Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Patientuddannelse og kommunikation

Ubehag kan øge effekten af NSAID

Bivirkninger kan øge effekten af smertestillende medicin, viser nyt studie, der således viser, at placebo-effekterne ikke kun opstår, når behandlingen opleves smertelindrende. 
 
Et nyt studie fra Boston viser, at diclofenac (NSAID) i sig selv ikke øger smertetolerancen (eksperimentel varme). Men når det bliver kombineret med atropin (der ikke har kendte smertelindrende effekter, men medfører ‘bivirkning’ i form af tørhed i munden) bliver effekten signifikant. Eller med andre ord; NSAID’s smertelindrende effekt afhænger af, om man oplever/mærker, at den virker.
Placebo bivirkning
 
I ovennævnte studie var det ‘bivirkninger’, der medførte ‘oplevet effekt’, men i et andet studie (fra Danmark) viste forskerne, at oplevet smertelindrende effekt kan have en ‘dobbelt-op’ effekt – altså hvis behandlingen medfører smertelindring, kan forventningerne til, at man modtager ‘rigtig’ (fremfor ‘placebo’) behandling øge smertelindringen yderligere (læs indlæg om dette studie her).
 
Akupunktur og forventninger.002
Den italienskfødte forsker Luana Colloca har i PAIN Reports bidraget med to nylige artikler om de ukendte effekter ved medicin. Hun konkluderer bl.a., at den smertelindrende effekt, der opleves ved brug af medicin, til dels kan forståes som en læringseffekt. Altså, at medicin, der har virket godt de første gange, også virker smertelindrende, når man erstatter fx hver tredje dosis med uvirksomme kalktabelletter.
 
PlaceboNocebo
Hvad betyder det?
Samlet set tegner der sig et billede af, at der er statistisk sandsynlighed for, at vores tanker (måske især forventninger) spiller en rolle i smertebehandlingen. Det er også sandsynligt, at måden, hvorpå nogle ‘placebo-faktorer’ virker, er ved at give kropslige oplevelser, der ‘beviser’, at man reelt har fået en aktiv behandling.
Bemærk, at jeg taler om statistik: Det gælder altså ikke nødvendigvis alle mennesker, og effekterne er ganske små. Faktisk er effekterne i studiet fra Boston så små, at de sandsynligvis ikke vil være klinisk mærkbare. Men på et forskningsmæssigt plan er det yderst interessant.
 
Har det kliniske konsekvenser for non-farmakologiske behandlinger?
Hvis vi leger med tanken og forestiller os, hvad ovenstående potentielt kunne betyde i den non-farmakologiske behandling, så tænk på en patient, der kommer til fysioterapeut og ønsker smertelindring, og fysioterapeuten anbefaler øvelser. Hvis ovenstående skulle guide behandlingen ville det være afgørende, at patienten OPLEVER, at øvelserne GØR NOGET ved hende. Det kan være, at hun kan mærke udtrætning, kontrollérbar forværring af smerterne, nye smerter, manglende styring/stabilitet ud fra nogle subjektive kriterier som fx at se sig selv i spejlet, mens hun udfører øvelserne etc.
Uanset om studierne har klinisk værdi eller ej, så er det vigtigt, at patienter er klar over, om de doserer (og udfører) behandlingen korrekt. Det nye kan være, at der skal tillægges større vægt på, om patienterne kan mærke, at de har taget/modtaget/udført behandlingen.
Det andet scenarie kan være, at fysioterapeuten ikke sikrer, at patienten reelt kan mærke, om/når hun har udført øvelserne. Derfor vil patienten – uanset om hun udfører dem eller ej – have en dårligere chance for at fortolke de oplevede effekter (de samme som ovenfor) som ‘gode’ (altså tegn på ‘at det virker’) eller ‘dårlige’ (tegn på, at hun gør noget forkert). I dét tilfælde kan man forestille sig, at usikkerhed vil medføre ingen (eller måske negativ) smertepåvirkning, hvor det første eksempel kunne gøre det modsatte.
Tænkte eksempler, der illustrere bivirkninger:
Akupunktur: Mærkede patienterne nålene?
Træning: Mærker patienten udtrætning, mild ømhed, ‘fylde’ i musklerne etc.?
Kognitiv terapi og undervisning: Giver forklaringsmodellerne (og metaforerne) mening for patienten, så hun kan se/opleve smerterne på en ny måde?
Manuel terapi: Fandt hænderne ‘lige den smerte, jeg kender’?
Stabilitetstræning: Kan patienten definere ‘rigtig’ fra ‘forkert’ og mærke forskel (fx på hvordan det føles at udføre øvelsen)?
Du kan læse mere her:
Placebo – del I del II del III
Reklamer

Hvad kalder vi smerten???

icd-11-taskforce

I 2018 er det planen, at den internationale sygdomsklassifikation skal opdateres fra 10. til 11. version (ICD-11). Der pågår en del arbejde indenfor ‘Verdens-smerte-organisationen’ (IASP), og på den netop overståede World Congress on Pain i Yokohama kunne man se hvortil arbejdsgruppen er nået.

Der kommer uddybende ændringer i den eksisterende nomenklatur såvel som klassifikation af smerter, hvilket du tidligere har kunnet læse om her og her.

Hvis du er interesseret i hvor hen og hvorledes smerteklassifikationerne og diagnoserne går, kan du hente en pdf-fil med den nyeste opdatering på IASP’s arbejde ved at klikke her: poster_chronic_pain_classification_icd-11

Overordnet set lægges der op til en grundlæggende inddeling i følgende kategorier:

1 Chronic primary pain

  • 1.1 Chronic widespread pain
    1.2 Complex regional pain syndrome
    1.3 Chronic primary headache and orofacial pain
    1.4 Chronic primary visceral pain
    1.5 Chronic primary musculoskeletal pain other than orofacial

2 Chronic cancer-related pain

  • 2.1 Chronic cancer pain
  • 2.2 Chronic post-chemotherapy pain
  • 2.3 Chronic post-radiotherapy pain

3 Chronic postsurgical and posttraumatic pain

  • 3.1 Chronic postsurgical pain
  • 3.2 Chronic posttraumatic pain

4 Chronic neuropathic pain

  • 4.1 Chronic peripheral neuropathic pain
  • 4.2 Chronic central neuropathic pain

5 Chronic secondary headache and/or orofacial pain

  • 5.1-5.8 Headache/orofacial pain attributed to… [various causes]
  • 5.9 Chronic dental pain
  • 5.10 Chronic headache/orofacial neuropathic pain
  • 5.11 Headache/orofacial pain attributed to chronic secondary temporomandibular disorders

6 Chronic secondary visceral pain

  • 6.1 Chronic visceral pain from persistent inflammation
  • 6.2 Chronic visceral pain from vascular mechanisms
  • 6.3 Chronic visceral pain from mechanical factors

7 Chronic secondary musculoskeletal pain

  • 7.1 Chronic musculoskeletal pain from persistent inflammation
  • 7.2 Chronic musculoskeletal pain associated with structural changes
  • 7.3 Chronic musculoskeletal pain associated with a disease of the nervous system

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ‘tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 


Smerteteorier trænger til en opdatering!

OPDATERING 3. MARTS 2016

unspecified

Et nyt studie i PAIN denne måned giver endnu engang anledning til at efterlyser nye,  teorier om hvad kroniske smerter kan være.

Studiet, en metaanalyse af hjerneskanninger, bruger forskelle i hjernens aktivitet mellem raske og kroniske smerterpatienter til at konkludere ‘hvilke områder af hjernen, der ikke fungerer normalt hos patienter med kroniske smerter’. Det svarer til at se på forskellen i uddannelse mellem håndværkere og akademikere og konkludere, at uddannelsen er den eneste faktor, der afgør disse menneskers jobønsker, familiestruktur, sociale relationer og boligforhold.

Selvfølgelig er mennesker mere komplekse end det – og det tror jeg også godt at forskerne véd. Men hvorfor gør de det? Tjaa, mit bedste bud er, at manglen på bedre teorier gør det legalt at lege med tanken om, at vi-er-vores-hjerner (reduktionisme).

Desværre tager de ikke stilling til, at deres hypotese forudsætter, at

  1. Der er ikke andre forskelle på akutte og kroniske smerter end tiden (hvor længe man har haft ondt). Faktum: At leve med kroniske smerter er MEGET anderledes og på alle måder mere (vedvarende) indgribende i alle livets aspekter end akutte smerter er det!
  2. Hjerne aktivitet ifm nociception er årsagen til at forsøgspersonen oplever smerte. Faktum: Tilsvarende metaanalyser indenfor fx stress og søvnmangel meget vel kunne komme til nøjagtig de samme konklusioner = det er ikke smerten per se, de undersøger – men hjernen!

Med min sædvanlige skepsis overfor ‘hjernestudier’ sammenfatter jeg, at studiet understøtter, at hjerneaktiviteten er forskellig mellem de to grupper. Men der er intet i studiet, der tillader at resultaterne betragtes årsagssammenhængende (at ændringerne i hjernen er årsagsforklarende for kroniske smerter). Derimod bør man overveje hvad resultaterne fortæller os om hjernens evne til at tilpasse sig.

REFERENCE

1. Jensen KB, Regenbogen C, Ohse MC, Frasnelli J, Freiherr J, Lundström JN. Brain activations during pain. PAIN. 2016:1. doi:10.1097/j.pain.0000000000000517.

OPDATERING 1. FEBRUAR 2016

Teorier omkring smerte udvikler sig gradvist, og for tiden er det især på det filosofiske område, at der sker mest udvikling. Èn af dem baserer til på teorier om, at mennesker (over)lever af at forudsige fremtiden (de næste få sekunder). Der er kommet to delvist sammenhængnede (gratis) ressourcer, som du kan starte med, hvis du vil snuse til det:

  1. Mick Thacker, PhD (King’s College London), der giver Louis Gifford Lecture på Physiotherapy UK 2015: Video af foredrag kan ses her
  2. Professor Andy Clark, PhD (Edinburgh) fortæller om hans bog på Brainsciencepodcast.com

God lyttelyst

______________________

ORIGINALT INDLÆG

Smerte er en oplevelse. Men hvad betyder det egentligt for videnskaben og ikke mindst for de teoretiske modeller, som videnskab og evidensbaseret praksis bygger på? 

IASP har siden 1994 defineret smerte som en ubehagelige sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet på en sådan måde. Enigheden om, at smerte er en oplevelse, er derfor utvetydig. Alligevel er der endnu ingen af de nuværende teoretiske modeller, der inddrager ‘oplevelsesaspektet’. Der sker derimod en konstant sammenblanding af patienterne’s oplevelser og de professionelle’s fund og egne oplevelser. 

Jeg vil argumentere for, at netop manglen på videnskabelig forståelse for bevidsthed som fænomen spiller en afgørende rolle i det vacuum, vi befinder os i rent teoretisk. Vi formår simpelthen ikke at beskrive teorier, der giver os håndterbare metoder til at tilbyde helbredende behandling til patienter med ‘kroniske smerter’. Pessimisterne vil mene, at det er urimeligt at love patienterne smertefrihed – og evidensen til dato vil entydigt støtte dem. Men det må ikke holde os tilbage fra at tage udfordringen op og teoretisere over, hvordan vi måske kunne ændre dette billede. Vi skal ikke slagte naturvidenskaben – vi skal invitere filosofferne indenfor i varmen.

Munk/Harrison (2010)

Munk/Harrison (2010)

En overordnet referenceramme – WHO’s ICF
WHO anvender en tredelt klassifikation af sundhed og sundhedsrelaterede domæner, der oftest blot omtales som ICF (International Classification of Functioning, Diasability and Health). De tre domæner omfatter kroppens funktioner og strukturer, aktiviteter og deltagelse.

First-person neuroscience.001Da smerte i høj grad tilhører de sundhedsrelaterede domæner, bør teorier om, hvad kroniske smerter er derfor tilpasses til ICF. I praksis kan dette f.eks. gøres ved at inkludere både professionel viden (f.eks. sundhedsfaglige undersøgelser), og patientens egne oplevelser (herunder smerten som den opleves af patienten). Jeg anvender begrebet ‘3. person’ om alle oplysninger vedrørende patienten, der stammer fra andre en patienten. De domæner, der kun opleves af patienten, betegner jeg som ‘1. person’.

Det gør ondt lige her, når jeg…” er altså  1. personen’s oplevelse, og ‘smerte efter lumbal prolaps’ en 3. personen’s beskrivelse.

Hvad er de teoretiske rødder bag ICF?
Den Cartianske dualisme, hvor krop og sjæl er forskellige fra hinanden, var den dominerende tankegang frem til det 20. århundrede. Op gennem 19-hundredetallet videreudviklede teorierne sig uden dog helt at slippe adskillelsen mellem krop og sjæl. En af de mest afgørende teorier i denne sammenhæng er patologi-modellen (sygeceller forårsager symptomer = behandling af de syge celler medfører ophør af symptomerne).

Patologi-modellen kan betragtes som grundlaget for den såkaldte apparatfejlsmodel (biomedicinske model), der gradvist siden 1980’erne har givet plads til den biopsykosociale model. Og det er da også den biopsykosociale model, der er grundlaget for WHO’s føromtalte ICF.

Smertemodeller
Smerteteorier.001Når smerte i dag skal beskrives, sker det ofte med en teoretisk reference til f.eks. Louis Gifford’s 
mature organism model, Gordon Waddell’s onion skin model, Ronald Melzack’s Neuromatrix Model og Vlaeyen/Linton’s Fear Avoidance Model. Fælles for de nævnte modeller er, at de integrerer en biopsykosocial forståelsesramme, hvor kroppens biologi, mennesket’s psyke og den sociale kontekst omkring en patient spiller en rolle. Det er værd at bemærke, at teorierne er skabt af hhv. en fysioterapeut (Gifford), en ortopædkirurg (Waddell), to psykologer (Vlaeyen/Linton) og en ‘neuroscientist’ med baggrund i psykologi (Melzack).

Det må derfor være rimeligt at antage, at den biopsykosociale model spiller en afgørende rolle for den professionelle (3. person’s) forståelse for, hvad smerter er. Dette gælder formentligt både i praksis og indenfor forskning.

Behov for nye teorier?
Jeg véd ikke, hvornår ‘bevidsthed’ mistede sin uskyld og faldt bort fra den almene sundhedsteori. Men et sted mellem den mørke middelalder og den videnskabelige renæssance blev oplevelsen (‘sjælen’) fremmedgjort. Og i stedet for helt at glemme den bevidste oplevelse, levede den i mange år som vores mørkeste hemmelighed. Og desværre findes den teoretiske adskillelse mellem vores fysiske krop og vores psykisk/mentale liv stadig. Jeg hører ofte spørgsmål omkring ‘sammenhængen mellem krop og psyke’, men kun sjældent stilles der spørgsmål ved eksistensen af en sådan opdeling mellem krop og sjæl.

Vi mangler simpelt hen teorieretiske modeller, der gør sig ulejligheden at forklare, hvad psyken/sjælen/det mentale/vores selvopfattelse/1. person egentligt er!

Hvilke svar ville nye teorier kunne besvare?
Hvis en teori er det stillads, som praksis og videnskab bygger på, så kan man sige, at en teori skal forsøge at forudse konsekvenser af en intervention. Derfor bør teorierne være rettet mod det problem, vi ønsker at løse. I dette tilfælde skal teorien altså fokusere på de konsekvenser, som patienten oplever som følge af sine smerter.

For patienter med ‘uforklarlige’ smerter vil kendetegnet for 3. person være smerten. Men omfanget af kendte co-morbiditeter som f.eks. søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, depression og social isolation bevidner om, at smerte ikke nødvendigvis er det fænomenlogiske centrum. Vi fokuserer med andre ord for meget på 3. person-domænet og kategoriserer problemet, som vi – de sundhedsfaglige – oplever det.

Ovenstående kan til en vis grad tilfredsstilles gennem kvalitative forskningsmetoder. Her kan man tage udgangspunkt i patienten, men problemet genopstår, når vi forsøger at indplacere patienten i én eller flere kasser, der er beskrevet i 3. person-domænet (f.eks. krop-aktivitet-deltagelse). Hvordan kan vi vide – eller blot sandsynliggøre – at vi placerer patienten i de(n) rigtige kasse?

Brok?
Måske lyder ovenstående som en gang brok og abstrakt vrøvl. Men vi står med et problem, der ikke umiddelbart findes en løsning på: Videnskaben kan  – ud fra de nuværende teorier – ikke give os et svar på, hvilke behandlinger der virker. Vi er tilbøjelige til at betragte mangel på korrelation mellem teoretisk forståelse og videnskabelige fund for ‘placebo-effekter’. I bedste fald inddrages placebo effekterne både klinisk og i forskning som et nødvendigt onde i den positivistiske tro’s hellige navn. Men jeg vil argumentere for, at vi overser et vigtigt potentiale hver eneste gang, vi kalder en effekt for ‘placebo’.

Masterclass del III: Ny smerteteori?

Derfor mener jeg, at vi har brug for nye teorier, der forsøger at forklare:
1. Hvad bevidsthed er (hvad oplever vi, og hvordan skabes en oplevelse)
2. Hvordan bevidsthed ændres (hvordan terapi kan virke)
3. Hvordan 3. person-domæner korrelerer med 1. person-domænet (hvordan kan vi måle ændringer i oplevelser fra 3. person-domænet)

Buddhister og andre kulturer har beskæftiget sig med 1. person-domænet i mere end tusinde af år. Deres dualistiske teorier betragter mennesket som en helhed bestående af modsatrettede kræfter (jeg undlader at bruge ordet ‘energier’ med vilje). Og de ser mennesket som en ligeværdig del af verden, som 1. personen oplever den. Hvad kan vi lære af denne måde at teoretisere og filosofere på?

Den nu afdøde (Harvard-uddannede) forsker Francisco Varela har med sin neurofænomenlogoiske teori forsøgt at tage udgangspunkt i Verden, som vi oplever den (1. person), og skabe korrelationer til 3. person-domænerne (f.eks. fMRI). Måske kan vi lære noget af det arbejde, han har efterladt?

Hvad kan vi gøre?
Indtil vi har en eller flere teorier, der forklarer, hvordan smerte opleves (1. person), og hvordan professionelle kan relatere til denne oplevelse (3. person-domæner), kan vi skal starte med at betragte patienter med kroniske/komplekse/langvarige smerter som mennesker. De har liv, som de skal leve. Liv som vi skal forsøge at forstå, før vi kan tilbyde dem rådgivning på baggrund af vores faglige, professionelle viden. Vi skal med andre ord erkende, at vi er eksperter i 3. person-domæner (krop-aktivitet-deltagelse), og turde tilpasse denne viden til patienten’s oplevelser. Det gør vi bedst ved at inddrage patienten som mennesker, der er eksperter på deres eget liv.

Frem for alt skal vi acceptere, at vores teorier grundlæggende set IKKE fokuserer på patientens oplevelser, men på vores fortolkning af deres svar. Derfor er teorierne per definition aldrig sande, men udelukkende et redskab til mønstergenkendelse i 3. person-domænet.


Sidebemærkning

Hjernerystelse – bedre diagnostik?

360_mbpinkerz_0129To engelske neurologer forholder sig til diagnosen ‘concussion’ (hjernerystelse’) og foreslår en ny måde at diagnosticere skader efter slag mod hovedet. Dette indlæg vil kort summere de væsentligste punkter i artiklen. Du kan hente hele artiklen her: Gratis download af artiklen (open access).

Hovedtraumer er en meget hyppig konsekvens af både idræt og uheld. Antallet af hovedtraumer er sandsynligvis underrepræsenteret i skadestatistikkerne, da alt for mange mennesker ikke lader sig undersøge efter symptomgivende hovedtraumer (‘hjernerystelse’). Men stigende fokus på især milde hjerneskaders betydning for professionelle atleter i USA – og andre lande – betyder, at emnet får mere fokus nu end tidligere. Det betyder bl.a. at gamle dyder bliver revurderet. Dette indlæg tager fat i et diagnostisk smertensbarn gennem mange år: Hjernerystelse som diagnose.

Konklusion

Jeg starter med konklusionen i det tilfælde, at du ikke har tid til at læse artiklen til ende. Det væsentligste at tage med fra disse forfattere er, at de forsøger at sende ‘hjernerystelse’ på pension. De mener ikke, at begrebet giver mening, idet der er stor hetrogenicitet i symptombilledet hos patienterne, (selv når skaden på hjernen er forholdsvis ens).

Therefore, concussion is currently used in two main ways: (1) to describe a distinct pathophysiological entity with its own diagnostic and management implications, mainly seen in the context of sporting injuries; and (2) to describe a constellation of symptoms that arise after different types of TBI.

Sharp DJ 2015 Concussion mTBI

Forfatterne foreslår derfor en samlet klassifikation, hvor symptomer afgør diagnostikken. De baserer deres forslag på hhv. Glasgow Coma Scale og Mayo Traumatic Brain Injury (TBI) Classification System. Begge kan ses i artiklen.

A. Classify as Moderate–Severe (Definite) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Death due to this TBI
  2. Loss of consciousness of 30 min or more
  3. Post-traumatic anterograde amnesia of 24 h or more
  4. Worst Glasgow Coma Scale full score in first 24 h <13 (unless invalidated upon review eg, attribut- able to intoxication, sedation, systemic shock)
  5. One or more of the following present:
    ▸  Intracerebral haematoma
    ▸  Subdural haematoma
    ▸  Epidural haematoma
    ▸  Cerebral contusion
    ▸  Haemorrhagic contusion
    ▸  Penetrating TBI (dura penetrated)
    ▸  Subarachnoid haemorrhage
    ▸  Brainstem injury

B. If none of Criteria A apply, classify as Mild (Probable) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Loss of consciousness momentarily to less than 30 min
  2. Post-traumatic anterograde amnesia momentarily to less than 24 h
  3. Depressed, basilar or linear skull fracture (dura intact)

C. If none of Criteria A or B apply, classify as

Symptomatic (Possible) TBI if one or more of the fol- lowing symptoms are present:
▸  Blurred vision
▸  Confusion (mental state changes)
▸  Daze
▸  Dizziness
▸  Focal neurological symptoms
▸  Headache
▸  Nausea

Baggrund

“..the symptoms of concussion are highly variable in duration, and can persist for many years with no reliable early predictors of outcome.”

Et slag mod hovedet kan medføre kortvarige/forbigående symptomer, selvom traumet er minimalt. Andre gange medfører selv kraftige slag kun marginale symptomer, selvom der (sandsynligvis) er opstået en skade i hjernens væv. De milde hjerneskader (mTBI) er de hyppigste indenfor sport og rekreationelle aktiviteter, mens mere alvorlige hjerneskader (TBI) typisk forårsages af trafikuheld og andre højhastighedsulykker. I princippet burde det derfor være forholdsvist simpelt at adskille ‘milde’ fra ‘mere-end-milde’ hjerneskader og evt. benævne førstnævnte som ‘hjernerystelser’. Problemet er, at symptombilledet ikke altid følger graden af skade eller energien i traumet.

Most patients suffering a mild TBI recover in the first 3 months, but a significant minority (up to a third) report symptoms persisting beyond 6 months. […].

Even apparently trivial injuries can sometimes have long-term effects, with patients reporting similar postconcussive symptoms after TBI of all severities. […]

It is surprisingly common for headaches to persist for many months after mild TBI.130 A recent pro- spective study of more than 200 patients found a 1-year cumulative incidence of 91%, with migraine present in 50%.

Selv efter skaden er sket, kan det være meget svært at forudse, hvilke patienter, der udvikler langvarige symptomer. Nogle studier antyder, at selv mTBI kan bidrage til at udløse/genskabe depressive symptomer og andre psykiske lidelser. Men det stigende fokus på følger efter hjernerystelse, og mere forskning i sammenhængen mellem traume og symptomer, bidrager med viden til nye retningslinjer.

Behandling af akutte milde hovedtraumer (mTBI) bør inkludere grundig uddannelse af patienten – se fx Dansk Selskab for Sports Fysioterapi’s faglige katalog om hjernerystelser i idræt.

In general, simple educational measures can reduce symptom duration and severity after mild TBI.

Hos patienter med vedvarende symptomer fremhæver artiklen hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser, kognitive problemer, udmattelse (fatigue) og mentale problemer. Se evt. figur 1 i artiklen for henvisning til hvordan de mener, at de enkelte symptomer bedst håndteres.

The presence of a more severe initial injury, pre-existing psychological problems, older age, female sex and previous head injuries all increase the likelihood of persistent symptoms.

