Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Whiplash – en videnskabelig opdatering

pre-post treatmentDet 12. IASP Research Symposium den 21-23. marts 2014 i Aarhus var ramme om et møde med oplæg fra nogle af Verdens førende forskere indenfor piskesmæld (Whiplash Associated Disorder, WAD). Målet var at holde status over, hvad forskningen reelt kan fortælle os om fænomenet og resultatet er ikke overraskende: Vi véd stadig for lidt til at gøre en klinisk forskel. Men det er ikke ensbetydende med, at vi ikke kan bruge den eksisterende viden til at inspirere og videreudvikle det kliniske arbejde!

 

Her er nogle eksempler

fra McLean et al. 2014

fra McLean et al. 2014

 

1. Whiplash er ikke ‘bare’ nakkesmerter – spredning af smerter til resten af kroppen kan være et overset problem

Smerter efter et whiplash-traume (WAD) er ikke en homogen eller afgrænset problematik (McLean et al. 2014). Derfor bør vi være opmærksomme på, om patienterne undersøges for smerter i hele kroppen. Dermed lader det til, at der kan være et overlap med de symptomer, der kendetegner bl.a. Fibromyalgi Syndrom og Bodily Distress Syndrome.

Patienter med generaliserede smerter er en udfordring i praksis, men der kommer snart Nationale Kliniske Retningslinjer på området. Og det kan være på høje tid, for empirisk data antyder, at vi – klinikerene – har en tendens til at (over)fokusere på de muskuloskeletale symptomer fra nakke og hoved hos denne patientgruppe (se f.eks. Physio-pedia).

Take-home 1: Vær opmærksom på spredning af symptomerne til resten af kroppen. Både fordi det kan være et udtryk for et mere generaliseret smerteproblem, og fordi patientens primære problem ikke nødvendigvis er relateret til nakken!

 

2. Den information, patienterne får (eller ikke får) om tilstanden, spiller en stor rolle

Viden fra det sundhedspsykologiske felt viser, at patienters negative tanker om deres tilstand (sygdom) kan have stor indflydelse på deres liv (se bl.a. denne Ted-Talk). Det samme kan være tilfældet hos WAD. Derfor bør vi undgå at stigmatisere eller reducere komplekse  problemstillinger til simple, mekaniske forklaringer (se f.eks. Michaleff et al. 2014 og kommentar fra Nijs & Ickmans).

Patient-uddannelse kan bidrage til bedre kommunikation med sundhedsvæsenet. Dermed reduceres risikoen for, at patienterne føler sig uretfærdigt behandlet, utilstrækkeligt undersøgt eller fejl-behandlet.

Take-home 2: Patient-uddannelse spiller muligvis en central rolle i behandlingen af WAD

 

3. Akutte nakkesmerter (også efter Whiplash-traumer) er normale – vi mangler viden om, hvilke faktorer der spiller ind, når tilstanden bliver kronisk (WAD)

Mange mennesker oplever akutte smerter efter et trafikuheld. Det er med andre ord både normalt og til at forklare med neurofysiologiske principper. Det er uklart om en tidlig indsats kan forhindre udviklingen af WAD, men flere forsøg (1, 2) har vist, at det sandsynligvis kræver andre metoder end dem, vi anvender i dag.

Så selvom træning og fysisk aktivitet udgør hjørnestenen i håndteringen af både akutte og kroniske nakkesmerter, er der behov for, at vi er kritiske i vores brug af både aktive og passive behandlinger (Sterling, 2014).

Take-home 3:Træning og fysisk aktivitet kan være midler til øget funktion og livskvalitet, men sandsynligvis ikke til smertelindring hos patienter med WAD

 

4. Kan Whiplash være et vindue til ny viden om sammenhængen mellem akutte og kroniske smerter?

Whiplash-traumet giver derfor forskere et vindue til at studere forskelle på dem, der bliver bedre (spontant eller med behandling) og dem, der udvikler WAD. Der er mange mulige risiko-faktorer men også store metodiske udfordringer i at vurdere hvorvidt de reelt er kausale ift. udviklingen af langvarige, komplekse smerter (se bl.a. Kasch et al. 2013).

Hvis WAD har fælles træk med andre generaliserede smerter er det dog muligt, at ætiologien involverer andet end påkørsel i bil. Vi bør derfor fortsat være opmærksomme på de psykologiske og sociale faktorer, der forbindes med udviklingen af kroniske smerter generelt.

Take-home 4: Husk at fokusere på mennesket fremfor patologien når du behandler komplekse smerter (læs mere her).

 

5. Der findes ingen evidens for, at nogen behandling er overlegen til denne målgruppe!

Der mangler evidens af høj kvalitet, når det gælder konservativ behandling af WAD. De største potentialer for medicinsk behandling ligger formodentligt på i den symptom-rettede (mekanisme-baseret) behandling af f.eks. søvnforstyrrelser, depression. Men evidensen er ikke entydig på dette område.

Det betyder i praksis, at ikke har nogle anbefalinger for, hvad vi bør gøre ved denne patient-gruppe. Derfor mener jeg, at kliniske anbefalinger med fordel kan fokusere mere på de ‘non-specifikke’ effekter som placebo, adherence/compliance, kommunikation og patent-relevante, funktionelle mål. Medicin, træning, manuel terapi etc. kan anvendes i denne kontekst (f.eks. til at imødekomme patientens forventinger), men de lader ikke til at ‘do the job’ som selvstændig terapi.

Take-home 5: Start med at forstå patienten, hendes mål og hendes forventninger (til dig, behandligen og fremtiden). Sørg også for at effekten af din behandling kan måles objektivt, så du kan stoppe evt. ineffektive forløb hurtigst muligt.

 

Konklusion

Vi mangler en overordnet forståelse for, hvorfor nogle patienter ender med at udvikle komplekse smerter efter et whiplash-traume. I modsætning til andre smertesyndromer udgør trafikuheldet en mulig ‘trigger’ eller i det mindste et relevant startpunkt for sammenligning af patienterne, der udvikler hhv. ikke-udvikler WAD.

Der foreligger ikke sufficient evidens til at postulere, at færdselsuheldet i sig selv er årsagen til WAD, selvom det intuitivt giver god mening. Klinisk set bør vi ikke stigmatisere patienter (eller mistænke dem) ved at afvise sammenhængen, men det giver omvendt heller ikke mening at fortsætte udredningen for mikro-patologi, hvis den initielle undersøgelse ikke har vist relevant patologi (f.eks. fraktur af columna cervicalis) – heller ikke hvis symptomerne ikke forsvinder efter de første uger.

Der er en velunderbygget teori om sammenhængen mellem akutte smerter og kroniske smertetilstande hos patienter med muskuloskeletale smerter (Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen, Nature 2010). Teorien kan danne grundlag for eksperiementelle studier, der gør det lettere at afprøve ydre omstændigheders indflydelse på de neurofysiologiske manifestationer, der kan indikere centrale smerter.

Desto mere vi kan sandsynliggøre meksnismerne bag WAD, desto bedre kan vi tilrettelægge behandlingen baseret på de formodede mekanismer.

Indtil videre er det min konklusion, at mennesker med smerter er lige så unikke, som mennsker uden smerter. Derfor bør vi først og fremmest behandle patienten som et menneske med ønsker (mål) for fremtiden. Disse ønsker kan udgøre relevante mål for behandlingen og vil i mange tilfælde være opnåelige på trods af smerter og andre relaterede symptomer.

 

One response

  1. Pingback: Kan du helbrede kroniske smerter? | videnomsmerter

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s