Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Discus Prolaps er ikke en sygdom!

Se IKKE YouTube-videoen i dette indlæg… Læs først hvorfor jeg mener, at den er uegnet for børn og voksne i alle aldre (især dem, der har ondt i ryggen)!

Videoen (se link nederst på siden) fortæller/viser, at en prolaps skaber tryk på en nerve, der får benet til at gøre ondt. Men det gør den ikke!  Tryk på en nerve gør IKKE ondt (prøv selv)!

Men nerver kan sensitiveres (hyperalgesi) af den “bløde kerne” inde i disci. Det skyldes formentligt, at disci er en lukket enhed, der dannes før vi danner vores immunforsvar. Kroppen opfatter derfor den “bløde kerne” som et fremmedlegeme på lige fod med en splint i fingeren. Det betyder, at kroppen aktiverer vores medfødte forsvarssystemer og begynder at nedbryde prolapsen. Den proces gør nerverne mere sensitive . Når nerven bliver mere sensitiv vil alle stimuli (inkl. tryk på nerven) medføre flere aktionspotentialer/beskeder gennem systemet – og dette vil formentligt medføre flere smerter i en periode.

Gør det en forskel om det er tryk eller sensibilisering, der er problemet?

Ja! Den helt store forskel er, at behandlingen IKKE skal rettes mod trykket på nerven (med mindre patienten har negative symptomer). Behandlingen skal der i mod rettes mod sensibiliseringen, og da det er en kontrolleret proces hos de fleste mennesker vil kroppen selv lukker ned for processen når den har styr på fremmedlegemet.

Ingen tryk = ingen problem = ingen behandling?

Videoen fortæller også, at behandling ikke er nødvendigt (hvis man bare har ondt), undtagen hvis der er negative symptomer (f.eks. nedsat funktion). Igen her er jeg er uenig! Selvfølgelig skal “ondt” også behandles – men jf. ovenstående er det jo ikke operation eller fysisk træning, der er brug for. Det kunne i stedet for være:

1. Uddannelse om, at processen er forbigående (se dog mit næste indlæg på mandag om forebyggelse af kroniske rygsmerter)

2. Information om og vejledning i hvordan man giver kroppen ro (hvile, søvn, mad, evt. let bevægelse) i nogle dage og gradvist genoptage aktivitet derefter.

3. Sørge for, at patienten IKKE tror på gamle anekdoter og uvidenskabelige teorier (som den i videon)

4. Smerten bør behandles hvis patienten føler, at den fylder for meget i hendes/hans liv. Nogle patienter kan “glemme” smerten når de får at vide, at tilstanden er forbigående, og at de ikke er i livsfare eller risikerer invaliditet. Andre har stadig fantastisk ondt uanset hvad de får at vide. Og der er ingen grund til at patienterne skal lide – derfor er en vigtig del af behandlingen altid at håndtere smerterne. Eksempler på smertebehandling er f.eks. akupunktur eller medicin (paracetamol, NSAID eller opioider).

5. Behandling er ikke ensbetydende med, at patienterne skal rende til fys/læge/andre – tvært i mod. De kan gøre det meste selv når de får den rette vejledning!

Konklusion

– smerte skyldes ikke tryk på en nerve.
– smerte er en personlig oplevelse, der påvirkes af vores tanker, forventninger, holdninger, biologi og meget andet. Derfor skal smertebehandling/-håndtering altid være en del af det sundhedsfaglige tilbud til patienter.
– gennem uddannelse og viden kan klinikere øge deres forståelse for smerten som et selvstændigt problem, og dermed hjælpe patienterne endnu bedre.

