Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Definition af smerte?

Tak til alle jer, der har bidraget med definitioner på hvad smerte er. Jeg tillader mig at offentliggøre et par eksempler for at vise hvor svær opgaven reelt er:

Smerte er når du oplever at noget gør ondt

Smerte er en bevidst kropslig oplevelse der er forbundet med adfærdsregulerende mekanismer

Smerte er en bevidstgørelse af – og opmærksomhed på resultatet af tanker, tolkninger, tidligere erfaringer, fysiologiske-, følelsesmæssige- og adfærdsmæssige input

Smerter er en kategori af komplekse oplevelser (ikke én bestemt følelse, skabt af ét bestemt stimulus):

  • som skabes og forstærkes af nervesystemet ved reelle og potentielle trusler mod organismen,
  • som registreres/mærkes i kroppen via hjernens neurale processer og
  • som kan involvere sensoriske, motoriske, autonome, hormonale, immune, kognitive, affektive og adfærdsmæssige komponenter,
  • hvor baggrund og betydning er altafgørende faktorer, der bestemmer den endelige forsvarsreaktion
  • som motiverer til adfærd, der beskytter organismen og løser den fra smerter og ubehag
Alle forslagene rummer elementer af hvad smerte er, og alligvel er ingen af dem præcise nok til egentligt at definere smerte. Det største problem er, at definitionerne er så brede, at de ikke kan adskille f.eks. angst, frygt, vrede og smerte. Men er de tilgængelige definitioner bedre?
Her er den “officielle” definition (fra IASP):
An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage
Og her en definition fra Explain Pain (Butler/Moseley 2003)

Pain is a multiple system output activated by an individual specific pain neuromatrix. This neuromatrix is activated whenever the brain concludes that body tissues are in danger and action is required and pain is allocated an anatomical reference in the virtual body

..nå – og hvad så? Bliver vi overhovedet klogere kunne man spørge sig selv. Inden jeg prøver at besvare det spørgsmål, så er der et andet og mere basalt problem vi bliver nødt til at adressere; gør en definition overhovedet en forskel for klinikeren?

Den kliniske forskel

Når patienten siger, at de har ondt, så vil de fleste definitioner i dag få os til at konkludere, at patienten har ret. Derfor spiller det ikke nogen forskel for definitionen om årsagen til smerten er åbenlys eller ej. Men i klinikken er det helt afgørende, om vi forstår hvorfor patienten har ondt. Altså skal en definition både rumme patientens “ret” til at opleve smerte, og et paradigme som gør, at klinikeren kan forstå patienten.

Når patienten oplever smerte skal vi også helst kunne bryde det ned i mindre enheder – gerne til nogle mønstre som giver klinisk mening. Derfor skal definitionen rumme nogle kategorier eller mønstre som udelukkende gør sig gældende for smerte og ikke for f.eks. frygt. De fleste vil nok argumentere for, at der vil være en forskel i behandlingen af frygt og akut smerte.

Det bringer os videre til næste kliniske dilemma; er smerten akut (vævsbetinget) eller ej? Findes der et substrat bag smerteoplevelsen som klinikeren kan intervenerer i mod? Hvis det er tilfældet – hvordan defineres dette substrat? Er det udelukkende væv (muskler, organer, nerver…) eller kan det være tanker? Vi vil kunne intervenerer mod alle delene, men videnskabeligt kan vi bedre acceptere årsagssammenhæng mellem fysisk væv og smerteoplevelse end tanker og smerteoplevelse (omend ingen af delene reelt kan bevises endnu).

Kan smerte være noget behageligt? Er det f.eks. smerte som gør sex noget særligt hos folk, der nyder S&M? Er smerten i forbindelse med en fødsel bedre end smerten i forbindelse med et brækket ben eller en skilsmisse? Klinisk set vil smerte formentligt altid blive forbundet med noget negativt hos sundhedsfaglige. Nogle mener endda, at man skal tie smerten ihjel ved ikke at tale med patienten om den. Derfor må en klinisk anvendelige defintion tage stilling til om smerte absolut er noget ubehageligt (altså noget som vi bør/kan intervenerer imod), eller om smerte kan være noget dejligt, som ikke kræver intervention.

