Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Smerter efter operation for smerter?!?

surgeonI 1998 kom den første artikel om langvarige smerter efter operationer (Crombie et al.).
Begrebet er siden blevet døbt ‘Persistent Postoperative Pain‘ (eller blot PPP) og i dag står det klart at nogle typer operationer har op mod 50% risiko for at forårsage kroniske smerter (Deumens et al. 2013).

Hvad der er mindre klart er hvorfor nogle mennesker udvikler PPP, og hvordan vi behandler det!?

Hvorfor udvikler man PPP?

I 2006 skrev de danske professorer Kehlet og Jensen i samarbejde med deres amerikanske kollega (og ‘opfinder’ af Central Sensibilisering som fænomen) Clifford Woolf, en statusartikel i Lancet. Her angiver de tre mulige årsager til PPP:

1. Ukontrolleret inflammation efter operationen
2. Neuropati (skade på nerverne i forbindelse med operationen)
3. Predisponerende faktorer

I dette indlæg vil jeg forsøge at summere op og konkludere på ovenstående hypotese.

1. Inflammation

inflammation_graphicsDen inflammatoriske proces er en vigtig del af den naturlige helingsproces og kan derfor ikke ses som kausal per se. Flere ting tyder dog på, at processen kan blive ukontrolleret og lede til neurofysiologiske ændringer i både det perifære og centrale nervesystem.

Det formodes, at den perifære sensibilisering, der er en konsekvens af operationen, bidrager til et massivt bombardement af signaler fra såret til CNS (nogle gange kaldet ‘afferent barrage’ eller ‘neuralt skrig’). Derfor vil ‘inflammationen’ påvirke hele nervesystemet og dermed formentligt have effekt på både baghornet og de subkortikale områders descenderende effekt (Deumens et al. 2013).

Jeg vil her fremhæve nogle af de potentielle ‘nuggets’ som kan bidrage til udviklingen af øgede smerter umiddelbart efter operationen – og måske også spille en rolle i PPP. For uddybning henvises til artiklen af Deumens og hans kolleger.

– uhensigtsmæssig aktivitet i Rostral Ventromedial Medulla (eller bare ‘RVM’ blandt venner), der er kendt for at have indflydelse på bl.a. ‘placebo-effekten’.
– øget udskillelse af dynorphin, som kan øge mængden af PGE2 og påvirke NMDA-receptorer
– ‘aktivering’ af microglia, astrocytter og macrofager hvilket kan medføre produktion af algogener og fænotypeændringer
– disinhibering af GABA/glycinholdige interneuroner, der kan medføre reduceret lokal inhibering i medulla
– aktivering af calcium-permable ion-kanaler hvilket medfører øget intracellulær metabolisme og aktivering af spændingsafhængige ion-kanaler

Ovenstående ændringer er blandt de mange potentielle bidragsydere, der kan ‘gå galt’ når akutte operationssmerter udvikler sig til PPP.

2. Neuropati

autoimmune-neuropathyNogle typer af operationer (f.eks. brystoperationer i forbindelse med cancer og thoracotomi) har meget høj forekomst af iatrogen smerte af neuropatisk karakter. Med andre ord er operationen i sig selv afgørende for, at disse mennesker udvikler neuropati med dertilhørende kroniske smerter (Haroutiunian et al. 2013).

Derfor arbejder kirurger konstant med at forbedre teknikker og materialer for at nedsætte risikoen for nerveskade under operationen. Et eksempel herpå er operationen for lyskebrok, der har undergået flere forebyggende tiltag over de seneste ti år  (Kehlet/Aasvang 2011).

3. Riskofaktorer for udvikling af PPP

Risk FactorDa behandlingen af kroniske smerter som følge af operation formentligt er lige så (lidt) successfuld som behandlingen af andre kroniske smerter, er det sidste ben i modellen måske det vigtigste.

Baseret på viden om, at ikke alle mennesker med en nerveskade efter operation vil opleve kroniske smerter, er der håb for, at vi kan blive klogere på hvem, der udvikler PPP. Overordnet set kan risikofaktorerne være relateret til patientenmiljøet eller operationen.

DepressionFaktorer, der har vist sig at relatere til patienten før operationen er især katastrofetanker, depression, langvarig smerte forud for operationen, store smerter op til operationen og stress.