Hvis du tør kan du se videoen her

Forslag til læsning om emnet

Atlas, L. Y., & Wager, T. D. (2012). How expectations shape pain. Neuroscience letters, 520(2), 140–148. doi:10.1016/j.neulet.2012.03.039

Bogduk, N. (2009). On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. PAIN, 1–3. doi:10.1016/j.pain.2009.08.020

Rief, W., Kaasa, S., Jensen, R., Perrot, S., Vlaeyen, J. W. S., Treede, R.-D., & Vissers, K. C. P. (2012). New Proposals for the International Classification of Diseases-11 Revision of Pain Diagnoses. The Journal of Pain, 13(4), 305–316. doi:10.1016/j.jpain.2012.01.004

22 responses

  1. Kim

    Patienten SKAL genoptræne efter en rygepisode da M. Multifidus ellers ikke vil komme sig og opnår samme funktion som før skaden, desuden skal patienten undervises i ergonomi/let biomekanik.

    Og at kalde processen “forbigående” afhænger af hvilken form for udposning/prolaps der er tale om, og patientens generelle sundhedstilstand inklusiv psyken, hvilke muskelubalancer der er til stede og meget meget andet.

    Hvad førte til problemet med Discus, og er Discus overhovedet problemet, vi ved jo at 50% af de asymptomatiske udviser prolaps eller degenerering, og hvis ikke vi kommer til roden af problemet kan vi symptombehandle til personen dør, og dette inkluderer smerte-“behandling”/lindring, som patienten kunne undgå.

    Desuden skaber nucleus materialet med stor sandsynlighed rav i den i omkringliggende væv, og inflammation menes stadig at spille en stor rolle.

    Like

    25. juli 2012 kl. 17:42

    • Kære Kim,

      mange tak for din kommentar! Jeg håber, at det er et oplæg til debat, for der er nemlig både ting jeg er enig i, ting jeg er uenig i og ting, som jeg håber, at du vil uddybe (som en faglig dialog over et par glas vin…).

      Jeg er enig med dig i, at inflammation (reaktion på udsivning af nucleus pulposus fra centrale discus områder) sandsynligvis vil medføre øget (mekanisk) sensitivitet i de omkringliggende perifære nerver. Dette ér en af de hypoteser, der i øjeblikket undersøges ift. at gennemskue hvorfor nogle få patienter med f.eks. prolaps udvikler neuropati.

      Jeg er uenig med dig i to ting:
      1. En prolaps er altid forbigående. Den reabsorberes jo af kroppen (det er jo bl.a. det den føromtalte inflammation laver). Hvis du hentyder til, at smerten ikke altid er forbigående er jeg enig. Men så forstår jeg ikke din bemærkning om, at man (derfor) ikke skal “smertelindre til personen dør”? Hvis en patient har ondt og lider, mener jeg at vi altid skal bidrage til smertelindring (hvis vi kan).
      Formålet med at smertelindre akutte smerter er, at kan måske kan reducere risiciene for kronicitet – og hos personer med kroniske smerter, vil smertelindring kunne tilbyde et vindue hvor de kan tænke på andet en deres smertende krop (se evt. Drew Leder, 1990 for uddybning).

      2. Der er ingen evidens for at anvende ergonomi-undervisning til lænderygsmerter – faktisk forholder det sig omvendt; der er evidens for, at det IKKE virker. Se evt. Eggen et al (2012) og Drissen et al (2010). Det er ikke studier specifikt om prolaps, men om LBP generelt.

      Jeg håber, at du vil uddybe følgende: Hvorfor mener du, at netop mm. mulitifidi (specifikt) ikke kommer sig uden genoptræning? Hvorfor ikke m. transversus abdominis, mm. obliquus int/ext, m. quadratus lumborum, diaphrama og bækkenbunden? Eller hvad med resten af erector spinae, glueal-muskulaturen, facetleddene, humøret…?
      Et andet spørgsmål til samme kommentar er: Hvordan vil du vurdere om mm. multifidi opnår samme funktion som før skaden? Og hvordan vil du vurderer om deres funktion før prolapsen ikke bidrager til den smerte som patienten føler nu?

      Personligt vil jeg ikke lægge vægt på nogen af delene, men på patientens smerte og funktion. Smerten skal reduceres maksimalt så patienten er mindst muligt begrænset. Og funktionen tilpasses til patologien med fokus på at bevare så normalt et bevæge- og aktivitetsmønster som muligt (“Hvad er det patienten kan, og hvilke relevante funktioner kan hun/han ikke?”).
      Derefter – og som ét led i rehabiliteringen – kunne jeg forestille mig, at jeg ville anvende teorierne fra Dynamisk Stabilitet. Men jeg vil ikke have det som mål for behandlingen, at mm. multifidi lavede det samme som før.

