertevidenskab – næste kursus med ledige pladser er 20-21. oktober 2014 i Aarhus C

Behandling og Syndromer – næste kursus med ledige pladser er 20-21. januar 2015 i Aarhus C


Hvis bare patienterne gjorde, som vi sagde…

Stomach-FatHar du hørt dig selv sige noget i denne retning til en patient med et overrevet korsbånd: ‘Hvis du laver dine øvelser, vil du blive rask og undgå langvarige komplikationer som smerte og nedsat funktionsevne’? Og har du oplevet, at patienten ikke lavede øvelserne men til gengæld var træt af smerter i knæet og nedsat funktionsevne nogle år senere? Så kender du sikkert til den frustration, der bl.a. udmønter sig i spørgsmålet; hvordan får jeg patienterne til at gøre det, der er bedst for dem?

Du kender det måske bedst under navnet ‘compliance,’ men det mere politisk korrekte ord i dag er adherence, der kommer af det latinske ord ‘adhaerent’ (at holde fast i). Begrebet adherence i sundhedsvidenskabelige sammenhænge definerer derfor omfanget af, hvorvidt patienten udfører den handling, som hun/han har aftalt med den professionelle.

Den primære forskning på området fokuserer på patientens adherence ift at tage den medicin, der er aftalt. Men konceptet er mindst lige så gyldigt, når det kommer til udførelsen af de øvelser, som fysioterapeuter eller andre professionelle giver patienten. Og uanset hvilken sundhedsprofessionel baggrund man har, så er der ingen undskyldninger, der kan bortforklare det professionelle ansvar for at løse problemer med non-adherence. Eller sagt på en anden måde: Det er vores ansvar at sørge for, at patienten får de optimale vilkår til at få effekt af deres behandling.

“At udlevere en tablet eller et træningsprogram er en ligegyldig gestus, hvis ikke patienten forstår – og er motiveret for at løse – problemet, som behandlingen er rettet imod”

Start med begyndelsen, og fokusér på slutningen

Steven Covey’s ‘Syv Gode Vaner‘ foreskriver, at effektive mennesker begynder med slutningen, hvilket i denne sammenhæng kunne være målet for behandlingen. Uden i øvrigt at forholde mig til Covey’s koncept er der mindst én ting, der adskiller personlig udvikling fra sundhedsfaglig bistand: Vi kender ikke på forhånd patienten’s historie og opfattelse af deres sygdom (‘illness perception’). Derfor bør enhver konsultation starte med, at vi sætter os grundigt ind i patienten’s historik, indsigt, viden, forventninger mv. Når først vi har forstået patienten, kan vi – sammen med patienten – se ud i fremtiden og finde et mål, der motiverer dem til at følge behandlingsplanen.

“Hvis behandlingsplanen er i overensstemmelse med patienten’s opfattelse af, hvordan hun/han hurtigst og lettest opnår sine fremtidige mål, vil adherence forstærkes gennem motivationen til at opnå målet”

Professor John Weinman fra King’s College London har i sit arbejde særligt fokus på bl.a. adherence. Han angiver følgende faktorer som de mest prædiktive, når det kommer til non-adherence:

– manglende motivation fra patientens side
– dårlig kommunikation mellem patient og de(n) sundhedsfaglige
– hvis patienten har negative forventninger til behandlingen (f.eks. forventninger til bivirkninger)
– hvis patienten’s humør er påvirket (f.eks. depression)
– hvis patienten ikke forstår sygdommen/problemet (f.eks. hvilke konsekvenser den kan have eller ikke har)
– hvis paitenten har utilstrækkelig viden om relevansen af, indholdet i og/eller udførelsen af behandlingen

Manglende adherence er ikke nødvendigvis et spørgsmål om, at patienten ikke føler, at behandlingen er relevant eller farlig. Det kan simpelthen være, at de ikke kan implementere den i en travl hverdag, at de glemmer det, eller at de ikke har råd til at følge anbefalingerne. I praksis oplever jeg f.eks., at patienterne ønsker at lave deres øvelser (i begyndelsen) men enten ikke kan finde tiden eller simpelthen glemmer det. Nogle gange kræver træningen at patienten skal træne i et træningscenter eller med noget særligt udstyr, og her kan både tiden og økonomien nogle gange spille en rolle.

social støtteSom sundhedsfaglig er det derfor vores opgave at sætte os grundigt ind i patientens muligheder og begrænsninger, inden vi vælger (eller fravælger!) et behandlingstilbud. Hvis vi tilrettelægger vores behandling med en ‘one-size-fits-all’ tilgang, kan vi let blive fanget i vores egne vaner, hvor vi f.eks. forsøger at presse patienten til at tage det tilbud, vi normalt ville tilbyde patienter. I praksis oplever jeg bl.a. dette, når vi som professionelle ser vores eget tilbud som det komplette udbud af muligheder for patienten. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi begrænser os selv til kun at tilbyde patienterne i den behandling vores overenskomst, forløbsplan, kliniske retningslinje eller afdelingsleder foreskriver – så vil behandlingstilbuddet på forhånd være præget af non-adherence.

Vi kan øge patientens adherence ved at tage udgangspunkt i patientens patologiske behov, forventninger til situationen og mål for fremtiden. Disse kan delvist inkluderes i f.eks. overenskomster og forløbsplaner, men bør ikke begrænses heraf. I praksis kan det godt være, at en patient vil have gavn af et hjælpemiddel (pilleæske, gribetang, vippebræt mv.), som vi ikke kan tilbyde patienten som en del af vores bidrag til patientens rejse mod målet. Men det bør ikke holde os fra at fortælle patienterne om de muligheder, der findes uden for de rammer, vi arbejder under.

3 tip, der kan øge adherence i din daglige praksis

Ved at fokusere på hvordan vi kan øge chancerne for, at vores patienter følger vores anvisninger, kan vi sandsynligvis opnå bedre effekt af behandlingen – til gavn for patienter og vores faglige stolthed. Her er et par ideer til hvordan du kan arbejde med at øge adherence:

1. Brug kommunikation til at skabe bro mellem viden og forståelse! 

En meta-analyse fra 2009 (Zolnierek & DiMatteo) konkluderede, at adherence stiger i takt med klinikerens evne til at kommunikere. Studiet viser ikke blot, at dårlig kommunikation øger risikoen for non-adherence, men at klinikere, der bliver trænet i kommunikere kan forbedre deres adherence væsentligt. Glem derfor ikke at huske, at din viden ikke er noget værd for patienten, før den bliver til en forståelse hos patienten.

2. Gør behandlingen relevant – for patienter gør hvad der føles rigtigt for dem (ikke hvad du siger)! 

En anden meta-analyse (Horne et al. 2013) fremhæver, at selvom det kan virke irrationelt ikke at gøre, som vi – de professionelle anbefaler – ,så kan det fra patienten’s perspektiv nogle gange være et velinformeret valg. Med andre ord så er vores valg af behandling irrelevante, hvis ikke patienten forstår hvorfor og med hvilket formål, vi giver vores anbefalinger (medicin, træning mv.).

I studiet undersøgte de hvilke barrierer, der var for adherence baseret på en teoretisk model. Og deres konklusion er, at hvis patienterne ikke kan se, hvorfor/hvordan den foreskrevne behandling påvirker deres ønskede mål, så stiger non-adherence. Og når det modsatte var tilfældet – altså når de følte, at behandlingen var nødvendig – så fulgte de behandlingen på trods af bivirkninger. Med andre ord, så viser meta-analysen altså, at patienter gør, hvad de mener, er det rigtige for dem – og ikke hvad vi siger! Derfor kan det være praktisk at gøre patient-styret behandling (f.eks. træning) til det direkte svar på patientens spørgsmål: hvordan opnår jeg hurtigst og bedst mit mål?

3. Gå ud fra, at behandlingen er et nødvendigt onde, ikke patienten’s nye hobby!

Flere undersøgelser (f.eks. Petrie et al. 2013 og Cohrane review fra Foster et al. 2013) har vist, at patienter øger deres adherence, når de bliver mindet om aftalen. Rent praktisk kan det være SMS, mail eller andre elektroniske metoder, men low-tech læringsstrategier som f.eks. ‘red dot’ metoden hvor en trigger (en rød plet) kombineres med en handling (at lave ti knæbøjninger). Eller som en jordemor fortalte min kone, da vi ventede vores første barn og samtalen faldt på bækkenbundstræning: “Taxa og busser, gi’r stramme kusser” (underforstået, at synet af en taxa/bus (= red dot) skulle følges op af et knib (handling).

En praktisk måde at gribe det an på kan derfor være at gøre behandlingen (træningen) så lidt indgribende i patientens hverdag som overhovedet muligt.

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

 

Lær mere

Du kan lære mere om patient-centreret behandling af patienter med smerter på grundkursus i smertevidenskab og du kan læse flere gratis indlæg om emnet her:

Den patient-centrede tilgang til behandling

Placebo som del af behandlingen for kroniske smerter

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 1

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 2

Hvorfor er det vigtigt, at vi forklarer hvad smerte er?

 

Referencer

Haskard Zolnierek, K. B., & DiMatteo, M. R. (2009). Physician Communication and Patient Adherence to Treatment. Medical Care, 47(8), 826–834. doi:10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

Horne, R., Chapman, S. C. E., Parham, R., Freemantle, N., Forbes, A., & Cooper, V. (2013). Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PloS One, 8(12), e80633–e80633. doi:10.1371/journal.pone.0080633

Petrie, K. J., Perry, K., Broadbent, E., & Weinman, J. (2011). A text message programme designed to modify patients’ illness and treatment beliefs improves self-reported adherence to asthma preventer medication. British Journal of Health Psychology, 17(1), 74–84. doi:10.1111/j.2044-8287.2011.02033.x

Foster C, Richards J, Thorogood M, Hillsdon M. Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD010395. DOI: 10.1002/14651858.CD010395.pub2.


Arbejder du patient-centret?

Vi kan ikke ikke-kommunikere har jeg engang lært. Men hvilken rolle spiller kommunikation og hvordan kan vi implementere dette i klinisk praksis? Det er emnet for dette indlæg.

Kommunikation er et uudtømmeligt emne med mange meninger og teorier. Ifølge ’Hvidbogen for rehabilitering’ bør rehabilitering ske med udgangspunkt i patientens behov, ønsker og muligheder. Dermed bliver kommunikation et uundgåeligt emne, da patienten’s rolle som ekspert på egne oplevelser nødvendigvis må indgå i planlægning og udførelse af behandlingen.

Videndeling - ikke undervisning - af patienterne

Det er et vigtigt element i ethvert rehabiliteringsforløb for patienter med komplekse smertetilstande, at vi er i stand til at lytte til dem.

Er vi gode nok til at anvende kommunikation som middel til at opnå indsigt i patienten’s Verden og dermed bidrage til, at patienten når sine mål? Det kunne være baggrunden for et studie, der for nyligt er publiceret i BMC Medical Education.

Studiet, der blev udført i Yemen, forsøgte at afdække 305 patienters oplevelse af den kommunikation, de havde haft med i alt 105 medicinstuderende (samlet). Patienterne blev bedt om at vurdere kommunikationen med de lægestuderende, som de havde haft kontakt med, ud fra en Likert skala (Excellent, Very Good, Good, Fair og Poor). De fem spørgsmål er relaterede til patientkommunikation i bred forstand og drejede sig patienten’s oplevelse af lægens evne til at

–       fortælle patienten al relevant information

–       være imødekommende

–       tale til patienten som en ligeværdig person

–       give patienten tid til at fortælle sin historie

–       vise interesse for personen (ikke ’bare’ sygdommen)

–       give relevant information om den undersøgelse, der skulle foretages

–       diskutere behandlingsmulighederne med patienten

–       opfordre patienten til at stille spørgsmål (og give entydige svar)

–       forklare patienten, hvad de skal vide om deres problem/lidelse

–       bruge ord der er forståelige og forklare tekniske termer

Interessant nok viste studiet, at de medicinstuderende fik bedst bedømmelse, når det gjaldt evnen til at forklare patienten om deres lidelse på en forståelig måde. Patienterne tildelte de dårligste bedømmelser, når det gjaldt deres oplevelse af involvering i behandlingsforløbet. Så selvom den gennemsnitlige vurdering var ’god’ (3.63 ud af 5.0) viser studiet, at de lægestuderende ikke formåede at involvere patienterne tilstrækkeligt.

Er medicinstuderende fra Yemen repræsentative for danske sundhedsprofessionelle?

Det kan vi vel ikke sige, at de er. De kulturelle forskelle alene gør det usandsynligt, og nogle vil måske mene, at studerende ikke har nok erfaring til at blive sammenlignet med ’rigtige’ professionelle. Men de spørgsmål som forfatterne stiller patienterne har efter min mening en universel værdi. Vi bør spørge os selv, om vi generelt set er for dårlige til at involvere patienterne og videndele med dem.

Med videndeling og involvering mener jeg ikke, om vi sørger for at informere patienten – men om vi er gode nok til at lytte til patienten. Det er ikke svært at se, hvor udfordringen ligger, når en patient med årelang historik skal forklare sin historie på under ti minutter…

Det er min erfaring, at vi (jeg) har en tendens til at fokusere på det nære og kendte (vores faglige viden). Vi bruger i vid udstrækning kommunikation til at forstå patienten, men jeg postulerer, at vi anvender det for lidt eller for dårligt, når det gælder om at sikre, at patienten forstår os.

”Hvordan skal vores viden gavne patienten, hvis patienten ikke forstår, det vi véd”

Evidens?

Der er faktisk meget, der tyder på, at vi som sundhedsprofessionelle kan spille en væsentlig rolle i patienternes rehabilitering – hvis altså vi fokuserer på at give dem den vejledning, motivation og tryghed, som det kræver at ændre sit liv. Her er blot et par metaanalyser fra Cochrane, der illustrer, at samarbejdet mellem patient og sundhedsprofessionelle er et relevant fokusområde:

– Superviserede øvelser virker generelt bedre end hjemmeøvelser (Dagfinrud et al. 2007)
– Superviseret eller individualiseret træning øger patientens evne/motivation til at følge et træningsforløb (Jordan et al. 2009)
– Telemedicin viser en konsistent effekt til at fastholde fysisk aktivitet hos raske individer (Foster et al. 2013)
– Self-management undersigning er sikker og effektiv træning til patienter med OA (Kroon et al. 2014)

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

Skal vi være patienten’s coach?

De seneste ti år har begrebet ’coaching’ ramt Danmark som en hammer. Tusindvis af mennesker har lært at udleve den ’bedste udgave af sig selv’ og mange har kastet sig over selv at lære, hvordan man coacher andre.

Jeg mener ikke, at coaching er et essentielt redskab i sundhedspraksis, men jeg mener, at coaching indeholder nogle elementer, der er yderst relevante for os: En coach lytter til sin klient for at finde ud af, hvilke løsninger der bringer klienten til sit eget mål. En coach arbejder specifikt med klientens motivation og lader klienten søge efter lysten til at blive en bedre udgave af sig selv.

I sundhedssektoren har vi ikke ”den luksus” at kunne afvise patienter, der ikke er motiverede. Men netop derfor burde vi være eksperter i at hjælpe dem til at finde deres egen motivation for at gennemføre f.eks. et rehabiliteringsforløb.

Det er min oplevelse, at vi fokuserer for meget på rehabilitering i en snæver biomedicinsk forstand: Hvis vi kun ser det som vores rolle at give patienten redskaberne (træning, medicin etc.) til at kunne vende tilbage til et normalt funktions- og deltagelsesniveau, så er det i alt for høj grad op til patienten selv at finde lysten/motivationen.

Breaking Habits

Under optimale forhold lytter patienterne interesseret til vores råd og opnår den forventede effekt…
Figur adapteret fra C. Duhigg

Måske kunne øget fokus på at lytte til patienten’s historie, livsanskuelser og værdier bidrage til, at vi – med få midler – kunne ’coache’ patienten til finde den indre motivation?

Når vi kender patientens motivation, vil vi bedre kunne tilrettelægge et ’patient-centreret’ forløb, der ikke blot giver mening for os, men i høj grad også motiverer (og lægger ansvaret for udførelsen over på) patienten.

Changing Habits

Men i virkeligheden har vi alle sammen vaner, der bidrager til en sammenhængende hverdagen. Disse vaner bør vi forstå og inkludere i vores planlægning af rehabiliteringen.
Figur adapteret fra C. Duhigg

Konklusion

Patienter bliver ikke ’raske’ af ikke at være syge… Det er måske bedre at tænke, at de bliver raske, når de kan leve et meningsfyldt liv uden unødig disability. Men for at opnå dette skal patienter med langvarige, komplekse smerter gennem en lang række forandringer i deres liv. Vi kan lære at forstå patientens udfordringer, hvis vi lytter og videndeler med dem. Og vi kan bruge denne indsigt til at tilrettelægge et forløb, der motiverer og styrker (giver empowerment til) patienterne. Målet i al rehabilitering af smertesyndromer bør derfor i udgangspunktet være så motiverende, at patienten ønsker gå igennem den svære proces at ændre vaner og skabe ny adfærd.

”Hvis patienten ikke længere kan holde ud at leve, som de gør i dag, så bør vi kunne hjælpe dem til at drømme om et bedre liv – og give dem værktøjerne til at opnå deres drøm”

Referencer

Abadel, F. T., & Hattab, A. S. (2014). Patients assessment of professionalism and communication skills of medical graduates. BMC Medical Education, 14(1), 1–8. doi:10.1186/1472-6920-14-28

The Power of Habit, Charles Duhigg

 


Genkendelse – ven eller fjende?

low_back_pain

En patient kommer ind til en fysioterapeut og fortæller om sine symptomer. Undervejs forsøger fysioterapeuten at kategorisere den viden, patienten giver, så hun/han kan opstille en arbejdshypotese. Denne proces kaldes for mønstergenkendelse, og den er én af de mest basale egenskaber, vi som menneske er i besiddelse af: Uden den var der ingen grund til at lære af fortiden, og vi ville ikke kunne forudse potentielle farer eller oparbejde rutiner. Men mønstergenkendelse kan blive en faglig autopilot, der kan stå i vejen for, at vi lærer af vores fejl…

I bevidsthedsforskning anvender man begrebet change blindness til at forklare, hvorfor vi ikke automatisk bemærker forandringer i Verden omkring os – selv ikke når det sker lige foran næsen på os. Se f.eks. denne video (Gorilla Illusion) eller tænk på de klassiske ‘Find fem fejl’.

Jeg ønsker med dette indlæg at zoome ind på en klinisk problemstilling, og pege på behovet for  systematisk indsamling af kliniske data i hverdagen.

Jeg vælger at tage udgangspunkt i den fysioterapeutiske konsultation, fordi det er her, jeg har mine rødder. Men jeg formoder, at de samme overvejelser kan gælde læger, kiropraktorer, sygeplejersker, psykologer m.fl.

Klinisk ræsonnering på godt og ondt
Én af fysioterapiens grand old men indenfor klinisk ræssonering er Mark Jones fra Uni SA (AU). I en artikel fra 1992 beskriver han, hvordan eksperter anvender mønstergenkendelse, når de skal udvælge relevante hypoteser fra anamnesen (arbejdsdiagnoser). I samme artikel slår han fast, at

Square Peg in a Round Hole_0565“Having given the impression that good clinical reasoning will assist therapists in recognizing clinical patterns, a word of caution regarding excessive attention to clinical patterns is needed. Clinical patterns are at risk of becoming rigidly established when the patterns themselves control our attention” 

Det er netop denne pointe jeg gerne vil fremhæve i denne uges indlæg. Når jeg kikker indad i mit eget fag,møder jeg stadig (for) stor ydmyghed blandt erfarne kolleger ift. teoretiske og konceptuelle modeller. Se f.eks. denne debat, der med 10 år på bagen stadig er relevant.

Men hvorfor det er så svært – eller unaturligt – at være kritisk overfor de teorier vi anvender?

Ét af problemerne er, at det, vi oplever som ‘virkeligheden’, i bund og grund er en unik og personlig oplevelse. Det betyder bl.a. at ‘virkeligheden’ er påvirkelig af vores viden, for-forståelse (paradigmer) og erfaringer. Tænk f.eks. på scenen fra Matador hvor Lærer Andersen blev låst ude på altanen (og efterfølgende frøs ihjel…). Kan du huske den? Det burde du ikke for den findes ikke.

Betydning for patienter
imagesMen det er ikke kun professionelle, der har dette problem. Det har alle mennesker. Som professionel møder jeg ofte patienter, der har lært at leve med deres smerter ved at efterleve en række regler for deres adfærd. Desværre for nogle af disse patienter, er levereglerne ikke brugbare (længere). Det kan f.eks. være patienten med prolaps, der oplevede, at hvile og bevægeindskrænkning var en fordel i den akutte fase (få dage), men som stadig lever efter disse regler måneder eller år efterfølgende.

