Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Er det vigtigt om vi kalder nociception for smerte i hverdagen?

‘The labelling of nociceptors as pain fibres was not an admirable simplification but an unfortunate trivialization’

Wall/McMahon 1986

Et nyt studie fra professor Iannetti’s gruppe i London har vist, at den sensoriske diskrimination af to smertefulde (varme)stimuli er højere på pulpa af fingerne end på håndryggen. Dette er i stærk kontrast til den fysiske tilstedeværelse af nociceptorer (high-threshold sensory fibres), der netop er lavere i pulpa end på håndryggen. Du kan se forsøget forklaret på video her.

Studiet giver yderligere viden om, at nociception ikke er den biologiske udgave af patientens smerteoplevelse. Men vaner kan være svære at bryde – se selv i denne video hvor prof. Iannetti omtaler nociceptorer som ‘smertefibre’  (efter 4:19 minutter).

Reference:

Mancini, F. F., Sambo, C. F. C., Ramirez, J. D. J., Bennett, D. L. H. D., Haggard, P. P., & Iannetti, G. D. G. (2013). A fovea for pain at the fingertips. Current Biology, 23(6), 496–500. doi:10.1016/j.cub.2013.02.008

ORIGINAL POST (26/12-2012):

20120126-084904.jpg

Nociception kan defineres som advarsler fra periferien til CNS (Moseley, 2003), og bør ikke betragtes som andet end et af mange mulige bidrag til smerte, der per definition er en subjektiv oplevelse (IASP). Men er det hyklerisk når nogle folk (mig selv inklusiv) betragter det som essentielt, at vi adskiller de to begreber i daglig tale? For faktum er, at langt de fleste bør opleve, at nociception medfører smerte.

Jeg ville argumentere for at gå videnskabeligt til problemet, og forslå, at vi jo netop kun oplever nociception når det medfører smerte – men at vi sandsynligvis har nociception adskillige gange hver dag uden at det giver CNS anledning tilsat bevidstgøre det (som smerte, ubehag m.v.)

Filosofisk set kunne jeg argumentere for, at grunden til at vi betragter nociception som primærkilden til “normale” (fysiologiske/akutte) smerter, kan være, at der netop er her videnskaben har valgt at fokusere.
Men evidensen er bestemt ikke entydig. Der findes for eksempel neuroner i mellemøret, der kommunikere via Substance P – så principielt set kan lydbølger være en ligeværdig bidragsyder i hverdagen (på lige fod med følesansen). Selv følesansens bidrag bør revurderes da Sally Lawson har ført evidens for, at op til 30% af alle følesansens A-beta neuroner lever op til de samme krav som A-delta fibre, og derfor bør betragtes som nociceptorer.
Så omend vi har god grund til at mistænke følesansens nociceptorer som “usual suspects” i smerteoplevelsen, mener jeg ikke, at vi bør fokusere så entydigt på denne sans når vi vil forstå mekanismerne bag smerteoplevelsen.

Men tilbage til hovedspørgsmålet; er det en akademisk diskussion ude af proportion og uden relevans for klinikeren? I et vist omfang – ja… Men selv den moderne smerteteori’s største bidragsyder, den nu afdøde Pat Wall, mente til det sidste, at den fokus på nociception som årsag til smerte var den største fejl i videnskaben (se referencen nedenfor i linket).

Med fornyet håb fortsætter jeg derfor min vej som hidtil, og betragter de de to fænomener som så forskellige (eller ens) som æg og pasta. Hvad mener du?

Link til nekrolog over prof Patrick D Wall

7 responses

  1. Pingback: Nekrolog: Smerte-receptoren er død « videnomsmerter

  2. Pingback: 15.000 tak for det første år! « videnomsmerter

  3. Zelma

    I really like your blog.. very nice colors & theme. Did you design this website yourself
    or did you hire someone to do it for you? Plz answer back as
    I’m looking to design my own blog and would like to find out where u got this from. appreciate it

    Like

    10. april 2013 kl. 06:09

    • It’s a template from WordPress. I just made my own headers.