Derimod er der uenighed om hvorvidt kvinder er mere udsatte end mænd og om alder spiller en rolle. Den genetiske komponent relateret til PPP er uafklaret, men flere studier tyder på, at genetikken – såkaldte polymorfismer – spiller en rolle (Kehlet et al. 2o12, Wu/Raja 2011, Hinrichs-Rocker et al. 2009, Deumens et al. 2013).

De faktorer, der relater til miljøet er ikke undersøgt. Men det stigende fokus på epigenetik lader til at bringe nye muligheder på banen.

Faktorer, der relaterer til operationen omfatter bl.a. den information patienten modtager forud for operationen. Viden (eller mangel på samme) kan have stor indflydelse på bl.a. angst og katastofetanker, og anses derfor – sammen med træning – som en central del af forebyggelsen af PPP (Deumens et al. 2013).

Nogle operationer kan betragtes som ‘unødvendigt’ i et sundhedsperspektiv og dermed som højrisiko adfærd. Det drejer sig især om kosmetiske brystoperationer hvor et studie har vist, at mere end hver femte udvikler PPP, og næsten hver anden kvinde med brystimplantater får langvarige smerter ved senere brystoperation for cancer (Wallace et al. 1996). Dette vel at mærke hos personer, der sandsynligvis var helt symptomfrie før operationen.

Derfor bør viden om risikofaktorer og smerte indgå i informationen til og uddannelsen af patienter når de søger kirurgisk rådgivning.

Et andet element, der knytter sig til operationen er brugen af medicin før, under og efter operationen. Udgangspunktet må være, at patienten er optimalt smertedækket under hele forløbet. Men valg af medicin kan være en kunst i sig selv hvorfor den perioperative medicinering af patienter med kendte risikofaktorer kan anses som en specialistopgave, der løses af specialiserede smerteteams mange steder.

Blandt risikofaktorerne indenfor medicineringen er der især fokus på brugen af opioider, der hos nogle patienter har den modsatte effekt end forventet: Øgede smerter. Et fænomen, der kendes om ‘opioid-induceret hyperalgesi’. Mekanismerne bag OIH er ukendte og sikkert mangfoldige, men langvarig brug før operation eller høje doser under operation kan være en risikofaktor (Deumens et al. 2013).

Konklusion

Det bedste forsvar mod kroniske smerter efter operation er at undgå operation. Det er imidlertid ikke altid en mulighed (f.eks. brystoperation ved cancer). Viden om risikofaktorer skal derfor danne grundlag for optimal effekt af operative indgreb.

Viden om PPP skal bruges ansvarsfuldt når valget om operation er relevant og fortsat forskning indenfor området kan bidrage til øget forståelse for risikofaktorer og dermed nedsat risiko for PPP.

De seneste 15 år har desuden lært os, at kirurgi ikke er et relevant ‘last resort’ til patienter med  langvarige non-maligne smerter som f.eks. nonspecifikke lænderygsmerter (NSLBP). Desværre er traditionerne stærkere end evidensen hvorfor man stadig ser rygkirurgi som et tilbud til de patienter, der ikke responderer på anden behandling (se f.eks. forløbsprogrammerne for rygsmerter i Region Hovedstaden).

Er det virkeligt værd at forsøge med kirurgi når alt andet ikke hjælper? Jeg foreslår en mekanismebaseret tilgang til smerte-kirurgi og postulerer, at dette vil reducere antallet af operationer generelt samtidig med en øget succesrate målt på livskvalitet og funktion hos patienterne, der gennemgår denne proces.

Afslutningsvist en tabel fra et amerikansk studie, der viser, at antallet af stivgørende operationer i lænden er i en voldsom vækst. Set i lyset af risikoen for udvikling af PPP og den begrænsede indikation for dette indgreb er det ubegribeligt, at der ikke er mere debat om brugen af kirurgi til NSLBP.

Dine kommentarer er meget velkomne – skriv dem direkte til mig her på bloggen!

Udviklingen i rygoperationer (Lumbar Fusion) i USA

Udviklingen i rygoperationer (Lumbar Fusion) i USA

Du kan også finde viden om rygsmerter i disse tre indlæg: 1, 2 og 3.