Det er min oplevelse, at mange patienter oplever, at deres leveregler ikke forbedrer situationen. De opfatter nærmest levereglerne som en livsline, der holder dem fra at flyde væk fra sikkerhed og over i invaliditet og afmagt. Men paradoksalt nok forholder det sig omvendt.

For at ændre på disse regler skal patienten derfor stole på os som professionelle. I takt med at de selv oplever, at livet uden reglerne ikke bibringer dem mere smerte, flere frustrationer eller øget invaliditet, kan de langsomt begynde at revurdere deres oplevelse af virkeligheden. Og i kølvandet blive ‘herre over’ fremfor ‘slave af’ smerten.

Betydning for klinikere
Vi er tilbøjelige til at huske/lære af vores succes og glemme vores fiasko. En  succesoplevelse kan f.eks. være, når teorierne understøtter praksis, så patienten bliver bedre. Det kan eksempelvist  være, når en kompliceret patient oplever effekt af en behandling, som vi har planlagt minutiøst ud fra vores teoretiske forståelse. 

figur14I situationer hvor de positive effekter udebliver er det imidlertid ikke unormalt, at de utilfredsstillende resultater tilskrives patientens manglende ‘compliance’ eller andre involverede professionelles uhensigtsmæssige indblanden i vores vidunderlige plan…  

Uanset om vi taler om patienter eller professionelle, så er det naturligt, at vi forsøger at reproducere succes’erne og undgå fiasko’erne. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi oplever succes med en bestemt teori/metode, er vi tilbøjelige til at fastholde den. Og desto flere gange vi ‘bekræfter’ teoriens/metodens effekt (ved at undertrykke fiasko og fremhæve succes), desto mere overbeviste bliver vi om, at vi har fundet ‘løsningen’.

På den måde forstærker vi hele tiden disse mønstre og begrænser samtidig den selvkritik og eftertanke, der kendetegner god klinisk praksis. Jeg vil vove den påstand, at resultatet af manglende interesse og selvkritik spiller en væsentlig rolle i at lænderygbesvær er den mest plagsomme lidelse (målt på tab af livskvalitet) i Vesten. Det faktum, at Amazon.co.uk tilbyder over 100.000 bøger om Low Back Pain understreger problemet: Så snart du opgiver én (let) løsning, står der en anden på spring.

Men er vi for dumme til at lære af vores fiaskoer? Og er vores uddannelser, kurser og seminarer spild af tid?

Svaret på begge spørgsmål er NEJ. Men vi har nogle udfordringer, som besværliggør det.

1. Lær af fiasko: Før vi kan lære af vores fiaskoer, skal vi – som patienterne – konfronteres med dem på en tillidsvækkende og understøttende måde. Her udfordres vi bl.a. af en manglende kultur ift. at indsamle data og efterprøve vores teorier. Vi mangler simpelthen en mere reflekterende praksis, hvor vi systematisk indsamler både kvalitative og kvantitative data.

keep-calm-and-be-systematic

2. Uddannelse: Det er aldrig spild af tid at uddanne sig. Og det ville styrke den kliniske praksis, hvis vi var endnu bedre uddannet indenfor videnskabelig, reflekterende og kritisk praksis (critical appraisal).
I Danmark er de fleste sundhedsvidenskabelige uddannelser ikke på kandidatniveau, og mange gode intentioner fra både ministerier og uddannelsesinstitutioner drukner desværre i overleveret praksis. På den måde bliver det svært at bryde den ‘eminensbaserede’ arv.

Konklusion

Mønstergenkendelse er et godt klinisk værktøj, der bringer os hurtigere til den mest sandsynlige teoretiske forklaring. Men der er en risiko for, at ukritisk anvendelse af mønstergenkendelse føre til manglende refleksion over egen praksis.

En del af løsningen er øget fokus på akademisering af sundhedsuddannelserne (mere end tilfældet allerede er), og systematisk dataindsamling samt implementering af denne gennem refleksion og læring i den kliniske hverdag.

REFERENCER

Mark A Jones, Clinical Reasoning in Manual TherapyPHYS THER. 1992; 72:875-884 

Ian Edwards, Mark Jones, Judi Carr, Annette Braunack-Mayer and Gail M Jensen, Clinical Reasoning Strategies in Physical TherapyPHYS THER. 2004; 84:312-330. 


Fibromyalgi overvinder Descartes’ arv

Indtil for godt 10-15 år siden var det ikke unormalt at patienter, der ikke ‘fejlede noget’ (dvs. en vævsskade, der kunne begrunde smerterne) blev stigmatiserede og mistænkt for hypokondri eller hysteri. Den tid er nu forbi!

L0032730 Patrick Wall. Oil painting by Yolanda Son

Fra eminens- til evidens-baseret videnskab
‘Smerte’ er blevet en reel videnskab baseret på uddannelse – ikke en nedarvet fortælling fra ekspert til novice, som det har været gennem århundreder. Vejen er blevet banet af pionerer, der tidligt indså, at smerte ikke kunne betragtes som den direkte konsekvens af vævsskade. Her er nogle eksempler:

– Pat Wall (se billedet) og Ron Melzack, der for alvor satte punktum for den direkte sammenhæng mellem det nociceptive stimulus og den oplevede smerte
– John Loeser, Gordon Waddell, Michael Nicolas og Chris Main, der var blandt de første som indså nødvendigheden af en tværfaglig indsats overfor kroniske smerter
– John J Bonica m.fl., der stod bag IASP

gradjobs_PA_2294739iI erkendelse af at overleveret viden ikke længere er sufficient til at hæve niveauet for fremtidige professionelle, har både IASP og EFIC givet anbefalinger til, hvad bl.a. medicin-studierne bør inkludere. Disse er endnu ikke implementeret i Danmark, men den stigende interesse for at skabe nye og bedre metoder indenfor området er et vigtigt skridt i den rette retning. Indtil smertevidenskab er implementeret i grunduddannelserne findes der akademiske uddannelser på både bachelor- og kandidat-niveau såvel som gratis viden online (se f.eks. IASP, Pain Research Forum og Bandolier).

Danmark kommer med i førerpositionen
Det er ingen let opgave at ændre årtiers praksis. Men sidst på året (2014) udgiver Sundhedsstyrelsen for første gang nationale kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling af smerter, der ikke ‘skyldes noget’. Fokus er at

“…understøtte fokuseret og evidensbaseret udredning af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, med henblik på at sikre at udredningsforløbet ikke trækker unødigt ud og forsinker relevant behandling…”

Hvem ejer smerten.003I bagklogskabens klare lys vil mange spørge sig selv, hvorfor det skulle tage så længe, og om det vil gøre en forskel for de tusindevis af danskere, der lider af smerter uden at ‘fejle af noget’. Det tror jeg faktisk, at det vil…

Lad os starte et helt andet sted – nemlig for lidt over et år siden da det anerkendte tidsskrift The Lancet publicerede udviklingen i menneskets sundhed (globalt og lokalt) over de sidste 40 år (1970-2010). Det er iøjnefaldende, at nr. 1 på listen over Ledende årsager og risiko til tab af livskvalitet i Europa er lænderygsmerter (link). Ondt-i-ryggen har altså overhalet iskæmiske hjertesygdomme som den førende årsag og risiko for et dårligere liv!

En citat-klassiker fra 1996 anslår, at 85% af alle smerter i ryggen er ‘non-specifikke’ – dvs. uden en kendt patoanatomisk årsag (Deyo RA, Phillips WR). Det har ledt bl.a. australske og engelske forskere til at konkludere, at vi ikke forstår, hvad non-specifikke lænderygsmerter reelt skyldes, og at vi derfor bliver nødt til at søge nye veje (Wand BM, O’Connell NE).

Lower-Right-Back-PainOvenstående er blot små spor på den sti, der stille og roligt har udviklet sig til en motorvej af  erkendelse. I dag anerkender vi, at smerter ikke skyldes vævsskade, selvom vi oftest oplever, at en vævsskade medfører smerte. Med andre ord så er løsningen på smerte ikke nødvendigvis at helbrede vævsskaden.

Og som ringe i vandet falder øjnene nu på de mange patienter, der ikke passede ind i de patoanatomiske kriterier. Mennesker, der måtte leve med smerten og stigmatiseringen i mange, mange år, før vi som professionelle lærte at acceptere den multifacetterede symptomatologi, der kendetegner disse patienter.

Under arbejdstitlen ‘generaliserede smerter’ tager Sundhedsstyrelsen nu fat på problemet. Det må formodes, at retningslinjerne vil tage udgangspunkt i de største og mest veldokumenterede syndromer – og her kommer man ikke uden om fibromyalgi.

Fibromyalgi er et hetrogent syndrom, der ofte involverer andre symptomer end smerten. Det kan f.eks. være træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær og den såkaldte ‘fibro-fog’. Fibro-fog (eller ‘fibro-tåge’ bliver af mange betegnet som den primære hindring i hverdagen (ref). Det hetrogene billede, der kendetegner fibromyalgi syndrom (FMS) ses også ved et kik tilbage i indlæggene her på bloggen. De indlæg, der beskæftiger sig med FMS involverer alt fra neurofysiologi og hjerneforskning til filosofi, psykologi og samfundsøkonomi.

Du finder links til indlæggene her:

Fibromyalgi – en ny teori?
Fibromyalgi- endnu en ny teori
Er smerte en sygdom i sig selv?
Hvorfor gør det ondt i kroppen når man ikke fejler noget?
Komplekse smerter – hvad er det?
Kan ændringer i hjernen forklare fibromyalgi?
Kan et smerte-kursus give mere livskvalitet?
Rollefordelingen i smertebehandlingen
Hvad koster det samfundet når vi ikke behandler kroniske smerter i tide?
Motivation – et element i behandlingen af smerter?
Patienternes vinkel

Der venter en stor opgave forude for den arbejdsgruppe, der skal udarbejde de nye nationale kliniske retningslinjer. Men der er ingen tvivl om, at arbejdet kan få stor betydning for både patienter og professionelle. Det er ikke for ambitiøst at håbe på, at retningslinjerne vil bidrage til, at det faglige niveau hæves, at diagnostik og behandling bliver mere ensartet, og at samarbejdet mellem socialfaglige og sundhedsfaglige optimeres. Achilleshælen bliver at finde den rette balance mellem faglig viden, evidens og klinisk praksis.

Hvis du søger yderligere viden om smerter generelt, neuroscience/smertefysiologi eller smertesyndromer (bl.a. fibromyalgi) kan finde det på grundkursus i smertevidenskab, smerte & neuroscience samt behandling & syndromer.

Kurserne bygger på IASP’s curriculum, og er klinisk orienterede (baseret på videnskabelig evidens men uafhængige af specifikke koncepter eller behandlingsmetoder). 


Børns hjernebark er på niveau med et dyr. Derfor kan de ikke mærke smerte…

creepy dollSådan kunne en overskrift i en videnskabelig artikel om børn og smerter måske have lydt op til 1980’erne. Det er konklusionen på en spændende artikel fra The Journal of Pain (Rodkey & Riddell, 2013) om den historiske udvikling i videnskaben om børn og smerter.

Den obligatoriske indledning til en artikel om dette emne er en fortælling om det historiske vendepunkt da et spædbarn undergik en operation uden nogen form for smertestillende medicin. I stedet gav man barnet muskel-hæmmende medicin så han ikke kunne bevæge sig under operationen. Den gribende historie fik en tragisk slutning da den lille dreng døde fem uger efter operationen. Du kan læse moderens beretning her.

I dag er det velkendt, at børn kan opleve smerte i lighed med voksne. Men hvordan kunne det gå så galt, spørger Rodkey og Riddel i deres artikel. Selv mener de, at videnskabens metoder har spillet kraftigt ind i det viljen til (og stoltheden ved) at følge videnskabelige metoder gjorde dem blinde for at deres hypoteser var baseret på den fejlagtige antagelse at nociception var det samme som smerte.

Brain developmentDeres gennemgang viser også, at selvom den tyskfødte dr. Albrecht Peiper forsøgte at trænge igennem med budskabet om, at hypotesen ikke var acceptabel, så blev han ikke hørt. I modsætning til datidens dominerende hypotese mente han, at børn måtte være i stand til at reagere på nociception uagtet deres alder fordi nociception ikke er afhængig af cortex, men af subcorticale områder.

Han baserede sine teorier på en eksperimentel model hvor man prikker børn med en spids genstand og observerer deres reaktion. I modsætning til den mest datidens ‘guru’ på området, psykologen Myrtle McGraw, mente Peiper derfor at mangel på smerte-adfærd hos et barn, der bliver udsat for noget ‘smertefuldt’ er at betragte som patologisk og ikke som et lavere udviklingstrin.

Før McGraw var den dominerende tradition behavorisme, som bl.a. fokuserede på sammenhæng mellem stimuli og adfærd. Den lette løsning var derfor, at når der ikke var (smerte-)adfærd svarende til det stimulus man brugte (f.eks. tryk eller varme) så var der ingen smerte.

Datidens professionelle beskriver hvordan trøst, suggestion og distraktion var effektive når børnene reagerede. Så det virker sandsynligt, at viden om ‘placebo’ som f.eks. beskrevet her var det på grund af ‘placebo-effekten’ at børn kunne udstå de urimelige overgreb?

I dag er videnskaben ikke længere tilbøjelig til at sætte ligefrem sammenhængen mellem stimuli og respons når det gælder smerte. Vi véd i dag, at smerte er et komplekst fænomen bestående af en lang række personlige og sociale faktorer (se f.eks. Sullivan et al. 2013).

Der er en tendens til at simplificere det komplicerede ud over nytteværdien. Et godt eksempel er brugen af ord som ‘smerte-receptor’ eller ‘smerte-baner’ når man har vidst, at disse ikke findes i tæt ved 80 år (WK Livingstone). Der er nok ingen, der har udtrykt det mere passende end faderen til moderne smertevidenskab, dr Patrick Wall i en kommentar fra 1986 (Wall & McMahon):

“The labelling of nociceptors as pain fibres was not an admirable simplification but an unfortunate trivialization”

 

Im a scientist

Billede fra neatoshop.com

Konklusion

Videnskab er ét ben i den ‘hellige’ treenighed indenfor evidensbaseret klinisk praksis (de to andre er patienten og værktøjerne/teorierne vi benytter). Men sundhedsvidenskab uden et konstant blik på patientens problemer risikerer at miste relevansen og – som det er beskrevet ovenfor – at blive fatalt.

Paradigmer dør med forskerne, der sværger til forældet viden. Og som Max Plank skulle have sagt:

“Science doesn’t progress because scientists change their minds, but rather because scientists attached to erroneous views die, and are replaced”

Men før paradigmer kan uddø skal der ske en gradvis rekonceptualisering i vores forståelse for smerte hvor flere og flere lægger det dualistiske (patologiske) paradigme bag os.

Det kan være svært at se forskellen på nociception og smerte hvis man betragter smerte på baggrund af nociceptionen – for det er nok usandsynligt, at nociception vil give anledning til sult eller træthed. Men hvis man tager udgangspunkt i patienternes oplevelse af smerterne vil man opdage, at nociception ikke er nødvendigt for (og tilstrækkeligt til) at opleve smerte.

happy baby

Læs mere om emnet her:

Børn og Smerter, Morten Høgh i Stegger/Harboe Pædiatrisk Fysioterapi på Munksgaard, ISBN 9788762811324

Foredrag (TEDx) om børn og smerter her

Jill Lawson’s beretning findes her: http://www.recoveredscience.com/ROP_preemiepain.htm

Indlæg om smertemåling hos udviklingshæmmede

Referencer:

Rodkey, E. N., & Riddell, R. P. (2013). The Infancy of Infant Pain Research: The Experimental Origins of Infant Pain Denial. The Journal of Pain, 14(4), 338–350. doi:10.1016/j.jpain.2012.12.017

Sullivan, M. D., Cahana, A., Derbyshire, S., & Loeser, J. D. (2013). What Does It Mean to Call Chronic Pain a Brain Disease? The Journal of Pain, 14(4), 317–322. doi:10.1016/j.jpain.2012.02.012

Wall, P. D., & McMahon, S. B. (1986). The relationship of perceived pain to afferent nerve impulses. Trends Neurosci, 9, 254–255.

Livingston, W. K. (1998). Pain and suffering. (H. L. Fields, Ed.). IASP Press.


Er du bange for at blive gammel?

…det burde du måske være hvis ikke sundhedsprofessionerne ændrer syn på ‘gamle’ mennesker!

Det seneste årti har vist os et stigende behov for at forstå ældre med smerter. Det anslås, at ca. 20% af befolkningen vil være ‘gamle’ i 2030. Af disse anslås det, at op mod 50% vil opleve langvarige/kroniske smerter.

Dette debatindlæg ønsker at stille spørgsmålstegn ved, om smerte er en naturlig del af alderdommen. Der er ingen referencer i teksten, men henvisning til to nyere kilder nederst.

Ældre og smerte.001

Det er formentlig naturligt, at man med alderen oplever mere patologi.Derfor bør forskning i og behandling af æld
re med smerter et væsentligt indsatsområde for alle sundhedsprofessionerne.

Studier tilbage fra 40’erne og 60’erne viste professionelle, at sensitiviteten overfor nociceptive stimuli mindskes med alderen. Nyere smerteforskning fortæller os imidlertid, at man kan opleve smerter, selvom grænsen for stimuli er øget. Bl.a. viser nyere studier, at den endogene/anti-nociceptive kontrol (DNIC) måske nedsættes med alderen.

Årsagerne til smerter hos ældre kan være af muskuloskeletal oprindelse for f.eks. OA og RA, men andre faktorer kan også påvirke smerteoplevelsen hos de ældre (på lige fod med alle andre aldersgrupper). Ældre er mere udsatte for tab af livspartner, børn eller venner. De fleste oplever tab af indkomst, social status og socialt netværk. Og alderdom tvinger mange til at flytte fra deres vante omgivelser. Disse og andre faktorer kan være medvirkende til, at så stor en gruppe af de ældre oplever langvarige smerter.

Behandling?

water-aerobic-exercises

Behandlingen af langvarige smerter hos ældre bør være multidiciplinær i lighed med alle andre aldersgrupper. Selve interventionerne kan være farmakologiske og non-farmakologiske. Uanset valg af interventioner ved vi som professioner for lidt om forskellen på mekanismerne bag medicinen, træningen, de kognetive teknikker og den sociale intervention. Det er derfor vigtigt, at opmærksomheden øges indenfor såvel forskning som klinisk praksis på dette område.

Smertebehandlingen af ældre bliver i dag løst pragmatisk. Løsninger, der er evidens for til ‘gennemsnitspatienten’ kopieres til de ældre. Men de ældre er oftest sorteret fra i forskningen, der har dannet rammerne for evidensen!

Der er grund til at stoppe op og tænke sig godt om. Behandlingen af ældre kræver formentligt oftere samarbejde mellem flere faggrupper (end yngre patienter) og samtidig er afstanden fra den professionelle (der ikke selv er ‘ældre’) og hans/hendes patient større end tilfældet vil være mellem to i samme livsstadie.

Men også rent fysiologisk ændrer kroppen sig. Et eksempel kan være anvendelsen af NSAID til de ældre. Forandringer i kroppen (f.eks. omsætningshastigheden af medicinen) betyder, at risikoen for f.eks. nyreproblemer og påvirkningen af fordøjelsessystemet er højere end hos den yngre befolkningsgruppe. Derfor bør anvendelse NSAID følges hos egen læge i mange tilfælde til trods for, at det er til salg i håndkøb.

Også fysisk træningen af ældre bør tilrettelægges anderledes end hos den yngre del af befolkningen. Her er det vigtigt at forstå, at alle områder af fysiske interventioner kan være påvirket af alderen. Det kan f.eks. være kognition (hukommelse, overblik), metabolisme (dosering, osteoporose, progression, måling) og motivation (sociale faktorer, ADL-påvirkning og relation).

Konklusion

Ældre og smerte.002Samlet set er der behov for at vi anerkender ældre som ligeværdige borgere. Det betyder også at skal være i stand til at give dem samme ret til evidensbaseret smertebehandling som alle andre borgere i vores samfund.

Derfor er der behov for målrettet forskning og øget tværfagligt samarbejde i praksis. Måske er første skridt, at vi – de professionelle – lærer at tage udgangspunkt i de ældre borgeres virkelighed og forsøger at forstå deres problemer udfra en patientorienteret tilgang. Kun ved ikke at behandle ældre på samme måde som yngre, kan vi behandle dem med samme respekt.