      Endnu engang tak for din kommentar. Jeg håber, at du forventede et svar (?) og at jeg har været omkring alle dine kommentarer. Som nævnt er jeg meget nysgerrig efter at høre hvad du tænker, så skriv meget gerne igen.

      mvh

      Morten

      REFERENCER
      Leder, Drew (1990) The Absent Body, The University of Chicago Press

      Eggen, M. H., Stuge, B., Mowinckel, P., Jensen, K. S., & Hagen, K. B. (2012). Can Supervised Group Exercises Including Ergonomic Advice Reduce the Prevalence and Severity of Low Back Pain and Pelvic Girdle Pain in Pregnancy? A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy, –. doi:10.2522/ptj.20110119

      Driessen, M. T., Proper, K. I., van Tulder, M. W., Anema, J. R., Bongers, P. M., & van der Beek, A. J. (2010). The effectiveness of physical and organisational ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic review. Occupational and environmental medicine, 67(4), 277–285. doi:10.1136/oem.2009.047548

      Like

      26. juli 2012 kl. 00:08

      • Kim

        Hej Morten🙂

        Selv tak.

        Jeg sagde sådan set ikke, at en prolaps altid eller aldrig kan være forbigående, jeg lagde bare op til, at det er vovet at bruge ordet forbigående om en prolaps/udposning, af årsager som vil tage lang tid og forklare (og jeg faster så sparer på energien :-D).

        Selvfølgelig KAN det føre til kronicitet PRINCIPIELT, men der er mange faktorer der taler for og imod denne påstand, og omvendt er det bevidst at (du er selv ind på “selfhelp” til patienten) passiv behandling kan have en negativt effekt på længere sigt, af årsager jeg tilsyneladende ikke behøver at forklare dig, men for the record: personen vil afhænge af denne form for terapi, og miste selvtillid og det er netop vigtigt at patienten fra start føler at han/hun gør sig selv rask med hjælp/vejledning fra terapeuten/terapeuterne.

        Med al respekt (og den går begge veje), så viser jeg dig 10 artikler der siger “Ja” hvis du viser mig 10 der siger “Nej”🙂

        I forhold til mine kommentar omhandlende M. Multifidus, og at denne skal genoptrænes uden tvivl vil jeg henvise til Richardson, Hides og Hodges “therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization.” Det er soleklart at M. Multifidus skal genoptrænes, og/men M. Multifidus musklen var et eksempel på flere oversete faktorer. Hvad kom først, hønen eller ægget (jeg siger hønen men glem nu det), fordi det er ikke sikkert (og det gælder for alle muskler umiddelbart) om muskelsvind og tab af funktion er et resultat af skade, eller det som var med til at forårsage skade eller begge dele🙂

        Og jeg vil næsten altid styrker: Gluteus medius/maximus, Latissimus dorsi, Nedre trapezius, “bagerste” deltoideus, Transversus, bækkenbunden og qudratus lumborum (vent, det bliver en lang liste), men ligeså tit vil jeg kigge på muskulaturen i underbenene og tjekke for trigger punker i næsten hele kroppen, tjekke vejrtrækning, og så er subluxation af atlas en kæmpe overset faktor for ikke at tale om problemer med SI-leddene, men ift. muskulaturen er det helt klart at man ikke kan fokuserer på én muskel/muskelgruppe (dog er visse muskler “vigtigere” end andre og helt afhængigt at situationen med den givne patient), og så er træning af muskelslyngerne også en generelt overset faktor ~ Glut Max / Latissimus f.eks.

        Jeg er for aktivering af patienten, og for smertelindring i modsætning til at prøve at “fjerne smerterne” under mikroskop med skyklapper på, igen det er symptombehandling (alt afhængig af situationen, for trigger punkter i Q. Lumborum kunne dette alene være nok) hvis ikke vi finder frem til HVAD der forårsager/forårsagde problemet.

