Smertevidenskab og kliniske overvejelser

fysioterapi

Diplom i Smertefysioterapi?

fullsizeoutput_b1d5

Nu kan alle læger og fysioterapeuter få dokumentation for, at de er opdateret indenfor smertevidenskab og -behandling. I dette indlæg kan du læse mere om den nye eksamen for fysioterapeuter og den (knap så nye) ditto for læger.

For at kunne bestå EFIC-diplom eksamen skal man dels have relevant klinisk erfaring og have et bredt kendskab til smerte – fra videnskab til praksis. Du kan læse hele curriculum for fysioterapeuter her og for læger her (på engelsk). (mere…)

Reklamer

Ubehag kan øge effekten af NSAID

Bivirkninger kan øge effekten af smertestillende medicin, viser nyt studie, der således viser, at placebo-effekterne ikke kun opstår, når behandlingen opleves smertelindrende. 
 
Et nyt studie fra Boston viser, at diclofenac (NSAID) i sig selv ikke øger smertetolerancen (eksperimentel varme). Men når det bliver kombineret med atropin (der ikke har kendte smertelindrende effekter, men medfører ‘bivirkning’ i form af tørhed i munden) bliver effekten signifikant. Eller med andre ord; NSAID’s smertelindrende effekt afhænger af, om man oplever/mærker, at den virker.
Placebo bivirkning
 
I ovennævnte studie var det ‘bivirkninger’, der medførte ‘oplevet effekt’, men i et andet studie (fra Danmark) viste forskerne, at oplevet smertelindrende effekt kan have en ‘dobbelt-op’ effekt – altså hvis behandlingen medfører smertelindring, kan forventningerne til, at man modtager ‘rigtig’ (fremfor ‘placebo’) behandling øge smertelindringen yderligere (læs indlæg om dette studie her).
 
Akupunktur og forventninger.002
Den italienskfødte forsker Luana Colloca har i PAIN Reports bidraget med to nylige artikler om de ukendte effekter ved medicin. Hun konkluderer bl.a., at den smertelindrende effekt, der opleves ved brug af medicin, til dels kan forståes som en læringseffekt. Altså, at medicin, der har virket godt de første gange, også virker smertelindrende, når man erstatter fx hver tredje dosis med uvirksomme kalktabelletter.
 
PlaceboNocebo
Hvad betyder det?
Samlet set tegner der sig et billede af, at der er statistisk sandsynlighed for, at vores tanker (måske især forventninger) spiller en rolle i smertebehandlingen. Det er også sandsynligt, at måden, hvorpå nogle ‘placebo-faktorer’ virker, er ved at give kropslige oplevelser, der ‘beviser’, at man reelt har fået en aktiv behandling.
Bemærk, at jeg taler om statistik: Det gælder altså ikke nødvendigvis alle mennesker, og effekterne er ganske små. Faktisk er effekterne i studiet fra Boston så små, at de sandsynligvis ikke vil være klinisk mærkbare. Men på et forskningsmæssigt plan er det yderst interessant.
 
Har det kliniske konsekvenser for non-farmakologiske behandlinger?
Hvis vi leger med tanken og forestiller os, hvad ovenstående potentielt kunne betyde i den non-farmakologiske behandling, så tænk på en patient, der kommer til fysioterapeut og ønsker smertelindring, og fysioterapeuten anbefaler øvelser. Hvis ovenstående skulle guide behandlingen ville det være afgørende, at patienten OPLEVER, at øvelserne GØR NOGET ved hende. Det kan være, at hun kan mærke udtrætning, kontrollérbar forværring af smerterne, nye smerter, manglende styring/stabilitet ud fra nogle subjektive kriterier som fx at se sig selv i spejlet, mens hun udfører øvelserne etc.
Uanset om studierne har klinisk værdi eller ej, så er det vigtigt, at patienter er klar over, om de doserer (og udfører) behandlingen korrekt. Det nye kan være, at der skal tillægges større vægt på, om patienterne kan mærke, at de har taget/modtaget/udført behandlingen.
Det andet scenarie kan være, at fysioterapeuten ikke sikrer, at patienten reelt kan mærke, om/når hun har udført øvelserne. Derfor vil patienten – uanset om hun udfører dem eller ej – have en dårligere chance for at fortolke de oplevede effekter (de samme som ovenfor) som ‘gode’ (altså tegn på ‘at det virker’) eller ‘dårlige’ (tegn på, at hun gør noget forkert). I dét tilfælde kan man forestille sig, at usikkerhed vil medføre ingen (eller måske negativ) smertepåvirkning, hvor det første eksempel kunne gøre det modsatte.
Tænkte eksempler, der illustrere bivirkninger:
Akupunktur: Mærkede patienterne nålene?
Træning: Mærker patienten udtrætning, mild ømhed, ‘fylde’ i musklerne etc.?
Kognitiv terapi og undervisning: Giver forklaringsmodellerne (og metaforerne) mening for patienten, så hun kan se/opleve smerterne på en ny måde?
Manuel terapi: Fandt hænderne ‘lige den smerte, jeg kender’?
Stabilitetstræning: Kan patienten definere ‘rigtig’ fra ‘forkert’ og mærke forskel (fx på hvordan det føles at udføre øvelsen)?
Du kan læse mere her:
Placebo – del I del II del III

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ‘tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 


Sidebemærkning

Findes der en årsag til smerter?

Kronisk smerte er for mange mennesker en oplevelse, der præges af afmagt og mistillid til sundhedssystemet (bl.a. fordi behandlinger ikke fører til helbredelse).pic2

Dette indlæg er skrevet af fysioterapeut Adam Bjerre, der har stor indsigt i de komplekse problemstillinger, der præger livet for mennesker med kroniske smerter samt en indgående interesse for at forstå sammenhængen mellem smerte, behandling og helbredelse. Jeg har bedt Adam åbne op for emnet omkring kausalitet fordi jeg mener, at han er én af de få ressourcepersoner, der har den unikke kombination af viden og erfaring med ovenstående.

_________________________________________________________________

Tid til revision af lægevidenskabens dybeste antagelser?

af Adam Bjerre 

Der er begyndende opbrud i forhold til den dominerende lægevidenskabelige opfattelse af hvad “evidensbaseret medicin” er og hvordan tilgangen skal forstås og anvendes. Et nyt 4-årigt norsk forskningsprojekt kaster et kritisk blik på vores helt grundlæggende antagelser om årsagsforhold i relation til sundhed, sygdom, helbredelse og bedring. Forskerne hævder at det kræver en revision af fundamentet for evidensbaseret praksis.

Kausalitet, som også kaldes årsagsbegrebet – det vil sige opfattelsen af at noget (årsagen) skaber eller er med til at skabe noget andet (virkningen) – er et af de mest fundamentale begreber indenfor naturvidenskab, teknologi, jura og ikke mindst lægevidenskaben. At opdage og forstå hvad der forårsager hvad er helt centralt i forhold til at kunne forklare, forudsige og handle på noget som helst i relation til hvad der fremmer sundhed og forhindrer eller behandler sygdom.

‘Medicinsk uforklarlige symptomer’ som eksempel

Der er en stadigt stigende forekomst af uforklarlige lidelser, som for eksempel kronisk træthedssyndrom, irritabel tyktarm, lænderygsmerter og fibromyalgi. Nogle gange betegnes de under en samlet gruppe som “medicinsk uforklarlige” fordi

  1. videnskaben ikke er i stand til at finde klare og enkle fysiologiske årsager til disse lidelser
  2. videnskaben har svært ved at klassificere disse lidelser
  3. de udfordrer den traditionelle opdeling mellem krop og psyke

Problemet kan angribes fra to vinkler. Vi kan tolke det som et rent empirisk anliggende, som over tid vil løses med de samme videnskabelige metoder som vi anvender i forhold til andre sygdomme. Det vil sige at observationsstudier, randomiserede kliniske undersøgelser (RCT’er), ordning af symptomer og klassifikation i sidste ende kan føre os til en bedre forståelse af disse lidelser.

futureDet kan også tolkes som et filosofisk anliggende, som betyder at det ”uforklarlige” er et tegn på et behov for en genovervejelse af dybere og mere grundlæggende antagelser i evidensbaseret praksis. Den grundlæggende forståelse af evidensbaseret praksis bygger i meget korte træk på et tankesæt, der i forhold til ætiologi overvejende har favoriseret enkle og simple årsagssammenhænge over komplekse og multifaktorielle og som har fastholdt en opdeling af årsagsforklaringer mellem krop og psyke (dualisme). Desuden har ambitionen i evidensbaseret praksis været klart og tydeligt at kunne klassificere symptom- og adfærdsmønstre i diagnosegrupper og herfra videre ned i sub-grupper i forhold til at kunne etablere prognose og behandling. Men her viser disse ”uforklarlige” lidelser sig at nå grænsen for dette tankesæt. Disse patienter synes nemlig at have en uensartet og unik kombination af symptomer og sygdomsfremstilling. De er så at sige sygdomsramte på deres egen måde (Eriksen et al, 2013, p5), hvilket også er en måde at sige at der ikke er to patienter der er ens. Der er ikke ret meget der tyder på at vi kan finde en ægte fælles forbindelse i forhold til de “uforklarlige symptomer”.

Kausalitet er usynlig og kompleks

Så hvordan skal vi begynde at gentænke forholdet mellem årsag og virkning i relation til sygdom og behandling? Problemet med kausalitet er, som den skotske filosof og historiker David Hume har påpeget, at det er meget svært at påvise en tæt forbindelse mellem årsag og virkning. Vi kan nok erkende og erfare at ”en ting fører til noget andet”, men i princippet kan årsagsforholdet vise sig at have mange forskellige sammenhænge og ”symptomer”. Blot fordi vi har erfaret et antal gange at en begivenhed fulgte efter en anden er det ikke nødvendigvis ensbetydende med at det også vil ske i fremtiden. Kausalitet er så at sige skjult. Det betyder, at for at kunne fastslå at der er en kausal sammenhæng mellem noget og noget andet bør der være flere typer af evidens der peger mod samme tilbøjelighed. Forlader vi os primært på kun én type af evidens (f.eks. RCT’er) risikerer vi at rende ind i problemer.

Evidensbaseret medicin er fortsat præget af et tankesæt, som antager at vi kan anskue et menneske som en kombination af separate dele (celler, systemer, organer osv.) eller som en kombination af biologiske, psykologiske og sociale fænomener. Opdelingen af specialer i lægevidenskaben er et eksempel på at vi antager at de forskellige dele og dimensioner af menneskelig sygdom kan studeres hver for sig. Men er det nu også tilfældet?

Konklusion: Patienten eller forskning i centrum for behandlingen?

Billeder til stabilitetstræning og smerte.004
Måske skal både forskning og praksis begynde at forholde sig til de karakteristiske træk, som tydeligst ses blandt de “uforklarlige lidelser”. Her er en liste af mulige konsekvenser, der følger af en nuanceret forståelse af kausalitetsproblemet:

  • Vi bør betragte personen som en helhed og ikke som stykket sammen af dele
  • Hver patient er unik som person og i sin sygdomsfremstilling, og forsøg på at subgruppere patienter vil ultimativt føre til, at hver patient er sin egen subgruppe (såkaldt N=1 paradoks)
  • Behandling består af multifaktorielle og komplekse årsagsforhold, der medfører en grad af uforudsigelighed
  • Variation og kontekstfølsomhed er en regel, ikke en undtagelse
  • Der er sjældent tale om enten-eller (syg-rask, sund-usund), men mere om omfang og grader
  • Smerte og træthed er en dynamisk del af hele personen og kan ikke reduceres til dele af personen

Lær mere

CauseHealth, er sat i gang i foråret 2015 under ledelse af Rani Lill Anjum, der er forsker og filosof. Projektet vil forsøge at afdække og kritisk analysere de helt grundlæggende antagelser om årsag og virkning i lægevidenskaben, antagelser der er centrale for vores forståelse af evidensbaseret medicin eller evidensbaseret praksis.

Se indlæg om nye smerteteorier her

Kort opsummering af problemet med kausalitet: Rani Lill Anjum, Roger Kerry, Stephen D. Mumford, Journal of Evaluation in Clinical Practice. 10.1111/jep.12493, Evidence based on what?

Reference

Eriksen TE, Kerry R, Mumford S, Lie SAN, Anjum RL. At the borders of medical reasoning: etiological and ontological challenges of medically unexplained symptoms. Phil Ethics Hum Med. 2013. 8:11


Smerteteorier trænger til en opdatering!

OPDATERING 3. MARTS 2016

unspecified

Et nyt studie i PAIN denne måned giver endnu engang anledning til at efterlyser nye,  teorier om hvad kroniske smerter kan være.

Studiet, en metaanalyse af hjerneskanninger, bruger forskelle i hjernens aktivitet mellem raske og kroniske smerterpatienter til at konkludere ‘hvilke områder af hjernen, der ikke fungerer normalt hos patienter med kroniske smerter’. Det svarer til at se på forskellen i uddannelse mellem håndværkere og akademikere og konkludere, at uddannelsen er den eneste faktor, der afgør disse menneskers jobønsker, familiestruktur, sociale relationer og boligforhold.

Selvfølgelig er mennesker mere komplekse end det – og det tror jeg også godt at forskerne véd. Men hvorfor gør de det? Tjaa, mit bedste bud er, at manglen på bedre teorier gør det legalt at lege med tanken om, at vi-er-vores-hjerner (reduktionisme).

Desværre tager de ikke stilling til, at deres hypotese forudsætter, at

  1. Der er ikke andre forskelle på akutte og kroniske smerter end tiden (hvor længe man har haft ondt). Faktum: At leve med kroniske smerter er MEGET anderledes og på alle måder mere (vedvarende) indgribende i alle livets aspekter end akutte smerter er det!
  2. Hjerne aktivitet ifm nociception er årsagen til at forsøgspersonen oplever smerte. Faktum: Tilsvarende metaanalyser indenfor fx stress og søvnmangel meget vel kunne komme til nøjagtig de samme konklusioner = det er ikke smerten per se, de undersøger – men hjernen!

Med min sædvanlige skepsis overfor ‘hjernestudier’ sammenfatter jeg, at studiet understøtter, at hjerneaktiviteten er forskellig mellem de to grupper. Men der er intet i studiet, der tillader at resultaterne betragtes årsagssammenhængende (at ændringerne i hjernen er årsagsforklarende for kroniske smerter). Derimod bør man overveje hvad resultaterne fortæller os om hjernens evne til at tilpasse sig.

REFERENCE

1. Jensen KB, Regenbogen C, Ohse MC, Frasnelli J, Freiherr J, Lundström JN. Brain activations during pain. PAIN. 2016:1. doi:10.1097/j.pain.0000000000000517.

OPDATERING 1. FEBRUAR 2016

Teorier omkring smerte udvikler sig gradvist, og for tiden er det især på det filosofiske område, at der sker mest udvikling. Èn af dem baserer til på teorier om, at mennesker (over)lever af at forudsige fremtiden (de næste få sekunder). Der er kommet to delvist sammenhængnede (gratis) ressourcer, som du kan starte med, hvis du vil snuse til det:

  1. Mick Thacker, PhD (King’s College London), der giver Louis Gifford Lecture på Physiotherapy UK 2015: Video af foredrag kan ses her
  2. Professor Andy Clark, PhD (Edinburgh) fortæller om hans bog på Brainsciencepodcast.com

God lyttelyst

______________________

ORIGINALT INDLÆG

Smerte er en oplevelse. Men hvad betyder det egentligt for videnskaben og ikke mindst for de teoretiske modeller, som videnskab og evidensbaseret praksis bygger på? 

IASP har siden 1994 defineret smerte som en ubehagelige sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet på en sådan måde. Enigheden om, at smerte er en oplevelse, er derfor utvetydig. Alligevel er der endnu ingen af de nuværende teoretiske modeller, der inddrager ‘oplevelsesaspektet’. Der sker derimod en konstant sammenblanding af patienterne’s oplevelser og de professionelle’s fund og egne oplevelser. 

Jeg vil argumentere for, at netop manglen på videnskabelig forståelse for bevidsthed som fænomen spiller en afgørende rolle i det vacuum, vi befinder os i rent teoretisk. Vi formår simpelthen ikke at beskrive teorier, der giver os håndterbare metoder til at tilbyde helbredende behandling til patienter med ‘kroniske smerter’. Pessimisterne vil mene, at det er urimeligt at love patienterne smertefrihed – og evidensen til dato vil entydigt støtte dem. Men det må ikke holde os tilbage fra at tage udfordringen op og teoretisere over, hvordan vi måske kunne ændre dette billede. Vi skal ikke slagte naturvidenskaben – vi skal invitere filosofferne indenfor i varmen.

Munk/Harrison (2010)

Munk/Harrison (2010)

En overordnet referenceramme – WHO’s ICF
WHO anvender en tredelt klassifikation af sundhed og sundhedsrelaterede domæner, der oftest blot omtales som ICF (International Classification of Functioning, Diasability and Health). De tre domæner omfatter kroppens funktioner og strukturer, aktiviteter og deltagelse.

First-person neuroscience.001Da smerte i høj grad tilhører de sundhedsrelaterede domæner, bør teorier om, hvad kroniske smerter er derfor tilpasses til ICF. I praksis kan dette f.eks. gøres ved at inkludere både professionel viden (f.eks. sundhedsfaglige undersøgelser), og patientens egne oplevelser (herunder smerten som den opleves af patienten). Jeg anvender begrebet ‘3. person’ om alle oplysninger vedrørende patienten, der stammer fra andre en patienten. De domæner, der kun opleves af patienten, betegner jeg som ‘1. person’.

Det gør ondt lige her, når jeg…” er altså  1. personen’s oplevelse, og ‘smerte efter lumbal prolaps’ en 3. personen’s beskrivelse.

Hvad er de teoretiske rødder bag ICF?
Den Cartianske dualisme, hvor krop og sjæl er forskellige fra hinanden, var den dominerende tankegang frem til det 20. århundrede. Op gennem 19-hundredetallet videreudviklede teorierne sig uden dog helt at slippe adskillelsen mellem krop og sjæl. En af de mest afgørende teorier i denne sammenhæng er patologi-modellen (sygeceller forårsager symptomer = behandling af de syge celler medfører ophør af symptomerne).

Patologi-modellen kan betragtes som grundlaget for den såkaldte apparatfejlsmodel (biomedicinske model), der gradvist siden 1980’erne har givet plads til den biopsykosociale model. Og det er da også den biopsykosociale model, der er grundlaget for WHO’s føromtalte ICF.

Smertemodeller
Smerteteorier.001Når smerte i dag skal beskrives, sker det ofte med en teoretisk reference til f.eks. Louis Gifford’s 
mature organism model, Gordon Waddell’s onion skin model, Ronald Melzack’s Neuromatrix Model og Vlaeyen/Linton’s Fear Avoidance Model. Fælles for de nævnte modeller er, at de integrerer en biopsykosocial forståelsesramme, hvor kroppens biologi, mennesket’s psyke og den sociale kontekst omkring en patient spiller en rolle. Det er værd at bemærke, at teorierne er skabt af hhv. en fysioterapeut (Gifford), en ortopædkirurg (Waddell), to psykologer (Vlaeyen/Linton) og en ‘neuroscientist’ med baggrund i psykologi (Melzack).

Det må derfor være rimeligt at antage, at den biopsykosociale model spiller en afgørende rolle for den professionelle (3. person’s) forståelse for, hvad smerter er. Dette gælder formentligt både i praksis og indenfor forskning.

Behov for nye teorier?
Jeg véd ikke, hvornår ‘bevidsthed’ mistede sin uskyld og faldt bort fra den almene sundhedsteori. Men et sted mellem den mørke middelalder og den videnskabelige renæssance blev oplevelsen (‘sjælen’) fremmedgjort. Og i stedet for helt at glemme den bevidste oplevelse, levede den i mange år som vores mørkeste hemmelighed. Og desværre findes den teoretiske adskillelse mellem vores fysiske krop og vores psykisk/mentale liv stadig. Jeg hører ofte spørgsmål omkring ‘sammenhængen mellem krop og psyke’, men kun sjældent stilles der spørgsmål ved eksistensen af en sådan opdeling mellem krop og sjæl.

Vi mangler simpelt hen teorieretiske modeller, der gør sig ulejligheden at forklare, hvad psyken/sjælen/det mentale/vores selvopfattelse/1. person egentligt er!

Hvilke svar ville nye teorier kunne besvare?
Hvis en teori er det stillads, som praksis og videnskab bygger på, så kan man sige, at en teori skal forsøge at forudse konsekvenser af en intervention. Derfor bør teorierne være rettet mod det problem, vi ønsker at løse. I dette tilfælde skal teorien altså fokusere på de konsekvenser, som patienten oplever som følge af sine smerter.

For patienter med ‘uforklarlige’ smerter vil kendetegnet for 3. person være smerten. Men omfanget af kendte co-morbiditeter som f.eks. søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, depression og social isolation bevidner om, at smerte ikke nødvendigvis er det fænomenlogiske centrum. Vi fokuserer med andre ord for meget på 3. person-domænet og kategoriserer problemet, som vi – de sundhedsfaglige – oplever det.

Ovenstående kan til en vis grad tilfredsstilles gennem kvalitative forskningsmetoder. Her kan man tage udgangspunkt i patienten, men problemet genopstår, når vi forsøger at indplacere patienten i én eller flere kasser, der er beskrevet i 3. person-domænet (f.eks. krop-aktivitet-deltagelse). Hvordan kan vi vide – eller blot sandsynliggøre – at vi placerer patienten i de(n) rigtige kasse?

Brok?
Måske lyder ovenstående som en gang brok og abstrakt vrøvl. Men vi står med et problem, der ikke umiddelbart findes en løsning på: Videnskaben kan  – ud fra de nuværende teorier – ikke give os et svar på, hvilke behandlinger der virker. Vi er tilbøjelige til at betragte mangel på korrelation mellem teoretisk forståelse og videnskabelige fund for ‘placebo-effekter’. I bedste fald inddrages placebo effekterne både klinisk og i forskning som et nødvendigt onde i den positivistiske tro’s hellige navn. Men jeg vil argumentere for, at vi overser et vigtigt potentiale hver eneste gang, vi kalder en effekt for ‘placebo’.