Det sidste dilemma jeg vil inddrage her er smertens betydning. Er smerte noget vi er skabt med for at overleve (ofte begrundet med, at de få mennesker, der ikke kan opleve smerte dør i ung alder fordi de ikke kan beskytte sig selv mod store og mindre vævsskader) – eller er smerte et krydderi, der giver livet kulør? Kulturelt kan man argumentere for, at smerte er en forudsætning for menneskelig udvikling og medmenneskelig forståelse? Tænk på tragedier (f.eks. Romeo og Julie) hvor smerten spiller en afgørende rolle i overgangen fra ét stadie af livet til det næste. Ligeledes indgår smerte i mange ritualer (f.eks. gå på glødende kul, blive udsat for toturlignende tilstande ifm. optagelsesritualer eller omskæring).

Smerte – kan det defineres?

Der er et behov for at definere smerte bredt nok til at rumme både mennesker i smerte, klinikere, forskere og “tænkere” (f.eks. filosoffer). Men kan vi tilfredsstille alle? Jeg tror det ikke. I det mindste ikke på nuværende tidspunkt. Men måske kan vi finde nogle fælles træk, der kan gøre forståelsen for (og ikke mindst forskningen i) smerte som en oplevelse, bredere?

IASP´s definition bliver løbende opdateret, men den nuværende definition stammer fra 1994 (med få ændringer). Den kan kritiseres for ikke at inddrage mennesket i konteksten (det sociale felt). På linje med Descartes´ model er smerten et fænomen, der udelukkende sker i mennesket uden brug af tid og sted.

Butler/Moseley´s defintion kan kritiseres for (i lighed med IASP) at fokusere på vævstrussel – altså at smerte kun opstår når kroppen opleves truet. Butler/Moseley definerer, at det er hjernen (neuromatrix), som afgør hvornår smerten opstår. Men opstår smerte reelt set i hjernen eller findes der en “bevidsthed” som er større end summen af de enkelte dele af hjernen? Og er smerte virkeligt smerte før man har nogen (f.eks. sin egen bevidsthed) at formidle den til? Med andre ord: Eksisterer smerten før man har udtrykt den?

Jeg har valgt at kommentere på andres definitioner fordi jeg ikke selv kan finde på en (bedre) definition. Jeg har nogle forslag til hvad en definition bør indeholde, men synes ikke, at det er dækkende. Min liste af stikord ser således ud:

1. Smerte er en bevidst oplevelse – den involverer derfor bevidsthed (men det efterlader dilemmaet “hvad er bevidsthed”)

2. Smerte kan stjæle opmærksomhed/er en prioriteret oplevelse, som kan undertrykkes med bevidsthed så længe den ikke stimuleres (f.eks. med frygt eller flere stimuli)

3. Smerte opstår lettere ved nye/ukendte stimuli, og dermed med mindre intensitet (prioritet) desto mere kendt et bidragende (udløsende?) stimuli er

4. Smerte kan være resultatet af komplekse/sammensatte processer, og vil ikke altid involvere et stimuli

5. Alle stimuli (lys, lyd, “smag”, “duft” og følesans) kan bidrage ligeværdigt til at skabe behov for fokus

6. Desto mere “troværdigt” det fælles budskab fra alle sanserne/stimuli er, desto større påvirkning vil det få på dannelsen af smerteoplevelsen

7. Det er muligt at have smerte uafhængigt af stimuli, og forholdet mellem stimuli (f.eks. intensitet) og smerteoplevelse er ikke fast.

8. Smerteoplevelsen bliver altid lokaliseret i kroppen (uafhængigt at hvor de bidragende stimuli måtte komme fra).

9. Akut smerte er mere stimulidrevet end andre smertetyper. Desto længere tid smerteoplevelsen varer ved desto mindre bliver stimuli for oplevelsen af smerte.

