Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Aeneste

The silent epidemic

Kroniske smerter i tal…

noijam

JULY 2016 big

An epidemic no one talks about

Pain statistics feature at the beginning of every talk or presentation on chronic pain – 1 in 5 people affected, billions of dollars in treatment costs and lost productivity, thousands of hospital admissions per capita, and so on and so on. But the problem with big numbers like these is that they can overwhelm and numb the listener. Prevalence studies and economic statistics have informed us for over a decade that chronic pain is a global problem, and while there are some signs that things are getting better, chronic pain is still a mostly silent epidemic.

You know something John Snow
Throughout history, one common factor in dealing with and preventing epidemics has been public education. Check out the ‘Friendly Advice to Poor People’ below. In 1849, the best advice given to the public to avoid ‘the cholera’ was to go to bed early…

View original post 1.360 more words

Hvorfor viser forskningen ikke bedre resultater?

I denne måned bringer JOSPT et debatindlæg forfattet af Mark Hancock og Jonathan Hill. De debaterer effekten (eller mangel på samme) af forskellige fysioterapeutiske interventioner til mennesker med rygsmerter. Deres indlæg fortjener at blive læst af klinikere og kliniske forskere.

Her er nogle hovedpunkter fra deres indlæg:

  1. Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger
  2. Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet
  3. Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter
  4. Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål
  5. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  6. Skal [din] behandling være bedre end andres?

Nedenfor kan du læse mere om de enkelte punkter som jeg har valgt at kommentere på. Jeg understreger, at disse blot er mine tanker, og jeg vil derfor stadig opfordre dig til selv at læse forfatternes indlæg.

Klinikere har mere at byde på end forskningen (i dag) undersøger

Lower-Right-Back-PainKlinisk praksis er mere kompleks end klinisk forskning har tradition for at være, skriver de. Hermed ønsker de at forklare en del af den problematik som mange klinikere står overfor når de oplever, at deres patienter bliver bedre, men at deres smerte på en VAS eller NRS ikke ændrer sig mærkbart.

“A related but different approach to this problem of heterogeneity is to develop more multidimensional treatment approaches that address a range of potential contributors to LBP and can be tailored to the individual patient’s needs.
Interestingly, this is the approach used by many clinicians in clinical practice; however, few clinical trials have followed this approach, possibly due to challenges in designing and interpreting the results of such trials.”

Men der er også overvejelser om hvordan klinikere bør bruge den eksisterende viden til at fokusere mindre på ‘effekten’ eller ‘kvaliteten’ af enkelte teknikker, og mere på sandsynligheden for at mødet med patienten i sig selv er effektivt. De skriver bl.a. at patienter med akutte rygsmerter igennemsnittet falder fra 52/100 til 23/100 efter seks ugers behandling (uafhængigt af behandlingen). Og effekten fortsætter således, at den gennemsnitlige patient i denne systematiske litteraturgennemgang scorede 6/100 efter 52 uger. Dette kan i stort omfang tilskrives den såkaldte naturlige udvikling af akut lænderygbesvær. Men det er interessant – skriver de – at et tilsvarende fænomen kan opleves hos patienter med kroniske lænderygbesvær i de første seks uger, hvor de modtager behandling; her kan man observere en tilsvarende forbedring, der dog ikke varer ved ud over de seks uger.Improvement in NSLBP trails_Artus et al 2010_Reumatology

Så selvom én metode ikke kan antages at være overlegen andre metoder, så er ‘fysioterapi’ mere effektivt end venteliste, lader det til.

Fysioterapi virker – der er bare ikke noget, der virker “mere” end andet

Når man sammenligner effekten af x-behandling til effekten i en kontrolgruppe (der selvfølgelig ikke modtager ‘x’, men kan inkludere patienter, der bliver bedre alligevel og en anden form for ‘fysioterapi’), bliver forskellen mellem kontrol og behandlingsgruppe meget lille, bemærker forfatterne.

“When the control group recovers well on average, it is very difficult or even impossible for the treatment group to demonstrate significant benefits over the control group.”

Fysioterapeuter skal være bedre til at ‘se tiden an’ fremfor at behandle alle med akutte smerter

Jeg er enig i forfatterne i, at vi – klinikerne – skal blive bedre til at give patienter med akutte, ukomplicerede rygsmerter muligheden for at blive bedre uden vores hjælp. Det er vigtigt af flere grunde:

  1. Patienterne bliver mindre afhængige af deres behandlere (øget self-efficacy)
  2. Patienterne (og samfundet) sparer penge
  3. Klinikerne kan fokusere på de patienter hvor akut bedring ikke sker spontant indenfor 1-2 uger

I følge forfatterne vil en øget ’tilbageholdenhed’ med at behandle akutte, ukomplicerede ryg-smerte-forløb også betyde, at forskningen i stigende grad kan bidage til at skabe klarhed over hvorvidt nogle behandlinger virker bedre end andre (fordi patienter med ‘spontan’ bedring påvirker resultaterne i mindre grad).

“Investigating longer-term outcomes, at least as the primary outcome in patients with acute LBP, also needs careful thought, given the favorable natural clinical course over longer periods in most patients with LBP.”

Der skal udvikles nye, patient-rapporterede effektmål

Ondt i ryggen.004Forfatterne påpeger, og jeg kunne ikke være mere enig, at der mangler langt bedre effektmål i såvel klinik som forskning. Størstedelen af de eksisterende mål er enten unidimenstionelle (fx VAS) eller ikke sensitive nok til at se forskelle på diagnose-niveau (fx SF-36). Dette står i alarmerende kontrast til den kompleksitet, der blev omtalt i starten af dette indlæg. I klinisk praksis består behandling kun sjældent af én (bevidst) komponent. Det er normalt, at en behandling har flere komponenter (fx manuel terapi, træning, øvelser og akupunktur) samt at den integrerer forskellige domæner (fx forventninger, forståelsesramme og tilpasning af funktion til hverdag/arbejde).

“A limitation of most currently used outcome measures is that they are unidimensional, whereas recovery is multidimensional.” 

 

Der er også nogle punkter i indlægget hvor jeg mener, at forfatterne er galt på den. Det drejer sig om:

  1. Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?
  2. Skal [din] behandling være bedre end andres?

I korte træk består uenigheden i, at jeg ikke mener, at manglende resultater er et problem. Her er forskerne klar til – efter min vurdering – at strække sig længere end de burde for at belyse effekten af specifikke behandlinger. Du kan læse lidt mere uddybende om det nedenfor, men overvej for dig selv hvad konsekvensen ville være af, at din favorit-behandlingsmetode ikke var bedre end naboens favorit-behandlingsmetode. Ville det ændre på noget? Og overvej så, hvordan du ville have det hvis ‘din’ favorit var markant (klinisk relevant) dårligere end naboens. Hvad ville du så gøre? Forhåbentligt kan du se, at i første tilfælde kan du være ligeglad (eller måske endda interesseret i at lære nye metoder), og i det andet tilfælde ville du sikkert være klar til at både lære nyt og droppe din gamle metode.

Er den klinske relevante forskel ‘god’ eller ‘dårlig’ praksis?

Forfatterne forsøger at redegøre for, at den kliniske relevante forskel (fx 20 på en 0-100 skala) i sig selv kan være et problem, hvis den gennemsnitlige smerteintensitet hos kontrolgruppen er under 20/100. Men hér er jeg uenig med forfatterne: Hvis et forsøg ikke viser tilstrækkelig forskel, så har a) forskerne brugt forkerte metoder, eller b) behandlingen ikke haft en relevant indflydelse på gruppen man undersøgte. Det kan ikke være ‘standarden’ for hvornår noget er klinisk relevant, der skal ændres for at tilpasse fundene til hypotesen…

“If the average pain intensity outcome score of the control group is similar to or lower than the minimal clinically important change score (eg, 15 points on a 100-point scale), then it is virtually impossible for the treatment to meet this criterion, regardless of how efficacious the intervention actually is.”

 

Skal [din] behandling være bedre end andres?

Forfatter påpeger, at mange studier, hvor man sammenligner to typer af behandling, ofte ikke finder nogen forskel. Det vil sige, at begge studier har en tilsvarende (god eller dårlig) effekt på patienterne. Det samme gælder når vi giver patienter en ‘placebo-behandling’ – her får placebo-gruppen ofte en tilsvarende effekt som interventionsgruppen. Hvis man ville se en forskel, forklarer forfatterne, ville det være ved at sammenligne en behandling, med ukendt effekt, mod en kontrolgruppe med forventet negativ eller manglende effekt (fx venteliste), hvilket de selv konkluderer er uetisk.

“Trials commonly compare a treatment to standard care or minimal care, and few trials compare one treatment to no treatment. It is difficult to compare one treatment for LBP to a no-treatment control because there is evidence that some treatments are effective, thus randomizing patients to no treatment is often not ethical or practical.” 

Skal vi ændre opfattelse af metoderne (fx sammenligne venteliste) eller af behovet for ‘signifikans’? Er der noget galt med at vide, at de testede behandlinger er lige så effektive som andre, afprøvede teknikker? Er det i virkeligheden ikke essensen i “evidensbaseret praksis”? Og er det ikke netop dét, der adskiller såkaldte alternative (eller komplimentære) behandlinger fra de mere ortodokse?

Square Peg in a Round Hole_0565Se på forskningen indenfor kognitiv terapi til kroniske smerter. Her er der en fine eksempler på, at behandling er bedre end venteliste. Problemet bliver selvfølgelig, at det ikke fortæller os noget om selve behandlingen – kun om forskellen mellem ‘noget’ og ‘intet’. Pragmatikeren i mig kan ikke lade være med at tænke på om det overhovedet gør os klogere hvis vi – mod sund fornuft, moral og etiske retningslinjer – i forskningens navn gennemførte studier, der fx viste, at træning var markant bedre end manuel behandling (ved at normalisere til en ventelistekontrolgruppe). Hvilken forskel ville det gøre? Jovist – det ville være sjovere at læse metaanalyser og måske også at gå på konferencer. Men ville det gøre nogen som helst forskel i praksis? Næppe. Praksis er, som beskrevet flere gange allerede, en kompleks og sammensat størrelse hvor forskellen i effekt på én intervention mod en anden er komplet ligegyldig.

Som et konstruktivt modforslag, vil jeg opfordre til at se mere på forholdsvist ubelyste områder af behandlingsritualet, som fx kommunikationen/relationen mellem behandler og patient og prognosen, som interaktivt medie mellem patient og terapeut til at tilpasse, udvikle og vurdere relevansen/effekten af behandlingen.

 

Menisk – operation eller ej

IMG_4307Der har være stor debat de seneste år omkring relevansen af meniskoperationer. Blandt andet er det blevet alment accepteret, at kirurgi ikke er førstevalg til meniskskader. Derimod forstår mange professionelle meniskskader hos voksne med et normalt aktivitetsniveau som (normale) degenerative – og ofte asymptomatiske – billeddiagnostiske fund. Dog bør vi stadig være på vagt i forhold til akut-opståede meniskskader (især hos unge, idrætsaktive) samt patienter med aflåsning af knæet.

Du kan læse et tidligere indlæg om dette emne, og baggrunden for ovenstående, her.

Nu har Sundhedsstyrelsen udgivet Nationale Kliniske Retningslinjer for menisk-skade i knæet (se dem her). Heri anbefaler Sundhedsstyrelsen følgende:

DIAGNOSTIK

  • Anvend test af ledlinjeømhed medialt og lateralt til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinje
  • Overvej at anvendeThessaly’s test ved 20 graders knæfleksion til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed
  • Anvend ikkeMcMurray’s test rutinemæssigt som eneste test til udredning af menisklæsion hos patien- ter med smerter i knæ og ledlinjeømhed
  • Undlad isoleret at anvendeApley’s test til udredning af menisklæsion hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed
  • Anvend ikke rutinemæssigt ultralydskanning til udredning af menisklæsioner hos patienter med smerter i knæ og ledlinjeømhed
  • Anvend ikke rutinemæssigt MR-skanning til diagnosticering af patienter med klinisk mistanke om menisklæsion, med mindre resultatet af MR-skanningen vil have betydning for det videre behandlingsforløb

BEHANDLING

  1. Patienter med ledlinjeømhed, strækkedefekt og aflåst knæ
    • Det er god praksis at overveje at tilbyde subakut diagnostisk afklaring til patienter med akut opstået aflåst knæ med vedvarende strækkedefekt samt ledlinjeømhed.
    • Det er god praksis at overveje at tilbyde subakut artroskopisk behandling til patienter med akut opstå- et aflåst knæ, hvis der er mistanke om – eller påvist – indeklemt ledpatologi.
    • Det er god praksis at overveje at henvise patienten til superviseret træning, hvis indeklemt ledpatologi er afkræftet.
  1. Patienter med traumatisk opståede smerter og ledlinjeømhed
    • Det er god praksis primært at overveje ikke-kirurgisk behandling til patienter med traumatisk opståede smerter i knæ og ledlinjeømhed.
    • Det er god praksis, at patienter med smertefulde mekaniske symptomer 1), der kan mistænkes at stamme fra indeklemt ledpatologi, herunder meniskpatologi, vurderes med henblik på eventuel artro- skopisk behandling.
    • Det er god praksis at være afventende med artroskopisk behandling af patienter med røntgenologisk påvist knæartrose.
  1. Patienter med ikke-traumatisk opståede smerter og ledlinjeømhed
    • Overvej primært at tilbyde ikke-kirurgisk behandling til patienter med ikke-traumatisk opståede knæsmerter og ledlinjeømhed

  2. Patienter med MR-påvist udisloceret menisklæsion
    • Overvej primært at tilbyde ikke-kirurgisk behandling til patienter med ikke-traumatisk opståede knæs- merter, ledlinjeømhed og MR-påvist udisloceret menisklæsion uden mekaniske symptomer

 

GENOPTRÆNING EFTER MENISK RESEKTION

Overvej at tilbyde superviseret genoptræning til patienter, der har fået foretaget meniskresektion, frem for hjemmetræning eller ingen træning

 

ANDET

Det er god praksis at overveje at tilbyde patienter med artroskopisk verificerede ustabile kapselnære menisklæsioner at fiksere menisken, hvis den kan bevares.

Det er god praksis at tilbyde patienter med knæsmerter, der giver mistanke om både menisklæsion og knæartrose, en stående røntgenoptagelse af knæet.

Kender du LÆR AT TACKLE kroniske smerter?

Dette indlæg er skrevet af Nicolaj Holm Ravn Faber fra Komiteen for Sundhedsoplysning, der er en non-profit organisation, som har fået lov til at uddanne og administrere ‘LÆR AT TACKLE’ konceptet, der er udviklet på Stanford University i Kalifornen (US).
Jeg har inviteret Nicolaj til at skrive et gæsteindlæg fordi jeg håber, at flere professionelle (og patienter) kan lære programmet at kende. Jeg er klar over, at der findes et utal af individuelle og gruppebaserede tilbud til mennesker med kroniske smerter – og jeg mener ikke, at der er ét for mange – men én af fordelene ved dette tilbud er, at det leveres af kommunerne, og dermed har bedre mulighed for at nå de mange, der ikke har ressourcer til at opsøge private eller specialiserede tilbud.