 

Her kan du læse mere:

https://videnomsmerter.wordpress.com/2011/09/21/ventelister-til-behandling-af-smerte-et-brud-pa-menneskerettighederne/

https://videnomsmerter.wordpress.com/2012/08/20/test-din-smerte-videnskab/

 

REFERENCER

Abdulla, A., Bone, M., Adams, N., Elliott, A. M., Jones, D., Knaggs, R., et al. (2013). Evidence-based clinical practice guidelines on management of pain in older people. Age and Ageing, 42(2), 151–153. doi:10.1093/ageing/afs199

The Phenomenon of Pain, IASP Press, Serge Marchand (se også anmeldelse på www.smof.dk)


Ansvar – et værktøj i smertebehandlingen?

Giver du patienterne svar som fortjent? (del 2) – læs del 1 her

Viden skaber forståelse mellem mennesker. Den samme ‘viden’ medfører imidlertid ikke nødvendigvis den samme forståelse hos to forskellige individer. 

Knowledge transfereUanset hvor simpel en besked kan virke for ‘afsenderen’ er den ikke altid forståelig for ‘modtageren’. Derfor kan sundhedsprofessionelle ikke nøjes med at fortælle patienten hvad de ved – de skal sikre sig, at patienten har forstået dem.

En af udfordringerne i kommunikation om smerte er, at mange patienter betragter smerte som et sikkert tegn på vævsskade. Denne for-forståelse (paradigme) kan medføre betydelig frustration hos patienterne når de oplever, at Sundhedsvæsenet ikke kan finde årsagen til deres smerter.

For professionelle er det ‘soleklart’, at der ikke altid kan findes en årsag til patientens smerter, og at smerter derfor i sig selv kan være problemet. Men denne viden bliver ikke automatisk videregivet til patienterne når vi siger eller skriver det til dem. Vi bærer derfor ansvaret for, at formidle den relevante viden så det bliver til forståelse hos patienten.

I praksis betyder det, at før patienten kan tage ansvar skal du som rådgiver sørge for, at patienten har den fornødne forståelse til at træffe sine beslutninger ud fra. Ellers risikerer du, at dine råd forekommer utroværdige og uanvendelige for patienten.

Hvis patienten forstår baggrunden for beslutningen kan hun/han dele trygheden i konklusionen med os, og dermed træffe ‘oplyste’ beslutninger om deres egen rehabilitering. Dette er naturligvis ikke ensbetydende med, at patienten altid er enig med os. Men det giver dem kompentencen til at træffe et oplyst valg.

______________________________________________________________________________

EN SKABELON FOR TILBAGEMELDING?

Kommunikation og formidling er ikke forskelligt fra sundhedsvidenskab til litteraturvidenskab, og det kan være en god idé at tænke på tilbagemelding til patienter som hvis du ville skrive en bog.

write-a-book

Din indledning bør kort og præcist forklare patienten den viden(skab), der er nødvendig for at de kan forstå dine hypoteser og konklusioner. For langvarige smerter kan det f.eks. være viden om sensibilisering og descenderende inhibering/facilitering.

Kroppen i din fortælling bør indeholde svar på patientens spørgsmål (f.eks. hvad de fejler og ikke fejler) samt en evidensbaseret forklaring på deres oplevelser (f.eks. sammenhængen mellem aktivitet og smerte, søvn og stress eller frygt-for-bevægelse og inaktivitet).

Afslutningen på din ‘bog’ kan være en perspektivering hvor du redegør overfor patienten hvad de skal forvente at bruge af ressourcer på din løsning (f.eks. tage medicin, træne, ændre vaner) samt en prognose for hvad de kan opnå hvis de følger dine anvisninger (dvs. en prognose).

På den måde kan patienten forholde sig til om din løsning er anstrengelserne (risikoen) værd, eller om de ønsker at søge andre veje.

______________________________________________________________________________

Hvad kan patienten gøre for at få det meste ud af konsultationen?

Klinisk evidens tyder på, at det kan være en fordel at vi taler med patienten om hvordan de bedst tager ansvar for deres egen rehabilitering. Her er nogle eksempler:

1. Lad ikke din læge m.fl. træffe beslutninger som du ikke forstår!

2. Stil de spørgsmål, der skal til for at du forstår hvad og hvorfor de vælger netop disse anbefaler til dig

3. Lægen/fysioterapeuten/psykologens løsninger er baseret på deres forståelse for din situation (dvs. baseret på et skøn). Desto bedre du kommunikerer med din læge, fysioterapeut osv. desto bedre kan de rådgive dig

4. Don’t kill the messenger… Hvis du får information om din sygdom, prognose eller behandling som du er uenig i, så spørg indtil hvor begrænsningerne ligger. Er der ikke viden nok om emnet (generelt)? Er der økonomiske rammer, der ikke tillader bestemte undersøgelser? Er der andre, der kan hjælpe dig?

5. Frem for alt: Tag udgangspunkt i, at alle læger m.fl. tilbyder dig det bedste de kan. Hvis du er uenig er der måske noget du ikke har forstået.


Tid til paradigmeskift?

Skal patienter selv afgøre om deres behandlingseffekten er meningsfuld? Det mener forfatterne til en artikel i det ansete tidsskrift Pain. Jeg er enig, og ser gerne et opgør med professionsvældet hvor statestik og professionelle vurdering står over individuelle patienter´s egen oplevelse af behandlingseffekt.

Det mest basale præmis i behandlingen af kroniske smerter er, efter min vurdering, at smerte er subjektiv. I praksis betyder det at smerter er en personlig oplevelse med universelle træk. Disse universelle træk er dem vi relaterer til når vi “genkender” andres smerte. En konsekvens af dette præmis er derfor, at forståelse for andres oplevelser kræver første-person viden, der kan sidestilles med patientens oplevelser.

Akutte smerter er en tilstand som næsten alle mennesker har oplevet, og dermed en fælles reference-ramme til at forstå de universelle elementer i denne oplevelser. Det øger forståelsen for patienternes (akutte) smerter.

Don´t judge meMen når det gælder langvarige smerter bliver vi nødt til at forholder os til vores egen (mangel på) erfaring og dermed evne til at ‘forstå’ patienterne. Denne mangel kan vi ikke kompensere for med fagspecifik viden om f.eks. fysiologi. Det kræver andre teknikker som f.eks. kommunikation – noget vi alle kan lære hvis vi tager vores mangel på forståelse for patientens situation alvorligt.

Det er ikke nødvendigt (eller en fordel) at sundhedsprofessionelle har personlige oplevelser med langvarige smerter! Men det er en forudsætning, at vi erkender, at vores evne til at forstå patienter med langvarige smerter er mangelfuld, og at patienten er kilden til værdifuld viden som – kombineret med vores professionelle, evidensbaserede viden – er et vigtigt element i behandlingen af vedvarende smerter.

Måling af behandlingseffekt hos patienter med langvarige smerter

Som et led i evidensbaseret praksis skal sundhedsprofessionelle måle effekten af behandling. Det gælder naturligvis også behandling af langvarige smerter. Som angivet ovenfor er smerte subjetiv, men gennem tillidsfuld kommunikation kan sundhedsprofessionelle opnå forståelse for patientens problemer, og dermed være katalysator for behandling, der kan løse eller mindske disse problemer.

Birnie et al diskuterer i deres artikel (2012) hvordan vi kan gøre brug af måleredskaber til at registrere behandlingseffekten. De skitserer dilemmaet mellem klinisk relevans og statistisk signifikans (se sidste uges indlæg for uddybning), og finder følgende problemer:

1. Det, der viser sig at være generelt relevant er ikke altid relevant for individet
2. Der er ingen absolut sammenhæng mellem f.eks. VAS-score og klinisk effekt
3. Der er risiko for, at individer bliver underbehandlet hvis behandlingen tager udgangspunkt i generelle betragtninger som f.eks. 2-trin på NRS eller 30% reduktion på VAS
4. Inddeling i milde, moderate og svære smerter tager ikke højde for, at funktion og smerte-intensitet ikke  altid er sammenfaldende; det er muligt at have øget funktion uden øget smerte-intensitet (f.eks. VAS) og omvendt
5. Behandlingsmål bør derfor ikke tilrettelægges ud fra hvad man kan forvente, at gennemsnittet vil have gavn af, men altid ud fra hvad den enkelte vil have gavn af.

Forfatterne foreslår, at man anvender individ-specifikke effektmål som f.eks. Goal Attainment Scale fremfor standardiserede måleredskaber som f.eks. VAS. Du kan læse om GAShttp://www.måleredskaber.dk hvis du er medlem af Danske Fysioterapeuter.

Et andet alternativ kan være Patient Specific Functional Score som også tager udgangspunkt i patientens problemer, men som er mindre omfangsrig end GAS.

GAS og PSFS.001GAS og PSFS.002

Konklusion

Sammenfattende er der altså stigende fokus på, at eksisterende måleredskaber er utilstrækkelige til at måle effekten af behandling. Problemet kan f.eks. være, at patienten udviser “klinisk relevant forbedring” uden dog at opleve, at de er blevet bedre.

En del af løsningen er, at sundhedsprofessionelle accepterer, at viden om smerter ikke er ensbetydende med at forstå patienter. Derfor vil fokus på kommunikation være relevant i såvel praksis såvel som klinisk forskningen.

Referencer

Birnie, K. A., McGrath, P. J., & Chambers, C. T. (2012). When does pain matter? Acknowledging the subjectivity of clinical significance. Pain, 153(12), 2311–2314. doi:10.1016/j.pain.2012.07.033

Beurskens, A. J., de Vet, H. C., Köke, A. J., Lindeman, E., van der Heijden, G. J., Regtop, W., & Knipschild, P. G. (1999). A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22(3), 144–148.

Rosengren, J., & Brodin, N. (2012). Validity and reliability of the Swedish version of the Patient Specific Functional Scale in patients treated surgically for carpometacarpal joint osteoarthritis. Journal of Hand Therapy : Official Journal of the American Society of Hand Therapists, –. doi:10.1016/j.jht.2012.10.007


Ensartet respons på al behandling af NSLBP?!?

Et systematisk review fra England viser, at både placebo-, medicinsk og non-medicinsk behandling (f.eks. fysioterapi) til uspecifikke rygsmerter er relevant, men patient-respons på alle typer af behandling/placebo følger et ensartet mønster… 

Hvis du nogensinde har overvejet om der er generel effekt af alle typer behandling til NSLBP, så er svaret måske ‘ja’. Det viser en undersøgelse af Artus et al. (2010) med støtte fra Arthritis Research UK og Keele University. Deres metaanalyse viser desuden, at typen af behandling (f.eks. medicin, træning eller venteliste) ikke forklarer forskellene i hvem, der oplever bedring.

Et ens mønster i forbedring

Metaanalysen, der inkluderede 118 RCT-studier, viser at både ‘aktiv’ behandling og ‘placebo’ behandling udviser størst effekt indenfor de første 6 uger. Herefter aftager effekten hurtigt, og er næsten helt stagneret mellem 27. uge og 52. uge.

Figuren til venstre viser VAS respons på behandling/placebo op til 52 uger efter smerter-debut.

Som det fremgår af figuren er der stor variation i hvor stort respons der er i de enkelte studier, men der ses et relativt ensartet mønster med fald i VAS-svar i den akutte fase, og udligning/stagnation herefter.

Årsager?
For yderligere uddybning anbefaler læserne at bruge lidt tid på at læse artklen (se reference nedenfor). De teorier som forfatterne mener kan forklare resultaterne er:

1. Naturlig bedring og “Regression-to-the-mean”

Disse teorier kan sammenfattes således: ‘Måske kommer man til behandling når smerterne er på deres højeste. Derfor vil man næsten altid se et fald i smerte-intensitet efter de første behandlingsgange.‘ Debatten omkring behovet for behandling fører næsten altid til det retoriske spørgsmål “hvad ville der ske hvis vi ikke gik til behandling?”.
Og svaret kan være “generelt set vil alle få det bedre”…

Hvis du overvejer hvorfor dette så ikke er den generelle holdning i Sundhedsvæsenet (og især for dem, der styrer budgetterne), så er det værd at mindes sidste gang du havde ondt og ikke vidste hvorfor…For det er absolut de færreste mennesker, der ville undlade at gå til behandling når de er i selskab med smertens afmagt. For behandling er meget mere end en reparation af slidt væv. Behandling – uanset om den består af placebo eller af såkaldt aktiv behandling – består også af menneskelig kontakt og omsorg.

Så uanset hvor spændende og relevant diskussionen om naturlig bedring er på et akademisk plan, er det min vurdering, at den for nuværende er praktisk ligegyldig. For uanset evidens, kliniske retningslinjer og ny viden vil patienter med ondt have behov for at blive hørt, forstået og hjulpet.

Dette leder mig frem til den anden teoretiske vinkel artiklen omtaler:

2. Non-specifikke behandlingseffekter

Her hentydes der til behandlerens evne til at kommunikere, patientens forventerninger, gældende paradigmer og begge parters tidligere erfaringer med lignende tilfælde.

Forfatterne sætter fokus på disse effekter, og konkluderer, at de kan spille en (mindst) ligeså væsentlig rolle for udfaldet af behandlingen som øvelsen, tabelletten eller manipulationen gør det.

For alle forklaringsmodellerne gælder det, at der er metodiske begrænsninger, der kan “mudre” billedet. Derfor advarer forfatterne også mod at fortolke studier, som dem de inkluderer, direkte til patienter og den kliniske hverdag.

Konklusion
Både patienter, der får behandling og patienter, der indgår i “placebo” grupper i kliniske forsøg udviser respons (uagtet forskelle i effekten). Derfor giver de et fingerpeg om, at det er usandsynligt, at uspecifikke lænderygsmerter er forårsaget af en usynlig vævsskade/-belastning. Artiklen er derfor et opgør med behandling baseret på apparatfejlsmodellen og et fornyet fokus på menneskelig interaktion.

Både forskning og behandling af uspecifikke/smertelidelser som f.eks. NSLBP bør derfor rettes mod andre faktorer end vævsskade. I praksis betyder det, at klinikere skal være meget opmærksomme på f.eks. kommunikation, paradigmer og tidligere erfaringer når de behandler patienter. Klinisk forskning bør ligeledes tilstræbe at udvikle nye metoder, der kan indfange disse mekanismer og integrere dem i  deres hypoteser/valg af måleredskaber.

Referencer

Artus, M., van der Windt, D. A., Jordan, K. P., & Hay, E. M. (2010). Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology, 49(12), 2346–2356. doi:10.1093/rheumatology/keq245


“Spørg ikke om jeg har ondt – men hvordan og hvornår”

Citatet er fra Pia Frederiksen, kronisk smertepatient og formand for Foreningen af Kroniske Smertepatienter i Danmark (FAKS). Dette indlæg er et forsøg på sætte fokus på hvad vi som fagpersoner bør vide om hvordan patienterne oplever det når vi fortæller dem, at deres smerter ikke går væk og at de skal lære at leve med dem.

Som professionelle skal vi fokusere på at diagnosticere og behandle patienter. Derfor er patienterne ofte er overladte til sig selv når de skal lære at leve med konsekvenserne af deres sygdom, symptomer og diagnoser. Kroniske smerter er en ‘diagnose’, der medføre usikkerhed og utryghed for patienterne. Derfor er den nye selvhjælpsguide fra FAKS et godt supplement til patienterne når de skal lære at leve med kroniske smerter.

Bogen er blevet til i samarbejde med overlæge Niels-Henrik Jensen, er på 36 sider og kan downloades gratis fra http://www.faks.dk eller bestilles samme sted. Den indeholder patient-til-patient formidling af mange års erfaringer kombineret med en introduktion til hvad smerter er.

De otte kapitler omhandler:

1. Hvad er smerter?
2. Sådan kan smerter påvirke din hverdag
3. Sådan tackler du dine smerter
4. Sundhedsvæsenet og kommunens rolle
5. Tværfaglige smerteklinikker/smertecentre
6. Smertemedicin
7. Alternativ medicin
8. Kurser og anden nyttig viden

Når man som fagperson læser bogen fremstår den professionel og uden at “pege fingre”. Der er med andre ord en lang række empiriske råd om hvordan man som ny-syg (ny-diagnosticeret) kan finde fodfæste i en Verden hvor intet længere er som det var engang.

Her er et par eksempler:

– hvis kroniske smerter er blevet en livsledsager er det vigtigt, at du ikke er bange for smerten
– det er normalt at du oplever koncentrationsbesvær, søvnforstyrrelser, mindre overskud, dårligere hukommelse og meget mere. MEN det må ikke afholde dig fra at være socialt og fysisk aktiv!
– fortrolighed i dit parforhold er vigtigt (alt for mange bliver skilt). Derfor er det også væsentligt at være opmærksom på sexuallivet, der måske har brug for fantasi eller ekstra kræfter…
– andre kan ikke mærke dine smerter. Derfor skal du lære at kommunikere om dem, spørge om hjælp og vide hvornår du skal tale om noget andet…
– hvis dine nærmeste ikke får lov at hjælpe dig kan de føle afmagt.
– kroniske smerter er dit eget ansvar, men du har brug for sundhedsvæsenets hjælp. Sørg for at skabe en god dialog med egen læge, der er din nærmeste rådgiver og vejleder til en god vej gennem sundhedsvæsenet!

Bogen er tiltænkt patienter men kan også være værdifuld for professionelle, der ikke er erfarne i arbejdet med kroniske smertepatienter.

Du kan desuden læse mere om FAKS på deres hjemmeside.


Nu véd vi hvad kroniske smerter er …komplekse!

Én af de emnespecifikke workshops i dag var om psykologiske faktorers indflydelse på udviklingen af kroniske smerter. Oplægsholderne (Chris Main, Johan Vlaeyen, John McBeth og Julie Fritz) redegjorde for deres holdninger til hvilke risikofaktorer og strategier for behandling de ser til kroniske smerter – men ingen summerede den halvanden-time lange workshop bedre op en professor Jeff Mogil, der stillede dette simple spørgsmål:
“I har redegjort for, at der findes en lang række risikofaktorer. I gør det klart at risikofaktorer associerede, ikke kausale, ift. kronificering. Og I har fortalt, at ingen behandling er langvarigt virkende. Skal vi lære at acceptere, at kroniske smerter er en del af livet og følger reglen om regression to the mean??”
Med andre ord – er kroniske smerter så kompleks en tilstand, at vi skal fokusere alene på at skabe bedst mulige funktionelle resultater for patienten fremfor at bruge tid og oceaner af penge på at behandle?

Der er ikke noget let svar, men spørgsmålet er meget reelt. For hvilken behandling har vi reelt, der har effekt efter to år? For en kliniker bliver spørgsmålet hvornår skal vi acceptere, at smerten er kroniske i den forstand, at behandling (statisisk set) kun vil have midlertidig effekt?

Der findes ingen svar her på kongressen – men jeg vil rigtig gerne høre fra dig hvis du har en klinisk tommelfingerregel som du bruger når du vurderer om nogen er “kroniske”.

Slutteligt et stemningsbillede fra jeres udsendte på feltarbejde i Milano

20120829-163037.jpg


Nu skal læger lære om smerte!

”Der er ingen almindelige læger overhovedet, der ved noget om smerter og smertebehandling. Det er ikke pensum i medicinstudiet, og det er ikke pensum i nogen speciallægeuddannelser. Der er heller ingen sygeplejersker eller fysioterapeuter, der har det som pensum. Men alle mennesker har en mening om smerter, fordi vi alle sammen er faldet på rulleskøjter på et tidspunkt,” 

Udtalelsen kommer fra overlæge Torsten Jonsson (Det Regionale Smertecenter, Køge) til MedWatch.

Årsagen til udtalelsen er frustration over, at Medicintilskudsnævnet ikke tager eksperter med på råd når de – som de er i færd med i øjeblikket – afgør hvilken medicin, der skal have tilskud. Og Torsten Jonsson står ikke alene! Sammen med en række andre prominente damer og herrer med solid baggrund i smerteforskning og -praksis, har de forsøgt at råbe Medicintilskudsnævnet op – desværre uden effekt indtil videre.

NYT (november 2012): EFIC har taget initiativ til at komme med vejledning omkring hvilket curriculum medicin-studerende bør gennemgå fremadrettet. Indtil videre er det blevet til et møde i den nedsatte Task Force. Vi følger udviklingen med stor interesse! Læs mere her

Som læser af denne blog er du formodentligt blandt den gruppe af sundhedsprofessionelle, der har viden om smerter. Nedenfor finder du fem spørgsmål (og svar) omkring smerte. Jeg håber, at du vil lege med og sende spørgsmålene til dine kolleger, patienter og andre. Svarene til spørgsmålene ligger alle indenfor IASP´s curriculum for smerteuddannelse, som du kan læse gratis ved at klikke på linket.

