Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Nyt studie: Forventninger forklarer en stor del af effekten bag akupunktur

acupuncture Et netop publiceret studie fra danske forskere viser, at tanker om akupunktur og forventninger til effekten af akupunktur-behandling er afgørende for om patienter oplever smertelindring og mindre ubehag – sådan cirka i hvert tilfælde…

En gruppe af prominente forskere med århusianske Lene Vase i spidsen har gennemført det hidtil mest omfattende studie, der skal give forskere, klinikere og patienter viden om, hvorfor akupunktur virker. Hvis du har læst de tre indlæg om placebo, er du bekendt med, at forskere deler effekten af en given behandling op i en ‘aktiv del’ og en ‘placebo-del’.

Hvornår opstår placebo
Placebo – fra menneske til patient
Terapi er belønning for hjernen

I daglig tale henviser de fleste lærebøger og teorier til den ‘aktive del’, når de forklarer, hvorfor en given behandling virker. Placebo-delen får mindre opmærksomhed og har måske haft en tendens til ikke at være nær så fornem som den aktive del.

Akupunktur og forventninger.002Det nye studie inkluderede over 100 patienter, som alle havde fået trukket en visdomstand ud. Deltagerne blev delt ind i tre grupper hvoraf den ene gruppe ikke gjorde andet end at ligge i en tandlægestol i 30 minutter (kontrolgruppen). De to andre grupper fik akupunktur eller placebo-akupunktur (hvor nålen ikke gik gennem huden). Det smarte i denne forsøgsopsætning er, at hverken forskningsassistenten eller akupunktøren på noget som helst tidspunkt kunne vide, om patienten fik ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur.

Undervejs i forløbet skulle patienterne fortælle, hvor ondt de havde (fra 0-10), og hvor ubehageligt de havde det (fra 0-10). De skulle også fortælle forskningsassistenten, om de troede, de var i den aktive eller i placebo-gruppen. En lille krølle på studiet var, at akupunktøren optog en anamnese med patienten og i løbet af denne fik indflettet, at ‘akupunktur er effektivt til at nedsætte smerter efter visdomsudtrækning‘. Ved denne suggestion kunne akupunktøren potentielt set påvirke patienternes forventninger til behandlingseffekten.

De statistiske analyser af de indsamlede data viste noget meget interessant: Effekten af akupunktur-behandlingen (begge slags) havde større sammenhæng med, hvad patienten forventede, end hvilken type akupunktur de fik! Det var mindre overraskende, at begge grupper fik væsentligt mindre ondt end deres knap så heldige lidelsesfæller, der udelukkende tilbragte en halv time i en tandlægestol…

expectations give more effectEn ekstra lille hale var, at forskerne fandt tegn på, at forventning om analgesi (smertelindring) ikke blot virkede én gang – men at effekten var tiltagende hen over studiet. Sagt på en anden måde så tyder det på, at indfrielsen af patienten’s forventninger (om analgesi) have en selvforstærkende effekt!
Forfatterne konkluderer, at

1. Studiet ikke kunne identificere nogen form for ‘aktiv’ ingrediens i behandlingen, og penetrering af huden derfor ikke lader til at spille en rolle i akupunktur

2. Patienter, der selv tror, at de får (rigtig) akupunktur har bedst effekt – uanset om de reelt får ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur

3. Næsten en tredjedel af variabiliten kan forklares med patientens forventninger til behandlingen og dennes effekt

Hvad betyder det så?

Akupunktur og forventninger.001Mange sundhedsfaglige anvender i dag akupunktur som en del af deres behandling. I grove træk deler tilhængerne sig i to lejre: De, der anvender traditionelle kinesiske teorier, og de, der anvender moderne, smertefysiologi som forklaringsmodel. Hvor den ‘traditionelle’ lejr bl.a. tror på en indre energi (kaldet Chi), vælger de ‘moderne’ akupunktører at forklare effekten bl.a. med hjernens descenderende (opioid) system.

Hvor begge teorier anvender penetration af nåle som virkemiddel, er det primært de moderne akupunktører, der anvender selve penetreringen (som påvirker nociceptorer til at aktivere det descenderende system) som den aktive del af behandlingen. I traditionel kinesisk medicin kan punkterne stimuleres på andre måder – f.eks. med moxa og tryk.

Det nye studie afviser, at selve nålens gennembrydning af huden spiller en afgørende rolle for patientens oplevede effekt af behandlingen. Derfor kan penetrationen altså ikke være den ‘aktive del’. Derfor bør studiet medføre en genovervejelse af teorierne, og den umiddelbare tanke må være, at placebo-nålen også påvirker hudens nociceptorer som derved kan afstedkomme en descenderende inhibering af smerterne efter tandudtrækning.