LÆR AT TACKLE kroniske smerter

 

”Jeg ville have ønsket at jeg havde fået tilbudt at deltage i kurset for 13-14 år, siden hvor jeg fik kroniske smerter.”

Således skrev en kursist i sin evaluering af LÆR AT TACKLE kroniske smerter. For når man har kroniske smerter, så handler det ikke om at slippe af med smerterne, men om at finde strategier for, hvordan man kan leve et godt liv på trods af – eller med smerterne.

Siden 2010 har ca. halvdelen af alle danske kommuner udbudt mestringskurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Kurset er et praktisk selvhjælpskursus, hvor deltagerne introduceres til og afprøver forskellige strategier og redskaber, der kan være en hjælp, når man lever med kroniske smerter. Formålet med kurset er at øge deltagernes self-efficacy, dvs. troen på ens evne til at sætte sig et mål og identificere de handlinger, der skal til for at opnå målet.

Lægmandsundervisere
Undervisningen varetages af 2 frivillige instruktører, der selv har haft kroniske smerter tæt inde på livet. Instruktørerne kan dermed fungere som gode rollemodeller, der kan inspirere kursusdeltagerne til at afprøve nye redskaber og blive klogere på deres handlemuligheder.

Ved billedligt talt at sende de professionelle behandlere uden for døren og i stedet blande deltagere med mange forskellige smerteproblemstillinger sker der ’magiske’ ting i gruppen. I stedet for at lægge et klassisk perspektiv på ens primære helbredsproblem, rettes opmærksomheden på sygdommens afledte negative symptomer og på, hvor man selv kan påvirke sin situation. Desuden skiftes fokus på mulige behandlingsløsninger ud med ideer til, hvordan jeg som deltager selv kan øge min livskvalitet. Kurset forløber over 6 uger med en ugentlig mødegang på 2½ time.

Jeg har fået mange gode redskaber med mig – blevet mere bevidst og haft aha-oplevelser og fået større viden. (kursist på LÆR AT TACKLE kroniske smerter)

Den aktive selvhjælper
Kursets overordnede mål er at øge deltagernes self-efficacy. Det gøres ved at træne kursistgruppen i at blive aktive selvhjælpere. En aktiv selvhjælpers spidskompetencer er ifølge LÆR AT TACKLE at være god til at lave handleplaner, træffe beslutninger og løse de problemer der opstår undervejs. De tre kompetencer vil kunne hjælpe dig med at finde frem til de andre selvhjælpsredskaber, der måske kan løse de forhindringer, der står i vejen for dine mål.

Kommunernes brug af kurset
De kommuner, der udbyder kurset, bruger det i forskellige settings. Det udbydes fx via det kommunale sundhedscenter, hvor borgere rekrutteres via kommunens hjemmeside og lokalavisen. Vores evaluering viser, at borgere der selv henvender sig, i snit har levet med smerter i 10 år.

Flere kommuner benytter kurset som tilbud til de borgere, der er i ressourceforløb eller i et andet forløb via jobcenteret, da smerteproblemstillingen er massiv hos denne målgruppe. Se hvilke kommuner der udbyder kurset: http://www.patientuddannelse.info/evaluering.aspx

Borgernes oplevelse af kurset
Komiteen for Sundhedsoplysning har lavet en facebookside for LÆR AT TACKLE, hvor instruktører og kursister deler deres oplevelser. Siden giver et godt billede af, hvordan kurserne modtages af målgruppen. Klik her for at komme direkte til facebook siden.

Kursets indhold
Målet er at øge deltagernes self-efficacy, dvs. troen på egne evner til at sætte sig et mål og identificere de handlinger, der skal til, for at opnå målet. I løbet af kurset 6 mødegange a 2½ time, introduceres kursisterne for en lang række velafprøvede selvhjælpsteknikker, fx:

  • Tankens kraft, fx meditation, muskelafspænding, visualisering og positiv tænkning
  • Fysisk aktivitet selv om man har ondt
  • Sund kost
  • Kommunikation
  • Håndtering af træthed og dårlig søvn
  • Vanskelige følelser
  • At udarbejde handleplaner
  • Problemløsning og beslutningstræfning

Effekten af kurset
I danske og udenlandske evalueringer kan man finde signifikante effekter hos deltagerne, primært:

  • Reduktion af smerteoplevelse
  • Mindre afhængighed af andre
  • Øgede ressourcer, livstilfredshed og vitalitet
  • Øget fysisk formåen og formåen i dagligdags aktiviteter
  • Færre psykologiske symptomer
  • Mindre sygdomsbekymring
  • Øget self-efficacy

Referencer og yderligere oplysninger:
LeFort et al: Randomized controlled trial of a community-based psychoeducation program for self-management of chronic pain, Pain 1998; 74: 297-306
Mehlsen et al: Lær at tackle kroniske smerter – en randomiseret kontrolleret effektevaluering umiddelbart efter kurset og ved 5-måneders opfølgning, AUH 2015
Lotte Nygaard Andersen: “Here we’re all in the same boat”, Scandinavian Journal of Psychology, 2014, 55, 333–342

I forbindelse med 10 års jubilæummet i 2016 er foredragsholder og journalist Sisse Fisker blevet protektor for alle LÆR AT TACKLE kurserne. (www.patientuddannelse.info)

The Chronic Disease Self-Management Program er udviklet på baggrund af mere end 30 års erfaring og forskning, og programmet udbydes i mere end 27 lande. Det oprindelige kursus er rettet mod alle former for langvarige eller kroniske lidelser.

 

Målet er ikke ‘ingen smerter’

pallativeI det anerkendte amerikanske lægetidsskrift JAMA har man netop udgivet nye guidelines for brugen af opioid i smertebehandlingen. Du kan finde guidelines her – de har mindst lige så stor interesse i Danmark, der har Verdens højeste forbrug af opioider (fx morfin) målt per indbygger. Dette indlæg handler ikke om de nye guidelines men om en meget tankevækkende editorial beskrevet af Thomas H Lee fra Harvard.

JAMA headline

 

Efter min mening beskriver Dr. Lee meget tydeligt hvordan ‘evidensbaseret medicin’ bør fungere og hvorfor det er forkert at tro, at der findes en rigtig måde at løse problemer på. Han beskriver en delikat balance mellem viden, erfaring, tillid og samarbejdet mellem patient og læge/terapeut, der på alle måder er forbilledlig. Dette indlæg er nogle uddrag af den korte editorial, men jeg vil opfordre dig til at læse den selv (her).

Hvorfor har vi et sundhedssystem?

Dét er det første spørgsmål vi bør stille os selv. Og svaret, som Dr Lee angiver er nok ét vi alle sammen kan anerkende: For at nedsætte/undgå lidelse.

“Zero pain is not the goal. The reduction of suffering is—and that is something more complex than analgesia alone.”

 

Hvordan skal vi opnå det?

Bliver hans næste spørgsmål. Og det svar han selv angiver er:

Gennem:

  • præcise og rettidige diagnoser
  • behandling, der fremmer langsigtede outcomes og som lindre symptomer akut (herunder også smerter)
  • velovervejede beslutninger om hvornår det er bedst at ‘vente og se’, hvornår det er bedst at ‘handle’ og hvornår vores rolle er at ‘bevidne og støtte imens naturen går sin gang’

 

Den rigtige behandling findes ikke

Det er kun meget få sygdomme/lidelser, der helbredes med en simpel og entydig løsning. Og når det gælder smerte findes der ikke én universel løsning. Derfor kan man til en vis grad påstå, at ‘målet kan hellige midlerne’.

“…recommendations may not define what is right or wrong to do for individual patients but provide some sense of “the norm” for clinicians who otherwise might feel lost in their decision making.”

Men det er en balancegang for ikke alle ‘midler’ er relevante eller sufficiente til at nå målet. Derfor fremhæver Dr. Lee, at ‘guidelines’ og effektmål er en god måde at hhv. få indsigt i erfarne kollegers erfaring/viden samt at vurdere om indsatsen reelt når målet. Mere konkret foreslår han, at hvis man fx udskriver markant mere (eller mindre) morfin end andre, der ser de samme patienter (eller bruger flere/færre passive teknikker end andre), så bør man overveje hvad årsagen kan være – og om man bør revurdere egen praksis. Guidlines og effektmål kan således tjene som en referenceramme for ‘hvad gennemsnittet gør og opnår’, og afvigelser fra velbegrundede guidlines – som fx dem Sundhedsstyrelsen udgiver – bør altid give anledning til refleksion og eftertanke hos klinikeren.

“Guidelines such as these do not tell clinicians what to do with individual patients, but they offer a frame of reference. When clinicians deviate from these recommendations, they should give thought to why.”

 

Hvad skal patienten møde i sundhedsvæsenet?

Er det sidste spørgsmål Dr Lee stiller. Patienterne skal ikke vide det samme og skal ikke selv medbringe ‘lægelige kompetencer’ for at være sikre på at de får den bedste behandling. Det skal ‘systemet’ sørge for (dvs. du og jeg!). Her er hvad Dr. Lee mener, at patienterne forventer:

  • Kompetente klinkere
  • Glidende overgang mellem sektorer
  • God kommunikation, herunder evnen til at lytte
  • Engagement og empati fra klinikerens side

Sammenfattende er det ikke sundhedsvæsenets mål at fjerne smerte, men at lindre lidelse. Og ligesom vores evidensgrundlag, effektmål eller Guidelines aldrig bliver perfekte, så bliver klinikere og deres ‘klinik’ det heller ikke. Men ved at anerkende, at vi laver fejl og samtdig forsøge at anvende de bedste værktøjer til at finde/rette fejlene, så kan vi lindre patienternes lidelse mere effektivt.

 

17029_qutote_albert_einstein_quote1

Reference

Editorial | 

Zero Pain Is Not the Goal

Thomas H. Lee, MD, MSc1,2
JAMA. Published online March 15, 2016. doi:10.1001/jama.2016.1912

 

Rygsmerter eller smerter i ryggen?

low_back_painJeg har lagt en kort animeret præsentation op på min YouTube-kanal (videnomsmerter) hvor jeg argumenterer for, at uspecifikke rygsmerter a) er et stort samfundsmæssigt problem og b) primært bør betragtes som et smerteproblem – ikke et rygproblem.

 

Pointen er, at du (og jeg) skal huske, at evidens nogle gange viser os væk fra de traditionelle/kulturelle paradigmer – og at det er et aktivt valg at ændre fokus fra ‘væv-til-person’. Men ikke desto mindre et nødvendigt valg!

Her er tre pointer (ud af mange potentielle), som jeg slutter med at fremhæve:

1: Viden om kroniske smerter er ikke en del af de sundhedsfaglige uddannelser (endnu) – derfor er du som sundhedsprofessionel forpligtet til at lære det
2: Patienten har ansvar for eget helbred, men det er dig, der har det professionelle ansvar for god og professionel kommunikation – derfor er det vigtigt du lærer at lytte til og forstå patienterne (ikke deres ‘rygproblem’)
3: Teorier om diskusanomali, manglende styring/kontrol, tab af motivation etc er relevante værktøjer som vi bruger til at strukturere vores undersøgelse og behandling. Men som professionel skal du være kritisk når du forsøger at forklare patientens smerte med biomedicinske/dualistiske modeller. Målet (patienten bliver smertefri) helliger til en vis grad midlerne, men du har ansvaret for at stoppe i tide hvis din teori ikke giver patienten den forventede effekt!

 

Referencer til videoen:

1. Deyo RA. Diagnostic evaluation of LBP: reaching a specific diagnosis is often impossible. Arch Intern Med. 2002;162(13):1444–7–discussion1447–8.

2. Brinjikji et al. RA, AJNR Am J Neuroradiol. 2015 April; 36(4)

3. Sundhedsstyrelsens rapport om SYGDOMSBYRDEN I DANMARK kan downloades her

 

Vil du lære mere?

Grundkursus i smertevidenskab afholdes i Aarhus den 7-8. maj 2016 – se kursuskalenderen her

Aside

Findes der en årsag til smerter?

Kronisk smerte er for mange mennesker en oplevelse, der præges af afmagt og mistillid til sundhedssystemet (bl.a. fordi behandlinger ikke fører til helbredelse).pic2

Dette indlæg er skrevet af fysioterapeut Adam Bjerre, der har stor indsigt i de komplekse problemstillinger, der præger livet for mennesker med kroniske smerter samt en indgående interesse for at forstå sammenhængen mellem smerte, behandling og helbredelse. Jeg har bedt Adam åbne op for emnet omkring kausalitet fordi jeg mener, at han er én af de få ressourcepersoner, der har den unikke kombination af viden og erfaring med ovenstående.

_________________________________________________________________

Tid til revision af lægevidenskabens dybeste antagelser?

af Adam Bjerre 

Der er begyndende opbrud i forhold til den dominerende lægevidenskabelige opfattelse af hvad “evidensbaseret medicin” er og hvordan tilgangen skal forstås og anvendes. Et nyt 4-årigt norsk forskningsprojekt kaster et kritisk blik på vores helt grundlæggende antagelser om årsagsforhold i relation til sundhed, sygdom, helbredelse og bedring. Forskerne hævder at det kræver en revision af fundamentet for evidensbaseret praksis.

Kausalitet, som også kaldes årsagsbegrebet – det vil sige opfattelsen af at noget (årsagen) skaber eller er med til at skabe noget andet (virkningen) – er et af de mest fundamentale begreber indenfor naturvidenskab, teknologi, jura og ikke mindst lægevidenskaben. At opdage og forstå hvad der forårsager hvad er helt centralt i forhold til at kunne forklare, forudsige og handle på noget som helst i relation til hvad der fremmer sundhed og forhindrer eller behandler sygdom.

