Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Tør du tage en chance?

I mange år har det været normal praksis for manuelle terapeuter (f.eks. fysioterapeuter og kiropraktorer) at anvende såkaldte “High Velocity, Low Amplitude” teknikker under navnet “manipulation”. Det karakteristiske “knæk” eller “pop” af ukendt oprindelse opfattes af mange klinikere (inklusiv undertegnede) som en utrolig effektiv teknik til de rette patienter – men er det en forsvarlig teknik at anvende på patienten?

Evidensen for at vælge netop manipulationer frem for andre teknikker til patienter med cervicale dysfunktioner er ikke overvældende. Flere undersøgelser (bl.a. Cochrane Review) konkluderer, at manipulationer kun giver bedre kortvarig effekt men ingen bedre langvarig effekt end f.eks. mobilisering (Gross et al 2010, Dunning et al 2011). Dette understøtter den (oplevede) kliniske succes, hvor mange patienter føler en næsten øjeblikkelig effekt. Men ud over den kortvarige effekt siger evidensen, at patienterne ikke er bedre stillet.

Men berettiger en bedre kortvarig effekt en øget risiko? Det spørgsmål stiller tre forskere i det anerkendte videnskabelige tidsskrift BMJ (Wand et al 2012). Deres budskab er – som det ofte har lydt før – at cervicale manipulationer medfører en risiko for en række utilsigtede hændelser hvoraf mén eller dødsfald som følge af  skade på a. vertebralis er de værste. Forfatterne til kommentaren medgiver, at det er sjældent forekomne hændelser, men stiller det relevante spørgsmål om det er risikoen værd når evidensen modbeviser bedre effekt.

Det kliniske dilemma; Passer evidensen til DENNE patient?

Tilbage står klinikeren, der skal se en patient i øjnene og vælge den behandling som hun/han mener vil gavne patienten mest. Der er ingen retningslinjer mod anvendelsen af cervical manipulation, så det bliver en personlig og faglig vurdering fra gang til gang. Som kliniker er dette nogle af mine overvejelser:

– er der noget usædvanligt eller “farligt” ved denne patient, som jeg skal være opmærksom på?
– hvad er mine erfaringer med tilsvarende problemstillinger?
– plejer manipulationer at virke for patienten (har de f.eks. fået det før hos andre)?
– ønsker patienten, at jeg anvender manipulation kontra andre manuelle teknikker?

Indirekte forsøger jeg altså at sikre mig, at denne patient ikke er blandt de ca. 1/100.000 som statistisk set vil få en blodprop af behandlingen (Wand et al 2012).

Men er det acceptabelt at “tage chancen”? Burde jeg overveje mine vaner endnu engang – f.eks. overveje hvorfor jeg vælger manipulation frem for andre teknikker?
Er det fordi jeg oplever, at det virker bedre (ja) – men har jeg nok erfaring med andre teknikker til at kunne sammenligne (nej)?
Er det fordi jeg oplever, at “knækket” i sig selv virker smertelindrende hos de patienter jeg vælger at manipulere (ja) – men er der evidens for, at knækket gør en forskel (nej)?

Efter en del selvransagelse omkring brugen af (høj) cervical manipulation er jeg nået til, at patienternes sikkerhed – uanset hvor lille en risiko, der ligger bag – bør vægte højest. Så længe der findes andre teknikker, der er lige så gode bør det være første valg. Jeg ønsker ikke at påtvinge andre samme holdning, men håber, at alle klinikere, der i dag anvender disse teknikker tager stilling til problemet mellem effekt og risiko. Det skylder vi patienterne og deres pårørende!

VIGTIGT: Manipulation anvendes til en række diagnoser, der til min bedste viden er helt uden evidens og naturligvis medfører en øget risiko for utilsigtede hændelser (se f.eks. her). Dette indlæg omtaler udelukkende manipulation af hypomobile segmenter i columna cervicalis med det formål at øge bevægeligheden lokalt, og kun efter grundig anamnese og undersøgelse.


Referencer

Dunning, J. R., Cleland, J. A., Waldrop, M. A., Arnot, C. F., Young, I. A., Turner, M., & Sigurdsson, G. (2011). Upper Cervical and Upper Thoracic Thrust Manipulation Versus Non-Thrust Mobilization in Patients With Mechanical Neck Pain: A Multi-Center Randomized Clinical Trial. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. doi:10.2519/jospt.2012.3894

Gross, A., Miller, J., D’Sylva, J., Burnie, S. J., Goldsmith, C. H., Graham, N., Haines, T., et al. (2010). Manipulation or mobilisation for neck pain. Cochrane database of systematic reviews (Online), (1), CD004249. doi:10.1002/14651858.CD004249.pub3

Wand, B. M., Heine, P. J., & O’Connell, N. E. (2012). Should we abandon cervical spine manipulation for mechanical neck pain? Yes. BMJ (Clinical research ed), 344, e3679.

3 responses

  1. Henrik Bjarke Madsen

    Det bliver formentligt lettere at træffe den beslutning når nu der ikke er nogen indikation for at manipulationsbehanling er effektivt til behandling af smerter (Posadzki 2012)

    Posadzki 2012. Is Spinal Manipulation Effective for Pain? An Overview of Systematic Reviews. Pain Medicine, vol. 13, no. 6, pp. 754-761

    Like

    29. juni 2012 kl. 11:21

  2. Peter Dirch Jørgensen

    Jeg arbejder på reumatologisk afdeling, Odense Universitetshospital. De rygpatienter vi ser med diskusprolaps har oftest gået til behandling hos fysioterapeut og/eller kiropraktor, inden de ender hos os. Forholdsvis ofte fortæller patienten, at det først gik rigtig galt efter manipulation hos kiropraktor. Jeg mener derfor, at manipulation af patienter f.eks. med protusion direkte kan føre til diskusprolaps.

    For 6 år siden lavede jeg et litteraturstudie på effekten af henholdsvis mobilisering og manipulation. Det slog mig, at studierne generelt var dårlige til at belyse bivirkninger. Jeg har ikke set på litteraturen siden. Hvor godt er bivirkninger ved manipulation egentlig belyst?

    Like

    28. august 2012 kl. 11:58

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s