Ovenstående virker realistisk da netop prik på huden anvendes som test for én type hyperalgesi, og netop virker ved at aktivere nociceptorerne uden samtidig penetration af huden.

Hvis det er en rimelig fortolkning, vil det samtidig åbne op for, at ‘akupunktur’ i teorien kan udføres lige så effektivt med en tandstik, hvis patienten alt-andet-lige tror, at de får rigtig akupunktur… Men det er nok svært at se det som fremtiden behandling. En anden konsekvens er, at behandling med moxa (varme) og måske tryk må formodes at kunne udløse nogle tilsvarende mekanismer. Jeg vælger med omhu ordet ’tilsvarende’, da det er sandsynligt, at varme, tryk og prik ikke aktivere de samme neuroner pga forskelle i neuroners fænotype (receptor-komplekser). Dette betyder også, at der kan være forskel i hvordan prik, tryk og varme virker forskellige steder på kroppen (f.eks. behåret vs. ubehåret hud). Se f.eks. Kandel, Schwartz & Jessel for yderligere information.

Kan resultaterne overføres til praksis?

Studiet viser, at behandling virker mere effektiv end ingen behandling, når det gælder smertelindring efter tandudtrækning. Samtidig viser det også, at effekten forbedres, hvis patienterne véd, at de skal forvente effekt. Samt at denne effekt forstærkes, når de får forventningerne indfriet.

Der er ingen grund til at tro, at placebo kun virker i forskningsforsøg. Men forskning adskiller sig væsentligt fra praksis ved at definere in- og eksklusionskriterier samt standardisering af interventionstypen. Formålet er naturligvis at isolere de faktorer, man ønsker at studere, men herved forsvinder der en del af det ‘kliniske’. Derfor kan forsøget ikke umiddelbart overføres til alle typer af patienter.

Når det er sagt, så giver forsøget et frisk pust til debatten om ‘aktive’ og ‘placebo’ effekter. Som forfatterne skriver vil det være svært at forestille sig en autoriseret sundhedsprofessionel, der ikke sikrer sig, at

1. Patienten kender til og selv ønsker akupunktur, før man iværksætter behandlingen
2. Behandleren er bekendt med evidensen for at anvende akupunktur til de problemstillinger, som patienten ønskes behandlet for
3. Behandleren skaber en terapeutisk alliance med patienten og bl.a. forklarer, hvorfor terapeuten forventer, at behandlingen er effektiv (skaber forventninger hos patienten baseret på evidens)

Konklusion

flower brainSammenfattende er studiet af Vase et al. et veltilrettelagt og i stand til at bibringe ny viden, der kan få indflydelse på vores forståelse for ‘behandlingseffekter’ i relation til akupunktur.

Studiet giver anledning til at overveje om og evt. i hvilken grad resultaterne er specifikke for akupunktur. Er det tænkeligt, at der findes tilsvarende non-specifikke effekter for f.eks. kirurgi, manuel behandling samt varme-, kulde- og el-terapi?

Det er også nærliggende at overveje muligheden for, om negative forventninger fra patienten eller terapeuten kan medføre en selv-forstærkende negativ effekt (nocebo)? Og om vi derfor bør udvide vores fokus på de non-specifikke effekter i den kliniske hverdag fra implicitte forventninger til eksplicitte handlinger. Kan man f.eks. forestille sig, at non-specifikke effekter tænkes ind i forløbsprogrammer og ‘best practice guidelines’?

Uanset hvad så er studiet spændende og med til at understrege, at teorier ikke er andet end fællesskabets bedste hypoteser.

 

Opdateret 6/9-2013: Læs indlæg på videnskab.dk om placebo-effekt her

Opdateret 19/9-2014: Læs indlæg akupunktur og placebo-effekt her

 

Referencer

Vase, L., Baram, S., Takakura, N., Yajima, H., Takayama, M., Kaptchuk, T. J, Schou S, Jensen TS, Zachariae R og Svensson P. (2013). Specifying the nonspecific components of acupuncture analgesia. PAIN, 154(9), 1659–1667. doi:10.1016/j.pain.2013.05.008

Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2000). Principles of Neural Science, Fourth Edition (4 ed.). McGraw-Hill Professional. Side 438-439.

3 responses

  1. Pingback: Stress og komplekse smerter | videnomsmerter

  2. Pingback: EFIC 2013 – de sidste indtryk | videnomsmerter

  3. Pingback: Må fysioterapi gøre ondt? | videnomsmerter

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s