‘Medicinsk uforklarlige symptomer’ som eksempel

Der er en stadigt stigende forekomst af uforklarlige lidelser, som for eksempel kronisk træthedssyndrom, irritabel tyktarm, lænderygsmerter og fibromyalgi. Nogle gange betegnes de under en samlet gruppe som “medicinsk uforklarlige” fordi

  1. videnskaben ikke er i stand til at finde klare og enkle fysiologiske årsager til disse lidelser
  2. videnskaben har svært ved at klassificere disse lidelser
  3. de udfordrer den traditionelle opdeling mellem krop og psyke

Problemet kan angribes fra to vinkler. Vi kan tolke det som et rent empirisk anliggende, som over tid vil løses med de samme videnskabelige metoder som vi anvender i forhold til andre sygdomme. Det vil sige at observationsstudier, randomiserede kliniske undersøgelser (RCT’er), ordning af symptomer og klassifikation i sidste ende kan føre os til en bedre forståelse af disse lidelser.

futureDet kan også tolkes som et filosofisk anliggende, som betyder at det ”uforklarlige” er et tegn på et behov for en genovervejelse af dybere og mere grundlæggende antagelser i evidensbaseret praksis. Den grundlæggende forståelse af evidensbaseret praksis bygger i meget korte træk på et tankesæt, der i forhold til ætiologi overvejende har favoriseret enkle og simple årsagssammenhænge over komplekse og multifaktorielle og som har fastholdt en opdeling af årsagsforklaringer mellem krop og psyke (dualisme). Desuden har ambitionen i evidensbaseret praksis været klart og tydeligt at kunne klassificere symptom- og adfærdsmønstre i diagnosegrupper og herfra videre ned i sub-grupper i forhold til at kunne etablere prognose og behandling. Men her viser disse ”uforklarlige” lidelser sig at nå grænsen for dette tankesæt. Disse patienter synes nemlig at have en uensartet og unik kombination af symptomer og sygdomsfremstilling. De er så at sige sygdomsramte på deres egen måde (Eriksen et al, 2013, p5), hvilket også er en måde at sige at der ikke er to patienter der er ens. Der er ikke ret meget der tyder på at vi kan finde en ægte fælles forbindelse i forhold til de “uforklarlige symptomer”.

Kausalitet er usynlig og kompleks

Så hvordan skal vi begynde at gentænke forholdet mellem årsag og virkning i relation til sygdom og behandling? Problemet med kausalitet er, som den skotske filosof og historiker David Hume har påpeget, at det er meget svært at påvise en tæt forbindelse mellem årsag og virkning. Vi kan nok erkende og erfare at ”en ting fører til noget andet”, men i princippet kan årsagsforholdet vise sig at have mange forskellige sammenhænge og ”symptomer”. Blot fordi vi har erfaret et antal gange at en begivenhed fulgte efter en anden er det ikke nødvendigvis ensbetydende med at det også vil ske i fremtiden. Kausalitet er så at sige skjult. Det betyder, at for at kunne fastslå at der er en kausal sammenhæng mellem noget og noget andet bør der være flere typer af evidens der peger mod samme tilbøjelighed. Forlader vi os primært på kun én type af evidens (f.eks. RCT’er) risikerer vi at rende ind i problemer.

Evidensbaseret medicin er fortsat præget af et tankesæt, som antager at vi kan anskue et menneske som en kombination af separate dele (celler, systemer, organer osv.) eller som en kombination af biologiske, psykologiske og sociale fænomener. Opdelingen af specialer i lægevidenskaben er et eksempel på at vi antager at de forskellige dele og dimensioner af menneskelig sygdom kan studeres hver for sig. Men er det nu også tilfældet?

Konklusion: Patienten eller forskning i centrum for behandlingen?

Billeder til stabilitetstræning og smerte.004
Måske skal både forskning og praksis begynde at forholde sig til de karakteristiske træk, som tydeligst ses blandt de “uforklarlige lidelser”. Her er en liste af mulige konsekvenser, der følger af en nuanceret forståelse af kausalitetsproblemet:

  • Vi bør betragte personen som en helhed og ikke som stykket sammen af dele
  • Hver patient er unik som person og i sin sygdomsfremstilling, og forsøg på at subgruppere patienter vil ultimativt føre til, at hver patient er sin egen subgruppe (såkaldt N=1 paradoks)
  • Behandling består af multifaktorielle og komplekse årsagsforhold, der medfører en grad af uforudsigelighed
  • Variation og kontekstfølsomhed er en regel, ikke en undtagelse
  • Der er sjældent tale om enten-eller (syg-rask, sund-usund), men mere om omfang og grader
  • Smerte og træthed er en dynamisk del af hele personen og kan ikke reduceres til dele af personen

Lær mere

CauseHealth, er sat i gang i foråret 2015 under ledelse af Rani Lill Anjum, der er forsker og filosof. Projektet vil forsøge at afdække og kritisk analysere de helt grundlæggende antagelser om årsag og virkning i lægevidenskaben, antagelser der er centrale for vores forståelse af evidensbaseret medicin eller evidensbaseret praksis.

Se indlæg om nye smerteteorier her

Kort opsummering af problemet med kausalitet: Rani Lill Anjum, Roger Kerry, Stephen D. Mumford, Journal of Evaluation in Clinical Practice. 10.1111/jep.12493, Evidence based on what?

Reference

Eriksen TE, Kerry R, Mumford S, Lie SAN, Anjum RL. At the borders of medical reasoning: etiological and ontological challenges of medically unexplained symptoms. Phil Ethics Hum Med. 2013. 8:11

Smerteteorier trænger til en opdatering!

OPDATERING 3. MARTS 2016

unspecified

Et nyt studie i PAIN denne måned giver endnu engang anledning til at efterlyser nye,  teorier om hvad kroniske smerter kan være.

Studiet, en metaanalyse af hjerneskanninger, bruger forskelle i hjernens aktivitet mellem raske og kroniske smerterpatienter til at konkludere ‘hvilke områder af hjernen, der ikke fungerer normalt hos patienter med kroniske smerter’. Det svarer til at se på forskellen i uddannelse mellem håndværkere og akademikere og konkludere, at uddannelsen er den eneste faktor, der afgør disse menneskers jobønsker, familiestruktur, sociale relationer og boligforhold.

Selvfølgelig er mennesker mere komplekse end det – og det tror jeg også godt at forskerne véd. Men hvorfor gør de det? Tjaa, mit bedste bud er, at manglen på bedre teorier gør det legalt at lege med tanken om, at vi-er-vores-hjerner (reduktionisme).

Desværre tager de ikke stilling til, at deres hypotese forudsætter, at

  1. Der er ikke andre forskelle på akutte og kroniske smerter end tiden (hvor længe man har haft ondt). Faktum: At leve med kroniske smerter er MEGET anderledes og på alle måder mere (vedvarende) indgribende i alle livets aspekter end akutte smerter er det!
  2. Hjerne aktivitet ifm nociception er årsagen til at forsøgspersonen oplever smerte. Faktum: Tilsvarende metaanalyser indenfor fx stress og søvnmangel meget vel kunne komme til nøjagtig de samme konklusioner = det er ikke smerten per se, de undersøger – men hjernen!

Med min sædvanlige skepsis overfor ‘hjernestudier’ sammenfatter jeg, at studiet understøtter, at hjerneaktiviteten er forskellig mellem de to grupper. Men der er intet i studiet, der tillader at resultaterne betragtes årsagssammenhængende (at ændringerne i hjernen er årsagsforklarende for kroniske smerter). Derimod bør man overveje hvad resultaterne fortæller os om hjernens evne til at tilpasse sig.

REFERENCE

1. Jensen KB, Regenbogen C, Ohse MC, Frasnelli J, Freiherr J, Lundström JN. Brain activations during pain. PAIN. 2016:1. doi:10.1097/j.pain.0000000000000517.

OPDATERING 1. FEBRUAR 2016

Teorier omkring smerte udvikler sig gradvist, og for tiden er det især på det filosofiske område, at der sker mest udvikling. Èn af dem baserer til på teorier om, at mennesker (over)lever af at forudsige fremtiden (de næste få sekunder). Der er kommet to delvist sammenhængnede (gratis) ressourcer, som du kan starte med, hvis du vil snuse til det:

  1. Mick Thacker, PhD (King’s College London), der giver Louis Gifford Lecture på Physiotherapy UK 2015: Video af foredrag kan ses her
  2. Professor Andy Clark, PhD (Edinburgh) fortæller om hans bog på Brainsciencepodcast.com

God lyttelyst

______________________

ORIGINALT INDLÆG

Smerte er en oplevelse. Men hvad betyder det egentligt for videnskaben og ikke mindst for de teoretiske modeller, som videnskab og evidensbaseret praksis bygger på? 

IASP har siden 1994 defineret smerte som en ubehagelige sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet på en sådan måde. Enigheden om, at smerte er en oplevelse, er derfor utvetydig. Alligevel er der endnu ingen af de nuværende teoretiske modeller, der inddrager ‘oplevelsesaspektet’. Der sker derimod en konstant sammenblanding af patienterne’s oplevelser og de professionelle’s fund og egne oplevelser. 

Jeg vil argumentere for, at netop manglen på videnskabelig forståelse for bevidsthed som fænomen spiller en afgørende rolle i det vacuum, vi befinder os i rent teoretisk. Vi formår simpelthen ikke at beskrive teorier, der giver os håndterbare metoder til at tilbyde helbredende behandling til patienter med ‘kroniske smerter’. Pessimisterne vil mene, at det er urimeligt at love patienterne smertefrihed – og evidensen til dato vil entydigt støtte dem. Men det må ikke holde os tilbage fra at tage udfordringen op og teoretisere over, hvordan vi måske kunne ændre dette billede. Vi skal ikke slagte naturvidenskaben – vi skal invitere filosofferne indenfor i varmen.

Munk/Harrison (2010)

Munk/Harrison (2010)

En overordnet referenceramme – WHO’s ICF
WHO anvender en tredelt klassifikation af sundhed og sundhedsrelaterede domæner, der oftest blot omtales som ICF (International Classification of Functioning, Diasability and Health). De tre domæner omfatter kroppens funktioner og strukturer, aktiviteter og deltagelse.

First-person neuroscience.001Da smerte i høj grad tilhører de sundhedsrelaterede domæner, bør teorier om, hvad kroniske smerter er derfor tilpasses til ICF. I praksis kan dette f.eks. gøres ved at inkludere både professionel viden (f.eks. sundhedsfaglige undersøgelser), og patientens egne oplevelser (herunder smerten som den opleves af patienten). Jeg anvender begrebet ‘3. person’ om alle oplysninger vedrørende patienten, der stammer fra andre en patienten. De domæner, der kun opleves af patienten, betegner jeg som ‘1. person’.

Det gør ondt lige her, når jeg…” er altså  1. personen’s oplevelse, og ‘smerte efter lumbal prolaps’ en 3. personen’s beskrivelse.

Hvad er de teoretiske rødder bag ICF?
Den Cartianske dualisme, hvor krop og sjæl er forskellige fra hinanden, var den dominerende tankegang frem til det 20. århundrede. Op gennem 19-hundredetallet videreudviklede teorierne sig uden dog helt at slippe adskillelsen mellem krop og sjæl. En af de mest afgørende teorier i denne sammenhæng er patologi-modellen (sygeceller forårsager symptomer = behandling af de syge celler medfører ophør af symptomerne).

Patologi-modellen kan betragtes som grundlaget for den såkaldte apparatfejlsmodel (biomedicinske model), der gradvist siden 1980’erne har givet plads til den biopsykosociale model. Og det er da også den biopsykosociale model, der er grundlaget for WHO’s føromtalte ICF.

Smertemodeller
Smerteteorier.001Når smerte i dag skal beskrives, sker det ofte med en teoretisk reference til f.eks. Louis Gifford’s 
mature organism model, Gordon Waddell’s onion skin model, Ronald Melzack’s Neuromatrix Model og Vlaeyen/Linton’s Fear Avoidance Model. Fælles for de nævnte modeller er, at de integrerer en biopsykosocial forståelsesramme, hvor kroppens biologi, mennesket’s psyke og den sociale kontekst omkring en patient spiller en rolle. Det er værd at bemærke, at teorierne er skabt af hhv. en fysioterapeut (Gifford), en ortopædkirurg (Waddell), to psykologer (Vlaeyen/Linton) og en ‘neuroscientist’ med baggrund i psykologi (Melzack).

Det må derfor være rimeligt at antage, at den biopsykosociale model spiller en afgørende rolle for den professionelle (3. person’s) forståelse for, hvad smerter er. Dette gælder formentligt både i praksis og indenfor forskning.

Behov for nye teorier?
Jeg véd ikke, hvornår ‘bevidsthed’ mistede sin uskyld og faldt bort fra den almene sundhedsteori. Men et sted mellem den mørke middelalder og den videnskabelige renæssance blev oplevelsen (‘sjælen’) fremmedgjort. Og i stedet for helt at glemme den bevidste oplevelse, levede den i mange år som vores mørkeste hemmelighed. Og desværre findes den teoretiske adskillelse mellem vores fysiske krop og vores psykisk/mentale liv stadig. Jeg hører ofte spørgsmål omkring ‘sammenhængen mellem krop og psyke’, men kun sjældent stilles der spørgsmål ved eksistensen af en sådan opdeling mellem krop og sjæl.

Vi mangler simpelt hen teorieretiske modeller, der gør sig ulejligheden at forklare, hvad psyken/sjælen/det mentale/vores selvopfattelse/1. person egentligt er!

Hvilke svar ville nye teorier kunne besvare?
Hvis en teori er det stillads, som praksis og videnskab bygger på, så kan man sige, at en teori skal forsøge at forudse konsekvenser af en intervention. Derfor bør teorierne være rettet mod det problem, vi ønsker at løse. I dette tilfælde skal teorien altså fokusere på de konsekvenser, som patienten oplever som følge af sine smerter.

For patienter med ‘uforklarlige’ smerter vil kendetegnet for 3. person være smerten. Men omfanget af kendte co-morbiditeter som f.eks. søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, depression og social isolation bevidner om, at smerte ikke nødvendigvis er det fænomenlogiske centrum. Vi fokuserer med andre ord for meget på 3. person-domænet og kategoriserer problemet, som vi – de sundhedsfaglige – oplever det.

Ovenstående kan til en vis grad tilfredsstilles gennem kvalitative forskningsmetoder. Her kan man tage udgangspunkt i patienten, men problemet genopstår, når vi forsøger at indplacere patienten i én eller flere kasser, der er beskrevet i 3. person-domænet (f.eks. krop-aktivitet-deltagelse). Hvordan kan vi vide – eller blot sandsynliggøre – at vi placerer patienten i de(n) rigtige kasse?

Brok?
Måske lyder ovenstående som en gang brok og abstrakt vrøvl. Men vi står med et problem, der ikke umiddelbart findes en løsning på: Videnskaben kan  – ud fra de nuværende teorier – ikke give os et svar på, hvilke behandlinger der virker. Vi er tilbøjelige til at betragte mangel på korrelation mellem teoretisk forståelse og videnskabelige fund for ‘placebo-effekter’. I bedste fald inddrages placebo effekterne både klinisk og i forskning som et nødvendigt onde i den positivistiske tro’s hellige navn. Men jeg vil argumentere for, at vi overser et vigtigt potentiale hver eneste gang, vi kalder en effekt for ‘placebo’.

Masterclass del III: Ny smerteteori?