Masterclass del III: Ny smerteteori?

Derfor mener jeg, at vi har brug for nye teorier, der forsøger at forklare:
1. Hvad bevidsthed er (hvad oplever vi, og hvordan skabes en oplevelse)
2. Hvordan bevidsthed ændres (hvordan terapi kan virke)
3. Hvordan 3. person-domæner korrelerer med 1. person-domænet (hvordan kan vi måle ændringer i oplevelser fra 3. person-domænet)

Buddhister og andre kulturer har beskæftiget sig med 1. person-domænet i mere end tusinde af år. Deres dualistiske teorier betragter mennesket som en helhed bestående af modsatrettede kræfter (jeg undlader at bruge ordet ‘energier’ med vilje). Og de ser mennesket som en ligeværdig del af verden, som 1. personen oplever den. Hvad kan vi lære af denne måde at teoretisere og filosofere på?

Den nu afdøde (Harvard-uddannede) forsker Francisco Varela har med sin neurofænomenlogoiske teori forsøgt at tage udgangspunkt i Verden, som vi oplever den (1. person), og skabe korrelationer til 3. person-domænerne (f.eks. fMRI). Måske kan vi lære noget af det arbejde, han har efterladt?

Hvad kan vi gøre?
Indtil vi har en eller flere teorier, der forklarer, hvordan smerte opleves (1. person), og hvordan professionelle kan relatere til denne oplevelse (3. person-domæner), kan vi skal starte med at betragte patienter med kroniske/komplekse/langvarige smerter som mennesker. De har liv, som de skal leve. Liv som vi skal forsøge at forstå, før vi kan tilbyde dem rådgivning på baggrund af vores faglige, professionelle viden. Vi skal med andre ord erkende, at vi er eksperter i 3. person-domæner (krop-aktivitet-deltagelse), og turde tilpasse denne viden til patienten’s oplevelser. Det gør vi bedst ved at inddrage patienten som mennesker, der er eksperter på deres eget liv.

Frem for alt skal vi acceptere, at vores teorier grundlæggende set IKKE fokuserer på patientens oplevelser, men på vores fortolkning af deres svar. Derfor er teorierne per definition aldrig sande, men udelukkende et redskab til mønstergenkendelse i 3. person-domænet.


Sidebemærkning

Hjernerystelse – bedre diagnostik?

360_mbpinkerz_0129To engelske neurologer forholder sig til diagnosen ‘concussion’ (hjernerystelse’) og foreslår en ny måde at diagnosticere skader efter slag mod hovedet. Dette indlæg vil kort summere de væsentligste punkter i artiklen. Du kan hente hele artiklen her: Gratis download af artiklen (open access).

Hovedtraumer er en meget hyppig konsekvens af både idræt og uheld. Antallet af hovedtraumer er sandsynligvis underrepræsenteret i skadestatistikkerne, da alt for mange mennesker ikke lader sig undersøge efter symptomgivende hovedtraumer (‘hjernerystelse’). Men stigende fokus på især milde hjerneskaders betydning for professionelle atleter i USA – og andre lande – betyder, at emnet får mere fokus nu end tidligere. Det betyder bl.a. at gamle dyder bliver revurderet. Dette indlæg tager fat i et diagnostisk smertensbarn gennem mange år: Hjernerystelse som diagnose.

Konklusion

Jeg starter med konklusionen i det tilfælde, at du ikke har tid til at læse artiklen til ende. Det væsentligste at tage med fra disse forfattere er, at de forsøger at sende ‘hjernerystelse’ på pension. De mener ikke, at begrebet giver mening, idet der er stor hetrogenicitet i symptombilledet hos patienterne, (selv når skaden på hjernen er forholdsvis ens).

Therefore, concussion is currently used in two main ways: (1) to describe a distinct pathophysiological entity with its own diagnostic and management implications, mainly seen in the context of sporting injuries; and (2) to describe a constellation of symptoms that arise after different types of TBI.

Sharp DJ 2015 Concussion mTBI

Forfatterne foreslår derfor en samlet klassifikation, hvor symptomer afgør diagnostikken. De baserer deres forslag på hhv. Glasgow Coma Scale og Mayo Traumatic Brain Injury (TBI) Classification System. Begge kan ses i artiklen.

A. Classify as Moderate–Severe (Definite) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Death due to this TBI
  2. Loss of consciousness of 30 min or more
  3. Post-traumatic anterograde amnesia of 24 h or more
  4. Worst Glasgow Coma Scale full score in first 24 h <13 (unless invalidated upon review eg, attribut- able to intoxication, sedation, systemic shock)
  5. One or more of the following present:
    ▸  Intracerebral haematoma
    ▸  Subdural haematoma
    ▸  Epidural haematoma
    ▸  Cerebral contusion
    ▸  Haemorrhagic contusion
    ▸  Penetrating TBI (dura penetrated)
    ▸  Subarachnoid haemorrhage
    ▸  Brainstem injury

B. If none of Criteria A apply, classify as Mild (Probable) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Loss of consciousness momentarily to less than 30 min
  2. Post-traumatic anterograde amnesia momentarily to less than 24 h
  3. Depressed, basilar or linear skull fracture (dura intact)

C. If none of Criteria A or B apply, classify as

Symptomatic (Possible) TBI if one or more of the fol- lowing symptoms are present:
▸  Blurred vision
▸  Confusion (mental state changes)
▸  Daze
▸  Dizziness
▸  Focal neurological symptoms
▸  Headache
▸  Nausea

Baggrund

“..the symptoms of concussion are highly variable in duration, and can persist for many years with no reliable early predictors of outcome.”

Et slag mod hovedet kan medføre kortvarige/forbigående symptomer, selvom traumet er minimalt. Andre gange medfører selv kraftige slag kun marginale symptomer, selvom der (sandsynligvis) er opstået en skade i hjernens væv. De milde hjerneskader (mTBI) er de hyppigste indenfor sport og rekreationelle aktiviteter, mens mere alvorlige hjerneskader (TBI) typisk forårsages af trafikuheld og andre højhastighedsulykker. I princippet burde det derfor være forholdsvist simpelt at adskille ‘milde’ fra ‘mere-end-milde’ hjerneskader og evt. benævne førstnævnte som ‘hjernerystelser’. Problemet er, at symptombilledet ikke altid følger graden af skade eller energien i traumet.

Most patients suffering a mild TBI recover in the first 3 months, but a significant minority (up to a third) report symptoms persisting beyond 6 months. […].

Even apparently trivial injuries can sometimes have long-term effects, with patients reporting similar postconcussive symptoms after TBI of all severities. […]

It is surprisingly common for headaches to persist for many months after mild TBI.130 A recent pro- spective study of more than 200 patients found a 1-year cumulative incidence of 91%, with migraine present in 50%.

Selv efter skaden er sket, kan det være meget svært at forudse, hvilke patienter, der udvikler langvarige symptomer. Nogle studier antyder, at selv mTBI kan bidrage til at udløse/genskabe depressive symptomer og andre psykiske lidelser. Men det stigende fokus på følger efter hjernerystelse, og mere forskning i sammenhængen mellem traume og symptomer, bidrager med viden til nye retningslinjer.

Behandling af akutte milde hovedtraumer (mTBI) bør inkludere grundig uddannelse af patienten – se fx Dansk Selskab for Sports Fysioterapi’s faglige katalog om hjernerystelser i idræt.

In general, simple educational measures can reduce symptom duration and severity after mild TBI.

Hos patienter med vedvarende symptomer fremhæver artiklen hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser, kognitive problemer, udmattelse (fatigue) og mentale problemer. Se evt. figur 1 i artiklen for henvisning til hvordan de mener, at de enkelte symptomer bedst håndteres.

The presence of a more severe initial injury, pre-existing psychological problems, older age, female sex and previous head injuries all increase the likelihood of persistent symptoms.

Ud over identifikation af risikofaktorer bør udredningen af vedvarende symptomer efter mTBI inkludere en grundig udredning for ko-mobiditet. Forfatteren fremhæver migræne som et eksempel på en lidelse, der kan maskere sig som ‘post-concussion syndrome’, og som i princippet kan være ubehandlet i årevis, hvis ikke den rette diagnose stilles. Forfatteren skriver, at én af årsagerne til dette er, at både patienter og professionelle har svært ved at se ‘forbi’ en mulig årsagssammenhæng mellem skade og symptom.

Hvem bør se patienterne med vedvarende symptomer efter hovedtraumer?

Only a small proportion of patients with mild TBI in the UK is reviewed by a neurologist or another TBI specialist. However, patients often benefit from specialist review when symptoms persist. […]  Important inputs can be provided from neuropsychiatrists, psychologists, physiotherapists, endocrinologists, nurse specialists, vestibular specialists and occupational therapists.

Som citatet ovenfor antyder, bør patienter med vedvarende symptomer tilses af en specialist med relevante kompetencer (baseret på de mest udfordrende symptomer for patienten). Artiklen mere end antyder, at billeddiagnostik/biomarkører kan bidrage til at udrede patienten, men reelt set kan selv de bedste undersøgelser ‘kun’ udelukke skader (ved negative fund på relevante undersøgelser) og antyde mulige statistiske sammenhænge. Forfatteren angiver da også, at testene har mere forskningsmæssig end klinisk relevans i øjeblikket. Faktisk advarer han mod at bruge billeddiagnostik uden forudgående kliniske indikationer!

However, standard neuroimaging is often insensitive to subtle vascular or white matter injuries such as diffuse axonal injury, which can be seen in mild TBI. Therefore, a normal CT or standard MRI can be falsely reassuring. […]

These techniques have yet to be used in patients who have suffered mild or repeti- tive head injuries but offer promise in the future for detecting evidence of neurodegeneration and the potential mechanisms driving it, such as inflammation.

Reference

Sharp DJ, et al. Pract Neurol 2015;15:172–186

 


Does size matter?

size‘Det er ikke størrelsen, men dét der udrettes med …, der betyder noget‘ – den diskussion har mange sikkert haft, men schweiziske forskere har gjort noget ved sagen og undersøgt det i et prospektivt studie.

Lad mig starte med at sige, at vi taler om træning og dennes effekt på rygsmerter, der har varet ved i mere end seks uger. Et studie på 106 personer med LBP har set på om typen af øvelser gør en forskel for patienter med subakutte og kroniske lænderygsmerter (LBP).

De randomiserede deltagerne i to grupper og gav dem generelle øvelser eller specifikke (stabilitets)øvelser.

Specifikke øvelser (Movement Control) er defineret således: “…active exercises addressing the pain-provoking postures and control of the impaired movement(s)”. Og generelle øvelser (General Exercises) blev defineret således: “…treatment aimed to improve the muscular strength of the lumbar and pelvic region and legs. In a standardised programme, as described in a study manual, all rele- vant muscle groups (abdominals, erector spinae, gluteals, quadri- ceps and hamstrings) were addressed in each treatment“.

Deltagerne mødte deres terapeut 1-2 x om ugen (30 min) i 9-12 uger. Der var forholdsvist stor frihed indenfor rammerne for fysioterapeuterne til at tilrettelægge interventionen, og alle terapeuterne var positive overfor den interventionstype de udførte.

Exercise for LBP_Luomajoki 2015

Resultatet: Kort fortalt, så fandt forskerne ud af, at deltagerne i begge grupper klarede sig væsentligt bedre end da de kom til behandling:

  1. De selvvalgte aktiviteter kunne udføres signifikant bedre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på PSFS)
  2. Deres problemer i hverdagen blev markant færre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på RMDQ)
  3. De mærkede mindre til deres smerter i op til 12 måneder efter (målt på CGPS)
  4. Og smerten var et mindre problem i op til 6 måneder (målt på CGPS)

Kommentarer: Det er overbevisende at se, at fysisk aktivitet havde samme effekt hos begge grupper. Studiet havde ingen kontrolgruppe så vi kan ikke vide om resultatet var en konsekvens af tiden eller af træningen. Men henset til de positive effekter som træning har på vores generelle helbred, er der bestemt grund til at implementere en aktiv tilgang til behandlingen af subakutte og kroniske rygsmerter.

Det er imidlertid også meget interessant, at effekten af den 9-12 uger lange intervention, målt på smerten-i-hverdagen, aftog efter 6 måneder. Det passer glimrende med noget vi ofte ser i klinisk praksis: At patienterne mister motivation til at fortsætte træningen når smerterne er aftaget. Læs mere om dette emne her og se evt. denne artikel om hvordan man motivere [patienter], der er amotiverede til at træne.

Personligt mener jeg, at en væsentlig del af den langsigtede effekt (‘vane ændring’) starter med ny og personlig, relevant viden samt en god støtte (‘coach’), der kan hjælpe patienten med at holde fokus på de små og store mål når driften tilbage til ‘gamle vaner’ tager over.

Læs mere

Du kan læse mere om henvisning til (aktiv) fysioterapi her

Du kan også finde indlæg her på bloggen om rygsmerter og hvordan stabiliserende øvelser (måske) virker på smerterne.

Reference

A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up, Manual Therapy (2015) Jeannette Saner a, b, *, Jan Kool a, 1, Judith M. Sieben b, c, Hannu Luomajoki a, Carolien H.G. Bastiaenen b, d, Rob A. de Bie


Stabilitetstræning – duer det til at behandle lænderygsmerter?

Ondt i ryggen.001I januar 2015 var der Idrætsmedicinsk Årsmøde i København. I den forbindelse re-postede jeg et indlæg om hvorvidt kirurgi for menisk patologi var mere effektivt end ‘blot’ et snit i huden. Konklusionen var, at før man vælger kirurgi som smertebehandling til menisk-relatede gener hos voksne, så bør man have forsøgt en række andre tiltag først. Blandt disse tiltag fremhævede jeg træning.

Ovenstående post fik bl.a. en erfaren idrætskirurg op på mærkerne, og han udfordrede mig på, om jeg ville være lige så kritisk hvis der lå evidens, der talte imod fysioterapi. Og hvis ikke tidligere, så gør jeg det nu: Et systematisk review har vist, at stabilitetstræning ikke virker bedre end anden fysioterapeutisk træning til lænderygbesvær.

Forfatterne fremhæver dog, at der var en trend i de statistiske analyser, der favoriserede stabilitetstræning, men at deres beregninger viste, at trenden ikke var robust nok til at være klinisk signifikant. Studiet kan hentes gratis fra ovenstående link hvorfor jeg vil lade det være op til dig selv at gennemgå studiet.

Konsekvenser?

Føromtalte post omkring menisk-operation havde bl.a. fokus på de etiske overvejelser, og jeg skrev:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at en operation sandsynligvis ikke er effektivt til at fjerne smerter eller øge funktionen i knæet – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Hvis jeg skal lægge samme anskuelse ned over stabilitetstræning er konklusionen:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at alle former for træning er lige effektive til at fjerne smerter eller øge funktionen hos patienter med smerter i lænden – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Skal vi droppe stabilitetstræning??

Som forudset af den kollega, der udfordrede mig i første omgang, så er det lettere at være kritisk overfor andre (kirurgerne i dette tilfælde) end overfor mig selv. Billeder til stabilitetstræning og smerte.002Tidligere ville jeg have sagt, at træningen er effektiv – men ikke pga. øvelsernes biomekaniske anvendelse (se bl.a. dette indlæg). Men foranledt af den nye undersøgelse mener jeg, at forklaringen må bredes lidt mere ud. Spørgsmålet som vi skal stille er måske: Hvem har gavn af træning?

Her er nogle overvejelser:

1. Patienten har kun gavn af den træning som de reelt får lavet… Læs evt. dette indlæg om motivation

2. Patienten skal forstå formålet med træningen – derfor må valg af øvelser/træning først og fremmest tage udgangspunkt i patienten’s viden og forventninger. Nogle gange vil den bedste øvelse være den patienten forventer, andre gang den vi lærer patienten at værdsætte…

3. Øvelser, der ‘føles’ og opleves på en positiv måde, bliver hurtigere en vane: Hvis patienten kan mærke smertelindring, øget funktion eller ‘bare’ behagelig træningsømhed efter øvelserne kan det stimulere til vane-læring gennem de samme mekanismer som Pavlov anvendte til at konditionere sine hunde.

Konklusion

For at blive i samme spor vil jeg slutte med konklusionen fra menisk-indlægget:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde symptomer og MR-dokumentation svarende til en meniskskade. Ville du selv vælge en kikkertundersøgelse og evt. operation? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘træning før kniv’?”

Og tilpasset til dette indlæg:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde lænderyg-smerter. Ville du selv gennemføre et træningsforløb med stabilitetstræning? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘anden træning’?”

PS: Husk at træning ikke nødvendigvis er smertelindrende – men det er den bedste medicin vi har imod livsstilsbaserede sygdomme. Det gælder også patienter med smerter!

Referencer:

Smith, Littlewood, May: An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:416  Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295260/


Må fysioterapi gøre ondt?

Inspireret af et fagligt debatoplæg stillet af Danske Fysioterapeuter – og i erkendelse af, at det er længe siden jeg har haft mulighed for at lægge nyt på bloggen – får I her et kort indlæg.

Jeg tager udgangspunkt i Danske Fysioterapeuter’s fine debatoplæg, men da det ligger bag password-beskyttelse får I en kort problematisering fra oplægget til at starte med:

Fysioterapeuter kan let komme til at påføre patienter smerte i forbindelse med behandling. Det kunne være ved træning efter operation, mobilisering til/over smertegrænsen, udspænding af stive strukturer, tværmassage på ømme senefæster, mobilisering efter hold i ryggen etc. Patienter er ofte parate til at tolerere smerten for: med ondt skal ondt fordrives (af redaktør Vibeke Pilmark, http://www.fysio.dk 4/9-14).

Måske skulle jeg starte med at spørge ‘hvorfor – eller hvornår – må fysioterapi ikke gøre ondt’? For smerte at leve et liv uden smerter er sandsynligvis livsfarligt. For smerte er jo en fabelagtig motivator, en glimerende læringsstimulator og sandsynligvis den mest direkte vej til adfærdsændring jeg kender! Men det forudsætter selvfølgelig, at smerten tjener et formål (for den, der oplever smerten). For smerte årsagen til, at smerte kan motivere samt få os til at huske og lære er jo, at smerte er ubehageligt: Vi er motiveret til at slippe væk, lærer at undgå den og husker hvordan vi reducerer risici for at møde den i fremtiden.

hvad kendetegner smerte.001

Læs mere
– om smerte som motivator her
– om hvad smerte er i dette indlæg og

– om hvorfor man ikke bare lærer at leve med kroniske smerter i dette indlæg

 

Må behandling gøre ondt?

Mine tanker om smerte foranledt af fysioterapi (eller enhver anden behandling) er følgende:
1) Smerte i sig selv er ikke farligt, (her taler vi om den smerte, fysioterapeuter kan lave på deres patienter). Men hvis smerten er et udtryk for vævsskade, vil jeg mene, at terapeuten er på vej til at bryde den hippokratiske ed, (som vi dog ikke har aflagt…). Selvfølgelig kan der være undtagelser (se f.eks. pkt 5), men etikken vil være en væsentlig spiller.
2) Smerte, der påføres patienter på grund af uvidenhed (f.eks. fejlagtig eller uhensigtsmæssig brug af teknikker eller udstyr) er så afgjort ikke acceptabelt!

3) Smerte, der lærer patienten at frygte (mere) smerte, bevægelse, træning, aktivitet mv. er uhensigtsmæssigt og bør derfor ikke finde sted af etiske, praktiske og samfundsøkonomiske hensyn.

4) Smerte baseret på dårligt samarbejde, manglende kommunikation og misforståelser (‘nocebo’) er et udtryk for manglende professionalisme hos fysioterapeuten, og hører således delvist under pkt 2. Jeg vælger at give den sit eget punkt, da den udfordrer apparatfejlsmodellen, som stadig hersker blandt mange sundhedsprofessionelle…

Læs mere om placebo og hvilken rolle forventninger spiller i behandling med akupunktur

5) Smerte, som konsekvens af en intervention der har til formål at fremme anti-nociceptive mekanismer, der i sig selv kan være smertedæmpende, er en forudsætning for størstedelen af de teknikker, vi udfører. Så længe disse udføres med patientens samtykke og indenfor rammerne af punkterne 1-4 vil det være normal og acceptabel praksis i mange fysioterapeuter’s hverdag.

6) Smerte som delmål i eller konsekvens af behandlingen (f.eks. træningsømhed/DOMS) kan være relevant, når det sker efter aftale med patienten og som led i et større mål.

Læs mere om motivation og samarbejde mellem terapeut og patient

 

Lær mere

Hvis du vil lære mere om smerte kan du deltage i Grundkursus i Smertevidenskab

 

figur14

 


Kan du helbrede kroniske smerter?

future“Hvis man påstår, at man kan helbrede komplekse smerter, er man enten fuld af løgn eller uden indsigt i videnskab og den forliggende body of evidence på området”

Så enkelt kan det siges – men er det virkeligt rigtigt?? Skal vi opgive håbet om helbredelse på vores patienters vegne? Eller gå i den anden grøft og tilbyde patienterne enhver mulig behandling før vi konkluderer, at ‘alle muligheder er udtømte’? Eller findes der en bedre vej?

Jeg vil have lov at drømme!
Jeg drømmer om en behandling, der kan helbrede komplekse smerter. I min dejlige – men naive – drøm vil alle få helbredt deres smerter, når blot de møder ‘den rette behandler’. Og jeg drømmer om at være ‘den rette behandler’ for rigtig mange mennesker!

detectiveMon ikke jeg deler drømmen om at være ‘den rette behandler’ med alle klinikere? Drømmen om at gøre en forskel og ‘løse problemer’. Det er ikke underligt, at apparatfejlsmodellen og patologi-modellerne er så tiltalende. De tilbyder løsninger på komplekse problemer – løsninger, der gør mig til ‘den rette behandler’ for endnu flere.