        Så du vil fjerne smerter så patienten kan bevæge sig uden, at der dannes kompensatoriske mønstre? Det lyder fint, men det er ikke helt så simpelt som du får det til at lyde vil jeg mene, og hvis det er, så skal vi kigge på hvilken behandling patienten fik og for hvad, og en masse andre ting jeg ikke lige kan overskue🙂

        Håber ikke jeg lyder angribende, det er slet ikke meningen, men min måde at snakke på ift. mit arbejde🙂

        Og mange tak for dit svar.

        Ps. Jeg fik måske sagt en masse om ingenting, eller fik sagt lidt om et emne hvor jeg burde have inkluderet meget, men vi tager den fra næste svar eventuelt.

        Like

        26. juli 2012 kl. 00:34

      • Hej Kim,

        Jeg opfatter dit indlæg som spændende – og på ingen måder aggressivt. Tak for det hurtige svar!

        Overordnet set tror jeg, at vi er uenige om hvordan vi griber den kliniske ræsonnering an. Jeg forstår ud fra dine kommentarer, at du ser en sammehæng mellem lidelsen/smerten og skaden (“smerte er et symptom på skade”). Her er vi fundamentalt uenige.

        I apparatfejlsmodellen (som du anvender) er problemet en dysfunktion i kroppen – f.eks. dårlig stabilitet. Jeg mener der i mod, at problemet til enhver tid må være dét patienten klager over (f.eks. smerter i ryggen). Apparatfejlsmodellen angiver, at hvis man retter problemet (f.eks. stabiliteten) så forsvinder symptomerne (f.eks. smerten). Men det er langt fra hvad både empirisk og videnskabelig evidens fortæller os er tilfældet (når man kikker efter det).

        Som alternativ til apparatfejlsmodellen lærer de fleste i dag at forstå patienten i et helbedsperspektiv. Men ét er teori og et andet er praksis; for i praksis er der mange, der oplever, at smerten forsvinder når de behandler “problemet”. Det er jo det vi altid selv har oplevet! Men det er IKKE videnskabeligt.

        De to væsentligste problemer med at stole blindt på egne erfaringer er:
        (1) Personlig reference ikke hører hjemme i sundhedsvæsenet (“jeg har selv oplevet dette – og jeg blev bedre da jeg…”).
        (2) Det er lettere at bevise man har ret, end at modbevise man tager fejl (princippet bag ugebladenes horoskoper; de kan fortolkes frit, og hvis man tror på dem går de næsten altid i opfyldelse). Derfor er den gyldne regel indenfor videnskab at man ikke verificerer (bekræfter) men falcificere hypoteserne (altså bevise at man tager fejl).

        Hvis en patient med ondt i ryggen (f.eks. efter prolaps) får stabilitetstræning (eller neurodynamik, styrketræning, gentagne bevægelser, mobilisering, manipulation osv.) på baggrund af diagnosen eller behandlerens favorit-teori og patienten bliver bedre – så har man bekræftet egne erfaringer (og bliver derved per definition mere blind overfor andre alternativer – se evt. Tavris/Aronson 2007; “Mistakes were made, but not by me”). Det betyder at man efter stor sandsynlighed vil behandle næste patient (med tilsvarende symptombillede) på samme måde.

        Men hvis patienten ikke får det bedre, hvor ligger så problemet? Er det fordi patienten ikke laver sine øvelser “godt nok”? Er det fordi behandleren har progredieret for hurtigt? For langsomt?
        Risikoen ved denne løsning er at man fortsætter behandlingen langt ud over hvad der er rimeligt – en problem som du selv fremhæver. Jeg argumenterer for, at det er en naturlig konsekvens af at have forkert målsætning fra begyndelsen.