Derfor mener jeg, at vi har brug for nye teorier, der forsøger at forklare:
1. Hvad bevidsthed er (hvad oplever vi, og hvordan skabes en oplevelse)
2. Hvordan bevidsthed ændres (hvordan terapi kan virke)
3. Hvordan 3. person-domæner korrelerer med 1. person-domænet (hvordan kan vi måle ændringer i oplevelser fra 3. person-domænet)

Buddhister og andre kulturer har beskæftiget sig med 1. person-domænet i mere end tusinde af år. Deres dualistiske teorier betragter mennesket som en helhed bestående af modsatrettede kræfter (jeg undlader at bruge ordet ‘energier’ med vilje). Og de ser mennesket som en ligeværdig del af verden, som 1. personen oplever den. Hvad kan vi lære af denne måde at teoretisere og filosofere på?

Den nu afdøde (Harvard-uddannede) forsker Francisco Varela har med sin neurofænomenlogoiske teori forsøgt at tage udgangspunkt i Verden, som vi oplever den (1. person), og skabe korrelationer til 3. person-domænerne (f.eks. fMRI). Måske kan vi lære noget af det arbejde, han har efterladt?

Hvad kan vi gøre?
Indtil vi har en eller flere teorier, der forklarer, hvordan smerte opleves (1. person), og hvordan professionelle kan relatere til denne oplevelse (3. person-domæner), kan vi skal starte med at betragte patienter med kroniske/komplekse/langvarige smerter som mennesker. De har liv, som de skal leve. Liv som vi skal forsøge at forstå, før vi kan tilbyde dem rådgivning på baggrund af vores faglige, professionelle viden. Vi skal med andre ord erkende, at vi er eksperter i 3. person-domæner (krop-aktivitet-deltagelse), og turde tilpasse denne viden til patienten’s oplevelser. Det gør vi bedst ved at inddrage patienten som mennesker, der er eksperter på deres eget liv.

Frem for alt skal vi acceptere, at vores teorier grundlæggende set IKKE fokuserer på patientens oplevelser, men på vores fortolkning af deres svar. Derfor er teorierne per definition aldrig sande, men udelukkende et redskab til mønstergenkendelse i 3. person-domænet.

Etiske dilemmaer og diagnoser

I dag offentliggøres en rapport udarbejdet af Etisk Råd. Rapporten er resultatet af en lang proces hos Etisk Råd vedr. diagnoserne ADHD, depression og Funktionelle Lidelser. Undertegnede havde fornøjelsen af at deltage i to workshops vedrørende sidstnævnte begreb.

Du kan læse rapporten her

Etik og moral er vanvittigt relevante for såvel fagfolk som for patienter, og da begge var repræsenteret på de workshops, der gav Etisk Råd input til deres arbejde, var der også god mulighed for dialog. Nogle af de udsagn jeg har taget med mig fra møderne er

  • “en diagnose er blot en mere simpel måde at kommunikere blandt fagfolk”
  • “en diagnose skal ikke behandles, det skal mennesker derimod”
  • “kan man få en diagnose mod sin vilje, hvis ikke diagnosen er klart defineret eller inkluderer patient-rapportering som et essentielt element?”
  • “du er ikke din diagnose, men en diagnose kan være en måde at forstå sig selv (sine symptomer) på”

Det er under alle omstændigheder afgørende, at vi husker, at diagnoser ikke siger noget om menneskerne, men i vid udstrækning er en samling af observerede problemer på en skala mellem normalitet og fravær af normalitet. Og i tilfældet med de tre nævnte begreber/diagnoser er det helt afgørende at forstå, at man ikke behandler diagnosen, men derimod mennesket – og derfor de gener, som mennesket har.

På Rådet’s hjemmeside kan du læse mere om arbejdet under disse overskrifter:

Kernetekst 1: Diagnosen som det bedste og det værste

Kernetekst 2: Menneskesyn og magt

Kernetekst 3: Viden og relationer i sundhedssystemet

Kernetekst 4: Diagnosen uden for sundhedssystemet

Afslutning: Kan diagnoser bruges på en bedre måde?

Der er desuden en række baggrundsdokumenter som giver mere viden på området.

God læselyst

Nyt kursus: Medicin & Smerter

Medicin er en integreret del af behandlingen af både akutte og kroniske smerter, men mange fysioterapeuter er begrænset i deres sammenspil med bl.a. læger på grund af manglende forståelse for hvilken rolle farmakologisk smertebehandling har i moderne smerteterapi.

Kurset fokuserer på at gøre deltagerne til kompetente lægfolk og anvender den samme mekanismebaserede tilgang som de øvrige kurser hos videnomsmerter.dk.

Underviser på kurset er Hjalte Holm Andersen (cand.scient.med og PhD-studerende) og Morten Høgh (MSc Pain og PhD-studerende).

Alle fysio- og ergoterapeuter er velkomne men basal viden om neurofysiologi er en fordel.

Indhold:
‣ Grundlæggende farmakologi
‣ Håndkøbsanalgetika
‣ Opioider
‣ Anti-depressiva og -epileptika
‣ Cannabionoider (‘hash’)
‣ Medicin og fysioterapi
‣ Medicin og fysisk aktivitet

Kurset baserers på IASP’s curriculum, sundhedsstyrelsens anbefalinger samt lægefaglige anbefalinger til non-medicinere.

Se mere om tider, priser og kursusadresse her

Aside

Hjernerystelse – bedre diagnostik?

360_mbpinkerz_0129To engelske neurologer forholder sig til diagnosen ‘concussion’ (hjernerystelse’) og foreslår en ny måde at diagnosticere skader efter slag mod hovedet. Dette indlæg vil kort summere de væsentligste punkter i artiklen. Du kan hente hele artiklen her: Gratis download af artiklen (open access).

Hovedtraumer er en meget hyppig konsekvens af både idræt og uheld. Antallet af hovedtraumer er sandsynligvis underrepræsenteret i skadestatistikkerne, da alt for mange mennesker ikke lader sig undersøge efter symptomgivende hovedtraumer (‘hjernerystelse’). Men stigende fokus på især milde hjerneskaders betydning for professionelle atleter i USA – og andre lande – betyder, at emnet får mere fokus nu end tidligere. Det betyder bl.a. at gamle dyder bliver revurderet. Dette indlæg tager fat i et diagnostisk smertensbarn gennem mange år: Hjernerystelse som diagnose.

Konklusion

Jeg starter med konklusionen i det tilfælde, at du ikke har tid til at læse artiklen til ende. Det væsentligste at tage med fra disse forfattere er, at de forsøger at sende ‘hjernerystelse’ på pension. De mener ikke, at begrebet giver mening, idet der er stor hetrogenicitet i symptombilledet hos patienterne, (selv når skaden på hjernen er forholdsvis ens).

Therefore, concussion is currently used in two main ways: (1) to describe a distinct pathophysiological entity with its own diagnostic and management implications, mainly seen in the context of sporting injuries; and (2) to describe a constellation of symptoms that arise after different types of TBI.

Sharp DJ 2015 Concussion mTBI

Forfatterne foreslår derfor en samlet klassifikation, hvor symptomer afgør diagnostikken. De baserer deres forslag på hhv. Glasgow Coma Scale og Mayo Traumatic Brain Injury (TBI) Classification System. Begge kan ses i artiklen.

A. Classify as Moderate–Severe (Definite) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Death due to this TBI
  2. Loss of consciousness of 30 min or more
  3. Post-traumatic anterograde amnesia of 24 h or more
  4. Worst Glasgow Coma Scale full score in first 24 h <13 (unless invalidated upon review eg, attribut- able to intoxication, sedation, systemic shock)
  5. One or more of the following present:
    ▸  Intracerebral haematoma
    ▸  Subdural haematoma
    ▸  Epidural haematoma
    ▸  Cerebral contusion
    ▸  Haemorrhagic contusion
    ▸  Penetrating TBI (dura penetrated)
    ▸  Subarachnoid haemorrhage
    ▸  Brainstem injury

B. If none of Criteria A apply, classify as Mild (Probable) TBI if one or more of the following criteria apply:

  1. Loss of consciousness momentarily to less than 30 min
  2. Post-traumatic anterograde amnesia momentarily to less than 24 h
  3. Depressed, basilar or linear skull fracture (dura intact)

C. If none of Criteria A or B apply, classify as

Symptomatic (Possible) TBI if one or more of the fol- lowing symptoms are present:
▸  Blurred vision
▸  Confusion (mental state changes)
▸  Daze
▸  Dizziness
▸  Focal neurological symptoms
▸  Headache
▸  Nausea

Baggrund

“..the symptoms of concussion are highly variable in duration, and can persist for many years with no reliable early predictors of outcome.”

Et slag mod hovedet kan medføre kortvarige/forbigående symptomer, selvom traumet er minimalt. Andre gange medfører selv kraftige slag kun marginale symptomer, selvom der (sandsynligvis) er opstået en skade i hjernens væv. De milde hjerneskader (mTBI) er de hyppigste indenfor sport og rekreationelle aktiviteter, mens mere alvorlige hjerneskader (TBI) typisk forårsages af trafikuheld og andre højhastighedsulykker. I princippet burde det derfor være forholdsvist simpelt at adskille ‘milde’ fra ‘mere-end-milde’ hjerneskader og evt. benævne førstnævnte som ‘hjernerystelser’. Problemet er, at symptombilledet ikke altid følger graden af skade eller energien i traumet.

Most patients suffering a mild TBI recover in the first 3 months, but a significant minority (up to a third) report symptoms persisting beyond 6 months. […].

Even apparently trivial injuries can sometimes have long-term effects, with patients reporting similar postconcussive symptoms after TBI of all severities. […]

It is surprisingly common for headaches to persist for many months after mild TBI.130 A recent pro- spective study of more than 200 patients found a 1-year cumulative incidence of 91%, with migraine present in 50%.

Selv efter skaden er sket, kan det være meget svært at forudse, hvilke patienter, der udvikler langvarige symptomer. Nogle studier antyder, at selv mTBI kan bidrage til at udløse/genskabe depressive symptomer og andre psykiske lidelser. Men det stigende fokus på følger efter hjernerystelse, og mere forskning i sammenhængen mellem traume og symptomer, bidrager med viden til nye retningslinjer.

Behandling af akutte milde hovedtraumer (mTBI) bør inkludere grundig uddannelse af patienten – se fx Dansk Selskab for Sports Fysioterapi’s faglige katalog om hjernerystelser i idræt.

In general, simple educational measures can reduce symptom duration and severity after mild TBI.

Hos patienter med vedvarende symptomer fremhæver artiklen hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser, kognitive problemer, udmattelse (fatigue) og mentale problemer. Se evt. figur 1 i artiklen for henvisning til hvordan de mener, at de enkelte symptomer bedst håndteres.

The presence of a more severe initial injury, pre-existing psychological problems, older age, female sex and previous head injuries all increase the likelihood of persistent symptoms.

Ud over identifikation af risikofaktorer bør udredningen af vedvarende symptomer efter mTBI inkludere en grundig udredning for ko-mobiditet. Forfatteren fremhæver migræne som et eksempel på en lidelse, der kan maskere sig som ‘post-concussion syndrome’, og som i princippet kan være ubehandlet i årevis, hvis ikke den rette diagnose stilles. Forfatteren skriver, at én af årsagerne til dette er, at både patienter og professionelle har svært ved at se ‘forbi’ en mulig årsagssammenhæng mellem skade og symptom.

Hvem bør se patienterne med vedvarende symptomer efter hovedtraumer?

Only a small proportion of patients with mild TBI in the UK is reviewed by a neurologist or another TBI specialist. However, patients often benefit from specialist review when symptoms persist. […]  Important inputs can be provided from neuropsychiatrists, psychologists, physiotherapists, endocrinologists, nurse specialists, vestibular specialists and occupational therapists.

Som citatet ovenfor antyder, bør patienter med vedvarende symptomer tilses af en specialist med relevante kompetencer (baseret på de mest udfordrende symptomer for patienten). Artiklen mere end antyder, at billeddiagnostik/biomarkører kan bidrage til at udrede patienten, men reelt set kan selv de bedste undersøgelser ‘kun’ udelukke skader (ved negative fund på relevante undersøgelser) og antyde mulige statistiske sammenhænge. Forfatteren angiver da også, at testene har mere forskningsmæssig end klinisk relevans i øjeblikket. Faktisk advarer han mod at bruge billeddiagnostik uden forudgående kliniske indikationer!

However, standard neuroimaging is often insensitive to subtle vascular or white matter injuries such as diffuse axonal injury, which can be seen in mild TBI. Therefore, a normal CT or standard MRI can be falsely reassuring. […]

These techniques have yet to be used in patients who have suffered mild or repeti- tive head injuries but offer promise in the future for detecting evidence of neurodegeneration and the potential mechanisms driving it, such as inflammation.

Reference

Sharp DJ, et al. Pract Neurol 2015;15:172–186

 

Pain Explainer

Smerte er et stort problem for op mod hver femte dansker – men der er alt for mange, der ikke forstår hvad kroniske smerter er og gør ved mennesker. Derfor er det dejligt at videnskabsformidling og populærvidenskab kan samarbejde om at udbrede viden om smerter!

noijam

The Conversation is “a collaboration between editors and academics to provide informed news analysis and commentary that’s free to publish and read”, or as I like to think about it; “people who actually know about stuff writing about stuff without all the BS stuff that usually accompanies news.” The Conversation has long published Explainer pieces – posts written by experts, aimed at non-experts, covering everything from neutron stars and neuroscience, to geology and geopolitics.

The Conversation is promising a series of Explainers on Pain (with some work, that could make a great title for a book…) and Lorimer Moseley has written a cracking first entry:

Explainer: what is pain and what is happening when we feel it?

“Pain scientists are reasonably agreed that pain is an unpleasant feeling in our body that makes us want to stop and change our behaviour. We no longer think of pain as a…

View original post 230 more words

Fibromyalgi-teori: Ny eller gammel vin?

get answersEndnu et studie har vist, at det er sandsynligt, at patienter med Fibromyalgi (FMS) har ændringer i de små, sensoriske (nociceptive) nerver i huden (Doppler et al. 2015). Mere interessant er fibromyalgi-forskeren Daniel Clauw’s editorial til samme studie. Han er på ingen måde afvisende overfor fundene, som han derimod roser, men han har en række pointer, som jeg har valgt at gengive i fri oversættelse.