10. Smerte skal udtrykkes i bevidstheden (jeg véd, at jeg har ondt) eller i fysisk/social adfærd (jeg viser jeg har ondt)

Kommentarer er stadig meget velkommen!

23 responses

  1. adambjerre

    Jeg ved en en ting med 100% sikkerhed: Jeg er forvirret på et højere plan og har nu en patient, der venter spændt på, hvad jeg kan hjælpe ham med, da han har ondt og ikke kan bevæge sig på samme måde som tidligere…

    Like

    9. maj 2012 kl. 09:55

  2. og så siger man at viden er magt🙂

    Like

    9. maj 2012 kl. 09:59

  3. adambjerre

    “Education is a progressive discovery of our own ignorance.” Will Durant

    Like

    9. maj 2012 kl. 11:16

  4. Pingback: 15.000 tak for det første år! « videnomsmerter

  5. Smerte er når man læser sådan noget vås som ovenstående!

    Like

    10. oktober 2012 kl. 07:20

    • Tak for et godt grin fra morgenstunden. Du er helt sikkert ikke alene om din betragtning🙂
      Med venlig hilsen
      Morten

      Like

      10. oktober 2012 kl. 07:32

  6. Christopher Frigaard

    Smerte er virkelighed. Det her er i bedste fald sørgeligt!

    Like

    10. oktober 2012 kl. 09:58

  7. Hvem har skrevet artiklen? Vil forfatteren melde sig? Det er underligt at ‘tale’ med en ukendt…

    Like

    10. oktober 2012 kl. 22:59

    • Hej Bente,

      Er det indlægget på min blog du mener? Det fremgår på bloggen, at jeg har skrevet alle indlæg som ikke har anden forfatter skrevet øverst i indlægget.
      Med venlig hilsen
      Morten

      Like

      11. oktober 2012 kl. 07:42

    • Hej Bente,

      Se venligst svar nedenfor (efter dine spørgsmål):

      Forklar lige, hvad du mener med en BREDERE forståelse af smerter… : Smerte er IKKE resultatet af nociception, men en definition skal definere ikke udelukke. Derfor er det ikke nok, at at udelukke hvad smerte ikke er. Vi bliver nødt til at forstå, at mennesker har ondt – og selvom sundhedsprofessionelle ikke kan forstå det.

      Og hvordan denne BREDERE forståelse vil kunne hjælpe patienten…: Hvis professionelle tror, at smerte kun kan opstå efter skade eller sygdom – hvad er så konklusionen når patienter har ondt uden en (kendt) skade eller sygdom? Der er historisk grund til at tro, at netop disse mennesker bliver stigmatiseret og misforstået som f.eks. “hysteriske”. Her er jeg helt uenig. Det kan ikke være patientens problem, at professionelle og videnskab ikke forstår patienten. Jeg tror, at det ville gavne patienterne hvis vi forstod, at det er muligt at have ondt uden at vi kan forstå hvorfor. Så kunne vi i f.eks. arbejde mod et fælles mål (færre smerter, mere funktion i hverdagen) så snart vi har udelukket de sygdomme/skader vi kender.

      og hvordan en BREDERE forståelse af smerter vil kunne spare samfundet for penge: Mange mennesker med langvarige smerter starter ud med et forløb, der indeholder risikofaktorer for kronicitet (læs evt. mit indlæg om stratificering af patienter) – f.eks. comorbiditet før operation. Jeg tror, at det er muligt at forebygge eller reducere disse mennesker´s lidelse ved en tidlig indsats. Ud over den primære gevinst (et bedre liv til patienten) vil det spare samfundet for penge hvis færre mennesker får kroniske smerter (se mit indlæg om “den dyre smerte”).

      Og hvorfor du mener, at en tidlig indsats (hvilken) vil kunne afhjælpe smerter f.eks. pga. fibromyalgi…: Op mod hver fjerde patient med fibromyalgi (i USA) er diagnosticeret selvom de diagnostiske retningslinjer (fra det amerikanske reumatologi selskab) ikke er opfyldte. Det tolker jeg som et udtryk for, at fibromyalgi er én af de mest anerkendte syndromer, der findes i dag. Men det betyder også, at vi ikke forstår hvad fibromyalgi opstår af eller hvordan vi kan forebygge det. I det mindste ikke når vi ser med klassiske briller på sygdommen.
      Men det at have kroniske smerter (som er ét af kardinalsymptomerne i fibromyalgi) medfører for mange mennesker en lang række konsekvenser af social og kulturel art.
      Der er forbløffende få studier af hvordan patienter oplever et liv med fibromyalgi (Raheim & Haland, 2006 er en sjælden undtagelse).

      Hvorfor ved vi så lidt om hvordan patienterne har det? Kan det skyldes, at vi fokuserer (for meget) på at forstå nociception fremfor smerte? Jeg tror, at vi kan hjælpe patienter med fibromyalgi bedre ved at forstå dem og de problemer de møder i begyndelsen af sygdomsforløbet hvor en stor del af dem skal finde en ny identitet. Vi kan f.eks. lære hvordan vi bedst støtter patienterne i denne proces (fremfor kasse-tænkning som socialrådgiverne skal rette sig efter i dag). Vi kan også skabe offentlig debat og fokus på, at smerten de oplever er lige så rigtig (dog uden udsigt til at stoppe) som når vi andre slår os ved et cykelstyrt. Desuden mener jeg, at det vil være i alles interesse, at vi bliver bedre til at fjerne de gamle kulturelle tabu omkring fibromyalgi, og forklare samfundet, at patienterne IKKE lider af “hysteri”, “psykisk smerte” og “kvindelidelser”.

      Samlet set mener jeg, at vi ser for snævert på begrebet smerte. Det er IKKE udelukkende et resultat af nociception – men nociception er det element vi bedst forstår. Ved at anskue smerte i et bredere perspektiv kan vi bedre acceptere, at smerte er meget mere end aktionspotientialer i C-fibre og A-delta-fibre.

      Like

      11. oktober 2012 kl. 08:37

  8. Louise

    “Er smerte et krydderi, der giver livet kulør?” Den sætning er lige så grotesk, som sætningen: “Kvinder er selv skyld i voldtægt”. Jeg håber af hjertet ikke, at du har med smertepatienter at gøre…

    Like

    11. oktober 2012 kl. 00:51

    • Hej Louise,

      Prøv at læs indlægget igen. Du har ikke forstået hvad jeg skriver. Hvis du vil hade nogen for at se smerte som et krydderi i hverdagen så læs Marquis de Sade. Han vil iøvrigt nok være enig i din betragtning om voldtægt også.

      Like

      11. oktober 2012 kl. 08:24

      • Louise

        Jeg har læst det igen, og læser det stadig på samme måde. Vil du ikke fortælle mig hvad det er jeg overser?

        Jeg har ikke skrevet at jeg hader dig, eller nogen andre. Det er et besynderligt ord at bruge.

        Like

        11. oktober 2012 kl. 21:15

      • hej Louise,

        Det var min fortolkning af din kommentar om selvforskyldt voldtægt som jeg synes var meget upassende og aldeles misforstået.
        Jeg tror ikke, at jeg kan forklare det bedre end jeg allerede har gjort, men hvis kan forklare mig hvad det er du ikke forstår kan jeg evt. uddybe det.
        Med venlig hilsen
        Morten

        Like

        12. oktober 2012 kl. 07:39

  9. Kramer

    Omgivelsernes manglende forståelse overfor smerter kan illustreres meget nemt.

    Hvis jeg kommer til at træde en eller anden over tæerne og vedkommende siger av, vil jeg svare: “Gjorde det ondt? Jeg kunne da ikke mærke noget.”

    Ovenstående eksempel er affødt af den manglende forståelse fra omgivelserne, efter mere end 35 år med kroniske smerter. Det lader mig kold, at nogle af de obernastige såkaldt højtuddannede der angiveligt skulle hjælpe, ikke fatter en pind af hvad de udtaler sig om.