        Jeg favoriserer derfor en mere pragmatisk, men evidensbaseret, tilgang hvor målet er at få patienten tilbage til samme eller højere funktionsniveau som før. Midlerne kan være smertelindring/-behandling, uddannelse m.m. (herunder også stabilitetstræning). Og indsatsen holdes op imod hvor tæt patient er på målet. Denne metode kræver selvfølgelig at man bruger tid på at sætte sig ind i patienten, og at man ikke vælger egne favoritter, men lytter til hvad patienten tror, mener, synes og ønsker.

        Sagt på en anden måde så er jeg ikke fokuseret på om patienten opnår “vv” (topkaraktér) i aktivering af mm. mulitifidi, men derimod på om hun/han genvinder (og gerne optimerer) sin ønskede funktion.

        Så blev det alligevel en længer smøre, som ikke er direkte rettet mod dig, men mod de argumenter du fremførte. Jeg håber, at du må have en fortsat god Ramadan!

        Mvh
        Morten

        Like

        26. juli 2012 kl. 10:34

  2. Reblogged this on videnomsmerter and commented:

    Følg debatten i bunden af indlægget og kom med dine egne kommentarer!

    Like

    26. juli 2012 kl. 10:38

    • Kim

      Med al respekt så (til trods for at det nok fremstår sådan og endda “klart”) var det ikke en skabelon for hvordan jeg vil gribe en given patient an, det vil jeg slet ikke kunne skrive her. Der er historie der skal tages, røde flag der skal udelukkes, der skal observeres adfærd fra første blik på og møde med patienten, psykosociale faktorer skal medtages, motivation for at blive rask, hvor stærk psyke har patienten, hvilke følelsesmæssige problemer ligger der bag eller kunne der ligge bag og eventuelt undertrykte følelser (f.eks. ses seksuelt misbrug som en faktor i forhold problemer med bækkenbunden, som kan påvirke transversus og Multifidus samt Diaphragma direkte og indirekte stort set alle muskler i bevægeapparetatet), stressniveau/tidligere stressniveau (og dette skyldes ikke kun at stresshormoner kan krystaliseres og sætte sig i leddene men organ/muskel ~ faciliteret segment relationer og påvirkning af CNS for ikke at tale om HPA aksen og man kunne faktisk blive ved), kost og livstil, og istedet for at fortsætte uendeligt her, så vil jeg sige at når alt kommer til alt, så ender det med subjektiv vurdering og det kan mange talryttere ikke lide med al respekt (ikke at du virker til at være sådan én.. ikke helt :P), men det er nu min holdning, der skal oftest udføres nogle basale test, og derfra er det behandleren der står med det endelige ansvar, SOM dog ender ved patienten forstå mig ret, og her er det også en kunst at kunne videresende patienten til andre og/eller at arbejde tværfagligt.

      Nu er lidelse og smerte ikke synonymt hos mig, men smerte er givetvis et tegn på skade eller overbelastning i forhold til bevægeapperatet som vi har frivillig kontrol over, det vil sige at dets eneste chance for at fortælle os vi tæver det er at smerte, men igen skal der tages højde for mange ting, og at finde “kilden” til smerter er en helt anden side af sagen.. mine tanker kommer ikke ned som de tænkes men bær over med mig🙂

      Og mens jeg husker det, tak for din Ramdan kommentar.

      Jeg kan ikke svare på alt lige nu, men jeg er faktisk ikke så uenig med dig i meget du siger, jeg var også selv lidt inde på noget du siger ift., jamen, er det muskelsvaghed/ubalancer/osv der forårsagede “X”, eller er de resultatet af “X”, men kort sagt, hvis en behandlingsform virker, så er jeg tilfreds, og da A kan påvirke B og uden vi nødvendigvis forstår hvordan, og B kan påvirke C, og når man ser på det ubegribeligt komplekse system kroppen er, et system af systemer som er forbundne, jamen så er det naivt igen at tro vi kan klarlægge et kort over præcise reaktioner i kroppen på en given behandling/behandlingsform, et stykke hen af vejen jo der kan vi… ok kort Kim: Jeg har det fint med, at jeg ikke kan sætte en finger præcist på hvad der har hjulpet patienten så længe patienten får det bedre, om det var trigger punkts massagen, stabilitetstræningen, PRRT, udstræk, vejrtrækningsøvelser, kostomlægningen, stresshåndteringen, de ophobede følelser der blev forløste, manipuleringen eller en kombination af flere eller alle disse ting, der er og forbliver et mysterie ofte.