Professor Clauw skriver:

  1. Den åbenlyse mangel på sammenhæng mellem patologiske fund og kroniske smerter finder vi mange steder i litteraturen – den er ikke unik for FMS. Vi ved helt sikker, at det er farligt at antage, at perifær patologi forklarer årsagen til smerter (fordi det er normalt at have forandringer uden smerter, og smerter uden patologi).
  2. Er det realistisk, at disse fund kan bidrage til at forklare noget unikt om FMS? Dette syndrom er jo netop kendetegnet ved at patienterne har symptomer i hele kroppen – ikke blot i huden (fx søvn-forstyrrelser, udmattelse, koncentrationsbesvær og humørsvingninger)!
  3. Bør vi overhovedet tale om ‘small fiber neuropathy’ i kliniske sammenhænge af fare for at indikere en årsagssammenhæng mellem nerverne og lidelsen?
  4. Kan det tænkes, at forandringerne ikke er kausalt forbundet med FMS men derimod er et tegn på den neurale plasticitet som vi allerede erkender, der findes i CNS og som måske kan forklare forskelle på ‘raske’ og ‘syge’ (uden dog at indikere en årsagssammenhæng)?
  5. Der findes ingen andre tilfælde i videnskaben om kroniske smerter hvor tilstedeværelsen og/eller graden af perifer patologi præcist kan prediktere hvilke patienter, der oplever smerter eller hvor intense deres smerter er. Så der er nok lidt utidigt at tænke, at en biopsi kan gøre netop dette hos patienter med FMS.

Du kan læse mere om fibromyalgi i disse indlæg her på bloggen:

Fibromyalgi og ‘Small Fiber Neuropathy’

Nationale kliniske retningslinjer for udredning og behandling af bl.a. fibromyalgi

Fibromyalgi teorier

Smerte som diagnose?

Andre links

YouTube foredrag med prof. Daniel Clauw

Smerter uden årsag (eng. blogindlæg) af Rani Anjum

Referencer

1. Clauw DJ. What is the meaning of “small fiber neuropathy” in fibromyalgia? PAIN 2015;156:2115–6.

2. Doppler K, Rittner HL, Deckart M, Sommer C. Reduced dermal nerve fiber diameter in skin biopsies of patients with fibromyalgia. PAIN 2015;156:2319–25.

Smerte og filosofi – en guide for begyndere

Dr Mick Thacker, der ellers i årevis ikke har villet udgive noget, er begyndt at røre på sig. I august-udgaven af de praktiserende fysioterapeuter’s tidsskrift In Touch (UK) har han skrevet lidt om hvad han går og arbejder med for tiden.

Artiklen er ikke frit tilgængelig så jeg har skaffet et pdf-eksemplar som du kan hente gratis her

God læselyst

 

Reference: Thacker, MA (2015:152) Louis Gifford – revolutionary: The MOM, an embodied cognitive perspective of pain In Touch – Journal of Physio First, Organisation of Chartered Physiotherapists in Private Practice (Great Britain)

 

Tro aldrig på patienter – de lyver for at nasse penge ud af samfundet!

Monetary motivatioinDet kunne være den mere kontroversielle overskrift på en nylig publiceret artikel i det amerikanske tidsskrift The Journal of Pain. Artiklen, der er publiceret under overskriften ‘Distinguishing Feigned From Sincere Performance in Psychophysical Pain Testing‘ er et eksempel på hvor svære vilkår tillid har i sundhedsvæsenet.

Lad os starte i 1973 hvor Rosenhan og kolleger udgav nogle observationer, der fik enorm indflydelse på læge/patient forholdet i psykiatrien. Rosenhan og hans kolleger udførte det, der senere er blevet kendt som ‘Rosenhan Experimentet’ ved at møde op på forskellige psykatriske hospitaler med ét specifikt symptom: De (sagde, at de) hørte stemmer. På denne baggrund blev de indlagt, og så snart de var indlagt fortalte de, at stemmerne var hørt op, og de begyndte at opføre sig som de plejer (=normalt?). Formålet var at observere med ‘patientens øjne’ hvordan det føles at bevise uskyld (at de var raske). Alle forskerne blev til sidst udskrevet, men studiet skabte debat omkring bl.a. patientrettigheder og ekspert-rollen i psykiatrien.

Du kan læse ‘On Being Sane in Insane Places’ som pdf her

Don´t judge meFor mere end 35 år siden (kun få år efter Rosenhan experimentet) udkom Georg Engel‘s forslag til en ny model for sygdomsforståelse: Den biopsykosociale model. Modellen ligger bl.a. til grund for at definere smerte som en oplevelse. Og som IASP skriver i noten til deres definition fra 1994: If they [the patient] regard their experience as pain, and if they report it in the same ways as pain caused by tissue damage, it should be accepted as pain. 

Her befinder vi os således i 2015 og tænker, at det må være grundlaget for såvel videnskabelig som klinisk forståelse for smerter. Men ak og ve! Studiet af Kucyi, Scheinman og Defrin er en ren og skær katastrofe, set med kliniske øjne. Deres argumentation kan opstilles således:

  1. Op til 50% af alle patienter med rygsmerter og et økonomisk incitament (fx forsikringssag) snyder når de angiver deres smerter
  2. De eksisterende værktøjer til at ‘fange snydere’ (simulanter) er ikke effektive
  3. Psykofysiske test (også kaldet Quantative Sensory Testing, QST) er en reliabel metode
  4. Der er mindre variabilitet og mindre reproducérbarhed i test-resultater (varme-detektion) når raske universitetsstuderende svarer ærligt end når de får at vide, at de skal lyve og lade som om de har kroniske smerter

derfor

“Vores metode kan identificere patienter, der simulerer at have smerte og metoden kan derfor anvendes i evalueringen af ‘snyde-smerter'”

Nej, vel!

Ud over, at logikken i deres argumentation er helt skæv, så er der en række problemer som de ikke overhovedet ikke forholder sig til.

Er studiet over relevant?
Det første, og måske eneste, kliniske spørgsmål som dette studie fremkalder er: Har vi brug for at finde patienter, der simulerer at have smerter? Det mener forfatterne, og de argumenterer for at

  • det er et højfrekvent problem (mellem 20-50% af alle med kroniske smerter og incitament)
  • simulerede smerter for økonomisk gevinst medfører uhensigtsmæssig allokering af (begrænsede) samfundsressourcer, og
  • simulanterne er skyld i stigmatisering af patienter, der er under mistanke, men som ikke simulerer deres smerter.

Jeg kunne ikke være mere uenig! Her er mine overvejelser:

  1. Hvad ville der ske hvis vi ikke kunne ‘spotte’ en simulant?
    I lighed med middelalderens heksejagter søger disse forfattere efter dem, der ikke hører til i samfundet og som derfor ikke skal nyde samfundets goder. Det første spørgsmål er naturligvis om der overhovedet findes hekse hhv. sociale bedragere, der snylter på sundhedsvæsenet og forsikringsselskaberne. Alt efter definition findes der sikkert både hekse og bedragere… Men (!) prisen vi betaler som samfund for at være fulde af mistro er langt højere end gevinsten ved at fange den enlige svale. Hvis jeg skal være helt ærlig, så betaler jeg gerne min andel i skat for at alle patienter kan blive mødt af empatiske og tillidsfulde behandlere hvis vi kan slippe for at bruge ressourcer på at mistænke mange. Ja, faktisk tror jeg, at det vil være en gevinst – også økonomisk – for os alle sammen hvis vi tager patientens ord for pålydende, og forholder os til det som professionelle behandlere! Det er i øvrigt helt i tråd med den internationale (IASP) definition af hvad smerte er…
  2. Forekomsten er baseret på ét (kritisabelt) studie
    Forekomsten på 20-50%, som de refererer til i studiet, er et estimat baseret på et retrospektivt studie af patienter med kroniske merter. Data er indsamlet fra én psykolog praksis i USA over en periode på 10 år (fra 1995-2005). Størstedelen af patienterne havde non-specifikke rygsmerter og inklusionskriteriet var, at de havde funktionsbegrænsende smerter OG at de var under evaluering til at modtage en eller anden form for økonomisk kompensations… Overvej engang hvilken indstilling psykologerne, der sandsynligvis ikke aner noget om smerter ud fra et fysiologisk perspektiv, mon har til deres ‘kompensationssøgende kunder’. Er der mon tale om et klassisk eksempel på confirmation bias?
  3. Smerte er ikke en uniform tilstand
    Jeg er ikke imod tanken bag QST men det er ingen hemmelighed, at der er stor varians i svarene. Det hjælper selvfølgelig at anvende velovervejede, statistiske værktøjer, men et hurtigt cherry-pick i den eksisterende litteratur viser, at resultaterne i det omtalte studie til forveksling ligner fundene for et lignende studie på patienter med fibromyalgi (se figuren nedenfor). Ukritisk fortolkning kunne således henlede læseren til den forkerte konklusion, at universitetsstuderende er næsten perfekte til at efterligne ‘rigtige’ patienter (eller at patienterne med fibromyalgi i virkeligheden var simulanter…). Men kodeordet her er naturligvis ‘cherry-picking’ – altså at jeg har udvalgt studiet til at illustrere en sammenhæng, der ikke eksisterer. Jeg overvejer om Kucyi og kolleger måske har været lidt for ukritiske med deres valg af videnskabeligt grundlag til at ‘bevise’ hypotesen. De anvender bl.a. Gordon Waddell’s non-organiske tegn som reference under påskud af, at de er beregnede til at finde ‘snydere’. Det er slet og ret forkert. Waddell angiver entydigt, at positive fund ikke er tegn på overdrevne eller fabrikerede smerter (eng. Malingering). Det er derimod tegn på, at årsagen til smerterne ikke (længere) er strukturel – deraf betegnelsen ‘non-organiske’. I dag ville mange nok kalde det hypersensibilitet (og i modsætning til bedrageri er der ingen lov imod at have et overaktivt nervesystem).

FIGUR 1

Malingering patients?.001

Hvad kan deres fund betyde?
Jeg tror, at det er helt tilfældigt, at der er sammenfald mellem fundene i de to studier illustreret  i figur 1. Det gør jeg fordi det er sandsynligt, at de studerende (der skulle ‘lege’ at de havde kroniske smerter) blot gør hvad de tror, at en patient med kroniske smerter ville gøre. Med andre ord; at de studerende rapporterer signifikant lavere tolerance for smerte er ikke overraskende – det er jo nøjagtigt hvad de er blevet bedt om! At variabiliteten i deres respons er højt, tror jeg, bør tilskrives, at de ‘lader som om’. Men – hov – vent nu lige lidt. Er det ikke også hvad forfatterne foreslår? At dem, der simulerer bliver nødt til at ‘lade som om’, og at studiets konklusion derfor er valid? Nej – lad os vende den på hovedet: De studerende er ikke under mistanke og skal således ikke bevise deres uskyld (husk på Rosenhan experimentet). Den luksus har patienter med usynlige lidelser, som fx smerter, desværre ikke. Patienter skal fremvise troværdige resultater for at ‘bestå’, og dermed fortjene ‘ekspertens’ accept og tillid. I den kontekst giver det god mening hvis nogle patienterne med fibromyalgi ikke fokuserer 100% på opgaven (at mærke og rapportere præcist hvornår varme bliver til smerte). Få sekunders forsinkelse og distraktion kan forklare en stor del af variansen mellem raske/studerende og patienter! Nogle gange kaldes dette for iatrogene årsager eller nocebo. Læg hertil, at nogle af de studerende lå lagt over gennemsnittet når de var ærlige: Deres ‘ærlige’ svar var altså længere fra ‘normen’ end størstedelen af de simulerede ‘snyde-smerter’! Se illustrationen fra artiklen i figur 2 nedenfor.

FIGUR 2

Malingering patients?.002Jeg tror ikke, at deres studie har klinisk relevans!

Studiet konkluderer, at deres fund har klinisk relevans. De skriver dog, at der skal laves yderligere forskning… Men de tager ikke stilling til overførbarheden af deres eksperiment til den virkelige verden. Det gælder fx:

  1. I hvilken grad undersøger de overhovedet deres primære hypotese? Her tænker jeg på hvilken sammenhæng, der mon er mellem uni-stud (uden økonomisk gevinst) og patienter (med økonomisk gevinst)? Jeg kan komme i tanke om mange forskelle, men ingen ligheder…
  2. Hvis deres test kan udføres med en cut-off og dermed en skillelinje mellem ‘snydere’ og ‘sandfærdige’ – hvor længe ville det tage for en person, der ville simulere kroniske smerter, at kende de ‘rigtige’ svar på testen??? Videnindsamling er næppe en samfundsmæssig inkompetence i dag!

Konklusionen

Dette studie hverken er videnskabeligt velstruktureret, klinisk relevant eller moralsk gennemtænkt. Jeg kan derfor blot håbe, at det lille frø af mistillid forfatterne har sået, dør en stille død. Jeg tror derimod på, at vi skal arbejde aktivt for at øge tilliden, tålmodigheden, respekten, beskedenheden og medmenneskeligheden i samarbejdet mellem patienter og sundhedsfaglige.

 

Reference

Distinguishing feigned from sincere performance in psychophysical pain testing.
Kucyi A, Sheinman A, Defrin R, J Pain. 2015 Aug 7.
PMID: 26259781
SE ØVRIGE REFERENCER SOM LINK I TEKSTEN!

Ny smerteteori?

Ikke alt nyt er godt nyt. Det er konklusionen på en ny teori om smerte, der er publiceret i august-udgaven af tidskriftet Neurone. Ved første øjekast kan omskrivningen af gamle ideer virke logisk, men teorien har alvorlige huller og lider af kontroversielle antagelser.

1111_idea_380x27821Marwan N. Baliki og A. Vania Apkarian er navnene på to kontroversielle forskere. De mener, at videnskaben trænger til en ny vinkel på forholdet mellem nociception og smerte. Forfatterne, der bl.a. er kendte for deres reduktionistiske og – efter denne forfatters opfattelse – unuancerede brug af data fra hjerneskanninger til at forudse om en person med ondt i ryggen vil ende som kronisk smertepatient.

“In summary, we argue that nociception continuously occurs in the absence of pain perception and it is a fundamental physiological process that subconsciously provides more veridical and instantaneous information that protects the organism from tissue damage. From a mechanistic viewpoint, we presume that behaviors modulated by nociception, in the absence of pain, are contingent on already established habitual repertoires. In contrast, when pain is evoked, it gives rise to new peripheral and spinalcord nociceptive learning/sensitization and emotional learning that is potentiated by the salience and perceived value of the aversive event”.

Sådan opsummerer forfatterne selv deres rekonceptualisering af den eksisterende viden om smerte og nociception. Mange af jer vil sandsynligvis genkende elementer af deres teori fra IASP’s definition af smerter, Lorimer Moseley’s teorier samt den nyligt fremsatte hypotese om læring som baggrund for udbredte smerter. Det nye er, at Baliki/Apkarian pakker det hele ind i en hard-core reduktionistisk forståelsesramme, der bedst kan sammenfattes i følgende postuleringer:

1: Alle stimuli, der er farlige for huden kan aktivere nociceptorer. Nociception er således et beskyttende input til CNS, og der er ofte aktivitet i vores nociceptorer udenfor vores bevidsthed.