    Like

    11. oktober 2012 kl. 09:00

  10. Pia Lorentzen

    Nu har jeg læst artiklen og svarerne flere gang og kan slet ikke forstå de negative holdninger. Mon det er fordi jeg selv er kronisk smertepatient.

    Like

    11. oktober 2012 kl. 11:26

    • Louise

      Jeg er også kronisk smertepatient, Pia, så det er næppe derfor🙂

      Like

      11. oktober 2012 kl. 21:11

  11. Pia Frederiksen

    Jeg vil gerne rose Morten Høgh for at turde se lidt bredere på smerteproblematikken. For at hjælpe mennesker med smerter, mener jeg at vi patienter skal anskues fra et holistisk synspunkt. Vi skal anskues som hele mennesker, med alle de facetter af livet som indvirker på vores smerter. Ja der er sætninger i bloggen der virker provokerende, også på mig som smertepatient, men nogen gange må en sag sættes lidt på spidsen, for at forklare hvad man mener. Mortens lange svar til Bente, er det der sætter det hele på plads for mig. Vi er helt enige om at smerte skal ses i et bredt bio-psyko-socialt perspektiv, som man jo netop gør det på de tværfaglige klinikker. Der skal sættes ind i tide, med en individuel, kvalitativ behandling af den enkelte patient. Ja det vil give bedre livskvalitet for den enkelte, samt en bedre samfundsøkonomi, idet der vil kunne spares på indlæggelser, tabt arbejdsfortjeneste og overførselsindkomster. Inden der er nogen der farer i blækhuset over min sidste betragtning, så vi jeg lige understrege, at jeg mener ikke at alle smertepatienter skal ud på arbejdsmarkedet. Men jeg tror at hvis jeg selv havde fået hjælp i tide, så kunne jeg meget vel have bevaret en eller anden tilknytning til arbejdsmarkedet. Min erfaring er at rigtig mange gerne vil blive på arbejdsmarkedet. Det giver et socialt netværk, en identitet, og et formål med at stå op om morgenen. Men samfundet må også acceptere at der er mennesker, unge som ældre, der er så syge at det ikke er muligt for dem at arbejde.
    Hilsen fra Pia Frederiksen (smertepatient i godt 8 år)

    Like

    11. oktober 2012 kl. 13:21

    • Kære Pia Frederiksen

      Mange tak for dine roser!

      Med venlig hilsen

      Morten

      Like

      11. oktober 2012 kl. 18:57

  12. Jeg må ærlig talt indrømme, min tillid til “eksperternes” viden og noget, hm, til tider alternative diagnosticeringer, efterhånden kan ligge på et meget lille sted. Kan årsagen til smerterne ikke umiddelbart ses eller måles er man nok bare psykisk syg.Tænk at det skal tage mere end 20 år at få anerkendt sine smerter som reelle, og ikke betegnes som psykisk syg. At det har taget 20 år at komme på smerteklinik, fordi kroppen fra naturens side er lavet af “brugte reservedele”*, at den er slidt op af arbejde trods “brugte reservedele”. Nå det går såmænd nok trods alt, jeg får bare et par knæoperationer igen. Det bliver så nr. 19. og 20.

    Til jul ønsker jeg mig igen i år to nye knæ, men må desværre vente mindst 10 år endnu, da jeg ikke er gammel nok og udenfor arbejdsmarkedet p.g.a “brugte reservedele”.

    *”Brugte reservedele” Bl.a. knæene er sat forkert sammen fra naturens side.

    Like

    12. oktober 2012 kl. 09:38

  13. Pingback: Hvis smerte ikke “sidder” i kroppen – hvorfor mærkes den der så?!? « videnomsmerter

  14. Pingback: SMERTE: Den usynlige lidelse med det ukendte sprog | videnomsmerter

  15. Pingback: Må fysioterapi gøre ondt? | videnomsmerter

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s