REFERENCER

Crombie, I. K. I., Davies, H. T. H., & Macrae, W. A. W. (1998). Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. PAIN, 76(1-2), 167–171. doi:10.1016/S0304-3959(98)00038-4

Kehlet, H. H., Jensen, T. S. T., & Woolf, C. J. C. (2006). Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet, 367(9522), 1618–1625. doi:10.1016/S0140-6736(06)68700-X

Haroutiunian, S., Nikolajsen, L., Finnerup, N. B., & Jensen, T. S. (2013). The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. PAIN, 154(1), 95–102. doi:10.1016/j.pain.2012.09.010

Deumens, R., Steyaert, A., Forget, P., Schubert, M., Lavand’homme, P., Hermans, E., & De Kock, M. (2013). Prevention of chronic postoperative pain: Cellular, molecular, and clinical insights for mechanism-based treatment approaches. Progress in Neurobiology, 104, 1–37. doi:10.1016/j.pneurobio.2013.01.002

Kehlet et al. 2o12 i ‘PAIN 2012’ ed. Tracey, I, IASP Press

Hinrichs-Rocker, A., Schulz, K., Järvinen, I., Lefering, R., Simanski, C., & Neugebauer, E. A. M. (2009). Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP) – A systematic review. EUROPEAN JOURNAL OF PAIN, 13(7), 719–730. doi:10.1016/j.ejpain.2008.07.015

Wu, C. L., & Raja, S. N. (2011). Treatment of acute postoperative pain. Lancet, 377(9784), 2215–2225. doi:10.1016/S0140-6736(11)60245-6

6 responses

  1. Sonja Sørensen

    Kære Morten.
    Tak for spændende indlæg her på din blog – endnu et.

    De faktorer der relaterer til miljøet, og som endnu ikke er undersøgt bl.a. epigenetikken som du nævner, er f.eks. hvilke?

    Og hvad tænker du om overvægt ift dette problem qua den inflammation der ligger i dette begreb? Altså især hvilke specifikke faktorer under f.eks. inflammation ville en overvægt måske forværre?

    Jeg tænker også på den massive øgning af fedmeoperationer der er sket – ift ppp-udvikling efter operation (gastric bypass/banding). Jeg ved ikke om der er undersøgt på dette eller om det diskuteres?

    Mange hilsener
    Sonja

    Like

    15. juni 2013 kl. 17:20

    • Hej Sonja,
      tak for din interesse! Epigenetik er en gren af moleculærbiologien, der beskæftiger sig med hvordan vores ‘afkodning’ eller ‘brug’ af DNA kan påvirkes af miljøet. Så det kan være alt fra noget vi tænker til svigt i barndommen. Derfor kan epigenetik ikke sådan lige relateres til inflammation og fedtvæv – men hvad tænker du? Er der noget vi kan gøre bedre?
      De bedste hilsner
      Morten

      Like

      18. juni 2013 kl. 19:21

  2. Sonja Sørensen

    Kære Morten
    Tak for svar, jeg har også formuleret mig en anelse uklart eller overfladisk kan jeg se.

    Spørgsmålet vedr inflammation gik på dine tanker omkring overvægt og denne type smerter (ukontrolleret inflammation der fører til ppp-smerter). Altså hvis man qua sin overvægt i forvejen har en sub-inflammation (kronisk) – er der så højere risiko for udvikling af ppp? Og i lyset af det stigende antal gastric bypass/banding-operationer – taler alene dette i sig selv imod disse operationer (obs jeg taler udelukkende isoleret set mhp udvikling af ppp-smerter)?

    Og måske kan vi ikke altid gøre det bedre, men vi kan altid stræbe efter det🙂

    Mvh
    Sonja

    Like

    23. juni 2013 kl. 15:08

    • Hej Sonja

      Jeg tror altid vi kan gøre det bedre🙂 I forhold til din hypotese kan jeg ikke umiddelbart mindes at have set noget på generaliseret sensibilisering som følge af adipøst betinget inflammation.
      Men måske kan du blive den, der giver mig svaret en dag?
      Med venlig hilsen
      Morten

      Like

      23. juni 2013 kl. 15:52

  3. Brian H Kristensen

    Hej herinde
    Er der nogen her der kan fortælle mig noget om Los Angeles metoden udover at man blotlægger 3 nerver ? Jeg fik denne operation foretaget i 2005, Henrik Kehlet forsøgte at lappe mig sammen i 2006 men det lykkedes ikke. Jeg har pt mange smerter så derfor søger jeg viden om hvad Los Angeles metoden er.
    På forhånd tak.
    Brian Heitmann Kristensen.

    Like

    3. juli 2013 kl. 21:41

  4. Pingback: Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation | videnomsmerter

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s