2: Smerte er en (bevidst) oplevelse, og derfor vil al nociception ikke altid gøre ondt. Vi véd dette, fordi vi ikke altid har ondt, selvom vi udfører/gør noget, der potentielt kan skade vores krop.

3: Når nociception gør ondt, skyldes det aktivering af emotionelle, limbiske netværk i hjernen. Den limbiske hjerne udgør derfor en bro mellem nociception og smerte.

4: Adfærd, der er styret af nociception, vil være baseret på eksisterende vaner.

5: Adfærd, der er styret af smerte medfører læring/sensibilisering af hele nervesystemet såvel som vores emotionelle liv.

Hvad er problemet?

  1. Det kliniske problem:
    Forfatterne fortolker akutte smerter som manglende evne til at beskytte os fra potentielt skadelige stimuli. Eller sagt på en anden måde: Når du har ondt, er det fordi du skal lære af det, og fordi dit medfødte advarselssystem (nociception) har været utilstrækkeligt til at passe på dig
    Jeg har understreget nogle af ordene for at fremhæve, at min primære kritik af teorien er, at den indirekte lægger skylden for smerter på patienten og/eller dennes nervesystem. Jeg tilskriver denne manglende empati og indsigt i kliniske smerter, at begge forfattere primært er forskere og kun perifert møder ‘rigtige’ patienter, for hvem de har et klinisk ansvar. Skomager, bliv ved din læst, fristes jeg til at skrive…
  2. goodhealthV2-paperrelicsDet epistemiologiske problem:
    Omdrejningspunktet for teorien er hypotesen om en ‘limbisk, emotionel’ struktur i hjernen. Der er ingen videnskabelig bevis for en sådan enhed, hvorfor den ikke kan sammenlignes med fx Wall/Melzack’s ‘port’ i Gate Control Teorien, der er baseret på få synapser i et anatomisk afgrænset område af baghornet i rygmarven. I modsætning hertil taler Baliki/Apakarian om ‘limbisk.’ som om det var en anatomisk region og om ’emotionel’ som om, der fandtes et center med denne fysiologiske egenskab.
  3. Hvornår-er-nok-nok-problemet:
    Forfatterne skriver, “…almost all components of the nociceptive brain activity are not specific to nociception or to pain perception. This evidence overwhelmingly demonstrates that it is unlikely that the cortex contains neural tissue specifically responsive to nociceptive inputs or linked specifically to pain perception”. Der er, ifølge forfatterne selv, ingen evidens for deres teori. Ikke desto mindre fortsætter de således: “Yet, the Cartesian view posits this exact hypothesis, and pain scientists continue to search for such specialized brain tissue“… Mon ikke I fornemmer, at jeg bliver en smule træt nu…

Er artiklen helt ubrugelig?

Jeg respekterer forfatterne for at udfordre den gængse opfattelse af smerte i et biopsykosocialt perspektiv. Selv Einstein fastholdt jo kritikken af kvantemekanikken 17029_qutote_albert_einstein_quote1til hans død. Ikke desto mindre viste historien, at Einstein tog fejl – og jeg formoder, at historien vil vise det samme angående teorien, der er fokus for dette indlæg. Men viden om vores Verden er markant bedre på grund af Einstein’s indædte modstand mod kvantemekanikken, som han kaldte en ‘ufuldstændig teori’. I det historiske perspektiv er det således langt mere interessant, hvad hans modstand gjorde for os fremfor hvad hans fejl bestod i.

Belært af historien må der således være inspiration at hente fra Baliki/Apkarian’s teori også. Her er nogle bud:

  • Bevidsthed opstår ikke i enkelte neuroner, men potentielt set fra ‘highly networked neurons‘ i store områder af cortex. Læs evt. bogen Beyond Boundaries af Miguel Nicolelis for uddybning af dette emne
  • Forandringer i hjernen kan bidrage væsentlig til vores forståelse for forskellen på kroniske og akutte smerter. Fokus skal formentligt lægges på de netværk, der potentielt set er forbundne med vores ‘life world‘ (eller mesolimbiske tærskel for smerte, som forfatterne skriver).

Konklusion

Den overordnede konklusion må være, at der stadig er seriøs mangel på videnskabeligt sunde teorier, der kan forklare, hvordan (og hvorfor) hjerneforskning skal have en plads i den kliniske smerteforskning. Hermed underforstået, at der naturligvis er stort behov for at udvikle teorien og metoderne, men at eksperimentel forskning nok mere er sagen. Jeg tænker, at metoder, der kan gøre os klogere på den nociceptive aktivitet mellem PNS og hjernen, og udvikling af (bedre) teorier om bevidsthed indenfor hjerneforskning er oplagte mål.

360_mbpinkerz_0129

Læs evt. denne editorial af Mick Thacker, PhD, om hjernen og smerter for en lidt mere detaljeret anskuelse af sammenhænge og problemer.

 

Reference

Neuron. 2015 Aug 5;87(3):474-91. doi: 10.1016/j.neuron.2015.06.005.

Nociception, Pain, Negative Moods, and Behavior Selection.

Does size matter?

size‘Det er ikke størrelsen, men dét der udrettes med …, der betyder noget‘ – den diskussion har mange sikkert haft, men schweiziske forskere har gjort noget ved sagen og undersøgt det i et prospektivt studie.

Lad mig starte med at sige, at vi taler om træning og dennes effekt på rygsmerter, der har varet ved i mere end seks uger. Et studie på 106 personer med LBP har set på om typen af øvelser gør en forskel for patienter med subakutte og kroniske lænderygsmerter (LBP).

De randomiserede deltagerne i to grupper og gav dem generelle øvelser eller specifikke (stabilitets)øvelser.

Specifikke øvelser (Movement Control) er defineret således: “…active exercises addressing the pain-provoking postures and control of the impaired movement(s)”. Og generelle øvelser (General Exercises) blev defineret således: “…treatment aimed to improve the muscular strength of the lumbar and pelvic region and legs. In a standardised programme, as described in a study manual, all rele- vant muscle groups (abdominals, erector spinae, gluteals, quadri- ceps and hamstrings) were addressed in each treatment“.

Deltagerne mødte deres terapeut 1-2 x om ugen (30 min) i 9-12 uger. Der var forholdsvist stor frihed indenfor rammerne for fysioterapeuterne til at tilrettelægge interventionen, og alle terapeuterne var positive overfor den interventionstype de udførte.

Exercise for LBP_Luomajoki 2015

Resultatet: Kort fortalt, så fandt forskerne ud af, at deltagerne i begge grupper klarede sig væsentligt bedre end da de kom til behandling:

  1. De selvvalgte aktiviteter kunne udføres signifikant bedre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på PSFS)
  2. Deres problemer i hverdagen blev markant færre efter 3, 6 og 12 måneder (målt på RMDQ)
  3. De mærkede mindre til deres smerter i op til 12 måneder efter (målt på CGPS)
  4. Og smerten var et mindre problem i op til 6 måneder (målt på CGPS)

Kommentarer: Det er overbevisende at se, at fysisk aktivitet havde samme effekt hos begge grupper. Studiet havde ingen kontrolgruppe så vi kan ikke vide om resultatet var en konsekvens af tiden eller af træningen. Men henset til de positive effekter som træning har på vores generelle helbred, er der bestemt grund til at implementere en aktiv tilgang til behandlingen af subakutte og kroniske rygsmerter.

Det er imidlertid også meget interessant, at effekten af den 9-12 uger lange intervention, målt på smerten-i-hverdagen, aftog efter 6 måneder. Det passer glimrende med noget vi ofte ser i klinisk praksis: At patienterne mister motivation til at fortsætte træningen når smerterne er aftaget. Læs mere om dette emne her og se evt. denne artikel om hvordan man motivere [patienter], der er amotiverede til at træne.

Personligt mener jeg, at en væsentlig del af den langsigtede effekt (‘vane ændring’) starter med ny og personlig, relevant viden samt en god støtte (‘coach’), der kan hjælpe patienten med at holde fokus på de små og store mål når driften tilbage til ‘gamle vaner’ tager over.

Læs mere

Du kan læse mere om henvisning til (aktiv) fysioterapi her

Du kan også finde indlæg her på bloggen om rygsmerter og hvordan stabiliserende øvelser (måske) virker på smerterne.

Reference

A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up, Manual Therapy (2015) Jeannette Saner a, b, *, Jan Kool a, 1, Judith M. Sieben b, c, Hannu Luomajoki a, Carolien H.G. Bastiaenen b, d, Rob A. de Bie

Fibromyalgi – et centralt eller et perifert neurogent fænomen?

lostLad mig springe direkte til konklusionen: Fibromyalgi er måske en sygdom med perifere, neurogene forandringer (fx ‘small fibre neuropathy’) og centrale adaptationer (fx ‘central sensibilisering’) – og måske er det hverken eller. Men det er sandsynligvis ikke enten-eller…

Det lyder måske kryptisk og konklusionen er fra en debat tidligere på året hvor en række forskere mødtes til NeuPSIG (interessegruppe under IASP, der fokusere på neuropatiske smerter).

Som en del af programmet blev der diskuteret fibromyalgi. Emnet optager mange, og som du kan læse her på bloggen har der været flere teorier om hvad fibromyalgi er (bl.a. en skade/degeneration i de perifere nerver eller forandringer i CNS).

I Danmark ser vi fibromyalgi som én af flere lidelser, der passer ind under overskriften ‘Generaliserede Smerter’ og du kan læse her om de Nationale Kliniske Retningslinjer, der blev udarbejdet af en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen i 2014/15.

Hvis du vil læse mere om debatten på NeuPSIG kan du læse et referat af prof. G.L. Moseley via dette link

God sommer

The Perils of Explaining Pain

Alt for mange mennesker forsøger at slå plat på hvad smerteuddannelse (og smertevidenskab) er.

Det undrer mig, at så få fagpersoner er kritiske overfor hvilken faglig ballast underviserne på de mange ‘smertekurser’ egentligt har. Verdensorganisationen for smerte, IASP, har fx udgivet et curriculum (uddannelsesprogram) for fysioterapeuter, psykologer, sygeplejersker mv. samt et for eksperter (core curriculum). Det ville da ikke være urimeligt at forlange, at dem, der underviser andre i smerter som minimum selv har uddannelsesniveau svarende til deres eget faglige curriculum???
http://www.smof.dk kan du i løbet af meget kort tid finde en dansk udgave af curriculum for fysioterapi, der giver et bud på emner og omfang af den basisviden fysioterapeuter burde have efter internationale standarder.

Nedenfor er et indlæg fra David Butler, forklarer han hvordan mange mennesker reelt ikke har forstået budskabet i bogen Explain Pain. Det illustrerer min pointe ganske udemærket.

noijam

final_june_2015-big

I notice more and more as I read and talk to people and look at the various handouts that practitioners send us at NOI, that we are going through a bastardisation of the Explain Pain work. Dumbed down versions of Explain Pain are all the rage – as if a simple 5 minute video clip, on its own, is enough to alter deeply held pain concepts, or prescriptive treatments that assume pain is a universal experience for all, with a minute on this and two minutes on that. It’s almost a return to the horror days when therapists offered 10 minutes of hotpack and 5 minutes of ultrabullshit. Perhaps worst of all are interventions that include some useful explanations of pain, followed by a “traditional treatment” based on out-dated assumptions that pain starts in the periphery – thus perpetuating the fantasy of pain generators and pain endings in the tissues.

View original post 576 more words

Placebo – del 3: Terapi er belønning i hjernen…

Et nyt studie i PNAS har vist, at raske forsøgspersoner kan ‘trænes’ til at opleve ansigter som mere eller mindre smertefulde. Eller sådan cirka… Forskerne anvendte principperne for klassisk konditionering (tænk: Pavlov og hans hunde) ved at træne forsøgspersonerne til at opleve et brændende varmt eller mindre varmt stimulus samtidig med et ansigt.
Brugen af klassisk konditionering er på ingen måde ny i smerteforskningen. Det, der gør Jensen’s studie interessant er, at de gjorde de UDEN at forsøgspersonerne var bevidste om hvilke ansigter de så. De kunne med andre ord vise et ansigt, som forsøgspersonerne ikke nåede at blive bevidste om, at de så – og ‘forudsige’ om forsøgspersonerne ville registrere smerten som brændende eller ‘bare’ varm.
En klinisk konsekvens kan være, at smerte sandsynligvis kan forstærkes (og fastholdes?) af ubevidste ‘clues’ i patienternes hverdag: Forestille dig en patient med akutte smerter i lænden (fx efter en akut prolaps). Alle stimuli omkring patienten vil i princippet kunne bidrage til konditionering hvis blot de konditioneres (dvs. gentages sammen med smerterne). Og dette kan ske helt uden for vores bevidsthed – fx i form af implicit viden. Et praktisk eksempel kan være (forkert) viden om, at ryggen må været gået i stykker siden at den gør ondt. Alle ord, forklaringer og billeder på google, der understøtter denne tanke hos patienten, kan i princippet konditionere smerten så den bliver længe efter det oprindelige stimulus (fx en prolaps) er helet eller forsvundet. Løsningen: Tja – måske kunne gradvis ‘dekonditionering’ (fx i form af graded exposure) kan hjælpe patienten med at blive smertefri?

Nedenfor finder du den sidste af tre indlæg om placebo. Der er link til de to andre i teksten. Du kan også bruge søgefeltet og læse indlægget om ‘Er stabilitetstræning psykoterapi’ hvis du vil vide mere om hvordan stabilitetstræning evt. kan påvirke smerterne.

God læselyst – og glem ikke at huske placebo’en i dine behandlinger!

Reference til Jensen K et al (2015) Classical conditioning of analgesic and hyperalgesic pain responses without conscious awareness. PNAS

videnomsmerter

Dette indlæg er det tredje i rækken om placebo-effekter. Du læse del 1 og del 2 uafhængigt af dette indlæg. Det tredje indlæg ser nærmere på hvordan placebo kan tænkes ind i behandlingen.

lostForestil dig at du vågner op og føler, at du har influenza. Forestil dig at du har det sådan hver eneste dag, når du vågner… De fleste dage aftager symptomerne lidt efter lidt, men du er i tvivl, om du er ‘rigtig’ syg, eller om du bare er mere påvirket af dårlig søvn, for lidt motion, forkert kost eller noget helt fjerde. Du har søgt læge, været hos specialister, på sygehuset, ved kloge mænd og koner – men lige meget har det hjulpet. Og hvad næsten lige så slem er, så kan ingen af dem give dig en forklaring på, hvad du fejler.

Ovenstående eksempel skal illustrere lidt af den kompleksitet, som langvarige smerter kan medføre for…

View original post 891 more words

Kan kroniske rygsmerter trænes væk hvis man bare holder ud?