1. Anatomi: Hvilke neuroner kan skabe neurogen inflammation?
svar: se side 4 (afsnit 1 H) i online-udgaven af curriculum

2. Fysiologi: Kan man studere smerte i en perifær nerve?
svar: se side 7 (afsnit 1 A) i online-udgaven af curriculum

3. Måling: Hvordan kan man måle smerte?
svar: se side 41 (afsnit 1 A) og 47  (afsnit 1 B) i online-udgaven af curriculum

4. Medicin: Hvilke tre klasser af anti-depressiva anvendes i smertebehandling?
svar: se side 75 (afsnit 1 B) i online-udgaven af curriculum

5. Alder: Er forekomsten af akutte smerter generelt højere, lavere eller uændret hos ældre end hos unge mennesker?
svar: se side 217 (afsnit 1 A) i online-udgaven af curriculum

Så snart du har fundet svarerne kan du godt finde quiz-redskaberne frem og køre kollegerne i stilling til en omgang smerte-trivial. Hvem siger, at efteruddannelse ikke må være hyggelig?

 


Algoritmer & Flowcharts – skal vi bruge dem eller ej?

I den forgangne uge udgav BodyInMind et flowchart til klinikere, der vil prøve at arbejde struktureret med anvendelsen af smertemekanismer. Jeg ser på fordele og ulemper ved at arbejde ud fra et flowchart.

BodyInMind er en forskningsenhed på UniSA (University of Southern Australia), der ledes af professor Lorimer Moseley. Websitet er den mest læste blog om smertevidenskab i Verden, og enheden forsker intenst i at forstå hjernens rolle (eller nærmere mangfoldighed) i smerteoplevelser. Professor Moseley er forfatter til bogen Explain Pain (med David Butler), og han skriver på sin blog, at man kan anvende deres flowchart når man ser patienter for at sikre, at man kommer hele vejen omkring patienten. Du kan læse blog´en her, og på samme side kan du downloade en stor udgave af deres flowchart.

 

I følgende tager jeg udgangspunkt i ovenstående flowchart, men mine betragtninger er generelle og glæder også andre flowcharts, algoritmer og “best practise” vejledninger.

5 grund til at bruge flowcharts i daglig praksis

Overblik
Klinkere med nogle få års erfaring vil ofte have stor glæde af flowcharts mv. for at skabe en struktureret tilgang til patienterne. Personligt har jeg haft stor glæde af kliniske retningslinjer, flowcharts, algoritmer oma.

Tryghed
Det giver tryghed og selvtillid at kunne sammenligne din kliniske ræsonnering med andre (ligesindede). BIM-flowchartet kræver lidt baggrundsviden om hvordan man tester de enkelte elementer, og vil hjælpe især være en fordel for manuelle terapeuter, der er uddannet i MT-gruppen´s kursusrække.

Indsigt i egne potentialer
Når “guru´er” som Moseley udsender et flowchart, vil de fleste fysioterapeuter formentligt betragte det som et udtryk for “best practise”. Dermed kan du vælge at måle egen praksis mod BIM-flowchart´et for at se hvor dine “videnshuller” ligger. Er du f.eks. rutineret i at udrede segmental distribution, men ikke i stand til at undersøge for allodyni – så har du defineret et udviklingspotentiale, der kan gøre dig til en bedre kliniker.

Kvalitet i praksis
Begrebet kvalitet lader sig ikke let definere – men i takt med, at den Danske Kvalitetsmodel er blevet integreret på en lang række sundhedsfaglige arbejdspladser, er det klart, at strukturede arbejdsgange er nødvendige for at undgå fejl. I sådanne tilfælde er flowcharts en overskuelig fremstilling af en arbejdsgang.

Prøv dine teorier af
Hvis du mener, at du har fundet en god rytme/procedure/metode til at håndtere et specifikt problem, og du vil forsøge at måle om din model/teori er ligeså god eller bedre end de eksisterende, så kan første skridt være at nedfælde dine egne tanker i en struktureret model. Én af de fysser, der har vundet stor international anerkendelse på baggrund at sådan et arbejde er Tom Petersen, der lavede en algoritme til klassifikation af rygsmerter i forbindelse med hans PhD.

 

5 grund til at være skeptisk overfor flowcharts i daglig praksis

Patienten i centrum
Jeg oplever, at den største risiko ved flowcharts mv. er, at man som kliniker kan blive så fokuseret på begrænsningerne i skemaet, at man glemmer, at skemaet IKKE er lavet til den patient du sidder med foran dig! Hermed mener jeg (1) at patienter er unikke og “evidens” ikke betyder one-size-fits-all, og (2) at selvom flowchart´et består af evidensbaserede ideer og teknikker, er den anvendelse af dem i en bestemt kontekst meget sjældent undersøgt videnskabeligt.

Evidens er dynamisk
Det, der er rigtigt i dag er måske ikke evidens i morgen. I dag definerer de fleste sundhedsfaglige “god” og “dårlig” praksis på baggrund af videnskabelig evidens. Men som bekendt er evidens ikke det samme som “sandhed” – det er blot et udtryk for, at en idé ikke er modbevist. F.eks. er det ikke muligt at pege på én interventionstype (f.eks. akupunktur, øvelser, kognitiv terapi eller manipulation), der konsekvent er bedre end de andre til lænderygsmerter.

Videnskab kan hjælpe med at minimere usikkerheden, og søger for jævnlige opdateringer i form af f.eks. “reviews” og kliniske retningslinjer.

Den evidensbaserede medicins dilemma
Høj detaljeringsgrad er en fordel for den mindre erfarne kliniker – men desto mere detaljerede, desto hurtigere vil flowchartet (sandsynligvis) blive uddateret. Omvendt er en meget grovmasket udgave af kliniske retningslinjer næsten ubrugelig i praksis, men de kan (alt andet lige) holde længere rent videnskabligt.

Et eksempel er håndtering af akutte, lænderygsmerter: De fleste patienter at vide, at de skal være aktive (grov masket retningslinje), men evidensen for hvordanhvor megethvor ofte osv. skifter relativt hurtigt.

I BIM´s flowchart har de valgt nogle overordnede termer (kasserne), men nogle specifikke årsagssammenhænge – f.eks. kan øget sensitivitet for varme kun betyde primær nociceptive smerter (grøn linje mellem de to bokse). Der er ingen klar evidens for årsagssammenhæng (så vidt jeg véd), men der er formentligt høj korrelation mellem dem – men det betyder IKKE, at der ikke kan være undtagelser!

BIM-Flowchart´et indeholder ikke værdier (f.eks. hvornår de definerer termisk hyperalgesi), hvilket giver klinisk usikkerhed samtidig med, at flowchart´et øger sin levetid. En sidste væsentlig ting du bør have in mente før du anvender BIM´s eller andre flowcharts er, at de altid er selekteret. Som nævnt ovenfor er det min oplevelse, at BIM-flowchart´et er baseret på klassiske fysioterapeutiske og adfærdspsykologiske teorier (kombineret med neurologiske undersøgelser). Det udelader en hel række af videnskaber. Hvis de havde været påvirket af  socialpsykologi, filosofi og anatomi kunne flowchart´et have set helt anderledes ud. Som eksempel anvender BIM “segmentær distribution” som grundlag for at konkludere, at der er tale om “nerverod” – men evidensen på området tyder på det modsatte; Anatomien viser, at der er ikke entydige segmenter som dem vi kender fra de anatomiske atlas (forord til Gray´s Anatomy), og studier som f.eks. Hanne Albert´s viser, at dermatomer er en klinisk anekdote.

Kend din modstander
Hvis du forstår og har grundlæggende kendskab til menneskene bag de flowcharts mv. du anvender kan du lettere gennemskue hvad de bagvedliggende tanker var da de lavede det. Fordelen ved at kende forfatternes baggrund er, at du kan være kritisk og “læse mellem linjerne”. I tilfældet med BIM´s flowchart er det væsentligt at vide, at gruppen er stærkt inspireret af ideerne bag manuel terapi og kognitiv terapi. Men det betyder helt konkret, at det grundlæggende princip bag modellen er “sensibiliseringsfænomenet” (at nervesystemet overreagerer efter længere tids stress, smerte, frygt mv.).

Din egen faglige udvikling
Slutteligt er det min holdning, at flowcharts mv. kan begrænse din faglige udvikling ved at sætte faste regler. Der er altid en risiko for, at man kun tænker “indenfor boksen” – dvs. kun overvejer de muligheder, der eksisterer i flowchart´et – og dermed aldrig ser patienten i fugleperspektiv. Én af måderne at imødekomme faglig stigmatisering er ved at nedbryde faggrænser (f.eks. indgå i tværfaglige sparrings-/supervisionsgrupper) og ved at søge ny viden.

Hvis du bruger flowcharts, algoritmer eller tilsvarende til at udrede smerteproblematikker vil jeg meget gerne høre fra dig på mail eller som kommentar: Skriv hvilke flowcharts du bruger og kort hvad dine erfaringer med dem er. Hvis du kan sende mig en kopi i pdf-format vil det være rigtig fint.

På forhånd tak

Med ønsket om et godt OL til alle de danske delegerede!

 

Morten


Kan man fejle “smerte”?!?

Diagnosis no230I Danmark må alle sundhedsprofessionelle stille diagnoser, der ligger indenfor deres faglige kompetencer. Det har tidligere været en lægelig kompetence at stille diagnoser, men Sundhedsstyrelsen har gjort det klart, at det ikke forholder sig således i dag. Dermed stilles der store krav til den enkelte professionelle om at kunne diagnosticere og kende diagnoserne.

Som patient kan diagnoser betyde en enorm forskel, da nogle diagnoser giver legitime forklaringer på smerter (f.eks. discus prolaps) mens andre giver anledning til panderynker og stigmatisering (f.eks. “funktionelle lidelser”). Dertil kommer, at vores lovgivning er ofte afhængig af diagnoser i forbindelse med erstatning, mén-grad og sociale ydelser. Det groteske i den situation er ofte, at mange diagnoser ikke fortæller noget om patientens reelle tilstand og potentiale.

Men mange professioner har deres egne klassifikationer af f.eks. hovedpiner og lænderygsmerter, som ofte giver anledning til diagnose-specifikke behandlinger (uafhængigt af de underliggende mekanismer).

Den internationale referenceramme for diagnoser er International Classification of Diseases (ICD-10). Den er udgivet af WHO, og bliver revideret med jævne mellemrum. I anledning af, at revision er forestående (ICD-11) har en række eksperter indenfor smerte og diagnostik sat sig sammen og udformet nogle råd til WHO (Rief et al 2012). Blandt forfatterne er professor Rigmor Jensen fra Dansk Hovedpine Center på Glostrup Sygehus. Jeg har brugt deres artikel til at fremhæve nogle væsentlige problemstillinger i ICD-10, og generelle betragtninger omkring diagnosticering af smerteproblematikker.

Har vi brug for nye diagnoser?

Rief og de andre eksperter bag artiklen (2012) beskriver meget fint ét af problemerne med de eksisterende diagnoser-grupper: Patienter med ondt i ryggen kan få en række diagnoser, der er baseret på vidt forskelligt grundlag (f.eks. symptomudbredning = ischias / anatomi = scoliose / billeddiagnostik = diskus degeneration). Dermed kan patienten fejle flere diagnoser på samme tid, og ingen af dem giver nødvendigvis forståelse for hvad, der er årsagen til patientens problemer. Det andet problem, som forfatterne fremhæver, er at “ondt i ryggen” kan have vidt forskellige forløb – fra kortvarige/forbigående symptomer til invaliderende, kroniske smerter.

Derfor bør ICD-11 tage højde for dette, og optimalt set bør alle diagnoser være baseret på ætiologi (årsagssammenhæng). Konkret i forhold til “ondt i ryggen” anbefaler forfatterne, at man fokuserer på den eneste ting som alle patienterne har til fælles: De har ondt i ryggen…! Så fremfor at se LBP som en “ryglidelse” omtaler de den som en smerte-lidelse.

Deres anbefalinger er, at
* Smerternes varighed beskrives som akut, sub-akut, kronisk og tilbagevendende. Dette har både epidemiologisk interesse, men også klinisk relevans da det kan sige noget om både mekanisme og prognose
* Lidelsen skal registreres som den opleves af patienten bør indgå – f.eks. beskrevet ud fra ICF-modellen (læs evt. mere her)
* Smertemekanismer og patologi anvendes i videst muligt omfang (læs evt. mere her)

Jeg er enig i gruppens betragtninger, og mener, at det kan være et stort fremskridt hvis klinikere såvel som patienter betragter “uspecifikke lænderygsmerter” som et primært smerteproblem fremfor at fokusere på en eller flere formodede patologiske årsagssammenhænge. Ved at betragte smerten som det primære kan vi måske stratificere patienterne bedre, og dermed (forhåbentligt) både spare patienten og samfunden for ressource-tab. Læs evt. mere om stratificering af lænderygsmerter her.

Er (nogle) kroniske smerter psykiatriske diagnoser?

Diagnosticering af kroniske smertesyndromer som psykiatriske lidelser risikerer at medføre stigmatisering af patienterne, og opdelingen mellem “medically explained pain” og “medically unexplained pain” smerter er ikke relevant i et biopsykosocialt perspektiv.

Men betyder det, at smerte ikke hører til i psykiatrien? Det mener forfatterne, at den gør, men som modtræk til de nuværende diagnoser, der er baseret på eksklusion af andre sygdomme med samme symptombillede foreslår Rief et al, at man evt. kan anvende positive psykiatriske fund til at finde unikke (psykiatriske) diagnoser. Det afgørende i den forbindelse er, at vi i dag forstår katastrofetanker og frygt for bevægelse som normale, men forværrende, faktorer til enhver smertetilstand. Det er således ikke nok, at være katastrofetænkende for at have en psykiatrisk-baseret smertetilstand.

Forfatterne tager ikke konkret stilling til diagnosen “Funktionelle Lidelser”, der har fundet vej i det danske sundhedsvæsen. Men forfatterne mener – i lighed med professor Per Fink – at anvendelsen af uspecifikke diagnoser som f.eks. “irriteret tyktarm” og “chronic wide spread pain” bør undgåes, da de ofte overlapper med andre smerte-diagnoser.

I modsætning til Per Fink anbefaler de derimod, at man fastholder nogle af de uspecifikke syndromer som IBS, FMS og TMD, men at de diagnosticeres på basis af anerkendte kriterier. Baggrunden for eksperternes valg i denne sammenhæng fremgår ikke entydigt, men jeg kan se tre grunde:

1. Politisk vil det være problematisk at afskaffe disse anerkendte diagnoser

2. Patienter, patientforeninger og en række lægelige organisationer har taget en række af disse diagnoser til sig, og anvender dem bl.a. til at fjerne fokus fra utrygheden ved at være syg, men ikke kunne bevise det overfor omverdenen

3. Forskning er afhængig af økonomiske midler, og etablerede diagnoser har lettere ved at få midler

Artiklens generelle anbefalinger til diagnoser i ICD-11

Blandt eksperternes anbefalinger vil jeg fremhæve følgende:

1. Diagnoser skal indeholde en klar klinisk og reproducérbar beskrivelse, der inkluderer biologiske, psykologiske og sociale aspekter af lidelsen, og tilhørende måleredskaber til disse. bør i videst muligt omfang baseres på årsagen til lidelsen (f.eks. mekanismen)

2. Diagnoser skal være unik. Den skal beskrive en tilstand, der ikke ændrer sig til/overlapper andre diagnose over tid, og forløbet af lidelsen bør være kendt (f.eks. om den “forsvinder af sig selv” eller om den progrediere over tid). Desuden bør genetiske/miljømæssige aspekter af lidelsen være kendt.

3. Diagnoser bør kunne anvendes i alle lande (inkl. udviklingslande hvor dyr teknologi og medicin ikke er tilgængelig)

4. Forbedringer og tilføjelser i den nye udgave bør inkludere en gruppe af smerte-diagnoser samt opdatering af neuropatiske smerter, cancer smerter og hovedpine.

5. Revision bør tage højde for, at akutte og kroniske smerter er to forskellige problemstillinger, og at psykologiske/sociale aspekter påvirker alle typer smerter. Det er derfor vigtigt, at disse aspekter adresseres tydeligt, og indgår på lige fod med de klassiske nociceptive mekanismer – både i diagnose og i den tværfaglige tilgang til smertebehandling.

Konklusion

Jeg har gengivet artiklen med mine øjne, men forsøgt at fremstille problemerne i de nuværende diagnoser med udgangspunkt i Rief et al´s artikel. Der er mange gode pointer i artiklen, men det undrer mig meget, at sygeplejersker men ikke fysioterapeuter, ergoterapeuter og kiropraktorer er nævnt som partnere i det transdiagnostiske arbejde!?

I tillæg hertil mener jeg, at diagnoserne skal kunne integreres af socialfaglige og lovgivende grupper. Jeg mener, at det er afgørende, at diagnostik ikke (kun) bliver en akademisk disciplin, men målet altid bør være, at patienterne er bedre stillet med en diagnose end uden – både som patient og som borger. Hvis ikke diagnosen skaber løsninger – er den så noget værd?

Referencer

Rief, W., Kaasa, S., Jensen, R., Perrot, S., Vlaeyen, J. W. S., Treede, R.-D., & Vissers, K. C. P. (2012). New Proposals for the International Classification of Diseases-11 Revision of Pain Diagnoses. The Journal of Pain, 13(4), 305–316. doi:10.1016/j.jpain.2012.01.004


Discus Prolaps er ikke en sygdom!

Se IKKE YouTube-videoen i dette indlæg… Læs først hvorfor jeg mener, at den er uegnet for børn og voksne i alle aldre (især dem, der har ondt i ryggen)!

Videoen (se link nederst på siden) fortæller/viser, at en prolaps skaber tryk på en nerve, der får benet til at gøre ondt. Men det gør den ikke!  Tryk på en nerve gør IKKE ondt (prøv selv)!

Men nerver kan sensitiveres (hyperalgesi) af den “bløde kerne” inde i disci. Det skyldes formentligt, at disci er en lukket enhed, der dannes før vi danner vores immunforsvar. Kroppen opfatter derfor den “bløde kerne” som et fremmedlegeme på lige fod med en splint i fingeren. Det betyder, at kroppen aktiverer vores medfødte forsvarssystemer og begynder at nedbryde prolapsen. Den proces gør nerverne mere sensitive . Når nerven bliver mere sensitiv vil alle stimuli (inkl. tryk på nerven) medføre flere aktionspotentialer/beskeder gennem systemet – og dette vil formentligt medføre flere smerter i en periode.

Gør det en forskel om det er tryk eller sensibilisering, der er problemet?

Ja! Den helt store forskel er, at behandlingen IKKE skal rettes mod trykket på nerven (med mindre patienten har negative symptomer). Behandlingen skal der i mod rettes mod sensibiliseringen, og da det er en kontrolleret proces hos de fleste mennesker vil kroppen selv lukker ned for processen når den har styr på fremmedlegemet.

Ingen tryk = ingen problem = ingen behandling?

Videoen fortæller også, at behandling ikke er nødvendigt (hvis man bare har ondt), undtagen hvis der er negative symptomer (f.eks. nedsat funktion). Igen her er jeg er uenig! Selvfølgelig skal “ondt” også behandles – men jf. ovenstående er det jo ikke operation eller fysisk træning, der er brug for. Det kunne i stedet for være:

1. Uddannelse om, at processen er forbigående (se dog mit næste indlæg på mandag om forebyggelse af kroniske rygsmerter)

2. Information om og vejledning i hvordan man giver kroppen ro (hvile, søvn, mad, evt. let bevægelse) i nogle dage og gradvist genoptage aktivitet derefter.

3. Sørge for, at patienten IKKE tror på gamle anekdoter og uvidenskabelige teorier (som den i videon)

4. Smerten bør behandles hvis patienten føler, at den fylder for meget i hendes/hans liv. Nogle patienter kan “glemme” smerten når de får at vide, at tilstanden er forbigående, og at de ikke er i livsfare eller risikerer invaliditet. Andre har stadig fantastisk ondt uanset hvad de får at vide. Og der er ingen grund til at patienterne skal lide – derfor er en vigtig del af behandlingen altid at håndtere smerterne. Eksempler på smertebehandling er f.eks. akupunktur eller medicin (paracetamol, NSAID eller opioider).

5. Behandling er ikke ensbetydende med, at patienterne skal rende til fys/læge/andre – tvært i mod. De kan gøre det meste selv når de får den rette vejledning!

Konklusion

– smerte skyldes ikke tryk på en nerve.
– smerte er en personlig oplevelse, der påvirkes af vores tanker, forventninger, holdninger, biologi og meget andet. Derfor skal smertebehandling/-håndtering altid være en del af det sundhedsfaglige tilbud til patienter.
– gennem uddannelse og viden kan klinikere øge deres forståelse for smerten som et selvstændigt problem, og dermed hjælpe patienterne endnu bedre.

Hvis du tør kan du se videoen her

Forslag til læsning om emnet

Atlas, L. Y., & Wager, T. D. (2012). How expectations shape pain. Neuroscience letters, 520(2), 140–148. doi:10.1016/j.neulet.2012.03.039

Bogduk, N. (2009). On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. PAIN, 1–3. doi:10.1016/j.pain.2009.08.020

Rief, W., Kaasa, S., Jensen, R., Perrot, S., Vlaeyen, J. W. S., Treede, R.-D., & Vissers, K. C. P. (2012). New Proposals for the International Classification of Diseases-11 Revision of Pain Diagnoses. The Journal of Pain, 13(4), 305–316. doi:10.1016/j.jpain.2012.01.004


Kan vi spare penge på bedre behandling af LBP?

Dette er del 3 i en række på 3 om uspecifikke lænderygsmerter. Du kan læse del 1 her og del 2 her.

Kroniske lænderygsmerter er ikke “bare” langvarige akutte smerter. Kan vi forebygge langvarige rygsmerter? Spiller kommunikation, psykologi og sociale faktorer en rolle? Skal faggrænser mellem f.eks. fysioterapi og psykologi opløses? Og kan fysioterapeuter lære at levere psykologiske behandlinger som f.eks. kognitiv adfærdsterapi?

Kroniske lænderygsmerter er ikke bare akutte smerter, der trækker ud – det er en selvstændig problematik, og de skal derfor også behandles forskelligt. Professor Chris Main og hans colleger “opfandt” de første så-kaldte gule flag i 1990´erne i anerkendelse af, at uspecifikke lænderygsmerter ikke (udelukkende) er forårsaget af en vævsskade eller degeneration. De vidste, at smerter ikke bare var et biologisk input til kroppen (sådan som Descartes havde foreslået), men at smerte påvirkes af psykologiske og sociale aspekter. I langt de fleste tilfælde betragtes de psykosociale faktorer negativt – dvs. at de “forudser” dårligere prognose.

Kan kroniske lænderygsmerter forebygges?

Der er ikke enighed om hvorvidt det er muligt at forebygge alle typer kroniske smerter. Det betyder i praksis, at der arbejdes med to scenarier:

1) ved at intervenere mod negative psykosociale faktorer kan kronificering forebygges, eller

2) kronicitet kan ikke undgåes og uanset hvad vi gør vil ca. hver femte voksne udvikle langvarige smerter – men ved at screene for psykosociale faktorer kan vi reducere lidelsen (eng: suffering) hos disse patienter.

Begge fortolkninger tager udgangspunkt i, at en hurtig og (tværfaglig) kompetent håndtering er essentiel. Men i stedet for at betragte dem som gensidigt ekskluderende kan jeg godt forestille mig, at der kan være et overlap mellem dem. Det overlap kan f.eks. være tidsmæssigt (måske kan man forebygge hvis man er hurtig nok med den rette hjælp), individuelt (f.eks. genetisk disponering for neuropati men ikke for andre typer langvarige smertetilstande) eller socialt (f.eks. oplever jeg overdreven frygt for “diskus prolaps” i befolkningen baseret på worst-case-scenarier, der måske slet ikke skyldes den omtalte patologi).
Smerteoplevelsen multifaktorielle natur gør, at der findes mange måder at håndtere “gule flag” på mange måder. Oftest involverer det undervisning, øvelser og kognitiv terapi. Jonathan Hill og hans kollegaer fra Keele University (UK) har lavet et spørgeskema, der forsøger at inddele mennesker med lænderygsmerter efter deres risiko for at udvikle kronicitet (se figur 2). STarT back spørgeskemaet, der er kernen i denne model, er oversat til dansk af Lars Morsø og hans kolleger. Information om spørgeskemaet samt den danske udgave kan findes her.
Fysioterapeuten i psykologens fodspor?
Main et al. (2012) lavede et studie baseret på STarT Back hvor de underviste fysioterapeuter i “psykologisk informeret praksis“, som de beskriver som en mellemvej mellem klassisk fysioterapi og klassisk kognitiv adfærdsterapi. Psykologisk informeret (fysioterapi)praksis er jf. forfatterne ikke forbeholdt eksperter, men kan læres af alle fysioterapeuter.
Nøgle-elementerne i uddannelsen som fysioterapeuterne fik var (frit fortolket og oversat fra Main et al 2012):
1. Psykologiske faktoreres indflydelse på smerte (“beliefs”, forventninger, følelser og smerteadfærd)
2. Forståelse for, at patienter er forskellige (og hvordan man håndterer forskelligheden)
3. Lære at udføre en biopsykosocial undersøgelse, og identificere psykosociale forhindringer
4. Genkende og håndtere vrede og afmægtige patienter på en god måde
5. Skabe en rød tråd fra undersøgelse til behandling gennem klinisk ræssonnering
6. Anvende det bedste fra biomedicinske og psykologiske teknikker til de rette patienter
7. Anvende en patient-centreret og undervisning til at optimere patientens egne ressourcer (self-management)
8. Adaptere en fleksibel tilgang til behandlingen således, at det er patienten, der hele tiden er i centrum (ikke interventionen)

Fysioterapeuterne blev desuden superviseret gennem 12 måneder. Under supervisionen var især kommunikationsevnerne hos fysioterapeuten i centrum.
Nytter det noget?
Hill og hans kolleger (2011) har publiceret et studie i Lancet, der viser, at metoden både er effektiv of kost-effektiv (målt på RMDQ og udregnet i QALYs) – også selvom behandlingseffekten ikke var signifikant i højrisikogruppen efter 12 måneder.
Konklusion
Det lader til, at et klinisk overlap mellem klassiske faggrænser kan være et socio-økonomisk såvel som et patient-mæssigt plus når vi taler om forebyggelse og/eller stratificeret behandling af lænderygbesvær.
Såvel videnskabelige som empirisk evidens gør det plausibelt at arbejde i retning af mindre “fagspecifik” og mere “patient-centreret” behandling. Denne artikel antyder, at fysioterapeuter kan løfte opgaven. Der ud over er der nogel samfundsmæssige fordele ved at bruge fysioterapeuter; de har en sundhedsfaglig uddannelse, er (urimeligt) billige i drift og findes i stort antal.
Men – og det er et stort men – fysioterapeuter kan ikke løfte byrden alene. De personlige og samfundsmæssige konsekvenser af “ondt i ryggen” er enorme. Derfor tror jeg ikke på, at problemet er løst blot ved at putte patienter i de rigtige kasser når vi ser dem første gang. Den gruppe af patienter, der er i risiko for at udvikle kronicitet skal have en helt andet og langt mere specialiseret behandling. Dermed mener jeg ikke, at de skal skrives op til landes allerede overbelastede smerteklinikker – tvær i mod. Vi skal kunne håndtere dem i almen praksis (hos læger, kiropraktorer og fysioterapeuter). Udfordringen er at praksis og den øvrige sundheds- og socialsektor skal lære at samarbejde om disse patienter.
Spørgsmålet for mig er om sundhedsvæsenet (herunder de enkelt faggrupper) er klar til denne opblødning? Og er der politisk vilje? I Danmark findes der ingen lovgivning eller målrettet indsats mod kroniske smerter (og forebyggelse indgår overhovedet ikke i landsoverenskomsten for fysioterapi).
Også den faglige infrastruktur (især uddannelse) er en stor udfordring. De få og ofte underbemandede tværfaglige smerteklinikker, der i dag findes i alle regioner (undtagen Region Midtjylland), vil formentligt kunne aflastes ved en stratificering af indsatsen overfor alle patienter med LBP. Men det kræver, at praktiserende læger og fysioterapeuter/kiropraktorer – der ofte udgør first contact til patienter – er uddannet i f.eks. “psykologisk informeret praksis”.
Der er altså mange muligheder – men der skal ske nogle forandringer før vi kan høste frugterne. Her er nogle nøglepunkter i fremtidens behandling af lænderygbesvær:
1. Undervisning i smerter på sundheds- og socialuddannelser – indholdet kan f.eks. adapteres fra IASP´s curriculum, der allerede er udarbejdet for alle sundhedsfaglige grupper.
2. Opgør med den biomedicinske model, der traditionelt behandler skaden før  smerten. Smerte er det primære problem hos nogle patienter! Desto tidligere vi kan finde disse desto bedre – for alt for ofte forværres deres tilstand mens de venter på at “blive udredt”! Dette kan løses ved en hurtig, velinformeret og geografisk bred indsats ved patientens første møde med sundhedsvæsenet.
3. Alle faggrupper (social- og sundhedsfaglige) skal kunne samarbejde omkring komplicerede forløb, der kræver en tværfaglig indsats. Kunsten heri er, at vi skal indse, at det er patienten, der er vores fællesnævner. Det er altså patientens problemer (og ikke diagnose eller symptomer), der skal danne grundlag for samarbejdet.

Link

Hvis du vil vide mere om psykologisk informeret praksis kan du hente gratis foredrag og podcast fra den amerikanske fysioterapi kongres her.

Referencer

Kendall, N., Linton, S. J., & Main, C. J. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain, 1–31 (1997)

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Hill, J. C., Dunn, K. M., Lewis, M., Mullis, R., Main, C. J., Foster, N. E., & Hay, E. M. (2008). A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis & Rheumatism, 59(5), 632–641. doi:10.1002/art.23563

Hill, J. C., Whitehurst, D. G. T., Lewis, M., Bryan, S., Dunn, K. M., Foster, N. E., Konstantinou, K., et al. (2011). Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet, 378(9802)

Morsø, L., Albert, H., Kent, P., Manniche, C., & Hill, J. (2011). Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish. European spine journal  20(12)


Tegn på “Central Smerte Sensibilisering”?

Dette er del 2 i en række på 3 blogs om uspecifikke lænderygsmerter. Du kan læse del 1 her.

”Hvornår er smerter kroniske?”. Det spørgsmål stiller klinikere og kliniske forskere stadig hinanden, og det er ikke lykkes at finde en fælles definition endnu. Endnu mindre vellykket er vi i at finde en ”golden standard” til hvordan vi måler (kroniske) smerter. Som omtalt i del 1 er én vej til at definere og forstå kroniske smerter at opdele efter neurofysiologiske mekanismer. Problemet er, at selvom vi vidste hvad vi ledte efter, kan vi ikke måle disse mekanismer i vores patienter.

Manglen på en ”golden standard” har fået fysioterapeuten Keith Smart fra Dublin til at bruge sin PhD på at undersøge tre kategorier af ”smerte-mekanismer”. Han fandt ud af, at de fleste af de adspurgte eksperter (primært fysioterapeuter i smerteklinikker) kunne egnes om tre overordnede kategorier, der hver kan beskrives med typiske symptomer og kliniske tegn. De tre kategorier er Nociceptive Smerter (NS), Perifære Neurogene Smerter (PN) og Central Smerte-sensibilisering (CSS).

Med udgangspunkt i listen af symptomer og tegn, som eksperterne var blevet enige om (figur 1) har Dr. Smart og hans kolleger fået kategorisere over 450 patienter efter de tre grupper. Studierne viser, at der er grupper af kliniske tegn og symptomer som er velegnede til at genkende “smertemekanismer” hos patienterne. Denne blog omtaler kun fundene for CSS, men henviser til studiernes del 2 og 3 for fund om de to øvrige diagnoser.

Inden jeg ser nærmere på konklusionerne i studiet og på hvad det kan betyde for klinisk praksis, vil jeg opsummere:

  1. Der findes ingen ”golden standard” for evaluering eller diagnosticering af kroniske smerter
  2. Smertemekanismerne er baseret på kliniske og teoretiske antagelser – ikke videnskabelige (fysiologiske) mekanismer

Med andre ord så giver begrebet smertemekanisme god klinisk mening, men vi aner endnu ikke om navnet er misvisende (altså om NS, PN og CSS overhovedet dækker over de fysiologiske mekanismer som navnene henviser til).

Central Smerte Sensibilisering – konsensus blandt eksperter!

Jeg vil ikke gennemgå statestikken i studiet, men blot konstatere, at der er stor enighed blandt eksperterne om hvornår en patient præsenterede sig med CSS – og hvornår de ikke gjorde.

De tre symptomer (1-3) og det kliniske tegn (4), der tilsammen gav den største statistiske sikkerhed for at genkende CSS var:

  1. Smerten er ude af proportioner med skadens/patologiens natur og omfang
  2. Disproportionerede, non-mekaniske, uforudsigelige mønstre af smerteprovokation i relation til flere/non-specifikke forværrende eller forbedrende faktorer
  3. Stærk association med maladaptive psykosociale faktorer (f.eks. negative følelser, lavt selvværd, uhensigtsmæssige opfattelser af egen situation og reaktion på smerte, ændret familie-/arbejds-/socialt liv, medicinske konflikter)
  4. Diffuse/non-anatomiske områder med smerte/ømhed ved palpation

Hvis en patient præsenterede alle fire tegn var det 40 x så sandsynligt, at de blev vurderet til at have CSS (end hvis de ikke havde alle fire).
Hvad kan vi bruge det til?

Som allerede beskrevet er det ikke en “golden standard”, der kommer ud af artiklen. Jeg mener heller ikke, at vi skal bruge artiklerne til at trække nye begreber “ned over hovedet” på andre sundhedsfaglige. Derimod ser jeg to oplagte muligheder som studiet kan bruges til:

  1. De grupper af symptomer/tegn, der giver bedst overensstemmelse kan (bør?) anvendes i undervisning og vejledning af studerende og ikke-eksperter (herunder erstatte andre, ikke-evidensbaserede udgaver). Studiet viser, at eksperterne er enige om paradigmet/spillereglerne for kliniske smertekategorier, og dermed at kommunikation mellem fysioterapeuter kan lettes hvis vi taler samme sprog.
  2. At der er så god overensstemmelse blandt eksperter kan inspirere kliniske forskere til at bygge videre på broen mellem praksis og videnskab. Der er mange forskningsspørgsmål som kan udnytte, at vi véd, at der er enighed om hvilke kliniske tegn og symptomer patienten har når eksperter “grupperer” dem efter smertemekanismer:
  • Er alle klinikere påvirket af den/de samme guru(er) – hvis ja; hvorfor?
  • Hjælper det patienterne, at vi kan gruppere dem efter “smertemekanismer”?
  • Er det muligt at kombinere smertemekanismer med f.eks. QST (kvantitative sensoriske test), parakliniske undersøgeler eller spørgeskemaer, og derved opnå bedre forståelse for de reelle underliggende mekanismer?
  • Hvilken rolle spiller “placebo-effekten” når vi kan genkende et mønster som føler os trygge ved (kontra når vi føler, at vi er på “bar bund”)?

Sammenfattende vil jeg derfor konkluderer, at smertemekanismer er ikke et nyt fænomen, men efterhånden kan vi kalde dem for evidensbaserede. Og de giver os et klinisk genkendeligt billede som eksperter kan enes om, og som andre kan reflektere over i daglig praksis.

I næste uge ser jeg på artiklen nævnt i del 1 (Main et al. 2012) om hvordan vi (måske) kan forebygge kronicitet ved hjælp af STarT Back modellen.

Referencer

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2010). Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and “central” mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Manual Therapy, 15(1), 80–87. doi:10.1016/j.math.2009.07.005

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2012a). Self-reported pain severity, quality of life, disability, anxiety and depression in patients classified with ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and “central sensitisation” pain. The discriminant validity of mechanisms-based classifications of low back (±leg) pain. Manual Therapy, 17(2), 119–125. doi:10.1016/j.math.2011.10.002

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012b). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 336–344. doi:10.1016/j.math.2012.03.013

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012c). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 345–351. doi:10.1016/j.math.2012.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012d). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back pain. Manual Therapy, 17(4), 352–357. doi:10.1016/j.math.2012.03.002

Smart, K., & Doody, C. (2007). The clinical reasoning of pain by experienced musculoskeletal physiotherapists. Manual Therapy, 12(1), 40–49. doi:10.1016/j.math.2006.02.006


Hvordan bør vi behandle når ryggen gør ondt?

Når ondt ikke forsvinder af sig selv, eller når smerte opstår uden vævsskade er traditionelle, symptombaserede behandlinger ikke længere brugbare. Men hvordan afgør man klinisk hvilken retning behandlingen skal have? Dette er den første blog i en serie om evidensbaseret behandling af smerter i lænden.

Tidligere var behandlingen af “ondt i ryggen” baseret på teorier med tilhørende specifikke interventioner. Dette billede er “blødt op”, og der er nok ikke længere nogle læger/terapeuter, der tror, at en specifik diagnose (eller symptom) som f.eks. “diskus prolaps” altid behandles på én bestemt måde.

Der i mod giver det stigende fokus på patientcentreret behandling grobund for nye modeller i behandlingen af lænderyg-relaterede smerter. I disse modeller erstattes teorier af evidens (i videst muligt omfang) hvilket betyder, at den der ikke længere er en lige linje fra teori til interventionerne. Der i mod bliver klinisk ræsonnering et væsentligt element, og valg af intervention bliver passet til patienten (ikke omvendt som tidligere).

Denne blog vil fokusere på hvorledes videnskab og praksis – på tværs af faggrænser – bliver mere integreret. De næste to blogs handler primært om to nye studier. De er begge publiceret med fysioterapeuter som primær behandler, og tjener som gode eksempler på de nye vinde:

  1. Stratificering og målrettet behandling baseret på psykologiske værktøjer (Main CJ, et al. 2012)
  2. Mekanisme-baseret ræsonnering baseret på neurofysiologi (Smart K, et al. 2012 a/b/c)

De to metoder er ikke gensidigt udelukkende, og skal derfor ikke ses som to ender af et spektrum eller som kategorisering af “nye modeller”. De tjener det formål at illustrere hvorledes klinik og evidens smelter mere og mere sammen.

Det første spørgsmål vi må stille os selv er om denne udvikling er ønskelig? I givet fald – hvad kan den som de tidligere (“guru-baserede”) modeller ikke kunne?

Det første spørgsmål besvares nok bedst med Kuhn´sk indsigt som et paradigme-skifte: Der er flere tilhængere af  ”noget nyt” end af de gamle metoder, så tiden kræver nytænkning. Det leder hen til det næste spørgsmål, men måske er svaret mindre klart end man kunne håbe: Der lader nemlig ikke til at være afgørende, videnskabelige grunde til at vælge nye. Det virker som om motivationen af “nyt” er baseret på kritik af de gamle paradigmer baseret på patologiske subgrupper (se f.eks. Wand et al 2008).

Hvor lang tid må det tage at fremskaffe evidens for de nye modeller? I den nyeste udgave af Pain er en case report om mekanisme-baseret ræsonnering (Westermann A, et al. 2012) opsigtsvækkende nok til at fremkalde en editorial (Siddal P, 2012). At en case report får denne opmærksomhed, i det førende videnskabelige tidsskrift, siger meget om hvor vi står videnskabeligt med den mekanismebaserede tankegang, der først blev fremført i 1998 (Woolf CJ et al).

Hvad er så det nye?

Som jeg ser det er styrken i at forlade de “guru-baserede” teorier, at vi kan enes om én fælles guru; videnskabelige metoder. Hvad enten der er tale om kvalitativ eller kvantitativ forskning, tror jeg, at videnskabens metodik afløser klinisk-baserede systemer. Og når vi allesammen agter videnskab som den kvalitative fællesnævner, bliver kommunikation omkring “god” og “dårlig” lettere uanset hvilke fag eller lidelser vi taler om.

Det giver sig selv, at én af de største problemer i den forbindelse er, at svaret aldrig bliver bedre end  metoden. Sagt på en anden måde så er den nye flaskehals udviklingen af metoder, der kan bevise det vi tror er klinisk relevant. Brugen af fMRI er et glimrende eksempel. Anvendelsen af denne teknologi har forblændet mange, og i takt med at teknikkerne og metoderne udvikles bliver det indlysende, at megen af den forskning, der ligger er baseret på forkerte grundprincipper (og derfor er mere eller mindre værdiløs) – se f.eks. Smith K, 2012.

