Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Algoritmer & Flowcharts – skal vi bruge dem eller ej?

I den forgangne uge udgav BodyInMind et flowchart til klinikere, der vil prøve at arbejde struktureret med anvendelsen af smertemekanismer. Jeg ser på fordele og ulemper ved at arbejde ud fra et flowchart.

BodyInMind er en forskningsenhed på UniSA (University of Southern Australia), der ledes af professor Lorimer Moseley. Websitet er den mest læste blog om smertevidenskab i Verden, og enheden forsker intenst i at forstå hjernens rolle (eller nærmere mangfoldighed) i smerteoplevelser. Professor Moseley er forfatter til bogen Explain Pain (med David Butler), og han skriver på sin blog, at man kan anvende deres flowchart når man ser patienter for at sikre, at man kommer hele vejen omkring patienten. Du kan læse blog´en her, og på samme side kan du downloade en stor udgave af deres flowchart.

 

I følgende tager jeg udgangspunkt i ovenstående flowchart, men mine betragtninger er generelle og glæder også andre flowcharts, algoritmer og “best practise” vejledninger.

5 grund til at bruge flowcharts i daglig praksis

Overblik
Klinkere med nogle få års erfaring vil ofte have stor glæde af flowcharts mv. for at skabe en struktureret tilgang til patienterne. Personligt har jeg haft stor glæde af kliniske retningslinjer, flowcharts, algoritmer oma.

Tryghed
Det giver tryghed og selvtillid at kunne sammenligne din kliniske ræsonnering med andre (ligesindede). BIM-flowchartet kræver lidt baggrundsviden om hvordan man tester de enkelte elementer, og vil hjælpe især være en fordel for manuelle terapeuter, der er uddannet i MT-gruppen´s kursusrække.

Indsigt i egne potentialer
Når “guru´er” som Moseley udsender et flowchart, vil de fleste fysioterapeuter formentligt betragte det som et udtryk for “best practise”. Dermed kan du vælge at måle egen praksis mod BIM-flowchart´et for at se hvor dine “videnshuller” ligger. Er du f.eks. rutineret i at udrede segmental distribution, men ikke i stand til at undersøge for allodyni – så har du defineret et udviklingspotentiale, der kan gøre dig til en bedre kliniker.

Kvalitet i praksis
Begrebet kvalitet lader sig ikke let definere – men i takt med, at den Danske Kvalitetsmodel er blevet integreret på en lang række sundhedsfaglige arbejdspladser, er det klart, at strukturede arbejdsgange er nødvendige for at undgå fejl. I sådanne tilfælde er flowcharts en overskuelig fremstilling af en arbejdsgang.

Prøv dine teorier af
Hvis du mener, at du har fundet en god rytme/procedure/metode til at håndtere et specifikt problem, og du vil forsøge at måle om din model/teori er ligeså god eller bedre end de eksisterende, så kan første skridt være at nedfælde dine egne tanker i en struktureret model. Én af de fysser, der har vundet stor international anerkendelse på baggrund at sådan et arbejde er Tom Petersen, der lavede en algoritme til klassifikation af rygsmerter i forbindelse med hans PhD.

 

5 grund til at være skeptisk overfor flowcharts i daglig praksis

Patienten i centrum
Jeg oplever, at den største risiko ved flowcharts mv. er, at man som kliniker kan blive så fokuseret på begrænsningerne i skemaet, at man glemmer, at skemaet IKKE er lavet til den patient du sidder med foran dig! Hermed mener jeg (1) at patienter er unikke og “evidens” ikke betyder one-size-fits-all, og (2) at selvom flowchart´et består af evidensbaserede ideer og teknikker, er den anvendelse af dem i en bestemt kontekst meget sjældent undersøgt videnskabeligt.

Evidens er dynamisk
Det, der er rigtigt i dag er måske ikke evidens i morgen. I dag definerer de fleste sundhedsfaglige “god” og “dårlig” praksis på baggrund af videnskabelig evidens. Men som bekendt er evidens ikke det samme som “sandhed” – det er blot et udtryk for, at en idé ikke er modbevist. F.eks. er det ikke muligt at pege på én interventionstype (f.eks. akupunktur, øvelser, kognitiv terapi eller manipulation), der konsekvent er bedre end de andre til lænderygsmerter.

