Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Placebo – del 3: Terapi er belønning i hjernen…

Dette indlæg er det tredje i rækken om placebo-effekter. Du læse del 1 og del 2 uafhængigt af dette indlæg. Det tredje indlæg ser nærmere på hvordan placebo kan tænkes ind i behandlingen.

lostForestil dig at du vågner op og føler, at du har influenza. Forestil dig at du har det sådan hver eneste dag, når du vågner… De fleste dage aftager symptomerne lidt efter lidt, men du er i tvivl, om du er ‘rigtig’ syg, eller om du bare er mere påvirket af dårlig søvn, for lidt motion, forkert kost eller noget helt fjerde. Du har søgt læge, været hos specialister, på sygehuset, ved kloge mænd og koner – men lige meget har det hjulpet. Og hvad næsten lige så slem er, så kan ingen af dem give dig en forklaring på, hvad du fejler.

Ovenstående eksempel skal illustrere lidt af den kompleksitet, som langvarige smerter kan medføre for patienten. Man kan næsten se de komplekse smertetilstande som en tilstand,hvor sygdom og lidelse får førsteprioritet over vores bevidsthed. Det vil betyde, at andre ting må glide i baggrunden: Arbejdet, vennerne, tosomheden i parforholdet eller evnen til at koncentrere sig om at læse en bog…

Det er ikke svært at forestille sig, at mennesker, der oplever dette, let kan være på vagt overfor store og små forandringer i deres krop. Det kan være en sitren i fingerne, smerter i ryggen eller kvalme. Forandringer og fornemmelser som bevidstheden vil forsøge at finde en rationel forklaring på. Og desto mere man ‘øver sig’ i at være opmærksom på og fortolke kroppens signaler – desto bedre bliver man til det. Alt sammen et resultat af hjernens såkaldte plasticitet

Classic-Conditioning

Men hjernens plasticitet gør det imidlertid også muligt at få ‘mere for pengene’, når det kommer til placebo-effekt.
Du husker måske historien om Pavlov’s hunde, der lærte at savle, når de troede, at de skulle spise? Det kaldes for 
classical conditioningKonsekvensen af klassisk konditionering er, at et stimuli (Pavlov’s klokke), der normalt ikke har noget med mad at gøre, kan fremkalde savl hos hundene.

Det samme kan gælde for mennesker! Nu er det hverken klokker eller mad, der indgår i (normal) behandling af smerter, men påvirkning af produktionen og tilgængeligheden af bestemte neurotransmitterer i hjernen. Forsøg har vist, at patienter, der oplever effekt efter første behandling er tilbøjelige til at få større effekt efter anden behandling end patienter, der ikke oplever effekt efter første behandling (se f.eks. Colloca et al. 2013).

Terapi som belønning

Det, der kan forklare dette boost i placebo-effekt, antages at være det såkaldte belønningssystem i hjernen.Reward Belønningssystemet er en metaforisk størrelse, der får den gode fornemmelse af ‘yes – jeg klarede det‘ reduceret til den mesolimbiske fordeling af dopamin i hjernen.

En mere pragmatisk konceptualisering af begrebet er at forstå gode erfaringer som katalysator for en positiv følelsesmæssig belønning. Eller sagt på en anden måde: Patienter, der føler sig imødekommet og som oplever øge tryghed, empowerment, motivation osv. efter en behandling, har større chancer for at få optimeret ‘placebo-effekterne’.

Hør mere om belønningssystemet her (YouTube foredrag fra UCTV)

Effekten af en behandling påvirkes derfor af patientens tidligere erfaringer og (tillærte) forventninger. Disse kan være både postive (placebo) og negative (nocebo). I tillæg hertil spiller bl.a. konteksten, gensidig tillid, empati og troværdighed samt kommunikative evner en stor rolle for den patient-oplevede effekt af en behandling.

Ovenstående kan forklare nogle af grundene til at to patienter med samme patologi (f.eks. discus prolaps) kan reagere forskelligt på samme behandling.

Kommunikation og placebo?

I sin bog skriver professor Fabrizio Benedetti, at behandlere skal udtrykke sig positivt og være tilbageholdende med negative budskaber for at undgå nocebo-effekter (side 140). Omend der er evidens for, at dette er tilfældet (i forsøgsopstillinger), er det efter min mening på grænsen til det uetiske hvis man ikke er ærlig overfor patienterne. Som professionelle skal vi bevare vores integritet gennem faglig kompetence og empatisk forståelse for patientens livsverden.

Placebo snyd.001Det samme gælder hvis man bygger sin terapi på overdreven fremstilling af egne kompetencer og resultater (f.eks. gennem ‘testimonials’ og falske uddannelser).

Fokus bør ikke kun være på risikoen for bivirkninger ved uvirksomme behandlinger. Patienten kan blive udsat for serier af uvirksomme behandlinger baseret på håbet om, at den lovede effekt er lige om hjørnet.

 

Konklusion

Jeg er stærk tilhænger af, at patienterne får mest mulig effekt af deres anstrengelser, når de tager kontakt til sundhedsvæsenet. Jeg mener desuden, at ingen intervention kan leveres fri for placebo. Dette gælder især behandling af komplekse smerter.

Hvis placebo-effekterne accepteres som en integreret del af den patient-oplevede effekt, skal vi som professionelle værne om patientens mulighed for at opnå bedst mulig placebo respons. Derfor skal vi agere etisk og fagligt forsvarligt – også når de svar, som patienterne søger, ikke er så intuitive eller enkle som nogle teorier lægger op til. Det er f.eks. ikke muligt at give patienter en rationel forklaring komplekse smerter. Men det betyder ikke, at vi skal henfalde til unøjagtige sandheder som f.eks. at ‘noget er spændt op’ eller ‘ude af led’, når realiteterne i mange tilfælde er, at vi ikke véd, hvorfor smerterne eksisterer.

En bedre – og evidensbaseret løsning – kan være, at vi accepterer, at vores viden, teorier og forskning kun er det éne ben i behandlingen. Det andet er sammenspillet med patienten! Og begge dele bør integreres i ethvert behandlingsforløb. Så selvom vi ikke véd præcist, hvad, der forårsager patientens lidelse, kan vi stadig arbejde evidensbaseret med at reducere smerterne (bio-psyko-socialt).

Lad mig slutteligt slå fast, at jeg ikke tror, at placebo alene er tilstrækkeligt til at behandle patienter med komplekse smertetilstande. Vi skal til stadighed arbejde målrettet på at skabe nye behandlinger (og udelukke de uvirksomme) i takt med, at videnskaben giver os nye svar. Men som en placebo-forsker sagde under afslutningen af hendes præsentation, “kan du arbejde evidensbaseret, hvis du ikke anvender viden om placebo aktivt og bevidst i din behandling?”.

For mig er svaret simpelt – hvad med dig?

 

 

Referencer og supplerende læsning

Colloca, L., Klinger, R., Flor, H., & Bingel, U. (2013). Placebo analgesia: Psychological and neurobiological mechanisms. PAIN, 154(4), 511–514. doi:10.1016/j.pain.2013.02.002

Læs evt. cochrane review om effekten af placebo som behandling.

Læs mere om placebo og evidens-baseret fysioterapi i denne editorial fra JOSPT (juli 2013) af Benz og Flynn

7 responses

  1. Pingback: Nyt studie: Forventninger forklarer en stor del af effekten bag akupunktur | videnomsmerter

  2. Pingback: EFIC 2013 – de sidste indtryk | videnomsmerter

  3. Pingback: Øv – patienten holdt op med at have ondt… | videnomsmerter

  4. Pingback: Hvis bare patienterne gjorde, som vi sagde… | videnomsmerter

  5. Pingback: Må fysioterapi gøre ondt? | videnomsmerter

  6. Pingback: Stabilitetstræning – duer det til at behandle lænderygsmerter? | videnomsmerter

  7. Reblogged this on videnomsmerter and commented:

    Et nyt studie i PNAS har vist, at raske forsøgspersoner kan ‘trænes’ til at opleve ansigter som mere eller mindre smertefulde. Eller sådan cirka… Forskerne anvendte principperne for klassisk konditionering (tænk: Pavlov og hans hunde) ved at træne forsøgspersonerne til at opleve et brændende varmt eller mindre varmt stimulus samtidig med et ansigt.
    Brugen af klassisk konditionering er på ingen måde ny i smerteforskningen. Det, der gør Jensen’s studie interessant er, at de gjorde de UDEN at forsøgspersonerne var bevidste om hvilke ansigter de så. De kunne med andre ord vise et ansigt, som forsøgspersonerne ikke nåede at blive bevidste om, at de så – og ‘forudsige’ om forsøgspersonerne ville registrere smerten som brændende eller ‘bare’ varm.
    En klinisk konsekvens kan være, at smerte sandsynligvis kan forstærkes (og fastholdes?) af ubevidste ‘clues’ i patienternes hverdag: Forestille dig en patient med akutte smerter i lænden (fx efter en akut prolaps). Alle stimuli omkring patienten vil i princippet kunne bidrage til konditionering hvis blot de konditioneres (dvs. gentages sammen med smerterne). Og dette kan ske helt uden for vores bevidsthed – fx i form af implicit viden. Et praktisk eksempel kan være (forkert) viden om, at ryggen må været gået i stykker siden at den gør ondt. Alle ord, forklaringer og billeder på google, der understøtter denne tanke hos patienten, kan i princippet konditionere smerten så den bliver længe efter det oprindelige stimulus (fx en prolaps) er helet eller forsvundet. Løsningen: Tja – måske kunne gradvis ‘dekonditionering’ (fx i form af graded exposure) kan hjælpe patienten med at blive smertefri?

    Nedenfor finder du den sidste af tre indlæg om placebo. Der er link til de to andre i teksten. Du kan også bruge søgefeltet og læse indlægget om ‘Er stabilitetstræning psykoterapi’ hvis du vil vide mere om hvordan stabilitetstræning evt. kan påvirke smerterne.

    God læselyst – og glem ikke at huske placebo’en i dine behandlinger!

    Reference til Jensen K et al (2015) Classical conditioning of analgesic and hyperalgesic pain responses without conscious awareness. PNAS

    Like

    26. maj 2015 kl. 07:39

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s