      Der er visse tilfælde hvor “X” altid er passende ift. undersøgelser og “behandling”, men så skal vi også til at definere “behandlet”/”rask”, men jeg vil stadig mene at det ender hos den enkelte behandler, og om at diverse behandlere griber patienters problemer an på holistisk facon, det er i virkeligheden det som er sagens kerne for mig.

      Håber det gav bare lidt mening, og ellers at det var underholdende😀

      God dag.

      Like

      27. juli 2012 kl. 00:32

  3. Hej Kim,

    Tak for en god dialog. Det har været rigtig lærerigt.

    Håber, at du (og andre) også vil følge op på og forholde jer kritisk til mine tidligere og kommende indlæg.

    OL-hilsner fra London (nej – jeg deltager ikke, og skal heller ikke se noget. Men man kan ikke gå to skridt i London uden at se, høre, røre ved noget, der har med OL at gøre…)

    Mvh
    Morten

    Like

    27. juli 2012 kl. 12:35

    • Kim

      Hej Morten.

      Jeg håber du ved, at det kun er for at lære af hinanden at jeg stiller spørgsmål og/eller spørgsmålstegn ved dine indlæg.

      Håber du har en god tur🙂

      Like

      27. juli 2012 kl. 16:43

      • Selvfølgelig – og den slags ‘diskussion’ sætter jeg stor pris på. Det er nødvendigt hvis vi vil udvikle os.

        Med venlig hilsen

        Morten

        Like

        27. juli 2012 kl. 16:46

  4. Pingback: 15.000 tak for det første år! « videnomsmerter

  5. Howdy! I know this is somewhat off topic but I was wondering which blog platform are you
    using for this site? I’m getting fed up of WordPress because I’ve had problems with
    hackers and I’m looking at options for another platform. I would be great if you could point me in the direction of a good platform.

    Like

    19. oktober 2012 kl. 07:34

  6. What’s up to every body, it’s my first go to see of this website; this
    website carries awesome and actually good material for visitors.

    Like

    10. januar 2013 kl. 17:01

  7. Pretty nice post. I just stumbled upon your weblog and wished to say that I have really enjoyed browsing your weblog posts.
    In any case I’ll be subscribing for your rss feed and I hope you write again soon!

    Like

    9. februar 2013 kl. 20:06

    • Thanks! There’s more coming up next week!

      Like

      9. februar 2013 kl. 21:49

  8. Pingback: Glem ”gennemsnitskronikeren” | videnomsmerter

  9. Hi there, just wanted to tell you, I enjoyed this post.

    It was practical. Keep on posting!

    Like

    26. februar 2013 kl. 22:33

    • Thanks! Seems there are more and more readers from non-Scandinavian countries. Would you mind posting a comment or mailing me regarding the usefulness of Google Translate?
      Thanks
      Morten

      Like

      26. februar 2013 kl. 22:38

  10. A really fascinating read, I could nicely not agree entirely, but
    you do make some quite legitimate points.

    Like

    4. marts 2013 kl. 22:04

    • Brilliant – please feel free to expand you view!

      Like

      4. marts 2013 kl. 22:06

  11. Pingback: Smerter efter operation for smerter?!? | videnomsmerter

  12. Rene

    Fedt af læse jeres dialog. Har selv lige været turen igennem. 2 gange.
    Og dræner lige nu nettet for gode input til af komme over på den rigtige side igen. Samt for af forstå hvad der gik galt i ryg, og hvad ham “discus” er lavet af og om jeg kunne give ham noget styrke med kost og lign.
    Som patient er det dejligt af se i deler jeres viden og dermed flytter og provokere jeres egene tanker som vil ende med af give ny viden til gavn for alle😉

    Keep up the good work

    Like

    10. februar 2015 kl. 00:43

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s