      Like

      10. april 2013 kl. 07:22

  4. Reblogged this on videnomsmerter and commented:

    Endnu en grund til at tale ‘ordentligt’ med hinanden…

    Like

    25. april 2013 kl. 14:23

  5. Adam Bjerre

    Hej Morten.

    Tak for et par vigtige oplæg i opgøret med gamle, men stadigt svært besnærende dogmer (skelnen mellem/sammenblandingen af nociception og smerte). Sprogligt sammenblandingen sig ind overalt og skaber ofte forvirring og kognitiv dissonans (stadig også hos mig).

    Her et forsinket (og langt) indspark fra mig vedrørende skelnen mellem de to betegnelser og om det bare er semantik og akademiske diskussioner:

    Jeg mener at det er meget meget mere end bare en akademisk diskussion, der tværtimod har helt afgørende relevans for klinikeren og især patienten.

    1. Denne skelnen har en afgørende validerende betydning hos alle de patienter, hvor der er ikke kan findes klare “objektive” tegn på nociception eller “intens/ fremtrædende interoception”.

    2. Selv hos de patienter, hvor der teknisk set findes tegn på nociception, er de smerte-medierende forhold fundamentalt set “centrale”, subjektive/personlige og dermed kontekst-afhængige og ikke et direkte resultat af nociception (som nociception = smerte indikerer).
    Dette er samtidig befriende i klinisk sammenhæng, da der er flere forskellige forhold (type af input inkl. omgivelserne), der kan resultere i en positiv ændring af det vi kalder smerte – på trods af nociception.

    3. “Nociception = smerte” fastholder at smerte primært er drevet af perifere forhold “ude ved receptoren” og devaluerer centralt drevne og medierende forhold i relation til alle signalsystemer (inkl. neuroimmune og neuroendokrine interaktioner) sammen med en forandret/tilpasset body matrix – selv ved kortvarige smertetilstande.

    4. “Nociception = smerte” fastholder smerte som et input (i Melzack’s Neuromatrix model), der direkte kan “manipuleres” (i ordets brede betydning) af klinikeren gennem behandling og ikke som et (ikke-lineært og dermed uforudsigeligt) output, et resultat af emergens på baggrund af mange forskellige kendte og ukendte faktorer.

    Kan klinikeren gennem sin behandling ikke opnå en positiv ændring på baggrund af sin traditionelle opfattelse af “nociception = smerte”, er der risiko for at det i den biopsykosociale model opfattes dualistisk som et “psykosocialt” problem. Patienten risikerer dermed en skadelig og krænkende stigmatisering, hvor patienten bevidst eller ubevidst får tillagt stereotype psykologiske træk som for eksempel “usamarbejdsvillig”, “nervøs/angst”, “svag”, “klynkende”, “ikke-compliant” eller bare “besværlig”.

    5. “Nociception = smerte” forhindrer at vi fordomsfrit på tværs af professioner kan diskutere placebo-fænomenet som en ganske almindelig psykoneuroimmunologisk “nedregulering” og ikke et “mystisk” fænomen, der fremkaldes af “snyd” – samt hvilke biologiske principper og metoder, der kan fremkalde dette hensigtsmæssige “respons”.

    6. “Nociception = smerte” har potentialet til at fastholde (forældede) behandlingsmetoder, der forstærker patientens følelse af ekstern kontrol, hvor patienten føler sig afhængig af en bestemt klinisk ekspert, en særlig behandlingsmetode eller et særligt “koncept” for at få det bedre.

    Derfor mener jeg at denne skelnen er så fundamentalt afgørende at integrere i daglig praksis for forstå sammenhængen men især forskellen mellem nociception og smerte, for at bryde barrierne ned mellem professioner, koncepter og behandlingsmetoder og ikke mindst for at give patienten styrepinden/kontrolfølelsen tilbage i de 98% af ugens timer, hvor patienten er på egen hånd.

    Dine blogindlæg er i den henseende vigtige søm i kisten med påskriften “nociception = smerte”. Tak for det.

    Vh.
    Adam
    Fysioterapeut

    Like

    26. april 2013 kl. 09:03

    • Hej Adam

      Tak for dit indlæg og dine kliniske betragtninger!

      Med venlig hilsen
      Morten

      Like

      26. april 2013 kl. 09:27

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s