Men som kritisk kliniker med videnskabelig funderet praksis er ønsket om at kunne helbrede mennesker fra deres langvarige, komplekse smerter desværre kun en drøm. Jeg har lært at acceptere, at målet for behandlingen af patienter med disse uforklarlige – men reelle – smerter er, at de skal lære at leve med det. Der er med andre ord ingen videnskabelig belæg for at hævde, at (alle) patienter med ‘nervesmerter’, fibromyalgi, whiplash osv. kan blive helbredt for deres smerter. Der ER naturligvis mennesker, der bliver ‘helbredt’ efter mange år med komplekse smerter. Men pointen er, at disse helbredelser så sjældent er dokumenteret, at det forekommer mere tilfældigt end som et resultat af en målrettet behandling.

Hvorfor er det så svært ‘at leve med smerten’?
Så uanset hvor meget jeg drømmer, så er virkeligheden anno 2014, at der ikke findes en helbredende behandling af kroniske smerter. Men jeg kan ikke bebrejde nogen for at ønske mere end det! Faktisk vil jeg hævde, at det er både forventeligt og normalt at søge efter efter helbredelse, når man er i smerte – akut såvel som langvarigt.

Jeg tror, at det ligger i smertens natur, at vi helt intuitivt vil søge væk fra den. Derfor kan jeg ikke forestille mig noget menneske, der uden videre kan acceptere smerte som livsfølger. Jeg har derfor den største respekt for de mennesker, der er i stand til at ‘lære at leve med smerten’, fordi de har fundet en indre accept af, at glæden i livet er større end risikoen for at gå glip af det, mens man leder efter ‘den rette behandler’.

satisfied patientMin rolle som professionel er at hjælpe patienten med denne erkendelse. Derfor er patienten’s tillid til mig og mine kvalifikationer helt afgørende. Omvendt skal jeg også have tillid til, at patienten er kommet for at få hjælp – også når samarbejdet er udfordret af fordomme, forskellige forventninger og dårlige erfaringer.

Jeg har utallige gange stået på sidelinjen og beundret, hvordan et menneske med langvarige smerter gradvist slipper drømmen om at ‘blive som før’ og lærer at accepterer, at deres liv har ændret sig. Det er  inspirerende at se, hvordan smerten glider i baggrunden til fordel for viljen til at leve, og hvordan lidelsen bliver mindre, selvom smerten består. Men selvom jeg erkender, at det er det ypperste, vi kan tilbyde mange patienter i dag, så er også et nederlag for videnskaben!

Medicinens gyldne tidsalder
Fra Jenner’s opdagelse af koppevaccinen i slutningen af 1700-tallet og frem til første halvdel af det 20. århundrede gjorde videnskaben en perlerække af opdagelser, der har forlænget gennemsnitslevealderen betragteligt og samtidig har givet øget tryghed og (formentligt) mindre lidelse.

OperationBehandling af akutte smerter startede langsomt i 1820’erne men tog fart fra midten af det 19. århunderede med anvendelsen af æter, cloroform og lattergas i forbindelse med operationer. Senere kom systematisk brug af kokain (injektion) og syntetisk fremstillet acetylsalicylsyre (Asprin), paracetamol, morfin og epidurale blokader.

Uden at underkende vigtigheden af alle disse (og andre) opdagelser, er det vigtigt at træde et skridt tilbage og overveje, hvorfor de sidste 30-40 år ikke bidraget med nye opdagelser, der kan afhjælpe kroniske smerter.

Vi har brug for en renæssance i smertebehandlingen
På et abstrakt plan giver det associationer til den moderne videnskab’s indtog: Efter en periode med opblomstring gennem store tænkere som Galileo, Newton, Kant m.fl. blev der skabt bevis for ‘sandheder’, der ikke kunne sanses men kun bevises gennem deduktion. Efter perioden med mange store opdagelser gik det langsomt i stå, og mange begyndte at tro, at der aldrig ville komme flere store opdagelser. Havde det ikke været for en ‘kulturel adaptation’ af den nye måde at se Verden på (renæssancen) i bl.a. USA og Frankrig, ville den moderne videnskab måske aldrig have fået så stor indflydelse på vores liv og overlevelse, som den har.

Måske er genfødslen af den moderne videnskab som et kulturelt fænomen også, hvad smertebehandlingen har brug for? Måske er det nødvendigt, at samfundet, institutionerne og ikke mindst borgerne (patienterne) adapterer den moderne smerteforståelse? Hermed mener jeg bl.a.

  • at smerte er en oplevelse (hverken et fysisk eller et psykisk stimuli)
  • at nociception ikke er ensbetydende med eller nødvendigt for smerte
  • at smerte ikke er et rationelt eller cirkulært fænomen (fordi det kan opstå uden årsag) men derimod et komplekst fænomen
  • at behandling af komplekse smerter er en fremadrettet proces – ikke en retrospektiv analyse, der har til formål at ‘rette op på fejlen’ eller ‘fjerne gruset i maskineriet’
  • at smerte kun kan opleves af individet, men at konsekvenserne af langvarige smerter rækker langt ud over individet (til familien, kollegerne, samfundet) og dermed er et socialt fænomen på samme tid

happy babyOvenstående er et opgør med patologi-teorier og apparatfejlsmodeller, der ikke har en berettigelse i fremtidens smertebehandling. Et opgør, der ikke kun skal tages på de førende universiteter – men som skal tages af patienterne, deres pårørende og af social-/sundhedsfaglige såvel som politikkere.

Smertebehandling har brug for en renæssance i ordets oprindelige forstand: Genfødsel. Hvis vi ikke begynder at tro på, at det kan lade sig gøre (som middelalderen’s videnskabsmænd troede, at alle de store opfindelser var gjort), så ender vi med at glemme muligheden og dermed at søge efter det, der ligger i vores natur: At slippe for smerter!

Konklusion
Det er normalt for alle mennesker at stræbe efter et liv i smertefrihed. Vi – de sundheds-/socialfaglige – skal  påtage os ansvaret for den utilstrækkelige viden og de begrænsede resultater, når det kommer til smertereduktion. Vi skal på den ene side kunne formidle begrænsningerne og de tilbud, der findes og på den anden side have forståelse for, at man ikke bare kan lære at leve med det. 

Som konsekvens af ovenstående mener jeg, at det er urimeligt, når vi pålægger patienten bevisbyrden for deres lidelse (f.eks. at smerter efter en prolaps er ‘normale,’ mens mennesker med fibromyalgi er ‘svage’ eller har ‘psykiske smerter’). Det må være vores rolle at forstå og derigennem at understøtte patienten, ikke stigmatisere eller vurdere dem.

Indtil videre er målet for behandlingen af komplekse smerter, at patienten lærer at fokusere på dét, der gør dem glade og giver dem livskvalitet. Det ER det bedste vi kan tilbyde – og dilemmaet opstår, når håbet om ‘at blive som før’ begrænser de terapeutiske muligheder for at ‘komme videre’. Som professionelle skal vi altid være bevidste om, at det kræver enorm tillid fra patienten at erstatte den intuitive søgen efter helbredelse med accept af et liv med smerter. Og vi skal ikke glemme, at i den ideelle Verden ville vi kunne helbrede kroniske smerter.

Building-TrustGrundstenen i behandlingen af kroniske smerter er gensidig tillid. Patienterne skal have tillid til, at deres liv bliver bedre, hvis de kan give slip på et urealistisk ideal om helbredelse eller tilbagevenden til, ‘dengang alting var godt’.

Og sundheds-/socialfaglige skal have tillid til at patientens beretninger om smerte, lidelse, humørsvingninger, bekymringer etc. De udgør et nødvendigt og værdifuldt middel til at opnå indsigt i patienten’s livsverden. Med udgangspunkt i dette kan vi tilpasse vores tilbud til den enkelte patient og dermed opnå større effekt for hver enkelt.

 Læs mere her

Tillid og ansvar i smertebehandlingen – del 1

Tillid og ansvar i smertbehandlingen – del 2

Kommunikation mellem læge og patient

Om Whiplash

Om Smerte

Om Fibromyalgi

Kurser:

Grundkursus i smertevidenskab – næste kursus med ledige pladser er 20-21. oktober 2014 i Aarhus C

Behandling og Syndromer – næste kursus med ledige pladser er 20-21. januar 2015 i Aarhus C


Whiplash – en videnskabelig opdatering

pre-post treatmentDet 12. IASP Research Symposium den 21-23. marts 2014 i Aarhus var ramme om et møde med oplæg fra nogle af Verdens førende forskere indenfor piskesmæld (Whiplash Associated Disorder, WAD). Målet var at holde status over, hvad forskningen reelt kan fortælle os om fænomenet og resultatet er ikke overraskende: Vi véd stadig for lidt til at gøre en klinisk forskel. Men det er ikke ensbetydende med, at vi ikke kan bruge den eksisterende viden til at inspirere og videreudvikle det kliniske arbejde!

 

Her er nogle eksempler

fra McLean et al. 2014

fra McLean et al. 2014

 

1. Whiplash er ikke ‘bare’ nakkesmerter – spredning af smerter til resten af kroppen kan være et overset problem

Smerter efter et whiplash-traume (WAD) er ikke en homogen eller afgrænset problematik (McLean et al. 2014). Derfor bør vi være opmærksomme på, om patienterne undersøges for smerter i hele kroppen. Dermed lader det til, at der kan være et overlap med de symptomer, der kendetegner bl.a. Fibromyalgi Syndrom og Bodily Distress Syndrome.

Patienter med generaliserede smerter er en udfordring i praksis, men der kommer snart Nationale Kliniske Retningslinjer på området. Og det kan være på høje tid, for empirisk data antyder, at vi – klinikerene – har en tendens til at (over)fokusere på de muskuloskeletale symptomer fra nakke og hoved hos denne patientgruppe (se f.eks. Physio-pedia).

Take-home 1: Vær opmærksom på spredning af symptomerne til resten af kroppen. Både fordi det kan være et udtryk for et mere generaliseret smerteproblem, og fordi patientens primære problem ikke nødvendigvis er relateret til nakken!

 

2. Den information, patienterne får (eller ikke får) om tilstanden, spiller en stor rolle

Viden fra det sundhedspsykologiske felt viser, at patienters negative tanker om deres tilstand (sygdom) kan have stor indflydelse på deres liv (se bl.a. denne Ted-Talk). Det samme kan være tilfældet hos WAD. Derfor bør vi undgå at stigmatisere eller reducere komplekse  problemstillinger til simple, mekaniske forklaringer (se f.eks. Michaleff et al. 2014 og kommentar fra Nijs & Ickmans).

Patient-uddannelse kan bidrage til bedre kommunikation med sundhedsvæsenet. Dermed reduceres risikoen for, at patienterne føler sig uretfærdigt behandlet, utilstrækkeligt undersøgt eller fejl-behandlet.

Take-home 2: Patient-uddannelse spiller muligvis en central rolle i behandlingen af WAD

 

3. Akutte nakkesmerter (også efter Whiplash-traumer) er normale – vi mangler viden om, hvilke faktorer der spiller ind, når tilstanden bliver kronisk (WAD)

Mange mennesker oplever akutte smerter efter et trafikuheld. Det er med andre ord både normalt og til at forklare med neurofysiologiske principper. Det er uklart om en tidlig indsats kan forhindre udviklingen af WAD, men flere forsøg (1, 2) har vist, at det sandsynligvis kræver andre metoder end dem, vi anvender i dag.

Så selvom træning og fysisk aktivitet udgør hjørnestenen i håndteringen af både akutte og kroniske nakkesmerter, er der behov for, at vi er kritiske i vores brug af både aktive og passive behandlinger (Sterling, 2014).

Take-home 3:Træning og fysisk aktivitet kan være midler til øget funktion og livskvalitet, men sandsynligvis ikke til smertelindring hos patienter med WAD

 

4. Kan Whiplash være et vindue til ny viden om sammenhængen mellem akutte og kroniske smerter?

Whiplash-traumet giver derfor forskere et vindue til at studere forskelle på dem, der bliver bedre (spontant eller med behandling) og dem, der udvikler WAD. Der er mange mulige risiko-faktorer men også store metodiske udfordringer i at vurdere hvorvidt de reelt er kausale ift. udviklingen af langvarige, komplekse smerter (se bl.a. Kasch et al. 2013).

Hvis WAD har fælles træk med andre generaliserede smerter er det dog muligt, at ætiologien involverer andet end påkørsel i bil. Vi bør derfor fortsat være opmærksomme på de psykologiske og sociale faktorer, der forbindes med udviklingen af kroniske smerter generelt.

Take-home 4: Husk at fokusere på mennesket fremfor patologien når du behandler komplekse smerter (læs mere her).

 

5. Der findes ingen evidens for, at nogen behandling er overlegen til denne målgruppe!

Der mangler evidens af høj kvalitet, når det gælder konservativ behandling af WAD. De største potentialer for medicinsk behandling ligger formodentligt på i den symptom-rettede (mekanisme-baseret) behandling af f.eks. søvnforstyrrelser, depression. Men evidensen er ikke entydig på dette område.

Det betyder i praksis, at ikke har nogle anbefalinger for, hvad vi bør gøre ved denne patient-gruppe. Derfor mener jeg, at kliniske anbefalinger med fordel kan fokusere mere på de ‘non-specifikke’ effekter som placebo, adherence/compliance, kommunikation og patent-relevante, funktionelle mål. Medicin, træning, manuel terapi etc. kan anvendes i denne kontekst (f.eks. til at imødekomme patientens forventinger), men de lader ikke til at ‘do the job’ som selvstændig terapi.

Take-home 5: Start med at forstå patienten, hendes mål og hendes forventninger (til dig, behandligen og fremtiden). Sørg også for at effekten af din behandling kan måles objektivt, så du kan stoppe evt. ineffektive forløb hurtigst muligt.

 

Konklusion

Vi mangler en overordnet forståelse for, hvorfor nogle patienter ender med at udvikle komplekse smerter efter et whiplash-traume. I modsætning til andre smertesyndromer udgør trafikuheldet en mulig ‘trigger’ eller i det mindste et relevant startpunkt for sammenligning af patienterne, der udvikler hhv. ikke-udvikler WAD.

Der foreligger ikke sufficient evidens til at postulere, at færdselsuheldet i sig selv er årsagen til WAD, selvom det intuitivt giver god mening. Klinisk set bør vi ikke stigmatisere patienter (eller mistænke dem) ved at afvise sammenhængen, men det giver omvendt heller ikke mening at fortsætte udredningen for mikro-patologi, hvis den initielle undersøgelse ikke har vist relevant patologi (f.eks. fraktur af columna cervicalis) – heller ikke hvis symptomerne ikke forsvinder efter de første uger.

Der er en velunderbygget teori om sammenhængen mellem akutte smerter og kroniske smertetilstande hos patienter med muskuloskeletale smerter (Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen, Nature 2010). Teorien kan danne grundlag for eksperiementelle studier, der gør det lettere at afprøve ydre omstændigheders indflydelse på de neurofysiologiske manifestationer, der kan indikere centrale smerter.

Desto mere vi kan sandsynliggøre meksnismerne bag WAD, desto bedre kan vi tilrettelægge behandlingen baseret på de formodede mekanismer.

Indtil videre er det min konklusion, at mennesker med smerter er lige så unikke, som mennsker uden smerter. Derfor bør vi først og fremmest behandle patienten som et menneske med ønsker (mål) for fremtiden. Disse ønsker kan udgøre relevante mål for behandlingen og vil i mange tilfælde være opnåelige på trods af smerter og andre relaterede symptomer.

 


Løser vi problemer, eller finder vi løsninger?

Square Peg in a Round Hole_0565Sundhed er ikke fravær af sygdom, skrive WHO. Alligvel er løsningsmodeller i sundhedsvæsenet ofte baseret på at fjerne sygdom som det (eneste?) mål, og kun sekundært vender vi os mod patienten for at høre, om de kan leve med lidelsen. Er det den bedste måde at hjælpe patienterne, spørger jeg mig selv i dette indlæg.

Siden Pasteur og Virchow’s bidrag til forståelsen af hvordan sammenhængen mellem bakterier/celler og sygdom kan hænge sammen, har lægevidenskaben næsten ensidigt haft fokus på at finde problemet og fjerne det under antagelsen af, at hvis problemet var væk, så ville løsningen være fundet. Denne intuitive forståelse for hvordan problem og løsning hænger uomtvisteligt sammen kaldes også for ‘apparatfejlsmodellen’ eller den biomedicinske sygdomsmodel. Den biopsykosociale sygdomsmodel, der nu er ‘normen’ ifølge bl.a. WHO, erstatter den (intuitive) sammenhæng mellem patologi og sygdom med en mere kompleks forståselse af sammenhængen mellem patologi og mennesket (der oplever sygdommen).

Mere end 30 år efter dette paradigmeskifte er der stadig reminiscenser fra den biomedicinske tankegang, der kan give anledning til dårligere outcomes og et mindre effektivt sundhedsvæsen. I dette indlæg belyser jeg, hvordan de (teoretiske) årsager til patienthenvendelse ikke nødvendigvis er relevante fokusområder i behandlingen.

Case: 42-årig mandlig atlet pådrager sig en ruptur af +50% af senerne ved tuber ischii i venstre side (‘ruptur af hasemuskulaturen’). Problem: Rupturen medfører nedsat kraft, kontrol og bevægelighed i venstre ben, der påvirker hans livsførelse i høj grad (han kan ikke gå på trapper, stopper med at spille fodbold og kan ikke gå/løbe mere end få meter, før han får ondt og mister styringen af hans ben).

Den problem-fokuserede (biomedicinske) model vil foreskrive, at patienten får hasen syet fast på udspringet igen (akut). Men evidensen for denne operation er sparsom, og erfaringerne med operationen er, at risici overstiger den forventede effekt (i følge den kirurg, der tilså patienten akut). Den biomedicinske løsning (lap patienten sammen så han kommer så tæt på det anatomiske udgangspunkt som muligt) er med andre ord ikke den mest farbare vej for vores case.

Derfor vil patienten i de fleste situationer få tilbudt en løsningsorienteret (funktionel) tilgang, hvor fokus ikke er på det historiske problem (rupturen), men på løsningen (hvordan kommer vi fremad herfra). Eller sagt på en anden måde – hvis vi ikke kan gå tilbage og ‘fixe’ dig, så må det næstbedste være at undgå/begrænse de fremadrettede problemer.

Løsningsorienteret fokus og liniær sygdomsmodel.001Men hvis jeg løfter blikket og tør spørge mig selv, hvorfor jeg vælger en apparatfejlsmodel løsning som førstevalg og kun sekundært en løsningsorienteret model, så er det umiddelbare svar, at vi jo lige så godt kan løse problemet helt, hvis det er muligt – og først når det ikke er muligt, må vi få det bedste ud af situationen. Men så snart ordene forlader min mund går det op for mig, hvor forkert det er. Patienten er jo ikke en fast størrelse i nogen af situationerne! Så hvorfor er det ‘førstevalg’ at behandle patienten som en standardvare, når andet-valget er mere i ‘Tidens ånd’?

Det må du lære at leve med

Den besked får mange, der har kroniske (langvarige) smerter. Og det er vel rigtigt – men gælder det ikke også den 11-årige dreng, der får sin første ankeldistortion eller pensionisten, der får halsbetændelse? Forskellen er vel blot, at vi – de professionelle – kan overskue problemet, når der er en oplagt patologisk forklaring: Vi véd, at det går væk, og at patienten ikke får synlige mén, når blot vi behandler patologien (problemet) rettidigt og sufficient.

Det er imidlertid ikke ensbetydende med, at problemet skal fjernes for at patienten kan at nå sit mål!

I følge den biopsykosociale model er patologi ikke tilstrækkelig (eller nødvendig) for at opleve sygdom. Der er imidlertid en stor ubalance i vores viden, når det kommer til ‘viden om patologi’ og ‘forståelse for mennesket’ – en ubalance, som jeg mener, bidrager til, at vi intuitivt føler, at patologien (problemet) skal indgå som en del af løsningen. Dette understreges bl.a. i mange kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer, hvor patienten’s behov kun undtagelsesvist er vigtigere end det biomedicinske problem. Dette til trods for, at mange sygdomme ikke har et kendt biomedicinsk basis (f.eks. non-specifikke lænderygbesvær).

Løsningsorienteret fokus og liniær sygdomsmodel.002Teoretisk problem eller klinisk relevant?

Jeg mener, at forskellen på om vi anvender den biomedicinske model eller den biopsykosociale, har store kliniske konsekvenser. Forestil dig, at en 11-årig med ankelforstuvning vil digte en årsagsforklaring, der i resten af hans liv vil have betydning for de valg, han træffer! Han kan let overbevise sig selv om, at han har svage ankler og vil muligvis ikke turde ‘give sig helt’ til håndboldtræningen. Et problem, der på sigt kan medføre, at han ikke udnytter sit fulde potentiale og måske stopper, fordi træningen ikke længere er inspirerende? Et andet eksempel er den udbredte misforståelse, at  ‘for megen træk’ eller ‘for lidt tøj på’ er årsag til forkølelse. Fælles for dem er, at hvis vi ikke addresserer den tavse viden (som kun patienten kender), så vil de tage den med sig og lægge den til grund for beslutninger resten af livet. En mulig konsekvens af det manglende fokus på ‘tavs viden’ er katastrofetænkening, frygt for smerte og frygt for bevægelse – tilsammen de største kendte risikofaktorer for udvikling af kroniske smerter som følge af akutte rygsmerter!

Kan du leve med det?

Måske kan vi gøre det endnu bedre, hvis vi anvender en ‘løsningsorienteret’ (modsat ‘problemorienteret’) tilgang? Det gælder både atleten i vores case, den 11-årige dreng med en forstuvet ankel og patienten med årelange smerter. Jeg mener ikke, at behandling af patologi er ubetydelig, blot at vi med fordel kan se på patienten med nye øjne, der primært retter sig mod fremtiden og sekundært mod årsagen til, at han er endt, hvor han er. I sin simpleste form kan dette eksemplificeres ved spørgsmålet, kan du leve med det? Dette simple spørgsmål åbner op for en bredere forståelse af patienten’s tilstand og de løsninger, han ser.