Ondt i ryggen.001I en udmærket editorial i april-udgaven af Physical Therapy (2015) lægger Beattie og Silfies, der begge er amerikanske fysioterapeuter, op til et paradigmeskifte indenfor behandling af kroniske rygsmerter. Set med danske øjne er der ikke tale om et reelt paradigmeskifte, men blot en understregning af at patienten skal tage ansvar, hvis behandlingen skal have varig effekt.

Artiklen tager udgangspunkt i følgende betragtninger: Ingen behandling af CLBP har vist sig overlegen, og generelt er eksisterende behandlingsregimer uvirksomme i det lange løb, når deres effekt undersøges i randomiserede studier (men der er fornuftig effekt på kort sigt).

Thus, the best evidence suggests that current physical therapy interventions for CLBP are likely to be helpful for many people in the short term but are not likely to lead to better long-term outcomes (beyond 3 to 6 months after completion of the episode of care) when compared to no treatment.

Forfatterne mener, at årsagen til den manglende effekt på lang sigt skal findes hos patienten: De stopper i utide med at træne. Derfor stiller de spørgsmålet: “Hvordan gøres langvarige self-management programmer mere effektive”? Deres eget bud er ved at øge patienternes vilje til at træne, være aktive og ændre livsstil. Dertil foreslår de følgende:

1. Start ud med at fortælle patienterne, at self-management strategier er det fundamentale mål fra begyndelsen. Kontrasten til denne fremgang er den, hvor fysioterapeuten forsøger at helbrede patienten (ofte i flere måneder), før han/hun kapitulerer og a) sender patienten videre til en anden behandler (der kan fortsætte samme metode) eller b) tager snakken med patienten om, at første forsøg er mislykket, og nu må vi prøve med det næstbedste: Self-management
2. Brug de self-managment strategier, der motiverer patienten (ikke dem terapeuten favoriserer)
3. Opbyg og vedligehold en terapeutisk alliance med patienten

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

I punkt tre foreslår forfatterne, at man fastholder et langvarigt forløb med patienten (år). Og hvor jeg er enig i hovedbudskabet er jeg uenig i, at den terapeutiske alliance er central for patientens evne til at nå egne mål. Jeg mener, at det centrale må være, at patienten ønsker at nå målene, og at terapeuten rådgiver patienten så længe det er nødvendigt – dvs. indtil patienten selv har lært at tilpasse, udvælge og priortere sine aktiviteter.

Konklusion

Jeg bifalder, at fokus i behandlingen af kroniske lænderygsmerter nu ligner den, vi tilbyder andre patienter med uspecifikke, langvarige smerter (som fx fibromyalgi og whiplash). Når det er sagt, så kan træning alene ikke være svaret vi leder efter i vores fortsatte søgen for en helbredende behandling til CLBP!

Træning spiller selvfølgelig en rolle, men den kan have form af alt fra ‘daglig, fysisk aktivitet’ over ‘øvelser’ til regelmæssige ture fitnesscentret. Derfor mener jeg også, at træning bør inkluderes helt fra starten af behandlingen, som forfatterne anbefaler. Ikke mindst fordi mange patienter oplever positive effekter, der rækker ud over sundhed når de lærer at træne regelmæssigt (fx sociale og mentale forbedringer).

For så vidt angår varigheden af træningen er jeg også skeptisk overfor et årelangt forløb i sundhedssektoren. Efter min mening bør al behandling i princippet ses som et midlertidigt redskab. At bygge self-management på terapeut-afhængighed giver ikke mening. Vores rolle er at støtte patienten med indsigt, råd og vejledning i det omfang, der er relevant for at patienten selv kan se et formål med at være fysisk aktiv (også efter smerterne har lagt sig).

Læs mere

Om behandlingseffekt til kroniske rygsmerter

Om fokus i behandling og rehabilitering af kroniske smerter

Om motivation og fastholdelse i self-management af smerter

Referencer:

 J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(4):236-239 

http://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2015.0105#.VRwrGVxN07g

 

Kan man fejle ‘sensibilisering’?

Woolf vs Hansson.001Det sidste års tid har der været en stigende debat om, hvorvidt begrebet ‘Central Sensibilisering’ (eng. Central Sensitization) er et klinisk relevant fænomen, når vi skal forstå, hvorfor mennesker med f.eks. fibromyalgi har ondt. Er der tale om semantisk vrøvl eller om væsentlig viden? Bedøm selv:

Denne akademiske boksekamp har fornylig haft to kombattanter, der har diskuteret emnet på en stor kongres og i et high impact tidsskrift. Kampen tager sit udgangspunkt mellem professor Per Hansson (udfordrende kæmper) og professor Clifford Woolf (siddende mester med næsten alle mesterskabsbælterne i hus).

Efter de indledende runder lægger Per Hansson ud med et indlæg i PAIN, hvor han foreslår, at lidelser, hvor der ikke ligger et klart neurofysiologisk grundlag til grund for smerterne, ikke bør kaldes Central Sensibilisering (CS). Han følger op med et hurtigt sving og foreslår, at tomrummet erstattes af et andet begreb, (der således skal rumme det ikke definérbare): Kognitiv-emotionel sensibilisering.

Runden er omme, og mesteren får tid til at forberede næste angreb. Han svarer Hansson med en krydskombination bestående af

1) holdningstilkendegivelse om, at CS kan være mere end blot et ‘baghornsfænomen’ (sv.t. en lige højre)

2) at han – i lighed med Hansson – ikke kender årsagen til wide spread pain fx Fibromyalgi (sv.t. et jab), og

3) at CS – som han har ‘opfundet’, er det bedste fænomen til dato, der kan forklare spredning af smerter på tværs af nervernes innervationsområde – og langt bedre end alternativerne fx ‘hysteri’… (et uppercut)

Det er en spændende kombination, men ikke nok til at slå Hansson i gulvet. Så nu venter vi på den tekniske dom for at se, om én af parterne har nok point til en sejr. Og mens vi venter, kan jeg opsummere, hvad begge kombattanter er enige om:

Faktum 1: Der kan opstå fysiologiske forandringer i baghornet som følge af stimuli (såkaldt aktivitetsafhængige forandringer)
Faktum 2: Disse forandringer er involveret i bl.a. sekundær hyperalgesi og allodyni
Faktum 3: Fænomenet CS har aldrig været tiltænkt som mekanisme bag eller forklaringsmodel til at forstå bl.a. fibromyalgi

Konklusion

Der er stadig ingen afgørelse, men det forekommer relevant, at klinikkere og især kliniske forskere forholder sig til, om de anvender CS som en teoretisk model under hjerneplasticitetens faner, eller om der reelt er tale om neurofysiologiske forandringer. Og hvor går grænsen? Skal vi fortsat tro på, at CS kan forklare smerter, der ikke direkte kan måles i mennesker? Eller skal vi træde et skridt tilbage og revurdere vores forklaringsmodeller med det formål at opdatere dem og betragte evidensen med nye briller?

Læs mere om CS nedenfor under ‘Uddybende kommentarer’

Få mere viden

Hvis du vil vide mere kan du møde Per Hansson og flere andre kliniske forskere, når de skal debattere ovenstående samt de kliniske konsekvenser for klassifikation, diagnostik og behandling af kroniske smerter den 12. juni 2015 i Aarhus.

Du kan læse mere om fibromyalgi her, her og her
Du kan læse mere om central sensibilisering her

Kurser om smerte

Se kursusrækken indenfor smertevidenskab her og den opdaterede kursuskalender her

 

Uddybende kommentarer

Hvad er Central Sensibilisering (Central Sensitization)?

Woolf vs Hansson.004

 

I følge Clifford Woolf er CS en bred betegnelse for enhvor form for smerterelateret sensibilisering i CNS. Forsøg har bevist, at dette kan forekomme aktivitetsafhængigt eller som et resultat af forandringer i de pre- og postsynaptiske neuroner. Per Hansson foreslår, at øget smertesensibilisering, der menes forårsaget af kognitive og emotionelle processer ikke bør betragtes som CS men som kognitiv-emotionel sensibilisering’. Clifford Woolf siger, at for ham vil kognitivt/emotionelt drevet CS være ligeså rigtig CS som de eksisterende (se figur), men medgiver, at der er insufficient evidens til at slutte denne konklusion.

 

Er CS overhovedet et klinisk relevant fænomen?

Nej, siger Per Hansson. For ham er CS et præklinisk fænomen, der beskriver synaptisk plasiticitet i C-fibre. Det tætteste, CS kommer på klinisk relevans, er som sekundær hyperalgesi omkring et operationssår i den akutte fase (post-operativt). Clifford Woolf mener, at CS er af stor klinisk relevans, da det hjælper klinikere med at adskille smerter, der primært skyldes perifer nerveaktivitet (nociception, ektopiske impulser og perifer sensibilisering) fra smerter, der inkludere et overaktivt CNS. For Woolf er CS altså nært knyttet til øget smertesensibilitet.

 

Hvorfor opstår Wide Spread Pain (fx fibromyalgi)?

Her er de enige! For det véd vi simpelthen ikke! Men som Woolf præciserer i sit indlæg, så betyder det jo ikke, at smerterne ikke findes! Han påpeger selv en række muligheder:

– kan det være en sygdom?
– en genetisk variation?
– søvn-relateret?
– udbredt/langvarig sensibilisering? (her er Hansson uenig, og han påpeger, at udbredning af CS aldrig er blevet påvist videnskabeligt)
– ektopiske impulser som følge af neuropati i de små fibre (small-fibre neuropathy)?
– anatomiske forandringer i neuroaxis? (mon ikke også Hansson vil være uenig i dette)…

Woolf vs Hansson.005

 

 

Referencer

Per Hansson Assessment of central sensitization in the clinic. Is it possible? Scandinavian Journal of PainVolume 3, Issue 3July 2012Pages 175-176

Per Hansson, Translational aspects of central sensitization induced by primary afferent activity: What it is and what it is not PAIN®Volume 155, Issue 10October 2014Pages 1932-1934

Clifford J. Woolf, What to call the amplification of nociceptive signals in the central nervous system that contribute to widespread pain? PAIN®Volume 155, Issue 10October 2014Pages 1911-1912

 

 

 

 

Stabilitetstræning – duer det til at behandle lænderygsmerter?

Ondt i ryggen.001I januar 2015 var der Idrætsmedicinsk Årsmøde i København. I den forbindelse re-postede jeg et indlæg om hvorvidt kirurgi for menisk patologi var mere effektivt end ‘blot’ et snit i huden. Konklusionen var, at før man vælger kirurgi som smertebehandling til menisk-relatede gener hos voksne, så bør man have forsøgt en række andre tiltag først. Blandt disse tiltag fremhævede jeg træning.

Ovenstående post fik bl.a. en erfaren idrætskirurg op på mærkerne, og han udfordrede mig på, om jeg ville være lige så kritisk hvis der lå evidens, der talte imod fysioterapi. Og hvis ikke tidligere, så gør jeg det nu: Et systematisk review har vist, at stabilitetstræning ikke virker bedre end anden fysioterapeutisk træning til lænderygbesvær.

Forfatterne fremhæver dog, at der var en trend i de statistiske analyser, der favoriserede stabilitetstræning, men at deres beregninger viste, at trenden ikke var robust nok til at være klinisk signifikant. Studiet kan hentes gratis fra ovenstående link hvorfor jeg vil lade det være op til dig selv at gennemgå studiet.

Konsekvenser?

Føromtalte post omkring menisk-operation havde bl.a. fokus på de etiske overvejelser, og jeg skrev:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at en operation sandsynligvis ikke er effektivt til at fjerne smerter eller øge funktionen i knæet – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Hvis jeg skal lægge samme anskuelse ned over stabilitetstræning er konklusionen:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at alle former for træning er lige effektive til at fjerne smerter eller øge funktionen hos patienter med smerter i lænden – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Skal vi droppe stabilitetstræning??

Som forudset af den kollega, der udfordrede mig i første omgang, så er det lettere at være kritisk overfor andre (kirurgerne i dette tilfælde) end overfor mig selv. Billeder til stabilitetstræning og smerte.002Tidligere ville jeg have sagt, at træningen er effektiv – men ikke pga. øvelsernes biomekaniske anvendelse (se bl.a. dette indlæg). Men foranledt af den nye undersøgelse mener jeg, at forklaringen må bredes lidt mere ud. Spørgsmålet som vi skal stille er måske: Hvem har gavn af træning?

Her er nogle overvejelser:

1. Patienten har kun gavn af den træning som de reelt får lavet… Læs evt. dette indlæg om motivation

2. Patienten skal forstå formålet med træningen – derfor må valg af øvelser/træning først og fremmest tage udgangspunkt i patienten’s viden og forventninger. Nogle gange vil den bedste øvelse være den patienten forventer, andre gang den vi lærer patienten at værdsætte…

3. Øvelser, der ‘føles’ og opleves på en positiv måde, bliver hurtigere en vane: Hvis patienten kan mærke smertelindring, øget funktion eller ‘bare’ behagelig træningsømhed efter øvelserne kan det stimulere til vane-læring gennem de samme mekanismer som Pavlov anvendte til at konditionere sine hunde.

Konklusion

For at blive i samme spor vil jeg slutte med konklusionen fra menisk-indlægget:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde symptomer og MR-dokumentation svarende til en meniskskade. Ville du selv vælge en kikkertundersøgelse og evt. operation? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘træning før kniv’?”

Og tilpasset til dette indlæg:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde lænderyg-smerter. Ville du selv gennemføre et træningsforløb med stabilitetstræning? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘anden træning’?”

PS: Husk at træning ikke nødvendigvis er smertelindrende – men det er den bedste medicin vi har imod livsstilsbaserede sygdomme. Det gælder også patienter med smerter!

Referencer:

Smith, Littlewood, May: An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:416  Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295260/

On pain…and suffering

Medfører smerte lidelse – eller opstår lidelse når vi ikke kan leve livet som vi ønsker det? Det forsøger dette indlæg, som jeg re-blogger, at se nærmere på.

HealthSkills Blog

Two words that often go together: Pain, Suffering.  Pain we can define according to the IASP definition –

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (Read the note below as well).

Suffering? What is that?

My favourite definition comes from Eric Cassell (Emeritus Professor at Cornell University). He makes the point that bodies don’t suffer, only people do, saying that “in all the situations in which suffering comes about the meaning of the occurrence to the person and the person’s perception of the future are crucial” (Cassell, 2011). The point he makes is that while bodies may have nociception, and neuroendocrine responses to emotional stimuli, bodies do not have a sense of the future, and bodies don’t know meanings, only people do.  Illness doesn’t come from disease, it comes from a process that “unfolds over time” as…

View original post 1.187 more words

Starten er nem – men det bliver sværere og sværere…

Citat fra Pain:Clinical Update (Feb 2015) af prof Michael Nicholas:

“…the problem is not so much with the drugs themselves, which clearly have their uses, but rather with the ways in which they appear to be expected to do more for chronic pain patients than is realistic”

Læs P:CU her: http://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsletterIssue.aspx?ItemNumber=4234

videnomsmerter

low_back_painDer er sikkert mange indlæg om mange emner, der kunne bruge denne overskrift. Jeg har valgt at citere en ‘editorial’ i det ansete tidsskrift PAIN, der omtaler et vanvittigt komplekst emne: Brugen af opioider i behandlingen af kroniske smertetilstande.