En anden flaskehals bliver sprogbrug og monofaglige modeller. Her er nogle eksempler, som du kan forsøge at forklare til en kritisk kollega med ikke-medicinsk/terapeutisk baggrund. Prøv at forestille dig, at din kollega beder dig forklare præcist hvad du mener – gerne så det kan måles og vejes…

Derangement, give/restriction, neurodynamik, manipulation…

Min pointe her er, at for at øge samarbejdet mellem klinikere, forskere, patienter, uddannelser og beslutningstagere er vi nødt til at tale et fælles sprog. Jeg tror, at ikke, at det er helt forkert at betragte  “neuroscience” som vor tids “latin”. Det er ikke nødvendigvist sjovt at lære, men det giver mulighed for at kommunikere direkte med andre faggrupper uden at have kendskab til deres modeller.

Opsummerende kan man derfor sige, at videnskab og klinik smelter sammen når vi lærer at forstå muligheder og begrænsninger i den metodik vi anvender, og når vi lærer at kommunikere i et fælles sprog.

Teorier kan være være at ændre – men evidens ændres hele tiden

Problemet ligger altså ikke i at bruge videnskab som fællesnævner, men I at bevare en opdateret og åben tilgang til den eksisterende data. Det nytter jo ikke noget at basere projekter på gamle paradigmer og pakke det ind i “evidens” hvis ikke evidensen er opdateret! Et eksempel på denne fejl er publiceret tidligere i år i Clincal Journal of Pain (Apeldoorn AT, 2012). Denne artikel forsøger ihærdigt at vise en sammenhæng mellem en (“guru-baseret”) mekanisk ryg-undersøgelse, Waddell´s non-organiske tegn, og et psykologisk interview. Artiklen har grundlæggende det problem, at den ikke bidrager med noget nyt! Måske kunne studiet have bidraget positivt i begyndelsen af dette årtusinde (da de indsamlede deres data), men anno 2012 burde den eneste konklusion være, at LBP+3 mdr ikke udelukkende er vævsbetinget. Desværre findes der stadig eksempler på, at storstilede projekter i Danmark og andre lande bygger ukritisk videre på disse ideer, og desto hurtigere vi får disse projekter opdateret desto bedre for både patienter, klinikere og forskere.

Hvis ikke sådan – hvordan så?

Tilbage til de to modeller. Som mange af jer véd, er jeg tilhænger af en mekanisme-baserede tankegang. Jeg tror, at en fælles forståelse for “neuroscience” giver os et videnskabeligt fundament. Ikke blot til forskning, men i høj grad også til klinisk praksis! Ved at forstå neurofysiologien (m.fl.) bag f.eks. sensibilisering og neuropati kan vi arbejde interdisciplinært mod samme mål og med patienten i fokus.

En positiv “bivirkning” af at tale et fælles sprog, er – efter min mening – at respekten for andre faggrupper bliver større i takt med at man forstår dem bedre (se blog om “onde læger”). Denne respekt kan omsættes – klinisk såvel som i forskning – til samarbejde og tillid. Og dette kan måske være nøglen til at løse ét af vores tids største problemer både for individer og for samfundsøkonomien (smerte)?

Den anden model er udarbejdet af Dr. Jonathan Hill og hans kolleger. De har arbejdet i flere år med en psykologisk baseret model, der stratificerer patienter i tre gruppe efter risiko for at udvikle kronicitet. Der er ikke tradition for at anvende “neurofysiologi” i psykologiske modeller (selvom det ændrer sig), hvilket betyder, at de to modeller adskiller sig væsentligt fra hinanden i taksonomien. Det betyder imidlertid ikke, at modellerne ikke kan komplimentere hinanden (måske endda være overlappende) – men videnskabeligt er man stadig ikke i stand til at forklare hvordan f.eks. tanker mere præcist påvirker vores fysiologi.

Begge modeller rummer værdifulde ideer og metoder, der kan bringe forskning og praksis nærmere hinanden. I næste blog ser jeg nærmere på artiklerne af Dr. Keith Smart og hans kumpaner.

Referencer

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012a). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (&plusmn;leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 336–344. doi:10.1016/j.math.2012.03.013

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012b). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (&plusmn;leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 345–351. doi:10.1016/j.math.2012.03.003

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012c). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back (&plusmn;leg) pain. Manual Therapy, 17(4), 352–357. doi:10.1016/j.math.2012.03.002

Wand, B. M., & O’Connell, N. E. (2008). Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 11. doi:10.1186/1471-2474-9-11

Westermann, A., Krumova, E. K., Pennekamp, W., Horch, C., Baron, R., & Maier, C. (2012). Different underlying pain mechanisms despite identical pain characteristics: A case report of a patient with spinal cord injury. PAIN, 153(7), 1537–1540. doi:10.1016/j.pain.2012.02.031

Siddall, P. (2012). Mechanisms-based assessment and treatment of pain: The art of fine dissection. PAIN, 153(7), 1348–1349. doi:10.1016/j.pain.2012.03.029

Woolf, C., Bennett, G., Doherty, M., Dubner, R., Kidd, B., Koltzenburg, M., Lipton, R., et al. (1998). Towards a mechanism-based classification of pain? PAIN, 77(3), 227.

Smith, K. (2012). fMRI 2.0. Nature, 484(5), 24–26. doi:doi:10.1038/484024a


Véd vi nok om smerter til at forstå patienterne?

Viden, uddannelse og udvikling går hånd i hånd

Svaret burde være; selvfølgelig – det er jo det vi er uddannede til! Men sandheden er desværre en anden…

I denne uge er der kongres i København om de samfundsmæssige konsekvenser af kroniske smerter. Se bl.a. denne artikel fra MetroExpress om hvilke konsekvenser den manglende politiske viden om problemet medfører.

Denne blog vil fokusere indad og se hvad vi som fagpersoner kan gøre bedre.

Smerte er ikke en naturlig konsekvens til vævsskade. Derfor betragtes smerte i dag som et separat problem, der skal behandles med samme indsigt og faglighed som vi behandler patologien.

I 1965 (1) revolutionerede Wall og Melzack smertevidenskaben med deres teori om “Gate Control”. Af historisk interesse kan det måske interessere nogle læsere, at den oprindelige artikel blev publiceret i 1962 i Brain (2). Videnskaben startede som et barn af filosofien, psykologien og fysiologien – men det var først da den første nociceptor (TRPV1) blev klonet, at smerte blev en selvstændig videnskab (3,4). I dag publiceres der tusinde nye artikler om året, og det er praktisk talt umuligt at holde sig opdateret på alle områder indenfor smerte. Professor Troels S. Jensen og kolleger har netop offentliggjort en artikel (5), der giver et status indenfor patofysiologi, post-operative smerter, opioider/smerte og Failed-back-surgery-syndrome (FBSS).

For at kunne begå sig med tilstrækkelig faglig viden er det altså nødvendigt, at alle sundhedsfaglige lærer om smerte i tillæg de øvrige faglige kundskaber som f.eks. patologi, manuel terapi, medicin, akupunktur, kirurgi og kommunikation.

Hvad skal sundhedsfaglige lære om smerte?

Basisviden for alle sundhedsfalige

IASP (International Association for the Study of Pain) er hovedorganisationen for smerteforskning i Verden. De har udarbejdet et curriculum, der i detaljer beskriver hvad man kan forvente af sundhedsfaglige uddannelser anno 2012. Det burde være standard på alle uddannelser i Verden, men traditioner er hårde at bryde… Du kan læse de forskellige curricula her.

Specialister i smerte

Der findes ingen sundhedsfaglige grupper, der har specialister indenfor smerte. Hos lægerne er faget delt mellem anæstesiologer, reumatologer og neurologer (samt alle andre, der har forkærlighed for området). Det er der jo ikke noget galt i, men det gør det svært at finde et fælles fundament for hvordan man griber “smerte” an.

Men har vi overhoved brug for et speciale i smerte? Og måske endnu vigtigere; hvad skal en specialist kunne som de andre specialer ikke kan? Her er et par bud:

1. Specialister i smerte skal forstå smerte på et akademisk højt niveau og samtidig være kliniske kompetente. Det indebærer, at der skal defineres et nyt fagområde mellem eksisterende fagområder som f.eks. neurologi, manuel medicin, psykologi, sociologi, antropologi, træningsfysiologi og filosofi.

2. Specialister i smerte skal kunne rådgive om alle typer smertebehandling – fra rygmarvsstimulator over medicin til øvelser.

3. Specialister i smerte skal kunne indgå i tværfaglige teams såvel som i konsulentrollen, skal uddanne andre fagpersoner, og skal bidrage til grund- og klinisk forskning.


Hvor kan du lære mere om smerte?

Det er jo heldigvis aldrig for sent at lære nyt – og der er mange muligheder:

Universitetsbaserede uddannelser

: Københavns Universitet – Master i Smertebehandling (TILMELDINGSFRIST 31. MAJ…)
: King´s College London (MSc Pain: Science & Society)
: The Uni of Edinburgh (MSc Pain Management)

(rygterne lyder at man også snart kan tage en MSc Pain: Science & Society i Adelaide på Uni South Australia)

Akademiske kongresser og møder

: Dansk Smerteforum´s møder
: EFIC (Europæiske Forbund af IASP-medlemslande)
: IASP World Congress on Pain

Evidensbaserede kurser

: Explain Pain
: SmerteFysioterapi / Borgere med Smerte
: Smertefysioterapi / Måling & Undersøgelse af Smerte (næste kursus 6-7. juni 2012)
: Smertefysioterapi / Neuroscience og Smerte
: Smertefysioterapi / Øvrige kurser

: Akupunktur & Smerte / Smertekursus

: Change Pain / Kurser for læger (sponsoreret af Grünenthal)

: Muskuloskeltal Fysioterapi / Neurodynamik og Smerte

: Aarhus Universitet / Smertekursus (for medicin-studerende)

Send gerne link til andre kurser hvis du kender andre kurser, der passer ind på listen

REFERENCER

1) Melzack, R., & Wall, P. (1965). Pain Mechanisms: A New theory. Science (New York, NY), 1–10.

2) Melzack, R., & Wall, P. D. (1962). On the nature of cutaneous sensory mechanisms. Brain : a journal of neurology, 85, 331–356.

3) http://www.painresearchforum.org/forums/discussion/15813-deconstructing-pain-neurobiological-perspective

4) Caterina, M. J., Schumacher, M. A., Tominaga, M., Rosen, T. A., Levine, J. D., & Julius, D. (1997). The capsaicin receptor: a heat-activated ion channel in the pain pathway. Nature, 389(6653), 816–824. doi:10.1038/39807

5) Allegri, M., Clark, M. R., De Andrés, J., & Jensen, T. S. (2012). Acute and chronic pain: where we are and where we have to go. Minerva anestesiologica, 78(2), 222–235.


Hvem tilhører smerten?

De fleste mennesker anser smerter for at være et sundhedsfagligt problem. Men sådan har det ikke altid været. I denne blog forsøger jeg at argumentere for værdien i at tillade patienten ejerskab over smerten.

Når et mennesker er i smerte – omend det er akut eller langvarigt – medfører det ubetinget fokus på tilstanden. Dette kan være en evolutionær overlevelsesmekanisme, der skal få den, der “ejer” smerten til at skabe ændringer. Årsagerne til smerte er mangfoldige (og stadig videnskabeligt uforklarede). Men anekdotisk evidens fortæller, at ud over vævsskader, så kan hovedpine (der hos de fleste opstår uden vævsskade), social isolation (f.eks. mobning), social amputation (f.eks. skilsmisse) og frygt/katastrofetanker medføre smerter.

Når smerte kan behandles og det medfører konsekvenser (f.eks. overvinde frygten for operation, nåle eller manipulationer) eller risiko for bivirkninger må det være patienten, der træffer valget om de ønsker den pågældende behandling på trods af konsekvenserne/bivirkningerne. Lægen, fysioterapeuten mv. bør kun rådgive og vejlede patienten så de kan træffe deres beslutninger på et videnskabeligt, oplyst grundlag.

Smerte – et samfundsproblem?

Historisk set har det været patientens eget problem at komme smerterne til livs, men over de seneste to århundrede er der sket en holdningsændring hos både patienter og sundhedsfaglige. I dag vil det ikke være usædvanligt at smerte bliver betragtet som et lægefagligt problem – altså, at det er dårlig faglighed hvis ikke lægen/fysioterapeuten/kiropraktoren kan fjerne smerterne.

Men måske er det tid til at give stafetten tilbage til patienten, og lade dem afgøre i hvilket omfang de har behov for professionel hjælp?

Smerte kan (under normale omstændigheder) kun opleves af patienten. Derfor skal behandling af smerter målrettes direkte mod patientens behov og ønsker. Modsætningen hertil kan bedst illustreres af tiden omkring indgangen til det 20. århundrede hvor diagnoser som hysteri (hos kvinder) og hypokondri (hos mænd) var resultatet af lægelige undersøgelser, der ikke gav et fagligt brugbart svar.

Hverken patienter eller fagpersoner kan være tjente med, at der stilles spørgsmålstegn ved rigtigheden af en patients oplevelser. Hippokrates så smerter som en følelse på lige fod med angst, glæde og træthed – og som det ikke giver mening at stille spørgsmålstegn ved en anden persons oplevelse af disse følelser – således giver det heller ikke mening at stille spørgsmålstegn ved andres oplevelser af smerte. Som en direkte konsekvens heraf giver det heller ikke mening, at en sundhedsprofessionel skal “vurdere” smertens betydning på vegne af en patient. Det må være patientens eget ansvar.
Mit argument er derfor, at sundhedsfaglige skal bruge de seneste århundredes videnskabelige landevindinger til at forstå patienten – ikke smerten – og til at rådgive, vejlede og støtte patienterne, således, at de bliver i stand til selv at håndtere smerten.

Hvorfor skulle sundhedsprofessionelle ikke lade patienten “eje” smerten?

Når jeg taler med sundhedsfaglige kolleger får jeg mange spørgsmål, der afspejler den professionel afmagt, der nogle gange opstår når en patient ikke lytter til vores faglige vurdering. Nogle fagpersoner oplever det som en afvisning af vores kompetencer. Men det giver jo ikke mening, at patienten ikke ønsker at forstå os. Der i mod kan det være et udtryk for, at vi ikke formår at formidle viden til patienten på en måde så den giver mening. Sagt på en anden måde; hvis vi vil hjælpe patienterne skal vi forstå at kommunikere den relevante, faglige viden til dem.

Jeg tror derfor, at det, der umiddelbart kan ses som (faglig) afvisning, i højere grad er udtryk for ressourcer og vilje til ejerskab af problemet (ansvar for smerten) hos patienten. En ressource som vi skal bygge videre på – ikke afvise.

Hvorfor vil nogle patienter gerne give ansvaret for smerten fra sig?

Den fremmedgørelse overfor kroppen, der er opstået i kølvandet på “medificeringen” af sundhed, betyder at mange patienter bliver utrygge når de har ondt. Manglende viden, upræcise/forkerte forklaringsmodeller, udokumenterede teorier og behandlinger mv. kan forstærke dette.

Desto mere forvirret man bliver, desto større tror jeg, at behovet for “eksperter” bliver. Jeg har i sagens natur ingen problemer med, at eksperter inddrages til at udrede og vejlede patienter – men det må være i alles interesse, at patienten selv bevarer ansvaret for (ejerskabet af) løsningerne. Og uanset hvor dygtigt og veluddannet eksperten måtte være – så er der ingen andre end patienten selv, der kan føle/mærke/opleve smerten. Det er altså ikke nok, at patienten bliver bedre i de test som eksperten vælger (for at underbygge sin teori) – hvis ikke patienten oplever forbedret livskvalitet som følge af behandlingen.

Så målet for patienterne må derfor være:

1. At tage/bevare ansvaret for deres eget velbefindende – f.eks. at mærke efter om eksperternes råd hjælper dem (fordi ikke alle gode råd er gode for alle…)
2. Vær sikker på, at du er klar over hvad dit problem er – du kan få eksperten til at forklare dig hvorfor du har dit problem.
3. Brug din sunde fornuft og vær kritisk overfor prognosen og behandlingen; hvis en teori er “sand” skal du som udgangspunkt opleve forbedring når du følger behandlingen. Det kan naturligvis tage tid at blive rask – men som tommelfinger-regel bør forvente forbedring i din hverdag efter fem-seks behandlinger.

Hvad kan vi opnå ved at lade patienterne eje smerterne?

Hvis patienten føler, at det er deres problem, bliver
– de sundhedsprofessionelles rådgivere fremfor “helbredere” (en rolle vi har større sandsynlighed for at kunne udfylde…)
– patienten omdrejningspunktet for behandlingen, og derfor både i stand til at vælge og fravælge behandling med udgangspunkt i deres egne værdier og ønsker

En konsekvens af dette kunne være, at nogle patienter undgår unødige behandlinger, og at de bliver mere fokuserede på hvad de ønsker at opnå. Der findes (nok) ikke en universel “velvære tilstand”. Tvært imod så definerer vi sundhed, livskvalitet og -glæde forskelligt.

Hvis vi vil behandle patienterne ens – bliver vi nødt til at give dem forskellig behandling

Dette indlæg er inspireret af bogen “The Culture of Pain”.

Kommentarer er meget velkommne.


Kan man være sindssyg i knæet?!?

Et århundrede gammelt levn fra medicinens historie kan være årsagen til, at vi studser over udsagnet “jeg er sindsyg i knæet” men ikke “jeg har ondt i knæet”. I denne blog ser jeg nærmere på hvad denne misforståelse kan betyde for effekten og kvaliteten af behandlingen af (knæ)smerter.

Den franske filosof René Descartes omtales ofte som grundlægger af den del af dualismen, der adskiller krop og ånd. Historisk set er der dog sikkert tale om en forenkling, men lad det nu ligge i denne sag (Duncan 2000). Den dualistiske opfattelse illustreres af mit eksempel hvor det er normalt at tale om smerte i knæet, men ikke i hovedet – og sindsygdom i hovedet, men ikke i knæet. Men såvel smerte som sindsygdom i knæet ganske usandsynlige. Det ville jo forudsætte, at knæet havde et “sind” og var i stand til at danne en virkelighedsopfattelse, vil man mene i dag (Melzack 1993).

Debatten i dag er derfor sjældent om det giver mening, at tro, at smerte opstår i knæet – men nærmere hvorvidt det er væsentligt i daglig tale. Se evt. dette indlæg på videnskab.dk med efterfølgende kommentarer for eksemplificering.

Jeg vil bekende kulør med det samme, og tilstå, at jeg er “semantiker” – altså at jeg tror, at ordenes betydning spiller en stor rolle. Kontrasten hertil er den sproglige “pragmatiker”, der beskæftiger sig med ordets mening. Med andre ord, så tror jeg, at det spiller en afgørende rolle i daglig praksis såvel som i akademiske diskussioner at man bruger ordene i og med deres rette betydning. Lad mig give et eksempel:

En patient får at vide, at hendes knæsmerter skyldes overbelastning, og hun anbefales gradvist stigende træning uden at forværre symptomerne.

Implicit i denne plan ligger der sandsynligvis en  antagelse om, at mindre belastning vil reducere overbelastningen, og at smerten vil forsvinde når overbelastningen er væk. Men hvis nu smerten ikke går væk som forventet – var det så en forkert diagnose? Og hvordan vil patient/behandler tilliden påvirkes? Er der risiko for, at placebo-effekten bliver til nocebo-effekt (= forværrer behandlingsresultatet)?

Lad os antage, at diagnosen var korrekt, men at problemet ligger i forventningen om, at overbelastning medfører smerte. For det kan let lede til den fejlagtige konklusion, at det modsatte også må være tilfældet (at smerten forsvinder med overbelastningen). Den induktive slutningsproces, der foranleder mange mennesker til at konkludere, at “jeg får ondt når jeg slår mig – altså må det være slaget, der gjorde ondt” er modbevist, og langt fra hvad f.eks. International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte som.

Lad os se på hvilke konsekvenser det kan medføre hvis patienten i eksemplet ikke blev bedre (på trods af en korrekt diagnose og “best practise” behandling). Der kan opstå mindst to dilemmaer for den sundhedsprofessionelle:

1. Hvordan forklarer man patienten, at diagnosen var korrekt, men at årsagssammenhængen (overbelastning – smerte) var forkert?

2. Hvordan forklarer man patienten, at smerte påvirkes af både biologiske processer (inflammation) samt af psykologiske og sociale faktorer uden at patienten oplever, at de oplever, at få at vide, at det er “psykisk”,  selvforskyldte eller unormalt?

For at bruge en gammel traver, så havde det nok været nemmere at forebygge end at helbrede i ovennævnte situation. Altså kan man med fordel forklare patienten, at smerter i knæet skyldes en ukendt cocktail af bio-psyko-sociale faktorer fra starten. Herved kan man bl.a. afmystificere sammenhængen mellem knæ-smerterne og f.eks. mangel på søvn, personlige problemer eller depression. Alle disse såkaldte “gule flag” er jo netop faktorer, der kendetegner en patient, som måske ikke vil gå lige så hurtigt gennem helingsprocesser og smertereduktion, som andre. Mekanismerne bag de gule flag er sandsynligvis lige så biologiske som dem, der kendes for inflammation (“overbelastning”). Men det er meget sandsynligt, at mennesker med “gule flag” kan have gavn af interdisciplinære behandlingsteams, der kan sikre sammenhæng mellem farmakologiske og non-farmakologiske interventioner.

En anden – og måske meget mere alvorlig problematik – kan være, at den sundhedsprofessionelle ikke selv er opmærksom på, at bio-psyko-sociale faktorer spiller ubønhørligt sammen. Konsekvensen kan typisk være, at rådgivning, behandling og information udelukkende retter sig mod de formodede biologiske processer (f.eks. hvad en overbelastning er). Erfaringer fra samarbejde med eksperter, specialister og erfarne klinikere fortæller mig, at mange sundhedsprofessionelle fravælger de psykologiske og sociale aspekter af behandlingen. De gør det ikke i mangel på viden eller i modvilje, men fordi de ikke mener, at det er relevant. Argumentet som jeg hører er, at det jo kun er et fåtal af (deres) patienter, der har brug for den viden. Men hvordan kan man vide om en patient har “behov” for at forstå hele det kliniske billede? Jeg mener, at relevant viden giver patienten mere selvforståelse – og dermed mindre risiko for f.eks. katastroficering.

Konklusion

Smerte er aldrig en unidimensional oplevelse bestående udelukkende af nociception. Denne viden er ikke ny, men har svært ved at erstatte det gamle paradigme i såvel dagspresse, som kliniske og akademiske tidsskrifter.

Jeg argumenterer for, at smerte er multidimensional, og at forsimplet retorik, der udelukkende fremhæver biologiske årsager (og dermed negligerer psykologiske og sociologiske aspekter af oplevelsen) bør undgås i det offentlige rum.

Rent praktisk er her nogle eksempler på udtryk og deres anvendelse:

  • “Nociception” bør anvendes når man taler om aktivering af højtærskel neuroner – uanset om det medfører smerte eller ej
  • “Smerte” bør anvendes når man taler om patientens oplevelse – uanset om der er nociception eller ej!
  • Sensoriske eller nociceptive nerver bør erstatte ord som “smertebaner” eller “smertenerver” (hvor det er relevant)
  • “Nociceptorer” bør erstatte “smertesans” eller “smertereceptor” (hvor det er relevant)
  • “At have ondt/smerter” kan erstatte den dualistiske opdeling af “mentale/psykisk smerte” og “(rigtige) smerter”
  • Man kan desuden anvende udtryk som “smerten opleves når…” fremfor “smerten skyldes…”

Og sidst men ikke mindst integrere denne viden i al behandling, information og vejledning!

TEST DIG SELV

Her er en lille case – bagefter kommer der to korte spørgsmål. Prøv at svare på casen. Du kan se mine svar længere nede på siden…

En patient kommer til lægen med ondt på forsiden af knæet. Efter grundig undersøgelse bliver patienten sendt videre til fysioterapeut med diagnosen “tendinosis ligamentum patellae” (aka “springerknæ”). Fysioterapeuten undersøger også patienten, og finder, at årsagen til springerknæet er, at patienten har spillet mere volleyball end hidtil, og at det dermed er en overbelastning fra volley. Sammen iværksætter patienten og fysioterapeuten et behandlingsforløb med lindrende behandling og stigende genoptræning.

Overvej følgende:

  1. Sad smerten i knæet hvis patienten bliver bedre af behandlingen? *
  2. Hvis smerten ikke går væk – hvad er så årsagen? **

Referencer

Duncan. Mind-body dualism and the biopsychosocial model of pain: what did Descartes really say?. The Journal of medicine and philosophy (2000) vol. 25 (4)

Melzack. Pain: past, present and future. Canadian journal of experimental psychology = Revue canadienne de psychologie expérimentale (1993) vol. 47 (4)

Mine svar til case-spørgsmålene ovenfor er:

* nej – smerten kan ikke sidde i knæet. Der kunne imidlertid være fin overensstemmelse mellem diagnosen, øget nociception og patientens perception. Alle andre involverede faktorer var i patientens favør, og spiller derfor ingen rolle.

**  det er umuligt at forklare hvad årsagen reelt er, men det er sandsynligt, at sammenspillet mellem biologiske faktorer og psykosociale faktorer har gjort, at effekten af øvelserne eller prognosen ikke stemmer overens med det forventede. Ved at integrere disse i behandlingen/informationen i første omgang er det sandsynligt, at effekten af behandlingen optimeres.


Idrætsskader – skal de gøre ondt?


Nej – men du opdager dem nok ikke før de gør…

Ét af de spørgsmål jeg får om idrætsfysioterapi er, om patienten skal acceptere smerten eller forsøge at dæmpe den hos mennesker med akutte (vævsbetingede) smerter. Frustrationen er, at svaret næsten altid starter med “det kommer an på…”

Jeg har opstillet to kategoriske svar “ja” (smertedækning er bedre end smerter) og “nej” (smerterne giver dig værdifuld information). Under hvert svar giver jeg lidt inspiration til hvad jeg mener svaret kommer an på…

DEL 1: DÆMP SMERTERNE

“Smertedækning er bedre end at have ondt”

Dette svar er nok det mest anvendte til de fleste med lænderygsmerter og andre uspecifikke smertetilstande. Implicit i svaret ligger der en antagelse om, at smerten forværrer tilstanden. Det kan f.eks. være fordi

  • den øger frygten for om der er noget alvorligt galt (katastroficering) – se f.eks. Mannion 2012
  • den øger frygten for at bevæge sig normalt fordi det gøre ondt og kan gøre “skaden” værre (kinesiofobi/Fear Avoidance Behaviour) – se f.eks. Rainville 2011
  • det er sandsynligt, at mere smerte er et udtryk for mere nociception – og det kan medføre central sensibilisering (sekundær hyperalgesi; mere ondt ved samme stimuli uden at den perifære årsag til nociceptionen nødvendigvis er blevet større/værre) – se f.eks. Woolf 2011
  • evidensen og/eller den empiriske viden hos behandleren sandsynliggør, at denne patient vil have bedre effekt ( = færre forhindringer for optimal heling) af ikke at være i smerte/stress-tilstand – se f.eks. Christian 2006
  • patienten´s hverdag/funktionsniveau er påvirket i en grad, der ikke modsvarer den (formodede) nociceptive årsag til smerten – se f.eks. Trost 2012
  • smerten skyldes en progressiv sygdom, der vil udvikle sig uanset om patienten er aktiv eller ej (f.eks. cancer-smerter) – se f.eks. Mantyh 2006

Ovenstående skal baseres på en grundig anamnese/undersøgelse, der har til formål at afdække patientens problem, ønsker og behov. Feedback til patienten efter endt undersøgelse har høj prioritet til alle patienter med smerte. De fleste klinikere vil formentligt give patienten nogle retningslinjer for hvordan de skal smertedække sig (medicin, adfærdsændringer, kognitive teknikker, manuelle teknikker, thermo-/elterapi mv.). Patienten forventer desuden information om hvad du som professionel tror er årsagen, og hvilken prognose du mener tilstanden har. Når patienten forstår sammenhængen mellem de valgte midler og målet kan de bedre give udtryk for misforståelser, spørgsmål eller andet, der kan reducere “compliance” – se f.eks. Jaimison 2011.

DEL 2: LYT TIL SMERTERNE

Det argument jeg har hørt flest gange mod brugen af analgetika hos patienter med akutte skader er, at smerten kan guide patienten til ikke at gøre skaden værre. Hvor logisk dette argument end måtte føles, så er det forkert. For det sætter lighedstegn mellem smerten og skaden. Der er imidlertid rigtig mange andre årsager end selve vævsskaden, der kan øge smerterne.

Modificeret udgave af Leadbetter (Bahr R, BMJ 2009), der viser en monodimensionel sammenhæng mellem vævsskade og smerte. Modellen virker intuitiv og logisk, men udelader f.eks. katastroficering hos patienten/spilleren.

 

“Du skal lytte til smerten – så længe du ikke har ondt er alt godt. Når du får ondt skal du stoppe med det, der provokerer smerten”

Dette råd gives oftere til patienter med en kendt (muskuloskeletal) patologi som f.eks. inflammation/vævsheling efter en skade på hud, muskler, knogler mv. Det er både naturligt og forventeligt, at vævsheling gør ondt. Og i det omfang patientens liv/funktion ikke er påvirket af smerterne er der ingen grund til at intervenere. Vælger man at behandle smerterne (for at opnå mindre disability) vil behandlingen typisk være rettet mod at reducere den perifære sensibilisering*. Medicin, som påvirker de substanser som kroppen bruger til at informere dig om hvordan dit væv har det, siges at have anti-inflammatorisk effekt. Det drejer sig typisk om:

  • NSAID (fjerner proteiner, der måske er nødvendige for optimal heling af din skade – se mere her)
  • Binyrebark (hæmmer produktionen af inflammatoriske substanser – se f.eks. Saklatvala 2002)
  • Morfin/opioid (reducerer inflammationen ved at hæmme de inflammatoriske proteiners arbejde – se f.eks. Whittle 2011 or Hua 2010)

Alle de ovennævnte stoffer anvendes i større eller mindre grad til såvel store vævsskader (f.eks. efter operation) som til mindre (f.eks. lokal inflammation). Dog vil de to sidste altid – håber jeg  – være administreret af læge/sygeplejerske/farmakolog, hvor den første er klassiske håndkøbsanalgetika.

Alle de nævnte stoffer kan have potentiel negative effekt på vævsheling. Der til kommer en række andre bivirkninger, der skal tages med i overvejelsen når man planlægger medicinering. Se ProMedicin for yderligere information.

Jeg har ikke nævnt paracetamol, der i dag er første valg ved akutte smerter. Umiddelbart er der ingen kendte bivirkninger – hverken generelt eller i relation til vævsheling – ved korrekt dosering af dette lægemiddel. Omvendt er der heller ingen gevinst ved at anvende paracetamol med mindre smerte medfører disability for patienten.

Med baggrund i ovenstående vil jeg ikke være bange for at anbefale nogle af mine patienter, at de IKKE anvender analgetika når de oplever akutte smerter. Det hele afhænger af balancen mellem potentielle risici og gevinster. Derfor bliver patientens samlede disability afgørende for mit valg.

Anden smertebehandling end medicin?

Ordet “non-farmakologisk” anvendes når patienten anvender selv-producerede anti-nociceptive midler (endogene stoffer) fremfor syntetiske (exogene) stoffer.

Argumenter for at vælge exogene analgetika (f.eks. tabelletter) kan være de er let tilgængelige, virker hurtigt og er nemme at anvende. Til visse typer akutte smerter er NNT omkring 2-3 (antallet af patienter, der skal behandles med en given tablet for at én patient opnår 50% smerte-reduktion). Se evt. Bandolier for yderligere information om NNT til akutte smerter.

Argumenter for at vælge såkaldte non-farmakologiske metoder (akupunktur, massage, øvelser, TENS etc.) kan være, at de formentligt ikke har samme bivirkninger som dem jeg har skitseret for anti-inflammatoriske lægemidler.

Akutte smerter skal – efter min vurdering – altid ses i lyset af, at smerter i forbindelse med vævsheling er naturligt, og at begrænsning af den inflammatoriske proces muligvis forringer resultatet. Smertebehandling – farmakologisk og/eller non-farmakologisk – bør efter min vurdering ske i de tilfælde hvor patienten giver udtryk for, at smerterne hæmmer deres funktionsniveau, giver anledning til katastrofetanker eller på anden måde får klinikeren til at mistænke at forholdet mellem vævsheling og smerteoplevelse ikke er “normalt”.

DEL 3: AT TALE OM SMERTERNE

Må man godt spørge til smerter hos patienten?

Jeg støder af og til på den holdning, at man risikerer, at patienten bliver fokuseret på smerterne hvis man spørger til dem. Det mener jeg ikke, at der er noget belæg for!

Naturligvis er jeg ikke er fortaler for, at man skal bombardere patienterne med frygt for potentielle risici ved deres tilstand. Men jeg mener heller ikke, at man kan ignorere patienternes smerter. Det er vigtigt at tale med patienterne om symptomerne (herunder også smerten). Det kan være en fordel at arbejde strategisk med at finde ud af hvilke patienter, der har behov for en mere omfattende indsats.

Forskere fra Keele University har udarbejdet et strategisk spørgeskema, der kan vejlede læger, fysioterapeuter og andre i hvordan man stratificerer (udvælger) patienter med større eller mindre risiko for at blive “kroniske” i deres (lænderyg)gener (Hay 2008). Skemaet er oversat til dansk af Lars Morsø og hans kolleger fra Rygcenter Syddanmark. Skemaet er mindst lige så godt som andre skemaer, men er langt lettere at anvende i klinisk praksis (Hill J, 2010).

Til den løbende monitorering anbefaler jeg, at man bruger mere end VAS/NRS til at registrere smerten. Den danske læge Kim Kristensen, har valideret “DoloTest” – et redskab, der måske kan vise sig at være brugbart i klinisk praksis. Formålet med DoloTest er at følge patientens disability på en række parametre – f.eks. søvn. Læs evt. mere her.

* primær hyperalgesi; mere ondt ved samme stimuli som følge af ændringer i kemiske og måske termiske forhold i og omkring skaden eller nerverne der innerverer området hvor skaden er lokaliseret.
 

Referencer

Mannion et al. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society (2012)
 
Rainville et al. Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain–translating research into clinical practice. The spine journal : official journal of the North American Spine Society (2011) vol. 11 (9) pp. 895-903
 
Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (2011) 
 
Christian L et al. Stress and Wound Healing. Neuroimmunomodulation (2006) vol. 13 (5-6)
 
Trost et al. Pain-related fear predicts reduced spinal motion following experimental back injury. Pain (2012)
 
Mantyh P. Cancer pain and its impact on diagnosis, survival and quality of life. Nature Reviews Neuroscience (2006) vol. 7 (10)
 
Hay et al. A randomised clinical trial of subgrouping and targeted treatment for low back pain compared with best current care. The STarT Back Trial Study Protocol. BMC Musculoskeletal Disorders (2008) vol. 9 
 
Morsø L et al. Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish, Eur Spine J, 2011 Dec;20(12)
 
Hill J et al. Subgrouping low back pain: a comparison of the STarT Back Tool with the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. European journal of pain (London, England) (2010) vol. 14 (1)
 
Saklatvala. Glucocorticoids: do we know how they work?. Arthritis research (2002) vol. 4 (3) pp. 146-50
 
Whittle et al. Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2011) vol. 11
 
Hua and Cabot. Mechanisms of peripheral immune-cell-mediated analgesia in inflammation: clinical and therapeutic implications. Trends in pharmacological sciences (2010) vol. 31 (9)
 
Jamison RN Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine, Pain: Clinical Update January 2011 (Volume XIX, Issue 2), IASP Press
 
 

Massage virker måske som NSAID – er det godt eller skidt?

Et nyt studie fra Canada forsøger at kaste lys på mekanismerne bag massage – og deres forsøg viser, at massage 10 minutter efter fysisk aktivitet måske har samme effekt som NSAID (f.eks. ibruprofen). Er det en ønskelig effekt, spørger jeg?

Studiet er målte forskelle i muskelvævet hos 11 raske, unge mænd. I studiet cyklede de en (udmattende) cykeltur efterfulgt af massage. 

Forskerne fandt tegn på øget inflammatorisk aktivitet umiddelbart efter massagen (øget forstadie til TNF-alfa), men reduktion i antallet af aktive, inflammationsrelaterede gener 150 minutter efter den første biopsi (160 minutter efter massagen). Massagen – der er af ukendt type – varede ved i 10 minutter, og blev udført på deltagernes ben.

Et andet fund i undersøgelsen var, at den udmattende cykeltur fremkaldte vævsskade hos de unge mænd (uanset om de fik massage eller ej).

Studiet er kommenteret på Pain Research Forum, og de fremhæver studiets kvaliteter og initiativ til at gå i gang med at forstå mekanismerne bag massage. Samtidig skriver de, at studiet har nogle mangler før det bør fortolkes til patienter:

1. Tidsfaktoren: Vævshelingsprocessen topper 24-48 timer efter vævsskade, og da dette studie kun følger forsøgspersonerne i knap tre timer er der meget vi ikke véd endnu.

2. Relevansen: Studiet inkluderer kun mænd (unge og raske) og kan derfor ikke fortælle os noget om patienter – slet ikke patienter med kroniske smerter.


Rationalet bag studiet

Som idrætsfysioterapeut er der andre aspekter af studiet, der interesserer mig i lige så høj grad. Den væsentligste refererer til forfatternes konklusion:

In summary, our findings suggest that the perceived positive effects of massage are a result of an attenuated production of inflammatory cytokines, which may reduce pain by the same mechanism as con- ventional anti-inflammatory drugs such as NSAIDs. 

I Danmark – såvel som mange andre steder i Europa – er brugen af NSAID kendt for at have potentiel negative konsekvenser for vævets naturlige heling. Se evt. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om brug af NSAID til akutte idrætsskader her.

Årsagen til, at Sundhedsstyrelsen fraråder brugen af (perorale) NSAID er bl.a. de negative effekter på mave-/tarmsystemet samt den øgede risiko for hjerte-/karsygdomme. Men en ofte overset årsag til Sundhedsstyrelsens advarsel, er den negative effekt som NSAID kan have på vævshelingen.

NSAID virker (primært) på den såkaldte “Prosteglandin Syntese”, og er primært rettet mod det protein, der hedder PGE2 (prosteglandin-E2). Mere konkret inhiberer NSAID de såkaldte “Cox” (Cox 1 og Cox 2), der er én af metabolitterne af Arachidonic Acid (AA). AA frigives når celler går i stykker, og har til formål at bidrage til vævsheling lokalt hvor skaden er sket.

PGE2 er én af de mest aktive algogener (proteiner, der giver anledning til nociception), og spiller en væsentlig rolle i den såkaldte “inflammatoriske suppe”. Det er denne inflammation, der er årsagen til den perifere sensibilisering i forbindelse med vævsskade.

Så umiddelbart virker det fornuftigt, at smertelindre ved at fjerne PGE2 (m.fl.) – problemet er blot, at ud over at være et algogen er PGE2 et væsentlig element i den naturlige heling efter enhver vævsskade. Derfor er det Sundhedsstyrelsens holdning, at man ikke skal give peroral NSAID til akutte skader på f.eks. muskler da det kan hæmme eller forringe helingsprocessen på lang sigt.

Den formodede langtidseffekt af NSAID betvivles stadig i nogle kredse. Så det er vigtigt, at anbefalingen om IKKE at anvende NSAID følges primært fordi det er Sundhedsstyrelsens anbefaling – og ændringer i deres anbefaling må nødvendigvis have effekt i praksis.

Det ikke er nok at vide, hvis man ikke hjælper andre til at forstå…

Jeg håber derfor, at du vil dele din mening på denne blog eller videresende den til andre, der eventuelt ikke véd, at NSAID bør undgås ved akutte skader. Se iøvrigt en samling af kritiske studier omkring NSAID og vævsheling her.

Konklusion

Sammenfattende er studiet bestemt interessant, omend det ikke umiddelbart kan overføres til klinisk praksis. Jeg ser ingen grund til at fraråde brugen af massage lige efter træning – men studiet giver anledning til eftertanke. Man kunne overveje om massage ville være et fornuftigt valg i de situationer hvor træningen f.eks. har til formål at bygge muskelmasse?

Reference: Crane et al. Massage therapy attenuates inflammatory signaling after exercise-induced muscle damage. Science translational medicine (2012) vol. 4 (119)

Øvrige referencer er indsat som link i teksten


Nekrolog: Smerte-receptoren er død

Det andet mest søgte ord, der leder læsere til min blog er… “smerte receptor”… Jeg håber, at de samme læsere er har slettet ordet fra deres vokabular inden de forlader siden. Derfor har jeg dedikeret denne blog til “smerte receptorerne” – og håber, at det bliver en værdi nekrolog!

International Association for the Study of Pain opdaterer løbende de mest anvendte ord i relation til smerte. Deres definitioner findes her IASP Taksonomy.

På listen fremgår ordet “Smerte receptor” (pain receptor) ikke – og det burde det heller ikke.. Vi har jo heller ikke “sult-receptorer” eller “glad-receptorer”! Men ikke desto mindre er der stadig mange (fagpersoner), der bruger termer som “smertenerver”, “smerte receptorer” og “smerte signaler”. Og nettet er fuld af fine grafiske fremstillinger af hvordan smerten skabes hvor skaden er sket, og transporteres op til vores bevidsthed. Det er i midlertid ikke mere rigtigt end at børn (og voksne) er i livsfare hvis de bader op til 29 minutter efter de har spist deres medbragte mad (sådan som jeg lærte det fra OBS! i TV år efter år i min barndom). Læs evt. mit indlæg om nociception og smerte for uddybning.

Den biopsykosociale model

Videnskaben har rykket sig langt væk fra det dualistiske paradigme hvor krop og sjæl/sind var adskilte enheder – og hvor man kunne være “rigtigt” syg (altså underforstået syg i kroppen) eller sindsyg. I den sidste kategori kunne man lettere finde plads til de, der ikke passede i den første. Og de stakler, der ikke bare havde en skade, og som samtidig blev opfattet som havende en problematisk personlighed (f.eks. flegmatiske) var nok de nemmeste at kategorisere – og dermed at misforstå.

Én af antagelserne som den dualistiske (biomedicinske) anskuelse medførte var, at smerte var et eksternt stimulus. Dette blev understøttet af observationer som f.eks. at når man fjernede det eksterne problem (f.eks. bakterien, inflammationen eller splinten) og lod kroppen hele op, så forsvandt smerten.

Jeg forestiller mig hvordan den almægtige ekspert (lægen, fysioterapeuten, sygeplejersken…) har været frustreret over at blive belemret med patienternes (fagligt irrelevante) psykiske klager, når alt hvad vi kunne gøre for patienten var fysiske (undtagen at sende dem til psykiater eller psykolog).
Måske foranledt af denne frustration – og for at gøre det mere simpelt for patienterne at forstå? – omdøbte man nociceptorerne (som alle “vidste” var selve årsagen til smerten) til smerte receptorer. På den måde kunne man lettere forklare, at den fysiske smerte var under kontrol – men at det var den psykiske smerte, der skulle arbejdes med. Det var beklageligt, hvis patienten led af den ulykkelige kombination af “fysisk smerte” og “psykisk smerte”.

Tingene ændrer sig – men langsomt…

Den dag i dag oplever jeg stadig patienter, der bliver frustrerede og irriterede når jeg fortæller, at det er normalt, at man kan ondt uden en vævsskade. Nogle patienter ser bebrejdende på mig, og siger, at det ikke er noget psykisk. Implicit fortæller patienten, at de ikke forstår hvordan man kan være “uskadet” og have ondt.

Jeg oplever, at det i disse situationer er nødvendigt at bruge tid på at uddanne patienten til at forstå deres smerte (symptomer) i et mere nutidigt lys – herunder at psykisk og fysisk er to sider af samme sag. De er ikke to enheder (som “Yin og Yang”) men ét (som “Tao” for at blive i den østerlandske filosofi). Ordene i sig selv er uhjælpelige når vi forsøger at beskrive grader af en tilstand. Det skyldes ikke mindst vores kulturelle for-forståelse af ordene: Brugen af det en

e automatisk ekskluderer det andet. Sagt på en anden måde, så oplever jeg, at mange patienter (og professionelle) ekskluderer en “fysisk” forklaring når der er fundet en passende “psykisk” – og viseversa. Men G. Engel´s Biopsykosociale model gør op med denne dikotomi. Psykisk er fysisk beskrevet på en anden måde – og omvendt! Der findes (sandsynligvis) ikke en situation (i raske/normale mennesker) hvor en oplevelse er 100% det ene eller det andet (i modsætning til Yin/Yang). Kroppen reagerer på tanker, såvel som tanker påvirkes af vores krop.

Hvad så nu?

Når fagbøger, professionelle, websites/blogs og nyhedsmedier taler om “smerte receptorer” må man derfor nødvendigvis betragte deres udmeldinger med en vis retorisk skepsis. Med retorisk skepsis mener jeg, at budskabet stadig kan være reelt og værdifuldt, men at nøjagtigheden i budskabet kan mangle (med mindre der er tale om en bevidst udfordring til den eksisterende forståelse af smerte).

For modtageren af budskabet betyder det i værste fald, at vi foranledes til at tro, at der findes “smerte receptorer”, eller at vi mister tilliden til den, der bringer budskabet fordi de ikke er opdateret i deres sprogbrug. Sidstnævnte er en stor faktor på uddannelsesinstitutioner hvor jeg selv har erfaring med studerende, der føler sig splittet mellem at “tro” på den ene underviser fremfor den anden – ikke fordi budskaberne mellem de to undervisere er forskelligt, men fordi deres sprogbrug skaber uforsonelige dilemmaer for modtagerne.

Hvil i fred “smerte receptor” – vi tager godt i mod din forgænger og efterfølger: Nociceptoren…


Virker selv-påført smerte smertelindrende?

Hvad kan psykiatrien lære os om smerte og nociception?

En gruppe kvindelige, psykiatriske patienter (Borderline Personality Disorder), som skærer i sig selv  – såkaldt “Cutting” – udviste øget smertetolerance når de blev sammenlignet med alderssvarende, ikke psykiatriske kvinder. Hvad kan vi lære af det?!?

Lad mig starte med at slå fast, at studiet ikke var kontrolleret for brug af antidepressiva (TCA og SNRI), men dog var kontrolleret for brug af membranstabiliserende medicin (f.eks. Pregabalin).

Ikke desto mindre giver studiet en række interessante fund – bl.a. at det kun var kvinder, der udførte “cutting” som havde anti-nociceptiv effekt. Mænd i samme situation havde samme tolerance overfor prik og capsaicin (chili) induceret nociception (måske et udtryk for, at mænd og kvinder reagerer forskelligt på antidepressiva?). Men mest interessant er det nok, at desto oftere kvinderne skar i sig – desto større var den anti-nociceptive effekt!

Venligst udlånt af NOI

Forfatterne angiver, at det især er ubehaget og ikke intensiteten af smerten, der forklarer hvorfor tolerancen er anderledes. Dette passer fint med litteraturen i øvrigt, og kan således bidrage til fællessangen om, at VAS-skalaen ikke måler smerte, men kun en mindre del af smerteoplevelsen.

Hvis vi ser på dyre studier af smerteadfærd, er der evidens for, at aktive rotter er mindre påvirkelige overfor nociception end ikke-aktive rotter. Studier af mennesker har vist, at forekomsten af kroniske smerter hos idrætsaktive er mindre end hos ikke-idrætsaktive. Altså to studier, der indikerer, at det er gavnligt hvis vi udsætter kroppen for nociception. Men i modsætning hertil er der mange studier, der indikerer det modsatte – f.eks. at store peri-operative smerter udgør en risikofaktor for udviklingen af kronicitet (langvarige smerter), og at omskæring uden brug af analgesi medfører øget smerteadfærd hos børnene når de skal vaccineres.

Lessons Learnt – og fremtidige studier?

Så måske er der tale om et spektrum mellem “for lidt” og “for megen” nociception? Måske kan det antyde, at vi kan vænne os til meget – men at det kræver tid?

Kan nociception være terapeutisk hvis vi lærer at bearbejde signalerne anderledes?

Hvordan finder vi den eventuelle balance mellem for lidt og for meget? Terapeutisk er det f.eks. afgørende om nociceptionen skal være selv-påført (f.eks. via idræt) eller om den kan være terapeutisk (f.eks. lav-frekvent TENS, IMS, capsaicin-plaster)?
Et andet spændende område er den oplevede smerte vs. graden af nociception – ville man f.eks. kunne få samme resultat med masochister (der lader andre mennesker påføre dem nociception, som medfører ophidselse fremfor smerte).
Også de sociale aspekter være spændende at forstå. Ville det f.eks. være ligegyldigt om jeg fik min “dosis” nociception alene, med venner eller i en gruppe som jeg følte mig utryg hos?

 
Referencer: Magerl et al. Persistent antinociception through repeated self-injury in patients with borderline personality disorder. Pain (2012) vol. 153 (3) pp. 575-84

Geisser et al. Nociception before and after exercise in rats bred for high and low aerobic capacity. Neuroscience letters (2008) vol. 443 (1) pp. 37-40

van Wilgen and Keizer. Neuropathic pain mechanisms in patients with chronic sports injuries: a diagnostic model useful in sports medicine?. Pain medicine (Malden, Mass) (2011) vol. 12 (1) pp. 110-7

McGreevy et al. Preventing Chronic Pain following Acute Pain: Risk Factors, Preventive Strategies, and their Efficacy. European journal of pain supplements (2011) vol. 5 (2) pp. 365-372

Mavefedt mod smerter?

Mavefedt har tendens til at blive målet for fitness-anstrengelserne hos de fleste. Dette både af kosmetiske og sundhedsmæssige årsager. Ikke mindst professor Bente Klarlund, PhD har demonstreret, at mavefedtet udskiller proinflammatoriske myokiner, og at netop mavefedtet lader til at være én af de helt store syndere mod sundheden.

Et relativt nyt studie fra Milano, Italien har imidlertid givet mavefedtet lidt goodwill da det i et enkelt studie har vist sig at reducere smerteintensiteten og nedsætte forbruget af smertestillende medicin hos kvinder, der har fået fjernet brystet (mastectomy) i forbindelse med brystkræft.

Hvorvidt mavefedtet virker udenfor Italien er endnu uvist, men det er helt sikkert, at enhver forbedring for patienter med post-mastectomy-smerter er meget velkommen. Op imod hver anden kvinde, der får fjernet brystet får neuropatiske (neurogene) smerter. Behandling med anti-depressiva og anti-epileptika kan medføre en lang række bivirkninger, og studiet angiver ingen bivirkninger fra det indsatte mavefedt.

Studiet er naturligvis stærkt begrænset i metodologien da der bl.a. ikke er kontrolleret for (eller spurgt til) bivirkninger – kun smerteintensitet og forbrug af analgetika. Fremtidige studier kunne evt. inkludere kvantitive sensoriske test (QST) og benytte funktionelle outcome-målinger som SF-36 og Patient-Specific-Functional-Scale for at se på nytteeffekten af behandlingen.

Forfatterne giver to mulige mekanismer for effekten: Den første er en biomekanisk forklaring (at fedtvævet blødgør arvævet så nerven ikke bliver afklemt), og formentligt ikke særligt relevant. Den anden forklaring er mere fysiologisk (at fedtvævet virker immunhæmmende) men et vildt gæt baseret på stemcelleforsøg.

Uagtet begrænsninger og mangler er studiet bestemt interessant, og det bliver spændende at se hvad forskerne kan bidrage med på denne front. Herfra skal opfordringen i alle tilfælde lyde til enhver, der har evnerne og ressourcerne: Grib chancen – patienterne har brug for dig!

 

Reference:
Caviggioli, F et. al. (2011), Autologous Fat Graft in Postmastectomy Pain Syndrome,  Plast. Reconstr. Surg. 128: 349

 


Ny teori om Fibromyalgi (Fibromyalgia Syndrome)

INDHOLD:
- beskrivelse af den nye teori
- mine kommentarer til artiklen
- ordforklaringer (?)
- reference til artiklen

Ny teori forsøger at forklare komplekse, kroniske smertetilstande

Forskere fra Australien har udgivet en teori, der kombinerer to af tidens mest “moderne” forklaringer på hvad kroniske smerter er. De to teorier, der forsøger at kombinere, er:

1. Global Stress Response (at kroniske smerter skyldes lang tids stress respons i kroppen)
2. Central Sensitisation (globalt øget synaptisk effektivitet, der medfører øget signal til hjernen om bl.a. nociception)

Deres model antager, at stress respons er en naturlig egenskab som alle levende organismer (fra bakterie til menneske) besidder. Den skal sikre, at vi reagerer adækvat overfor ydre og indre trusler mod (eller belønninger for) vores overlevelse.

Et væsentligt element i dette stress respons er neurtransmitteren Substance P (SP), der længe har været kendt som ét af de mest udforskede stoffer i transmission af nociception og central (og perifer) sensibilisering. SP passer i den receptor, der hedder NK1 (NK1R), og tilsammen udgør de – ifølge artiklen – den primære neurofysiologiske vej til øget stress respons i kroppen (gennem bl.a. central sensibilisering af baghornet og den såkaldte HPA-akse, der er forbundet med bl.a. cortisol-udskillelsen fra binyrens bark).

HPA Aksen

Artiklen refererer artikler, der har studeret patienter med fibromyalgi (FMS) i flere henseender. Blandt andet er det bredt kendt fra både klinisk praksis og fra evidensen, at mange mennesker med FMS også lider af en række andre sygdomme (f.eks. irriteret tyktarm/Irritable Bowel Syndrome, udtrætning/Chronic Fatigue Syndrome og søvnforstyrrelser). Alle disse co-morbiditeter kan ses som “stress relaterede”.
Desuden – angiver forfatterne – er der undersøgelser, der tyder på, at patienter med FMS reagerer kraftigere på fysiske såvel som psykiske stressorer (f.eks. voldtægt, post-traumatisk-stress/PTSD), men at de samme faktorer ikke kan udløse FMS.

Deres hypotese omkring dette er, at SP/NK1R-niveauet hos (en gruppe af) personer med FMS er højere (de er allerede i en stress-tilstand), og de reagerer derfor kraftigere når de udsættes for yderligere stress. De underbygger bl.a. denne teori med forsøg på dyr og mennesker, der har vist, at SP/NK1R niveauet i cerebrospinalvæsken er forhøjet når de udsættes for stressorer.

FMS er – i følge artiklen – en bred diagnose, der rummer mange mennesker, der ikke passer ind i ovenstående. Desværre kan man ikke måle SP-niveauet hos mennesker, så det kan heller ikke umiddelbart afgøres om, der er tale om en subgruppe af FMS-patienter. De foreslår, at der arbejdes på at gøre de diagnostiske kriterier for FMS bedre – f.eks. ved at anvende en “fibromyalgetisk” skala så man kan have “mere” eller “mindre” grad af FMS.

For så vidt angår behandling af FMS er forfatternes vurdering, at helhedssøgende behandling, der reducerer stress-niveauet hos patienterne er at foretrække. Eksemplerne de giver er patient uddannelse, mindfulness/CBT og afspænding, samt træning. Generelt opfordrer de til at man ser patienterne som havde en påvirkning af hele “systemet” – og at behandlingen derfor skal tilpasses til den enkelte, men ramme hele “systemet”.

Kommentarer til artiklen

Det er bestemt en spændende artikel, og jeg lægger gerne kræfter i, at fremme nye ideer og kritisk tænkning. Når det er sagt, så er der er en række problemer med artiklen som jeg ser det:

  1. For det første svæver den mellem den gamle debat om arv og miljø. Det fremgår ikke klart om de mener, at f.eks. patienter med FMS er genetisk prædisponerede (arv) eller om det (også kan) opstå fra ydre stimuli. Umiddelbart skriver de, at kroppens evne til at genfinde homeostase (balance mellem stress og ikke-stress) kan ændres (dvs. at alle kan få FMS under de “rette” forudsætninger). Men deres teori baserer sig på to gener. Hvorvidt de mener, at det forhøjede antal SP/NK1R skyldes genfejl, epigenetiske egenskaber eller “bare” øget produktion af proteinerne fremgår ikke.
  2. Det andet store problem med teorien er, at de ikke beskriver hvordan den kan efterprøves videnskabeligt. De lægger mange kræfter i at give en alternativ forklaring til gårsdagens paradigmer – men kommer ikke med forslag til hvordan deres egen teori kan efterprøves (bedre end de eksisterende).
  3. Forelskelsen i SP/NK1R kan skyldes den enorme mængde af viden (evidens), der findes om netop disse proteiner. Men det er problematisk, at forfatterne ikke forklarer hvorfor de har inddraget netop disse i deres hypotese. Hvis de kun har kikket eksisterende litteratur igennem, vil de naturligvis være i stand til at skabe et relativt plausibelt billede af deres teori ved at stykke eksisterende evidens sammen. Men de tager slet ikke stilling til al den viden vi ikke har! Der er utallige andre gener, proteiner og “pathways”, der burde overvejes før valget falder på “the usual suspects”…
  4. Som opfølgning på ovenstående kan vi – selvom vi antager, at de havde argumenteret for deres valg – ikke angive nogen kausalitet mellem antal SP/NK1R og stress på basis af artiklen. Det vil naturligvis være en opgave, der skulle ligge foran, men de kunne beskrive hvordan de mener, at det kunne gøres i relation til det allerede eksisterende evidensgrundlag. Hvor er styrkerne i evidensen – og hvor er problemerne?
  5. Hvis de mener, at SP/NK1R er så specifikt relateret til en gruppe af bl.a. FMS-patienter – hvorfor angiver de så ikke mere specifikke behandlingsmetoder? Eller sagt på en anden måde; hvis de mener, at FMS er et “system problem” (i overenstemmelse med global konsensus i 2011) – hvordan kan de så opstille en hypotese på baggrund af én neurotransmitter og én receptor som årsag til (negative) stress tilstande?

Tja – hvis du er nået helt her ned til, så er du ret sej! Du burde læse artiklen, og sende mig en kommentar om hvad du mener om den… Især hvis du er uenig. Som jeg skrev i begyndelsen, så er det artikler som denne, der tillader sig at tænke på en ny måde, der er mine favoritter.

Vi har brug for til at blive udfordret fra tid til anden, så vi ikke falder for paradigmernes kognitive illusioner…

God læselyst (referencen er nederst på siden).

Ordforvirring:

Substance P: P står efter sigende for “protein”, selvom mange tror, at det står for Pain (smerte) da det er et protein, der ofte associeres med smerteoplevelsen og nociception. Da det først blev udvundet fra grise er der også historier om, at det står for “Pig” – men den mest troværdige historie er nok den første…

NK1R: Neurokinin-1-receptor, er en metabotropisk receptor, der findes i store dele af kroppen – bl.a. i hjernen, perifere nerver og glia celler. At den er metabotrobisk (i modsætning til ionotropisk) betyder, at den ikke har en ion-kanal, der åbner og lukker for at ændre på positive og negative ioner på indersiden/ydersiden af cellemembranen. Den påvirker derimod cellens “stofskifte” – f.eks. gennem phospholipase C (PLC), der er en såkaldt 2nd messenger.

HPA Aksen: Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis er den engelske betegnelse. Det er en neurofysiologisk “akse” mellem hypothalamus (i midthjernen), der lidt firkantet kan betegnes som “det autonome nervesystems hjernecenter”, hypofysen (pituitary gland), der sidder i bunden af hjernen og binyren´s overflade (adrenal cortex). Denne “akse” aktiveres når kroppen reagerer på ydre eller indre ubalancer/trusler – bedre kendt som stress.

Reference til artiklen:

Lyon et al. An evolutionary stress-response hypothesis for chronic widespread pain (fibromyalgia syndrome). Pain medicine (Malden, Mass) (2011) vol. 12 (8) pp. 1167-78


Kan jeg få din hjælp?

Kan semi-videnskabelige kurser bygge bro mellem videnskab og praksis?

Jeg vil gerne høre din mening – er kurser som f.eks. Explain Pain en bjørnetjeneste til klinikere fordi det kan foranlede dem til at tro, at smerte ER så simpelt som kurset (bogen) får det til at lyde?

Eller tror du, at man kan bygge bro mellem videnskab og klinik gennem gradvist at gøre videnskaben klinisk relevant (og dermed mere unuanceret og udetaljeret)?

Du kan skrive en kommentar eller stemme her:

 

Nogle gange oplever jeg, at “akademia” og “klinik” kan have svært ved at forstå hinanden.
Som kliniker kan jeg tillade mig at være pragmatisk i min tilgang til videnskab så længe patienten opnår sine mål på en etisk forsvarlig måde.
Omvendt kan forskere ikke tillade sig denne luksus. De bliver nødt til at forsvare hvert et skridt, men behøver til gengæld ikke at se patienterne i øjnene bagefter…

Jeg møder af og til dilemmaet når jeg underviser på temadage og kurser om smerte – f.eks. kurset Explain Pain. Nogle klinikere synes, at kurset er “for højtragende” og nogle forskere, at det er “for overfladisk”.

Min mor ville sikkert sige, at bare jeg var tilfreds, så var alting godt. Så det er det vel… Men det nager mig stadig – mest af alt fordi begge parter har ret.