Eksempel 1 (problemorienteret tankegang): Patient med uspecifikke lænderygsmerter kommer til undersøgelse og bliver undersøgt for mulige problemer (vævsrelaterede såvel som kognitive), og han får en fyldig tilbagemelding omkring fundene (f.eks. at ryggen i bund og grund er sund, men at den af og til gør ondt uden at der er noget galt med den). Herefter forklarer vi patienten, at han skal ‘lære at leve med det’, da evidensen tyder på, at rygsmerter vil være et intermitterende problem resten af hans liv.

Eksempel 2 (løsningsorienteret tilgang): Patient forklarer, at han har ondt i ryggen, og at ingen kan finde ud af, hvad der er galt med ham. Du spørger, om han kan leve med dét? Samtalen herefter afdækker, hvilke løsninger patienten har afprøvet, og hvilke der virker. Sammen afprøver I at lave mere af dét, der virker og mindre af dét, der ikke gør således, at patienten gradvist kommer tættere på hans mål for fremtiden.

Den store forskel på de to eksempler er, hvorvidt fundene i ryggen er afgørende for, om patienten kan leve med sin nye tilstand. Brugen af fremadrettede spørgsmål (som f.eks. ‘kan du leve med det’?) kan ligge op til at diskutere både tanker, fordomme, teorier og sociale konsekvenser. Og fremfor alt giver den ikke patologien rollen som problemet, der skaber løsningen.

Konklusion

I mere end tre årtier har vi anerkendt begrænsningerne i apparatfejlsmodellen, men i praksis er implementeringen af den biopsykosociale model reduceret til en ‘best of‘ model, hvor den patient-centrerede tilgang, først anvendes efter den biomedicinske model har slået fejl. Dette understøttes ikke mindst af den store mængde af videnskabelig evidens for, at vores nuværende strategier ikke er mere effektive end kontrol-interventioner – se f.eks. dette studie fra The Lancet om Whiplash-behandling.

Jeg mener, at det er på tide, at vi konsekvent implementerer patienternes viden i en mere struktureret form, end det generelt er tilfældet i dag. Det nye består i at erkende, at patientens ekspertise vedrørende løsninger og mål skal inddrages helt fra starten, og ikke først når den biomedicinske model fejler!

For at opnå dette bliver vi nødt til at lægge vores nuværende ‘det-er-mig-der-er-eksperten’ tankegang bag os og acceptere, at patienten besidder kompetencer om egne ønsker for fremtiden, der er mindst lige så relevante som vores viden. Det betyder bl.a., at vores viden om patologi først bliver relevant, når den udgør en trussen for patientens ønskede fremtid.

Dette paradigmeskift har været længe undervejs, men trenden er ikke til at tage fejl af. Det, vi mangler, er konkrete forandringer i daglig praksis, så den patientent-centrede og løsningsorienterede tilgang bliver førstevalg ved enhver kontakt mellem patient og sundhedsvæsen.

Og husk: Det starter ikke hos patienten, din leder eller i et ministerium. Det starter hos dig!

God arbejdslyst

 


Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation

OPDATERING

Se denne video, der forklarer lidt om det finske studie, der peger på, at effekten ved operation er insignifikant ift. ‘placebo’ operation.

 

Operation

Et studie fra det prestigitiøse videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine bragte i deres december udgave (2013) resultaterne af et meget veltilrettlagt finsk studie (Sihvonen et al.). Studiet konkluderer, at ingen operation i tillæg til artroskopi af knæet er lige så effektivt som artroskopisk menisk-operation hos patienter mellem 35-65 år med relevante kliniske tegn på menisk-skade uden kendt osteoartrose i knæet.

Der er dermed lagt op til et opgør med årtiers praksis indenfor bl.a. idrætskirurgi – dette selvom studiet ikke undersøgte patienter med traumatiske meniskskader. Forfatterne argumenterer for manglende evidens for artroskopiske behandlinger af knæet og fremhæver, at deres fund understøtter det, vi allerede véd om effekten for artroskopi ved knæartrose (OA):

1. Patienter med OA har generelt ikke har mere effekt af kirurgi end af snyde kirurgi (et snit i huden)

2. At fysioterapi + medicinske behandling har samme effekt som kirurgi kombineret med fysioterapi + medicinsk behandling

3. At træning er lige så effektivt alene som kirurgi kombineret med træning

(mere…)


Hvis bare patienterne gjorde, som vi sagde…

Stomach-FatHar du hørt dig selv sige noget i denne retning til en patient med et overrevet korsbånd: ‘Hvis du laver dine øvelser, vil du blive rask og undgå langvarige komplikationer som smerte og nedsat funktionsevne’? Og har du oplevet, at patienten ikke lavede øvelserne men til gengæld var træt af smerter i knæet og nedsat funktionsevne nogle år senere? Så kender du sikkert til den frustration, der bl.a. udmønter sig i spørgsmålet; hvordan får jeg patienterne til at gøre det, der er bedst for dem?

Du kender det måske bedst under navnet ‘compliance,’ men det mere politisk korrekte ord i dag er adherence, der kommer af det latinske ord ‘adhaerent’ (at holde fast i). Begrebet adherence i sundhedsvidenskabelige sammenhænge definerer derfor omfanget af, hvorvidt patienten udfører den handling, som hun/han har aftalt med den professionelle.

Den primære forskning på området fokuserer på patientens adherence ift at tage den medicin, der er aftalt. Men konceptet er mindst lige så gyldigt, når det kommer til udførelsen af de øvelser, som fysioterapeuter eller andre professionelle giver patienten. Og uanset hvilken sundhedsprofessionel baggrund man har, så er der ingen undskyldninger, der kan bortforklare det professionelle ansvar for at løse problemer med non-adherence. Eller sagt på en anden måde: Det er vores ansvar at sørge for, at patienten får de optimale vilkår til at få effekt af deres behandling.

“At udlevere en tablet eller et træningsprogram er en ligegyldig gestus, hvis ikke patienten forstår – og er motiveret for at løse – problemet, som behandlingen er rettet imod”

Start med begyndelsen, og fokusér på slutningen

Steven Covey’s ‘Syv Gode Vaner‘ foreskriver, at effektive mennesker begynder med slutningen, hvilket i denne sammenhæng kunne være målet for behandlingen. Uden i øvrigt at forholde mig til Covey’s koncept er der mindst én ting, der adskiller personlig udvikling fra sundhedsfaglig bistand: Vi kender ikke på forhånd patienten’s historie og opfattelse af deres sygdom (‘illness perception’). Derfor bør enhver konsultation starte med, at vi sætter os grundigt ind i patienten’s historik, indsigt, viden, forventninger mv. Når først vi har forstået patienten, kan vi – sammen med patienten – se ud i fremtiden og finde et mål, der motiverer dem til at følge behandlingsplanen.

“Hvis behandlingsplanen er i overensstemmelse med patienten’s opfattelse af, hvordan hun/han hurtigst og lettest opnår sine fremtidige mål, vil adherence forstærkes gennem motivationen til at opnå målet”

Professor John Weinman fra King’s College London har i sit arbejde særligt fokus på bl.a. adherence. Han angiver følgende faktorer som de mest prædiktive, når det kommer til non-adherence:

– manglende motivation fra patientens side
– dårlig kommunikation mellem patient og de(n) sundhedsfaglige
– hvis patienten har negative forventninger til behandlingen (f.eks. forventninger til bivirkninger)
– hvis patienten’s humør er påvirket (f.eks. depression)
– hvis patienten ikke forstår sygdommen/problemet (f.eks. hvilke konsekvenser den kan have eller ikke har)
– hvis paitenten har utilstrækkelig viden om relevansen af, indholdet i og/eller udførelsen af behandlingen

Manglende adherence er ikke nødvendigvis et spørgsmål om, at patienten ikke føler, at behandlingen er relevant eller farlig. Det kan simpelthen være, at de ikke kan implementere den i en travl hverdag, at de glemmer det, eller at de ikke har råd til at følge anbefalingerne. I praksis oplever jeg f.eks., at patienterne ønsker at lave deres øvelser (i begyndelsen) men enten ikke kan finde tiden eller simpelthen glemmer det. Nogle gange kræver træningen at patienten skal træne i et træningscenter eller med noget særligt udstyr, og her kan både tiden og økonomien nogle gange spille en rolle.

social støtteSom sundhedsfaglig er det derfor vores opgave at sætte os grundigt ind i patientens muligheder og begrænsninger, inden vi vælger (eller fravælger!) et behandlingstilbud. Hvis vi tilrettelægger vores behandling med en ‘one-size-fits-all’ tilgang, kan vi let blive fanget i vores egne vaner, hvor vi f.eks. forsøger at presse patienten til at tage det tilbud, vi normalt ville tilbyde patienter. I praksis oplever jeg bl.a. dette, når vi som professionelle ser vores eget tilbud som det komplette udbud af muligheder for patienten. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi begrænser os selv til kun at tilbyde patienterne i den behandling vores overenskomst, forløbsplan, kliniske retningslinje eller afdelingsleder foreskriver – så vil behandlingstilbuddet på forhånd være præget af non-adherence.

Vi kan øge patientens adherence ved at tage udgangspunkt i patientens patologiske behov, forventninger til situationen og mål for fremtiden. Disse kan delvist inkluderes i f.eks. overenskomster og forløbsplaner, men bør ikke begrænses heraf. I praksis kan det godt være, at en patient vil have gavn af et hjælpemiddel (pilleæske, gribetang, vippebræt mv.), som vi ikke kan tilbyde patienten som en del af vores bidrag til patientens rejse mod målet. Men det bør ikke holde os fra at fortælle patienterne om de muligheder, der findes uden for de rammer, vi arbejder under.

3 tip, der kan øge adherence i din daglige praksis

Ved at fokusere på hvordan vi kan øge chancerne for, at vores patienter følger vores anvisninger, kan vi sandsynligvis opnå bedre effekt af behandlingen – til gavn for patienter og vores faglige stolthed. Her er et par ideer til hvordan du kan arbejde med at øge adherence:

1. Brug kommunikation til at skabe bro mellem viden og forståelse! 

En meta-analyse fra 2009 (Zolnierek & DiMatteo) konkluderede, at adherence stiger i takt med klinikerens evne til at kommunikere. Studiet viser ikke blot, at dårlig kommunikation øger risikoen for non-adherence, men at klinikere, der bliver trænet i kommunikere kan forbedre deres adherence væsentligt. Glem derfor ikke at huske, at din viden ikke er noget værd for patienten, før den bliver til en forståelse hos patienten.

2. Gør behandlingen relevant – for patienter gør hvad der føles rigtigt for dem (ikke hvad du siger)! 

En anden meta-analyse (Horne et al. 2013) fremhæver, at selvom det kan virke irrationelt ikke at gøre, som vi – de professionelle anbefaler – ,så kan det fra patienten’s perspektiv nogle gange være et velinformeret valg. Med andre ord så er vores valg af behandling irrelevante, hvis ikke patienten forstår hvorfor og med hvilket formål, vi giver vores anbefalinger (medicin, træning mv.).

I studiet undersøgte de hvilke barrierer, der var for adherence baseret på en teoretisk model. Og deres konklusion er, at hvis patienterne ikke kan se, hvorfor/hvordan den foreskrevne behandling påvirker deres ønskede mål, så stiger non-adherence. Og når det modsatte var tilfældet – altså når de følte, at behandlingen var nødvendig – så fulgte de behandlingen på trods af bivirkninger. Med andre ord, så viser meta-analysen altså, at patienter gør, hvad de mener, er det rigtige for dem – og ikke hvad vi siger! Derfor kan det være praktisk at gøre patient-styret behandling (f.eks. træning) til det direkte svar på patientens spørgsmål: hvordan opnår jeg hurtigst og bedst mit mål?

3. Gå ud fra, at behandlingen er et nødvendigt onde, ikke patienten’s nye hobby!

Flere undersøgelser (f.eks. Petrie et al. 2013 og Cohrane review fra Foster et al. 2013) har vist, at patienter øger deres adherence, når de bliver mindet om aftalen. Rent praktisk kan det være SMS, mail eller andre elektroniske metoder, men low-tech læringsstrategier som f.eks. ‘red dot’ metoden hvor en trigger (en rød plet) kombineres med en handling (at lave ti knæbøjninger). Eller som en jordemor fortalte min kone, da vi ventede vores første barn og samtalen faldt på bækkenbundstræning: “Taxa og busser, gi’r stramme kusser” (underforstået, at synet af en taxa/bus (= red dot) skulle følges op af et knib (handling).

En praktisk måde at gribe det an på kan derfor være at gøre behandlingen (træningen) så lidt indgribende i patientens hverdag som overhovedet muligt.

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

 

Lær mere

Du kan lære mere om patient-centreret behandling af patienter med smerter på grundkursus i smertevidenskab og du kan læse flere gratis indlæg om emnet her:

Den patient-centrede tilgang til behandling

Placebo som del af behandlingen for kroniske smerter

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 1

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 2

Hvorfor er det vigtigt, at vi forklarer hvad smerte er?

 

Referencer

Haskard Zolnierek, K. B., & DiMatteo, M. R. (2009). Physician Communication and Patient Adherence to Treatment. Medical Care, 47(8), 826–834. doi:10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

Horne, R., Chapman, S. C. E., Parham, R., Freemantle, N., Forbes, A., & Cooper, V. (2013). Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PloS One, 8(12), e80633–e80633. doi:10.1371/journal.pone.0080633

Petrie, K. J., Perry, K., Broadbent, E., & Weinman, J. (2011). A text message programme designed to modify patients’ illness and treatment beliefs improves self-reported adherence to asthma preventer medication. British Journal of Health Psychology, 17(1), 74–84. doi:10.1111/j.2044-8287.2011.02033.x

Foster C, Richards J, Thorogood M, Hillsdon M. Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD010395. DOI: 10.1002/14651858.CD010395.pub2.


Arbejder du patient-centret?

Vi kan ikke ikke-kommunikere har jeg engang lært. Men hvilken rolle spiller kommunikation og hvordan kan vi implementere dette i klinisk praksis? Det er emnet for dette indlæg.

Kommunikation er et uudtømmeligt emne med mange meninger og teorier. Ifølge ’Hvidbogen for rehabilitering’ bør rehabilitering ske med udgangspunkt i patientens behov, ønsker og muligheder. Dermed bliver kommunikation et uundgåeligt emne, da patienten’s rolle som ekspert på egne oplevelser nødvendigvis må indgå i planlægning og udførelse af behandlingen.

Videndeling - ikke undervisning - af patienterne

Det er et vigtigt element i ethvert rehabiliteringsforløb for patienter med komplekse smertetilstande, at vi er i stand til at lytte til dem.

Er vi gode nok til at anvende kommunikation som middel til at opnå indsigt i patienten’s Verden og dermed bidrage til, at patienten når sine mål? Det kunne være baggrunden for et studie, der for nyligt er publiceret i BMC Medical Education.

Studiet, der blev udført i Yemen, forsøgte at afdække 305 patienters oplevelse af den kommunikation, de havde haft med i alt 105 medicinstuderende (samlet). Patienterne blev bedt om at vurdere kommunikationen med de lægestuderende, som de havde haft kontakt med, ud fra en Likert skala (Excellent, Very Good, Good, Fair og Poor). De fem spørgsmål er relaterede til patientkommunikation i bred forstand og drejede sig patienten’s oplevelse af lægens evne til at

–       fortælle patienten al relevant information

–       være imødekommende

–       tale til patienten som en ligeværdig person

–       give patienten tid til at fortælle sin historie

–       vise interesse for personen (ikke ’bare’ sygdommen)

–       give relevant information om den undersøgelse, der skulle foretages

–       diskutere behandlingsmulighederne med patienten

–       opfordre patienten til at stille spørgsmål (og give entydige svar)

–       forklare patienten, hvad de skal vide om deres problem/lidelse

–       bruge ord der er forståelige og forklare tekniske termer

Interessant nok viste studiet, at de medicinstuderende fik bedst bedømmelse, når det gjaldt evnen til at forklare patienten om deres lidelse på en forståelig måde. Patienterne tildelte de dårligste bedømmelser, når det gjaldt deres oplevelse af involvering i behandlingsforløbet. Så selvom den gennemsnitlige vurdering var ’god’ (3.63 ud af 5.0) viser studiet, at de lægestuderende ikke formåede at involvere patienterne tilstrækkeligt.

Er medicinstuderende fra Yemen repræsentative for danske sundhedsprofessionelle?

Det kan vi vel ikke sige, at de er. De kulturelle forskelle alene gør det usandsynligt, og nogle vil måske mene, at studerende ikke har nok erfaring til at blive sammenlignet med ’rigtige’ professionelle. Men de spørgsmål som forfatterne stiller patienterne har efter min mening en universel værdi. Vi bør spørge os selv, om vi generelt set er for dårlige til at involvere patienterne og videndele med dem.

Med videndeling og involvering mener jeg ikke, om vi sørger for at informere patienten – men om vi er gode nok til at lytte til patienten. Det er ikke svært at se, hvor udfordringen ligger, når en patient med årelang historik skal forklare sin historie på under ti minutter…

Det er min erfaring, at vi (jeg) har en tendens til at fokusere på det nære og kendte (vores faglige viden). Vi bruger i vid udstrækning kommunikation til at forstå patienten, men jeg postulerer, at vi anvender det for lidt eller for dårligt, når det gælder om at sikre, at patienten forstår os.

”Hvordan skal vores viden gavne patienten, hvis patienten ikke forstår, det vi véd”

Evidens?

Der er faktisk meget, der tyder på, at vi som sundhedsprofessionelle kan spille en væsentlig rolle i patienternes rehabilitering – hvis altså vi fokuserer på at give dem den vejledning, motivation og tryghed, som det kræver at ændre sit liv. Her er blot et par metaanalyser fra Cochrane, der illustrer, at samarbejdet mellem patient og sundhedsprofessionelle er et relevant fokusområde:

– Superviserede øvelser virker generelt bedre end hjemmeøvelser (Dagfinrud et al. 2007)
– Superviseret eller individualiseret træning øger patientens evne/motivation til at følge et træningsforløb (Jordan et al. 2009)
– Telemedicin viser en konsistent effekt til at fastholde fysisk aktivitet hos raske individer (Foster et al. 2013)
– Self-management undersigning er sikker og effektiv træning til patienter med OA (Kroon et al. 2014)

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

Skal vi være patienten’s coach?

De seneste ti år har begrebet ’coaching’ ramt Danmark som en hammer. Tusindvis af mennesker har lært at udleve den ’bedste udgave af sig selv’ og mange har kastet sig over selv at lære, hvordan man coacher andre.

Jeg mener ikke, at coaching er et essentielt redskab i sundhedspraksis, men jeg mener, at coaching indeholder nogle elementer, der er yderst relevante for os: En coach lytter til sin klient for at finde ud af, hvilke løsninger der bringer klienten til sit eget mål. En coach arbejder specifikt med klientens motivation og lader klienten søge efter lysten til at blive en bedre udgave af sig selv.

I sundhedssektoren har vi ikke ”den luksus” at kunne afvise patienter, der ikke er motiverede. Men netop derfor burde vi være eksperter i at hjælpe dem til at finde deres egen motivation for at gennemføre f.eks. et rehabiliteringsforløb.

Det er min oplevelse, at vi fokuserer for meget på rehabilitering i en snæver biomedicinsk forstand: Hvis vi kun ser det som vores rolle at give patienten redskaberne (træning, medicin etc.) til at kunne vende tilbage til et normalt funktions- og deltagelsesniveau, så er det i alt for høj grad op til patienten selv at finde lysten/motivationen.

Breaking Habits

Under optimale forhold lytter patienterne interesseret til vores råd og opnår den forventede effekt…
Figur adapteret fra C. Duhigg

Måske kunne øget fokus på at lytte til patienten’s historie, livsanskuelser og værdier bidrage til, at vi – med få midler – kunne ’coache’ patienten til finde den indre motivation?

Når vi kender patientens motivation, vil vi bedre kunne tilrettelægge et ’patient-centreret’ forløb, der ikke blot giver mening for os, men i høj grad også motiverer (og lægger ansvaret for udførelsen over på) patienten.

Changing Habits

Men i virkeligheden har vi alle sammen vaner, der bidrager til en sammenhængende hverdagen. Disse vaner bør vi forstå og inkludere i vores planlægning af rehabiliteringen.
Figur adapteret fra C. Duhigg

Konklusion

Patienter bliver ikke ’raske’ af ikke at være syge… Det er måske bedre at tænke, at de bliver raske, når de kan leve et meningsfyldt liv uden unødig disability. Men for at opnå dette skal patienter med langvarige, komplekse smerter gennem en lang række forandringer i deres liv. Vi kan lære at forstå patientens udfordringer, hvis vi lytter og videndeler med dem. Og vi kan bruge denne indsigt til at tilrettelægge et forløb, der motiverer og styrker (giver empowerment til) patienterne. Målet i al rehabilitering af smertesyndromer bør derfor i udgangspunktet være så motiverende, at patienten ønsker gå igennem den svære proces at ændre vaner og skabe ny adfærd.

”Hvis patienten ikke længere kan holde ud at leve, som de gør i dag, så bør vi kunne hjælpe dem til at drømme om et bedre liv – og give dem værktøjerne til at opnå deres drøm”

Referencer

Abadel, F. T., & Hattab, A. S. (2014). Patients assessment of professionalism and communication skills of medical graduates. BMC Medical Education, 14(1), 1–8. doi:10.1186/1472-6920-14-28

The Power of Habit, Charles Duhigg

 


Genkendelse – ven eller fjende?

low_back_pain

En patient kommer ind til en fysioterapeut og fortæller om sine symptomer. Undervejs forsøger fysioterapeuten at kategorisere den viden, patienten giver, så hun/han kan opstille en arbejdshypotese. Denne proces kaldes for mønstergenkendelse, og den er én af de mest basale egenskaber, vi som menneske er i besiddelse af: Uden den var der ingen grund til at lære af fortiden, og vi ville ikke kunne forudse potentielle farer eller oparbejde rutiner. Men mønstergenkendelse kan blive en faglig autopilot, der kan stå i vejen for, at vi lærer af vores fejl…

I bevidsthedsforskning anvender man begrebet change blindness til at forklare, hvorfor vi ikke automatisk bemærker forandringer i Verden omkring os – selv ikke når det sker lige foran næsen på os. Se f.eks. denne video (Gorilla Illusion) eller tænk på de klassiske ‘Find fem fejl’.