Videnskab kan hjælpe med at minimere usikkerheden, og søger for jævnlige opdateringer i form af f.eks. “reviews” og kliniske retningslinjer.

Den evidensbaserede medicins dilemma
Høj detaljeringsgrad er en fordel for den mindre erfarne kliniker – men desto mere detaljerede, desto hurtigere vil flowchartet (sandsynligvis) blive uddateret. Omvendt er en meget grovmasket udgave af kliniske retningslinjer næsten ubrugelig i praksis, men de kan (alt andet lige) holde længere rent videnskabligt.

Et eksempel er håndtering af akutte, lænderygsmerter: De fleste patienter at vide, at de skal være aktive (grov masket retningslinje), men evidensen for hvordanhvor megethvor ofte osv. skifter relativt hurtigt.

I BIM´s flowchart har de valgt nogle overordnede termer (kasserne), men nogle specifikke årsagssammenhænge – f.eks. kan øget sensitivitet for varme kun betyde primær nociceptive smerter (grøn linje mellem de to bokse). Der er ingen klar evidens for årsagssammenhæng (så vidt jeg véd), men der er formentligt høj korrelation mellem dem – men det betyder IKKE, at der ikke kan være undtagelser!

BIM-Flowchart´et indeholder ikke værdier (f.eks. hvornår de definerer termisk hyperalgesi), hvilket giver klinisk usikkerhed samtidig med, at flowchart´et øger sin levetid. En sidste væsentlig ting du bør have in mente før du anvender BIM´s eller andre flowcharts er, at de altid er selekteret. Som nævnt ovenfor er det min oplevelse, at BIM-flowchart´et er baseret på klassiske fysioterapeutiske og adfærdspsykologiske teorier (kombineret med neurologiske undersøgelser). Det udelader en hel række af videnskaber. Hvis de havde været påvirket af  socialpsykologi, filosofi og anatomi kunne flowchart´et have set helt anderledes ud. Som eksempel anvender BIM “segmentær distribution” som grundlag for at konkludere, at der er tale om “nerverod” – men evidensen på området tyder på det modsatte; Anatomien viser, at der er ikke entydige segmenter som dem vi kender fra de anatomiske atlas (forord til Gray´s Anatomy), og studier som f.eks. Hanne Albert´s viser, at dermatomer er en klinisk anekdote.

Kend din modstander
Hvis du forstår og har grundlæggende kendskab til menneskene bag de flowcharts mv. du anvender kan du lettere gennemskue hvad de bagvedliggende tanker var da de lavede det. Fordelen ved at kende forfatternes baggrund er, at du kan være kritisk og “læse mellem linjerne”. I tilfældet med BIM´s flowchart er det væsentligt at vide, at gruppen er stærkt inspireret af ideerne bag manuel terapi og kognitiv terapi. Men det betyder helt konkret, at det grundlæggende princip bag modellen er “sensibiliseringsfænomenet” (at nervesystemet overreagerer efter længere tids stress, smerte, frygt mv.).

Din egen faglige udvikling
Slutteligt er det min holdning, at flowcharts mv. kan begrænse din faglige udvikling ved at sætte faste regler. Der er altid en risiko for, at man kun tænker “indenfor boksen” – dvs. kun overvejer de muligheder, der eksisterer i flowchart´et – og dermed aldrig ser patienten i fugleperspektiv. Én af måderne at imødekomme faglig stigmatisering er ved at nedbryde faggrænser (f.eks. indgå i tværfaglige sparrings-/supervisionsgrupper) og ved at søge ny viden.

Hvis du bruger flowcharts, algoritmer eller tilsvarende til at udrede smerteproblematikker vil jeg meget gerne høre fra dig på mail eller som kommentar: Skriv hvilke flowcharts du bruger og kort hvad dine erfaringer med dem er. Hvis du kan sende mig en kopi i pdf-format vil det være rigtig fint.

På forhånd tak

Med ønsket om et godt OL til alle de danske delegerede!

 

Morten

One response

  1. Pingback: Glem ”gennemsnitskronikeren” | videnomsmerter

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s