Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Hvis bare patienterne gjorde, som vi sagde…

Stomach-FatHar du hørt dig selv sige noget i denne retning til en patient med et overrevet korsbånd: ‘Hvis du laver dine øvelser, vil du blive rask og undgå langvarige komplikationer som smerte og nedsat funktionsevne’? Og har du oplevet, at patienten ikke lavede øvelserne men til gengæld var træt af smerter i knæet og nedsat funktionsevne nogle år senere? Så kender du sikkert til den frustration, der bl.a. udmønter sig i spørgsmålet; hvordan får jeg patienterne til at gøre det, der er bedst for dem?

Du kender det måske bedst under navnet ‘compliance,’ men det mere politisk korrekte ord i dag er adherence, der kommer af det latinske ord ‘adhaerent’ (at holde fast i). Begrebet adherence i sundhedsvidenskabelige sammenhænge definerer derfor omfanget af, hvorvidt patienten udfører den handling, som hun/han har aftalt med den professionelle.

Den primære forskning på området fokuserer på patientens adherence ift at tage den medicin, der er aftalt. Men konceptet er mindst lige så gyldigt, når det kommer til udførelsen af de øvelser, som fysioterapeuter eller andre professionelle giver patienten. Og uanset hvilken sundhedsprofessionel baggrund man har, så er der ingen undskyldninger, der kan bortforklare det professionelle ansvar for at løse problemer med non-adherence. Eller sagt på en anden måde: Det er vores ansvar at sørge for, at patienten får de optimale vilkår til at få effekt af deres behandling.

“At udlevere en tablet eller et træningsprogram er en ligegyldig gestus, hvis ikke patienten forstår – og er motiveret for at løse – problemet, som behandlingen er rettet imod”

Start med begyndelsen, og fokusér på slutningen

Steven Covey’s ‘Syv Gode Vaner‘ foreskriver, at effektive mennesker begynder med slutningen, hvilket i denne sammenhæng kunne være målet for behandlingen. Uden i øvrigt at forholde mig til Covey’s koncept er der mindst én ting, der adskiller personlig udvikling fra sundhedsfaglig bistand: Vi kender ikke på forhånd patienten’s historie og opfattelse af deres sygdom (‘illness perception’). Derfor bør enhver konsultation starte med, at vi sætter os grundigt ind i patienten’s historik, indsigt, viden, forventninger mv. Når først vi har forstået patienten, kan vi – sammen med patienten – se ud i fremtiden og finde et mål, der motiverer dem til at følge behandlingsplanen.

“Hvis behandlingsplanen er i overensstemmelse med patienten’s opfattelse af, hvordan hun/han hurtigst og lettest opnår sine fremtidige mål, vil adherence forstærkes gennem motivationen til at opnå målet”

Professor John Weinman fra King’s College London har i sit arbejde særligt fokus på bl.a. adherence. Han angiver følgende faktorer som de mest prædiktive, når det kommer til non-adherence:

– manglende motivation fra patientens side
– dårlig kommunikation mellem patient og de(n) sundhedsfaglige
– hvis patienten har negative forventninger til behandlingen (f.eks. forventninger til bivirkninger)
– hvis patienten’s humør er påvirket (f.eks. depression)
– hvis patienten ikke forstår sygdommen/problemet (f.eks. hvilke konsekvenser den kan have eller ikke har)
– hvis paitenten har utilstrækkelig viden om relevansen af, indholdet i og/eller udførelsen af behandlingen

Manglende adherence er ikke nødvendigvis et spørgsmål om, at patienten ikke føler, at behandlingen er relevant eller farlig. Det kan simpelthen være, at de ikke kan implementere den i en travl hverdag, at de glemmer det, eller at de ikke har råd til at følge anbefalingerne. I praksis oplever jeg f.eks., at patienterne ønsker at lave deres øvelser (i begyndelsen) men enten ikke kan finde tiden eller simpelthen glemmer det. Nogle gange kræver træningen at patienten skal træne i et træningscenter eller med noget særligt udstyr, og her kan både tiden og økonomien nogle gange spille en rolle.

social støtteSom sundhedsfaglig er det derfor vores opgave at sætte os grundigt ind i patientens muligheder og begrænsninger, inden vi vælger (eller fravælger!) et behandlingstilbud. Hvis vi tilrettelægger vores behandling med en ‘one-size-fits-all’ tilgang, kan vi let blive fanget i vores egne vaner, hvor vi f.eks. forsøger at presse patienten til at tage det tilbud, vi normalt ville tilbyde patienter. I praksis oplever jeg bl.a. dette, når vi som professionelle ser vores eget tilbud som det komplette udbud af muligheder for patienten. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi begrænser os selv til kun at tilbyde patienterne i den behandling vores overenskomst, forløbsplan, kliniske retningslinje eller afdelingsleder foreskriver – så vil behandlingstilbuddet på forhånd være præget af non-adherence.

Vi kan øge patientens adherence ved at tage udgangspunkt i patientens patologiske behov, forventninger til situationen og mål for fremtiden. Disse kan delvist inkluderes i f.eks. overenskomster og forløbsplaner, men bør ikke begrænses heraf. I praksis kan det godt være, at en patient vil have gavn af et hjælpemiddel (pilleæske, gribetang, vippebræt mv.), som vi ikke kan tilbyde patienten som en del af vores bidrag til patientens rejse mod målet. Men det bør ikke holde os fra at fortælle patienterne om de muligheder, der findes uden for de rammer, vi arbejder under.

3 tip, der kan øge adherence i din daglige praksis

Ved at fokusere på hvordan vi kan øge chancerne for, at vores patienter følger vores anvisninger, kan vi sandsynligvis opnå bedre effekt af behandlingen – til gavn for patienter og vores faglige stolthed. Her er et par ideer til hvordan du kan arbejde med at øge adherence:

1. Brug kommunikation til at skabe bro mellem viden og forståelse! 

En meta-analyse fra 2009 (Zolnierek & DiMatteo) konkluderede, at adherence stiger i takt med klinikerens evne til at kommunikere. Studiet viser ikke blot, at dårlig kommunikation øger risikoen for non-adherence, men at klinikere, der bliver trænet i kommunikere kan forbedre deres adherence væsentligt. Glem derfor ikke at huske, at din viden ikke er noget værd for patienten, før den bliver til en forståelse hos patienten.

2. Gør behandlingen relevant – for patienter gør hvad der føles rigtigt for dem (ikke hvad du siger)! 

En anden meta-analyse (Horne et al. 2013) fremhæver, at selvom det kan virke irrationelt ikke at gøre, som vi – de professionelle anbefaler – ,så kan det fra patienten’s perspektiv nogle gange være et velinformeret valg. Med andre ord så er vores valg af behandling irrelevante, hvis ikke patienten forstår hvorfor og med hvilket formål, vi giver vores anbefalinger (medicin, træning mv.).

I studiet undersøgte de hvilke barrierer, der var for adherence baseret på en teoretisk model. Og deres konklusion er, at hvis patienterne ikke kan se, hvorfor/hvordan den foreskrevne behandling påvirker deres ønskede mål, så stiger non-adherence. Og når det modsatte var tilfældet – altså når de følte, at behandlingen var nødvendig – så fulgte de behandlingen på trods af bivirkninger. Med andre ord, så viser meta-analysen altså, at patienter gør, hvad de mener, er det rigtige for dem – og ikke hvad vi siger! Derfor kan det være praktisk at gøre patient-styret behandling (f.eks. træning) til det direkte svar på patientens spørgsmål: hvordan opnår jeg hurtigst og bedst mit mål?

3. Gå ud fra, at behandlingen er et nødvendigt onde, ikke patienten’s nye hobby!

Flere undersøgelser (f.eks. Petrie et al. 2013 og Cohrane review fra Foster et al. 2013) har vist, at patienter øger deres adherence, når de bliver mindet om aftalen. Rent praktisk kan det være SMS, mail eller andre elektroniske metoder, men low-tech læringsstrategier som f.eks. ‘red dot’ metoden hvor en trigger (en rød plet) kombineres med en handling (at lave ti knæbøjninger). Eller som en jordemor fortalte min kone, da vi ventede vores første barn og samtalen faldt på bækkenbundstræning: “Taxa og busser, gi’r stramme kusser” (underforstået, at synet af en taxa/bus (= red dot) skulle følges op af et knib (handling).

En praktisk måde at gribe det an på kan derfor være at gøre behandlingen (træningen) så lidt indgribende i patientens hverdag som overhovedet muligt.

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

 

Lær mere

Du kan lære mere om patient-centreret behandling af patienter med smerter på grundkursus i smertevidenskab og du kan læse flere gratis indlæg om emnet her:

Den patient-centrede tilgang til behandling

Placebo som del af behandlingen for kroniske smerter

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 1

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 2

Hvorfor er det vigtigt, at vi forklarer hvad smerte er?

 

Referencer

Haskard Zolnierek, K. B., & DiMatteo, M. R. (2009). Physician Communication and Patient Adherence to Treatment. Medical Care, 47(8), 826–834. doi:10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

Horne, R., Chapman, S. C. E., Parham, R., Freemantle, N., Forbes, A., & Cooper, V. (2013). Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PloS One, 8(12), e80633–e80633. doi:10.1371/journal.pone.0080633

Petrie, K. J., Perry, K., Broadbent, E., & Weinman, J. (2011). A text message programme designed to modify patients’ illness and treatment beliefs improves self-reported adherence to asthma preventer medication. British Journal of Health Psychology, 17(1), 74–84. doi:10.1111/j.2044-8287.2011.02033.x

Foster C, Richards J, Thorogood M, Hillsdon M. Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD010395. DOI: 10.1002/14651858.CD010395.pub2.

3 responses

  1. Pingback: Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation | videnomsmerter

  2. Pingback: Må fysioterapi gøre ondt? | videnomsmerter

  3. Pingback: Kan kroniske rygsmerter trænes væk hvis man bare holder ud? | videnomsmerter

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s