Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Børns hjernebark er på niveau med et dyr. Derfor kan de ikke mærke smerte…

creepy dollSådan kunne en overskrift i en videnskabelig artikel om børn og smerter måske have lydt op til 1980’erne. Det er konklusionen på en spændende artikel fra The Journal of Pain (Rodkey & Riddell, 2013) om den historiske udvikling i videnskaben om børn og smerter.

Den obligatoriske indledning til en artikel om dette emne er en fortælling om det historiske vendepunkt da et spædbarn undergik en operation uden nogen form for smertestillende medicin. I stedet gav man barnet muskel-hæmmende medicin så han ikke kunne bevæge sig under operationen. Den gribende historie fik en tragisk slutning da den lille dreng døde fem uger efter operationen. Du kan læse moderens beretning her.

I dag er det velkendt, at børn kan opleve smerte i lighed med voksne. Men hvordan kunne det gå så galt, spørger Rodkey og Riddel i deres artikel. Selv mener de, at videnskabens metoder har spillet kraftigt ind i det viljen til (og stoltheden ved) at følge videnskabelige metoder gjorde dem blinde for at deres hypoteser var baseret på den fejlagtige antagelse at nociception var det samme som smerte.

Brain developmentDeres gennemgang viser også, at selvom den tyskfødte dr. Albrecht Peiper forsøgte at trænge igennem med budskabet om, at hypotesen ikke var acceptabel, så blev han ikke hørt. I modsætning til datidens dominerende hypotese mente han, at børn måtte være i stand til at reagere på nociception uagtet deres alder fordi nociception ikke er afhængig af cortex, men af subcorticale områder.

Han baserede sine teorier på en eksperimentel model hvor man prikker børn med en spids genstand og observerer deres reaktion. I modsætning til den mest datidens ‘guru’ på området, psykologen Myrtle McGraw, mente Peiper derfor at mangel på smerte-adfærd hos et barn, der bliver udsat for noget ‘smertefuldt’ er at betragte som patologisk og ikke som et lavere udviklingstrin.

Før McGraw var den dominerende tradition behavorisme, som bl.a. fokuserede på sammenhæng mellem stimuli og adfærd. Den lette løsning var derfor, at når der ikke var (smerte-)adfærd svarende til det stimulus man brugte (f.eks. tryk eller varme) så var der ingen smerte.

Datidens professionelle beskriver hvordan trøst, suggestion og distraktion var effektive når børnene reagerede. Så det virker sandsynligt, at viden om ‘placebo’ som f.eks. beskrevet her var det på grund af ‘placebo-effekten’ at børn kunne udstå de urimelige overgreb?

I dag er videnskaben ikke længere tilbøjelig til at sætte ligefrem sammenhængen mellem stimuli og respons når det gælder smerte. Vi véd i dag, at smerte er et komplekst fænomen bestående af en lang række personlige og sociale faktorer (se f.eks. Sullivan et al. 2013).

Der er en tendens til at simplificere det komplicerede ud over nytteværdien. Et godt eksempel er brugen af ord som ‘smerte-receptor’ eller ‘smerte-baner’ når man har vidst, at disse ikke findes i tæt ved 80 år (WK Livingstone). Der er nok ingen, der har udtrykt det mere passende end faderen til moderne smertevidenskab, dr Patrick Wall i en kommentar fra 1986 (Wall & McMahon):

“The labelling of nociceptors as pain fibres was not an admirable simplification but an unfortunate trivialization”

 

Im a scientist

Billede fra neatoshop.com

Konklusion

Videnskab er ét ben i den ‘hellige’ treenighed indenfor evidensbaseret klinisk praksis (de to andre er patienten og værktøjerne/teorierne vi benytter). Men sundhedsvidenskab uden et konstant blik på patientens problemer risikerer at miste relevansen og – som det er beskrevet ovenfor – at blive fatalt.

Paradigmer dør med forskerne, der sværger til forældet viden. Og som Max Plank skulle have sagt:

“Science doesn’t progress because scientists change their minds, but rather because scientists attached to erroneous views die, and are replaced”

Men før paradigmer kan uddø skal der ske en gradvis rekonceptualisering i vores forståelse for smerte hvor flere og flere lægger det dualistiske (patologiske) paradigme bag os.

Det kan være svært at se forskellen på nociception og smerte hvis man betragter smerte på baggrund af nociceptionen – for det er nok usandsynligt, at nociception vil give anledning til sult eller træthed. Men hvis man tager udgangspunkt i patienternes oplevelse af smerterne vil man opdage, at nociception ikke er nødvendigt for (og tilstrækkeligt til) at opleve smerte.

happy baby

Læs mere om emnet her:

Børn og Smerter, Morten Høgh i Stegger/Harboe Pædiatrisk Fysioterapi på Munksgaard, ISBN 9788762811324

Foredrag (TEDx) om børn og smerter her

Jill Lawson’s beretning findes her: http://www.recoveredscience.com/ROP_preemiepain.htm

Indlæg om smertemåling hos udviklingshæmmede

Referencer:

Rodkey, E. N., & Riddell, R. P. (2013). The Infancy of Infant Pain Research: The Experimental Origins of Infant Pain Denial. The Journal of Pain, 14(4), 338–350. doi:10.1016/j.jpain.2012.12.017

Sullivan, M. D., Cahana, A., Derbyshire, S., & Loeser, J. D. (2013). What Does It Mean to Call Chronic Pain a Brain Disease? The Journal of Pain, 14(4), 317–322. doi:10.1016/j.jpain.2012.02.012

Wall, P. D., & McMahon, S. B. (1986). The relationship of perceived pain to afferent nerve impulses. Trends Neurosci, 9, 254–255.

Livingston, W. K. (1998). Pain and suffering. (H. L. Fields, Ed.). IASP Press.

One response

  1. Reblogged this on videnomsmerter and commented:

    Dette indlæg har tidligere været bragt – men der er opdateret med et link til en YouTube video med et TEDx foredrag om børn og smerter.

    Like

    26. juni 2014 kl. 09:51

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s