Jeg ønsker med dette indlæg at zoome ind på en klinisk problemstilling, og pege på behovet for  systematisk indsamling af kliniske data i hverdagen.

Jeg vælger at tage udgangspunkt i den fysioterapeutiske konsultation, fordi det er her, jeg har mine rødder. Men jeg formoder, at de samme overvejelser kan gælde læger, kiropraktorer, sygeplejersker, psykologer m.fl.

Klinisk ræsonnering på godt og ondt
Én af fysioterapiens grand old men indenfor klinisk ræssonering er Mark Jones fra Uni SA (AU). I en artikel fra 1992 beskriver han, hvordan eksperter anvender mønstergenkendelse, når de skal udvælge relevante hypoteser fra anamnesen (arbejdsdiagnoser). I samme artikel slår han fast, at

Square Peg in a Round Hole_0565“Having given the impression that good clinical reasoning will assist therapists in recognizing clinical patterns, a word of caution regarding excessive attention to clinical patterns is needed. Clinical patterns are at risk of becoming rigidly established when the patterns themselves control our attention” 

Det er netop denne pointe jeg gerne vil fremhæve i denne uges indlæg. Når jeg kikker indad i mit eget fag,møder jeg stadig (for) stor ydmyghed blandt erfarne kolleger ift. teoretiske og konceptuelle modeller. Se f.eks. denne debat, der med 10 år på bagen stadig er relevant.

Men hvorfor det er så svært – eller unaturligt – at være kritisk overfor de teorier vi anvender?

Ét af problemerne er, at det, vi oplever som ‘virkeligheden’, i bund og grund er en unik og personlig oplevelse. Det betyder bl.a. at ‘virkeligheden’ er påvirkelig af vores viden, for-forståelse (paradigmer) og erfaringer. Tænk f.eks. på scenen fra Matador hvor Lærer Andersen blev låst ude på altanen (og efterfølgende frøs ihjel…). Kan du huske den? Det burde du ikke for den findes ikke.

Betydning for patienter
imagesMen det er ikke kun professionelle, der har dette problem. Det har alle mennesker. Som professionel møder jeg ofte patienter, der har lært at leve med deres smerter ved at efterleve en række regler for deres adfærd. Desværre for nogle af disse patienter, er levereglerne ikke brugbare (længere). Det kan f.eks. være patienten med prolaps, der oplevede, at hvile og bevægeindskrænkning var en fordel i den akutte fase (få dage), men som stadig lever efter disse regler måneder eller år efterfølgende.

Det er min oplevelse, at mange patienter oplever, at deres leveregler ikke forbedrer situationen. De opfatter nærmest levereglerne som en livsline, der holder dem fra at flyde væk fra sikkerhed og over i invaliditet og afmagt. Men paradoksalt nok forholder det sig omvendt.

For at ændre på disse regler skal patienten derfor stole på os som professionelle. I takt med at de selv oplever, at livet uden reglerne ikke bibringer dem mere smerte, flere frustrationer eller øget invaliditet, kan de langsomt begynde at revurdere deres oplevelse af virkeligheden. Og i kølvandet blive ‘herre over’ fremfor ‘slave af’ smerten.

Betydning for klinikere
Vi er tilbøjelige til at huske/lære af vores succes og glemme vores fiasko. En  succesoplevelse kan f.eks. være, når teorierne understøtter praksis, så patienten bliver bedre. Det kan eksempelvist  være, når en kompliceret patient oplever effekt af en behandling, som vi har planlagt minutiøst ud fra vores teoretiske forståelse. 

figur14I situationer hvor de positive effekter udebliver er det imidlertid ikke unormalt, at de utilfredsstillende resultater tilskrives patientens manglende ‘compliance’ eller andre involverede professionelles uhensigtsmæssige indblanden i vores vidunderlige plan…  

Uanset om vi taler om patienter eller professionelle, så er det naturligt, at vi forsøger at reproducere succes’erne og undgå fiasko’erne. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi oplever succes med en bestemt teori/metode, er vi tilbøjelige til at fastholde den. Og desto flere gange vi ‘bekræfter’ teoriens/metodens effekt (ved at undertrykke fiasko og fremhæve succes), desto mere overbeviste bliver vi om, at vi har fundet ‘løsningen’.

På den måde forstærker vi hele tiden disse mønstre og begrænser samtidig den selvkritik og eftertanke, der kendetegner god klinisk praksis. Jeg vil vove den påstand, at resultatet af manglende interesse og selvkritik spiller en væsentlig rolle i at lænderygbesvær er den mest plagsomme lidelse (målt på tab af livskvalitet) i Vesten. Det faktum, at Amazon.co.uk tilbyder over 100.000 bøger om Low Back Pain understreger problemet: Så snart du opgiver én (let) løsning, står der en anden på spring.

Men er vi for dumme til at lære af vores fiaskoer? Og er vores uddannelser, kurser og seminarer spild af tid?

Svaret på begge spørgsmål er NEJ. Men vi har nogle udfordringer, som besværliggør det.

1. Lær af fiasko: Før vi kan lære af vores fiaskoer, skal vi – som patienterne – konfronteres med dem på en tillidsvækkende og understøttende måde. Her udfordres vi bl.a. af en manglende kultur ift. at indsamle data og efterprøve vores teorier. Vi mangler simpelthen en mere reflekterende praksis, hvor vi systematisk indsamler både kvalitative og kvantitative data.

keep-calm-and-be-systematic

2. Uddannelse: Det er aldrig spild af tid at uddanne sig. Og det ville styrke den kliniske praksis, hvis vi var endnu bedre uddannet indenfor videnskabelig, reflekterende og kritisk praksis (critical appraisal).
I Danmark er de fleste sundhedsvidenskabelige uddannelser ikke på kandidatniveau, og mange gode intentioner fra både ministerier og uddannelsesinstitutioner drukner desværre i overleveret praksis. På den måde bliver det svært at bryde den ‘eminensbaserede’ arv.

Konklusion

Mønstergenkendelse er et godt klinisk værktøj, der bringer os hurtigere til den mest sandsynlige teoretiske forklaring. Men der er en risiko for, at ukritisk anvendelse af mønstergenkendelse føre til manglende refleksion over egen praksis.

En del af løsningen er øget fokus på akademisering af sundhedsuddannelserne (mere end tilfældet allerede er), og systematisk dataindsamling samt implementering af denne gennem refleksion og læring i den kliniske hverdag.

REFERENCER

Mark A Jones, Clinical Reasoning in Manual TherapyPHYS THER. 1992; 72:875-884 

Ian Edwards, Mark Jones, Judi Carr, Annette Braunack-Mayer and Gail M Jensen, Clinical Reasoning Strategies in Physical TherapyPHYS THER. 2004; 84:312-330. 


Fibromyalgi overvinder Descartes’ arv

Indtil for godt 10-15 år siden var det ikke unormalt at patienter, der ikke ‘fejlede noget’ (dvs. en vævsskade, der kunne begrunde smerterne) blev stigmatiserede og mistænkt for hypokondri eller hysteri. Den tid er nu forbi!

L0032730 Patrick Wall. Oil painting by Yolanda Son

Fra eminens- til evidens-baseret videnskab
‘Smerte’ er blevet en reel videnskab baseret på uddannelse – ikke en nedarvet fortælling fra ekspert til novice, som det har været gennem århundreder. Vejen er blevet banet af pionerer, der tidligt indså, at smerte ikke kunne betragtes som den direkte konsekvens af vævsskade. Her er nogle eksempler:

– Pat Wall (se billedet) og Ron Melzack, der for alvor satte punktum for den direkte sammenhæng mellem det nociceptive stimulus og den oplevede smerte
– John Loeser, Gordon Waddell, Michael Nicolas og Chris Main, der var blandt de første som indså nødvendigheden af en tværfaglig indsats overfor kroniske smerter
– John J Bonica m.fl., der stod bag IASP

gradjobs_PA_2294739iI erkendelse af at overleveret viden ikke længere er sufficient til at hæve niveauet for fremtidige professionelle, har både IASP og EFIC givet anbefalinger til, hvad bl.a. medicin-studierne bør inkludere. Disse er endnu ikke implementeret i Danmark, men den stigende interesse for at skabe nye og bedre metoder indenfor området er et vigtigt skridt i den rette retning. Indtil smertevidenskab er implementeret i grunduddannelserne findes der akademiske uddannelser på både bachelor- og kandidat-niveau såvel som gratis viden online (se f.eks. IASP, Pain Research Forum og Bandolier).

Danmark kommer med i førerpositionen
Det er ingen let opgave at ændre årtiers praksis. Men sidst på året (2014) udgiver Sundhedsstyrelsen for første gang nationale kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling af smerter, der ikke ‘skyldes noget’. Fokus er at

“…understøtte fokuseret og evidensbaseret udredning af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, med henblik på at sikre at udredningsforløbet ikke trækker unødigt ud og forsinker relevant behandling…”

Hvem ejer smerten.003I bagklogskabens klare lys vil mange spørge sig selv, hvorfor det skulle tage så længe, og om det vil gøre en forskel for de tusindevis af danskere, der lider af smerter uden at ‘fejle af noget’. Det tror jeg faktisk, at det vil…

Lad os starte et helt andet sted – nemlig for lidt over et år siden da det anerkendte tidsskrift The Lancet publicerede udviklingen i menneskets sundhed (globalt og lokalt) over de sidste 40 år (1970-2010). Det er iøjnefaldende, at nr. 1 på listen over Ledende årsager og risiko til tab af livskvalitet i Europa er lænderygsmerter (link). Ondt-i-ryggen har altså overhalet iskæmiske hjertesygdomme som den førende årsag og risiko for et dårligere liv!

En citat-klassiker fra 1996 anslår, at 85% af alle smerter i ryggen er ‘non-specifikke’ – dvs. uden en kendt patoanatomisk årsag (Deyo RA, Phillips WR). Det har ledt bl.a. australske og engelske forskere til at konkludere, at vi ikke forstår, hvad non-specifikke lænderygsmerter reelt skyldes, og at vi derfor bliver nødt til at søge nye veje (Wand BM, O’Connell NE).

Lower-Right-Back-PainOvenstående er blot små spor på den sti, der stille og roligt har udviklet sig til en motorvej af  erkendelse. I dag anerkender vi, at smerter ikke skyldes vævsskade, selvom vi oftest oplever, at en vævsskade medfører smerte. Med andre ord så er løsningen på smerte ikke nødvendigvis at helbrede vævsskaden.

Og som ringe i vandet falder øjnene nu på de mange patienter, der ikke passede ind i de patoanatomiske kriterier. Mennesker, der måtte leve med smerten og stigmatiseringen i mange, mange år, før vi som professionelle lærte at acceptere den multifacetterede symptomatologi, der kendetegner disse patienter.

Under arbejdstitlen ‘generaliserede smerter’ tager Sundhedsstyrelsen nu fat på problemet. Det må formodes, at retningslinjerne vil tage udgangspunkt i de største og mest veldokumenterede syndromer – og her kommer man ikke uden om fibromyalgi.

Fibromyalgi er et hetrogent syndrom, der ofte involverer andre symptomer end smerten. Det kan f.eks. være træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær og den såkaldte ‘fibro-fog’. Fibro-fog (eller ‘fibro-tåge’ bliver af mange betegnet som den primære hindring i hverdagen (ref). Det hetrogene billede, der kendetegner fibromyalgi syndrom (FMS) ses også ved et kik tilbage i indlæggene her på bloggen. De indlæg, der beskæftiger sig med FMS involverer alt fra neurofysiologi og hjerneforskning til filosofi, psykologi og samfundsøkonomi.

Du finder links til indlæggene her:

Fibromyalgi – en ny teori?
Fibromyalgi- endnu en ny teori
Er smerte en sygdom i sig selv?
Hvorfor gør det ondt i kroppen når man ikke fejler noget?
Komplekse smerter – hvad er det?
Kan ændringer i hjernen forklare fibromyalgi?
Kan et smerte-kursus give mere livskvalitet?
Rollefordelingen i smertebehandlingen
Hvad koster det samfundet når vi ikke behandler kroniske smerter i tide?
Motivation – et element i behandlingen af smerter?
Patienternes vinkel

Der venter en stor opgave forude for den arbejdsgruppe, der skal udarbejde de nye nationale kliniske retningslinjer. Men der er ingen tvivl om, at arbejdet kan få stor betydning for både patienter og professionelle. Det er ikke for ambitiøst at håbe på, at retningslinjerne vil bidrage til, at det faglige niveau hæves, at diagnostik og behandling bliver mere ensartet, og at samarbejdet mellem socialfaglige og sundhedsfaglige optimeres. Achilleshælen bliver at finde den rette balance mellem faglig viden, evidens og klinisk praksis.

Hvis du søger yderligere viden om smerter generelt, neuroscience/smertefysiologi eller smertesyndromer (bl.a. fibromyalgi) kan finde det på grundkursus i smertevidenskab, smerte & neuroscience samt behandling & syndromer.

Kurserne bygger på IASP’s curriculum, og er klinisk orienterede (baseret på videnskabelig evidens men uafhængige af specifikke koncepter eller behandlingsmetoder). 


Øv – patienten holdt op med at have ondt…

Rose ACLVi har sikkert alle sammen oplevet, at smerte advarer os om aktuelle eller potentielle farer som f.eks. bakterier, virus eller skader på hud, muskler eller knogler. Det vil derfor være intuitivt at forestille sig, at smerte – uagtet hvor ubehageligt det føles – giver os en evolutionær fordel, der ultimativt set er afgørende for vores overlevelseschancer.
Men hvori består den ‘aktive komponent’ i smertens relevans for overlevelse? Og er den lige så relevant i dag, som den var, da det moderne menneske samlede rødder og jagede dyr på det Afrikanske kontinent for 150.000 år siden?

Korsbåndsskaden som eksempel på smertens værdi for det moderne menneske
En håndboldspiller laver et vrid i knæet under en finte. Få milisekunder senere ligger hun på halgulvet og vrider sig i smerte. Hænderne er fæstnet omkring knæet, og ansigtet er forvrænget af smerte. Tankerne flyder gennem hovedet: “Øv – hvorfor mig?”, “Hvor slemt er det?”, “Mon det er korsbåndet?”, “Kommer jeg tilbage til finalekampene – og hvad med mit arbejde?”.
Få dage senere er diagnosen klar: Forreste korsbånd er revet over. Nu venter der 12 måneders genoptræning…

Smerten og hævelsen vil gradvist aftage henover de næste uger. Samtidig vil funktionen vende gradvist tilbage og med den også hverdagen.

Knokl for dit knæEt andet sted i Verden sidder en idrætsfysioterapeut og læser forskningsresultater, der viser hvor mange mennesker med korsbåndsskader, der aldrig bliver tilstrækkeligt genoptrænet. Han undrer sig og tænker, når forskningen klart viser, at manglende genoptræning er én af de primære årsager til følgegener som f.eks. smerter i knæet – hvorfor bliver folk så ikke bedre genoptrænet? (se f.eks. Eitzen et al. 2009 og Augustsson 2013)

Han diskuterer emnet med en bekendt, der selv har revet det forreste korsbånd over. Vennen fortæller, at han stoppede med træningen ‘fordi det var for kedeligt’. I begyndelsen – fortalte vennen – var han top-motiveret i begyndelsen. Men selvom han gerne ville være ‘god igen’,  forvandt lysten og motivationen til at træne langsomt. Og efter seks måneder med øvelser, fysioterapi, holdtræning og fitness mistede han bare lysten…

Smerte – forfærdelig motiverende?

Smerte er en ubehagelig oplevelse, der motiverer os til adfærdsændring. Ændringerne i vores adfærd (kognitivt, socialt og bevægelsesrelateret) kan være kortfristede (f.eks. flytte hånden fra et varmt krus kaffe) eller længerevarende (f.eks. fear-avoidance adfærd). Den adfærd, vi vælger, bliver formentligt ‘evalueret’ et sted i vores krop (i form af f.eks. klassisk konditionering), så vi kan reagere hurtigere ved at genbruge eller forkaste løsningen næste gang, vi får ondt i en ligende situation.

Vennen, der havde ondt i knæet, oplevede med andre ord, at en afventende adfærd med begrænset aktivitet (relativt til før skaden) var en fuldt ud brugbar løsning på smerterne i knæet.

Motivation.001

Her opstår problemet… For knæet er ikke genoptrænet! Men det kan vennen ikke mærke (smerten er jo væk) og ønsket om at møde op til træning, fitness og fysioterapeut erstattes snart af længslen efter noget, der giver (mere) mening. Man kan næsten forestille sig, at vennen ubevidst har løst det akutte problem (smerte), så længe det var nødvendigt for den basale opheling. Og da smerte og hævelse ikke længere begrænsede hverdagen for vennen, kunne han koncentrere sig om andre vigtige opgaver.

Når vi som sundhedsfaglige ikke er glade for denne løsning skyldes det, at vi anser den for kortfristet. Det er generelt holdningen blandt idrætsmedicinere og -fysioterapeuter, at patienter bør genvinde styrke og funktion omkring knæet for bl.a. at reducere risikoen for OA (‘slidgigt’) i knæet senere. Vores nervesystem er imidlertid ikke i stand til at registrere potentielle skader, der ligger årtier ude i fremtiden – det er kun vores bevidsthed, der kan det.

Når smerte-motivation erstattes af coaching

Indtil videre er mit postulat, at vennen i eksemplet ovenfor stopper med at træne, når smerten forsvinder, fordi smerten var den grundlæggende motivation for, at træningen blev igangsat (eller måske frygten for smerten). Men i takt med, at vennen oplever, at hverdagen går fint, lærer han, at smerten er væk det meste af tiden. Derfor bliver truslen om nye smerter mindre og motivationen til at fortsætte træningen derfor også mindre.

Som tankeeksperiment kunne jeg godt tænke mig, at du forestiller dig følgende: Hvad nu hvis frygten for smerten blev erstattet af motivationen til at bruge knæet endnu mere og at vennens egenforståelse for, hvornår han ‘er i mål’ med træningen blev rykket 6-8 måneder? Hvis man kunne gøre det, ville han fortsætte sin træning ud over det punkt, hvor frygten for smerten ikke længere var motiverende for ham. Men det kræver, at han kognitivt og bevidst forstår, at han skal stræbe efter nye mål: At komme tilbage til hverdagen er ikke længere nok.

Motivation.002

Vores rolle som sundhedsfaglige ville i dette tankeeksperiment blive mere coaching end slavepisker. Vi skal – gennem faglig indsigt og forståelse for hver enkelt patient’s situation, behov og ønsker – tilrettelægge behandligen således, at målet for rehabiliteringen er relevant og vedrørende for patienten selv efter 12 måneder. Her taler vi ikke om at udlevere en folder, gennemgå nogle smukke studier eller fortælle en historie fra de varme lande. Målet skal motivere patienten langt ud over den akutte fase – og det må gerne være så ambitiøst, at det kun kan løftes med 12 måneders intensiv træning.

Lad os antage, at vennen fra før ikke tidligere har været idrætsaktiv, men at han måske har et ønske om en sundere livsstil. Samtidig er flere af hans kolleger hobby-motionister, der deltager i lokale løb. Kunne målet for patienten nu være, at han skal gennemføre DHL stafetten næste efterår med en gennemsnitlig pace på 5 min/km? Eller en marathon om to år?

Gør op med træning som løsningen

Hvis træning ikke motiverer patienterne, vil selv de bedste øvelser være virkningsløse. Men hvis træning bliver et nødvendigt onde for at opnå et mål, der giver os lyst og glæde, så kan vi lære at acceptere (måske endda ‘holde af’) træning – måske gennem de samme mekanismer som Pavlov brugte på sine hunde?

easy dietGlem derfor ikke at huske at mennesker styres af lyst. At bede andre om noget, der ikke medfører lyst kan bedst betragtes som en tjeneste. Og ganske få mennesker vil gennemgå lange træningsprogrammer for at gøre deres terapeut en tjeneste! Et af de vigtigste nøgleordet til succesfuld rehabilitering af langvarige problemer (inkl. komplekse smerter) er motivation til adfærdsændring. Hvis du synes det lyder let – så prøv at bryde en af dine egne vaner…


Nyt studie: Forventninger forklarer en stor del af effekten bag akupunktur

acupuncture Et netop publiceret studie fra danske forskere viser, at tanker om akupunktur og forventninger til effekten af akupunktur-behandling er afgørende for om patienter oplever smertelindring og mindre ubehag – sådan cirka i hvert tilfælde…

En gruppe af prominente forskere med århusianske Lene Vase i spidsen har gennemført det hidtil mest omfattende studie, der skal give forskere, klinikere og patienter viden om, hvorfor akupunktur virker. Hvis du har læst de tre indlæg om placebo, er du bekendt med, at forskere deler effekten af en given behandling op i en ‘aktiv del’ og en ‘placebo-del’.

Hvornår opstår placebo
Placebo – fra menneske til patient
Terapi er belønning for hjernen

I daglig tale henviser de fleste lærebøger og teorier til den ‘aktive del’, når de forklarer, hvorfor en given behandling virker. Placebo-delen får mindre opmærksomhed og har måske haft en tendens til ikke at være nær så fornem som den aktive del.

Akupunktur og forventninger.002Det nye studie inkluderede over 100 patienter, som alle havde fået trukket en visdomstand ud. Deltagerne blev delt ind i tre grupper hvoraf den ene gruppe ikke gjorde andet end at ligge i en tandlægestol i 30 minutter (kontrolgruppen). De to andre grupper fik akupunktur eller placebo-akupunktur (hvor nålen ikke gik gennem huden). Det smarte i denne forsøgsopsætning er, at hverken forskningsassistenten eller akupunktøren på noget som helst tidspunkt kunne vide, om patienten fik ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur.

Undervejs i forløbet skulle patienterne fortælle, hvor ondt de havde (fra 0-10), og hvor ubehageligt de havde det (fra 0-10). De skulle også fortælle forskningsassistenten, om de troede, de var i den aktive eller i placebo-gruppen. En lille krølle på studiet var, at akupunktøren optog en anamnese med patienten og i løbet af denne fik indflettet, at ‘akupunktur er effektivt til at nedsætte smerter efter visdomsudtrækning‘. Ved denne suggestion kunne akupunktøren potentielt set påvirke patienternes forventninger til behandlingseffekten.

De statistiske analyser af de indsamlede data viste noget meget interessant: Effekten af akupunktur-behandlingen (begge slags) havde større sammenhæng med, hvad patienten forventede, end hvilken type akupunktur de fik! Det var mindre overraskende, at begge grupper fik væsentligt mindre ondt end deres knap så heldige lidelsesfæller, der udelukkende tilbragte en halv time i en tandlægestol…

expectations give more effectEn ekstra lille hale var, at forskerne fandt tegn på, at forventning om analgesi (smertelindring) ikke blot virkede én gang – men at effekten var tiltagende hen over studiet. Sagt på en anden måde så tyder det på, at indfrielsen af patienten’s forventninger (om analgesi) have en selvforstærkende effekt!
Forfatterne konkluderer, at

1. Studiet ikke kunne identificere nogen form for ‘aktiv’ ingrediens i behandlingen, og penetrering af huden derfor ikke lader til at spille en rolle i akupunktur

2. Patienter, der selv tror, at de får (rigtig) akupunktur har bedst effekt – uanset om de reelt får ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur

3. Næsten en tredjedel af variabiliten kan forklares med patientens forventninger til behandlingen og dennes effekt

Hvad betyder det så?

Akupunktur og forventninger.001Mange sundhedsfaglige anvender i dag akupunktur som en del af deres behandling. I grove træk deler tilhængerne sig i to lejre: De, der anvender traditionelle kinesiske teorier, og de, der anvender moderne, smertefysiologi som forklaringsmodel. Hvor den ‘traditionelle’ lejr bl.a. tror på en indre energi (kaldet Chi), vælger de ‘moderne’ akupunktører at forklare effekten bl.a. med hjernens descenderende (opioid) system.

Hvor begge teorier anvender penetration af nåle som virkemiddel, er det primært de moderne akupunktører, der anvender selve penetreringen (som påvirker nociceptorer til at aktivere det descenderende system) som den aktive del af behandlingen. I traditionel kinesisk medicin kan punkterne stimuleres på andre måder – f.eks. med moxa og tryk.

Det nye studie afviser, at selve nålens gennembrydning af huden spiller en afgørende rolle for patientens oplevede effekt af behandlingen. Derfor kan penetrationen altså ikke være den ‘aktive del’. Derfor bør studiet medføre en genovervejelse af teorierne, og den umiddelbare tanke må være, at placebo-nålen også påvirker hudens nociceptorer som derved kan afstedkomme en descenderende inhibering af smerterne efter tandudtrækning.

Ovenstående virker realistisk da netop prik på huden anvendes som test for én type hyperalgesi, og netop virker ved at aktivere nociceptorerne uden samtidig penetration af huden.

Hvis det er en rimelig fortolkning, vil det samtidig åbne op for, at ‘akupunktur’ i teorien kan udføres lige så effektivt med en tandstik, hvis patienten alt-andet-lige tror, at de får rigtig akupunktur… Men det er nok svært at se det som fremtiden behandling. En anden konsekvens er, at behandling med moxa (varme) og måske tryk må formodes at kunne udløse nogle tilsvarende mekanismer. Jeg vælger med omhu ordet ‘tilsvarende’, da det er sandsynligt, at varme, tryk og prik ikke aktivere de samme neuroner pga forskelle i neuroners fænotype (receptor-komplekser). Dette betyder også, at der kan være forskel i hvordan prik, tryk og varme virker forskellige steder på kroppen (f.eks. behåret vs. ubehåret hud). Se f.eks. Kandel, Schwartz & Jessel for yderligere information.

Kan resultaterne overføres til praksis?

Studiet viser, at behandling virker mere effektiv end ingen behandling, når det gælder smertelindring efter tandudtrækning. Samtidig viser det også, at effekten forbedres, hvis patienterne véd, at de skal forvente effekt. Samt at denne effekt forstærkes, når de får forventningerne indfriet.

Der er ingen grund til at tro, at placebo kun virker i forskningsforsøg. Men forskning adskiller sig væsentligt fra praksis ved at definere in- og eksklusionskriterier samt standardisering af interventionstypen. Formålet er naturligvis at isolere de faktorer, man ønsker at studere, men herved forsvinder der en del af det ‘kliniske’. Derfor kan forsøget ikke umiddelbart overføres til alle typer af patienter.

Når det er sagt, så giver forsøget et frisk pust til debatten om ‘aktive’ og ‘placebo’ effekter. Som forfatterne skriver vil det være svært at forestille sig en autoriseret sundhedsprofessionel, der ikke sikrer sig, at

1. Patienten kender til og selv ønsker akupunktur, før man iværksætter behandlingen
2. Behandleren er bekendt med evidensen for at anvende akupunktur til de problemstillinger, som patienten ønskes behandlet for
3. Behandleren skaber en terapeutisk alliance med patienten og bl.a. forklarer, hvorfor terapeuten forventer, at behandlingen er effektiv (skaber forventninger hos patienten baseret på evidens)

Konklusion

flower brainSammenfattende er studiet af Vase et al. et veltilrettelagt og i stand til at bibringe ny viden, der kan få indflydelse på vores forståelse for ‘behandlingseffekter’ i relation til akupunktur.

Studiet giver anledning til at overveje om og evt. i hvilken grad resultaterne er specifikke for akupunktur. Er det tænkeligt, at der findes tilsvarende non-specifikke effekter for f.eks. kirurgi, manuel behandling samt varme-, kulde- og el-terapi?

Det er også nærliggende at overveje muligheden for, om negative forventninger fra patienten eller terapeuten kan medføre en selv-forstærkende negativ effekt (nocebo)? Og om vi derfor bør udvide vores fokus på de non-specifikke effekter i den kliniske hverdag fra implicitte forventninger til eksplicitte handlinger. Kan man f.eks. forestille sig, at non-specifikke effekter tænkes ind i forløbsprogrammer og ‘best practice guidelines’?

Uanset hvad så er studiet spændende og med til at understrege, at teorier ikke er andet end fællesskabets bedste hypoteser.

 

Opdateret 6/9-2013: Læs indlæg på videnskab.dk om placebo-effekt her

Opdateret 19/9-2014: Læs indlæg akupunktur og placebo-effekt her

 

Referencer

Vase, L., Baram, S., Takakura, N., Yajima, H., Takayama, M., Kaptchuk, T. J, Schou S, Jensen TS, Zachariae R og Svensson P. (2013). Specifying the nonspecific components of acupuncture analgesia. PAIN, 154(9), 1659–1667. doi:10.1016/j.pain.2013.05.008

Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2000). Principles of Neural Science, Fourth Edition (4 ed.). McGraw-Hill Professional. Side 438-439.


Er det vigtigt om vi kalder nociception for smerte i hverdagen?

‘The labelling of nociceptors as pain fibres was not an admirable simplification but an unfortunate trivialization’

Wall/McMahon 1986

Et nyt studie fra professor Iannetti’s gruppe i London har vist, at den sensoriske diskrimination af to smertefulde (varme)stimuli er højere på pulpa af fingerne end på håndryggen. Dette er i stærk kontrast til den fysiske tilstedeværelse af nociceptorer (high-threshold sensory fibres), der netop er lavere i pulpa end på håndryggen. Du kan se forsøget forklaret på video her.

Studiet giver yderligere viden om, at nociception ikke er den biologiske udgave af patientens smerteoplevelse. Men vaner kan være svære at bryde – se selv i denne video hvor prof. Iannetti omtaler nociceptorer som ‘smertefibre’  (efter 4:19 minutter).

Reference:

Mancini, F. F., Sambo, C. F. C., Ramirez, J. D. J., Bennett, D. L. H. D., Haggard, P. P., & Iannetti, G. D. G. (2013). A fovea for pain at the fingertips. Current Biology, 23(6), 496–500. doi:10.1016/j.cub.2013.02.008

ORIGINAL POST (26/12-2012):

20120126-084904.jpg

Nociception kan defineres som advarsler fra periferien til CNS (Moseley, 2003), og bør ikke betragtes som andet end et af mange mulige bidrag til smerte, der per definition er en subjektiv oplevelse (IASP). Men er det hyklerisk når nogle folk (mig selv inklusiv) betragter det som essentielt, at vi adskiller de to begreber i daglig tale? For faktum er, at langt de fleste bør opleve, at nociception medfører smerte.

Jeg ville argumentere for at gå videnskabeligt til problemet, og forslå, at vi jo netop kun oplever nociception når det medfører smerte – men at vi sandsynligvis har nociception adskillige gange hver dag uden at det giver CNS anledning tilsat bevidstgøre det (som smerte, ubehag m.v.)

Filosofisk set kunne jeg argumentere for, at grunden til at vi betragter nociception som primærkilden til “normale” (fysiologiske/akutte) smerter, kan være, at der netop er her videnskaben har valgt at fokusere.
Men evidensen er bestemt ikke entydig. Der findes for eksempel neuroner i mellemøret, der kommunikere via Substance P – så principielt set kan lydbølger være en ligeværdig bidragsyder i hverdagen (på lige fod med følesansen). Selv følesansens bidrag bør revurderes da Sally Lawson har ført evidens for, at op til 30% af alle følesansens A-beta neuroner lever op til de samme krav som A-delta fibre, og derfor bør betragtes som nociceptorer.
Så omend vi har god grund til at mistænke følesansens nociceptorer som “usual suspects” i smerteoplevelsen, mener jeg ikke, at vi bør fokusere så entydigt på denne sans når vi vil forstå mekanismerne bag smerteoplevelsen.

Men tilbage til hovedspørgsmålet; er det en akademisk diskussion ude af proportion og uden relevans for klinikeren? I et vist omfang – ja… Men selv den moderne smerteteori’s største bidragsyder, den nu afdøde Pat Wall, mente til det sidste, at den fokus på nociception som årsag til smerte var den største fejl i videnskaben (se referencen nedenfor i linket).

Med fornyet håb fortsætter jeg derfor min vej som hidtil, og betragter de de to fænomener som så forskellige (eller ens) som æg og pasta. Hvad mener du?

Link til nekrolog over prof Patrick D Wall


Børns hjernebark er på niveau med et dyr. Derfor kan de ikke mærke smerte…

creepy dollSådan kunne en overskrift i en videnskabelig artikel om børn og smerter måske have lydt op til 1980’erne. Det er konklusionen på en spændende artikel fra The Journal of Pain (Rodkey & Riddell, 2013) om den historiske udvikling i videnskaben om børn og smerter.

Den obligatoriske indledning til en artikel om dette emne er en fortælling om det historiske vendepunkt da et spædbarn undergik en operation uden nogen form for smertestillende medicin. I stedet gav man barnet muskel-hæmmende medicin så han ikke kunne bevæge sig under operationen. Den gribende historie fik en tragisk slutning da den lille dreng døde fem uger efter operationen. Du kan læse moderens beretning her.

I dag er det velkendt, at børn kan opleve smerte i lighed med voksne. Men hvordan kunne det gå så galt, spørger Rodkey og Riddel i deres artikel. Selv mener de, at videnskabens metoder har spillet kraftigt ind i det viljen til (og stoltheden ved) at følge videnskabelige metoder gjorde dem blinde for at deres hypoteser var baseret på den fejlagtige antagelse at nociception var det samme som smerte.

Brain developmentDeres gennemgang viser også, at selvom den tyskfødte dr. Albrecht Peiper forsøgte at trænge igennem med budskabet om, at hypotesen ikke var acceptabel, så blev han ikke hørt. I modsætning til datidens dominerende hypotese mente han, at børn måtte være i stand til at reagere på nociception uagtet deres alder fordi nociception ikke er afhængig af cortex, men af subcorticale områder.

Han baserede sine teorier på en eksperimentel model hvor man prikker børn med en spids genstand og observerer deres reaktion. I modsætning til den mest datidens ‘guru’ på området, psykologen Myrtle McGraw, mente Peiper derfor at mangel på smerte-adfærd hos et barn, der bliver udsat for noget ‘smertefuldt’ er at betragte som patologisk og ikke som et lavere udviklingstrin.

Før McGraw var den dominerende tradition behavorisme, som bl.a. fokuserede på sammenhæng mellem stimuli og adfærd. Den lette løsning var derfor, at når der ikke var (smerte-)adfærd svarende til det stimulus man brugte (f.eks. tryk eller varme) så var der ingen smerte.

Datidens professionelle beskriver hvordan trøst, suggestion og distraktion var effektive når børnene reagerede. Så det virker sandsynligt, at viden om ‘placebo’ som f.eks. beskrevet her var det på grund af ‘placebo-effekten’ at børn kunne udstå de urimelige overgreb?

I dag er videnskaben ikke længere tilbøjelig til at sætte ligefrem sammenhængen mellem stimuli og respons når det gælder smerte. Vi véd i dag, at smerte er et komplekst fænomen bestående af en lang række personlige og sociale faktorer (se f.eks. Sullivan et al. 2013).

Der er en tendens til at simplificere det komplicerede ud over nytteværdien. Et godt eksempel er brugen af ord som ‘smerte-receptor’ eller ‘smerte-baner’ når man har vidst, at disse ikke findes i tæt ved 80 år (WK Livingstone). Der er nok ingen, der har udtrykt det mere passende end faderen til moderne smertevidenskab, dr Patrick Wall i en kommentar fra 1986 (Wall & McMahon):

“The labelling of nociceptors as pain fibres was not an admirable simplification but an unfortunate trivialization”

 

Im a scientist

Billede fra neatoshop.com

Konklusion

Videnskab er ét ben i den ‘hellige’ treenighed indenfor evidensbaseret klinisk praksis (de to andre er patienten og værktøjerne/teorierne vi benytter). Men sundhedsvidenskab uden et konstant blik på patientens problemer risikerer at miste relevansen og – som det er beskrevet ovenfor – at blive fatalt.

Paradigmer dør med forskerne, der sværger til forældet viden. Og som Max Plank skulle have sagt:

“Science doesn’t progress because scientists change their minds, but rather because scientists attached to erroneous views die, and are replaced”

Men før paradigmer kan uddø skal der ske en gradvis rekonceptualisering i vores forståelse for smerte hvor flere og flere lægger det dualistiske (patologiske) paradigme bag os.

Det kan være svært at se forskellen på nociception og smerte hvis man betragter smerte på baggrund af nociceptionen – for det er nok usandsynligt, at nociception vil give anledning til sult eller træthed. Men hvis man tager udgangspunkt i patienternes oplevelse af smerterne vil man opdage, at nociception ikke er nødvendigt for (og tilstrækkeligt til) at opleve smerte.

happy baby

Læs mere om emnet her:

Børn og Smerter, Morten Høgh i Stegger/Harboe Pædiatrisk Fysioterapi på Munksgaard, ISBN 9788762811324

Foredrag (TEDx) om børn og smerter her

Jill Lawson’s beretning findes her: http://www.recoveredscience.com/ROP_preemiepain.htm

Indlæg om smertemåling hos udviklingshæmmede

Referencer:

Rodkey, E. N., & Riddell, R. P. (2013). The Infancy of Infant Pain Research: The Experimental Origins of Infant Pain Denial. The Journal of Pain, 14(4), 338–350. doi:10.1016/j.jpain.2012.12.017

Sullivan, M. D., Cahana, A., Derbyshire, S., & Loeser, J. D. (2013). What Does It Mean to Call Chronic Pain a Brain Disease? The Journal of Pain, 14(4), 317–322. doi:10.1016/j.jpain.2012.02.012

Wall, P. D., & McMahon, S. B. (1986). The relationship of perceived pain to afferent nerve impulses. Trends Neurosci, 9, 254–255.

Livingston, W. K. (1998). Pain and suffering. (H. L. Fields, Ed.). IASP Press.


Kroniske hjernesmerter?

MindÆndrer hjernen sig når man har kroniske smerter? Eller kan strukturelle forskelle i hjernen være årsag til at nogle mennesker udvikler kroniske smerter og andre ikke gør? Hvis hjernen ændrer sig hos personer med kroniske smerter, vil den så ændres ‘tilbage’ igen når de holder op med at have smerter??

Hjerneskanninger har fået stor opmærksomhed og indenfor smertevidenskab er ændringer i grå substans og cortical tykkelse nogle af de fænomener, der er blevet studeret mhp. at finde en løsning på hvad kroniske smerter er.

Konklusion

Hvis du ikke ønsker at læse hele dette indlæg får du her konklusionerne:

1. Ændringer i grå substans er formentligt ikke direkte relateret til smerteoplevelsen

2. Nedsat funktion lader til at medføre reversible ændringer i den grå substans hos patienter med hofte OA

3. Smerte kan ses som en personlig oplevelse, og bør studeres som en del af vores bevidsthed (i stedet for som aktionspotentialer)

Introduktion

Cartiansk dualisme, specificitetsteori, ‘push-button’ teori og reduktionisme er navne på teorier, der har forsøgt at forklare hvad smerte egentligt er. Fælles for dem er, at de gerne vil lokalisere en (perifær eller central neurogen) årsag til kroniske smerter.

De fleste af teorierne er blevet dømt ude af moderne videnskab og nutidige paradigmer, men reduktionismen lever stadig. I praksis vil denne teori forklare, at hjernens fysiske form og/eller fysiologi er afgørende for om vi oplever smerter.

Om det er tilfældet er stadig ganske uvist, men et studie publiceret i PLoS One har givet anledning til at stoppe op og se med nye øjne på hvad hjernen og kroniske smerter har til fælles. Jeg ønsker ikke at gå i dybden med indhold og kritik af studiet i denne blog. I kan læse hele artiklen her og læse Body-in-Mind kommentar fra Dr Neil O´Connell her. Det jeg ønsker at fremhæve fra studiet er hvilke konsekvenser det kan have på de reduktionistiske teorier om en anatomisk relationen mellem kroniske smerter og hjernen.

Cortical changes after Hip OA surgery_Rodrigues-Raecke et al. PLOS One

Øget grå substans i hjernen efter hofteoperation

I korte træk har forfatterne lavet et studie hvor de følger en gruppe patienter med mangeårige smerter i hoften på grund af OA. De skannede deres hjerner (strukturel MRi) før og tre gange efter operationen. Sidste opfølgning var godt ét år efter operationen.

Forskerne valgte hofte OA som model for langvarige smerter da de forventede at se komplet remission af patienternes smerter efter operationen. Dette står i kontrast til andre langvarige smertetilstande som f.eks. ‘smertesyndromer‘, der kan blive bedre, men som kun meget sjældent oplever komplet smertefrihed efter behandling.

På baggrund af ændringerne i hjernens fysiske forandringer efter operationen, samt forskelle til en kontrolgruppe, konkluderer gruppen, at ændringer i den grå substans ikke kan være årsag til kroniske smerter, men bør ses som et sekundært fund og et udtryk for forandringer i motorisk funktion og sanseintegration (Rodriguez-Raecke et al. 2012).

Kan det have konsekvenser for smerte-hjerne-teorierne?

I modsætning til klassisk reduktionisme hvor smerten ‘reduceres’ til aktionspotentialer i specifikke neuroner/kerner i nervesystemet, bør nærværende studie få os til at overveje om smerte har mere til fælles med sult og frygt end med bevægelse og sanseintegration.

brain cleaningStudiet viser, at ændringer i vores adfærd primært medfører ændringer i områder relateret til bevægelse og planlægning/fortolkning af bevægelse. Samtidig viser det, at der ikke er relevante ændringer, som kan forklare smertereduktionen hos patienterne.
Med andre ord så tyder det på, at smertereduktion ikke er et resultat af strukturelle forandringer af hjernen. Der imod ses forandringer, der kan relateres til patienternes funktion og dermed kravet til hjernen om øget sanseintegration og motorisk funktion.

Én mulig fortolkning af dette er, at smerte er knyttet mere til vores bevidsthed (altså vores opfattelse af hvem vi er) end til hjernens anatomiske udformning. Smerte kan altså betragtes som en personlig oplevelse, der skabes af (men ikke nødvendigvis i) hjernen hvilket er i overensstemmelse med bl.a. IASP’s definition af smerte. Hvis det er rigtigt bør vi måske stræbe mere efter at integrere forskning i bevidsthed i smertevidenskaben?

Hvis smerte er en oplevelse, der ikke kan lokaliseres i f.eks. et ‘neuromatrix’ som prof Melzack har foreslået, så mangler vi en teori, der kan forklare forholdet mellem hjerne og oplevelser. Dette dilemma kendes bl.a. som ‘the explanatory gap‘.

Vi kan beskrive en oplevelse minut for minut, men ord kan aldrig beskrive hvordan det føles at være bevidst. Dette er ‘the explanatory gap’…

Uden at gå mere ind i hvad smerte er (eller ikke er), så må det antages, at trods manglende modeller og teorier, der kan forklare sammenhæng mellem ‘nociception og smerte’ så må hjernen spille en stor rolle i relation til sanseintegration, hukommelse, forventninger mv.

hip_painDerfor vil det være forventeligt, at især motoriske og integrative dele af hjerne vil være stærkt påvirket af langvarig smerte: De vil simpelthen være mindre aktive og dermed kandidater til at blive reduceret i størrelse. Og der er da også kun få, der vil benægte, at smerte påvirker vores funktion. Det kunne tyde på, at smerte kan regulere vores adfærd som det f.eks. er tilfældet hos patienter med OA: Når bevægelse gør ondt bevæger vi os mindre. Og studiet lader til at fremhæve, at disse ændringer også afspejles i hjernen.

Uanset hvor stor sammenhængen mellem funktion, smerte og hjernestruktur måtte er, så tyder studiet af Rodriguez-Raecke og kollger altså på, at relationerne har karakter af epifænomener og ikke kausative sammenhæng.

Kroniske smerter – does one size fit all?

Afslutningsvist er det vigtigt at huske, at det omtalte studie kun undersøger en langvarig, men primært nociceptiv drevet smerteoplevelse. Derfor siger forsøget ikke noget om hvorvidt der kan være relevante forandringer i anatomi eller fysiologi hos patienter med f.eks. fibromyalgi, CRPS eller WAD.

Studiet peger derfor i første omgang primært på, at der kan være sammenstemmende, reversible fund i vævsbetinget nociception og hjernestruktur hos patienter med langvarig smertebetinget funktionsnedsættelse. Om ændringerne skyldes øget aktivitet alene eller samtidig reduktion af smerter og medfølgende øget aktivitet siger studiet ikke noget om.
Men under alle omstændigheder understøtter studiet det nuværende fokus på at rehabilitere patienter og hjælpe dem tilbage til normal funktion hurtigst muligt efter smertebetingede funktionsnedsættelser.

Selvom studiet påpeger primær effekt i motoriske områder vil jeg bifalde tanken om, at rehabilitering ikke udelukkende må fokusere på fysisk funktion, men i lige så høj grad bør omfatte kognitive og sociale funktioner.

Konklusioner

1. Ændringer i grå substans er formentligt ikke direkte relateret til smerteoplevelsen

2. Nedsat funktion lader til at medføre reversible ændringer i den grå substans hos patienter med hofte OA

3. Smerte kan ses som en personlig oplevelse, og bør studeres som en del af vores bevidsthed (i stedet for som aktionspotentialer)

Referencer

Rodriguez-Raecke, R., Niemeier, A., Ihle, K., Ruether, W., & May, A. (2012). Structural brain changes in chronic pain reflect probably neither damage nor atrophy. PloS one8(2), e54475–e54475. doi:10.1371/journal.pone.0054475


Er du bange for at blive gammel?

…det burde du måske være hvis ikke sundhedsprofessionerne ændrer syn på ‘gamle’ mennesker!

Det seneste årti har vist os et stigende behov for at forstå ældre med smerter. Det anslås, at ca. 20% af befolkningen vil være ‘gamle’ i 2030. Af disse anslås det, at op mod 50% vil opleve langvarige/kroniske smerter.

Dette debatindlæg ønsker at stille spørgsmålstegn ved, om smerte er en naturlig del af alderdommen. Der er ingen referencer i teksten, men henvisning til to nyere kilder nederst.

Ældre og smerte.001

Det er formentlig naturligt, at man med alderen oplever mere patologi.Derfor bør forskning i og behandling af æld
re med smerter et væsentligt indsatsområde for alle sundhedsprofessionerne.

Studier tilbage fra 40’erne og 60’erne viste professionelle, at sensitiviteten overfor nociceptive stimuli mindskes med alderen. Nyere smerteforskning fortæller os imidlertid, at man kan opleve smerter, selvom grænsen for stimuli er øget. Bl.a. viser nyere studier, at den endogene/anti-nociceptive kontrol (DNIC) måske nedsættes med alderen.

Årsagerne til smerter hos ældre kan være af muskuloskeletal oprindelse for f.eks. OA og RA, men andre faktorer kan også påvirke smerteoplevelsen hos de ældre (på lige fod med alle andre aldersgrupper). Ældre er mere udsatte for tab af livspartner, børn eller venner. De fleste oplever tab af indkomst, social status og socialt netværk. Og alderdom tvinger mange til at flytte fra deres vante omgivelser. Disse og andre faktorer kan være medvirkende til, at så stor en gruppe af de ældre oplever langvarige smerter.

Behandling?

water-aerobic-exercises

Behandlingen af langvarige smerter hos ældre bør være multidiciplinær i lighed med alle andre aldersgrupper. Selve interventionerne kan være farmakologiske og non-farmakologiske. Uanset valg af interventioner ved vi som professioner for lidt om forskellen på mekanismerne bag medicinen, træningen, de kognetive teknikker og den sociale intervention. Det er derfor vigtigt, at opmærksomheden øges indenfor såvel forskning som klinisk praksis på dette område.

Smertebehandlingen af ældre bliver i dag løst pragmatisk. Løsninger, der er evidens for til ‘gennemsnitspatienten’ kopieres til de ældre. Men de ældre er oftest sorteret fra i forskningen, der har dannet rammerne for evidensen!

Der er grund til at stoppe op og tænke sig godt om. Behandlingen af ældre kræver formentligt oftere samarbejde mellem flere faggrupper (end yngre patienter) og samtidig er afstanden fra den professionelle (der ikke selv er ‘ældre’) og hans/hendes patient større end tilfældet vil være mellem to i samme livsstadie.

Men også rent fysiologisk ændrer kroppen sig. Et eksempel kan være anvendelsen af NSAID til de ældre. Forandringer i kroppen (f.eks. omsætningshastigheden af medicinen) betyder, at risikoen for f.eks. nyreproblemer og påvirkningen af fordøjelsessystemet er højere end hos den yngre befolkningsgruppe. Derfor bør anvendelse NSAID følges hos egen læge i mange tilfælde til trods for, at det er til salg i håndkøb.

Også fysisk træningen af ældre bør tilrettelægges anderledes end hos den yngre del af befolkningen. Her er det vigtigt at forstå, at alle områder af fysiske interventioner kan være påvirket af alderen. Det kan f.eks. være kognition (hukommelse, overblik), metabolisme (dosering, osteoporose, progression, måling) og motivation (sociale faktorer, ADL-påvirkning og relation).

Konklusion

Ældre og smerte.002Samlet set er der behov for at vi anerkender ældre som ligeværdige borgere. Det betyder også at skal være i stand til at give dem samme ret til evidensbaseret smertebehandling som alle andre borgere i vores samfund.

Derfor er der behov for målrettet forskning og øget tværfagligt samarbejde i praksis. Måske er første skridt, at vi – de professionelle – lærer at tage udgangspunkt i de ældre borgeres virkelighed og forsøger at forstå deres problemer udfra en patientorienteret tilgang. Kun ved ikke at behandle ældre på samme måde som yngre, kan vi behandle dem med samme respekt.

 

Her kan du læse mere:

https://videnomsmerter.wordpress.com/2011/09/21/ventelister-til-behandling-af-smerte-et-brud-pa-menneskerettighederne/

https://videnomsmerter.wordpress.com/2012/08/20/test-din-smerte-videnskab/

 

REFERENCER

Abdulla, A., Bone, M., Adams, N., Elliott, A. M., Jones, D., Knaggs, R., et al. (2013). Evidence-based clinical practice guidelines on management of pain in older people. Age and Ageing, 42(2), 151–153. doi:10.1093/ageing/afs199

The Phenomenon of Pain, IASP Press, Serge Marchand (se også anmeldelse på www.smof.dk)


Taler væv og smerte samme sprog?

I februar 2013 deltog godt 400 læger og fysioterapeuter i det årlige idrætsmedicinske årsmøde. Denne uges indlæg blev til efter et oplæg af Tom Petersen i samarbejde med Flemming Enoch. Formålet med dette indlæg er at diskutere en mere hensigtsmæssig brug af smerte som indikator for behandlingseffekt samt viderebringe nogle tanker om fysioterapi til intermitterende, akutte/subakutte gener.

OPDATERET 4. MARTS 2013 MED LINK TIL TOM PETERSENS SLIDESklik her

Dette indlæg tager sin begyndelse i dilemmaet mellem smerte og patologi. Dilemmaet blev meget fint præsenteret af dr. Tom Petersen på kongressen. Han redegjorde for gold standard for smerteprovokationstest (se f.eks. Szadek et al.), og for evidensen bag kliniske test, der kan identificere smerte, som kan relateres til bækkenet (SI-leddet). Tom’s opdaterede arbejde kan læses senere i år (Petersen/Laslett, in preparation).

Konklusionen på Tom Petersen’s oplæg var, at man med et mindre batteri af kliniske test kan diagnostiscere akutte smerter ’fra’ SI-leddet  (acceptabel specificitet og sensitivitet).

SIJ.002

Hvordan behandler man (årsagen til) akutte smerter?

Med denne konklusion in mente er vi dog ikke tættere en løsning på spørgsmålet om hvordan og hvor længe vi skal behandle disse patienter. Dette indlæg stiller skarpt på om vi bør anbefale fysisk aktivitet og træning selv efter smerten er væk og funktionen er vendt tilbage.

Et basalt præmis for dette indlæg er derfor, at akutte, kortvarige smerter kan være skabt af en bagvedliggende årsag. Denne årsag vil kun i meget få tilfælde være makroskopisk vævsskade eller patologi (kendt som røde flag). Så hvad er det egentligt vi tror, at reproducérbare smerter fra SI-leddene indikerer?

Lower-Right-Back-Pain

Hvis vi udelukker frakturer og andre vævsdestruktive fænomener vil moderne smerteteorier vil se smerterne i ’SI-testene’ som et resultat af nociception og perifer sensibilisering. Mekanismer, der principielt set vil være komplet reversible når man stopper med at stimulere til nociception.

Derfor kan smertereduktion – alt andet lige – ikke indikere andet end at vævet (SI-leddet) har fået ’pause’ fra det nociceptive stimuli. Men hvis der var en årsag til generne vil den ikke være forandret selvom smerterne var væk.

 

Er smerte reduktion tilstrækkelig behandling af akutte smerter fra SI-leddet?

Forestil dig at forreste korsbånd er revet over. Det tager i udgangspunktet 9-12 måneders genoptræning at vende tilbage til normal funktion efter ACL-ruptur. Og selv herefter skal man opretholde et højt træningsniveau for at bevare funktion uden symptomer. Forestil jer hvad der ville ske hvis vi accepterede, at rehabilitering af ACL-ruptur stoppede når smerterne forsvandt!

Indrømmet, at forskellen på knæ- og SI-leddene er mange, ikke mindst i relation til den anatomiske stabilitet (se f.eks. O’Sullivan/Beales, 2007, for uddybning). Derfor kan argumentet mod sammenligningen være, at træningen efter ACL-ruptur har til formål at erstatte den tabte stabilitet i knæet.

I tillæg til denne strukturelle forskel tror vi at langvarig træning (efter smerte/generne er hørt op) kan have andre effekter, som f.eks. forbedret metabolisme, øget knogletæthed og kogntive forbedringer, der kunne være lige effektive for patienter med smerter fra knæ- og bækkenled.

>>En hypotese kan derfor være, at hvis vi fokuserer på smerte-reduktion som mål for hvornår en behandling bør afsluttes, vil en række patienter blive afsluttet uden reelt at have fået midler til at håndtere en bagvedliggende dysfunktion<<

Der er en række udfordringer i at bevise hypotesen. Den primære er formentligt manglende gold standard for måling af effekt fra ikke-symptomreducerende behandling. Både smerte og funktion er målbare (men subjektive) fænomener, mens effekten af ’stabilitetstræning’ primært måles ved patientens evne til at reproducere øvelser ud fra et aftalt paradigme. Disse mål kan dog være udtryk for en række confounders, og kan i sig selv derfor ikke tjene som effektmål. Læs mere her eller i Mannion et al (2012) for uddybning.

Konklusion

SIJ.001Det er derfor teoretisk muligt, at recidiv skyldes mangelfuld behandling af en bagvedliggende årsag hos patienter med akutte, kortvarige smerter relateret til SI-leddet (diagnosticeret ad modum Petersen/Laslett). Og i princippet kan hypotesen udbredes til at gælde andre vævs-uspecifikke, akutte smerter som f.eks. NSLBP og nakkesmerter (se f.eks. Hayden et al. 2011 og Hayden et al. 2010).

Baseret på denne hypotese er det vigtigt, at vi som professionelle bliver bedre til at måle effekt af vores behandling med andet end smertereduktion, funktionstræning og evne til at reproducere øvelser. Der er med andre ord behov for mere viden om kliniske måleredskaber i kampen mod intermitterende, uspecifikke bevægeapparatsgener.

En pragmatisk, klinisk konsekvens kan være, at det kræver gode argumenter for ikke at tilbyde patienter med uspecifikke, akutte smerter et langvarigt træningsforløb efter de er blevet symptomfrie og er vendt tilbage til deres funktionsniveau.

Slutteligt bør vi skal overveje om fravalg af træning er et udtryk for en fastlåst, biomedicinsk tankegang, som i sidste ende kan være medvirkende årsag til at nogle patienter oplever intermitterende smerter og reduceret funktion?

Referencer

Szadek, K. M. K., van der Wurff, P. P., van Tulder, M. W. M., Zuurmond, W. W. W., & Perez, R. S. G. M. R. (2009). Diagnostic Validity of Criteria for Sacroiliac Joint Pain: A Systematic Review. The Journal of Pain, 10(4), 15–15. doi:10.1016/j.jpain.2008.09.014

O’Sullivan, P. B., & Beales, D. J. (2007). Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders—Part 1: A mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12(2), 86–97. doi:10.1016/j.math.2007.02.001

Mannion, A. F. A., Caporaso, F. F., Pulkovski, N. N., & Sprott, H. H. (2012). Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European Spine Journal : Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 21(7), 1301–1310. doi:10.1007/s00586-012-2155-9

Hayden, J., van Tulder, M. W., Malmivaara, A., & Koes, B. W. (2011). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, Cochrane Reveiw Issue 2. The Cochrane Library, (2), 1–69.

Hayden, J. A., Dunn, K. M., van der Windt, D. A., & Shaw, W. S. (2010). What is the prognosis of back pain? Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 24(2), 167–179. doi:10.1016/j.berh.2009.12.005

Læs mere her

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Manual Therapy, 10(3), 207–218. doi:10.1016/j.math.2005.01.003

Du kan læse mere om test til SI-leddet og se en video på denne blog


Ansvar – et værktøj i smertebehandlingen?

Giver du patienterne svar som fortjent? (del 2) – læs del 1 her

Viden skaber forståelse mellem mennesker. Den samme ‘viden’ medfører imidlertid ikke nødvendigvis den samme forståelse hos to forskellige individer. 

Knowledge transfereUanset hvor simpel en besked kan virke for ‘afsenderen’ er den ikke altid forståelig for ‘modtageren’. Derfor kan sundhedsprofessionelle ikke nøjes med at fortælle patienten hvad de ved – de skal sikre sig, at patienten har forstået dem.

En af udfordringerne i kommunikation om smerte er, at mange patienter betragter smerte som et sikkert tegn på vævsskade. Denne for-forståelse (paradigme) kan medføre betydelig frustration hos patienterne når de oplever, at Sundhedsvæsenet ikke kan finde årsagen til deres smerter.

For professionelle er det ‘soleklart’, at der ikke altid kan findes en årsag til patientens smerter, og at smerter derfor i sig selv kan være problemet. Men denne viden bliver ikke automatisk videregivet til patienterne når vi siger eller skriver det til dem. Vi bærer derfor ansvaret for, at formidle den relevante viden så det bliver til forståelse hos patienten.

I praksis betyder det, at før patienten kan tage ansvar skal du som rådgiver sørge for, at patienten har den fornødne forståelse til at træffe sine beslutninger ud fra. Ellers risikerer du, at dine råd forekommer utroværdige og uanvendelige for patienten.

Hvis patienten forstår baggrunden for beslutningen kan hun/han dele trygheden i konklusionen med os, og dermed træffe ‘oplyste’ beslutninger om deres egen rehabilitering. Dette er naturligvis ikke ensbetydende med, at patienten altid er enig med os. Men det giver dem kompentencen til at træffe et oplyst valg.

______________________________________________________________________________

EN SKABELON FOR TILBAGEMELDING?

Kommunikation og formidling er ikke forskelligt fra sundhedsvidenskab til litteraturvidenskab, og det kan være en god idé at tænke på tilbagemelding til patienter som hvis du ville skrive en bog.

write-a-book

Din indledning bør kort og præcist forklare patienten den viden(skab), der er nødvendig for at de kan forstå dine hypoteser og konklusioner. For langvarige smerter kan det f.eks. være viden om sensibilisering og descenderende inhibering/facilitering.

Kroppen i din fortælling bør indeholde svar på patientens spørgsmål (f.eks. hvad de fejler og ikke fejler) samt en evidensbaseret forklaring på deres oplevelser (f.eks. sammenhængen mellem aktivitet og smerte, søvn og stress eller frygt-for-bevægelse og inaktivitet).

Afslutningen på din ‘bog’ kan være en perspektivering hvor du redegør overfor patienten hvad de skal forvente at bruge af ressourcer på din løsning (f.eks. tage medicin, træne, ændre vaner) samt en prognose for hvad de kan opnå hvis de følger dine anvisninger (dvs. en prognose).

På den måde kan patienten forholde sig til om din løsning er anstrengelserne (risikoen) værd, eller om de ønsker at søge andre veje.

______________________________________________________________________________

Hvad kan patienten gøre for at få det meste ud af konsultationen?

Klinisk evidens tyder på, at det kan være en fordel at vi taler med patienten om hvordan de bedst tager ansvar for deres egen rehabilitering. Her er nogle eksempler:

1. Lad ikke din læge m.fl. træffe beslutninger som du ikke forstår!

2. Stil de spørgsmål, der skal til for at du forstår hvad og hvorfor de vælger netop disse anbefaler til dig

3. Lægen/fysioterapeuten/psykologens løsninger er baseret på deres forståelse for din situation (dvs. baseret på et skøn). Desto bedre du kommunikerer med din læge, fysioterapeut osv. desto bedre kan de rådgive dig

4. Don’t kill the messenger… Hvis du får information om din sygdom, prognose eller behandling som du er uenig i, så spørg indtil hvor begrænsningerne ligger. Er der ikke viden nok om emnet (generelt)? Er der økonomiske rammer, der ikke tillader bestemte undersøgelser? Er der andre, der kan hjælpe dig?

5. Frem for alt: Tag udgangspunkt i, at alle læger m.fl. tilbyder dig det bedste de kan. Hvis du er uenig er der måske noget du ikke har forstået.


Giver du svar som fortjent?

Hvidbogen for rehabilitering anbefaler, at patienten selv har ansvaret for deres rehabilitering, og at fagprofessionelle (sundheds- og socialfaglige) skal rådgive og vejlede patienten således, at hun/han kan træffe de bedste beslutninger for eget helbred. Dette indlæg stiller skarpt på hvad det kan betyde i klinisk praksis.

back-pain-barb wireEt tænke eksempel: Dorte Olsen går til sin læge og klager over smerter i ryggen. Efter en klinisk undersøgelse sendes hun til fysioterapeut. Smerterne kommer og går over de næste to år samtidig med, at hun begynder at få andre smerter i både højre arm og højre ben. Til sidst ender Dorte hos en speciallæge, der på baggrund af anamnese, blodprøver og MR-skanning konkluder, at Dorte har fibromyalgi.

Hvis Dorte er ansvarlig for sin egen rehabilitering, som Hvidbogen anbefaler, skal hun nu selv træffe afgørende valg for hendes fremtid. De valg Dorte skal træffe omfatter bl.a.

1. Hvilken behandling er den rigtige for Dorte?
2. Er diagnosen korrekt eller kan yderligere undersøgelser give en anden diagnose (og evt. anden behandling)?
3. Skal Dorte forberede sig på, at hun får behov for at gå på efterløn og/eller skal hun forvente/kræve  ‘skånehensyn’ for at kunne blive på arbejdsmarkedet i nogle flere år?

Dorte skal ikke løse opgaven alene. Hun har Sundhedsvæsenet til at hjælpe hende – men er vi (de professionelle) klar til at rådgive Dorte? Og er vi overhovedet klar til at give slip på ansvaret for Dortes behandling, sundhed og fremtid?

Hvis Dorte skal kunne tage ansvar er der altså en række opgaver som hun skal have hjælp til. Men det er nyt både for patient og for professionelle. Først og fremmest er det måske væsentligt, at vi ser på hvad ‘ansvaret for egen rehabilitering’ kan betyde i praksis. Mit bud er, at ansvar følger kompetencen. I Dortes tilfælde betyder det, at hun beslutter hvilken behandling, der er den rette for hende. Det kan hun naturligvis ikke gøre uden faglig og evidensbaseret vejledning fra relevante fagprofessionelle.

Som fysioterapeut oplever man af og til, at en patient har forventninger om, at behandling af deres smerter er én og kun én behandling (f.eks. massage) – uden at patienten i øvrigt har forståelse for mekanismer eller evidens for netop denne behandling. Den professionelle skal i den forbindelse kunne sætte sig ind i Dortes situation, og sætte sig ind i hendes behov, forståelsesrammer og problemer.

Herved kan den professionelle sætte sine faglige kompetencer i spil og give sit bud på hvilken behandling, der vil være den bedste for Dorte. Lidt firkantet sagt skal den professionelle – efter min mening – altid tilbyde den eller de bedste behandling(er) under de givne forudsætninger, og lade Dorte afgøre om hun tror, at de tilbudte løsninger er korrekte.

ansvar

Lad mig for god ordens skyld indskyde, at dette ikke kan være tilfældet hvis patienten er ude af stand til at forstå valgmulighederne (f.eks. kognitive begrænsninger). Nogle sygdomme er desuden af så alvorlig karaktér, at den lægelige beslutning bør iværksættes automatisk (f.eks. genoplivning, behandling af blodpropper og store, akutte skader).

På baggrund af den viden Dorte får skal hun være i stand til at tage ansvar for hende rehabilitering.

Men hvor kan det gå galt?

Når vi giver patienter en anbefaling/vejledning er et ikke sikkert, at patienter har samme viden om f.eks. patologi, epidemiologi, empiri og fysiologi. De vil typisk have forståelse for dele af denne viden, men det er afgørende, at de har tillid til vores beslutning.

knowledge-transfer

I tillæg til denne tillid bør alle patienter nærer en sund mistro til råd og vejledning fra f.eks. sundhedsprofessionelle. Denne ‘sunde skepsis’ retfærdiggøres i accepten af, at vi aldrig kan vide helt nøjagtigt hvordan de oplever problemet (f.eks. smerten). De professionelles forståelse for patienten er med andre ord baseret på kvaliteten af læge-patient kommunikationen. Du kan evt. læse mere om læge-patient kommunikation her.

I praksis er kan det derfor være væsentligt, at vi altid sætter tilstrækkelig tid af til at undervise patienten, så vi opnår samme viden om patientens tilstand når vi forklarer vores konklusioner. Eller sagt mere simpelt; et facit uden mellemregning efterlader tvivl og mistro.

Dette gælder ikke mindst når vi som professionelle anbefaler operation, medicin, øvelser og (især) når vi anbefaler, at man ikke laver flere undersøgelser eller stopper med passiv behandling.

 

“Hvis patienterne skal acceptere vores faglige vurdering, og tage ansvar for at føre den ud i livet, er det ikke nok, at vi véd, hvad den bedste hjælp er – det skal også føles rigtigt for patienten!”

 

Læs mere i del 2

Referencer:

Jeg er modtagelig for forslag…

 


Tid til paradigmeskift?

Skal patienter selv afgøre om deres behandlingseffekten er meningsfuld? Det mener forfatterne til en artikel i det ansete tidsskrift Pain. Jeg er enig, og ser gerne et opgør med professionsvældet hvor statestik og professionelle vurdering står over individuelle patienter´s egen oplevelse af behandlingseffekt.

Det mest basale præmis i behandlingen af kroniske smerter er, efter min vurdering, at smerte er subjektiv. I praksis betyder det at smerter er en personlig oplevelse med universelle træk. Disse universelle træk er dem vi relaterer til når vi “genkender” andres smerte. En konsekvens af dette præmis er derfor, at forståelse for andres oplevelser kræver første-person viden, der kan sidestilles med patientens oplevelser.

Akutte smerter er en tilstand som næsten alle mennesker har oplevet, og dermed en fælles reference-ramme til at forstå de universelle elementer i denne oplevelser. Det øger forståelsen for patienternes (akutte) smerter.

Don´t judge meMen når det gælder langvarige smerter bliver vi nødt til at forholder os til vores egen (mangel på) erfaring og dermed evne til at ‘forstå’ patienterne. Denne mangel kan vi ikke kompensere for med fagspecifik viden om f.eks. fysiologi. Det kræver andre teknikker som f.eks. kommunikation – noget vi alle kan lære hvis vi tager vores mangel på forståelse for patientens situation alvorligt.

Det er ikke nødvendigt (eller en fordel) at sundhedsprofessionelle har personlige oplevelser med langvarige smerter! Men det er en forudsætning, at vi erkender, at vores evne til at forstå patienter med langvarige smerter er mangelfuld, og at patienten er kilden til værdifuld viden som – kombineret med vores professionelle, evidensbaserede viden – er et vigtigt element i behandlingen af vedvarende smerter.

Måling af behandlingseffekt hos patienter med langvarige smerter

Som et led i evidensbaseret praksis skal sundhedsprofessionelle måle effekten af behandling. Det gælder naturligvis også behandling af langvarige smerter. Som angivet ovenfor er smerte subjetiv, men gennem tillidsfuld kommunikation kan sundhedsprofessionelle opnå forståelse for patientens problemer, og dermed være katalysator for behandling, der kan løse eller mindske disse problemer.

Birnie et al diskuterer i deres artikel (2012) hvordan vi kan gøre brug af måleredskaber til at registrere behandlingseffekten. De skitserer dilemmaet mellem klinisk relevans og statistisk signifikans (se sidste uges indlæg for uddybning), og finder følgende problemer:

1. Det, der viser sig at være generelt relevant er ikke altid relevant for individet
2. Der er ingen absolut sammenhæng mellem f.eks. VAS-score og klinisk effekt
3. Der er risiko for, at individer bliver underbehandlet hvis behandlingen tager udgangspunkt i generelle betragtninger som f.eks. 2-trin på NRS eller 30% reduktion på VAS
4. Inddeling i milde, moderate og svære smerter tager ikke højde for, at funktion og smerte-intensitet ikke  altid er sammenfaldende; det er muligt at have øget funktion uden øget smerte-intensitet (f.eks. VAS) og omvendt
5. Behandlingsmål bør derfor ikke tilrettelægges ud fra hvad man kan forvente, at gennemsnittet vil have gavn af, men altid ud fra hvad den enkelte vil have gavn af.

Forfatterne foreslår, at man anvender individ-specifikke effektmål som f.eks. Goal Attainment Scale fremfor standardiserede måleredskaber som f.eks. VAS. Du kan læse om GAShttp://www.måleredskaber.dk hvis du er medlem af Danske Fysioterapeuter.

Et andet alternativ kan være Patient Specific Functional Score som også tager udgangspunkt i patientens problemer, men som er mindre omfangsrig end GAS.

GAS og PSFS.001GAS og PSFS.002

Konklusion

Sammenfattende er der altså stigende fokus på, at eksisterende måleredskaber er utilstrækkelige til at måle effekten af behandling. Problemet kan f.eks. være, at patienten udviser “klinisk relevant forbedring” uden dog at opleve, at de er blevet bedre.

En del af løsningen er, at sundhedsprofessionelle accepterer, at viden om smerter ikke er ensbetydende med at forstå patienter. Derfor vil fokus på kommunikation være relevant i såvel praksis såvel som klinisk forskningen.

Referencer

Birnie, K. A., McGrath, P. J., & Chambers, C. T. (2012). When does pain matter? Acknowledging the subjectivity of clinical significance. Pain, 153(12), 2311–2314. doi:10.1016/j.pain.2012.07.033

Beurskens, A. J., de Vet, H. C., Köke, A. J., Lindeman, E., van der Heijden, G. J., Regtop, W., & Knipschild, P. G. (1999). A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22(3), 144–148.

Rosengren, J., & Brodin, N. (2012). Validity and reliability of the Swedish version of the Patient Specific Functional Scale in patients treated surgically for carpometacarpal joint osteoarthritis. Journal of Hand Therapy : Official Journal of the American Society of Hand Therapists, –. doi:10.1016/j.jht.2012.10.007


Ensartet respons på al behandling af NSLBP?!?

Et systematisk review fra England viser, at både placebo-, medicinsk og non-medicinsk behandling (f.eks. fysioterapi) til uspecifikke rygsmerter er relevant, men patient-respons på alle typer af behandling/placebo følger et ensartet mønster… 

Hvis du nogensinde har overvejet om der er generel effekt af alle typer behandling til NSLBP, så er svaret måske ‘ja’. Det viser en undersøgelse af Artus et al. (2010) med støtte fra Arthritis Research UK og Keele University. Deres metaanalyse viser desuden, at typen af behandling (f.eks. medicin, træning eller venteliste) ikke forklarer forskellene i hvem, der oplever bedring.

Et ens mønster i forbedring

Metaanalysen, der inkluderede 118 RCT-studier, viser at både ‘aktiv’ behandling og ‘placebo’ behandling udviser størst effekt indenfor de første 6 uger. Herefter aftager effekten hurtigt, og er næsten helt stagneret mellem 27. uge og 52. uge.

Figuren til venstre viser VAS respons på behandling/placebo op til 52 uger efter smerter-debut.

Som det fremgår af figuren er der stor variation i hvor stort respons der er i de enkelte studier, men der ses et relativt ensartet mønster med fald i VAS-svar i den akutte fase, og udligning/stagnation herefter.

Årsager?
For yderligere uddybning anbefaler læserne at bruge lidt tid på at læse artklen (se reference nedenfor). De teorier som forfatterne mener kan forklare resultaterne er:

1. Naturlig bedring og “Regression-to-the-mean”

Disse teorier kan sammenfattes således: ‘Måske kommer man til behandling når smerterne er på deres højeste. Derfor vil man næsten altid se et fald i smerte-intensitet efter de første behandlingsgange.‘ Debatten omkring behovet for behandling fører næsten altid til det retoriske spørgsmål “hvad ville der ske hvis vi ikke gik til behandling?”.
Og svaret kan være “generelt set vil alle få det bedre”…

Hvis du overvejer hvorfor dette så ikke er den generelle holdning i Sundhedsvæsenet (og især for dem, der styrer budgetterne), så er det værd at mindes sidste gang du havde ondt og ikke vidste hvorfor…For det er absolut de færreste mennesker, der ville undlade at gå til behandling når de er i selskab med smertens afmagt. For behandling er meget mere end en reparation af slidt væv. Behandling – uanset om den består af placebo eller af såkaldt aktiv behandling – består også af menneskelig kontakt og omsorg.

Så uanset hvor spændende og relevant diskussionen om naturlig bedring er på et akademisk plan, er det min vurdering, at den for nuværende er praktisk ligegyldig. For uanset evidens, kliniske retningslinjer og ny viden vil patienter med ondt have behov for at blive hørt, forstået og hjulpet.

Dette leder mig frem til den anden teoretiske vinkel artiklen omtaler:

2. Non-specifikke behandlingseffekter

Her hentydes der til behandlerens evne til at kommunikere, patientens forventerninger, gældende paradigmer og begge parters tidligere erfaringer med lignende tilfælde.

Forfatterne sætter fokus på disse effekter, og konkluderer, at de kan spille en (mindst) ligeså væsentlig rolle for udfaldet af behandlingen som øvelsen, tabelletten eller manipulationen gør det.

For alle forklaringsmodellerne gælder det, at der er metodiske begrænsninger, der kan “mudre” billedet. Derfor advarer forfatterne også mod at fortolke studier, som dem de inkluderer, direkte til patienter og den kliniske hverdag.

Konklusion
Både patienter, der får behandling og patienter, der indgår i “placebo” grupper i kliniske forsøg udviser respons (uagtet forskelle i effekten). Derfor giver de et fingerpeg om, at det er usandsynligt, at uspecifikke lænderygsmerter er forårsaget af en usynlig vævsskade/-belastning. Artiklen er derfor et opgør med behandling baseret på apparatfejlsmodellen og et fornyet fokus på menneskelig interaktion.

Både forskning og behandling af uspecifikke/smertelidelser som f.eks. NSLBP bør derfor rettes mod andre faktorer end vævsskade. I praksis betyder det, at klinikere skal være meget opmærksomme på f.eks. kommunikation, paradigmer og tidligere erfaringer når de behandler patienter. Klinisk forskning bør ligeledes tilstræbe at udvikle nye metoder, der kan indfange disse mekanismer og integrere dem i  deres hypoteser/valg af måleredskaber.

Referencer

Artus, M., van der Windt, D. A., Jordan, K. P., & Hay, E. M. (2010). Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology, 49(12), 2346–2356. doi:10.1093/rheumatology/keq245


“Spørg ikke om jeg har ondt – men hvordan og hvornår”

Citatet er fra Pia Frederiksen, kronisk smertepatient og formand for Foreningen af Kroniske Smertepatienter i Danmark (FAKS). Dette indlæg er et forsøg på sætte fokus på hvad vi som fagpersoner bør vide om hvordan patienterne oplever det når vi fortæller dem, at deres smerter ikke går væk og at de skal lære at leve med dem.

Som professionelle skal vi fokusere på at diagnosticere og behandle patienter. Derfor er patienterne ofte er overladte til sig selv når de skal lære at leve med konsekvenserne af deres sygdom, symptomer og diagnoser. Kroniske smerter er en ‘diagnose’, der medføre usikkerhed og utryghed for patienterne. Derfor er den nye selvhjælpsguide fra FAKS et godt supplement til patienterne når de skal lære at leve med kroniske smerter.

Bogen er blevet til i samarbejde med overlæge Niels-Henrik Jensen, er på 36 sider og kan downloades gratis fra http://www.faks.dk eller bestilles samme sted. Den indeholder patient-til-patient formidling af mange års erfaringer kombineret med en introduktion til hvad smerter er.

De otte kapitler omhandler:

1. Hvad er smerter?
2. Sådan kan smerter påvirke din hverdag
3. Sådan tackler du dine smerter
4. Sundhedsvæsenet og kommunens rolle
5. Tværfaglige smerteklinikker/smertecentre
6. Smertemedicin
7. Alternativ medicin
8. Kurser og anden nyttig viden

Når man som fagperson læser bogen fremstår den professionel og uden at “pege fingre”. Der er med andre ord en lang række empiriske råd om hvordan man som ny-syg (ny-diagnosticeret) kan finde fodfæste i en Verden hvor intet længere er som det var engang.

Her er et par eksempler:

– hvis kroniske smerter er blevet en livsledsager er det vigtigt, at du ikke er bange for smerten
– det er normalt at du oplever koncentrationsbesvær, søvnforstyrrelser, mindre overskud, dårligere hukommelse og meget mere. MEN det må ikke afholde dig fra at være socialt og fysisk aktiv!
– fortrolighed i dit parforhold er vigtigt (alt for mange bliver skilt). Derfor er det også væsentligt at være opmærksom på sexuallivet, der måske har brug for fantasi eller ekstra kræfter…
– andre kan ikke mærke dine smerter. Derfor skal du lære at kommunikere om dem, spørge om hjælp og vide hvornår du skal tale om noget andet…
– hvis dine nærmeste ikke får lov at hjælpe dig kan de føle afmagt.
– kroniske smerter er dit eget ansvar, men du har brug for sundhedsvæsenets hjælp. Sørg for at skabe en god dialog med egen læge, der er din nærmeste rådgiver og vejleder til en god vej gennem sundhedsvæsenet!

Bogen er tiltænkt patienter men kan også være værdifuld for professionelle, der ikke er erfarne i arbejdet med kroniske smertepatienter.

Du kan desuden læse mere om FAKS på deres hjemmeside.


Nyhedsbrev

Vintertid er læsetid 🙂

Jeg lavet et katalog over en masse spændende bøger som du kan lade dig inspirere af og måske sætte på julens ønskeliste…

Kataloget anbefaler og vurderer en række lærebøger, mainstream-publikationer og mindre kendte bøger om smerte, neuroscience og klinisk praksis. Sidst men ikke mindst har jeg fremhævet nogle nye bøger fra bl.a. NOI-Press og IASP Press.

Du finder anbefalinger og inspiration her (åbner som pdf-fil du kan downloade, 5.5 MB)

Rigtig god læselyst – og hold dig ikke tilbage med at anbefale bøger til de andre læsere (skriv dem som kommentarer til dette indlæg)!

 

 

 


Bliv en bedre klinikere så let som at klø dig selv på armen…

Det er så normalt at antage, at vi fejler noget for at vi får ondt – at det næsten er umuligt at tænke sig til situationer hvor nociception og smerte ikke følges ad. Eller er det? Måske er vi bare ikke vant til at tænke over hvad vi oplever og hvordan vi kan fortolke de svar vi får?

Prøv først følgende:

1. Læg venstre arm på bordet og klø roligt/fast og uden smerte med neglene på underarmens (ubehårede) hud i 30 sekunder. Hvis det gør ondt (f.eks. fordi der er et sår) så tilbyd din kollega at klø hende/ham på ryggen i stedet for…

2. Bemærk de røde streger der kommer på huden som et udtryk for kar-reaktion efter aktivering af nociceptive (peptidholdige) C-fibre

3. Du har nu oplevet nociception uden smerte

Nociception er en forudsætning for kliniske test

Formålet med ovenstående eksperiment er at slå fast, at nociception ikke er det samme som smerte. Det er rent faktisk hele forudsætningen for, at vi kan anvende test af nociception til differential diagnose: Når du udfører en ligament-stress-test (f.eks. af knæets kollaterale ligamenter), smerte-provokations-test (f.eks. palpation af ømme muskler) eller spørger patienten hvor hun/han oplever smerterne er vi afhængige af, at patienten IKKE er sensibiliseret andre steder end i det væv, der er beskadiget.

Grunden til, at patienten kan fortælle os hvor det gør ondt – altså hvor hun/han oplever hyper-algesi (mere-ondt) – er bl.a. at nociceptorerne i det område hvor en evt. skade er sket lettere reagerer på stimuli.

I vores forsøg før ville det altså gøre ondt (fremfor at føles som fast berøring) hvis vi “kløede” os på et hudområde hvor nociceptorerne var sensibiliserede.

Så vidt så godt. Jeg håber, at have slået fast, at nociception er normalt, og at det ikke medfører oplevelsen af smerte under normale forhold. Men hvis det ydre stimulus medfører vævsskade vil mængden af nociception blive forøget som et resultat af sensibilisering. Før nociception bliver til smerte skal det dog som minimum fanges i vores bevidsthed (uanset mængden af nociception).

Undersøgelse af nociception eller smerte?

Manuelle terapeuter lærer at undersøge alle tænkelige (og nogle gange utænkelige) muskuloskeletale årsager til nociception. Kliniske undersøgelser kan nogle gange ikke stå alene og kan suppleres med parakliniske undersøgelser for at fuldende undersøgelsen. Disse undersøgelser laves af “dig” på patienten – dvs. i tredje-person. Sagt på en anden måde så fortolker du de testsvar du får via patientens krop, kropssprog og verbale udsagn.

I tillæg hertil er det i stigende grad blevet almindeligt at patienterne også undersøges for hvordan de oplever smerterne. I denne type undersøgelser spørges ind til patientens oplevelse af mere eller mindre relevante symptomer, følelser, tanker og funktioner (dvs. i første-person).

Derfor er det muligt at opdele undersøgelsen af patienten i to dele:
tredje-person (f.eks. undersøgelse af nociception)
første-person (f.eks. undersøgelse af hvordan patienten føler sig forhindret i at leve som hun/han ønsker)

 

En god og evidensbaseret undersøgelse skal naturligvis indeholde begge dele, og skal således tjene til både at sandsynliggøre hvorfor patienten oplever smerte i situationer som normalt ikke bør gøre ondt og udelukke årsager til nociceptionen. Sagt på en anden måde så skal undersøgelsen altså fortælle hvad patienten IKKE fejler og – når det er muligt – sætte fokus på årsagen til hyperalgesien som patienten oplever. Når vi finder en sandsynlig nociceptiv årsag vil fjernelse af nociceptionen som regel medføre færre gener/smerter hos patienten.

Men tredje-person undersøgelser er kun i stand til at afvise nociceptive årsager til smerte – ikke smerten i sig selv. Derfor kan patienten (første-person) opleve smerter uden at klinikeren (tredje-person) kan undersøge det. Disse situationer har gennem tiden ført til mange (arrogante) diagnoser som f.eks. hysteri og hypokondri blot fordi klinikeren ikke kunne finde en machende årsag til patientens beskrivelse af sine lidelser.

Læs evt. mere om hvordan første-person og tredje-person undersøgelser kan integreres, hvordan viden om nociception har ændret smertebehandling af kræftpatienter og hvordan tiltag, der normalt betegnes som “placebo” bør indgå i enhver behandling.

 


Patients oplevelser – er det videnskab?

Som menneske kan vi opleve Verden og forklare vores oplevelser til andre. Men den naturvidenskabelige metode har indtil videre ikke haft held med at studere smerte som en oplevelse, og strander derfor ofte ved at associere nociception til smerte. Men en voksende gruppe af smerteforskere søger nye veje…

I maj 2012 bragte jeg et interview med Dr. Mick Thacker, der talte om hvordan patientens oplevelser (første-person oplevelser) er afgørende for at videreudvikle teorier om, hvad smerte er. Baggrunden for hans forslag er, at der er konsensus om, at smerte er en oplevelse – ikke et stimuli. Dermed kan nociception i sig selv ikke forklare, hvad smerte er.

På den anden side er netop viden om nociception det mest veldokumenterede, objektive mål for hvornår dyr udviser en afværgeadfærd (fortolket som udtryk for smerte). Så der er en masse brugbar viden at hente hvis vi kan finde et link mellem nociception og smerte.

For at nå dertil skal vi lære at måle/dokumentere, hvornår en patient oplever smerte, så vi kan sammenholde det med mængden af nociception og andre “input”, der formodes at påvirke smerteoplevelsen. I litteraturen beskrives dette som tredje-person beskrivelse af første-person domæner.

Én af de første, der tog fat på at anvende patienternes oplevelse, i relation til tredje-person-målinger af oplevelsen var Francisco Varela som kaldte det for neurofænomenologi. Ordet består af neuro (nervesystem) og fænomenologi (en filosofisk disciplin baseret på Merleau-Ponty´s teorier, der betragtes som en direkte kontrast til Descartes´ dualistiske teorier). Varela har bl.a. fokuseret på buddhismens lære ift. selvforståelse og selvindsigt som eksempel på, hvordan mennesker kan lære at forstå deres egne oplevelser (og formidle dem), og foreslår, at man kombinerer patientens ekspertise i at forklare egne oplevelser med naturvidenskabelige metoder (f.eks. fMRI og fysiologiske målinger) for at lede efter konsistens og associationer.

På mange måder er neurofænomenologi (og “first-person neuroscience” som andre kalder det) et link mellem patientens smerte og videnskabens ønske om at objektivisere. Og samtidig er den et opgør med nociception som eneste/primær generator af smerte.

I øjeblikket er såvel teorier som reelle metoder til at studere patienternes oplevelser meget begrænsede. Men mere end et hundrede års intens forskning i nociception har ikke formået at skabe sammenhæng mellem nociception/aktionspotentialer og smerte/oplevelser så måske er det på tide, at vi ryster posen og ser os om efter et nyt videnskabeligt paradigme?

Du kan læse mere om first-person neuroscience og fænomenologi her:

Varela, F. J. (1996). Neurophenomenology: a methodological remedy for the hard problem. Journal of Consciousness Studies.

Varela, F. J., & Shear, J. (1999). First-person methodologies: What, why, how. Journal of Consciousness Studies.

Leder, D. (1984). Medicine and Paradigms of Embodiment. Journal of Medicine and Philosophy, 9(1), 29–44. doi:10.1093/jmp/9.1.29

Leder, D. (2005). Moving Beyond “Mind” and “Body.” Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 12(2), 109–113.

Thacker, M. A., & Moseley, G. L. (2012). First-person neuroscience and the understanding of pain. The Medical Journal of Australia, 196(6), 410–411. doi:10.5694/mja12.10468

Bøger om emnet

Varela, F. J., Thompson, E., & Rosch, E. (1992). The Embodied Mind. MIT Press.

Leder, D. (1990). The Absent Body. University Of Chicago Press.

Merleau-Ponty, M. (2002). Phenomenology of Perception. Routledge.