Ud over identifikation af risikofaktorer bør udredningen af vedvarende symptomer efter mTBI inkludere en grundig udredning for ko-mobiditet. Forfatteren fremhæver migræne som et eksempel på en lidelse, der kan maskere sig som ‘post-concussion syndrome’, og som i princippet kan være ubehandlet i årevis, hvis ikke den rette diagnose stilles. Forfatteren skriver, at én af årsagerne til dette er, at både patienter og professionelle har svært ved at se ‘forbi’ en mulig årsagssammenhæng mellem skade og symptom.

Hvem bør se patienterne med vedvarende symptomer efter hovedtraumer?

Only a small proportion of patients with mild TBI in the UK is reviewed by a neurologist or another TBI specialist. However, patients often benefit from specialist review when symptoms persist. […]  Important inputs can be provided from neuropsychiatrists, psychologists, physiotherapists, endocrinologists, nurse specialists, vestibular specialists and occupational therapists.

Som citatet ovenfor antyder, bør patienter med vedvarende symptomer tilses af en specialist med relevante kompetencer (baseret på de mest udfordrende symptomer for patienten). Artiklen mere end antyder, at billeddiagnostik/biomarkører kan bidrage til at udrede patienten, men reelt set kan selv de bedste undersøgelser ‘kun’ udelukke skader (ved negative fund på relevante undersøgelser) og antyde mulige statistiske sammenhænge. Forfatteren angiver da også, at testene har mere forskningsmæssig end klinisk relevans i øjeblikket. Faktisk advarer han mod at bruge billeddiagnostik uden forudgående kliniske indikationer!

However, standard neuroimaging is often insensitive to subtle vascular or white matter injuries such as diffuse axonal injury, which can be seen in mild TBI. Therefore, a normal CT or standard MRI can be falsely reassuring. […]

These techniques have yet to be used in patients who have suffered mild or repeti- tive head injuries but offer promise in the future for detecting evidence of neurodegeneration and the potential mechanisms driving it, such as inflammation.

Reference

Sharp DJ, et al. Pract Neurol 2015;15:172–186

 


Fibromyalgi-teori: Ny eller gammel vin?

get answersEndnu et studie har vist, at det er sandsynligt, at patienter med Fibromyalgi (FMS) har ændringer i de små, sensoriske (nociceptive) nerver i huden (Doppler et al. 2015). Mere interessant er fibromyalgi-forskeren Daniel Clauw’s editorial til samme studie. Han er på ingen måde afvisende overfor fundene, som han derimod roser, men han har en række pointer, som jeg har valgt at gengive i fri oversættelse.

Professor Clauw skriver:

  1. Den åbenlyse mangel på sammenhæng mellem patologiske fund og kroniske smerter finder vi mange steder i litteraturen – den er ikke unik for FMS. Vi ved helt sikker, at det er farligt at antage, at perifær patologi forklarer årsagen til smerter (fordi det er normalt at have forandringer uden smerter, og smerter uden patologi).
  2. Er det realistisk, at disse fund kan bidrage til at forklare noget unikt om FMS? Dette syndrom er jo netop kendetegnet ved at patienterne har symptomer i hele kroppen – ikke blot i huden (fx søvn-forstyrrelser, udmattelse, koncentrationsbesvær og humørsvingninger)!
  3. Bør vi overhovedet tale om ‘small fiber neuropathy’ i kliniske sammenhænge af fare for at indikere en årsagssammenhæng mellem nerverne og lidelsen?
  4. Kan det tænkes, at forandringerne ikke er kausalt forbundet med FMS men derimod er et tegn på den neurale plasticitet som vi allerede erkender, der findes i CNS og som måske kan forklare forskelle på ‘raske’ og ‘syge’ (uden dog at indikere en årsagssammenhæng)?
  5. Der findes ingen andre tilfælde i videnskaben om kroniske smerter hvor tilstedeværelsen og/eller graden af perifer patologi præcist kan prediktere hvilke patienter, der oplever smerter eller hvor intense deres smerter er. Så der er nok lidt utidigt at tænke, at en biopsi kan gøre netop dette hos patienter med FMS.

Du kan læse mere om fibromyalgi i disse indlæg her på bloggen:

Fibromyalgi og ‘Small Fiber Neuropathy’

Nationale kliniske retningslinjer for udredning og behandling af bl.a. fibromyalgi

Fibromyalgi teorier

Smerte som diagnose?

Andre links

YouTube foredrag med prof. Daniel Clauw

Smerter uden årsag (eng. blogindlæg) af Rani Anjum

Referencer

1. Clauw DJ. What is the meaning of “small fiber neuropathy” in fibromyalgia? PAIN 2015;156:2115–6.

2. Doppler K, Rittner HL, Deckart M, Sommer C. Reduced dermal nerve fiber diameter in skin biopsies of patients with fibromyalgia. PAIN 2015;156:2319–25.


Tro aldrig på patienter – de lyver for at nasse penge ud af samfundet!

Monetary motivatioinDet kunne være den mere kontroversielle overskrift på en nylig publiceret artikel i det amerikanske tidsskrift The Journal of Pain. Artiklen, der er publiceret under overskriften ‘Distinguishing Feigned From Sincere Performance in Psychophysical Pain Testing‘ er et eksempel på hvor svære vilkår tillid har i sundhedsvæsenet.

Lad os starte i 1973 hvor Rosenhan og kolleger udgav nogle observationer, der fik enorm indflydelse på læge/patient forholdet i psykiatrien. Rosenhan og hans kolleger udførte det, der senere er blevet kendt som ‘Rosenhan Experimentet’ ved at møde op på forskellige psykatriske hospitaler med ét specifikt symptom: De (sagde, at de) hørte stemmer. På denne baggrund blev de indlagt, og så snart de var indlagt fortalte de, at stemmerne var hørt op, og de begyndte at opføre sig som de plejer (=normalt?). Formålet var at observere med ‘patientens øjne’ hvordan det føles at bevise uskyld (at de var raske). Alle forskerne blev til sidst udskrevet, men studiet skabte debat omkring bl.a. patientrettigheder og ekspert-rollen i psykiatrien.

Du kan læse ‘On Being Sane in Insane Places’ som pdf her

Don´t judge meFor mere end 35 år siden (kun få år efter Rosenhan experimentet) udkom Georg Engel‘s forslag til en ny model for sygdomsforståelse: Den biopsykosociale model. Modellen ligger bl.a. til grund for at definere smerte som en oplevelse. Og som IASP skriver i noten til deres definition fra 1994: If they [the patient] regard their experience as pain, and if they report it in the same ways as pain caused by tissue damage, it should be accepted as pain. 

Her befinder vi os således i 2015 og tænker, at det må være grundlaget for såvel videnskabelig som klinisk forståelse for smerter. Men ak og ve! Studiet af Kucyi, Scheinman og Defrin er en ren og skær katastrofe, set med kliniske øjne. Deres argumentation kan opstilles således:

  1. Op til 50% af alle patienter med rygsmerter og et økonomisk incitament (fx forsikringssag) snyder når de angiver deres smerter
  2. De eksisterende værktøjer til at ‘fange snydere’ (simulanter) er ikke effektive
  3. Psykofysiske test (også kaldet Quantative Sensory Testing, QST) er en reliabel metode
  4. Der er mindre variabilitet og mindre reproducérbarhed i test-resultater (varme-detektion) når raske universitetsstuderende svarer ærligt end når de får at vide, at de skal lyve og lade som om de har kroniske smerter

derfor

“Vores metode kan identificere patienter, der simulerer at have smerte og metoden kan derfor anvendes i evalueringen af ‘snyde-smerter'”

Nej, vel!

Ud over, at logikken i deres argumentation er helt skæv, så er der en række problemer som de ikke overhovedet ikke forholder sig til.

Er studiet over relevant?
Det første, og måske eneste, kliniske spørgsmål som dette studie fremkalder er: Har vi brug for at finde patienter, der simulerer at have smerter? Det mener forfatterne, og de argumenterer for at

  • det er et højfrekvent problem (mellem 20-50% af alle med kroniske smerter og incitament)
  • simulerede smerter for økonomisk gevinst medfører uhensigtsmæssig allokering af (begrænsede) samfundsressourcer, og
  • simulanterne er skyld i stigmatisering af patienter, der er under mistanke, men som ikke simulerer deres smerter.

Jeg kunne ikke være mere uenig! Her er mine overvejelser:

  1. Hvad ville der ske hvis vi ikke kunne ‘spotte’ en simulant?
    I lighed med middelalderens heksejagter søger disse forfattere efter dem, der ikke hører til i samfundet og som derfor ikke skal nyde samfundets goder. Det første spørgsmål er naturligvis om der overhovedet findes hekse hhv. sociale bedragere, der snylter på sundhedsvæsenet og forsikringsselskaberne. Alt efter definition findes der sikkert både hekse og bedragere… Men (!) prisen vi betaler som samfund for at være fulde af mistro er langt højere end gevinsten ved at fange den enlige svale. Hvis jeg skal være helt ærlig, så betaler jeg gerne min andel i skat for at alle patienter kan blive mødt af empatiske og tillidsfulde behandlere hvis vi kan slippe for at bruge ressourcer på at mistænke mange. Ja, faktisk tror jeg, at det vil være en gevinst – også økonomisk – for os alle sammen hvis vi tager patientens ord for pålydende, og forholder os til det som professionelle behandlere! Det er i øvrigt helt i tråd med den internationale (IASP) definition af hvad smerte er…
  2. Forekomsten er baseret på ét (kritisabelt) studie
    Forekomsten på 20-50%, som de refererer til i studiet, er et estimat baseret på et retrospektivt studie af patienter med kroniske merter. Data er indsamlet fra én psykolog praksis i USA over en periode på 10 år (fra 1995-2005). Størstedelen af patienterne havde non-specifikke rygsmerter og inklusionskriteriet var, at de havde funktionsbegrænsende smerter OG at de var under evaluering til at modtage en eller anden form for økonomisk kompensations… Overvej engang hvilken indstilling psykologerne, der sandsynligvis ikke aner noget om smerter ud fra et fysiologisk perspektiv, mon har til deres ‘kompensationssøgende kunder’. Er der mon tale om et klassisk eksempel på confirmation bias?
  3. Smerte er ikke en uniform tilstand
    Jeg er ikke imod tanken bag QST men det er ingen hemmelighed, at der er stor varians i svarene. Det hjælper selvfølgelig at anvende velovervejede, statistiske værktøjer, men et hurtigt cherry-pick i den eksisterende litteratur viser, at resultaterne i det omtalte studie til forveksling ligner fundene for et lignende studie på patienter med fibromyalgi (se figuren nedenfor). Ukritisk fortolkning kunne således henlede læseren til den forkerte konklusion, at universitetsstuderende er næsten perfekte til at efterligne ‘rigtige’ patienter (eller at patienterne med fibromyalgi i virkeligheden var simulanter…). Men kodeordet her er naturligvis ‘cherry-picking’ – altså at jeg har udvalgt studiet til at illustrere en sammenhæng, der ikke eksisterer. Jeg overvejer om Kucyi og kolleger måske har været lidt for ukritiske med deres valg af videnskabeligt grundlag til at ‘bevise’ hypotesen. De anvender bl.a. Gordon Waddell’s non-organiske tegn som reference under påskud af, at de er beregnede til at finde ‘snydere’. Det er slet og ret forkert. Waddell angiver entydigt, at positive fund ikke er tegn på overdrevne eller fabrikerede smerter (eng. Malingering). Det er derimod tegn på, at årsagen til smerterne ikke (længere) er strukturel – deraf betegnelsen ‘non-organiske’. I dag ville mange nok kalde det hypersensibilitet (og i modsætning til bedrageri er der ingen lov imod at have et overaktivt nervesystem).

FIGUR 1

Malingering patients?.001

Hvad kan deres fund betyde?
Jeg tror, at det er helt tilfældigt, at der er sammenfald mellem fundene i de to studier illustreret  i figur 1. Det gør jeg fordi det er sandsynligt, at de studerende (der skulle ‘lege’ at de havde kroniske smerter) blot gør hvad de tror, at en patient med kroniske smerter ville gøre. Med andre ord; at de studerende rapporterer signifikant lavere tolerance for smerte er ikke overraskende – det er jo nøjagtigt hvad de er blevet bedt om! At variabiliteten i deres respons er højt, tror jeg, bør tilskrives, at de ‘lader som om’. Men – hov – vent nu lige lidt. Er det ikke også hvad forfatterne foreslår? At dem, der simulerer bliver nødt til at ‘lade som om’, og at studiets konklusion derfor er valid? Nej – lad os vende den på hovedet: De studerende er ikke under mistanke og skal således ikke bevise deres uskyld (husk på Rosenhan experimentet). Den luksus har patienter med usynlige lidelser, som fx smerter, desværre ikke. Patienter skal fremvise troværdige resultater for at ‘bestå’, og dermed fortjene ‘ekspertens’ accept og tillid. I den kontekst giver det god mening hvis nogle patienterne med fibromyalgi ikke fokuserer 100% på opgaven (at mærke og rapportere præcist hvornår varme bliver til smerte). Få sekunders forsinkelse og distraktion kan forklare en stor del af variansen mellem raske/studerende og patienter! Nogle gange kaldes dette for iatrogene årsager eller nocebo. Læg hertil, at nogle af de studerende lå lagt over gennemsnittet når de var ærlige: Deres ‘ærlige’ svar var altså længere fra ‘normen’ end størstedelen af de simulerede ‘snyde-smerter’! Se illustrationen fra artiklen i figur 2 nedenfor.

FIGUR 2

Malingering patients?.002Jeg tror ikke, at deres studie har klinisk relevans!

Studiet konkluderer, at deres fund har klinisk relevans. De skriver dog, at der skal laves yderligere forskning… Men de tager ikke stilling til overførbarheden af deres eksperiment til den virkelige verden. Det gælder fx:

  1. I hvilken grad undersøger de overhovedet deres primære hypotese? Her tænker jeg på hvilken sammenhæng, der mon er mellem uni-stud (uden økonomisk gevinst) og patienter (med økonomisk gevinst)? Jeg kan komme i tanke om mange forskelle, men ingen ligheder…
  2. Hvis deres test kan udføres med en cut-off og dermed en skillelinje mellem ‘snydere’ og ‘sandfærdige’ – hvor længe ville det tage for en person, der ville simulere kroniske smerter, at kende de ‘rigtige’ svar på testen??? Videnindsamling er næppe en samfundsmæssig inkompetence i dag!

Konklusionen

Dette studie hverken er videnskabeligt velstruktureret, klinisk relevant eller moralsk gennemtænkt. Jeg kan derfor blot håbe, at det lille frø af mistillid forfatterne har sået, dør en stille død. Jeg tror derimod på, at vi skal arbejde aktivt for at øge tilliden, tålmodigheden, respekten, beskedenheden og medmenneskeligheden i samarbejdet mellem patienter og sundhedsfaglige.

 

Reference

Distinguishing feigned from sincere performance in psychophysical pain testing.
Kucyi A, Sheinman A, Defrin R, J Pain. 2015 Aug 7.
PMID: 26259781
SE ØVRIGE REFERENCER SOM LINK I TEKSTEN!

Does size matter?

size‘Det er ikke størrelsen, men dét der udrettes med …, der betyder noget‘ – den diskussion har mange sikkert haft, men schweiziske forskere har gjort noget ved sagen og undersøgt det i et prospektivt studie.

Lad mig starte med at sige, at vi taler om træning og dennes effekt på rygsmerter, der har varet ved i mere end seks uger. Et studie på 106 personer med LBP har set på om typen af øvelser gør en forskel for patienter med subakutte og kroniske lænderygsmerter (LBP).

De randomiserede deltagerne i to grupper og gav dem generelle øvelser eller specifikke (stabilitets)øvelser.

Specifikke øvelser (Movement Control) er defineret således: “…active exercises addressing the pain-provoking postures and control of the impaired movement(s)”. Og generelle øvelser (General Exercises) blev defineret således: “…treatment aimed to improve the muscular strength of the lumbar and pelvic region and legs. In a standardised programme, as described in a study manual, all rele- vant muscle groups (abdominals, erector spinae, gluteals, quadri- ceps and hamstrings) were addressed in each treatment“.

Deltagerne mødte deres terapeut 1-2 x om ugen (30 min) i 9-12 uger. Der var forholdsvist stor frihed indenfor rammerne for fysioterapeuterne til at tilrettelægge interventionen, og alle terapeuterne var positive overfor den interventionstype de udførte.

Exercise for LBP_Luomajoki 2015

Resultatet: Kort fortalt, så fandt forskerne ud af, at deltagerne i begge grupper klarede sig væsentligt bedre end da de kom til behandling:

  1. De selvvalgte aktiviteter kunne udføres signifikant bedre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på PSFS)
  2. Deres problemer i hverdagen blev markant færre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på RMDQ)
  3. De mærkede mindre til deres smerter i op til 12 måneder efter (målt på CGPS)
  4. Og smerten var et mindre problem i op til 6 måneder (målt på CGPS)

Kommentarer: Det er overbevisende at se, at fysisk aktivitet havde samme effekt hos begge grupper. Studiet havde ingen kontrolgruppe så vi kan ikke vide om resultatet var en konsekvens af tiden eller af træningen. Men henset til de positive effekter som træning har på vores generelle helbred, er der bestemt grund til at implementere en aktiv tilgang til behandlingen af subakutte og kroniske rygsmerter.

Det er imidlertid også meget interessant, at effekten af den 9-12 uger lange intervention, målt på smerten-i-hverdagen, aftog efter 6 måneder. Det passer glimrende med noget vi ofte ser i klinisk praksis: At patienterne mister motivation til at fortsætte træningen når smerterne er aftaget. Læs mere om dette emne her og se evt. denne artikel om hvordan man motivere [patienter], der er amotiverede til at træne.

Personligt mener jeg, at en væsentlig del af den langsigtede effekt (‘vane ændring’) starter med ny og personlig, relevant viden samt en god støtte (‘coach’), der kan hjælpe patienten med at holde fokus på de små og store mål når driften tilbage til ‘gamle vaner’ tager over.

Læs mere

Du kan læse mere om henvisning til (aktiv) fysioterapi her

Du kan også finde indlæg her på bloggen om rygsmerter og hvordan stabiliserende øvelser (måske) virker på smerterne.

Reference

A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up, Manual Therapy (2015) Jeannette Saner a, b, *, Jan Kool a, 1, Judith M. Sieben b, c, Hannu Luomajoki a, Carolien H.G. Bastiaenen b, d, Rob A. de Bie


Stabilitetstræning – duer det til at behandle lænderygsmerter?

Ondt i ryggen.001I januar 2015 var der Idrætsmedicinsk Årsmøde i København. I den forbindelse re-postede jeg et indlæg om hvorvidt kirurgi for menisk patologi var mere effektivt end ‘blot’ et snit i huden. Konklusionen var, at før man vælger kirurgi som smertebehandling til menisk-relatede gener hos voksne, så bør man have forsøgt en række andre tiltag først. Blandt disse tiltag fremhævede jeg træning.

Ovenstående post fik bl.a. en erfaren idrætskirurg op på mærkerne, og han udfordrede mig på, om jeg ville være lige så kritisk hvis der lå evidens, der talte imod fysioterapi. Og hvis ikke tidligere, så gør jeg det nu: Et systematisk review har vist, at stabilitetstræning ikke virker bedre end anden fysioterapeutisk træning til lænderygbesvær.

Forfatterne fremhæver dog, at der var en trend i de statistiske analyser, der favoriserede stabilitetstræning, men at deres beregninger viste, at trenden ikke var robust nok til at være klinisk signifikant. Studiet kan hentes gratis fra ovenstående link hvorfor jeg vil lade det være op til dig selv at gennemgå studiet.

Konsekvenser?

Føromtalte post omkring menisk-operation havde bl.a. fokus på de etiske overvejelser, og jeg skrev:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at en operation sandsynligvis ikke er effektivt til at fjerne smerter eller øge funktionen i knæet – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Hvis jeg skal lægge samme anskuelse ned over stabilitetstræning er konklusionen:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at alle former for træning er lige effektive til at fjerne smerter eller øge funktionen hos patienter med smerter i lænden – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Skal vi droppe stabilitetstræning??

Som forudset af den kollega, der udfordrede mig i første omgang, så er det lettere at være kritisk overfor andre (kirurgerne i dette tilfælde) end overfor mig selv. Billeder til stabilitetstræning og smerte.002Tidligere ville jeg have sagt, at træningen er effektiv – men ikke pga. øvelsernes biomekaniske anvendelse (se bl.a. dette indlæg). Men foranledt af den nye undersøgelse mener jeg, at forklaringen må bredes lidt mere ud. Spørgsmålet som vi skal stille er måske: Hvem har gavn af træning?

Her er nogle overvejelser:

1. Patienten har kun gavn af den træning som de reelt får lavet… Læs evt. dette indlæg om motivation

2. Patienten skal forstå formålet med træningen – derfor må valg af øvelser/træning først og fremmest tage udgangspunkt i patienten’s viden og forventninger. Nogle gange vil den bedste øvelse være den patienten forventer, andre gang den vi lærer patienten at værdsætte…

3. Øvelser, der ‘føles’ og opleves på en positiv måde, bliver hurtigere en vane: Hvis patienten kan mærke smertelindring, øget funktion eller ‘bare’ behagelig træningsømhed efter øvelserne kan det stimulere til vane-læring gennem de samme mekanismer som Pavlov anvendte til at konditionere sine hunde.

Konklusion

For at blive i samme spor vil jeg slutte med konklusionen fra menisk-indlægget:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde symptomer og MR-dokumentation svarende til en meniskskade. Ville du selv vælge en kikkertundersøgelse og evt. operation? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘træning før kniv’?”

Og tilpasset til dette indlæg:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde lænderyg-smerter. Ville du selv gennemføre et træningsforløb med stabilitetstræning? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘anden træning’?”

PS: Husk at træning ikke nødvendigvis er smertelindrende – men det er den bedste medicin vi har imod livsstilsbaserede sygdomme. Det gælder også patienter med smerter!

Referencer:

Smith, Littlewood, May: An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:416  Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295260/


Må fysioterapi gøre ondt?

Inspireret af et fagligt debatoplæg stillet af Danske Fysioterapeuter – og i erkendelse af, at det er længe siden jeg har haft mulighed for at lægge nyt på bloggen – får I her et kort indlæg.

Jeg tager udgangspunkt i Danske Fysioterapeuter’s fine debatoplæg, men da det ligger bag password-beskyttelse får I en kort problematisering fra oplægget til at starte med:

Fysioterapeuter kan let komme til at påføre patienter smerte i forbindelse med behandling. Det kunne være ved træning efter operation, mobilisering til/over smertegrænsen, udspænding af stive strukturer, tværmassage på ømme senefæster, mobilisering efter hold i ryggen etc. Patienter er ofte parate til at tolerere smerten for: med ondt skal ondt fordrives (af redaktør Vibeke Pilmark, http://www.fysio.dk 4/9-14).

Måske skulle jeg starte med at spørge ‘hvorfor – eller hvornår – må fysioterapi ikke gøre ondt’? For smerte at leve et liv uden smerter er sandsynligvis livsfarligt. For smerte er jo en fabelagtig motivator, en glimerende læringsstimulator og sandsynligvis den mest direkte vej til adfærdsændring jeg kender! Men det forudsætter selvfølgelig, at smerten tjener et formål (for den, der oplever smerten). For smerte årsagen til, at smerte kan motivere samt få os til at huske og lære er jo, at smerte er ubehageligt: Vi er motiveret til at slippe væk, lærer at undgå den og husker hvordan vi reducerer risici for at møde den i fremtiden.

hvad kendetegner smerte.001

Læs mere
– om smerte som motivator her
– om hvad smerte er i dette indlæg og

– om hvorfor man ikke bare lærer at leve med kroniske smerter i dette indlæg

 

Må behandling gøre ondt?

Mine tanker om smerte foranledt af fysioterapi (eller enhver anden behandling) er følgende:
1) Smerte i sig selv er ikke farligt, (her taler vi om den smerte, fysioterapeuter kan lave på deres patienter). Men hvis smerten er et udtryk for vævsskade, vil jeg mene, at terapeuten er på vej til at bryde den hippokratiske ed, (som vi dog ikke har aflagt…). Selvfølgelig kan der være undtagelser (se f.eks. pkt 5), men etikken vil være en væsentlig spiller.
2) Smerte, der påføres patienter på grund af uvidenhed (f.eks. fejlagtig eller uhensigtsmæssig brug af teknikker eller udstyr) er så afgjort ikke acceptabelt!

3) Smerte, der lærer patienten at frygte (mere) smerte, bevægelse, træning, aktivitet mv. er uhensigtsmæssigt og bør derfor ikke finde sted af etiske, praktiske og samfundsøkonomiske hensyn.

4) Smerte baseret på dårligt samarbejde, manglende kommunikation og misforståelser (‘nocebo’) er et udtryk for manglende professionalisme hos fysioterapeuten, og hører således delvist under pkt 2. Jeg vælger at give den sit eget punkt, da den udfordrer apparatfejlsmodellen, som stadig hersker blandt mange sundhedsprofessionelle…

Læs mere om placebo og hvilken rolle forventninger spiller i behandling med akupunktur

5) Smerte, som konsekvens af en intervention der har til formål at fremme anti-nociceptive mekanismer, der i sig selv kan være smertedæmpende, er en forudsætning for størstedelen af de teknikker, vi udfører. Så længe disse udføres med patientens samtykke og indenfor rammerne af punkterne 1-4 vil det være normal og acceptabel praksis i mange fysioterapeuter’s hverdag.

6) Smerte som delmål i eller konsekvens af behandlingen (f.eks. træningsømhed/DOMS) kan være relevant, når det sker efter aftale med patienten og som led i et større mål.

Læs mere om motivation og samarbejde mellem terapeut og patient

 

Lær mere

Hvis du vil lære mere om smerte kan du deltage i Grundkursus i Smertevidenskab

 

figur14

 


Kan du helbrede kroniske smerter?

future“Hvis man påstår, at man kan helbrede komplekse smerter, er man enten fuld af løgn eller uden indsigt i videnskab og den forliggende body of evidence på området”

Så enkelt kan det siges – men er det virkeligt rigtigt?? Skal vi opgive håbet om helbredelse på vores patienters vegne? Eller gå i den anden grøft og tilbyde patienterne enhver mulig behandling før vi konkluderer, at ‘alle muligheder er udtømte’? Eller findes der en bedre vej?

Jeg vil have lov at drømme!
Jeg drømmer om en behandling, der kan helbrede komplekse smerter. I min dejlige – men naive – drøm vil alle få helbredt deres smerter, når blot de møder ‘den rette behandler’. Og jeg drømmer om at være ‘den rette behandler’ for rigtig mange mennesker!

detectiveMon ikke jeg deler drømmen om at være ‘den rette behandler’ med alle klinikere? Drømmen om at gøre en forskel og ‘løse problemer’. Det er ikke underligt, at apparatfejlsmodellen og patologi-modellerne er så tiltalende. De tilbyder løsninger på komplekse problemer – løsninger, der gør mig til ‘den rette behandler’ for endnu flere.

Men som kritisk kliniker med videnskabelig funderet praksis er ønsket om at kunne helbrede mennesker fra deres langvarige, komplekse smerter desværre kun en drøm. Jeg har lært at acceptere, at målet for behandlingen af patienter med disse uforklarlige – men reelle – smerter er, at de skal lære at leve med det. Der er med andre ord ingen videnskabelig belæg for at hævde, at (alle) patienter med ‘nervesmerter’, fibromyalgi, whiplash osv. kan blive helbredt for deres smerter. Der ER naturligvis mennesker, der bliver ‘helbredt’ efter mange år med komplekse smerter. Men pointen er, at disse helbredelser så sjældent er dokumenteret, at det forekommer mere tilfældigt end som et resultat af en målrettet behandling.

Hvorfor er det så svært ‘at leve med smerten’?
Så uanset hvor meget jeg drømmer, så er virkeligheden anno 2014, at der ikke findes en helbredende behandling af kroniske smerter. Men jeg kan ikke bebrejde nogen for at ønske mere end det! Faktisk vil jeg hævde, at det er både forventeligt og normalt at søge efter efter helbredelse, når man er i smerte – akut såvel som langvarigt.

Jeg tror, at det ligger i smertens natur, at vi helt intuitivt vil søge væk fra den. Derfor kan jeg ikke forestille mig noget menneske, der uden videre kan acceptere smerte som livsfølger. Jeg har derfor den største respekt for de mennesker, der er i stand til at ‘lære at leve med smerten’, fordi de har fundet en indre accept af, at glæden i livet er større end risikoen for at gå glip af det, mens man leder efter ‘den rette behandler’.

satisfied patientMin rolle som professionel er at hjælpe patienten med denne erkendelse. Derfor er patienten’s tillid til mig og mine kvalifikationer helt afgørende. Omvendt skal jeg også have tillid til, at patienten er kommet for at få hjælp – også når samarbejdet er udfordret af fordomme, forskellige forventninger og dårlige erfaringer.

Jeg har utallige gange stået på sidelinjen og beundret, hvordan et menneske med langvarige smerter gradvist slipper drømmen om at ‘blive som før’ og lærer at accepterer, at deres liv har ændret sig. Det er  inspirerende at se, hvordan smerten glider i baggrunden til fordel for viljen til at leve, og hvordan lidelsen bliver mindre, selvom smerten består. Men selvom jeg erkender, at det er det ypperste, vi kan tilbyde mange patienter i dag, så er også et nederlag for videnskaben!

Medicinens gyldne tidsalder
Fra Jenner’s opdagelse af koppevaccinen i slutningen af 1700-tallet og frem til første halvdel af det 20. århundrede gjorde videnskaben en perlerække af opdagelser, der har forlænget gennemsnitslevealderen betragteligt og samtidig har givet øget tryghed og (formentligt) mindre lidelse.

OperationBehandling af akutte smerter startede langsomt i 1820’erne men tog fart fra midten af det 19. århunderede med anvendelsen af æter, cloroform og lattergas i forbindelse med operationer. Senere kom systematisk brug af kokain (injektion) og syntetisk fremstillet acetylsalicylsyre (Asprin), paracetamol, morfin og epidurale blokader.

Uden at underkende vigtigheden af alle disse (og andre) opdagelser, er det vigtigt at træde et skridt tilbage og overveje, hvorfor de sidste 30-40 år ikke bidraget med nye opdagelser, der kan afhjælpe kroniske smerter.

Vi har brug for en renæssance i smertebehandlingen
På et abstrakt plan giver det associationer til den moderne videnskab’s indtog: Efter en periode med opblomstring gennem store tænkere som Galileo, Newton, Kant m.fl. blev der skabt bevis for ‘sandheder’, der ikke kunne sanses men kun bevises gennem deduktion. Efter perioden med mange store opdagelser gik det langsomt i stå, og mange begyndte at tro, at der aldrig ville komme flere store opdagelser. Havde det ikke været for en ‘kulturel adaptation’ af den nye måde at se Verden på (renæssancen) i bl.a. USA og Frankrig, ville den moderne videnskab måske aldrig have fået så stor indflydelse på vores liv og overlevelse, som den har.

Måske er genfødslen af den moderne videnskab som et kulturelt fænomen også, hvad smertebehandlingen har brug for? Måske er det nødvendigt, at samfundet, institutionerne og ikke mindst borgerne (patienterne) adapterer den moderne smerteforståelse? Hermed mener jeg bl.a.

  • at smerte er en oplevelse (hverken et fysisk eller et psykisk stimuli)
  • at nociception ikke er ensbetydende med eller nødvendigt for smerte
  • at smerte ikke er et rationelt eller cirkulært fænomen (fordi det kan opstå uden årsag) men derimod et komplekst fænomen
  • at behandling af komplekse smerter er en fremadrettet proces – ikke en retrospektiv analyse, der har til formål at ‘rette op på fejlen’ eller ‘fjerne gruset i maskineriet’
  • at smerte kun kan opleves af individet, men at konsekvenserne af langvarige smerter rækker langt ud over individet (til familien, kollegerne, samfundet) og dermed er et socialt fænomen på samme tid

happy babyOvenstående er et opgør med patologi-teorier og apparatfejlsmodeller, der ikke har en berettigelse i fremtidens smertebehandling. Et opgør, der ikke kun skal tages på de førende universiteter – men som skal tages af patienterne, deres pårørende og af social-/sundhedsfaglige såvel som politikkere.

Smertebehandling har brug for en renæssance i ordets oprindelige forstand: Genfødsel. Hvis vi ikke begynder at tro på, at det kan lade sig gøre (som middelalderen’s videnskabsmænd troede, at alle de store opfindelser var gjort), så ender vi med at glemme muligheden og dermed at søge efter det, der ligger i vores natur: At slippe for smerter!

Konklusion
Det er normalt for alle mennesker at stræbe efter et liv i smertefrihed. Vi – de sundheds-/socialfaglige – skal  påtage os ansvaret for den utilstrækkelige viden og de begrænsede resultater, når det kommer til smertereduktion. Vi skal på den ene side kunne formidle begrænsningerne og de tilbud, der findes og på den anden side have forståelse for, at man ikke bare kan lære at leve med det. 

Som konsekvens af ovenstående mener jeg, at det er urimeligt, når vi pålægger patienten bevisbyrden for deres lidelse (f.eks. at smerter efter en prolaps er ‘normale,’ mens mennesker med fibromyalgi er ‘svage’ eller har ‘psykiske smerter’). Det må være vores rolle at forstå og derigennem at understøtte patienten, ikke stigmatisere eller vurdere dem.

Indtil videre er målet for behandlingen af komplekse smerter, at patienten lærer at fokusere på dét, der gør dem glade og giver dem livskvalitet. Det ER det bedste vi kan tilbyde – og dilemmaet opstår, når håbet om ‘at blive som før’ begrænser de terapeutiske muligheder for at ‘komme videre’. Som professionelle skal vi altid være bevidste om, at det kræver enorm tillid fra patienten at erstatte den intuitive søgen efter helbredelse med accept af et liv med smerter. Og vi skal ikke glemme, at i den ideelle Verden ville vi kunne helbrede kroniske smerter.

Building-TrustGrundstenen i behandlingen af kroniske smerter er gensidig tillid. Patienterne skal have tillid til, at deres liv bliver bedre, hvis de kan give slip på et urealistisk ideal om helbredelse eller tilbagevenden til, ‘dengang alting var godt’.

Og sundheds-/socialfaglige skal have tillid til at patientens beretninger om smerte, lidelse, humørsvingninger, bekymringer etc. De udgør et nødvendigt og værdifuldt middel til at opnå indsigt i patienten’s livsverden. Med udgangspunkt i dette kan vi tilpasse vores tilbud til den enkelte patient og dermed opnå større effekt for hver enkelt.

 Læs mere her

Tillid og ansvar i smertebehandlingen – del 1

Tillid og ansvar i smertbehandlingen – del 2

Kommunikation mellem læge og patient

Om Whiplash

Om Smerte

Om Fibromyalgi

Kurser:

Grundkursus i smertevidenskab – næste kursus med ledige pladser er 20-21. oktober 2014 i Aarhus C

Behandling og Syndromer – næste kursus med ledige pladser er 20-21. januar 2015 i Aarhus C


Whiplash – en videnskabelig opdatering

pre-post treatmentDet 12. IASP Research Symposium den 21-23. marts 2014 i Aarhus var ramme om et møde med oplæg fra nogle af Verdens førende forskere indenfor piskesmæld (Whiplash Associated Disorder, WAD). Målet var at holde status over, hvad forskningen reelt kan fortælle os om fænomenet og resultatet er ikke overraskende: Vi véd stadig for lidt til at gøre en klinisk forskel. Men det er ikke ensbetydende med, at vi ikke kan bruge den eksisterende viden til at inspirere og videreudvikle det kliniske arbejde!

 

Her er nogle eksempler

fra McLean et al. 2014

fra McLean et al. 2014

 

1. Whiplash er ikke ‘bare’ nakkesmerter – spredning af smerter til resten af kroppen kan være et overset problem

Smerter efter et whiplash-traume (WAD) er ikke en homogen eller afgrænset problematik (McLean et al. 2014). Derfor bør vi være opmærksomme på, om patienterne undersøges for smerter i hele kroppen. Dermed lader det til, at der kan være et overlap med de symptomer, der kendetegner bl.a. Fibromyalgi Syndrom og Bodily Distress Syndrome.

Patienter med generaliserede smerter er en udfordring i praksis, men der kommer snart Nationale Kliniske Retningslinjer på området. Og det kan være på høje tid, for empirisk data antyder, at vi – klinikerene – har en tendens til at (over)fokusere på de muskuloskeletale symptomer fra nakke og hoved hos denne patientgruppe (se f.eks. Physio-pedia).

Take-home 1: Vær opmærksom på spredning af symptomerne til resten af kroppen. Både fordi det kan være et udtryk for et mere generaliseret smerteproblem, og fordi patientens primære problem ikke nødvendigvis er relateret til nakken!

 

2. Den information, patienterne får (eller ikke får) om tilstanden, spiller en stor rolle

Viden fra det sundhedspsykologiske felt viser, at patienters negative tanker om deres tilstand (sygdom) kan have stor indflydelse på deres liv (se bl.a. denne Ted-Talk). Det samme kan være tilfældet hos WAD. Derfor bør vi undgå at stigmatisere eller reducere komplekse  problemstillinger til simple, mekaniske forklaringer (se f.eks. Michaleff et al. 2014 og kommentar fra Nijs & Ickmans).

Patient-uddannelse kan bidrage til bedre kommunikation med sundhedsvæsenet. Dermed reduceres risikoen for, at patienterne føler sig uretfærdigt behandlet, utilstrækkeligt undersøgt eller fejl-behandlet.

Take-home 2: Patient-uddannelse spiller muligvis en central rolle i behandlingen af WAD

 

3. Akutte nakkesmerter (også efter Whiplash-traumer) er normale – vi mangler viden om, hvilke faktorer der spiller ind, når tilstanden bliver kronisk (WAD)

Mange mennesker oplever akutte smerter efter et trafikuheld. Det er med andre ord både normalt og til at forklare med neurofysiologiske principper. Det er uklart om en tidlig indsats kan forhindre udviklingen af WAD, men flere forsøg (1, 2) har vist, at det sandsynligvis kræver andre metoder end dem, vi anvender i dag.

Så selvom træning og fysisk aktivitet udgør hjørnestenen i håndteringen af både akutte og kroniske nakkesmerter, er der behov for, at vi er kritiske i vores brug af både aktive og passive behandlinger (Sterling, 2014).

Take-home 3:Træning og fysisk aktivitet kan være midler til øget funktion og livskvalitet, men sandsynligvis ikke til smertelindring hos patienter med WAD

 

4. Kan Whiplash være et vindue til ny viden om sammenhængen mellem akutte og kroniske smerter?

Whiplash-traumet giver derfor forskere et vindue til at studere forskelle på dem, der bliver bedre (spontant eller med behandling) og dem, der udvikler WAD. Der er mange mulige risiko-faktorer men også store metodiske udfordringer i at vurdere hvorvidt de reelt er kausale ift. udviklingen af langvarige, komplekse smerter (se bl.a. Kasch et al. 2013).

Hvis WAD har fælles træk med andre generaliserede smerter er det dog muligt, at ætiologien involverer andet end påkørsel i bil. Vi bør derfor fortsat være opmærksomme på de psykologiske og sociale faktorer, der forbindes med udviklingen af kroniske smerter generelt.

Take-home 4: Husk at fokusere på mennesket fremfor patologien når du behandler komplekse smerter (læs mere her).

 

5. Der findes ingen evidens for, at nogen behandling er overlegen til denne målgruppe!

Der mangler evidens af høj kvalitet, når det gælder konservativ behandling af WAD. De største potentialer for medicinsk behandling ligger formodentligt på i den symptom-rettede (mekanisme-baseret) behandling af f.eks. søvnforstyrrelser, depression. Men evidensen er ikke entydig på dette område.

Det betyder i praksis, at ikke har nogle anbefalinger for, hvad vi bør gøre ved denne patient-gruppe. Derfor mener jeg, at kliniske anbefalinger med fordel kan fokusere mere på de ‘non-specifikke’ effekter som placebo, adherence/compliance, kommunikation og patent-relevante, funktionelle mål. Medicin, træning, manuel terapi etc. kan anvendes i denne kontekst (f.eks. til at imødekomme patientens forventinger), men de lader ikke til at ‘do the job’ som selvstændig terapi.

Take-home 5: Start med at forstå patienten, hendes mål og hendes forventninger (til dig, behandligen og fremtiden). Sørg også for at effekten af din behandling kan måles objektivt, så du kan stoppe evt. ineffektive forløb hurtigst muligt.

 

Konklusion

Vi mangler en overordnet forståelse for, hvorfor nogle patienter ender med at udvikle komplekse smerter efter et whiplash-traume. I modsætning til andre smertesyndromer udgør trafikuheldet en mulig ‘trigger’ eller i det mindste et relevant startpunkt for sammenligning af patienterne, der udvikler hhv. ikke-udvikler WAD.

Der foreligger ikke sufficient evidens til at postulere, at færdselsuheldet i sig selv er årsagen til WAD, selvom det intuitivt giver god mening. Klinisk set bør vi ikke stigmatisere patienter (eller mistænke dem) ved at afvise sammenhængen, men det giver omvendt heller ikke mening at fortsætte udredningen for mikro-patologi, hvis den initielle undersøgelse ikke har vist relevant patologi (f.eks. fraktur af columna cervicalis) – heller ikke hvis symptomerne ikke forsvinder efter de første uger.

Der er en velunderbygget teori om sammenhængen mellem akutte smerter og kroniske smertetilstande hos patienter med muskuloskeletale smerter (Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen, Nature 2010). Teorien kan danne grundlag for eksperiementelle studier, der gør det lettere at afprøve ydre omstændigheders indflydelse på de neurofysiologiske manifestationer, der kan indikere centrale smerter.

Desto mere vi kan sandsynliggøre meksnismerne bag WAD, desto bedre kan vi tilrettelægge behandlingen baseret på de formodede mekanismer.

Indtil videre er det min konklusion, at mennesker med smerter er lige så unikke, som mennsker uden smerter. Derfor bør vi først og fremmest behandle patienten som et menneske med ønsker (mål) for fremtiden. Disse ønsker kan udgøre relevante mål for behandlingen og vil i mange tilfælde være opnåelige på trods af smerter og andre relaterede symptomer.

 


Løser vi problemer, eller finder vi løsninger?

Square Peg in a Round Hole_0565Sundhed er ikke fravær af sygdom, skrive WHO. Alligvel er løsningsmodeller i sundhedsvæsenet ofte baseret på at fjerne sygdom som det (eneste?) mål, og kun sekundært vender vi os mod patienten for at høre, om de kan leve med lidelsen. Er det den bedste måde at hjælpe patienterne, spørger jeg mig selv i dette indlæg.

Siden Pasteur og Virchow’s bidrag til forståelsen af hvordan sammenhængen mellem bakterier/celler og sygdom kan hænge sammen, har lægevidenskaben næsten ensidigt haft fokus på at finde problemet og fjerne det under antagelsen af, at hvis problemet var væk, så ville løsningen være fundet. Denne intuitive forståelse for hvordan problem og løsning hænger uomtvisteligt sammen kaldes også for ‘apparatfejlsmodellen’ eller den biomedicinske sygdomsmodel. Den biopsykosociale sygdomsmodel, der nu er ‘normen’ ifølge bl.a. WHO, erstatter den (intuitive) sammenhæng mellem patologi og sygdom med en mere kompleks forståselse af sammenhængen mellem patologi og mennesket (der oplever sygdommen).

Mere end 30 år efter dette paradigmeskifte er der stadig reminiscenser fra den biomedicinske tankegang, der kan give anledning til dårligere outcomes og et mindre effektivt sundhedsvæsen. I dette indlæg belyser jeg, hvordan de (teoretiske) årsager til patienthenvendelse ikke nødvendigvis er relevante fokusområder i behandlingen.

Case: 42-årig mandlig atlet pådrager sig en ruptur af +50% af senerne ved tuber ischii i venstre side (‘ruptur af hasemuskulaturen’). Problem: Rupturen medfører nedsat kraft, kontrol og bevægelighed i venstre ben, der påvirker hans livsførelse i høj grad (han kan ikke gå på trapper, stopper med at spille fodbold og kan ikke gå/løbe mere end få meter, før han får ondt og mister styringen af hans ben).

Den problem-fokuserede (biomedicinske) model vil foreskrive, at patienten får hasen syet fast på udspringet igen (akut). Men evidensen for denne operation er sparsom, og erfaringerne med operationen er, at risici overstiger den forventede effekt (i følge den kirurg, der tilså patienten akut). Den biomedicinske løsning (lap patienten sammen så han kommer så tæt på det anatomiske udgangspunkt som muligt) er med andre ord ikke den mest farbare vej for vores case.

Derfor vil patienten i de fleste situationer få tilbudt en løsningsorienteret (funktionel) tilgang, hvor fokus ikke er på det historiske problem (rupturen), men på løsningen (hvordan kommer vi fremad herfra). Eller sagt på en anden måde – hvis vi ikke kan gå tilbage og ‘fixe’ dig, så må det næstbedste være at undgå/begrænse de fremadrettede problemer.

Løsningsorienteret fokus og liniær sygdomsmodel.001Men hvis jeg løfter blikket og tør spørge mig selv, hvorfor jeg vælger en apparatfejlsmodel løsning som førstevalg og kun sekundært en løsningsorienteret model, så er det umiddelbare svar, at vi jo lige så godt kan løse problemet helt, hvis det er muligt – og først når det ikke er muligt, må vi få det bedste ud af situationen. Men så snart ordene forlader min mund går det op for mig, hvor forkert det er. Patienten er jo ikke en fast størrelse i nogen af situationerne! Så hvorfor er det ‘førstevalg’ at behandle patienten som en standardvare, når andet-valget er mere i ‘Tidens ånd’?

Det må du lære at leve med

Den besked får mange, der har kroniske (langvarige) smerter. Og det er vel rigtigt – men gælder det ikke også den 11-årige dreng, der får sin første ankeldistortion eller pensionisten, der får halsbetændelse? Forskellen er vel blot, at vi – de professionelle – kan overskue problemet, når der er en oplagt patologisk forklaring: Vi véd, at det går væk, og at patienten ikke får synlige mén, når blot vi behandler patologien (problemet) rettidigt og sufficient.

Det er imidlertid ikke ensbetydende med, at problemet skal fjernes for at patienten kan at nå sit mål!

I følge den biopsykosociale model er patologi ikke tilstrækkelig (eller nødvendig) for at opleve sygdom. Der er imidlertid en stor ubalance i vores viden, når det kommer til ‘viden om patologi’ og ‘forståelse for mennesket’ – en ubalance, som jeg mener, bidrager til, at vi intuitivt føler, at patologien (problemet) skal indgå som en del af løsningen. Dette understreges bl.a. i mange kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer, hvor patienten’s behov kun undtagelsesvist er vigtigere end det biomedicinske problem. Dette til trods for, at mange sygdomme ikke har et kendt biomedicinsk basis (f.eks. non-specifikke lænderygbesvær).

Løsningsorienteret fokus og liniær sygdomsmodel.002Teoretisk problem eller klinisk relevant?

Jeg mener, at forskellen på om vi anvender den biomedicinske model eller den biopsykosociale, har store kliniske konsekvenser. Forestil dig, at en 11-årig med ankelforstuvning vil digte en årsagsforklaring, der i resten af hans liv vil have betydning for de valg, han træffer! Han kan let overbevise sig selv om, at han har svage ankler og vil muligvis ikke turde ‘give sig helt’ til håndboldtræningen. Et problem, der på sigt kan medføre, at han ikke udnytter sit fulde potentiale og måske stopper, fordi træningen ikke længere er inspirerende? Et andet eksempel er den udbredte misforståelse, at  ‘for megen træk’ eller ‘for lidt tøj på’ er årsag til forkølelse. Fælles for dem er, at hvis vi ikke addresserer den tavse viden (som kun patienten kender), så vil de tage den med sig og lægge den til grund for beslutninger resten af livet. En mulig konsekvens af det manglende fokus på ‘tavs viden’ er katastrofetænkening, frygt for smerte og frygt for bevægelse – tilsammen de største kendte risikofaktorer for udvikling af kroniske smerter som følge af akutte rygsmerter!

Kan du leve med det?