Indlægget i PAIN er stimuleret af et nyt dansk studie, der har undersøgt konsekvensen af Danmark’s liberale politik for brugen af opioider (bl.a. morfin).

Lidt baggrund
I USA er der næsten krig mellem modstandere og tilhængere af opioider (til smertebehandling). Blandt de mange argumenter er den mulige sammenhæng mellem misbrug og behandling én af hovedpersonerne. Fronterne i USA er trukket skarpt op og en betragtning, der helt står for min egen regning, er, at patienter og flertallet af lægerne i overvejende grad er for brugen af opioider, når det er velbegrundet. En mindre, men meget velargumenteret og måske mere fagligt velfunderet gruppe af læger, er modstandere af brugen af opioider. De peger på, at risikoen for…

View original post 669 more words

Launching The Explain Pain Handbook: Protectometer

Mon ikke det var enhelt særlig aften på NOI hovedkvarteret da den nye Explain Pain bog udkom!

noijam

What a night!

After months of planning and countless hours of hard work from the whole team, The Explain Pain Handbook: Protectometer launch went off without a hitch. NOI HQ was packed to the rafters with guests from a whole range of backgrounds including doctors, physiotherapists, occupational therapists, psychologists, artists, return to work and worker’s compensation consultants, neighbours, friends, family, and most of the BiM crew. The entire evening had an air of excitement, potential and celebration.

I’m going to let the pictures from the night do most of the talking…

David Butler got the official part of the evening underway from behind the drumkit- he’d been practising the famous drum fill from Phil Collins “In the air tonight” all day. This was no random choice of course – Phil Collins has experienced chronic pain for some time and has been quoted as saying that he can’t even hold his drum…

View original post 490 more words

Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation

Hvis du er på Idrætsmedicinsk Årsmøde på Amager (DK) i dag, så skal du sikkert ind og høre indlægget om ‘Concussion’ (hjernerystelse). Bagefter kan du høre et oplæg om evidensen for at operere folk med menisk-skader. Dette indlæg kan være en hurtig forberedelse. God læselyst!

videnomsmerter

OperationEt studie fra det prestigitiøse videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine bragte i deres december udgave (2013) resultaterne af et meget veltilrettlagt finsk studie (Sihvonen et al.). Studiet konkluderer, at ingen operation i tillæg til artroskopi af knæet er lige så effektivt som artroskopisk menisk-operation hos patienter mellem 35-65 år med relevante kliniske tegn på menisk-skade uden kendt osteoartrose i knæet.

Der er dermed lagt op til et opgør med årtiers praksis indenfor bl.a. idrætskirurgi – dette selvom studiet ikke undersøgte patienter med traumatiske meniskskader. Forfatterne argumenterer for manglende evidens for artroskopiske behandlinger af knæet og fremhæver, at deres fund understøtter det, vi allerede véd om effekten for artroskopi ved knæartrose (OA):

1. Patienter med OA har generelt ikke har mere effekt af kirurgi end af snyde kirurgi (et snit i huden)

2. At fysioterapi + medicinske behandling har samme effekt som kirurgi kombineret med fysioterapi + medicinsk behandling

3. At træning er…

View original post 2.225 more words

Fibromyalgi overvinder Descartes’ arv

Så kom Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinjer om ‘Generaliserede smerter i bevægeapparatet’. I praksis betyder det, at patienter ikke længere skal gå forgæves til undersøgelser når deres smerter kan diagnosticeres under begrebet ‘generaliserede smerter’. Og hvad er endnu bedre: Patienter og professionelle får nem adgang til opdateret viden om hvilke behandlinger, der anbefales til denne gruppe af patienter.
Læs selv hele dokumentet (eller quick guiden) her:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser/smerter-i-bevaegeapparatet

videnomsmerter

Indtil for godt 10-15 år siden var det ikke unormalt at patienter, der ikke ‘fejlede noget’ (dvs. en vævsskade, der kunne begrunde smerterne) blev stigmatiserede og mistænkt for hypokondri eller hysteri. Den tid er nu forbi!

L0032730 Patrick Wall. Oil painting by Yolanda SonFra eminens- til evidens-baseret videnskab
‘Smerte’ er blevet en reel videnskab baseret på uddannelse – ikke en nedarvet fortælling fra ekspert til novice, som det har været gennem århundreder. Vejen er blevet banet af pionerer, der tidligt indså, at smerte ikke kunne betragtes som den direkte konsekvens af vævsskade. Her er nogle eksempler:

– Pat Wall (se billedet) og Ron Melzack, der for alvor satte punktum for den direkte sammenhæng mellem det nociceptive stimulus og den oplevede smerte
– John Loeser, Gordon Waddell, Michael Nicolas og Chris Main, der var blandt de første som indså nødvendigheden af en tværfaglig indsats overfor kroniske smerter
– John J Bonica m.fl., der stod bag IASP

gradjobs_PA_2294739iI erkendelse af…

View original post 745 more words

Starten er nem – men det bliver sværere og sværere…

low_back_painDer er sikkert mange indlæg om mange emner, der kunne bruge denne overskrift. Jeg har valgt at citere en ‘editorial’ i det ansete tidsskrift PAIN, der omtaler et vanvittigt komplekst emne: Brugen af opioider i behandlingen af kroniske smertetilstande.

Indlægget i PAIN er stimuleret af et nyt dansk studie, der har undersøgt konsekvensen af Danmark’s liberale politik for brugen af opioider (bl.a. morfin).

Lidt baggrund
I USA er der næsten krig mellem modstandere og tilhængere af opioider (til smertebehandling). Blandt de mange argumenter er den mulige sammenhæng mellem misbrug og behandling én af hovedpersonerne. Fronterne i USA er trukket skarpt op og en betragtning, der helt står for min egen regning, er, at patienter og flertallet af lægerne i overvejende grad er for brugen af opioider, når det er velbegrundet. En mindre, men meget velargumenteret og måske mere fagligt velfunderet gruppe af læger, er modstandere af brugen af opioider. De peger på, at risikoen for overdødelighed, afhængighed og reduceret livskvalitet ikke opvejer chancerne for succes, (dvs. at anden behandling kunne have en tilsvarende effekt).

I 2013 udkom bogen ‘A Nation in Pain‘ af Judy Foreman – en patient, der selv har oplevet, hvordan manglende viden og indsigt fra bl.a. læger betød, at hendes liv med smerter blev langt dårligere end det kunne have været. I bogen skriver hun, at Danmark er det land i Verden, der har det største forbrug af receptpligtig opioid-baseret medicin.

pro con

Og nu til sagen
Professor Per Sjøgren’s gruppe har fulgt 13.127 personer i op til 11 år. Fra cohorten havde 20% (N=2557) kroniske smerter og af dem var 7% (N=167) i behandling med (bl.a.) langtidsvirkende opioider og 15% (N=375) i behandling med korttidsvirkende opioider, da de blev inkluderet (mellem år 2000-2005).
Studiet viste, at dødeligheden blandt kroniske patienter generelt er forøget ift. mennesker uden kroniske
smerter. Men samtidig viste studiet også, at der ikke var øget dødelighed blandt de 167 patienter i behandling med stærke opioider.

Jeg vælger at benytte Breivik og Stubhauge’s editorial som reference frem for studiet, fordi de kommer med en række betragtninger til ovenstående. Bl.a. skriver de om ovenstående resultater:

Opium_by_SMALLBROWNFISHDerfor kan resultaterne fra Ekholm et al. dokumentere, at den allerede høje dødelighed blandt patienter med kroniske smerter ikke stiger signifikant ved behandling med opioider i Danmark. Men med blot 167 patienter ved baseline er der en reel risiko for at underestimere overdødeligheden ved opioid-terapi (frit oversat).

og senere skriver de:

Det kan også være, at det solide sundhedssystem i Danmark og fokus på risici forbundet med ukritisk udskrivelse af opioider over de sidste 10 år i de nordiske lande har modvirket den katastrofale opioid-misbrug, der nu åbenlyst foregår i USA.

Så hvad skal vi tro?
Jeg har ingen træning eller uddannelse i farmakologi og kan som sådan udelukkende forholde mig til problemet som lægmand. Men set fra sidelinjen er det åbenlyst, at der er gode argumenter på begge sider i sagen. Personligt har jeg mødt mange patienter, der er velbehandlede med opioider og patienter, der har prøvet opioider, men som ikke har ønsket at fortsætte med dem. Jeg har naturligvis også mødt patienter, der er fanget i en misbrugsproblematik, men det er ikke muligt for mig at vurdere, ‘om hønen eller ægget’ kom først.

Derfor lander jeg endnu engang tilbage på én af mine kæpheste: Sæt patienten i centrum. Lyt til patienten. Forstå patienten’s mål og tilrettelæg din behandling så du hjælper patienten hurtigst muligt og bedst muligt til at opnå disse mål. Naturligvis skal du som
professionel – hvad enten du bruger medicin, manuel terapi, træning eller andre terapier – kende dine redskaber så godt, at du kan tilpasse dem til patienten. Når spørgsmålet kommer til brugen af opioider, må kravet således falde på den læge, der udskriver midlet. Det er lægens – og kun lægens – ansvar at dosere, vurdere effekt/bivirkninger, risikoprofil osv.
I tillæg til debatten om misbrug og ikke mindst den slags misbrug, hvor patienten fortsat medicineres uden, at effekten er tilstede (eller bliver vurderet systematisk), mener jeg at bedre uddannelse generelt – og måske især indenfor behandling med non-farmakologiske interventioner – har et uudnyttet potentiale. Men også uddannelse i (og fokus på) fejlmedicinering, der bl.a. kan føre til ‘Serotonin Syndrom’ må vægtes højt i et land, der angiveligt har Verdens højeste forbrug per indbygger.

Jeg lader Breivik/Stubhauge få det sidste ord (i min frie oversættelse)pallative

Det kræver stor farmakologisk viden, erfaring, ressourcer, tålmodighed og mental energi at imødekomme hele det biopsykosociale spekter hos den kroniske patient. Derfor bør praktiserende læger ikke begynde opioid-behandling uden at være i samarbejde med et smertecenter.
Derfor skal alle kroniske patienter med opioid-sensitive smerter, der bliver tilbudt langtidsvirkende opioider, have et stringent regime fra dag 1: Samarbejde med ét apotek, én smertegruppe (med én ansvarlig smertespecialist og en stand-in) samt patienten’s egen læge.
Opioid behandling skal altid afsluttes, så snart det er klart, at der ikke er tilstrækkelig smertelindring, samt når bivirkningerne påvirker patienten’s helbred.

 

Referencer
Ekholm O, Kurita GP, Højsted J, Juel K, Sjøgren P. Chronic pain, opioid  prescriptions and mortality in Denmark: a population based cohort study. PAIN 2014;155

Beivik H, Stubhaug A Burden of disease is often aggravated by opioid treatment of chronic pain patients: Etiology and prevention. PAIN 2014;155

Not your usual New Year post

Godt nytår til jer alle med et nyt indlæg fra en gammel kending.

HealthSkills Blog

Everyone does it at this time of year: you know it, the “best of” or “10 of my favourite” or “looking back over the year” or any of the other variants. Or perhaps “Goals for 2015”.

I’m not going to. Not because I don’t think there’s anything worth sharing from last year, but because I’m trying to look at life differently for a while. You’ll have spotted the theme in my posts on goals and goal-setting recently – I’m not a great fan of setting goals although I’ve personally set goals most New Year Days throughout my life. But I’ve decided that maybe it’s not such a good thing any more, and here’s why.

I think I pointed out that some people treat goal setting in therapy as a sort of “to-do” list. Tick all the goals and voila! therapy is complete. You’re now perfect. Or at least, you’re ready…

View original post 774 more words

2014 in review

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2014 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

The concert hall at the Sydney Opera House holds 2,700 people. This blog was viewed about 54,000 times in 2014. If it were a concert at Sydney Opera House, it would take about 20 sold-out performances for that many people to see it.

Click here to see the complete report.

Du véd noget videnskaben ikke gør – men måske ikke så meget længere?

Dette indlæg blev bragt første gang i marts 2012. Jeg bringer en opdatering efter, at Dr. Patapoutian tidligere på måneden blev hædret den internationale smertevidenskabskongres i Buenos Aires (nej – jeg var ikke til stede… øv). Det skal imidlertid ikke holde mig fra at give dig en opdatering:
Efterfølgende de studier (se nederst) har det vist dig, at Piezo-proteinerne alligevel IKKE var transducer af mekaniske højintensitet-stimuli (mekanisk nociception). Men forskergruppen har lært hvordan de kan søge videre i den menneskelige arvemasse, og både de og andre er af den overbevisning, at selvom første lod var en nitte, så kan den store gevinst muligvis ligge lige om hjørnet.
Og blot for god ordens skyld, så skal det siges, at ‘nitten’ i sig selv er et fantastisk videnskabeligt fund. Det lader nemlig til, at piezo-proteinerne kan være transducer for mekaniske stimuli af lav intensitet (f.eks. berøring)!

Men du kan stadig klemme dig selv på armen og undres over, at ingen i hele Verden kan forklare dig hvordan det tryk omdannes til nociception eller smerte…

Du kan evt. læse mere i dette indlæg:
http://www.painresearchforum.org/news/blog/46338-how-do-you-feel

videnomsmerter

Tryk og stræk kan gøre ondt – men videnskaben kan endnu ikke forklare hvordan tryk/stræk bliver overført til nervesystemet. Nu forskning har måske fundet den første gruppe ion-kanaler, der kan omdanne mekanisk stimuli til aktionspotentialer

Piezo stammer fra græsk og betyder (vist nok) at “trykke” eller “presse”. Hvis begrebet lyder bekendt kan det være et levn fra din fysik-undervisning hvor du måske har hørt om den piezo-elektriske-effekt.

Piezo-proteinerne findes mange steder i kroppen, og har været kendt i mere end ti år, men det er altså først nu, at det er lykkes en gruppe af forskere fra Californien, at skabe beviser piezo-proteinerns rolle i mekanotransduktionen (overførelse af mekanisk stimuli til nervecellerne).

Det lykkedes forskergruppen, som de første i Verden, at vise, at denne gruppe af meget store proteiner ikke er “i familie med” andre kendte ion-kanaler, og at de måske har fundet en helt ny familie af ion-kanaler, som…

View original post 398 more words

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Slut dig til de 1.524, der følger denne blog

%d bloggers like this: