Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Fibromyalgi overvinder Descartes’ arv

Så kom Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinjer om ‘Generaliserede smerter i bevægeapparatet’. I praksis betyder det, at patienter ikke længere skal gå forgæves til undersøgelser når deres smerter kan diagnosticeres under begrebet ‘generaliserede smerter’. Og hvad er endnu bedre: Patienter og professionelle får nem adgang til opdateret viden om hvilke behandlinger, der anbefales til denne gruppe af patienter.
Læs selv hele dokumentet (eller quick guiden) her:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser/smerter-i-bevaegeapparatet

videnomsmerter

Indtil for godt 10-15 år siden var det ikke unormalt at patienter, der ikke ‘fejlede noget’ (dvs. en vævsskade, der kunne begrunde smerterne) blev stigmatiserede og mistænkt for hypokondri eller hysteri. Den tid er nu forbi!

L0032730 Patrick Wall. Oil painting by Yolanda SonFra eminens- til evidens-baseret videnskab
‘Smerte’ er blevet en reel videnskab baseret på uddannelse – ikke en nedarvet fortælling fra ekspert til novice, som det har været gennem århundreder. Vejen er blevet banet af pionerer, der tidligt indså, at smerte ikke kunne betragtes som den direkte konsekvens af vævsskade. Her er nogle eksempler:

– Pat Wall (se billedet) og Ron Melzack, der for alvor satte punktum for den direkte sammenhæng mellem det nociceptive stimulus og den oplevede smerte
– John Loeser, Gordon Waddell, Michael Nicolas og Chris Main, der var blandt de første som indså nødvendigheden af en tværfaglig indsats overfor kroniske smerter
– John J Bonica m.fl., der stod bag IASP

gradjobs_PA_2294739iI erkendelse af…

View original post 745 more words

4 responses

  1. Nej, mortenhoegh, patienter kommer ikke til at gå forgæves til undersøgelser efter den nye vejledning, de vil nærmest slet ikke komme til undersøgelser… For nu regnes det, de fejler, for at befinde sig ‘mellem ørerne’, hvorfor behandling hos psykiatere anbefales.. dog uden evidens for, at psykiatere kan hjælpe borgeren.

    Og det, du skriver her: “Patienter og professionelle får nem adgang til opdateret viden om hvilke behandlinger, der anbefales til denne gruppe af patienter”, er en illusion.

    Hvis du læser vejledningen grundigt, så siges der gang på gang, at der IKKE findes evidens for behandlinger, som kan gøre denne gruppe borgere raske, og alligevel anbefales den bio-psyko-sociale tilgang til dem = psykiatrisk tilgang!

    Hvem, andre end psykiaterne, er glade for den vejledning?

    Patienterne er i hvert fald IKKE. Ingen af dem ønsker en psykiatrisk diagnose oven i den sygdom, de i forvejen slås med.

    Vi mangler reel forskning i årsagerne til de sygdomme, som er indlemmet i begrebet generaliserede smerter. Så vil der ganske givet dukke resultater op, som f.eks. da man fandt ‘mavesårsbakterien’, hvorefter mavesår med et slag overgik fra en psykisk til en fysisk sygdom, som man oven i købet kunne kurere.

    Like

    24. januar 2015 kl. 14:45

  2. Kære Bente,

    Tak for din kommentar. Jeg forstår din pointe således: Hvis vi stiller os tilfredse med at ‘generalisere’ alle patienter, der ikke har en patologisk forklaring på deres symptomer, så overser vi en mulighed for at helbrede dem. Og det har du ret i.

    Jeg bliver alligevel nødt til at fortsætte med et ‘men…’ for din kommentar belyser desværre kun én side af et mangesidet problem. Her er nogle andre vinkler:

    1. Begrebet: Generaliserede smerter i bevægeapparatet et udtryk for, at vi som samfund anerkender, at mange patienter kan have smerte uden, at der (endnu) findes en forklaring, der kan understøttes af tilstrækkelig videnskabelig dokumentation (til f.eks. at diagnosticere hvad de fejler).

    2. Hvor mange undersøgelser skal vi udsætte patienterne for: At sende patienter med smerter i bevægeapparatet til uddybende undersøgelser UDEN RELEVANT MISTANKE OM HVAD UNDERSØGELSEN SKAL VISE vil i bedste fald ville vise ‘intet abnormt’ (fagsprog for, at der ikke er noget som forklarer patientens symptomer). Men forskningen på dette område tyder på, at en stor gruppe af de mennesker, der sendes til unødige undersøgelser (dvs. undersøgelser som ikke har et specifikt formål) faktisk får flere symptomer og dårligere livskvalitet end de mennesker, der ikke sendes til undersøgelse.

    3. Viden om behandling: Præmissen for videnskab er naturligvis, at man ikke på forhånd kan gætte udfaldet. Som kliniker er det imidlertid værdifuldt at kende sandsynligheden for positive udfald (også når sandsynligheden er lav).

    4. Evidensbaseret praksis: Som professionel bliver man nødt til at træffe beslutninger dagligt. Det gælder også læger, fysioterapeuter mv. Vil ville gerne have videnskabelig belæg for alt, men det er utopi at forestille sig, at vi nogensinde ender der. Derfor skal vi kunne træffe beslutninger selv når det videnskabelige grundlag er lavt. Og som du skriver, så var sammenhængen mellem stress og mavesår den bedste hypotese indtil Helicobacter pylori blev fundet. Det er imidlertid interessant, at bakterien har bedre vilkår (dvs. at man er mere udsat for at få mavesår) hvis man er stresset. Så dit eget eksempel viser faktisk, at klinikken var korrekt (hjælp patienten til at håndtere stress) selv før vi lærte om bakterien. Nu véd vi, at både bakterie og slimhindernes helbred skal styrkes for at hjælpe patienterne. Se også nedenstående kommentar om den biopsykosociale model.

    I tillæg til ovenstående bliver jeg nødt til at rette nogle faktuelle fejl i din kommentar:

    1. Smerter sidder ikke mellem ørerne! Du véd bedre end mange, at det ikke er tilfældet, og selvom jeg forstår, at du mener det som en provokation, må jeg afvise, at jeg eller de andre forfattere til dokumentet (NKR Generaliserede smerter) skulle være af den overbevisning.

    2. Behandling af patienter med generaliserede smerter skal foregå i primær sektoren (styret af ‘egen læge’) eller hos specialiserede enheder med tværfaglige kompetencer. Der er på intet sted beskrevet, at denne gruppe skal sendes til psykiater.

    3. Det kan ikke lade sig gøre at sidestille den biopsykosociale model med en ‘psykiatrisk tilgang’. Det er at blande to modsatrettede teorier, og vil svare til at påstå, at Liberal Alliance har en kommunistisk politik. F.eks. vil mavesår som følge af stress i en biomedicinsk model kunne betragtes som ‘psykosomatisk’ – dvs. ‘somatiske’ symptomer som resultat af psykologiske processer. I den biopsykosocial model forståes stress som et resultat af biologiske (f.eks. bakterier), psykologiske (tanker) og sociale (handlinger/omgivelser) faktorer, der til enhver tid skal forståes om DELE AF EN HELHED – ikke som tre adskillelige elementer. Det er med andre ord umuligt at betragte smerter som noget ‘psykisk’ i 2015 hvor WHO, Sundhedsstyrelsen og alle sundhedsfaglige uddannelser anerkender den biopsykosociale model (og dermed forkaster den biomedicinske).

    4. Generaliserede smerter er et begreb, der beskriver nogle kliniske fund. Det er ikke en diagnose.

    Du kan finde adskillelige indlæg her på bloggen, der uddyber ovenstående samt referencer til ekstern litteratur. Jeg vil naturligvis også gerne diskutere det yderligere og på baggrund af officielle definitioner. Vi behøver jo ikke være enige – men det er ærligeligt hvis uenighed opstår på baggrund af forskellig forståelse for ord og teorier.

    Med venlig hilsen
    Morten Høgh

    Like

    24. januar 2015 kl. 22:55

  3. 1. Generaliserede smerter har næste samme definition som funktionelle lidelser, er måske blot en smule bredere, idet man her også inddrager kendte veldefinerede sygdomme.
    2. Jeg mener ikke vi som samfund skal acceptere, at der findes smerter, hvis grund ikke kan findes, og jeg mener, at grunden sikkert kan findes, hvis vi vil. Vi mangler forskning.
    3. Problemet er IKKE hvor mange undersøgelser vi skal sende patienterne til. Problemet er, at diagnosen stilles FØR, man er undersøgt nok, hvorved bl.a. sjældne sygdomme kan overses. Begrebet er jo opfundet for at spare på undersøgelser. Du skriver: ” forskningen på dette område TYDER PÅ” man ved intet, gætter kun, og jeg kender ingen, som sendes til undersøgelser uden et formål eller med en formodet mistanke.
    4. Du skriver, at det ikke er beskrevet, at borgere med generaliserede smerter skal sendes til psykiater, men du skriver også, at stress skal behandles samtidig med f.eks. heling af slimhinder… Psykiatere og psykologer behandler stress…
    5. Du har godt nok mange i mine øjne kryptiske tilgange, du skriver: ”mavesår som følge af stress i en biomedicinsk model kunne betragtes som ‘psykosomatisk”… i min verden er mavesår nu om dage en FYSISK sygdom, netop i en biomedicinsk tilgang, så jeg kan slet ikke gå ind på din lange (bort)forklaring her, og fordi Sundhedsstyrelsen lige nu anerkender den bio-psyko-sociale model, er det jo ikke ensbetydende med, at den er relevant for fysisk syge borgere, (den kunne også indebære en økonomisk fordel for systemet, færre undersøgelser f.eks. hvilket ganske givet ligger bag) og moden skifter heldigvis også på dette område.
    M.v. Bente stenfalk

    Like

    26. januar 2015 kl. 17:17

  4. Susanne Riis

    Jeg ser denne “standard-model” (generaliserede smerter i bevægeapparatet) som et udtryk for manglende kompetencer hos sundhedsvæsenet. Det var langt mere hensigtsmæssigt at forske i de rigtig mange sygdomme/skader, som kan give vedvarende smerter. Ja, eller i det mindste gøre disse sygdomme/skader til almen viden hos læger m.v. Af egen bitter erfaring ved jeg, hvor forbløffende lidt lægestanden har kendskab til fx crps I/II (refleksdystrofi/kausalgi), erhvervet kronisk smertefuld (poly)neuropati, skader efter falanga og andre nerveskader. Hvis man forskede, ville man på et tidspunkt finde en ufejlbarlig metode til at påvise præcis, hvilken type sygdom/skade det drejede sig om i det enkelte tilfælde. Forskningen ville sandsynligvis også i den forbindelse derfor kunne give en eller flere eksakte behandlingsmetoder. Og hvis nogen så kunne slette mantraet “Før var det smerterne som styrede mig – nu er det mig som styrer smerterne” hvor det måtte forekomme ! Det er et pop-smart reklame-slogan, som de fleste smerte-ramte slet ikke kan eller vil kunne komme til at leve op til. Der er nerve-tråde eller andet, som er permanent ødelagt i deres krop, og hvor meget man end ønsker og har vilje til, når kroppen ikke vil, så hjælper hverken ønsker, vilje eller sågar bønner. Nervetrådene vokser da godt nok ud igen, men har de først været gået itu, så vokser de desværre ikke ind igen det samme sted, som de tidligere var. Der er crps-ramte, som forsøger at blive helbredt ved at blive lagt i kunstig ketamin-koma. Da dette er yderst farligt, siger det vel et og andet om, hvor stærke smerter disse patienter har og hvor desperate de er. Så kort og godt: mere almenviden hos lægestanden om de forskellige kroniske smertesygdomme og mere forskning, tak !

    Like

    26. januar 2015 kl. 19:37

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s