Måske kan vi gøre det endnu bedre, hvis vi anvender en ‘løsningsorienteret’ (modsat ‘problemorienteret’) tilgang? Det gælder både atleten i vores case, den 11-årige dreng med en forstuvet ankel og patienten med årelange smerter. Jeg mener ikke, at behandling af patologi er ubetydelig, blot at vi med fordel kan se på patienten med nye øjne, der primært retter sig mod fremtiden og sekundært mod årsagen til, at han er endt, hvor han er. I sin simpleste form kan dette eksemplificeres ved spørgsmålet, kan du leve med det? Dette simple spørgsmål åbner op for en bredere forståelse af patienten’s tilstand og de løsninger, han ser.

Eksempel 1 (problemorienteret tankegang): Patient med uspecifikke lænderygsmerter kommer til undersøgelse og bliver undersøgt for mulige problemer (vævsrelaterede såvel som kognitive), og han får en fyldig tilbagemelding omkring fundene (f.eks. at ryggen i bund og grund er sund, men at den af og til gør ondt uden at der er noget galt med den). Herefter forklarer vi patienten, at han skal ‘lære at leve med det’, da evidensen tyder på, at rygsmerter vil være et intermitterende problem resten af hans liv.

Eksempel 2 (løsningsorienteret tilgang): Patient forklarer, at han har ondt i ryggen, og at ingen kan finde ud af, hvad der er galt med ham. Du spørger, om han kan leve med dét? Samtalen herefter afdækker, hvilke løsninger patienten har afprøvet, og hvilke der virker. Sammen afprøver I at lave mere af dét, der virker og mindre af dét, der ikke gør således, at patienten gradvist kommer tættere på hans mål for fremtiden.

Den store forskel på de to eksempler er, hvorvidt fundene i ryggen er afgørende for, om patienten kan leve med sin nye tilstand. Brugen af fremadrettede spørgsmål (som f.eks. ‘kan du leve med det’?) kan ligge op til at diskutere både tanker, fordomme, teorier og sociale konsekvenser. Og fremfor alt giver den ikke patologien rollen som problemet, der skaber løsningen.

Konklusion

I mere end tre årtier har vi anerkendt begrænsningerne i apparatfejlsmodellen, men i praksis er implementeringen af den biopsykosociale model reduceret til en ‘best of‘ model, hvor den patient-centrerede tilgang, først anvendes efter den biomedicinske model har slået fejl. Dette understøttes ikke mindst af den store mængde af videnskabelig evidens for, at vores nuværende strategier ikke er mere effektive end kontrol-interventioner – se f.eks. dette studie fra The Lancet om Whiplash-behandling.

Jeg mener, at det er på tide, at vi konsekvent implementerer patienternes viden i en mere struktureret form, end det generelt er tilfældet i dag. Det nye består i at erkende, at patientens ekspertise vedrørende løsninger og mål skal inddrages helt fra starten, og ikke først når den biomedicinske model fejler!

For at opnå dette bliver vi nødt til at lægge vores nuværende ‘det-er-mig-der-er-eksperten’ tankegang bag os og acceptere, at patienten besidder kompetencer om egne ønsker for fremtiden, der er mindst lige så relevante som vores viden. Det betyder bl.a., at vores viden om patologi først bliver relevant, når den udgør en trussen for patientens ønskede fremtid.

Dette paradigmeskift har været længe undervejs, men trenden er ikke til at tage fejl af. Det, vi mangler, er konkrete forandringer i daglig praksis, så den patientent-centrede og løsningsorienterede tilgang bliver førstevalg ved enhver kontakt mellem patient og sundhedsvæsen.

Og husk: Det starter ikke hos patienten, din leder eller i et ministerium. Det starter hos dig!

God arbejdslyst

 


Hvis bare patienterne gjorde, som vi sagde…

Stomach-FatHar du hørt dig selv sige noget i denne retning til en patient med et overrevet korsbånd: ‘Hvis du laver dine øvelser, vil du blive rask og undgå langvarige komplikationer som smerte og nedsat funktionsevne’? Og har du oplevet, at patienten ikke lavede øvelserne men til gengæld var træt af smerter i knæet og nedsat funktionsevne nogle år senere? Så kender du sikkert til den frustration, der bl.a. udmønter sig i spørgsmålet; hvordan får jeg patienterne til at gøre det, der er bedst for dem?

Du kender det måske bedst under navnet ‘compliance,’ men det mere politisk korrekte ord i dag er adherence, der kommer af det latinske ord ‘adhaerent’ (at holde fast i). Begrebet adherence i sundhedsvidenskabelige sammenhænge definerer derfor omfanget af, hvorvidt patienten udfører den handling, som hun/han har aftalt med den professionelle.

Den primære forskning på området fokuserer på patientens adherence ift at tage den medicin, der er aftalt. Men konceptet er mindst lige så gyldigt, når det kommer til udførelsen af de øvelser, som fysioterapeuter eller andre professionelle giver patienten. Og uanset hvilken sundhedsprofessionel baggrund man har, så er der ingen undskyldninger, der kan bortforklare det professionelle ansvar for at løse problemer med non-adherence. Eller sagt på en anden måde: Det er vores ansvar at sørge for, at patienten får de optimale vilkår til at få effekt af deres behandling.

“At udlevere en tablet eller et træningsprogram er en ligegyldig gestus, hvis ikke patienten forstår – og er motiveret for at løse – problemet, som behandlingen er rettet imod”

Start med begyndelsen, og fokusér på slutningen

Steven Covey’s ‘Syv Gode Vaner‘ foreskriver, at effektive mennesker begynder med slutningen, hvilket i denne sammenhæng kunne være målet for behandlingen. Uden i øvrigt at forholde mig til Covey’s koncept er der mindst én ting, der adskiller personlig udvikling fra sundhedsfaglig bistand: Vi kender ikke på forhånd patienten’s historie og opfattelse af deres sygdom (‘illness perception’). Derfor bør enhver konsultation starte med, at vi sætter os grundigt ind i patienten’s historik, indsigt, viden, forventninger mv. Når først vi har forstået patienten, kan vi – sammen med patienten – se ud i fremtiden og finde et mål, der motiverer dem til at følge behandlingsplanen.

“Hvis behandlingsplanen er i overensstemmelse med patienten’s opfattelse af, hvordan hun/han hurtigst og lettest opnår sine fremtidige mål, vil adherence forstærkes gennem motivationen til at opnå målet”

Professor John Weinman fra King’s College London har i sit arbejde særligt fokus på bl.a. adherence. Han angiver følgende faktorer som de mest prædiktive, når det kommer til non-adherence:

– manglende motivation fra patientens side
– dårlig kommunikation mellem patient og de(n) sundhedsfaglige
– hvis patienten har negative forventninger til behandlingen (f.eks. forventninger til bivirkninger)
– hvis patienten’s humør er påvirket (f.eks. depression)
– hvis patienten ikke forstår sygdommen/problemet (f.eks. hvilke konsekvenser den kan have eller ikke har)
– hvis paitenten har utilstrækkelig viden om relevansen af, indholdet i og/eller udførelsen af behandlingen

Manglende adherence er ikke nødvendigvis et spørgsmål om, at patienten ikke føler, at behandlingen er relevant eller farlig. Det kan simpelthen være, at de ikke kan implementere den i en travl hverdag, at de glemmer det, eller at de ikke har råd til at følge anbefalingerne. I praksis oplever jeg f.eks., at patienterne ønsker at lave deres øvelser (i begyndelsen) men enten ikke kan finde tiden eller simpelthen glemmer det. Nogle gange kræver træningen at patienten skal træne i et træningscenter eller med noget særligt udstyr, og her kan både tiden og økonomien nogle gange spille en rolle.

social støtteSom sundhedsfaglig er det derfor vores opgave at sætte os grundigt ind i patientens muligheder og begrænsninger, inden vi vælger (eller fravælger!) et behandlingstilbud. Hvis vi tilrettelægger vores behandling med en ‘one-size-fits-all’ tilgang, kan vi let blive fanget i vores egne vaner, hvor vi f.eks. forsøger at presse patienten til at tage det tilbud, vi normalt ville tilbyde patienter. I praksis oplever jeg bl.a. dette, når vi som professionelle ser vores eget tilbud som det komplette udbud af muligheder for patienten. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi begrænser os selv til kun at tilbyde patienterne i den behandling vores overenskomst, forløbsplan, kliniske retningslinje eller afdelingsleder foreskriver – så vil behandlingstilbuddet på forhånd være præget af non-adherence.

Vi kan øge patientens adherence ved at tage udgangspunkt i patientens patologiske behov, forventninger til situationen og mål for fremtiden. Disse kan delvist inkluderes i f.eks. overenskomster og forløbsplaner, men bør ikke begrænses heraf. I praksis kan det godt være, at en patient vil have gavn af et hjælpemiddel (pilleæske, gribetang, vippebræt mv.), som vi ikke kan tilbyde patienten som en del af vores bidrag til patientens rejse mod målet. Men det bør ikke holde os fra at fortælle patienterne om de muligheder, der findes uden for de rammer, vi arbejder under.

3 tip, der kan øge adherence i din daglige praksis

Ved at fokusere på hvordan vi kan øge chancerne for, at vores patienter følger vores anvisninger, kan vi sandsynligvis opnå bedre effekt af behandlingen – til gavn for patienter og vores faglige stolthed. Her er et par ideer til hvordan du kan arbejde med at øge adherence:

1. Brug kommunikation til at skabe bro mellem viden og forståelse! 

En meta-analyse fra 2009 (Zolnierek & DiMatteo) konkluderede, at adherence stiger i takt med klinikerens evne til at kommunikere. Studiet viser ikke blot, at dårlig kommunikation øger risikoen for non-adherence, men at klinikere, der bliver trænet i kommunikere kan forbedre deres adherence væsentligt. Glem derfor ikke at huske, at din viden ikke er noget værd for patienten, før den bliver til en forståelse hos patienten.

2. Gør behandlingen relevant – for patienter gør hvad der føles rigtigt for dem (ikke hvad du siger)! 

En anden meta-analyse (Horne et al. 2013) fremhæver, at selvom det kan virke irrationelt ikke at gøre, som vi – de professionelle anbefaler – ,så kan det fra patienten’s perspektiv nogle gange være et velinformeret valg. Med andre ord så er vores valg af behandling irrelevante, hvis ikke patienten forstår hvorfor og med hvilket formål, vi giver vores anbefalinger (medicin, træning mv.).

I studiet undersøgte de hvilke barrierer, der var for adherence baseret på en teoretisk model. Og deres konklusion er, at hvis patienterne ikke kan se, hvorfor/hvordan den foreskrevne behandling påvirker deres ønskede mål, så stiger non-adherence. Og når det modsatte var tilfældet – altså når de følte, at behandlingen var nødvendig – så fulgte de behandlingen på trods af bivirkninger. Med andre ord, så viser meta-analysen altså, at patienter gør, hvad de mener, er det rigtige for dem – og ikke hvad vi siger! Derfor kan det være praktisk at gøre patient-styret behandling (f.eks. træning) til det direkte svar på patientens spørgsmål: hvordan opnår jeg hurtigst og bedst mit mål?

3. Gå ud fra, at behandlingen er et nødvendigt onde, ikke patienten’s nye hobby!

Flere undersøgelser (f.eks. Petrie et al. 2013 og Cohrane review fra Foster et al. 2013) har vist, at patienter øger deres adherence, når de bliver mindet om aftalen. Rent praktisk kan det være SMS, mail eller andre elektroniske metoder, men low-tech læringsstrategier som f.eks. ‘red dot’ metoden hvor en trigger (en rød plet) kombineres med en handling (at lave ti knæbøjninger). Eller som en jordemor fortalte min kone, da vi ventede vores første barn og samtalen faldt på bækkenbundstræning: “Taxa og busser, gi’r stramme kusser” (underforstået, at synet af en taxa/bus (= red dot) skulle følges op af et knib (handling).

En praktisk måde at gribe det an på kan derfor være at gøre behandlingen (træningen) så lidt indgribende i patientens hverdag som overhovedet muligt.

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

 

Lær mere

Du kan lære mere om patient-centreret behandling af patienter med smerter på grundkursus i smertevidenskab og du kan læse flere gratis indlæg om emnet her:

Den patient-centrede tilgang til behandling

Placebo som del af behandlingen for kroniske smerter

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 1

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 2

Hvorfor er det vigtigt, at vi forklarer hvad smerte er?

 

Referencer

Haskard Zolnierek, K. B., & DiMatteo, M. R. (2009). Physician Communication and Patient Adherence to Treatment. Medical Care, 47(8), 826–834. doi:10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

Horne, R., Chapman, S. C. E., Parham, R., Freemantle, N., Forbes, A., & Cooper, V. (2013). Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PloS One, 8(12), e80633–e80633. doi:10.1371/journal.pone.0080633

Petrie, K. J., Perry, K., Broadbent, E., & Weinman, J. (2011). A text message programme designed to modify patients’ illness and treatment beliefs improves self-reported adherence to asthma preventer medication. British Journal of Health Psychology, 17(1), 74–84. doi:10.1111/j.2044-8287.2011.02033.x

Foster C, Richards J, Thorogood M, Hillsdon M. Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD010395. DOI: 10.1002/14651858.CD010395.pub2.


Arbejder du patient-centret?

Vi kan ikke ikke-kommunikere har jeg engang lært. Men hvilken rolle spiller kommunikation og hvordan kan vi implementere dette i klinisk praksis? Det er emnet for dette indlæg.

Kommunikation er et uudtømmeligt emne med mange meninger og teorier. Ifølge ’Hvidbogen for rehabilitering’ bør rehabilitering ske med udgangspunkt i patientens behov, ønsker og muligheder. Dermed bliver kommunikation et uundgåeligt emne, da patienten’s rolle som ekspert på egne oplevelser nødvendigvis må indgå i planlægning og udførelse af behandlingen.

Videndeling - ikke undervisning - af patienterne

Det er et vigtigt element i ethvert rehabiliteringsforløb for patienter med komplekse smertetilstande, at vi er i stand til at lytte til dem.

Er vi gode nok til at anvende kommunikation som middel til at opnå indsigt i patienten’s Verden og dermed bidrage til, at patienten når sine mål? Det kunne være baggrunden for et studie, der for nyligt er publiceret i BMC Medical Education.

Studiet, der blev udført i Yemen, forsøgte at afdække 305 patienters oplevelse af den kommunikation, de havde haft med i alt 105 medicinstuderende (samlet). Patienterne blev bedt om at vurdere kommunikationen med de lægestuderende, som de havde haft kontakt med, ud fra en Likert skala (Excellent, Very Good, Good, Fair og Poor). De fem spørgsmål er relaterede til patientkommunikation i bred forstand og drejede sig patienten’s oplevelse af lægens evne til at

–       fortælle patienten al relevant information

–       være imødekommende

–       tale til patienten som en ligeværdig person

–       give patienten tid til at fortælle sin historie

–       vise interesse for personen (ikke ’bare’ sygdommen)

–       give relevant information om den undersøgelse, der skulle foretages

–       diskutere behandlingsmulighederne med patienten

–       opfordre patienten til at stille spørgsmål (og give entydige svar)

–       forklare patienten, hvad de skal vide om deres problem/lidelse

–       bruge ord der er forståelige og forklare tekniske termer

Interessant nok viste studiet, at de medicinstuderende fik bedst bedømmelse, når det gjaldt evnen til at forklare patienten om deres lidelse på en forståelig måde. Patienterne tildelte de dårligste bedømmelser, når det gjaldt deres oplevelse af involvering i behandlingsforløbet. Så selvom den gennemsnitlige vurdering var ’god’ (3.63 ud af 5.0) viser studiet, at de lægestuderende ikke formåede at involvere patienterne tilstrækkeligt.

Er medicinstuderende fra Yemen repræsentative for danske sundhedsprofessionelle?

Det kan vi vel ikke sige, at de er. De kulturelle forskelle alene gør det usandsynligt, og nogle vil måske mene, at studerende ikke har nok erfaring til at blive sammenlignet med ’rigtige’ professionelle. Men de spørgsmål som forfatterne stiller patienterne har efter min mening en universel værdi. Vi bør spørge os selv, om vi generelt set er for dårlige til at involvere patienterne og videndele med dem.

Med videndeling og involvering mener jeg ikke, om vi sørger for at informere patienten – men om vi er gode nok til at lytte til patienten. Det er ikke svært at se, hvor udfordringen ligger, når en patient med årelang historik skal forklare sin historie på under ti minutter…

Det er min erfaring, at vi (jeg) har en tendens til at fokusere på det nære og kendte (vores faglige viden). Vi bruger i vid udstrækning kommunikation til at forstå patienten, men jeg postulerer, at vi anvender det for lidt eller for dårligt, når det gælder om at sikre, at patienten forstår os.

”Hvordan skal vores viden gavne patienten, hvis patienten ikke forstår, det vi véd”

Evidens?

Der er faktisk meget, der tyder på, at vi som sundhedsprofessionelle kan spille en væsentlig rolle i patienternes rehabilitering – hvis altså vi fokuserer på at give dem den vejledning, motivation og tryghed, som det kræver at ændre sit liv. Her er blot et par metaanalyser fra Cochrane, der illustrer, at samarbejdet mellem patient og sundhedsprofessionelle er et relevant fokusområde:

– Superviserede øvelser virker generelt bedre end hjemmeøvelser (Dagfinrud et al. 2007)
– Superviseret eller individualiseret træning øger patientens evne/motivation til at følge et træningsforløb (Jordan et al. 2009)
– Telemedicin viser en konsistent effekt til at fastholde fysisk aktivitet hos raske individer (Foster et al. 2013)
– Self-management undersigning er sikker og effektiv træning til patienter med OA (Kroon et al. 2014)

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

Skal vi være patienten’s coach?

De seneste ti år har begrebet ’coaching’ ramt Danmark som en hammer. Tusindvis af mennesker har lært at udleve den ’bedste udgave af sig selv’ og mange har kastet sig over selv at lære, hvordan man coacher andre.

Jeg mener ikke, at coaching er et essentielt redskab i sundhedspraksis, men jeg mener, at coaching indeholder nogle elementer, der er yderst relevante for os: En coach lytter til sin klient for at finde ud af, hvilke løsninger der bringer klienten til sit eget mål. En coach arbejder specifikt med klientens motivation og lader klienten søge efter lysten til at blive en bedre udgave af sig selv.

I sundhedssektoren har vi ikke ”den luksus” at kunne afvise patienter, der ikke er motiverede. Men netop derfor burde vi være eksperter i at hjælpe dem til at finde deres egen motivation for at gennemføre f.eks. et rehabiliteringsforløb.

Det er min oplevelse, at vi fokuserer for meget på rehabilitering i en snæver biomedicinsk forstand: Hvis vi kun ser det som vores rolle at give patienten redskaberne (træning, medicin etc.) til at kunne vende tilbage til et normalt funktions- og deltagelsesniveau, så er det i alt for høj grad op til patienten selv at finde lysten/motivationen.

Breaking Habits

Under optimale forhold lytter patienterne interesseret til vores råd og opnår den forventede effekt…
Figur adapteret fra C. Duhigg

Måske kunne øget fokus på at lytte til patienten’s historie, livsanskuelser og værdier bidrage til, at vi – med få midler – kunne ’coache’ patienten til finde den indre motivation?

Når vi kender patientens motivation, vil vi bedre kunne tilrettelægge et ’patient-centreret’ forløb, der ikke blot giver mening for os, men i høj grad også motiverer (og lægger ansvaret for udførelsen over på) patienten.

Changing Habits

Men i virkeligheden har vi alle sammen vaner, der bidrager til en sammenhængende hverdagen. Disse vaner bør vi forstå og inkludere i vores planlægning af rehabiliteringen.
Figur adapteret fra C. Duhigg

Konklusion

Patienter bliver ikke ’raske’ af ikke at være syge… Det er måske bedre at tænke, at de bliver raske, når de kan leve et meningsfyldt liv uden unødig disability. Men for at opnå dette skal patienter med langvarige, komplekse smerter gennem en lang række forandringer i deres liv. Vi kan lære at forstå patientens udfordringer, hvis vi lytter og videndeler med dem. Og vi kan bruge denne indsigt til at tilrettelægge et forløb, der motiverer og styrker (giver empowerment til) patienterne. Målet i al rehabilitering af smertesyndromer bør derfor i udgangspunktet være så motiverende, at patienten ønsker gå igennem den svære proces at ændre vaner og skabe ny adfærd.

”Hvis patienten ikke længere kan holde ud at leve, som de gør i dag, så bør vi kunne hjælpe dem til at drømme om et bedre liv – og give dem værktøjerne til at opnå deres drøm”

Referencer

Abadel, F. T., & Hattab, A. S. (2014). Patients assessment of professionalism and communication skills of medical graduates. BMC Medical Education, 14(1), 1–8. doi:10.1186/1472-6920-14-28

The Power of Habit, Charles Duhigg

 


Forklár smerterne til patienten!

Det gør i udgangspunktet ondt når vi ødelægger væv (’får en skade’), men som regel stopper smerterne når sensibiliseringen lægger sig. Men hos nogle mennesker fortsætter smerter efter vævshelingen er afsluttet. Dermed ændrer smerten karaktér og kan ofte betegnes som ’langvarig’ eller ’kronisk’. Mens nogle lærer at ’leve med smerten’ bliver andre opslugt af jagten på helbredelse eller fortabt i afmagt og frustration.

PainExplained_LargeDet er en udbredt misforståelse, at smerte skyldes vævsskade. Dette kan være en af årsagerne til, at mange oplever, at smerterne ikke giver mening! Der hviler derfor en udfordring på alle sundhedsprofessionelle i at hjælpe patienterne til at forstå deres situation, for her igennem at reducere den lidelse som langvarige smerter ofte medfører (Main et al. 2010).

At overbevise en patient om at smerterne de oplever er reelle, men ikke betinget af en skade, kan være lidt af en udfordring. Professor Moseley fra Australien mener, at patienter kan have gavn af at forstå biologien bag deres oplevelser (Moseley el al. 2004), og at denne viden kan hjælpe patienterne til at lære at leve på trods af smerterne (Linton et al. 2011). Endvidere viser forskning i kommunikationen mellem patienter og sundhedsfaglige, at god kommunikation ikke blot øger forståelse mellem parterne, men at det kan aflæses direkte i resultatet for behandlingen (Maguire et al. 2002, Levinson et al. 1997).

Hvorfor har man ondt?

Patienter med langvarige smerter søger ofte en forklaring på, hvorfor de har ondt. Nogle patienter forstår deres smerte som følger af en skade (f.eks. post-operative smerter), resultatet af en sygdom (f.eks. cancer) eller som et syndrom (f.eks. fibromyalgi). Andre finder en mening i forklaringsmodeller fra komplementær medicin eller religion. Men fælles for patienter med kroniske smerter lader til at være, at de har brug for en forklaring.

De seneste tyve år har videnskaben taget kvantespring i forståelsen af, hvad smerte er. Og selvom vi stadig ikke er i stand til at helbrede kroniske smertetilstande, er vi kommet langt i forståelsen af en lang række klinisk relevante mekanismer, der kan forklare nogle af de (atypisk) symptomer patienter med langvarige smerter oplever.

For de patienter hvor smerten ikke har nogen patologisk årsag, er det ikke muligt at forklare, hvorfor de har ondt. Men det hjælper ofte patienterne at forstå, hvad smerten ikke er. For patienter med smerter lader det til, at følgende fire punkter kan have indflydelse på, hvordan de lever med smerten (Moseley 2007):

  1. Smerte måler ikke vævsskade
  2. Smerte påvirkes af en lang række biopsykosociale faktorer
  3. Forholdet mellem smerte og vævenes tilstand bliver mindre forudsigeligt, desto længere smerten har stået på
  4. Smerte kan ses som bevidsthedens reaktion, når hjernen konkluderer, at kroppen er i fare

Knowledge transferePatientuddannelse i smertevidenskab?

Sundhedsprofessionelle har tendens til at undervurdere patienternes evne til at forstå neurobiologi. Men både empirisk og systemisk indsamlet data beviser, at patienterne relativt let kan forstå kompleks smertefysiologi, så længe det forekommer relevant for den enkelt patient (Moseley 2003).

Formålet med at bruge tid på at lære patienten om neurobiologiske principper er at give dem viden til forstå deres symptomer, og dermed reducere smertens betydning for patientens oplevede livskvalitet. De tre principper, der oftest indgår i undervisningen er ofte baseret på Woolf’s kategorisering fra Textbook of Pain (1996, Wall/Melzack):

  1. Perifær sensibilisering (forklaring på primær hyperalgesi)
  2. Central sensibiliering (forklaring på sekundær hyperalgesi inkl. allodyni), og
  3. Descenderende inhibering og facilitering (forklaring på placebo, nocebo og kognitive teknikker)

Det lader til, at det er essentielt, at undervisningen inddrager den enkelte patients egne oplevelser, og at der anvendes relevante fagudtryk. Selve formen hvori undervisningen tilrettelægges lader til at være af mindre betydning. Et enkelt studie har vist, at effekten af individuel behandling overfor holdundervisning kun er marginalt forskelligt – og at holdtræning derfor er et foretrække af økonomiske hensyn (Moseley 2003). Dog bør undervisning – i det mindste omkring smerte – ikke udelukkende ske i form af skriftligt materiale (van Ittersum et al. 2010).

Et område, der får stigende opmærksomhed, er den enkelte sundhedsprofessionelles egen opfattelse af smerte. Det lader til, at det spiller en afgørende rolle for vores kommunikation med patienterne (Allegretti et al. 2010). Den biomedicinsk model (apparatfejlsmodellen), som bl.a. har fostret den klassisk rygskole med undervisning i rygpatologi og ergonomi, har vist sig at øge patienternes frygt for bevægelse, hvor imod undervisning i smerteforståelse på baggrund af neurobiologi har positiv effekt på disse parametre (Domenech et al. 2011, Ryan et al. 2009, Moseley 2004).

Undervisningen giver patienterne to væsentlige redskaber, der skal hjælpe dem til at blive ansvarlige for deres smerte: Et sprog, der kan hjælpe dem i kommunikationen med os (de professionelle), og en mulighed for at forstå hvordan de kan opleve smerter uden at være skadet.

Konklusion

Kommunikation om og undervisning i smertevidenskab rummer potentiale til at hjælpe patienter med langvarige smerter. Viden om hvorfor de oplever smerte uden at have en vævsbaseret årsag kan flytte patienten fra en følelse af afmagt til øget livskvalitet. Undervisningen kan foretages på hold eller individuelt, men bør være tilpasset den enkeltes oplevelser og symptomer.

_______________________________________________

Du kan få mere inspiration og viden om emnet her:

Gratis undervisningsmaterialer: Se her

Kurser: Grundkursus i Smertevidenskab  /  Smerteskole Instruktør-kursus  /  Smertefysiologi & Neurofysiologi 

Blogindlæg: Patienternes oplevelse af smerteskole  /  At kunne forklare smerte  /  Smerte og vævsskade  /  Placebo  /  Sensibilisering


SMERTE: Den usynlige lidelse med det ukendte sprog

Billede

American Chronic Pain Association har lavet en informationsvideo i samarbejde med Discovery Channel om, hvad kroniske smerter er. I filmen siger en patient, “jeg troede, at jeg ikke gav kroppen tid nok til at hele – så jeg gik i seng”, og fortsætter, “der blev jeg i halvandet år…”!

Vel er der fejl og mangler i filmen, men den sætter fokus på mennesket bag smerten. Og det hilser jeg velkommen! Filmen fremhæver, at mennesker med kroniske smerter har brug for forståelse og støtte fra deres familie og fra deres professionelle. Deltagerne beskriver levende, hvordan et liv med kroniske smerter kan stigmatisere dem, så de isolerer sig og risikerer mental, social og økonomisk deroute.

Du kan se filmen her (varighed ca. 60 minutter).

Den usynlige smerteFibro Support: Smerte kan ikke ses eller måles, og den behøver ikke at skyldes en skade eller sygdom. Tusindevis af danskere i alle aldre lider af eller lever med smerter hver eneste dag uden at ‘fejle noget’. Tidligere var både religion og psykiatri leverandører til paradigmer, der skulle forklare,  hvordan smerten var selvforskyldt eller ‘psykisk’. Men i dag erkender, vi at kroniske smerter er et alvorligt problem for både patienter og for videnskaben.

Mange timer og forskningsmidler er gået med at udvikle måleværktøjer, så smerten kan blive synlig for observatøren (f.eks. lægen), men intet er der kommet ud af det. Vi er stadigvæk afhængige af at stole på og tale med mennesket, der lider.

Læs mere om …
Vævsskade og smerte
Smerteoplevelser som videnskab og sanserne

Det ukendte sprog
Og netop sproget er ikke så let at håndtere, som man kunne ønske sig. Prøv f.eks. at forklare en besøgende fra Mars (hvor smerte ikke findes), hvad smerte er. Kan du gøre det entydigt?

communication1At smerte ikke lader sig italesætte er et kendt problem, men løsningen er endnu ikke fundet. Selvom om man fastholder den internationale definition af smerter, så er der stadig ikke enighed om, hvordan vi italesætter det i hverdagen. Både i pressen, fagbøger og den videnskabelige litteratur ser man f.eks., at termer som ‘smertereceptorer’ og ‘smertenerver’ anvendes.

Citatet i dette indlægs begyndelse er et godt eksempel på, hvad manglen på et fælles sprog kan gøre. Først efter 18 måneders sengeleje fandt patienten – ved egen hjælp? – ud af, at hvile ikke var løsningen på hendes smerter. Hvorfor skulle det tage så længe?

Forklaringerne er mange og listen af undskyldninger fra professionelle sikkert endnu længere. Men det er os, der ikke løser opgaven, når vi ikke er i stand til at tale klart og entydigt med patienterne om, hvad smerten betyder for dem – og hvordan de skal forholde sig til den. En anden patient i filmen illustrer dette fint med spørgsmålet, “hvordan kan en balletskade sprede sig til hele benet?”.

Patienterne kan ikke være tjent med dårlige forklaringer og tvetydige råd som ‘giv det lidt ro, og se hvad der sker’ eller, ‘du er jo heller ikke helt ung længere’. I bedste fald  har patienten ressourcer til at søge viden et andet sted, men i mange tilfælde ender patienten – som dem i filmen – frustrerede, afmægtige og fulde af mistillid.

En af årsagerne til at vi taler for lidt (og forkert) om smerte er muligvis, at der ikke er implementeret nogen fælles standard for smertevidenskab på de sundhedsfaglige uddannelser. Dette til trods for at både det Europæiske (EFIC) og Internationale smerteforbund (IASP) begge har udgivet curricula, som klart angiver retningslinjerne for dette. Men uden uddannelse indenfor smertevidenskab er det svært at agere i informationssamfundet, hvor patienterne har adgang til den samme viden som de professionelle.

Læs mere om …

Definition af smerte
Nociception og smerte

Konklusion
john_mogensenSmerte er en personlig oplevelse, der ikke let lader sig beskrive til 3. person. I takt med anerkendelse af at smerte kan være et selvstændigt problem, udfordres Virchows sygdomsmodel som forklaring på, hvorledes smerter skyldes patologi. Med angreb på ét af de mest fundamentale principper i moderne, vestlig lægevidenskab opstår der et større behov for uddannelse i smerte som et filosofisk, bevidst, socialt og personligt fænomen – ikke blot på den nociceptive komponent. Men smerte som fænomen er endnu ikke implementeret i de sundhedsfaglige uddannelser.

Resultatet bliver bl.a., at patienterne modtager forkerte eller utilstrækkelige informationer om deres smerte, hvilket gør dem ude af stand til at agere som centrum for behandlingen af en tilstand som de er de eneste, der kan beskrive. Dette arguments circularitet kan bidrage til forklaringen af, hvorfor smertesyndromer (fibromyalgi, uspecifikke lænderygbesvær m.fl.) ikke blot medfører tragedier for tusindevis af danske, men også bidrager negativt til Danmark’s konkurrenceevne og nationaløkonomi.

Kurser om emnet:
Grundkursus i smertevidenskab
Borgere med smerte


Genkendelse – ven eller fjende?

low_back_pain

En patient kommer ind til en fysioterapeut og fortæller om sine symptomer. Undervejs forsøger fysioterapeuten at kategorisere den viden, patienten giver, så hun/han kan opstille en arbejdshypotese. Denne proces kaldes for mønstergenkendelse, og den er én af de mest basale egenskaber, vi som menneske er i besiddelse af: Uden den var der ingen grund til at lære af fortiden, og vi ville ikke kunne forudse potentielle farer eller oparbejde rutiner. Men mønstergenkendelse kan blive en faglig autopilot, der kan stå i vejen for, at vi lærer af vores fejl…

I bevidsthedsforskning anvender man begrebet change blindness til at forklare, hvorfor vi ikke automatisk bemærker forandringer i Verden omkring os – selv ikke når det sker lige foran næsen på os. Se f.eks. denne video (Gorilla Illusion) eller tænk på de klassiske ‘Find fem fejl’.

Jeg ønsker med dette indlæg at zoome ind på en klinisk problemstilling, og pege på behovet for  systematisk indsamling af kliniske data i hverdagen.

Jeg vælger at tage udgangspunkt i den fysioterapeutiske konsultation, fordi det er her, jeg har mine rødder. Men jeg formoder, at de samme overvejelser kan gælde læger, kiropraktorer, sygeplejersker, psykologer m.fl.

Klinisk ræsonnering på godt og ondt
Én af fysioterapiens grand old men indenfor klinisk ræssonering er Mark Jones fra Uni SA (AU). I en artikel fra 1992 beskriver han, hvordan eksperter anvender mønstergenkendelse, når de skal udvælge relevante hypoteser fra anamnesen (arbejdsdiagnoser). I samme artikel slår han fast, at

Square Peg in a Round Hole_0565“Having given the impression that good clinical reasoning will assist therapists in recognizing clinical patterns, a word of caution regarding excessive attention to clinical patterns is needed. Clinical patterns are at risk of becoming rigidly established when the patterns themselves control our attention” 

Det er netop denne pointe jeg gerne vil fremhæve i denne uges indlæg. Når jeg kikker indad i mit eget fag,møder jeg stadig (for) stor ydmyghed blandt erfarne kolleger ift. teoretiske og konceptuelle modeller. Se f.eks. denne debat, der med 10 år på bagen stadig er relevant.

Men hvorfor det er så svært – eller unaturligt – at være kritisk overfor de teorier vi anvender?

Ét af problemerne er, at det, vi oplever som ‘virkeligheden’, i bund og grund er en unik og personlig oplevelse. Det betyder bl.a. at ‘virkeligheden’ er påvirkelig af vores viden, for-forståelse (paradigmer) og erfaringer. Tænk f.eks. på scenen fra Matador hvor Lærer Andersen blev låst ude på altanen (og efterfølgende frøs ihjel…). Kan du huske den? Det burde du ikke for den findes ikke.

Betydning for patienter
imagesMen det er ikke kun professionelle, der har dette problem. Det har alle mennesker. Som professionel møder jeg ofte patienter, der har lært at leve med deres smerter ved at efterleve en række regler for deres adfærd. Desværre for nogle af disse patienter, er levereglerne ikke brugbare (længere). Det kan f.eks. være patienten med prolaps, der oplevede, at hvile og bevægeindskrænkning var en fordel i den akutte fase (få dage), men som stadig lever efter disse regler måneder eller år efterfølgende.

Det er min oplevelse, at mange patienter oplever, at deres leveregler ikke forbedrer situationen. De opfatter nærmest levereglerne som en livsline, der holder dem fra at flyde væk fra sikkerhed og over i invaliditet og afmagt. Men paradoksalt nok forholder det sig omvendt.

For at ændre på disse regler skal patienten derfor stole på os som professionelle. I takt med at de selv oplever, at livet uden reglerne ikke bibringer dem mere smerte, flere frustrationer eller øget invaliditet, kan de langsomt begynde at revurdere deres oplevelse af virkeligheden. Og i kølvandet blive ‘herre over’ fremfor ‘slave af’ smerten.

Betydning for klinikere
Vi er tilbøjelige til at huske/lære af vores succes og glemme vores fiasko. En  succesoplevelse kan f.eks. være, når teorierne understøtter praksis, så patienten bliver bedre. Det kan eksempelvist  være, når en kompliceret patient oplever effekt af en behandling, som vi har planlagt minutiøst ud fra vores teoretiske forståelse. 

figur14I situationer hvor de positive effekter udebliver er det imidlertid ikke unormalt, at de utilfredsstillende resultater tilskrives patientens manglende ‘compliance’ eller andre involverede professionelles uhensigtsmæssige indblanden i vores vidunderlige plan…  

Uanset om vi taler om patienter eller professionelle, så er det naturligt, at vi forsøger at reproducere succes’erne og undgå fiasko’erne. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi oplever succes med en bestemt teori/metode, er vi tilbøjelige til at fastholde den. Og desto flere gange vi ‘bekræfter’ teoriens/metodens effekt (ved at undertrykke fiasko og fremhæve succes), desto mere overbeviste bliver vi om, at vi har fundet ‘løsningen’.

På den måde forstærker vi hele tiden disse mønstre og begrænser samtidig den selvkritik og eftertanke, der kendetegner god klinisk praksis. Jeg vil vove den påstand, at resultatet af manglende interesse og selvkritik spiller en væsentlig rolle i at lænderygbesvær er den mest plagsomme lidelse (målt på tab af livskvalitet) i Vesten. Det faktum, at Amazon.co.uk tilbyder over 100.000 bøger om Low Back Pain understreger problemet: Så snart du opgiver én (let) løsning, står der en anden på spring.

Men er vi for dumme til at lære af vores fiaskoer? Og er vores uddannelser, kurser og seminarer spild af tid?

Svaret på begge spørgsmål er NEJ. Men vi har nogle udfordringer, som besværliggør det.

1. Lær af fiasko: Før vi kan lære af vores fiaskoer, skal vi – som patienterne – konfronteres med dem på en tillidsvækkende og understøttende måde. Her udfordres vi bl.a. af en manglende kultur ift. at indsamle data og efterprøve vores teorier. Vi mangler simpelthen en mere reflekterende praksis, hvor vi systematisk indsamler både kvalitative og kvantitative data.

keep-calm-and-be-systematic

2. Uddannelse: Det er aldrig spild af tid at uddanne sig. Og det ville styrke den kliniske praksis, hvis vi var endnu bedre uddannet indenfor videnskabelig, reflekterende og kritisk praksis (critical appraisal).
I Danmark er de fleste sundhedsvidenskabelige uddannelser ikke på kandidatniveau, og mange gode intentioner fra både ministerier og uddannelsesinstitutioner drukner desværre i overleveret praksis. På den måde bliver det svært at bryde den ‘eminensbaserede’ arv.

Konklusion

Mønstergenkendelse er et godt klinisk værktøj, der bringer os hurtigere til den mest sandsynlige teoretiske forklaring. Men der er en risiko for, at ukritisk anvendelse af mønstergenkendelse føre til manglende refleksion over egen praksis.

En del af løsningen er øget fokus på akademisering af sundhedsuddannelserne (mere end tilfældet allerede er), og systematisk dataindsamling samt implementering af denne gennem refleksion og læring i den kliniske hverdag.

REFERENCER

Mark A Jones, Clinical Reasoning in Manual TherapyPHYS THER. 1992; 72:875-884 

Ian Edwards, Mark Jones, Judi Carr, Annette Braunack-Mayer and Gail M Jensen, Clinical Reasoning Strategies in Physical TherapyPHYS THER. 2004; 84:312-330. 


Fibromyalgi overvinder Descartes’ arv

Indtil for godt 10-15 år siden var det ikke unormalt at patienter, der ikke ‘fejlede noget’ (dvs. en vævsskade, der kunne begrunde smerterne) blev stigmatiserede og mistænkt for hypokondri eller hysteri. Den tid er nu forbi!

L0032730 Patrick Wall. Oil painting by Yolanda Son

Fra eminens- til evidens-baseret videnskab
‘Smerte’ er blevet en reel videnskab baseret på uddannelse – ikke en nedarvet fortælling fra ekspert til novice, som det har været gennem århundreder. Vejen er blevet banet af pionerer, der tidligt indså, at smerte ikke kunne betragtes som den direkte konsekvens af vævsskade. Her er nogle eksempler:

– Pat Wall (se billedet) og Ron Melzack, der for alvor satte punktum for den direkte sammenhæng mellem det nociceptive stimulus og den oplevede smerte
– John Loeser, Gordon Waddell, Michael Nicolas og Chris Main, der var blandt de første som indså nødvendigheden af en tværfaglig indsats overfor kroniske smerter
– John J Bonica m.fl., der stod bag IASP

gradjobs_PA_2294739iI erkendelse af at overleveret viden ikke længere er sufficient til at hæve niveauet for fremtidige professionelle, har både IASP og EFIC givet anbefalinger til, hvad bl.a. medicin-studierne bør inkludere. Disse er endnu ikke implementeret i Danmark, men den stigende interesse for at skabe nye og bedre metoder indenfor området er et vigtigt skridt i den rette retning. Indtil smertevidenskab er implementeret i grunduddannelserne findes der akademiske uddannelser på både bachelor- og kandidat-niveau såvel som gratis viden online (se f.eks. IASP, Pain Research Forum og Bandolier).

Danmark kommer med i førerpositionen
Det er ingen let opgave at ændre årtiers praksis. Men sidst på året (2014) udgiver Sundhedsstyrelsen for første gang nationale kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling af smerter, der ikke ‘skyldes noget’. Fokus er at

“…understøtte fokuseret og evidensbaseret udredning af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, med henblik på at sikre at udredningsforløbet ikke trækker unødigt ud og forsinker relevant behandling…”

Hvem ejer smerten.003I bagklogskabens klare lys vil mange spørge sig selv, hvorfor det skulle tage så længe, og om det vil gøre en forskel for de tusindevis af danskere, der lider af smerter uden at ‘fejle af noget’. Det tror jeg faktisk, at det vil…

Lad os starte et helt andet sted – nemlig for lidt over et år siden da det anerkendte tidsskrift The Lancet publicerede udviklingen i menneskets sundhed (globalt og lokalt) over de sidste 40 år (1970-2010). Det er iøjnefaldende, at nr. 1 på listen over Ledende årsager og risiko til tab af livskvalitet i Europa er lænderygsmerter (link). Ondt-i-ryggen har altså overhalet iskæmiske hjertesygdomme som den førende årsag og risiko for et dårligere liv!

En citat-klassiker fra 1996 anslår, at 85% af alle smerter i ryggen er ‘non-specifikke’ – dvs. uden en kendt patoanatomisk årsag (Deyo RA, Phillips WR). Det har ledt bl.a. australske og engelske forskere til at konkludere, at vi ikke forstår, hvad non-specifikke lænderygsmerter reelt skyldes, og at vi derfor bliver nødt til at søge nye veje (Wand BM, O’Connell NE).

Lower-Right-Back-PainOvenstående er blot små spor på den sti, der stille og roligt har udviklet sig til en motorvej af  erkendelse. I dag anerkender vi, at smerter ikke skyldes vævsskade, selvom vi oftest oplever, at en vævsskade medfører smerte. Med andre ord så er løsningen på smerte ikke nødvendigvis at helbrede vævsskaden.

Og som ringe i vandet falder øjnene nu på de mange patienter, der ikke passede ind i de patoanatomiske kriterier. Mennesker, der måtte leve med smerten og stigmatiseringen i mange, mange år, før vi som professionelle lærte at acceptere den multifacetterede symptomatologi, der kendetegner disse patienter.

Under arbejdstitlen ‘generaliserede smerter’ tager Sundhedsstyrelsen nu fat på problemet. Det må formodes, at retningslinjerne vil tage udgangspunkt i de største og mest veldokumenterede syndromer – og her kommer man ikke uden om fibromyalgi.

Fibromyalgi er et hetrogent syndrom, der ofte involverer andre symptomer end smerten. Det kan f.eks. være træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær og den såkaldte ‘fibro-fog’. Fibro-fog (eller ‘fibro-tåge’ bliver af mange betegnet som den primære hindring i hverdagen (ref). Det hetrogene billede, der kendetegner fibromyalgi syndrom (FMS) ses også ved et kik tilbage i indlæggene her på bloggen. De indlæg, der beskæftiger sig med FMS involverer alt fra neurofysiologi og hjerneforskning til filosofi, psykologi og samfundsøkonomi.

Du finder links til indlæggene her:

Fibromyalgi – en ny teori?
Fibromyalgi- endnu en ny teori
Er smerte en sygdom i sig selv?
Hvorfor gør det ondt i kroppen når man ikke fejler noget?
Komplekse smerter – hvad er det?
Kan ændringer i hjernen forklare fibromyalgi?
Kan et smerte-kursus give mere livskvalitet?
Rollefordelingen i smertebehandlingen
Hvad koster det samfundet når vi ikke behandler kroniske smerter i tide?
Motivation – et element i behandlingen af smerter?
Patienternes vinkel

Der venter en stor opgave forude for den arbejdsgruppe, der skal udarbejde de nye nationale kliniske retningslinjer. Men der er ingen tvivl om, at arbejdet kan få stor betydning for både patienter og professionelle. Det er ikke for ambitiøst at håbe på, at retningslinjerne vil bidrage til, at det faglige niveau hæves, at diagnostik og behandling bliver mere ensartet, og at samarbejdet mellem socialfaglige og sundhedsfaglige optimeres. Achilleshælen bliver at finde den rette balance mellem faglig viden, evidens og klinisk praksis.

Hvis du søger yderligere viden om smerter generelt, neuroscience/smertefysiologi eller smertesyndromer (bl.a. fibromyalgi) kan finde det på grundkursus i smertevidenskab, smerte & neuroscience samt behandling & syndromer.

Kurserne bygger på IASP’s curriculum, og er klinisk orienterede (baseret på videnskabelig evidens men uafhængige af specifikke koncepter eller behandlingsmetoder). 


Øv – patienten holdt op med at have ondt…

Rose ACLVi har sikkert alle sammen oplevet, at smerte advarer os om aktuelle eller potentielle farer som f.eks. bakterier, virus eller skader på hud, muskler eller knogler. Det vil derfor være intuitivt at forestille sig, at smerte – uagtet hvor ubehageligt det føles – giver os en evolutionær fordel, der ultimativt set er afgørende for vores overlevelseschancer.
Men hvori består den ‘aktive komponent’ i smertens relevans for overlevelse? Og er den lige så relevant i dag, som den var, da det moderne menneske samlede rødder og jagede dyr på det Afrikanske kontinent for 150.000 år siden?

Korsbåndsskaden som eksempel på smertens værdi for det moderne menneske
En håndboldspiller laver et vrid i knæet under en finte. Få milisekunder senere ligger hun på halgulvet og vrider sig i smerte. Hænderne er fæstnet omkring knæet, og ansigtet er forvrænget af smerte. Tankerne flyder gennem hovedet: “Øv – hvorfor mig?”, “Hvor slemt er det?”, “Mon det er korsbåndet?”, “Kommer jeg tilbage til finalekampene – og hvad med mit arbejde?”.
Få dage senere er diagnosen klar: Forreste korsbånd er revet over. Nu venter der 12 måneders genoptræning…

Smerten og hævelsen vil gradvist aftage henover de næste uger. Samtidig vil funktionen vende gradvist tilbage og med den også hverdagen.

Knokl for dit knæEt andet sted i Verden sidder en idrætsfysioterapeut og læser forskningsresultater, der viser hvor mange mennesker med korsbåndsskader, der aldrig bliver tilstrækkeligt genoptrænet. Han undrer sig og tænker, når forskningen klart viser, at manglende genoptræning er én af de primære årsager til følgegener som f.eks. smerter i knæet – hvorfor bliver folk så ikke bedre genoptrænet? (se f.eks. Eitzen et al. 2009 og Augustsson 2013)

Han diskuterer emnet med en bekendt, der selv har revet det forreste korsbånd over. Vennen fortæller, at han stoppede med træningen ‘fordi det var for kedeligt’. I begyndelsen – fortalte vennen – var han top-motiveret i begyndelsen. Men selvom han gerne ville være ‘god igen’,  forvandt lysten og motivationen til at træne langsomt. Og efter seks måneder med øvelser, fysioterapi, holdtræning og fitness mistede han bare lysten…

Smerte – forfærdelig motiverende?

Smerte er en ubehagelig oplevelse, der motiverer os til adfærdsændring. Ændringerne i vores adfærd (kognitivt, socialt og bevægelsesrelateret) kan være kortfristede (f.eks. flytte hånden fra et varmt krus kaffe) eller længerevarende (f.eks. fear-avoidance adfærd). Den adfærd, vi vælger, bliver formentligt ‘evalueret’ et sted i vores krop (i form af f.eks. klassisk konditionering), så vi kan reagere hurtigere ved at genbruge eller forkaste løsningen næste gang, vi får ondt i en ligende situation.

Vennen, der havde ondt i knæet, oplevede med andre ord, at en afventende adfærd med begrænset aktivitet (relativt til før skaden) var en fuldt ud brugbar løsning på smerterne i knæet.

Motivation.001

Her opstår problemet… For knæet er ikke genoptrænet! Men det kan vennen ikke mærke (smerten er jo væk) og ønsket om at møde op til træning, fitness og fysioterapeut erstattes snart af længslen efter noget, der giver (mere) mening. Man kan næsten forestille sig, at vennen ubevidst har løst det akutte problem (smerte), så længe det var nødvendigt for den basale opheling. Og da smerte og hævelse ikke længere begrænsede hverdagen for vennen, kunne han koncentrere sig om andre vigtige opgaver.

Når vi som sundhedsfaglige ikke er glade for denne løsning skyldes det, at vi anser den for kortfristet. Det er generelt holdningen blandt idrætsmedicinere og -fysioterapeuter, at patienter bør genvinde styrke og funktion omkring knæet for bl.a. at reducere risikoen for OA (‘slidgigt’) i knæet senere. Vores nervesystem er imidlertid ikke i stand til at registrere potentielle skader, der ligger årtier ude i fremtiden – det er kun vores bevidsthed, der kan det.

Når smerte-motivation erstattes af coaching

Indtil videre er mit postulat, at vennen i eksemplet ovenfor stopper med at træne, når smerten forsvinder, fordi smerten var den grundlæggende motivation for, at træningen blev igangsat (eller måske frygten for smerten). Men i takt med, at vennen oplever, at hverdagen går fint, lærer han, at smerten er væk det meste af tiden. Derfor bliver truslen om nye smerter mindre og motivationen til at fortsætte træningen derfor også mindre.

Som tankeeksperiment kunne jeg godt tænke mig, at du forestiller dig følgende: Hvad nu hvis frygten for smerten blev erstattet af motivationen til at bruge knæet endnu mere og at vennens egenforståelse for, hvornår han ‘er i mål’ med træningen blev rykket 6-8 måneder? Hvis man kunne gøre det, ville han fortsætte sin træning ud over det punkt, hvor frygten for smerten ikke længere var motiverende for ham. Men det kræver, at han kognitivt og bevidst forstår, at han skal stræbe efter nye mål: At komme tilbage til hverdagen er ikke længere nok.

Motivation.002

Vores rolle som sundhedsfaglige ville i dette tankeeksperiment blive mere coaching end slavepisker. Vi skal – gennem faglig indsigt og forståelse for hver enkelt patient’s situation, behov og ønsker – tilrettelægge behandligen således, at målet for rehabiliteringen er relevant og vedrørende for patienten selv efter 12 måneder. Her taler vi ikke om at udlevere en folder, gennemgå nogle smukke studier eller fortælle en historie fra de varme lande. Målet skal motivere patienten langt ud over den akutte fase – og det må gerne være så ambitiøst, at det kun kan løftes med 12 måneders intensiv træning.

Lad os antage, at vennen fra før ikke tidligere har været idrætsaktiv, men at han måske har et ønske om en sundere livsstil. Samtidig er flere af hans kolleger hobby-motionister, der deltager i lokale løb. Kunne målet for patienten nu være, at han skal gennemføre DHL stafetten næste efterår med en gennemsnitlig pace på 5 min/km? Eller en marathon om to år?

Gør op med træning som løsningen

Hvis træning ikke motiverer patienterne, vil selv de bedste øvelser være virkningsløse. Men hvis træning bliver et nødvendigt onde for at opnå et mål, der giver os lyst og glæde, så kan vi lære at acceptere (måske endda ‘holde af’) træning – måske gennem de samme mekanismer som Pavlov brugte på sine hunde?

easy dietGlem derfor ikke at huske at mennesker styres af lyst. At bede andre om noget, der ikke medfører lyst kan bedst betragtes som en tjeneste. Og ganske få mennesker vil gennemgå lange træningsprogrammer for at gøre deres terapeut en tjeneste! Et af de vigtigste nøgleordet til succesfuld rehabilitering af langvarige problemer (inkl. komplekse smerter) er motivation til adfærdsændring. Hvis du synes det lyder let – så prøv at bryde en af dine egne vaner…


Smerte og vævsskade

Professor Lorimer Moseley har netop været i Europa på ‘turné’ med hans akademiske one-man-show. Hans formidling af smertevidenskab er ofte genstand for både indsigt og latter, og besøget i Danmark i september var ingen undtagelse. Hans forskning retter sig mest imod at forstå smerte som en oplevelse og hvordan vores sanser kan påvirke dette. Derfor bliver mange af hans anekdoter spundet i gråzonen mellem mellem nociception og smerte.

painEmnet ‘smerte & vævsskade’ er et hyppigt beskrevet emne her på bloggen, så i denne uge får du overblik og de indlæg, der har været om emnet.

Her er nogle spørgsmål og svar omkring forholdet mellem vævsskade og smerte:

  • Gør det altid ondt at have en vævsskade? Nej
  • Er det normalt at have ondt når man har en vævsskade? Ja
  • Kan man have ondt uden at have en vævsskade? Ja
  • Skal man have en skade for at have ondt? Nej

Moseley pressede deltagerne til at forholde sig til forskellen mellem frygt/angst og smerter. Hans holdning er, at smerte føles i kroppen mens frygt og angst er accepterede følelser. Samtidig mener han, at smerte – imodsætning til angst – har en evolutionær fordel ved at involvere kroppen i oplevelsen.

Men…kan smerte’s kropslige oplevelse være en kulturel arv som følge adskillige hundrede år hvor smerte kunne være ‘fysisk’ (reel) eller ‘psykisk’ (hysteria/hypokondri). Derfor kan det tænkes, at den kropslige oplevelse af smerten tjener et evolutionært formål – nemlig at godtgøre smerten!

MindMoseley mener, at man kan antage (og fortælle patienter), at ‘smerter er produceret af hjernen’. Men direkte adspurgt over et stykke mørk chokolade og en expresso, indrømmer han, at det er mere korrekt at sige, at ‘smerte er produceret af det menneske, der oplever smerten’. Men – siger han – kan hentydningen til hjernen gør forklaringen mindre stigmatiserende i en Verden hvor mange stadig tror, at nociception/vævsskade er den eneste årsag til smerte.

Måske er det tid til at vi stopper med at beskylde hjernen for ‘bevidsthed’ og begynder at udforske de nye muligheder, der ligger i ‘the hard problem’?

Hvis du vil vide mere, så læs disse indlæg:

Nociception eller smerte?

Smertereceptorer?

Nociceptiv nerve eller sensorisk nerve?

Vævsskade og smerte – hvordan?

Vævsskade og smerte 2

Hvorfor mærkes smerte i kroppen?

Kurser om smerteforståelse og -videnskab

Lær at forstå hvad smerte er, hvilke teorier der findes og hvordan moderne videnskab kan integreres i klinisk smertebehandling (fokus på terapeutiske interventioner) – læs mere her

Lær at forstå nervesystemets rolle i smerte og få indgående kendskab til nociception fra proteiner til sensibilisering… Læs mere her

Overblik over alle kurserne og kursusdatoer


Stress og komplekse smerter

lostÅrtiers forskning i stress og stress-relateret sygdom har vist, at en række psykologiske faktorer kan have betydning for mild-moderat stress. Dette indlæg ser nærmere på, hvordan denne viden kan hjælpe klinikere til bedre at forstå patienter med komplekse smerter.

Fik du ikke læst indlægget om kroniske, komplekse smerter kan du klikke her

Stress-forskningen har siden 1930’erne med forskere som Selye i spidsen fokuseret på de molekylære reaktioner mennesker og – især – andre dyr har, når de udsættes for stress. Op gennem 1950’erne blev det klart, at stress-respons ikke var et entydigt fysiologisk fænomen, men at vores tanker og egenopfattelse af en given situation spiller en væsentlig rolle for graden af stress-respons, vi udvikler som følge af mild-til-moderat stress (Sapolsky, 2004).

Stress kan defineres som en tilstand, hvor de ydre påvirkning overstiger de indre ressourcer. I denne definition kan stress forekomme i enkelte celler, mennesker, samfund eller en hel biosfære.


stressForholdet mellem stress-respons og smerte er uafklaret og måske spekulativt. Der er teoretisk sammenhæng mellem pro-nociceptive mekanismer og stress (se evt. Black 2002), men jeg er ikke bekendt massiv evidens for en klar sammenhæng mellem de to.

Udgangspunktet i dette oplæg er derfor for ikke at redegøre for de molekulære mekanismer, men at drage paralleller mellem viden om psykologiske stressorer og komplekse smerter på individ-niveau. Min præmis for dette indlæg er, at mennesker med komplekse smertetilstande per definition også reagerer med stress-respons, og at stress-reduktion i sig selv vil have en positiv effekt på livskvalitet og sundhed.

Psykologiske mekanismer, der kan påvirke det fysiologiske stress-respons

I følge Sapolsky er følgende faktorer afgørende for, i hvilken grad vi bliver påvirket af stress:

1. Om vi har måder at komme af med stress på (‘stress outlet’)
2. Om vi har social støtte
3. Om vi kan forudsige stressoren eller bliver advaret tilstrækkeligt
4. Om vi føler, at vi har kontrol over stressoren, og
5. Om vi oplever, at ‘tingene bliver bedre’ på trods af stressoren

Stress outlet

stressed-outStress outlet betyder, at man får afløb for frustrationerne. Dette kan f.eks. gøres ved at viderelede dem til andre  – også kendt som aggression displacement – eller ved at finde mere hensigtsmæssige måder at komme af med stress-responset på som f.eks. fysisk aktivitet, mediation eller sang (skrig, råb…) .

Mennesker med komplekse smerter kan naturligvis få afløb for deres frustrationer gennem fysisk aktivitet eller meditative teknikker på lige fod med alle andre. Men det kræver ofte længere tids tilvænning og træning. Undervisning kan derimod være en intervention, der på kort tid (få timer) kan hjælp patienten med at sætte ord på deres afmagt/frustration/bekymringer og dermed skabe et stress outlet.

Social støtte

social støtteSocial støtte kan være smertereducerende i sig selv (Coan et al. 2006), men hos patienter med komplekse smerter kan mekanismerne være anderledes end under laboratoriebaserede forsøg. Ikke desto mindre er det rimeligt at antage, at social støtte kan gavne patienter med komplekse smertetilstande. Derfor kan det være en rigtig god idé at inddrage patienternes nærmeste (familie/venner) i begyndelsen af behandlingen for bl.a. at skabe gode rammer for patienten til at lære at leve med smerten.

Inklusion af patientens sociale netværk kan bl.a. hjælpe til at undgå unødige konfrontationer, sætte relevante forventinger og skabe en bedre kommunikation (se bl.a. Flor et al. 1986).

Forudsigelighed

futureSom kliniker er det min erfaring, at patienternes selvopfattede evne til at forudse forværring, spiller en afgørende rolle for deres smerte. Derfor tror jeg, at det kan er afgørende for det effekten af behandlingen, at patient og behandler er enige om en forklaringsmodel, der på én og samme tid giver begge parter en retning for det videre forløb. Kravene til en sådan forklaringsmodel/teori kan være:
1. Modellen/teorien skal give en rationel og social acceptabel forklaring på symptomerne
2. Modellen skal forudsige symptomrespons (f.eks. smerte ved aktivitet) bedre end andre relevante modeller/teorier
3. Modellen skal give patienterne redskaber til at påvirke deres egne symptomer (se nedenfor)

Læs evt. indlægget om akupunktur, forventninger og placebo

Selvoplevet kontrol

controlÉn af stress-guru’erne, Seymour Levine, skrev i 1996 en artikel omkring kontrol og stress, hvori han argumenterede for, at mangel på kontrol er en væsentlig årsag til stress (Levine/Levine). Et nyere studie støtter yderligere dette fænomen ved at vise, at ledere med tilstrækkelig uddannelse er mindre stressede end ikke-ledere (Sherman et al. 2012). Samme studie viste endvidere, at desto større grad af kontrol lederne havde, desto mindre var biomarkøren for stress (corticosteroider).

Selvoplevet kontrol og angst lader iflg. forfatterne til at være sammenhængende faktorer. Forskning i kroniske smerter viser en klar sammenhæng mellem angst (anxiety) og livskvalitet (Orenius et al. 2012). Angst er desuden koblet til nocebo-fænomenet som forklaring på, hvordan frygt og angst kan skabe smerte (Colloca/Benedetti 2007)

Tab af kontrol er sandsynligvis et stort problem for mange patienter med komplekse smerter. Kontrollen over ‘flair-ups’, samarbejdet med socialfaglige institutioner og forsikringsselskaber, usikkerhed om fremtiden/parforholdet/forældreskab og begrænsninger ift. uddannelse samt tab social status er nogle af de socio-kulturelle problemstillinger, jeg møder hos patienterne.

Forbedring


Possible
Sapolsky skriver i sin bog (s. 263), at det er mindre stressfuldt (for rotter) at få 50 elektriske stød i timen end 10, hvis begge rotter får 25 stød i timen dagen efter. Det skyldes, skriver Sapolsky, at den rotte, der fik flest stød den første dag kan mærke fremgang på dag 2. For den anden rotte vil der være tale om en forværring.

Selvom der er tale om et tænkt eksempel, giver princippet god mening i klinisk praksis – også når det gælder interaktionen med smerteprægede patienter. “Bliver det værre end det er nu?”, er ét af de allermest centrale spørgsmål for patienter med langvarige smerter. Jeg tror, at det er en naturlig reaktion på sygdom, at vi stræber efter mindre lidelse. Derfor vil ethvert menneske søge efter tegn på forbedring og finde ro, når disse tegn er tilstede.

Kommer man imidlertid i en situation, hvor forbedringen ikke indtræffer som forventet, vil vi blive utrygge og øge vores naturlige forsvar mod det ukendte. Jeg oplever især dette hos patienter, der tidligere har haft en løsning på problemet (f.eks. medicin, motion, manipulationer eller alternative behandlingsformer), men som ikke længere oplever effekt af behandlingen. “Det plejer at hjælpe med …”, fortæller de, “…men det er ligesom om effekten kun varer et par timer eller måske slet ikke”.

Konklusion

Hvorvidt stress er forbundet til smerte er uvist, men det er min opfattelse, at viden fra årtiers forskning i stress kan bidrage til en større forståelse for hvilke faktorer, der kan påvirke patienter med komplekse smerter.

Smertevidenskaben har til en vis grad inkluderet de samme erfaringer over årerne og tilført sin egen taksonomi. Men jeg tror, at det er vigtigt, vi holder fast i at forstå komplekse smertetilstande i et bio-psyko-socialt perspektiv og ikke i et snævert neurofysiologisk paradigme. For mig er en vigtig del af den bio-psyko-sociale model at videnskab fra mange felter integreres med det formål at forstå komplekse (emerging) tilstande endnu bedre.

painDe erfaringer, vi kan tage med fra stress-forskningen, er derfor, at patienter med langvarig smerte har brug for
– at komme af med deres frustration (f.eks. gennem viden om tilstanden),
– at have et socialt netværk, der forstår dem og som kan give dem støtte (ikke mindst i en tid hvor sundhedsvæsenet ikke har råd til denne opgave længere)
– at klinikere er i stand til at svare på basale spørgsmål som prognose og teoretiske modeller
– at klinikere påtager sig rollen som vejleder for patienten, så han/hun lærer at anvende metoder, der øger kontrollen med tilstanden (empowerment), og sidst men ikke mindst,
– at terapeuten altid bevarer en realistisk optimisme på fremtiden og de langsigtede mål. Ikke mindst når verden ser allermest dyster og trist ud for patienten.

Referencer

Sapolsky, R. M. (2004). Why Zebras Don’t Get Ulcers (3rd ed.). Owl Books

Black, P. H. (2002). Stress and the inflammatory response: a review of neurogenic inflammation. Brain Behavior and Immunity, 16(6), 622–653.

Coan, J. A., Schaefer, H. S., & Davidson, R. J. (2006). Lending a Hand: Social Regulation of the Neural Response to Threat. Psychological Science, 17(12), 1032–1039

Flor, H. H., Kerns, R. D. R., & Turk, D. C. D. (1986). The role of spouse reinforcement, perceived pain, and activity levels of chronic pain patients. Journal of psychosomatic research, 31(2), 251–259.

Orenius, T. I., Koskela, T., Koho, P., Pohjolainen, T., Kautiainen, H., Haanpää, M., & Hurri, H. (2012). Anxiety and Depression Are Independent Predictors of Quality of Life of Patients with Chronic Musculoskeletal Pain. Journal of health psychology

Colloca, L., & Benedetti, F. (2007). Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Current opinion in anaesthesiology, 20(5), 435–439


Kroniske, langvarige, vedvarende eller komplekse smerter?!?

brain cleaningPatienten VB lider af smerter i hele kroppen. Ikke hver dag og ikke nødvendigvis i den øverste ende af en ‘skala fra 0-10’ – men hver eneste dag har hun ondt ét eller flere steder i kroppen. Det har været sådan, siden hun faldt af sin hest for ni år siden. I dag – syv år efter skilsmissen med faderen til sine børn – lever hun sammen med sin kæreste på 5. år. Hun bliver nødt til at leve af overførselsindkomst, da hun ikke kan arbejde mere end få timer dagligt. Hun har fået diagnosen Fibromyalgi, har en historie med depression og har et BMI på 38. Men hun har lært at leve med smerterne og angiver, at hun har et ‘liv med mange kvaliteter og erfaringer, som hun ikke ville være foruden’… En udtalelse, der af andre kan opleves som kontrastfyldt.

Dette indlæg ser nærmere på den retoriske side af smerter og forsøger at belyse, hvordan smerter ‘som vi alle sammen kender det’ adskiller sig fra de komplekse smertetilstande, der ofte betegnes som ‘kroniske’.

Det er ikke unormalt, at litteraturen anvender en dikotomi mellem akut og kroniske smerter  baseret på en tidsfaktor.  Det skyldes måske, at man ved de fleste akut opståede skader – som f.eks. en forstuvet ankel – fremkalder en kemisk irritation af nerverne (perifær sensibilisering), der oftest medfører smerte. Denne irritation af nerverne er et uundgåeligt element af den normale vævshelingsproces. Dette er en del af forklaringen på, hvorfor smerter og vævsskade ofte opleves på samme tid, og hvorfor akutte smerter også kaldes nociceptive smerter (IASP definitioner).

Læs mere om smerte-mekanismer i dette indlæg

clockEt andet sted, hvor tid spiller en rolle er, i relation til nervesystemets tilpasning. Tid i sig selv er ikke en afgørende faktor – det er derimod antallet af aktionspotentialer (ofte kaldet intensiteten af et stimulus). Hvis en skade medfører mange nociceptive signaler, vil nervesystemet tilpasse sig og få lettere ved at blive aktiveret (sensibilisering). ‘Central Sensibilisering’ beskriver en fysiologisk tilstand, hvor neuroner i baghornet øger deres evne til at kommunikere med hinanden. Men det er vigtigt at huske, at denne form for tilpasning (Hebbian learning) foregår overalt i nervesystemet og gør os plastiske overfor nye stimuli hver eneste dag.

Er langvarige smerter = kroniske smerter?

brain trainingDet bringer os videre til begrebet kronisk, der i sig selv modsiger den ovennævnte plasticitet, men som måske beskriver patienternes oplevelse af smerterne? IASP har ingen definition på, hvad kroniske smerter er, og vi bør være opmærksomme på om smerte i sin natur overhovedet kan være kroniske – eller de til stadighed vil være dynamiske (plastiske)?

Som eksemplet ovenfor illustrerer har VB lært at tilpasse sig – eller ‘at lære leve med det’ om du vil. Og casen understøttes til en vis grad af videnskaben, der tyder på, at det faktisk er muligt at lære at leve med en tilstand, der i sig selv er ubehagelig.

Fra et pædagogisk-psykologisk perspektiv er der blevet argumenteret for, at brugen af ordet kronisk i terapeutiske sammenhænge kunne påvirke patienterne til at tro, at deres tilstand ikke kan ændres, og at ‘lære at leve med det’ betyder, at de skal leve i de begrænsninger og lidelser, der har bragt dem i kontakt med behandleren i første omgang. Dette er naturligvis ikke tilfældet!

Dækker langvarig eller vedvarende alle smerte-tilstande, der ikke er akutte?

Nyere litteratur anvender som en konsekvens af ovenstående ofte ordene ‘langvarig’ eller ‘vedvarende’ om smerterne. De rummer stadig et tidsperspektiv (det har stået på længe og vil blive ved med at vare ved i én eller anden form). Men det der mangler, efter min mening, er en patient-orienteret taksonomi, der giver mening for både patient og behandler. Det lyder måske lidt filosofisk, men det har nogle praktiske implikationer.

Patienten VB har haft ondt i ni år, men hendes tilstand kan være betinget af flere forhold end tiden alene (depression, skilsmisse, økonomi, overvægt mv.). Der mangler med andre ord en eksklusivitet i taksonomien, så vi kan adskille patienter som VB fra patienter, der også har haft ondt, men hvor smerten ikke er så vævet ind i psykologiske, sociale og kulturelle faktorer. Der findes mange patienter, som er velbehandlede til trods for langvarige lidelser – tænk bare på alle dem med intermitterende NSLBP eller migræne som passer deres job.

confusionSmerte er – imodsætning til f.eks. nociception – en subjektiv oplevelse, der påvirkes af en lang række faktorer. Og måske er det netop kompleksiteten bag smerteoplevelsen hos  VB, der er den afgørende forskel fra andre med smerter år efter år.

Jeg mener ikke, at VB ‘selv er ude om det’ eller skal ses som ‘svagere’ end de patienter, der kan klare sig selv. De komplekse smerte-tilstande er simpelthen uigennemskuelige for videnskaben! Og resultatet er, at sundhedsprofessionelle ikke kan løse problemet for patienten, men udelukkende kan vejlede og rådgive, så patienten kan lære at klare hverdagen bedst muligt.

Hvordan kan vi hjælpe mennesker med komplekse smerter?

I min praksis oplever jeg mange patienter, der har mistet overblikket over deres liv. Ud over smerterne skal de bekymre sig om sociale og økonomiske problemer samtidig med, at de oftest ikke kan overskue at planlægge fremtiden. Her er nogle af de spørgsmål jeg oplever fra patienterne:

  • get answersTror du, at jeg mister mit job?
  • Bliver det nogensinde bedre? Nytter det noget at få flere behandlinger?
  • Kan jeg få en diagnose eller undersøgelse, der kan give en rationel forklaring mine problemer?
  • Er der andre som mig?
  • Hvad er normalt og hvad er vigtigt at ‘mærke’ hhv. ‘overhøre’?

Undersøgelsen skal ikke blot afdække disse spørgsmål, men også give anledning til svar eller løsningsorienterede modeller, så patienten selv kan løse dem. Selve behandlingen – mener jeg – indeholder vejledning, rådgivning, støtte mv. så disse mennesker igen tør tro på fremtiden.

Er alle smerter komplekse?

Men – tænker den opmærksomme læser sikkert – er alle smerter ikke komplekse? Og fjerner vi ikke bare noget af værdien fra andre patienter, der er påvirket psykosocialt af deres smerter, men som ikke har depressioner, får overførselsindkomster og selv kan holde hoved og hale på deres lidelse?

Mit svar er ‘nej’. For det er netop patientens egen oplevelse af tilstanden, der gør den kompleks. Hvis en patient ikke oplever sin situation som kompleks (multifaktoriel) vil det være rimeligt at antage, at de heller ikke har behov for samme grad af hjælp for at ‘lære at leve’ på trods af smerterne. Med andre ord kan patientens egen oplevelse af kompleksitet måske til en vis grad guide sundhedsvæsenet i valg af terapi.

Konklusion

Konklusionen er, at smerte altid skal ses som et komplekst fænomen, men langt de fleste mennesker, der har ondt, oplever ikke deres smerte som kompleks og kaotisk. Andre patienter kan – uagtet tidsperspektivet – være påvirket af smerten i en sådan grad, at deres liv er ved at gå i opløsning.
Jeg mener, at vi kan referere til disse patienter’s smerte som komplekse smerter for at understrege, at patientens egen oplevelse er, at mange faktorer er i spil, og at smerten er fællesnævner.

Fra et samfundsperspektiv kan der være mange penge at spare på at lave en stratificeret behandlingsstrategi til patienter, der har haft smerter i mange år. Det er sandsynligvis ikke dem alle, der har brug for en multimodal indsats – og mit bud er, at vi skal lære at blive bedre til at håndtere dem, der oplever deres tilstand som kompleks.


a helping hand


Nyt studie: Forventninger forklarer en stor del af effekten bag akupunktur

acupuncture Et netop publiceret studie fra danske forskere viser, at tanker om akupunktur og forventninger til effekten af akupunktur-behandling er afgørende for om patienter oplever smertelindring og mindre ubehag – sådan cirka i hvert tilfælde…

En gruppe af prominente forskere med århusianske Lene Vase i spidsen har gennemført det hidtil mest omfattende studie, der skal give forskere, klinikere og patienter viden om, hvorfor akupunktur virker. Hvis du har læst de tre indlæg om placebo, er du bekendt med, at forskere deler effekten af en given behandling op i en ‘aktiv del’ og en ‘placebo-del’.

Hvornår opstår placebo
Placebo – fra menneske til patient
Terapi er belønning for hjernen

I daglig tale henviser de fleste lærebøger og teorier til den ‘aktive del’, når de forklarer, hvorfor en given behandling virker. Placebo-delen får mindre opmærksomhed og har måske haft en tendens til ikke at være nær så fornem som den aktive del.

Akupunktur og forventninger.002Det nye studie inkluderede over 100 patienter, som alle havde fået trukket en visdomstand ud. Deltagerne blev delt ind i tre grupper hvoraf den ene gruppe ikke gjorde andet end at ligge i en tandlægestol i 30 minutter (kontrolgruppen). De to andre grupper fik akupunktur eller placebo-akupunktur (hvor nålen ikke gik gennem huden). Det smarte i denne forsøgsopsætning er, at hverken forskningsassistenten eller akupunktøren på noget som helst tidspunkt kunne vide, om patienten fik ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur.

Undervejs i forløbet skulle patienterne fortælle, hvor ondt de havde (fra 0-10), og hvor ubehageligt de havde det (fra 0-10). De skulle også fortælle forskningsassistenten, om de troede, de var i den aktive eller i placebo-gruppen. En lille krølle på studiet var, at akupunktøren optog en anamnese med patienten og i løbet af denne fik indflettet, at ‘akupunktur er effektivt til at nedsætte smerter efter visdomsudtrækning‘. Ved denne suggestion kunne akupunktøren potentielt set påvirke patienternes forventninger til behandlingseffekten.

De statistiske analyser af de indsamlede data viste noget meget interessant: Effekten af akupunktur-behandlingen (begge slags) havde større sammenhæng med, hvad patienten forventede, end hvilken type akupunktur de fik! Det var mindre overraskende, at begge grupper fik væsentligt mindre ondt end deres knap så heldige lidelsesfæller, der udelukkende tilbragte en halv time i en tandlægestol…

expectations give more effectEn ekstra lille hale var, at forskerne fandt tegn på, at forventning om analgesi (smertelindring) ikke blot virkede én gang – men at effekten var tiltagende hen over studiet. Sagt på en anden måde så tyder det på, at indfrielsen af patienten’s forventninger (om analgesi) have en selvforstærkende effekt!
Forfatterne konkluderer, at

1. Studiet ikke kunne identificere nogen form for ‘aktiv’ ingrediens i behandlingen, og penetrering af huden derfor ikke lader til at spille en rolle i akupunktur

2. Patienter, der selv tror, at de får (rigtig) akupunktur har bedst effekt – uanset om de reelt får ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur

3. Næsten en tredjedel af variabiliten kan forklares med patientens forventninger til behandlingen og dennes effekt

Hvad betyder det så?

Akupunktur og forventninger.001Mange sundhedsfaglige anvender i dag akupunktur som en del af deres behandling. I grove træk deler tilhængerne sig i to lejre: De, der anvender traditionelle kinesiske teorier, og de, der anvender moderne, smertefysiologi som forklaringsmodel. Hvor den ‘traditionelle’ lejr bl.a. tror på en indre energi (kaldet Chi), vælger de ‘moderne’ akupunktører at forklare effekten bl.a. med hjernens descenderende (opioid) system.

Hvor begge teorier anvender penetration af nåle som virkemiddel, er det primært de moderne akupunktører, der anvender selve penetreringen (som påvirker nociceptorer til at aktivere det descenderende system) som den aktive del af behandlingen. I traditionel kinesisk medicin kan punkterne stimuleres på andre måder – f.eks. med moxa og tryk.

Det nye studie afviser, at selve nålens gennembrydning af huden spiller en afgørende rolle for patientens oplevede effekt af behandlingen. Derfor kan penetrationen altså ikke være den ‘aktive del’. Derfor bør studiet medføre en genovervejelse af teorierne, og den umiddelbare tanke må være, at placebo-nålen også påvirker hudens nociceptorer som derved kan afstedkomme en descenderende inhibering af smerterne efter tandudtrækning.

Ovenstående virker realistisk da netop prik på huden anvendes som test for én type hyperalgesi, og netop virker ved at aktivere nociceptorerne uden samtidig penetration af huden.

Hvis det er en rimelig fortolkning, vil det samtidig åbne op for, at ‘akupunktur’ i teorien kan udføres lige så effektivt med en tandstik, hvis patienten alt-andet-lige tror, at de får rigtig akupunktur… Men det er nok svært at se det som fremtiden behandling. En anden konsekvens er, at behandling med moxa (varme) og måske tryk må formodes at kunne udløse nogle tilsvarende mekanismer. Jeg vælger med omhu ordet ‘tilsvarende’, da det er sandsynligt, at varme, tryk og prik ikke aktivere de samme neuroner pga forskelle i neuroners fænotype (receptor-komplekser). Dette betyder også, at der kan være forskel i hvordan prik, tryk og varme virker forskellige steder på kroppen (f.eks. behåret vs. ubehåret hud). Se f.eks. Kandel, Schwartz & Jessel for yderligere information.

Kan resultaterne overføres til praksis?

Studiet viser, at behandling virker mere effektiv end ingen behandling, når det gælder smertelindring efter tandudtrækning. Samtidig viser det også, at effekten forbedres, hvis patienterne véd, at de skal forvente effekt. Samt at denne effekt forstærkes, når de får forventningerne indfriet.

Der er ingen grund til at tro, at placebo kun virker i forskningsforsøg. Men forskning adskiller sig væsentligt fra praksis ved at definere in- og eksklusionskriterier samt standardisering af interventionstypen. Formålet er naturligvis at isolere de faktorer, man ønsker at studere, men herved forsvinder der en del af det ‘kliniske’. Derfor kan forsøget ikke umiddelbart overføres til alle typer af patienter.

Når det er sagt, så giver forsøget et frisk pust til debatten om ‘aktive’ og ‘placebo’ effekter. Som forfatterne skriver vil det være svært at forestille sig en autoriseret sundhedsprofessionel, der ikke sikrer sig, at

1. Patienten kender til og selv ønsker akupunktur, før man iværksætter behandlingen
2. Behandleren er bekendt med evidensen for at anvende akupunktur til de problemstillinger, som patienten ønskes behandlet for
3. Behandleren skaber en terapeutisk alliance med patienten og bl.a. forklarer, hvorfor terapeuten forventer, at behandlingen er effektiv (skaber forventninger hos patienten baseret på evidens)

Konklusion

flower brainSammenfattende er studiet af Vase et al. et veltilrettelagt og i stand til at bibringe ny viden, der kan få indflydelse på vores forståelse for ‘behandlingseffekter’ i relation til akupunktur.

Studiet giver anledning til at overveje om og evt. i hvilken grad resultaterne er specifikke for akupunktur. Er det tænkeligt, at der findes tilsvarende non-specifikke effekter for f.eks. kirurgi, manuel behandling samt varme-, kulde- og el-terapi?

Det er også nærliggende at overveje muligheden for, om negative forventninger fra patienten eller terapeuten kan medføre en selv-forstærkende negativ effekt (nocebo)? Og om vi derfor bør udvide vores fokus på de non-specifikke effekter i den kliniske hverdag fra implicitte forventninger til eksplicitte handlinger. Kan man f.eks. forestille sig, at non-specifikke effekter tænkes ind i forløbsprogrammer og ‘best practice guidelines’?

Uanset hvad så er studiet spændende og med til at understrege, at teorier ikke er andet end fællesskabets bedste hypoteser.

 

Opdateret 6/9-2013: Læs indlæg på videnskab.dk om placebo-effekt her

Opdateret 19/9-2014: Læs indlæg akupunktur og placebo-effekt her

 

Referencer

Vase, L., Baram, S., Takakura, N., Yajima, H., Takayama, M., Kaptchuk, T. J, Schou S, Jensen TS, Zachariae R og Svensson P. (2013). Specifying the nonspecific components of acupuncture analgesia. PAIN, 154(9), 1659–1667. doi:10.1016/j.pain.2013.05.008

Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2000). Principles of Neural Science, Fourth Edition (4 ed.). McGraw-Hill Professional. Side 438-439.


Placebo (del 1): Hvornår opstår placebo?

Guy-feeling-sick Forestil dig, at du vågner op en morgen og føler dig stiv i nakken og lidt utilpas. Du overvejer om du kan være ved at få influenza, om det kan være tømmermænd eller om der er en anden rationel forklaring på dit ubehag mens du står op og finder vej til badeværelset. Men allerede under badets varme vand føler du dig mere tilpas og mærker stivheden forsvinde. Tankerne retter sig ind på dagens opgaver – gode såvel som mindre motiverende – og snart har du glemt at du var utilpas da du vågnede. Du har lige nydt godt af din bevidsthed’s evne til at prioritere…

Forestil dig, at du havde hørt om en ny influenza-pandemi i nyhederne aftenen før eller at du havde trænet hårdere end du plejer. Kunne det have påvirket dine symptomer i eksemplet ovenfor? Svaret er ‘ja’!

fra Irwin, M. R. (2008) Brain Behavior and Immunity

fra Irwin, M. R. (2008) Brain Behavior and Immunity

Siden 1960’erne har det været alment accepteret (naturvidenskabeligt), at vores tanker påvirker hvordan vi oplever Verden (se f.eks. Solomon & Moos, 1964). I dag bruger vi begreb som psykoneuroimmunologi til at forklare sammenhængen mellem tanker, indlæring og hjernens (kemiske) indflydelse på immunforsvaret (se f.eks. Benedetti & Amanzio 2013).

Men hvad betyder det egentligt? Som i eksemplet ovenfor er det klart, at alt hvad vi oplever (herunder også smerte) afhænger af den situation vi befinder os i, de mennesker vi er sammen med, vores erfaringer og de forventninger vi har til fremtiden. Og dette gælder ikke mindst i sammenspillet mellem patienter og behandlere.

I denne sammenhæng er en patient et menneske, der søger andres hjælp til at opnå lindring. En behandler er enhver person, der tilbyder sin hjælp til en patient. Patient-terapeut forholdet er altså ikke noget, der kun foregår i det etablerede sundhedsvæsen. Det er en uundgåelig faktor i enhver behandlingssituation.

For klinikere betyder det, at al behandling kan påvirke psykoneuroimmunologiske mekanismer hos patienten og fremkalde positivt og negativt konsekvenser. Det er afgørende at forstå, at det ikke kun er patientens tanker, erfaringer og forventninger, der afgør størrelsen af denne indflydelse. Dine tanker, erfaringer og forventninger spiller også en rolle for patientens oplevede effekt af behandlingen. Dette kan forklare noget af forskellen på effekten hos yngre, usikre klinikere og ældre klinikere, der er fulde af selvtillid, og når man taler om  placebo- og nocebo-effekter er det blandt andet disse faktorer man mener.

I næste indlæg kan du læse om sygdomsadfærd og patient-terapeut relationen. Men hvis du ikke kan vente kan du læse mere her:

The Patient’s Brain‘ (bog) beskriver det videnskabelige grundlag, der anvendes til at forklare mekanismerne bag placebo og noceboog

Placebo – videnskabelig bias eller behandling?

Lad mig tilfredsstille dig…

Behandlingen var vellykket…men patienten blev ikke bedre!

Ensartet respons på al behandling af NSLBP?!?

 

Referencer:

SOLOMON & MOOS, Arch Gen Psychiatry. 1964;11(6):657-674

Benedetti & Amanzio, Pul Phar & Ther 2013


Smerter efter operation for smerter?!?

surgeonI 1998 kom den første artikel om langvarige smerter efter operationer (Crombie et al.).
Begrebet er siden blevet døbt ‘Persistent Postoperative Pain‘ (eller blot PPP) og i dag står det klart at nogle typer operationer har op mod 50% risiko for at forårsage kroniske smerter (Deumens et al. 2013).

Hvad der er mindre klart er hvorfor nogle mennesker udvikler PPP, og hvordan vi behandler det!?

Hvorfor udvikler man PPP?

I 2006 skrev de danske professorer Kehlet og Jensen i samarbejde med deres amerikanske kollega (og ‘opfinder’ af Central Sensibilisering som fænomen) Clifford Woolf, en statusartikel i Lancet. Her angiver de tre mulige årsager til PPP:

1. Ukontrolleret inflammation efter operationen
2. Neuropati (skade på nerverne i forbindelse med operationen)
3. Predisponerende faktorer

I dette indlæg vil jeg forsøge at summere op og konkludere på ovenstående hypotese.

1. Inflammation

inflammation_graphicsDen inflammatoriske proces er en vigtig del af den naturlige helingsproces og kan derfor ikke ses som kausal per se. Flere ting tyder dog på, at processen kan blive ukontrolleret og lede til neurofysiologiske ændringer i både det perifære og centrale nervesystem.

Det formodes, at den perifære sensibilisering, der er en konsekvens af operationen, bidrager til et massivt bombardement af signaler fra såret til CNS (nogle gange kaldet ‘afferent barrage’ eller ‘neuralt skrig’). Derfor vil ‘inflammationen’ påvirke hele nervesystemet og dermed formentligt have effekt på både baghornet og de subkortikale områders descenderende effekt (Deumens et al. 2013).

Jeg vil her fremhæve nogle af de potentielle ‘nuggets’ som kan bidrage til udviklingen af øgede smerter umiddelbart efter operationen – og måske også spille en rolle i PPP. For uddybning henvises til artiklen af Deumens og hans kolleger.

– uhensigtsmæssig aktivitet i Rostral Ventromedial Medulla (eller bare ‘RVM’ blandt venner), der er kendt for at have indflydelse på bl.a. ‘placebo-effekten’.
– øget udskillelse af dynorphin, som kan øge mængden af PGE2 og påvirke NMDA-receptorer
– ‘aktivering’ af microglia, astrocytter og macrofager hvilket kan medføre produktion af algogener og fænotypeændringer
– disinhibering af GABA/glycinholdige interneuroner, der kan medføre reduceret lokal inhibering i medulla
– aktivering af calcium-permable ion-kanaler hvilket medfører øget intracellulær metabolisme og aktivering af spændingsafhængige ion-kanaler

Ovenstående ændringer er blandt de mange potentielle bidragsydere, der kan ‘gå galt’ når akutte operationssmerter udvikler sig til PPP.

2. Neuropati

autoimmune-neuropathyNogle typer af operationer (f.eks. brystoperationer i forbindelse med cancer og thoracotomi) har meget høj forekomst af iatrogen smerte af neuropatisk karakter. Med andre ord er operationen i sig selv afgørende for, at disse mennesker udvikler neuropati med dertilhørende kroniske smerter (Haroutiunian et al. 2013).

Derfor arbejder kirurger konstant med at forbedre teknikker og materialer for at nedsætte risikoen for nerveskade under operationen. Et eksempel herpå er operationen for lyskebrok, der har undergået flere forebyggende tiltag over de seneste ti år  (Kehlet/Aasvang 2011).

3. Riskofaktorer for udvikling af PPP

Risk FactorDa behandlingen af kroniske smerter som følge af operation formentligt er lige så (lidt) successfuld som behandlingen af andre kroniske smerter, er det sidste ben i modellen måske det vigtigste.

Baseret på viden om, at ikke alle mennesker med en nerveskade efter operation vil opleve kroniske smerter, er der håb for, at vi kan blive klogere på hvem, der udvikler PPP. Overordnet set kan risikofaktorerne være relateret til patientenmiljøet eller operationen.

DepressionFaktorer, der har vist sig at relatere til patienten før operationen er især katastrofetanker, depression, langvarig smerte forud for operationen, store smerter op til operationen og stress.

Derimod er der uenighed om hvorvidt kvinder er mere udsatte end mænd og om alder spiller en rolle. Den genetiske komponent relateret til PPP er uafklaret, men flere studier tyder på, at genetikken – såkaldte polymorfismer – spiller en rolle (Kehlet et al. 2o12, Wu/Raja 2011, Hinrichs-Rocker et al. 2009, Deumens et al. 2013).

De faktorer, der relater til miljøet er ikke undersøgt. Men det stigende fokus på epigenetik lader til at bringe nye muligheder på banen.

Faktorer, der relaterer til operationen omfatter bl.a. den information patienten modtager forud for operationen. Viden (eller mangel på samme) kan have stor indflydelse på bl.a. angst og katastofetanker, og anses derfor – sammen med træning – som en central del af forebyggelsen af PPP (Deumens et al. 2013).

Nogle operationer kan betragtes som ‘unødvendigt’ i et sundhedsperspektiv og dermed som højrisiko adfærd. Det drejer sig især om kosmetiske brystoperationer hvor et studie har vist, at mere end hver femte udvikler PPP, og næsten hver anden kvinde med brystimplantater får langvarige smerter ved senere brystoperation for cancer (Wallace et al. 1996). Dette vel at mærke hos personer, der sandsynligvis var helt symptomfrie før operationen.

Derfor bør viden om risikofaktorer og smerte indgå i informationen til og uddannelsen af patienter når de søger kirurgisk rådgivning.

Et andet element, der knytter sig til operationen er brugen af medicin før, under og efter operationen. Udgangspunktet må være, at patienten er optimalt smertedækket under hele forløbet. Men valg af medicin kan være en kunst i sig selv hvorfor den perioperative medicinering af patienter med kendte risikofaktorer kan anses som en specialistopgave, der løses af specialiserede smerteteams mange steder.

Blandt risikofaktorerne indenfor medicineringen er der især fokus på brugen af opioider, der hos nogle patienter har den modsatte effekt end forventet: Øgede smerter. Et fænomen, der kendes om ‘opioid-induceret hyperalgesi’. Mekanismerne bag OIH er ukendte og sikkert mangfoldige, men langvarig brug før operation eller høje doser under operation kan være en risikofaktor (Deumens et al. 2013).

Konklusion

Det bedste forsvar mod kroniske smerter efter operation er at undgå operation. Det er imidlertid ikke altid en mulighed (f.eks. brystoperation ved cancer). Viden om risikofaktorer skal derfor danne grundlag for optimal effekt af operative indgreb.

Viden om PPP skal bruges ansvarsfuldt når valget om operation er relevant og fortsat forskning indenfor området kan bidrage til øget forståelse for risikofaktorer og dermed nedsat risiko for PPP.

De seneste 15 år har desuden lært os, at kirurgi ikke er et relevant ‘last resort’ til patienter med  langvarige non-maligne smerter som f.eks. nonspecifikke lænderygsmerter (NSLBP). Desværre er traditionerne stærkere end evidensen hvorfor man stadig ser rygkirurgi som et tilbud til de patienter, der ikke responderer på anden behandling (se f.eks. forløbsprogrammerne for rygsmerter i Region Hovedstaden).

Er det virkeligt værd at forsøge med kirurgi når alt andet ikke hjælper? Jeg foreslår en mekanismebaseret tilgang til smerte-kirurgi og postulerer, at dette vil reducere antallet af operationer generelt samtidig med en øget succesrate målt på livskvalitet og funktion hos patienterne, der gennemgår denne proces.

Afslutningsvist en tabel fra et amerikansk studie, der viser, at antallet af stivgørende operationer i lænden er i en voldsom vækst. Set i lyset af risikoen for udvikling af PPP og den begrænsede indikation for dette indgreb er det ubegribeligt, at der ikke er mere debat om brugen af kirurgi til NSLBP.

Dine kommentarer er meget velkomne – skriv dem direkte til mig her på bloggen!

Udviklingen i rygoperationer (Lumbar Fusion) i USA

Udviklingen i rygoperationer (Lumbar Fusion) i USA

Du kan også finde viden om rygsmerter i disse tre indlæg: 1, 2 og 3.

REFERENCER

Crombie, I. K. I., Davies, H. T. H., & Macrae, W. A. W. (1998). Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. PAIN, 76(1-2), 167–171. doi:10.1016/S0304-3959(98)00038-4

Kehlet, H. H., Jensen, T. S. T., & Woolf, C. J. C. (2006). Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet, 367(9522), 1618–1625. doi:10.1016/S0140-6736(06)68700-X

Haroutiunian, S., Nikolajsen, L., Finnerup, N. B., & Jensen, T. S. (2013). The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. PAIN, 154(1), 95–102. doi:10.1016/j.pain.2012.09.010

Deumens, R., Steyaert, A., Forget, P., Schubert, M., Lavand’homme, P., Hermans, E., & De Kock, M. (2013). Prevention of chronic postoperative pain: Cellular, molecular, and clinical insights for mechanism-based treatment approaches. Progress in Neurobiology, 104, 1–37. doi:10.1016/j.pneurobio.2013.01.002

Kehlet et al. 2o12 i ‘PAIN 2012’ ed. Tracey, I, IASP Press

Hinrichs-Rocker, A., Schulz, K., Järvinen, I., Lefering, R., Simanski, C., & Neugebauer, E. A. M. (2009). Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP) – A systematic review. EUROPEAN JOURNAL OF PAIN, 13(7), 719–730. doi:10.1016/j.ejpain.2008.07.015

Wu, C. L., & Raja, S. N. (2011). Treatment of acute postoperative pain. Lancet, 377(9784), 2215–2225. doi:10.1016/S0140-6736(11)60245-6


Er kroniske smerter en sygdom?

Der har længe verseret en diskussion om hvorvidt langvarige (kroniske) smerter er en sygdom i sig selv. Senest har flere forskere diskuteret dette i flere indlæg i The Journal of Pain. Dette indlæg er det første af to, der ser på argumenter for og imod at betragte kroniske smerter som en sygdom i sig selv. fighting-over-money

Først skal det slås fast, at fronterne i den akademiske krig drejer sig om andet end patienter. Når tilhængere og modstandere af at gøre langvarige smerter til en sygdom med sæde i det centrale nervesystem vil det selvfølgelig få indflydelse på vores viden og behandling – men det er også en krig om penge – mange penge! Alene i US anslår NIH, at der vil blive forsket for 881 mio USD i 2013 (kilde: US Department of Health and Human Services).

Der lyder ingen beklagelse over de store beløb, der bruges til at skabe bedre behandling af patienter med smerter. Men selv disse store beløb er ikke nok til at forske i alt, der kan være relevant. Derfor skal pengene prioriteres. Og det er her ‘krigen’ opstår fordi der er (naturligvis) ikke enighed om hvordan pengene anvendes bedst.

Jeg antager et mål for forskerne er at forstå hvad kroniske smerter egentligt er. Med baggrund heri vil dette indlæg se nærmere på holdninger til hvorvidt det er være hjernen eller individet, der kan lære os mest.

Kroniske smerter er en sygdom i hjernen/CNS

Argumenterne for at se på hjernens struktur og funktion som årsag til kroniske smerter baserer sig på de seneste 10-15 års intense hjerneforskning. Den videnskabelige ‘hellige gral’ hos denne gruppes tilhængere er de funktionelle hjerneskanninger (fMRI), der mere eller mindre direkte fortæller noget om energiforbruget i nogle definerede områder af hjernen.

Brain Pain_Tracy Mantyh Neuron 2007Der er nok ingen, der sælger budskabet om ‘hjerne sygdomme’ end den amerikanske psykiatriker Thomas Insel – se hans TEDxCaltech præsentation her.

Budskabet er klart: Hvis vi finder forandringerne i hjernen tidligere kan vi forebygge og behandle rettidigt så vi undgår kronicitet.

Fra et akademisk synspunkt er dette uhyre interessant fordi det giver os hypoteser vi kan afprøve med vores ‘klassike’ værktøjer (kvantitative forskningsmetoder).

Desværre er hjernen så kompleks, at der er arbejde mange år fremover før vi har afprøvet alle hypoteserne. Derfor kræver det mange penge for at følge de vigtigste hypoteser til døren.

En anden ‘gevinst’ ved at betragte – og diagnosticere – kroniske smerter som en sygdom er, at det bliver mere legitimt at fejle ‘ondt’. Det er lykkes på det psykiatriske område at fjerne den offentlige berøringsangst for f.eks. depressioner ved at italesætte dem som en hjernesygdom, der skabes af ubalance i hjernes kemi (Davis K.D. 2013 Pain).

Der er ingen tvivl om, at mange mennesker med langvarige smerter ville nyde godt af en af-stigmatisering og øget forståelse for deres problemer. Det mener man er et realistisk mål hvis vi anerkende hjernens funktion som den primære patologi i kroniske smerter.

…FORTSÆTTES…

Læs om argumenterne imod at klassificere kroniske smerte som en hjernesygdom i næste indlæg.

Hvis du vil have automatisk besked når der kommer nye indlæg, kan du abonnere gratis ved at tilmelde dig lige under linket til Google Translate i højre side af skærmen.

 

Referencer

Figur 2: Tracy I, Mantyh P (2007) Neuron 55:3 Davis, K. D. (2013).

Is Chronic Pain a Disease? Evaluating Pain and Nociception Through Self-Report and Neuroimaging. The Journal of Pain, 14(4), 332–333. doi:10.1016/j.jpain.2013.01.002 Sullivan, M. D., Cahana, A., Derbyshire, S., & Loeser, J. D. (2013).

What Does It Mean to Call Chronic Pain a Brain Disease? The Journal of Pain, 14(4), 317–322. doi:10.1016/j.jpain.2012.02.012


Børns hjernebark er på niveau med et dyr. Derfor kan de ikke mærke smerte…

creepy dollSådan kunne en overskrift i en videnskabelig artikel om børn og smerter måske have lydt op til 1980’erne. Det er konklusionen på en spændende artikel fra The Journal of Pain (Rodkey & Riddell, 2013) om den historiske udvikling i videnskaben om børn og smerter.

Den obligatoriske indledning til en artikel om dette emne er en fortælling om det historiske vendepunkt da et spædbarn undergik en operation uden nogen form for smertestillende medicin. I stedet gav man barnet muskel-hæmmende medicin så han ikke kunne bevæge sig under operationen. Den gribende historie fik en tragisk slutning da den lille dreng døde fem uger efter operationen. Du kan læse moderens beretning her.

I dag er det velkendt, at børn kan opleve smerte i lighed med voksne. Men hvordan kunne det gå så galt, spørger Rodkey og Riddel i deres artikel. Selv mener de, at videnskabens metoder har spillet kraftigt ind i det viljen til (og stoltheden ved) at følge videnskabelige metoder gjorde dem blinde for at deres hypoteser var baseret på den fejlagtige antagelse at nociception var det samme som smerte.

Brain developmentDeres gennemgang viser også, at selvom den tyskfødte dr. Albrecht Peiper forsøgte at trænge igennem med budskabet om, at hypotesen ikke var acceptabel, så blev han ikke hørt. I modsætning til datidens dominerende hypotese mente han, at børn måtte være i stand til at reagere på nociception uagtet deres alder fordi nociception ikke er afhængig af cortex, men af subcorticale områder.

Han baserede sine teorier på en eksperimentel model hvor man prikker børn med en spids genstand og observerer deres reaktion. I modsætning til den mest datidens ‘guru’ på området, psykologen Myrtle McGraw, mente Peiper derfor at mangel på smerte-adfærd hos et barn, der bliver udsat for noget ‘smertefuldt’ er at betragte som patologisk og ikke som et lavere udviklingstrin.

Før McGraw var den dominerende tradition behavorisme, som bl.a. fokuserede på sammenhæng mellem stimuli og adfærd. Den lette løsning var derfor, at når der ikke var (smerte-)adfærd svarende til det stimulus man brugte (f.eks. tryk eller varme) så var der ingen smerte.

Datidens professionelle beskriver hvordan trøst, suggestion og distraktion var effektive når børnene reagerede. Så det virker sandsynligt, at viden om ‘placebo’ som f.eks. beskrevet her var det på grund af ‘placebo-effekten’ at børn kunne udstå de urimelige overgreb?

I dag er videnskaben ikke længere tilbøjelig til at sætte ligefrem sammenhængen mellem stimuli og respons når det gælder smerte. Vi véd i dag, at smerte er et komplekst fænomen bestående af en lang række personlige og sociale faktorer (se f.eks. Sullivan et al. 2013).

Der er en tendens til at simplificere det komplicerede ud over nytteværdien. Et godt eksempel er brugen af ord som ‘smerte-receptor’ eller ‘smerte-baner’ når man har vidst, at disse ikke findes i tæt ved 80 år (WK Livingstone). Der er nok ingen, der har udtrykt det mere passende end faderen til moderne smertevidenskab, dr Patrick Wall i en kommentar fra 1986 (Wall & McMahon):

“The labelling of nociceptors as pain fibres was not an admirable simplification but an unfortunate trivialization”

 

Im a scientist

Billede fra neatoshop.com

Konklusion

Videnskab er ét ben i den ‘hellige’ treenighed indenfor evidensbaseret klinisk praksis (de to andre er patienten og værktøjerne/teorierne vi benytter). Men sundhedsvidenskab uden et konstant blik på patientens problemer risikerer at miste relevansen og – som det er beskrevet ovenfor – at blive fatalt.

Paradigmer dør med forskerne, der sværger til forældet viden. Og som Max Plank skulle have sagt:

“Science doesn’t progress because scientists change their minds, but rather because scientists attached to erroneous views die, and are replaced”

Men før paradigmer kan uddø skal der ske en gradvis rekonceptualisering i vores forståelse for smerte hvor flere og flere lægger det dualistiske (patologiske) paradigme bag os.

Det kan være svært at se forskellen på nociception og smerte hvis man betragter smerte på baggrund af nociceptionen – for det er nok usandsynligt, at nociception vil give anledning til sult eller træthed. Men hvis man tager udgangspunkt i patienternes oplevelse af smerterne vil man opdage, at nociception ikke er nødvendigt for (og tilstrækkeligt til) at opleve smerte.

happy baby

Læs mere om emnet her:

Børn og Smerter, Morten Høgh i Stegger/Harboe Pædiatrisk Fysioterapi på Munksgaard, ISBN 9788762811324

Foredrag (TEDx) om børn og smerter her

Jill Lawson’s beretning findes her: http://www.recoveredscience.com/ROP_preemiepain.htm

Indlæg om smertemåling hos udviklingshæmmede

Referencer:

Rodkey, E. N., & Riddell, R. P. (2013). The Infancy of Infant Pain Research: The Experimental Origins of Infant Pain Denial. The Journal of Pain, 14(4), 338–350. doi:10.1016/j.jpain.2012.12.017

Sullivan, M. D., Cahana, A., Derbyshire, S., & Loeser, J. D. (2013). What Does It Mean to Call Chronic Pain a Brain Disease? The Journal of Pain, 14(4), 317–322. doi:10.1016/j.jpain.2012.02.012

Wall, P. D., & McMahon, S. B. (1986). The relationship of perceived pain to afferent nerve impulses. Trends Neurosci, 9, 254–255.

Livingston, W. K. (1998). Pain and suffering. (H. L. Fields, Ed.). IASP Press.


Lad mig tilfredsstille dig…

‘Jeg tilfredsstiller’ lyder den besnærende oversættelse af det latinske ord placébo.

Et nyt review publiceret i Pain i denne måned fremhæver bl.a. at mennesker, der er optimistiske og bedre til at håndtere stress har større effekt af ‘placebo-behandling’. Men hvad er placebo egentligt – og skal vi tage det seriøst i behandlingen af smerter? 

Hvis jeg starter med det sidste, så er svaret ‘ja’. Vi bliver nødt til at acceptere, at placebo-effekten ikke kun er en statistisk udfordring for klinisk forskning, men at den dækker over en del af den effekt vi har tilbøjelighed til at tilskrive vores behandlinger…

Hvad er placebo?

En gruppe forskere fra Tyskland og USA har kikket på hvad, der kan fremkalde en placeobo-effekt, hvilke personer, der er mest påvirkelige og hvad de bagvedliggende mekanismer kan være. Deres review fremhæver følgende interessante konklusioner.

placebo_cartoon1. Læring er et væsentligt psykologisk fænomen i placebo-effekten

Hvad enten det er verbale indikationer om forventet effekt af en behandling eller genkaldelse af tidligere oplevet analgetisk effekt så formodes det, at læring spiller en stor rolle.

2. Sociale, kontekstuelle og interpersonelle faktorer er afgørende for placebo-effekten

Patienter, der taler med en læge når de får smertestillende medicin får bedre effekt end patienter, der får den samme medicin uden at vide det (doseret af en maskine). Det kan tale for, at den medmenneskelige kontakt og tillid er afgørende for placebo-effekten. Det kan understøttes af et andet studie, der viste smertelindrende effekt hos forsøgspersoner blot de observerede en smertelindrende effekt hos andre personer.

3. Neurokemiske effekter og mekanismer

Placebo-effekten blev først bevist af Levine, Gordon og Fields i 1978 ved brug af naloxone (opioid-antagonist) hos patienter, der fik trukket en visdomstand ud. Siden har forskere sandsynliggjort, at endocannabinoider (kroppens naturlige ‘hash’), dopamin (også kendt fra ‘belønningssystemet’ og Parkinson’s Sygdom) samt cholecystokinin (bedre kendt som CCK) gør de naturlige opioider selskab når der uddeles placebo i nervesystemet.

Den præcise mekanisme og funktion er stadig ukendt, men generelt anvendes modellerne for hjernens nedadgående nervebaner, som bl.a. inkluderer DNIC (Diffuse Noxious Inhibitory Controls). Nyere forskning tyder endvidere på, at mekanismer i spinalkanalen kan være involveret.

Figuren nedenfor viser et billede af hvilke kerner i hjernen, der menes at spille en afgørende rolle i placebo-effekten.

Fra Collago et al. 2013: Pain

Fra Colloca et al. 2013 i Pain

Samlet set bidrager artiklen af Colloca og kolleger ikke med overbevisende nyheder, men slår fast, at vi stadig har meget at lære omkring placebo-effekten. Ét er dog helt sikkert – at ignorere den og betragte behandling ‘uden’ placebo som bedre er en stor fejl. Enhver kliniker bør erkende placebo-effekten og inddrage de positive effekter i sin behandling. Se evt. dette indlæg om placebo for uddybning.

Du kan læse mere om placebo-effektens påvirkning på vores kliniske måleredskaber her og om placebo-effektens betydning for behandlingen af uspecifikke lænderygsmerter (NSLBP) her.

Er du mere til YouTube kan jeg anbefale, at du ser denne video!

Referencer:

Colloca, L., Klinger, R., Flor, H., & Bingel, U. (2013). Placebo analgesia: Psychological and neurobiological mechanisms. PAIN, 154(4), 511–514. doi:10.1016/j.pain.2013.02.002

Levine, J. D., Gordon, N. C., & Fields, H. L. (1978). The mechanism of placebo analgesia. Lancet, 2(8091), 654–657.


Ansvar – et værktøj i smertebehandlingen?

Giver du patienterne svar som fortjent? (del 2) – læs del 1 her

Viden skaber forståelse mellem mennesker. Den samme ‘viden’ medfører imidlertid ikke nødvendigvis den samme forståelse hos to forskellige individer. 

Knowledge transfereUanset hvor simpel en besked kan virke for ‘afsenderen’ er den ikke altid forståelig for ‘modtageren’. Derfor kan sundhedsprofessionelle ikke nøjes med at fortælle patienten hvad de ved – de skal sikre sig, at patienten har forstået dem.

En af udfordringerne i kommunikation om smerte er, at mange patienter betragter smerte som et sikkert tegn på vævsskade. Denne for-forståelse (paradigme) kan medføre betydelig frustration hos patienterne når de oplever, at Sundhedsvæsenet ikke kan finde årsagen til deres smerter.

For professionelle er det ‘soleklart’, at der ikke altid kan findes en årsag til patientens smerter, og at smerter derfor i sig selv kan være problemet. Men denne viden bliver ikke automatisk videregivet til patienterne når vi siger eller skriver det til dem. Vi bærer derfor ansvaret for, at formidle den relevante viden så det bliver til forståelse hos patienten.

I praksis betyder det, at før patienten kan tage ansvar skal du som rådgiver sørge for, at patienten har den fornødne forståelse til at træffe sine beslutninger ud fra. Ellers risikerer du, at dine råd forekommer utroværdige og uanvendelige for patienten.

Hvis patienten forstår baggrunden for beslutningen kan hun/han dele trygheden i konklusionen med os, og dermed træffe ‘oplyste’ beslutninger om deres egen rehabilitering. Dette er naturligvis ikke ensbetydende med, at patienten altid er enig med os. Men det giver dem kompentencen til at træffe et oplyst valg.

______________________________________________________________________________

EN SKABELON FOR TILBAGEMELDING?

Kommunikation og formidling er ikke forskelligt fra sundhedsvidenskab til litteraturvidenskab, og det kan være en god idé at tænke på tilbagemelding til patienter som hvis du ville skrive en bog.

write-a-book

Din indledning bør kort og præcist forklare patienten den viden(skab), der er nødvendig for at de kan forstå dine hypoteser og konklusioner. For langvarige smerter kan det f.eks. være viden om sensibilisering og descenderende inhibering/facilitering.

Kroppen i din fortælling bør indeholde svar på patientens spørgsmål (f.eks. hvad de fejler og ikke fejler) samt en evidensbaseret forklaring på deres oplevelser (f.eks. sammenhængen mellem aktivitet og smerte, søvn og stress eller frygt-for-bevægelse og inaktivitet).

Afslutningen på din ‘bog’ kan være en perspektivering hvor du redegør overfor patienten hvad de skal forvente at bruge af ressourcer på din løsning (f.eks. tage medicin, træne, ændre vaner) samt en prognose for hvad de kan opnå hvis de følger dine anvisninger (dvs. en prognose).

På den måde kan patienten forholde sig til om din løsning er anstrengelserne (risikoen) værd, eller om de ønsker at søge andre veje.

______________________________________________________________________________

Hvad kan patienten gøre for at få det meste ud af konsultationen?

Klinisk evidens tyder på, at det kan være en fordel at vi taler med patienten om hvordan de bedst tager ansvar for deres egen rehabilitering. Her er nogle eksempler:

1. Lad ikke din læge m.fl. træffe beslutninger som du ikke forstår!

2. Stil de spørgsmål, der skal til for at du forstår hvad og hvorfor de vælger netop disse anbefaler til dig

3. Lægen/fysioterapeuten/psykologens løsninger er baseret på deres forståelse for din situation (dvs. baseret på et skøn). Desto bedre du kommunikerer med din læge, fysioterapeut osv. desto bedre kan de rådgive dig

4. Don’t kill the messenger… Hvis du får information om din sygdom, prognose eller behandling som du er uenig i, så spørg indtil hvor begrænsningerne ligger. Er der ikke viden nok om emnet (generelt)? Er der økonomiske rammer, der ikke tillader bestemte undersøgelser? Er der andre, der kan hjælpe dig?

5. Frem for alt: Tag udgangspunkt i, at alle læger m.fl. tilbyder dig det bedste de kan. Hvis du er uenig er der måske noget du ikke har forstået.


Giver du svar som fortjent?

Hvidbogen for rehabilitering anbefaler, at patienten selv har ansvaret for deres rehabilitering, og at fagprofessionelle (sundheds- og socialfaglige) skal rådgive og vejlede patienten således, at hun/han kan træffe de bedste beslutninger for eget helbred. Dette indlæg stiller skarpt på hvad det kan betyde i klinisk praksis.

back-pain-barb wireEt tænke eksempel: Dorte Olsen går til sin læge og klager over smerter i ryggen. Efter en klinisk undersøgelse sendes hun til fysioterapeut. Smerterne kommer og går over de næste to år samtidig med, at hun begynder at få andre smerter i både højre arm og højre ben. Til sidst ender Dorte hos en speciallæge, der på baggrund af anamnese, blodprøver og MR-skanning konkluder, at Dorte har fibromyalgi.

Hvis Dorte er ansvarlig for sin egen rehabilitering, som Hvidbogen anbefaler, skal hun nu selv træffe afgørende valg for hendes fremtid. De valg Dorte skal træffe omfatter bl.a.

1. Hvilken behandling er den rigtige for Dorte?
2. Er diagnosen korrekt eller kan yderligere undersøgelser give en anden diagnose (og evt. anden behandling)?
3. Skal Dorte forberede sig på, at hun får behov for at gå på efterløn og/eller skal hun forvente/kræve  ‘skånehensyn’ for at kunne blive på arbejdsmarkedet i nogle flere år?

Dorte skal ikke løse opgaven alene. Hun har Sundhedsvæsenet til at hjælpe hende – men er vi (de professionelle) klar til at rådgive Dorte? Og er vi overhovedet klar til at give slip på ansvaret for Dortes behandling, sundhed og fremtid?

Hvis Dorte skal kunne tage ansvar er der altså en række opgaver som hun skal have hjælp til. Men det er nyt både for patient og for professionelle. Først og fremmest er det måske væsentligt, at vi ser på hvad ‘ansvaret for egen rehabilitering’ kan betyde i praksis. Mit bud er, at ansvar følger kompetencen. I Dortes tilfælde betyder det, at hun beslutter hvilken behandling, der er den rette for hende. Det kan hun naturligvis ikke gøre uden faglig og evidensbaseret vejledning fra relevante fagprofessionelle.

Som fysioterapeut oplever man af og til, at en patient har forventninger om, at behandling af deres smerter er én og kun én behandling (f.eks. massage) – uden at patienten i øvrigt har forståelse for mekanismer eller evidens for netop denne behandling. Den professionelle skal i den forbindelse kunne sætte sig ind i Dortes situation, og sætte sig ind i hendes behov, forståelsesrammer og problemer.

Herved kan den professionelle sætte sine faglige kompetencer i spil og give sit bud på hvilken behandling, der vil være den bedste for Dorte. Lidt firkantet sagt skal den professionelle – efter min mening – altid tilbyde den eller de bedste behandling(er) under de givne forudsætninger, og lade Dorte afgøre om hun tror, at de tilbudte løsninger er korrekte.

ansvar

Lad mig for god ordens skyld indskyde, at dette ikke kan være tilfældet hvis patienten er ude af stand til at forstå valgmulighederne (f.eks. kognitive begrænsninger). Nogle sygdomme er desuden af så alvorlig karaktér, at den lægelige beslutning bør iværksættes automatisk (f.eks. genoplivning, behandling af blodpropper og store, akutte skader).

På baggrund af den viden Dorte får skal hun være i stand til at tage ansvar for hende rehabilitering.

Men hvor kan det gå galt?

Når vi giver patienter en anbefaling/vejledning er et ikke sikkert, at patienter har samme viden om f.eks. patologi, epidemiologi, empiri og fysiologi. De vil typisk have forståelse for dele af denne viden, men det er afgørende, at de har tillid til vores beslutning.

knowledge-transfer

I tillæg til denne tillid bør alle patienter nærer en sund mistro til råd og vejledning fra f.eks. sundhedsprofessionelle. Denne ‘sunde skepsis’ retfærdiggøres i accepten af, at vi aldrig kan vide helt nøjagtigt hvordan de oplever problemet (f.eks. smerten). De professionelles forståelse for patienten er med andre ord baseret på kvaliteten af læge-patient kommunikationen. Du kan evt. læse mere om læge-patient kommunikation her.

I praksis er kan det derfor være væsentligt, at vi altid sætter tilstrækkelig tid af til at undervise patienten, så vi opnår samme viden om patientens tilstand når vi forklarer vores konklusioner. Eller sagt mere simpelt; et facit uden mellemregning efterlader tvivl og mistro.

Dette gælder ikke mindst når vi som professionelle anbefaler operation, medicin, øvelser og (især) når vi anbefaler, at man ikke laver flere undersøgelser eller stopper med passiv behandling.

 

“Hvis patienterne skal acceptere vores faglige vurdering, og tage ansvar for at føre den ud i livet, er det ikke nok, at vi véd, hvad den bedste hjælp er – det skal også føles rigtigt for patienten!”

 

Læs mere i del 2

Referencer:

Jeg er modtagelig for forslag…

 


Ville træning være effektivt mod smerter hvis det kom i pilleform?

social aktivitet

Der er stigende fokus på den positive rolle fysisk aktivitet spiller for vores helbred. Den offentlige debat sætter til tider fokus på et kausalt forhold mellem de to hvilket dog ikke er tilstrækkeligt belyst videnskabeligt. I dette indlæg stiller jeg skarpt på de sociale effekter som motion kan have, og som muligvis kan anvendes i behandlingen af langvarige smerter.

Hvis aktivitet er svaret på en lang række livsstilssygdomme er det oplagt at foretage tankeeksperimentet “hvis motion kom i pilleform ville du så tage det?”. Underforstået, at pillen skulle indeholde den ‘aktive komponent’ i fysisk aktivitet. Men hvad er den aktive komponent egentligt?

Mennesker med langvarige smerter har generelt set gavn af at være aktive (inkl. fysisk træning), og en del af forklaringen herpå skal bestemt findes i den generelle effekt som motion/bevægelse har på vores fysiologi. Og det er netop med udgangspunkt i det kontraktile vævs fysiologiske egenskaber at forskning i motion typisk tager sit udspring (se f.eks. Pedersen 2011).

Square-DanceJeg mener, at vi – i tillæg til ovenstående – bør se mere nuanceret på motion og bl.a. have fokus på den rolle social interaktion og mental velvære spiller i smertebehandlingen. Hvad enten det er en løbetur i skoven, fodbold i haven, spinning til fitness, square dance eller telemedicin finder der social læring sted i enhver form for motion.

Her er nogle eksempler på mulige mentale og sociale effekter, der kan inddrages i behandlingen:

* Fællesskab og tilhørsforhold (især holdtræning, men det må formodes også at spille en rolle ved individuel træning i fællesskab)

* God samvittighed over at tilhøre den ‘sunde klub’

Stort eller voksende socialt netværk som understøtter, motiverer og fastholder den levestil vi mener er ‘rigtig’

Forandringer (saliance) i hverdagen som stimulerer til neural vækst

* Social interaktion gennem berøring, duft (lugt?), lyde og synet af/fra andre mennesker kan stimulere sociale kompetencer som f.eks. empati

* Erfare/opdatere fysiske grænser gennem sensomotorisk integration og tilpasning i kontakten med andre mennesker

I praksis kan det være svært for mennesker med langvarige og/eller invaliderende smerter at være aktive. Måske kan fokus på sociale aspekter – som f.eks. deltagelse i holdtræning fra sidelinjen – have værdifuld og fysiologisk positiv påvirkning på smerterne?

Jeg indrømmer, at det er svært at forestille sig, at vi kan måle en varig effekt af en ‘sociologisk behandling’ bestående af at se andre bevæge sig… Men som alternativ til social isolation (eller skal jeg kalde det social inaktivitet) tror jeg, at vi kan lære at bruge sociale relationer mere aktivt i vores øvrige behandling.

social sportsHvorfor gøre sig umagen at overveje dette, spørger du måske? Det er klart, at en medicinsk løsning på ovenstående er ikke nært forestående. Kompleksiteten i den humane biologi er stadig langt fra forstået og viden om vores bevidsthed er kun filosofisk/teoretisk funderet. At forestille sig en kontrolleret påvirkning af et individ med en masseproduceret tabellet forekommer mig absurd i denne forbindelse idet effekterne af motion er så mange.

Mekanismen bag smertelindring ved motion kan delvist forklares med det descenderende inhiberende system. Og det er muligt, at social aktivitet kan ‘booste’ effekten af dette system gennem facilitering af anti-nociceptive mekanismer. Eller sagt på en anden måde: Ved at anskue den smertelindrende effekt af motion som en akkumuleret effekt af fysisk bevægelse, social interaktion og mentalt overskud, kan behandlingen blive langt mere individuel.

Som Prof Barres sagde under et foredrag til FFI/DIMS Årsmøde 2013 (frit citeret), er der måske en modvilje blandt aktive mod at give en let løsning (red: en pille) til sofa kartoflen. Men der er patienter, der ikke kan bevæge sig (depressive, tetraplegi, ekstremt fede) – kunne en pille være relevant for dem?”.

Jeg fristes til at omformulere hans betragtning, og spørge: “Hvis vi betragter folk, der ikke allerede motionerer med en biopsychosocial model (Engel, 1980), vil vi så kunne tilrettelægge vores træning med større effekt?”

Referencer

Pedersen, B. K. (2011). Muscles and their myokines. The Journal of Experimental Biology, 214(Pt 2), 337–346.

Engel, G. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry.