Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Aeneste

The Perils of Explaining Pain

mortenhoegh:

Alt for mange mennesker forsøger at slå plat på hvad smerteuddannelse (og smertevidenskab) er.

Det undrer mig, at så få fagpersoner er kritiske overfor hvilken faglig ballast underviserne på de mange ‘smertekurser’ egentligt har. Verdensorganisationen for smerte, IASP, har fx udgivet et curriculum (uddannelsesprogram) for fysioterapeuter, psykologer, sygeplejersker mv. samt et for eksperter (core curriculum). Det ville da ikke være urimeligt at forlange, at dem, der underviser andre i smerter som minimum selv har uddannelsesniveau svarende til deres eget faglige curriculum???
http://www.smof.dk kan du i løbet af meget kort tid finde en dansk udgave af curriculum for fysioterapi, der giver et bud på emner og omfang af den basisviden fysioterapeuter burde have efter internationale standarder.

Nedenfor er et indlæg fra David Butler, forklarer han hvordan mange mennesker reelt ikke har forstået budskabet i bogen Explain Pain. Det illustrerer min pointe ganske udemærket.

Originally posted on noijam:

final_june_2015-big

I notice more and more as I read and talk to people and look at the various handouts that practitioners send us at NOI, that we are going through a bastardisation of the Explain Pain work. Dumbed down versions of Explain Pain are all the rage – as if a simple 5 minute video clip, on its own, is enough to alter deeply held pain concepts, or prescriptive treatments that assume pain is a universal experience for all, with a minute on this and two minutes on that. It’s almost a return to the horror days when therapists offered 10 minutes of hotpack and 5 minutes of ultrabullshit. Perhaps worst of all are interventions that include some useful explanations of pain, followed by a “traditional treatment” based on out-dated assumptions that pain starts in the periphery – thus perpetuating the fantasy of pain generators and pain endings in the tissues.

View original 576 more words

Placebo – del 3: Terapi er belønning i hjernen…

mortenhoegh:

Et nyt studie i PNAS har vist, at raske forsøgspersoner kan ‘trænes’ til at opleve ansigter som mere eller mindre smertefulde. Eller sådan cirka… Forskerne anvendte principperne for klassisk konditionering (tænk: Pavlov og hans hunde) ved at træne forsøgspersonerne til at opleve et brændende varmt eller mindre varmt stimulus samtidig med et ansigt.
Brugen af klassisk konditionering er på ingen måde ny i smerteforskningen. Det, der gør Jensen’s studie interessant er, at de gjorde de UDEN at forsøgspersonerne var bevidste om hvilke ansigter de så. De kunne med andre ord vise et ansigt, som forsøgspersonerne ikke nåede at blive bevidste om, at de så – og ‘forudsige’ om forsøgspersonerne ville registrere smerten som brændende eller ‘bare’ varm.
En klinisk konsekvens kan være, at smerte sandsynligvis kan forstærkes (og fastholdes?) af ubevidste ‘clues’ i patienternes hverdag: Forestille dig en patient med akutte smerter i lænden (fx efter en akut prolaps). Alle stimuli omkring patienten vil i princippet kunne bidrage til konditionering hvis blot de konditioneres (dvs. gentages sammen med smerterne). Og dette kan ske helt uden for vores bevidsthed – fx i form af implicit viden. Et praktisk eksempel kan være (forkert) viden om, at ryggen må været gået i stykker siden at den gør ondt. Alle ord, forklaringer og billeder på google, der understøtter denne tanke hos patienten, kan i princippet konditionere smerten så den bliver længe efter det oprindelige stimulus (fx en prolaps) er helet eller forsvundet. Løsningen: Tja – måske kunne gradvis ‘dekonditionering’ (fx i form af graded exposure) kan hjælpe patienten med at blive smertefri?

Nedenfor finder du den sidste af tre indlæg om placebo. Der er link til de to andre i teksten. Du kan også bruge søgefeltet og læse indlægget om ‘Er stabilitetstræning psykoterapi’ hvis du vil vide mere om hvordan stabilitetstræning evt. kan påvirke smerterne.

God læselyst – og glem ikke at huske placebo’en i dine behandlinger!

Reference til Jensen K et al (2015) Classical conditioning of analgesic and hyperalgesic pain responses without conscious awareness. PNAS

Originally posted on videnomsmerter:

Dette indlæg er det tredje i rækken om placebo-effekter. Du læse del 1 og del 2 uafhængigt af dette indlæg. Det tredje indlæg ser nærmere på hvordan placebo kan tænkes ind i behandlingen.

lostForestil dig at du vågner op og føler, at du har influenza. Forestil dig at du har det sådan hver eneste dag, når du vågner… De fleste dage aftager symptomerne lidt efter lidt, men du er i tvivl, om du er ‘rigtig’ syg, eller om du bare er mere påvirket af dårlig søvn, for lidt motion, forkert kost eller noget helt fjerde. Du har søgt læge, været hos specialister, på sygehuset, ved kloge mænd og koner – men lige meget har det hjulpet. Og hvad næsten lige så slem er, så kan ingen af dem give dig en forklaring på, hvad du fejler.

Ovenstående eksempel skal illustrere lidt af den kompleksitet, som langvarige smerter kan medføre for…

View original 891 more words

Kan kroniske rygsmerter trænes væk hvis man bare holder ud?

Ondt i ryggen.001I en udmærket editorial i april-udgaven af Physical Therapy (2015) lægger Beattie og Silfies, der begge er amerikanske fysioterapeuter, op til et paradigmeskifte indenfor behandling af kroniske rygsmerter. Set med danske øjne er der ikke tale om et reelt paradigmeskifte, men blot en understregning af at patienten skal tage ansvar, hvis behandlingen skal have varig effekt.

Artiklen tager udgangspunkt i følgende betragtninger: Ingen behandling af CLBP har vist sig overlegen, og generelt er eksisterende behandlingsregimer uvirksomme i det lange løb, når deres effekt undersøges i randomiserede studier (men der er fornuftig effekt på kort sigt).

Thus, the best evidence suggests that current physical therapy interventions for CLBP are likely to be helpful for many people in the short term but are not likely to lead to better long-term outcomes (beyond 3 to 6 months after completion of the episode of care) when compared to no treatment.

Forfatterne mener, at årsagen til den manglende effekt på lang sigt skal findes hos patienten: De stopper i utide med at træne. Derfor stiller de spørgsmålet: “Hvordan gøres langvarige self-management programmer mere effektive”? Deres eget bud er ved at øge patienternes vilje til at træne, være aktive og ændre livsstil. Dertil foreslår de følgende:

1. Start ud med at fortælle patienterne, at self-management strategier er det fundamentale mål fra begyndelsen. Kontrasten til denne fremgang er den, hvor fysioterapeuten forsøger at helbrede patienten (ofte i flere måneder), før han/hun kapitulerer og a) sender patienten videre til en anden behandler (der kan fortsætte samme metode) eller b) tager snakken med patienten om, at første forsøg er mislykket, og nu må vi prøve med det næstbedste: Self-management
2. Brug de self-managment strategier, der motiverer patienten (ikke dem terapeuten favoriserer)
3. Opbyg og vedligehold en terapeutisk alliance med patienten

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

I punkt tre foreslår forfatterne, at man fastholder et langvarigt forløb med patienten (år). Og hvor jeg er enig i hovedbudskabet er jeg uenig i, at den terapeutiske alliance er central for patientens evne til at nå egne mål. Jeg mener, at det centrale må være, at patienten ønsker at nå målene, og at terapeuten rådgiver patienten så længe det er nødvendigt – dvs. indtil patienten selv har lært at tilpasse, udvælge og priortere sine aktiviteter.

Konklusion

Jeg bifalder, at fokus i behandlingen af kroniske lænderygsmerter nu ligner den, vi tilbyder andre patienter med uspecifikke, langvarige smerter (som fx fibromyalgi og whiplash). Når det er sagt, så kan træning alene ikke være svaret vi leder efter i vores fortsatte søgen for en helbredende behandling til CLBP!

Træning spiller selvfølgelig en rolle, men den kan have form af alt fra ‘daglig, fysisk aktivitet’ over ‘øvelser’ til regelmæssige ture fitnesscentret. Derfor mener jeg også, at træning bør inkluderes helt fra starten af behandlingen, som forfatterne anbefaler. Ikke mindst fordi mange patienter oplever positive effekter, der rækker ud over sundhed når de lærer at træne regelmæssigt (fx sociale og mentale forbedringer).

For så vidt angår varigheden af træningen er jeg også skeptisk overfor et årelangt forløb i sundhedssektoren. Efter min mening bør al behandling i princippet ses som et midlertidigt redskab. At bygge self-management på terapeut-afhængighed giver ikke mening. Vores rolle er at støtte patienten med indsigt, råd og vejledning i det omfang, der er relevant for at patienten selv kan se et formål med at være fysisk aktiv (også efter smerterne har lagt sig).

Læs mere

Om behandlingseffekt til kroniske rygsmerter

Om fokus i behandling og rehabilitering af kroniske smerter

Om motivation og fastholdelse i self-management af smerter

Referencer:

 J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(4):236-239 

http://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2015.0105#.VRwrGVxN07g

 

Kan man fejle ‘sensibilisering’?

Woolf vs Hansson.001Det sidste års tid har der været en stigende debat om, hvorvidt begrebet ‘Central Sensibilisering’ (eng. Central Sensitization) er et klinisk relevant fænomen, når vi skal forstå, hvorfor mennesker med f.eks. fibromyalgi har ondt. Er der tale om semantisk vrøvl eller om væsentlig viden? Bedøm selv:

Denne akademiske boksekamp har fornylig haft to kombattanter, der har diskuteret emnet på en stor kongres og i et high impact tidsskrift. Kampen tager sit udgangspunkt mellem professor Per Hansson (udfordrende kæmper) og professor Clifford Woolf (siddende mester med næsten alle mesterskabsbælterne i hus).

Efter de indledende runder lægger Per Hansson ud med et indlæg i PAIN, hvor han foreslår, at lidelser, hvor der ikke ligger et klart neurofysiologisk grundlag til grund for smerterne, ikke bør kaldes Central Sensibilisering (CS). Han følger op med et hurtigt sving og foreslår, at tomrummet erstattes af et andet begreb, (der således skal rumme det ikke definérbare): Kognitiv-emotionel sensibilisering.

Runden er omme, og mesteren får tid til at forberede næste angreb. Han svarer Hansson med en krydskombination bestående af

1) holdningstilkendegivelse om, at CS kan være mere end blot et ‘baghornsfænomen’ (sv.t. en lige højre)

2) at han – i lighed med Hansson – ikke kender årsagen til wide spread pain fx Fibromyalgi (sv.t. et jab), og

3) at CS – som han har ‘opfundet’, er det bedste fænomen til dato, der kan forklare spredning af smerter på tværs af nervernes innervationsområde – og langt bedre end alternativerne fx ‘hysteri’… (et uppercut)

Det er en spændende kombination, men ikke nok til at slå Hansson i gulvet. Så nu venter vi på den tekniske dom for at se, om én af parterne har nok point til en sejr. Og mens vi venter, kan jeg opsummere, hvad begge kombattanter er enige om:

Faktum 1: Der kan opstå fysiologiske forandringer i baghornet som følge af stimuli (såkaldt aktivitetsafhængige forandringer)
Faktum 2: Disse forandringer er involveret i bl.a. sekundær hyperalgesi og allodyni
Faktum 3: Fænomenet CS har aldrig været tiltænkt som mekanisme bag eller forklaringsmodel til at forstå bl.a. fibromyalgi

Konklusion

Der er stadig ingen afgørelse, men det forekommer relevant, at klinikkere og især kliniske forskere forholder sig til, om de anvender CS som en teoretisk model under hjerneplasticitetens faner, eller om der reelt er tale om neurofysiologiske forandringer. Og hvor går grænsen? Skal vi fortsat tro på, at CS kan forklare smerter, der ikke direkte kan måles i mennesker? Eller skal vi træde et skridt tilbage og revurdere vores forklaringsmodeller med det formål at opdatere dem og betragte evidensen med nye briller?

Læs mere om CS nedenfor under ‘Uddybende kommentarer’

Få mere viden

Hvis du vil vide mere kan du møde Per Hansson og flere andre kliniske forskere, når de skal debattere ovenstående samt de kliniske konsekvenser for klassifikation, diagnostik og behandling af kroniske smerter den 12. juni 2015 i Aarhus.

Du kan læse mere om fibromyalgi her, her og her
Du kan læse mere om central sensibilisering her

Kurser om smerte

Se kursusrækken indenfor smertevidenskab her og den opdaterede kursuskalender her

 

Uddybende kommentarer

Hvad er Central Sensibilisering (Central Sensitization)?

Woolf vs Hansson.004

 

I følge Clifford Woolf er CS en bred betegnelse for enhvor form for smerterelateret sensibilisering i CNS. Forsøg har bevist, at dette kan forekomme aktivitetsafhængigt eller som et resultat af forandringer i de pre- og postsynaptiske neuroner. Per Hansson foreslår, at øget smertesensibilisering, der menes forårsaget af kognitive og emotionelle processer ikke bør betragtes som CS men som kognitiv-emotionel sensibilisering’. Clifford Woolf siger, at for ham vil kognitivt/emotionelt drevet CS være ligeså rigtig CS som de eksisterende (se figur), men medgiver, at der er insufficient evidens til at slutte denne konklusion.

 

Er CS overhovedet et klinisk relevant fænomen?

Nej, siger Per Hansson. For ham er CS et præklinisk fænomen, der beskriver synaptisk plasiticitet i C-fibre. Det tætteste, CS kommer på klinisk relevans, er som sekundær hyperalgesi omkring et operationssår i den akutte fase (post-operativt). Clifford Woolf mener, at CS er af stor klinisk relevans, da det hjælper klinikere med at adskille smerter, der primært skyldes perifer nerveaktivitet (nociception, ektopiske impulser og perifer sensibilisering) fra smerter, der inkludere et overaktivt CNS. For Woolf er CS altså nært knyttet til øget smertesensibilitet.

 

Hvorfor opstår Wide Spread Pain (fx fibromyalgi)?

Her er de enige! For det véd vi simpelthen ikke! Men som Woolf præciserer i sit indlæg, så betyder det jo ikke, at smerterne ikke findes! Han påpeger selv en række muligheder:

– kan det være en sygdom?
– en genetisk variation?
– søvn-relateret?
– udbredt/langvarig sensibilisering? (her er Hansson uenig, og han påpeger, at udbredning af CS aldrig er blevet påvist videnskabeligt)
– ektopiske impulser som følge af neuropati i de små fibre (small-fibre neuropathy)?
– anatomiske forandringer i neuroaxis? (mon ikke også Hansson vil være uenig i dette)…

Woolf vs Hansson.005

 

 

Referencer

Per Hansson Assessment of central sensitization in the clinic. Is it possible? Scandinavian Journal of PainVolume 3, Issue 3July 2012Pages 175-176

Per Hansson, Translational aspects of central sensitization induced by primary afferent activity: What it is and what it is not PAIN®Volume 155, Issue 10October 2014Pages 1932-1934

Clifford J. Woolf, What to call the amplification of nociceptive signals in the central nervous system that contribute to widespread pain? PAIN®Volume 155, Issue 10October 2014Pages 1911-1912

 

 

 

 

Stabilitetstræning – duer det til at behandle lænderygsmerter?

Ondt i ryggen.001I januar 2015 var der Idrætsmedicinsk Årsmøde i København. I den forbindelse re-postede jeg et indlæg om hvorvidt kirurgi for menisk patologi var mere effektivt end ‘blot’ et snit i huden. Konklusionen var, at før man vælger kirurgi som smertebehandling til menisk-relatede gener hos voksne, så bør man have forsøgt en række andre tiltag først. Blandt disse tiltag fremhævede jeg træning.

Ovenstående post fik bl.a. en erfaren idrætskirurg op på mærkerne, og han udfordrede mig på, om jeg ville være lige så kritisk hvis der lå evidens, der talte imod fysioterapi. Og hvis ikke tidligere, så gør jeg det nu: Et systematisk review har vist, at stabilitetstræning ikke virker bedre end anden fysioterapeutisk træning til lænderygbesvær.

Forfatterne fremhæver dog, at der var en trend i de statistiske analyser, der favoriserede stabilitetstræning, men at deres beregninger viste, at trenden ikke var robust nok til at være klinisk signifikant. Studiet kan hentes gratis fra ovenstående link hvorfor jeg vil lade det være op til dig selv at gennemgå studiet.

Konsekvenser?

Føromtalte post omkring menisk-operation havde bl.a. fokus på de etiske overvejelser, og jeg skrev:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at en operation sandsynligvis ikke er effektivt til at fjerne smerter eller øge funktionen i knæet – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Hvis jeg skal lægge samme anskuelse ned over stabilitetstræning er konklusionen:

“Det er både mere etisk korrekt og mindre kompliceret at fortælle patienten fra starten, at alle former for træning er lige effektive til at fjerne smerter eller øge funktionen hos patienter med smerter i lænden – fremfor at forklare det efterfølgende hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt!”

Skal vi droppe stabilitetstræning??

Som forudset af den kollega, der udfordrede mig i første omgang, så er det lettere at være kritisk overfor andre (kirurgerne i dette tilfælde) end overfor mig selv. Billeder til stabilitetstræning og smerte.002Tidligere ville jeg have sagt, at træningen er effektiv – men ikke pga. øvelsernes biomekaniske anvendelse (se bl.a. dette indlæg). Men foranledt af den nye undersøgelse mener jeg, at forklaringen må bredes lidt mere ud. Spørgsmålet som vi skal stille er måske: Hvem har gavn af træning?

Her er nogle overvejelser:

1. Patienten har kun gavn af den træning som de reelt får lavet… Læs evt. dette indlæg om motivation

2. Patienten skal forstå formålet med træningen – derfor må valg af øvelser/træning først og fremmest tage udgangspunkt i patienten’s viden og forventninger. Nogle gange vil den bedste øvelse være den patienten forventer, andre gang den vi lærer patienten at værdsætte…

3. Øvelser, der ‘føles’ og opleves på en positiv måde, bliver hurtigere en vane: Hvis patienten kan mærke smertelindring, øget funktion eller ‘bare’ behagelig træningsømhed efter øvelserne kan det stimulere til vane-læring gennem de samme mekanismer som Pavlov anvendte til at konditionere sine hunde.

Konklusion

For at blive i samme spor vil jeg slutte med konklusionen fra menisk-indlægget:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde symptomer og MR-dokumentation svarende til en meniskskade. Ville du selv vælge en kikkertundersøgelse og evt. operation? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘træning før kniv’?”

Og tilpasset til dette indlæg:

“Jeg vil derfor slutte dette indlæg med to spørgsmål til dig: Forestil dig, at du havde lænderyg-smerter. Ville du selv gennemføre et træningsforløb med stabilitetstræning? Hvis ‘ja’ – hvad skulle der til før du ville vælge ‘anden træning’?”

PS: Husk at træning ikke nødvendigvis er smertelindrende – men det er den bedste medicin vi har imod livsstilsbaserede sygdomme. Det gælder også patienter med smerter!

Referencer:

Smith, Littlewood, May: An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:416  Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295260/

On pain…and suffering

mortenhoegh:

Medfører smerte lidelse – eller opstår lidelse når vi ikke kan leve livet som vi ønsker det? Det forsøger dette indlæg, som jeg re-blogger, at se nærmere på.

Originally posted on HealthSkills Blog:

Two words that often go together: Pain, Suffering.  Pain we can define according to the IASP definition –

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (Read the note below as well).

Suffering? What is that?

My favourite definition comes from Eric Cassell (Emeritus Professor at Cornell University). He makes the point that bodies don’t suffer, only people do, saying that “in all the situations in which suffering comes about the meaning of the occurrence to the person and the person’s perception of the future are crucial” (Cassell, 2011). The point he makes is that while bodies may have nociception, and neuroendocrine responses to emotional stimuli, bodies do not have a sense of the future, and bodies don’t know meanings, only people do.  Illness doesn’t come from disease, it comes from a process that “unfolds over time” as…

View original 1.187 more words

Starten er nem – men det bliver sværere og sværere…

mortenhoegh:

Citat fra Pain:Clinical Update (Feb 2015) af prof Michael Nicholas:

“…the problem is not so much with the drugs themselves, which clearly have their uses, but rather with the ways in which they appear to be expected to do more for chronic pain patients than is realistic”

Læs P:CU her: http://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsletterIssue.aspx?ItemNumber=4234

Originally posted on videnomsmerter:

low_back_painDer er sikkert mange indlæg om mange emner, der kunne bruge denne overskrift. Jeg har valgt at citere en ‘editorial’ i det ansete tidsskrift PAIN, der omtaler et vanvittigt komplekst emne: Brugen af opioider i behandlingen af kroniske smertetilstande.

Indlægget i PAIN er stimuleret af et nyt dansk studie, der har undersøgt konsekvensen af Danmark’s liberale politik for brugen af opioider (bl.a. morfin).

Lidt baggrund
I USA er der næsten krig mellem modstandere og tilhængere af opioider (til smertebehandling). Blandt de mange argumenter er den mulige sammenhæng mellem misbrug og behandling én af hovedpersonerne. Fronterne i USA er trukket skarpt op og en betragtning, der helt står for min egen regning, er, at patienter og flertallet af lægerne i overvejende grad er for brugen af opioider, når det er velbegrundet. En mindre, men meget velargumenteret og måske mere fagligt velfunderet gruppe af læger, er modstandere af brugen af opioider. De peger på, at risikoen for…

View original 669 more words

Launching The Explain Pain Handbook: Protectometer

mortenhoegh:

Mon ikke det var enhelt særlig aften på NOI hovedkvarteret da den nye Explain Pain bog udkom!

Originally posted on noijam:

What a night!

After months of planning and countless hours of hard work from the whole team, The Explain Pain Handbook: Protectometer launch went off without a hitch. NOI HQ was packed to the rafters with guests from a whole range of backgrounds including doctors, physiotherapists, occupational therapists, psychologists, artists, return to work and worker’s compensation consultants, neighbours, friends, family, and most of the BiM crew. The entire evening had an air of excitement, potential and celebration.

I’m going to let the pictures from the night do most of the talking…

David Butler got the official part of the evening underway from behind the drumkit- he’d been practising the famous drum fill from Phil Collins “In the air tonight” all day. This was no random choice of course – Phil Collins has experienced chronic pain for some time and has been quoted as saying that he can’t even hold his drum…

View original 490 more words

Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation

mortenhoegh:

Hvis du er på Idrætsmedicinsk Årsmøde på Amager (DK) i dag, så skal du sikkert ind og høre indlægget om ‘Concussion’ (hjernerystelse). Bagefter kan du høre et oplæg om evidensen for at operere folk med menisk-skader. Dette indlæg kan være en hurtig forberedelse. God læselyst!

Originally posted on videnomsmerter:

OperationEt studie fra det prestigitiøse videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine bragte i deres december udgave (2013) resultaterne af et meget veltilrettlagt finsk studie (Sihvonen et al.). Studiet konkluderer, at ingen operation i tillæg til artroskopi af knæet er lige så effektivt som artroskopisk menisk-operation hos patienter mellem 35-65 år med relevante kliniske tegn på menisk-skade uden kendt osteoartrose i knæet.

Der er dermed lagt op til et opgør med årtiers praksis indenfor bl.a. idrætskirurgi – dette selvom studiet ikke undersøgte patienter med traumatiske meniskskader. Forfatterne argumenterer for manglende evidens for artroskopiske behandlinger af knæet og fremhæver, at deres fund understøtter det, vi allerede véd om effekten for artroskopi ved knæartrose (OA):

1. Patienter med OA har generelt ikke har mere effekt af kirurgi end af snyde kirurgi (et snit i huden)

2. At fysioterapi + medicinske behandling har samme effekt som kirurgi kombineret med fysioterapi + medicinsk behandling

3. At træning er…

View original 2.225 more words

Fibromyalgi overvinder Descartes’ arv

mortenhoegh:

Så kom Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinjer om ‘Generaliserede smerter i bevægeapparatet’. I praksis betyder det, at patienter ikke længere skal gå forgæves til undersøgelser når deres smerter kan diagnosticeres under begrebet ‘generaliserede smerter’. Og hvad er endnu bedre: Patienter og professionelle får nem adgang til opdateret viden om hvilke behandlinger, der anbefales til denne gruppe af patienter.
Læs selv hele dokumentet (eller quick guiden) her:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser/smerter-i-bevaegeapparatet

Originally posted on videnomsmerter:

Indtil for godt 10-15 år siden var det ikke unormalt at patienter, der ikke ‘fejlede noget’ (dvs. en vævsskade, der kunne begrunde smerterne) blev stigmatiserede og mistænkt for hypokondri eller hysteri. Den tid er nu forbi!

L0032730 Patrick Wall. Oil painting by Yolanda SonFra eminens- til evidens-baseret videnskab
‘Smerte’ er blevet en reel videnskab baseret på uddannelse – ikke en nedarvet fortælling fra ekspert til novice, som det har været gennem århundreder. Vejen er blevet banet af pionerer, der tidligt indså, at smerte ikke kunne betragtes som den direkte konsekvens af vævsskade. Her er nogle eksempler:

– Pat Wall (se billedet) og Ron Melzack, der for alvor satte punktum for den direkte sammenhæng mellem det nociceptive stimulus og den oplevede smerte
– John Loeser, Gordon Waddell, Michael Nicolas og Chris Main, der var blandt de første som indså nødvendigheden af en tværfaglig indsats overfor kroniske smerter
– John J Bonica m.fl., der stod bag IASP

gradjobs_PA_2294739iI erkendelse af…

View original 745 more words

Starten er nem – men det bliver sværere og sværere…

low_back_painDer er sikkert mange indlæg om mange emner, der kunne bruge denne overskrift. Jeg har valgt at citere en ‘editorial’ i det ansete tidsskrift PAIN, der omtaler et vanvittigt komplekst emne: Brugen af opioider i behandlingen af kroniske smertetilstande.

Indlægget i PAIN er stimuleret af et nyt dansk studie, der har undersøgt konsekvensen af Danmark’s liberale politik for brugen af opioider (bl.a. morfin).

Lidt baggrund
I USA er der næsten krig mellem modstandere og tilhængere af opioider (til smertebehandling). Blandt de mange argumenter er den mulige sammenhæng mellem misbrug og behandling én af hovedpersonerne. Fronterne i USA er trukket skarpt op og en betragtning, der helt står for min egen regning, er, at patienter og flertallet af lægerne i overvejende grad er for brugen af opioider, når det er velbegrundet. En mindre, men meget velargumenteret og måske mere fagligt velfunderet gruppe af læger, er modstandere af brugen af opioider. De peger på, at risikoen for overdødelighed, afhængighed og reduceret livskvalitet ikke opvejer chancerne for succes, (dvs. at anden behandling kunne have en tilsvarende effekt).

I 2013 udkom bogen ‘A Nation in Pain‘ af Judy Foreman – en patient, der selv har oplevet, hvordan manglende viden og indsigt fra bl.a. læger betød, at hendes liv med smerter blev langt dårligere end det kunne have været. I bogen skriver hun, at Danmark er det land i Verden, der har det største forbrug af receptpligtig opioid-baseret medicin.

pro con

Og nu til sagen
Professor Per Sjøgren’s gruppe har fulgt 13.127 personer i op til 11 år. Fra cohorten havde 20% (N=2557) kroniske smerter og af dem var 7% (N=167) i behandling med (bl.a.) langtidsvirkende opioider og 15% (N=375) i behandling med korttidsvirkende opioider, da de blev inkluderet (mellem år 2000-2005).
Studiet viste, at dødeligheden blandt kroniske patienter generelt er forøget ift. mennesker uden kroniske
smerter. Men samtidig viste studiet også, at der ikke var øget dødelighed blandt de 167 patienter i behandling med stærke opioider.

Jeg vælger at benytte Breivik og Stubhauge’s editorial som reference frem for studiet, fordi de kommer med en række betragtninger til ovenstående. Bl.a. skriver de om ovenstående resultater:

Opium_by_SMALLBROWNFISHDerfor kan resultaterne fra Ekholm et al. dokumentere, at den allerede høje dødelighed blandt patienter med kroniske smerter ikke stiger signifikant ved behandling med opioider i Danmark. Men med blot 167 patienter ved baseline er der en reel risiko for at underestimere overdødeligheden ved opioid-terapi (frit oversat).

og senere skriver de:

Det kan også være, at det solide sundhedssystem i Danmark og fokus på risici forbundet med ukritisk udskrivelse af opioider over de sidste 10 år i de nordiske lande har modvirket den katastrofale opioid-misbrug, der nu åbenlyst foregår i USA.

Så hvad skal vi tro?
Jeg har ingen træning eller uddannelse i farmakologi og kan som sådan udelukkende forholde mig til problemet som lægmand. Men set fra sidelinjen er det åbenlyst, at der er gode argumenter på begge sider i sagen. Personligt har jeg mødt mange patienter, der er velbehandlede med opioider og patienter, der har prøvet opioider, men som ikke har ønsket at fortsætte med dem. Jeg har naturligvis også mødt patienter, der er fanget i en misbrugsproblematik, men det er ikke muligt for mig at vurdere, ‘om hønen eller ægget’ kom først.

Derfor lander jeg endnu engang tilbage på én af mine kæpheste: Sæt patienten i centrum. Lyt til patienten. Forstå patienten’s mål og tilrettelæg din behandling så du hjælper patienten hurtigst muligt og bedst muligt til at opnå disse mål. Naturligvis skal du som
professionel – hvad enten du bruger medicin, manuel terapi, træning eller andre terapier – kende dine redskaber så godt, at du kan tilpasse dem til patienten. Når spørgsmålet kommer til brugen af opioider, må kravet således falde på den læge, der udskriver midlet. Det er lægens – og kun lægens – ansvar at dosere, vurdere effekt/bivirkninger, risikoprofil osv.
I tillæg til debatten om misbrug og ikke mindst den slags misbrug, hvor patienten fortsat medicineres uden, at effekten er tilstede (eller bliver vurderet systematisk), mener jeg at bedre uddannelse generelt – og måske især indenfor behandling med non-farmakologiske interventioner – har et uudnyttet potentiale. Men også uddannelse i (og fokus på) fejlmedicinering, der bl.a. kan føre til ‘Serotonin Syndrom’ må vægtes højt i et land, der angiveligt har Verdens højeste forbrug per indbygger.

Jeg lader Breivik/Stubhauge få det sidste ord (i min frie oversættelse)pallative

Det kræver stor farmakologisk viden, erfaring, ressourcer, tålmodighed og mental energi at imødekomme hele det biopsykosociale spekter hos den kroniske patient. Derfor bør praktiserende læger ikke begynde opioid-behandling uden at være i samarbejde med et smertecenter.
Derfor skal alle kroniske patienter med opioid-sensitive smerter, der bliver tilbudt langtidsvirkende opioider, have et stringent regime fra dag 1: Samarbejde med ét apotek, én smertegruppe (med én ansvarlig smertespecialist og en stand-in) samt patienten’s egen læge.
Opioid behandling skal altid afsluttes, så snart det er klart, at der ikke er tilstrækkelig smertelindring, samt når bivirkningerne påvirker patienten’s helbred.

 

Referencer
Ekholm O, Kurita GP, Højsted J, Juel K, Sjøgren P. Chronic pain, opioid  prescriptions and mortality in Denmark: a population based cohort study. PAIN 2014;155

Beivik H, Stubhaug A Burden of disease is often aggravated by opioid treatment of chronic pain patients: Etiology and prevention. PAIN 2014;155

Not your usual New Year post

mortenhoegh:

Godt nytår til jer alle med et nyt indlæg fra en gammel kending.

Originally posted on HealthSkills Blog:

Everyone does it at this time of year: you know it, the “best of” or “10 of my favourite” or “looking back over the year” or any of the other variants. Or perhaps “Goals for 2015″.

I’m not going to. Not because I don’t think there’s anything worth sharing from last year, but because I’m trying to look at life differently for a while. You’ll have spotted the theme in my posts on goals and goal-setting recently – I’m not a great fan of setting goals although I’ve personally set goals most New Year Days throughout my life. But I’ve decided that maybe it’s not such a good thing any more, and here’s why.

I think I pointed out that some people treat goal setting in therapy as a sort of “to-do” list. Tick all the goals and voila! therapy is complete. You’re now perfect. Or at least, you’re ready…

View original 774 more words

2014 in review

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2014 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

The concert hall at the Sydney Opera House holds 2,700 people. This blog was viewed about 54,000 times in 2014. If it were a concert at Sydney Opera House, it would take about 20 sold-out performances for that many people to see it.

Click here to see the complete report.

Du véd noget videnskaben ikke gør – men måske ikke så meget længere?

mortenhoegh:

Dette indlæg blev bragt første gang i marts 2012. Jeg bringer en opdatering efter, at Dr. Patapoutian tidligere på måneden blev hædret den internationale smertevidenskabskongres i Buenos Aires (nej – jeg var ikke til stede… øv). Det skal imidlertid ikke holde mig fra at give dig en opdatering:
Efterfølgende de studier (se nederst) har det vist dig, at Piezo-proteinerne alligevel IKKE var transducer af mekaniske højintensitet-stimuli (mekanisk nociception). Men forskergruppen har lært hvordan de kan søge videre i den menneskelige arvemasse, og både de og andre er af den overbevisning, at selvom første lod var en nitte, så kan den store gevinst muligvis ligge lige om hjørnet.
Og blot for god ordens skyld, så skal det siges, at ‘nitten’ i sig selv er et fantastisk videnskabeligt fund. Det lader nemlig til, at piezo-proteinerne kan være transducer for mekaniske stimuli af lav intensitet (f.eks. berøring)!

Men du kan stadig klemme dig selv på armen og undres over, at ingen i hele Verden kan forklare dig hvordan det tryk omdannes til nociception eller smerte…

Du kan evt. læse mere i dette indlæg:
http://www.painresearchforum.org/news/blog/46338-how-do-you-feel

Originally posted on videnomsmerter:

Tryk og stræk kan gøre ondt – men videnskaben kan endnu ikke forklare hvordan tryk/stræk bliver overført til nervesystemet. Nu forskning har måske fundet den første gruppe ion-kanaler, der kan omdanne mekanisk stimuli til aktionspotentialer

Piezo stammer fra græsk og betyder (vist nok) at “trykke” eller “presse”. Hvis begrebet lyder bekendt kan det være et levn fra din fysik-undervisning hvor du måske har hørt om den piezo-elektriske-effekt.

Piezo-proteinerne findes mange steder i kroppen, og har været kendt i mere end ti år, men det er altså først nu, at det er lykkes en gruppe af forskere fra Californien, at skabe beviser piezo-proteinerns rolle i mekanotransduktionen (overførelse af mekanisk stimuli til nervecellerne).

Det lykkedes forskergruppen, som de første i Verden, at vise, at denne gruppe af meget store proteiner ikke er “i familie med” andre kendte ion-kanaler, og at de måske har fundet en helt ny familie af ion-kanaler, som…

View original 398 more words

Jeg er ingen hypokonder! Et essay

Jeg vågner, da morgenlyset omslutter mig, og overbeviser min bortgåede bevidsthed om at vende tilbage til Verden som jeg efterlod den i går. Jeg kan ikke helt gennemskue, hvornår jeg går fra den dybe, ubevidste søvn til vågen, men det er betryggende at vågne og konstatere, at de regler og den viden jeg efterlod ved afgangen til drømmeriget i går, stadig har gyldighed. Det er ikke hver dag, at jeg har tid til at bemærke det – men her til morgen slog det mig, hvor fantastisk det er, at jeg kan genbruge viden og erfaring fra dagen før og således er i stand til at fortsætte livet morgen efter morgen.

Klokken nærmer sig 7:30 og jeg får travlt med at udføre morgenritualerne, så jeg lægger taknemmeligheden og ydmygheden overfor ‘livet som det plejer at være’ til side til fordel for en mere praktisk og struktureret rutine bestående af en blanding af social grooming og personlig behovstilfredsstillelse. Da børnene er sendt afsted, og min bedre halvdel har kastet sig over arbejdet, sidder jeg i stilhed og nyder min morgenkaffe og tænker på dagen i går. Det var en god dag – men der er noget ved den, jeg ikke kan slippe. En oplevelse, der ikke er færdig med at ændre min måde at se Verden på. Men det er for tidligt at spå om, hvad det vil ende med.

Allerede på vej til arbejde iklæder jeg mig min mentale klædedragt af professionalisme. Så vidt jeg husker, er det den unge pige med knæsmerter – åhh, hvad er det nu hun hedder? Sofie? Louise? Jeg husker hendes historik, kan genkalde mig resultaterne af de patologiske undersøgelser og véd at resten står noteret i journalen. Men hvad er det nu hun hedder? Nå – det må jeg se at få slået op, inden hun ser mig, tænker jeg, mens jeg svinger ind ad sidevejen og retter fokus mod potentielle parkeringsmuligheder.

Glæden ved at føle mig hjemme – eller rettere på hjemmebane – i klinikken fylder mig med selvtillid og fokus. Det her er min arena, mit colloseum hvor festen og fejringerne af nutidens gud (naturvidenskaben) skal hyldes og ofringerne skal ske. I udgangspunktet er jeg tro overfor min religion (evidensbaseret medicin), og jeg fremhæver gerne lertavlerne med sandheden i form af videnskabelige resultater fra kompliceret forskning formidlet som metaanalyser, signifikante resultater og spændende nye opdagelser. Min religion har mange tilhængere, og selvom jeg ikke er hverken bærer af korset (forsker) eller i præsteembede (professor), så mener jeg nok, at jeg har tilstrækkelig indsigt til at se lyset. Jeg finder tid til, kortvarigt, at rose mig selv for også at turde søge den mørke side: De bløde videnskaber som antropologi, sociologi og filosofi – ja selv de fortabte sjæle indenfor den alternative sundhedsverden har jeg forståelse og accept af. I det mindste i det omfang, at deres behandling medfører relevante resultater, og de samtidig tillader mig at have min grundlæggende religiøse overbevisning. Når jeg tænker over det, burde jeg vel anerkendes for mit åbne sind?

Igen bliver tankerækken afbrudt af virkeligheden – den unge pige (der hedder Charlotte), og hendes moder, smiler og hilser mig godmorgen fra venteområdet. De er i god tid. “To gode tegn: Smil og positive forventninger til behandlingen”, tænker jeg, mens jeg stiller madpakken i køleskabet. Konsultationen forløber – så vidt jeg kan vurdere – meget tilfredsstillede. Smerten har et forudsigeligt mønster, og knæet hæver ikke længere. Charlotte er desuden begyndt i skole igen, og hun er kommet tilbage ind i netværket i frikvartererne såvel som på de sociale medier. Hendes mor fortæller også, at de er begyndt at tale om at rejse på ferie igen. Det havde de ellers afskrevet i en længere periode, fordi de ikke var sikre på, om Charlotte kunne klare flyrejsen.

Dernæst kommer Niels. En ung mand, der tidligere var aktiv skiløber/-træner med et skadestue repertoire, der får en stregspiller i professionel håndbold til at ligne en amatør. Uden helt at kunne pege på en udløsende årsag eller blot på en ‘grund’, begyndte han få ca. fem år siden at få ondt. Ikke som når han brækkede kragebenet, skulderbladet, foden eller en ryghvirvel. Bare ‘ondt’. Og så var han træt, utilpas, i dårligt humør. Også maven volder ham problemer, og søvn er noget han kun får i perioder på op til fem kvarter af gangen. Han husker ikke helt, hvornår han sidst har sovet ‘godt’ eller vågnet udhvilet. De fleste dage føler han det som om han går rundt med en styrthjelm på – som om han lever ét skridt væk fra virkeligheden. Niels har tidligere fået en række forskellige forklaringer på hvad han kan fejle, men han synes ikke helt, at han kan identificere sig med diagnoserne, og han har ikke oplevet, at behandlingen – hverken med medicin eller træning – har gjort hans grundlæggende problem mindre. Jeg fokuserer på at forstå hvad han mener med ‘det grundlæggende problem’, som han kalder det. Først siger han, at det er smerterne, men hvis smerterne var væk ville alt de andre problemer jo stadig være der, siger jeg. “Så skal alle generne væk”, siger han og tilføjer, “men det tror jeg ikke længere på er en mulighed”. Jeg bekræfter, at de hellige tekster fra en lang række ypperstepræster og disciple bekræfter, at sandsynligheden for, at alle hans symptomer forsvinder er så lille, at det ikke bør være et mål for vores behandling. Efter nogen tid lykkes det Niels at forklare mig hvilket problem, han vurderer er det største for ham: Han er bange for, at han ikke er færdig med at blive værre. At han ender med at blive invalid. Efter, at vi har haft denne samtale er det som om, at målet ligger indenfor rækkevidde. Nu er det konkret, og vi kan lægge en plan og evaluere om han føler, at hans dagligdag og ikke mindst hans tanker, bliver lettere at håndtere i takt med, at vi kommer tættere på målet. Inden Niels er ude af døren har vi lagt en plan og aftalt hvornår vi følger op.
Frokostpausen byder på social hygge med mine kolleger. Der bliver udvekslet væddemål omkring resultaterne af den interne golfturnering, og der bliver tid til en kort udveksling af personlige tanker med én af kollegerne.
Der var engang, hvor jeg troede, at langvarige ‘kroniske’ smerter ikke fandtes indenfor eliteidræt. Som om det var en umulighed at være blandt de bedste i Verden og samtidig have ondt. Min næste patient er blot én blandt mange, der beviser det modsatte. På trods af en aktiv karriere indenfor elitesport på verdensplan, lider hun af vedvarende rygsmerter. Alverdens undersøgelser og udredninger har kun bragt en lang række af diagnoser – ofte modstridende – og endnu flere bud på hvordan hun skal lade sig behandle. Hun forklarer, at hun er bange for at gøre noget forkert, så hendes karriere bliver afsluttet utidigt. Hun er forvirret og kan ikke finde ud af om de behandlinger, hun får, er uvirksomme, og hvilke hun bør fortsætte med i håbet om at blive kureret. Hendes erfaring er, at de fleste behandlinger virker rigtig godt i en periode for herefter blot at have kortvarig eller slet ingen effekt. Hun har lært, at smerte enten er et udtryk for ‘svaghed, der forlader kroppen’ (og derfor skal trænes væk), eller at den skyldes en skade, der kan forværres, hvis hun overhører den. Hun søger min hjælp til at kende forskel på ‘de gode’ og ‘de dårlige’ smerter. Jeg genkender øjeblikkeligt fortidens synd, den Cartianske dualisme, og dennes opdeling mellem ‘fysisk’ og ‘psykisk’ smerte. Jeg erkender, at jeg brug for et trumfkort. Noget der kan overbevise hende om, at hendes syn på smerte er baseret på et gammelt og fejlfyldt styresystem, og at en opgradering til en helt ny platform er nødvendig: Selve styresystemet er en del af problemet! Mit trumfkort bliver ubetinget accept af hendes symptomer. “Det giver god mening for mig”, fortæller jeg hende ærligt. “Men det giver kun mening hvis man accepeterer, at smerte ikke skyldes en vævsskade”. Efter en samtale omkring hendes symptomer og nøje udvalgte højdepunkter fra naturvidenskaben og andre observationer, lykkes det mig at konvertere hende til biopsykosocialismen. Hun går der fra med en forståelse for, at hendes tanker om ryggen samt forventninger (til sig selv, andre, behandling og fremtiden) kan være en del af forklaringen på, at hendes rygsmerter kan stige og falde. Vi aftaler, hvordan hun skal prøve hendes nye styresystem af, og hvordan jeg kan støtte hende.

Angsten for at fejle er et grundvilkår for alle mennesker, har jeg hørt Peter Lund (hjerne)Madsen fortælle. Det beroliger mig, da jeg nyder en kop kaffe i stilhed. I mit tilfælde er det frygten for at miste, der fremprovokerer angsten. Miste forstanden, familien, trygheden , vennerne og ikke mindst troen på, at jeg gør en forskel for mine patienter. Jeg betragter ikke mig selv som en Messias, men som en skeptisk betragter. Jeg lytter, føler empati, udfordrer paradigmer og forsøger at skabe forklaringer – men jeg tror ikke, at jeg kender nogle sandheder. I bedste fald er mine tanker om smerte, lidelse og disses behandling, kvalificerede gæt. De skal alle bestå tidens gang og patienternes langsigtede evaluering. En evaluering som jeg desværre alt for ofte ikke indhenter, og derfor ikke kan vide, om min behandling har mere end kortvarig virkning – den mange videnskabsfolk kalder placebo, hvis det går godt, og nocebo når det går den anden vej.

I stilheden vender tankerne tilbage til den oplevelse fra i går. Patienten, der slap væk… Hende, der følte, at jeg overtrådte hendes grænser og som ikke gik fra klinikken med fornyet tro på fremtiden. Hvis jeg bare kunne forklare for mig selv hvad, der gik galt. Jeg synes ikke, at jeg manglede redskaber. Jeg følte ikke, at jeg løb tør for gode argumenter. Jeg følte ikke, at jeg ikke forstod hende. Det var nærmest modsat – det var, som om hun ikke forstod mig. Som om, at hun ikke ville forstå mig. Min logik siger mig, at hun ikke betaler en mindre formue for at bruge et par timer i mit selskab uden i det mindste af have intentionen om at høre, hvad jeg har at sige. Så det må være noget jeg gjorde – eller måske ikke gjorde – der var udslagsgivende. Men hvad?!?

Mit dagdrømmeri bliver afbrudt en en ny kollega. Det er pinligt, at jeg ikke kender hans navn – eller profession. Det viser sig, at han hedder Villiam, og at han er ny vikar i receptionen. Klokken er ved at være mange, så jeg pakker mine ting og cykler hjem. Hjem til familien og til et par åbenbaringer fra et tidsskift med høj impact factor. Artiklerne bekræfter mig i, at der ikke er seriøs udfordring af paradigmet, og at meningen med livet stadig er et mysterie.

Jeg kommer ind i stuen og kan se, at min kone er i gang med at trøste min ældste datter. “Det er ikke let at være teenager”, tænker jeg, og sætter mig med armen om dem begge. Jeg vil vise min støtte og bidrage til at gøre det onde godt igen. Men først må jeg lytte. Det er noget med en sød dreng, der ikke længere er sød. Eller rettere, det er faktisk problemet – han er stadig sød, men ikke så tilgængelig som før. Hun forklarer, at han ikke hverken har sagt eller gjort noget, men at hun kan mærke det på ham. Følelserne kæmper i mig – på den ene side vil jeg bare støtte hende i alt, på den anden vil jeg gerne øse ud af den hårdttjente erfaring, som mit ungdomsliv har kastet af sig. Jeg kan høre på min kone, at hun arbejder med samme udfordring. Det ender med, at min kone indtager rollen som støtte, og jeg kommer, nærmest ubevidst, til at påtage mig rollen som lærer. Jeg overraskes over den klarhed, hvormed mange års erfaring nærmest flyver ud af munden på mig, og føler mig nærmest som Kierkegaard’s lige. Da jeg ikke fornemmer, at denne sandhedens eliksir finder vej til min datters sorgfyldte hjerte, beslutter jeg mig for at lade strømmen af visdom løbe ud over hende en stund endnu. Til min store forundring trænger mine erfaringer slet ikke ind i hendes uskyldsramte Verden. Jeg mindes et ordsprog om heste, men beslutter mig for en mere direkte tilgang. “Kan du bruge noget af det, jeg har fortalt dig”, siger jeg. Og for at tegne en skala, der gør svaret lidt mere nuanceret tilføjer jeg “eller er det rent gak-gak, det jeg siger?”. Stadig intet svar. Jeg undres. Hvorfor ikke? Langsomt mødes jeg af svaret – det var ikke ord, men handling. “Hvorfor?”, tænker jeg. “Hvorfor forstår hun ikke, hvad jeg forsøger at forklare hende?”. Vores forhold er tillidsfyldt og godt – så hvorfor forstår hun mig ikke? Jeg når knap til ende i mine observationer, før jeg selv svarer: “Hun skal selv lære livet at kende – intet jeg har lært kan lære hende livet”. Hun har jo ingen erfaringer at dele, ingen kontekst at placere mine observationer om livet i. Den kommer – og med den, forhåbentligt, en anerkendelse af, at hun ikke er alene med sine følelser.

Jeg har svært ved at koncentere mig om at læse da jeg endelig ligger i min seng. Det er, som om tankerne er et andet sted. Som om der er noget, der er på vej til min bevidsthed – til at blive en erfaring. En erkendelse omkring Verden. Tankerne vender tilbage til hende, der slap væk. Til min følelse af manglende forståelse for hvad, der gik galt. Og til min datter. Billedet af hvordan erfaring skabes gennem livet – og at denne erfaring er forudsætning for gensidig forståelse tegner sig i min bevidsthed. Jeg prøver at sætte ord på: At skabe et narrativ, der kan fastholde min erkendelse. Nu giver det mening for mig. Jeg forstod ikke patienten! Jeg kunne ikke forstå, at de ting jeg tager for givet, ikke findes i hendes liv. Hun lever med smerte og en lang række andre gener, der påvirker hendes liv 24/7. Hun har ikke ti minutters stilhed (eller smertefrihed) til at nyde morgenkaffen og tænke over livet. Hun kan ikke fastholde et job, der giver hende faglige udfordringer og sociale relationer. Og måske vigtigst af alt, hun lever med en konstant dårlig samvittighed over det! Hun lever hver eneste dag med tvivlen om hun har gjort nok, om hun kunne have gjort noget anderledes, og om hun kan holde fast i det tov, der er hendes anker til ‘et normalt liv’. Vores erfaring i livet var for forskellig til, at jeg kunne imødekomme hende. Ikke fordi jeg ikke ville, men måske fordi jeg ikke var åben nok? Nu forstår jeg, at min manglende forståelse for Verden, som hun ser den, umuliggjorde tillidsfuld kommunikation. Måske var det derfor, at hun oplevede mine ord på en måde de ikke var tiltænkt? Måske derfor lod hun sig ikke konvertere til min religion? Måske derfor misforstod hun hensigten med mine ord, min diagnose og forslag til behandling? Måske var hun bedst tjent med, at hun gik uden mine redskaber – faktisk var hun en kvinde fuld af ressourcer. Ressourcer nok til at vide hvornår andre ikke kan hjælpe hende. En følelse af sammenhæng og forståelse følger mig ud af bevidstheden og ned i søvnens sorgløse favn.

 

Må fysioterapi gøre ondt?

Inspireret af et fagligt debatoplæg stillet af Danske Fysioterapeuter – og i erkendelse af, at det er længe siden jeg har haft mulighed for at lægge nyt på bloggen – får I her et kort indlæg.

Jeg tager udgangspunkt i Danske Fysioterapeuter’s fine debatoplæg, men da det ligger bag password-beskyttelse får I en kort problematisering fra oplægget til at starte med:

Fysioterapeuter kan let komme til at påføre patienter smerte i forbindelse med behandling. Det kunne være ved træning efter operation, mobilisering til/over smertegrænsen, udspænding af stive strukturer, tværmassage på ømme senefæster, mobilisering efter hold i ryggen etc. Patienter er ofte parate til at tolerere smerten for: med ondt skal ondt fordrives (af redaktør Vibeke Pilmark, http://www.fysio.dk 4/9-14).

Måske skulle jeg starte med at spørge ‘hvorfor – eller hvornår – må fysioterapi ikke gøre ondt’? For smerte at leve et liv uden smerter er sandsynligvis livsfarligt. For smerte er jo en fabelagtig motivator, en glimerende læringsstimulator og sandsynligvis den mest direkte vej til adfærdsændring jeg kender! Men det forudsætter selvfølgelig, at smerten tjener et formål (for den, der oplever smerten). For smerte årsagen til, at smerte kan motivere samt få os til at huske og lære er jo, at smerte er ubehageligt: Vi er motiveret til at slippe væk, lærer at undgå den og husker hvordan vi reducerer risici for at møde den i fremtiden.

hvad kendetegner smerte.001

Læs mere
– om smerte som motivator her
– om hvad smerte er i dette indlæg og

– om hvorfor man ikke bare lærer at leve med kroniske smerter i dette indlæg

 

Må behandling gøre ondt?

Mine tanker om smerte foranledt af fysioterapi (eller enhver anden behandling) er følgende:
1) Smerte i sig selv er ikke farligt, (her taler vi om den smerte, fysioterapeuter kan lave på deres patienter). Men hvis smerten er et udtryk for vævsskade, vil jeg mene, at terapeuten er på vej til at bryde den hippokratiske ed, (som vi dog ikke har aflagt…). Selvfølgelig kan der være undtagelser (se f.eks. pkt 5), men etikken vil være en væsentlig spiller.
2) Smerte, der påføres patienter på grund af uvidenhed (f.eks. fejlagtig eller uhensigtsmæssig brug af teknikker eller udstyr) er så afgjort ikke acceptabelt!

3) Smerte, der lærer patienten at frygte (mere) smerte, bevægelse, træning, aktivitet mv. er uhensigtsmæssigt og bør derfor ikke finde sted af etiske, praktiske og samfundsøkonomiske hensyn.

4) Smerte baseret på dårligt samarbejde, manglende kommunikation og misforståelser (‘nocebo’) er et udtryk for manglende professionalisme hos fysioterapeuten, og hører således delvist under pkt 2. Jeg vælger at give den sit eget punkt, da den udfordrer apparatfejlsmodellen, som stadig hersker blandt mange sundhedsprofessionelle…

Læs mere om placebo og hvilken rolle forventninger spiller i behandling med akupunktur

5) Smerte, som konsekvens af en intervention der har til formål at fremme anti-nociceptive mekanismer, der i sig selv kan være smertedæmpende, er en forudsætning for størstedelen af de teknikker, vi udfører. Så længe disse udføres med patientens samtykke og indenfor rammerne af punkterne 1-4 vil det være normal og acceptabel praksis i mange fysioterapeuter’s hverdag.

6) Smerte som delmål i eller konsekvens af behandlingen (f.eks. træningsømhed/DOMS) kan være relevant, når det sker efter aftale med patienten og som led i et større mål.

Læs mere om motivation og samarbejde mellem terapeut og patient

 

Lær mere

Hvis du vil lære mere om smerte kan du deltage i Grundkursus i Smertevidenskab

 

figur14

 

Sprødt brød får bacon-is til at smage af bacon…

mortenhoegh:

Nyt fra moleculær-gastronomiens fader: http://videnskab.dk/krop-sundhed/lyde-aendrer-hvordan-mad-smager?utm_source=vores+nyhedsbrev&utm_campaign=3d273e73a7-nyhedsbrev_201408178_17_2014&utm_medium=email&utm_term=0_d2f5c83eb4-3d273e73a7-207950029
Læs også dette indlæg hvor prof. Spence giver sit bud på hvordan indretning af en klinik kunne inspireres af sanseforskning.

Originally posted on videnomsmerter:

Første dag på NOI2012 havde mange highlights som er værd at referere, men især to foredragsholdere efterlod mange tanker. Den ene er professor Fiona Woods, som bl.a. talte om vigtigheden af at nedbryde faggrænser til fordel for bedre behandling af patienterne.

 

molecular-gastronomyDet andet foredrag som gav “food for thought” var af professorCharles Spence fra Oxford – akademisk fader til molekulær grastronomi og samarbejdspartner med en lang række af Verdens bedste køkkenchefer inklusiv Heston Blumethal (The Fat Duck) og Ferran Adria (El Bulli).

Charles Spence´ forskningsområde er primært smagsoplevelsen, og han sammenlignede smerte med smag i det de begge er multi-sensoriske og at begge er nødvendige at studere med udgangspunkt i (patientens) oplevelse fremfor i unikke stimuli (nociception).

Der var en lang række spændende vinkler, der kunne få klinikkeren til at stille sig selv spørgsmålet “hvis din klinik var en restaurant – ville du så invitere din udkårne…

View original 657 more words

Kan du helbrede kroniske smerter?

future“Hvis man påstår, at man kan helbrede komplekse smerter, er man enten fuld af løgn eller uden indsigt i videnskab og den forliggende body of evidence på området”

Så enkelt kan det siges – men er det virkeligt rigtigt?? Skal vi opgive håbet om helbredelse på vores patienters vegne? Eller gå i den anden grøft og tilbyde patienterne enhver mulig behandling før vi konkluderer, at ‘alle muligheder er udtømte’? Eller findes der en bedre vej?

Jeg vil have lov at drømme!
Jeg drømmer om en behandling, der kan helbrede komplekse smerter. I min dejlige – men naive – drøm vil alle få helbredt deres smerter, når blot de møder ‘den rette behandler’. Og jeg drømmer om at være ‘den rette behandler’ for rigtig mange mennesker!

detectiveMon ikke jeg deler drømmen om at være ‘den rette behandler’ med alle klinikere? Drømmen om at gøre en forskel og ‘løse problemer’. Det er ikke underligt, at apparatfejlsmodellen og patologi-modellerne er så tiltalende. De tilbyder løsninger på komplekse problemer – løsninger, der gør mig til ‘den rette behandler’ for endnu flere.

Men som kritisk kliniker med videnskabelig funderet praksis er ønsket om at kunne helbrede mennesker fra deres langvarige, komplekse smerter desværre kun en drøm. Jeg har lært at acceptere, at målet for behandlingen af patienter med disse uforklarlige – men reelle – smerter er, at de skal lære at leve med det. Der er med andre ord ingen videnskabelig belæg for at hævde, at (alle) patienter med ‘nervesmerter’, fibromyalgi, whiplash osv. kan blive helbredt for deres smerter. Der ER naturligvis mennesker, der bliver ‘helbredt’ efter mange år med komplekse smerter. Men pointen er, at disse helbredelser så sjældent er dokumenteret, at det forekommer mere tilfældigt end som et resultat af en målrettet behandling.

Hvorfor er det så svært ‘at leve med smerten’?
Så uanset hvor meget jeg drømmer, så er virkeligheden anno 2014, at der ikke findes en helbredende behandling af kroniske smerter. Men jeg kan ikke bebrejde nogen for at ønske mere end det! Faktisk vil jeg hævde, at det er både forventeligt og normalt at søge efter efter helbredelse, når man er i smerte – akut såvel som langvarigt.

Jeg tror, at det ligger i smertens natur, at vi helt intuitivt vil søge væk fra den. Derfor kan jeg ikke forestille mig noget menneske, der uden videre kan acceptere smerte som livsfølger. Jeg har derfor den største respekt for de mennesker, der er i stand til at ‘lære at leve med smerten’, fordi de har fundet en indre accept af, at glæden i livet er større end risikoen for at gå glip af det, mens man leder efter ‘den rette behandler’.

satisfied patientMin rolle som professionel er at hjælpe patienten med denne erkendelse. Derfor er patienten’s tillid til mig og mine kvalifikationer helt afgørende. Omvendt skal jeg også have tillid til, at patienten er kommet for at få hjælp – også når samarbejdet er udfordret af fordomme, forskellige forventninger og dårlige erfaringer.

Jeg har utallige gange stået på sidelinjen og beundret, hvordan et menneske med langvarige smerter gradvist slipper drømmen om at ‘blive som før’ og lærer at accepterer, at deres liv har ændret sig. Det er  inspirerende at se, hvordan smerten glider i baggrunden til fordel for viljen til at leve, og hvordan lidelsen bliver mindre, selvom smerten består. Men selvom jeg erkender, at det er det ypperste, vi kan tilbyde mange patienter i dag, så er også et nederlag for videnskaben!

Medicinens gyldne tidsalder
Fra Jenner’s opdagelse af koppevaccinen i slutningen af 1700-tallet og frem til første halvdel af det 20. århundrede gjorde videnskaben en perlerække af opdagelser, der har forlænget gennemsnitslevealderen betragteligt og samtidig har givet øget tryghed og (formentligt) mindre lidelse.

OperationBehandling af akutte smerter startede langsomt i 1820’erne men tog fart fra midten af det 19. århunderede med anvendelsen af æter, cloroform og lattergas i forbindelse med operationer. Senere kom systematisk brug af kokain (injektion) og syntetisk fremstillet acetylsalicylsyre (Asprin), paracetamol, morfin og epidurale blokader.

Uden at underkende vigtigheden af alle disse (og andre) opdagelser, er det vigtigt at træde et skridt tilbage og overveje, hvorfor de sidste 30-40 år ikke bidraget med nye opdagelser, der kan afhjælpe kroniske smerter.

Vi har brug for en renæssance i smertebehandlingen
På et abstrakt plan giver det associationer til den moderne videnskab’s indtog: Efter en periode med opblomstring gennem store tænkere som Galileo, Newton, Kant m.fl. blev der skabt bevis for ‘sandheder’, der ikke kunne sanses men kun bevises gennem deduktion. Efter perioden med mange store opdagelser gik det langsomt i stå, og mange begyndte at tro, at der aldrig ville komme flere store opdagelser. Havde det ikke været for en ‘kulturel adaptation’ af den nye måde at se Verden på (renæssancen) i bl.a. USA og Frankrig, ville den moderne videnskab måske aldrig have fået så stor indflydelse på vores liv og overlevelse, som den har.

Måske er genfødslen af den moderne videnskab som et kulturelt fænomen også, hvad smertebehandlingen har brug for? Måske er det nødvendigt, at samfundet, institutionerne og ikke mindst borgerne (patienterne) adapterer den moderne smerteforståelse? Hermed mener jeg bl.a.

  • at smerte er en oplevelse (hverken et fysisk eller et psykisk stimuli)
  • at nociception ikke er ensbetydende med eller nødvendigt for smerte
  • at smerte ikke er et rationelt eller cirkulært fænomen (fordi det kan opstå uden årsag) men derimod et komplekst fænomen
  • at behandling af komplekse smerter er en fremadrettet proces – ikke en retrospektiv analyse, der har til formål at ‘rette op på fejlen’ eller ‘fjerne gruset i maskineriet’
  • at smerte kun kan opleves af individet, men at konsekvenserne af langvarige smerter rækker langt ud over individet (til familien, kollegerne, samfundet) og dermed er et socialt fænomen på samme tid

happy babyOvenstående er et opgør med patologi-teorier og apparatfejlsmodeller, der ikke har en berettigelse i fremtidens smertebehandling. Et opgør, der ikke kun skal tages på de førende universiteter – men som skal tages af patienterne, deres pårørende og af social-/sundhedsfaglige såvel som politikkere.

Smertebehandling har brug for en renæssance i ordets oprindelige forstand: Genfødsel. Hvis vi ikke begynder at tro på, at det kan lade sig gøre (som middelalderen’s videnskabsmænd troede, at alle de store opfindelser var gjort), så ender vi med at glemme muligheden og dermed at søge efter det, der ligger i vores natur: At slippe for smerter!

Konklusion
Det er normalt for alle mennesker at stræbe efter et liv i smertefrihed. Vi – de sundheds-/socialfaglige – skal  påtage os ansvaret for den utilstrækkelige viden og de begrænsede resultater, når det kommer til smertereduktion. Vi skal på den ene side kunne formidle begrænsningerne og de tilbud, der findes og på den anden side have forståelse for, at man ikke bare kan lære at leve med det. 

Som konsekvens af ovenstående mener jeg, at det er urimeligt, når vi pålægger patienten bevisbyrden for deres lidelse (f.eks. at smerter efter en prolaps er ‘normale,’ mens mennesker med fibromyalgi er ‘svage’ eller har ‘psykiske smerter’). Det må være vores rolle at forstå og derigennem at understøtte patienten, ikke stigmatisere eller vurdere dem.

Indtil videre er målet for behandlingen af komplekse smerter, at patienten lærer at fokusere på dét, der gør dem glade og giver dem livskvalitet. Det ER det bedste vi kan tilbyde – og dilemmaet opstår, når håbet om ‘at blive som før’ begrænser de terapeutiske muligheder for at ‘komme videre’. Som professionelle skal vi altid være bevidste om, at det kræver enorm tillid fra patienten at erstatte den intuitive søgen efter helbredelse med accept af et liv med smerter. Og vi skal ikke glemme, at i den ideelle Verden ville vi kunne helbrede kroniske smerter.

Building-TrustGrundstenen i behandlingen af kroniske smerter er gensidig tillid. Patienterne skal have tillid til, at deres liv bliver bedre, hvis de kan give slip på et urealistisk ideal om helbredelse eller tilbagevenden til, ‘dengang alting var godt’.

Og sundheds-/socialfaglige skal have tillid til at patientens beretninger om smerte, lidelse, humørsvingninger, bekymringer etc. De udgør et nødvendigt og værdifuldt middel til at opnå indsigt i patienten’s livsverden. Med udgangspunkt i dette kan vi tilpasse vores tilbud til den enkelte patient og dermed opnå større effekt for hver enkelt.

 Læs mere her

Tillid og ansvar i smertebehandlingen – del 1

Tillid og ansvar i smertbehandlingen – del 2

Kommunikation mellem læge og patient

Om Whiplash

Om Smerte

Om Fibromyalgi

Kurser:

Grundkursus i smertevidenskab – næste kursus med ledige pladser er 20-21. oktober 2014 i Aarhus C

Behandling og Syndromer – næste kursus med ledige pladser er 20-21. januar 2015 i Aarhus C

Complex regional pain syndrome: yes, it’s complex

mortenhoegh:

Lidt ferielæsning og en venlig tanke til Bronnie Thompson for hendes interessante blog

Originally posted on HealthSkills Blog:

ResearchBlogging.orgComplex regional pain sydrome or “CRPS” (pronounced CRIPS) is an enigma. It’s complex. It involves different body systems. It’s very, very painful, and it can be incredibly disabling. It has had lots of different names over the years – in 1982 when I trained it was called “causalgia” or “Sudeck’s atrophy”, but in 1993 the International Association for the Study of Pain developed guidelines for diagnosing and managing this complex pain problem.

Since then we’ve heard a lot about CRPS, at least those of us working in the pain management field have. I am not so sure that the general public, or even healthcare professionals who don’t deal primarily in pain will have heard nearly so much.

What is it?

CRPS is a pain problem that may develop spontaneously (roughly 10%), but more often develops after what seems to be a trivial kind of injury. I’ve seen people develop CRPS…

View original 1.226 more words

Børns hjernebark er på niveau med et dyr. Derfor kan de ikke mærke smerte…

mortenhoegh:

Dette indlæg har tidligere været bragt – men der er opdateret med et link til en YouTube video med et TEDx foredrag om børn og smerter.

Originally posted on videnomsmerter:

creepy dollSådan kunne en overskrift i en videnskabelig artikel om børn og smerter måske have lydt op til 1980’erne. Det er konklusionen på en spændende artikel fra The Journal of Pain (Rodkey & Riddell, 2013) om den historiske udvikling i videnskaben om børn og smerter.

Den obligatoriske indledning til en artikel om dette emne er en fortælling om det historiske vendepunkt da et spædbarn undergik en operation uden nogen form for smertestillende medicin. I stedet gav man barnet muskel-hæmmende medicin så han ikke kunne bevæge sig under operationen. Den gribende historie fik en tragisk slutning da den lille dreng døde fem uger efter operationen. Du kan læse moderens beretning her.

I dag er det velkendt, at børn kan opleve smerte i lighed med voksne. Men hvordan kunne det gå så galt, spørger Rodkey og Riddel i deres artikel. Selv mener de, at videnskabens metoder har spillet kraftigt ind i…

View original 657 more words

Bold phantom claims

mortenhoegh:

En lille tanke fra NOIJAM…

Originally posted on noijam:

Interesting article that relates to a paper that was published online in Pain.

Solved: Mystery of phantom limb pain

“In a way, the debate about the origin of phantom limb syndrome is a version of the ancient mind-body problem,” said professor Marshall Devor of the Hebrew University of Jerusalem’s Department of Cell and Developmental Biology and Center for Research on Pain, who led the study. “Our research resolves the problem, at least in this case. It’s the body.”

The ghost in the machine

Skeptical of conventional brain-centric explanations of phantom limb syndrome, Devor and his colleagues set out to test another neurobiological theory: that phantom limb syndrome comes from the nerve fibers that used to run to the amputated limb. Guided by medical imaging, the researchers injected 31 leg amputees who suffered from phantom limb syndrome – 16 in Albania and 15 in Israel – with local anesthetic near…

View original 478 more words

Whiplash – en videnskabelig opdatering

pre-post treatmentDet 12. IASP Research Symposium den 21-23. marts 2014 i Aarhus var ramme om et møde med oplæg fra nogle af Verdens førende forskere indenfor piskesmæld (Whiplash Associated Disorder, WAD). Målet var at holde status over, hvad forskningen reelt kan fortælle os om fænomenet og resultatet er ikke overraskende: Vi véd stadig for lidt til at gøre en klinisk forskel. Men det er ikke ensbetydende med, at vi ikke kan bruge den eksisterende viden til at inspirere og videreudvikle det kliniske arbejde!

 

Her er nogle eksempler

fra McLean et al. 2014

fra McLean et al. 2014

 

1. Whiplash er ikke ‘bare’ nakkesmerter – spredning af smerter til resten af kroppen kan være et overset problem

Smerter efter et whiplash-traume (WAD) er ikke en homogen eller afgrænset problematik (McLean et al. 2014). Derfor bør vi være opmærksomme på, om patienterne undersøges for smerter i hele kroppen. Dermed lader det til, at der kan være et overlap med de symptomer, der kendetegner bl.a. Fibromyalgi Syndrom og Bodily Distress Syndrome.

Patienter med generaliserede smerter er en udfordring i praksis, men der kommer snart Nationale Kliniske Retningslinjer på området. Og det kan være på høje tid, for empirisk data antyder, at vi – klinikerene – har en tendens til at (over)fokusere på de muskuloskeletale symptomer fra nakke og hoved hos denne patientgruppe (se f.eks. Physio-pedia).

Take-home 1: Vær opmærksom på spredning af symptomerne til resten af kroppen. Både fordi det kan være et udtryk for et mere generaliseret smerteproblem, og fordi patientens primære problem ikke nødvendigvis er relateret til nakken!

 

2. Den information, patienterne får (eller ikke får) om tilstanden, spiller en stor rolle

Viden fra det sundhedspsykologiske felt viser, at patienters negative tanker om deres tilstand (sygdom) kan have stor indflydelse på deres liv (se bl.a. denne Ted-Talk). Det samme kan være tilfældet hos WAD. Derfor bør vi undgå at stigmatisere eller reducere komplekse  problemstillinger til simple, mekaniske forklaringer (se f.eks. Michaleff et al. 2014 og kommentar fra Nijs & Ickmans).

Patient-uddannelse kan bidrage til bedre kommunikation med sundhedsvæsenet. Dermed reduceres risikoen for, at patienterne føler sig uretfærdigt behandlet, utilstrækkeligt undersøgt eller fejl-behandlet.

Take-home 2: Patient-uddannelse spiller muligvis en central rolle i behandlingen af WAD

 

3. Akutte nakkesmerter (også efter Whiplash-traumer) er normale – vi mangler viden om, hvilke faktorer der spiller ind, når tilstanden bliver kronisk (WAD)

Mange mennesker oplever akutte smerter efter et trafikuheld. Det er med andre ord både normalt og til at forklare med neurofysiologiske principper. Det er uklart om en tidlig indsats kan forhindre udviklingen af WAD, men flere forsøg (1, 2) har vist, at det sandsynligvis kræver andre metoder end dem, vi anvender i dag.

Så selvom træning og fysisk aktivitet udgør hjørnestenen i håndteringen af både akutte og kroniske nakkesmerter, er der behov for, at vi er kritiske i vores brug af både aktive og passive behandlinger (Sterling, 2014).

Take-home 3:Træning og fysisk aktivitet kan være midler til øget funktion og livskvalitet, men sandsynligvis ikke til smertelindring hos patienter med WAD

 

4. Kan Whiplash være et vindue til ny viden om sammenhængen mellem akutte og kroniske smerter?

Whiplash-traumet giver derfor forskere et vindue til at studere forskelle på dem, der bliver bedre (spontant eller med behandling) og dem, der udvikler WAD. Der er mange mulige risiko-faktorer men også store metodiske udfordringer i at vurdere hvorvidt de reelt er kausale ift. udviklingen af langvarige, komplekse smerter (se bl.a. Kasch et al. 2013).

Hvis WAD har fælles træk med andre generaliserede smerter er det dog muligt, at ætiologien involverer andet end påkørsel i bil. Vi bør derfor fortsat være opmærksomme på de psykologiske og sociale faktorer, der forbindes med udviklingen af kroniske smerter generelt.

Take-home 4: Husk at fokusere på mennesket fremfor patologien når du behandler komplekse smerter (læs mere her).

 

5. Der findes ingen evidens for, at nogen behandling er overlegen til denne målgruppe!

Der mangler evidens af høj kvalitet, når det gælder konservativ behandling af WAD. De største potentialer for medicinsk behandling ligger formodentligt på i den symptom-rettede (mekanisme-baseret) behandling af f.eks. søvnforstyrrelser, depression. Men evidensen er ikke entydig på dette område.

Det betyder i praksis, at ikke har nogle anbefalinger for, hvad vi bør gøre ved denne patient-gruppe. Derfor mener jeg, at kliniske anbefalinger med fordel kan fokusere mere på de ‘non-specifikke’ effekter som placebo, adherence/compliance, kommunikation og patent-relevante, funktionelle mål. Medicin, træning, manuel terapi etc. kan anvendes i denne kontekst (f.eks. til at imødekomme patientens forventinger), men de lader ikke til at ‘do the job’ som selvstændig terapi.

Take-home 5: Start med at forstå patienten, hendes mål og hendes forventninger (til dig, behandligen og fremtiden). Sørg også for at effekten af din behandling kan måles objektivt, så du kan stoppe evt. ineffektive forløb hurtigst muligt.

 

Konklusion

Vi mangler en overordnet forståelse for, hvorfor nogle patienter ender med at udvikle komplekse smerter efter et whiplash-traume. I modsætning til andre smertesyndromer udgør trafikuheldet en mulig ‘trigger’ eller i det mindste et relevant startpunkt for sammenligning af patienterne, der udvikler hhv. ikke-udvikler WAD.

Der foreligger ikke sufficient evidens til at postulere, at færdselsuheldet i sig selv er årsagen til WAD, selvom det intuitivt giver god mening. Klinisk set bør vi ikke stigmatisere patienter (eller mistænke dem) ved at afvise sammenhængen, men det giver omvendt heller ikke mening at fortsætte udredningen for mikro-patologi, hvis den initielle undersøgelse ikke har vist relevant patologi (f.eks. fraktur af columna cervicalis) – heller ikke hvis symptomerne ikke forsvinder efter de første uger.

Der er en velunderbygget teori om sammenhængen mellem akutte smerter og kroniske smertetilstande hos patienter med muskuloskeletale smerter (Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen, Nature 2010). Teorien kan danne grundlag for eksperiementelle studier, der gør det lettere at afprøve ydre omstændigheders indflydelse på de neurofysiologiske manifestationer, der kan indikere centrale smerter.

Desto mere vi kan sandsynliggøre meksnismerne bag WAD, desto bedre kan vi tilrettelægge behandlingen baseret på de formodede mekanismer.

Indtil videre er det min konklusion, at mennesker med smerter er lige så unikke, som mennsker uden smerter. Derfor bør vi først og fremmest behandle patienten som et menneske med ønsker (mål) for fremtiden. Disse ønsker kan udgøre relevante mål for behandlingen og vil i mange tilfælde være opnåelige på trods af smerter og andre relaterede symptomer.

 

Løser vi problemer, eller finder vi løsninger?

Square Peg in a Round Hole_0565Sundhed er ikke fravær af sygdom, skrive WHO. Alligvel er løsningsmodeller i sundhedsvæsenet ofte baseret på at fjerne sygdom som det (eneste?) mål, og kun sekundært vender vi os mod patienten for at høre, om de kan leve med lidelsen. Er det den bedste måde at hjælpe patienterne, spørger jeg mig selv i dette indlæg.

Siden Pasteur og Virchow’s bidrag til forståelsen af hvordan sammenhængen mellem bakterier/celler og sygdom kan hænge sammen, har lægevidenskaben næsten ensidigt haft fokus på at finde problemet og fjerne det under antagelsen af, at hvis problemet var væk, så ville løsningen være fundet. Denne intuitive forståelse for hvordan problem og løsning hænger uomtvisteligt sammen kaldes også for ‘apparatfejlsmodellen’ eller den biomedicinske sygdomsmodel. Den biopsykosociale sygdomsmodel, der nu er ‘normen’ ifølge bl.a. WHO, erstatter den (intuitive) sammenhæng mellem patologi og sygdom med en mere kompleks forståselse af sammenhængen mellem patologi og mennesket (der oplever sygdommen).

Mere end 30 år efter dette paradigmeskifte er der stadig reminiscenser fra den biomedicinske tankegang, der kan give anledning til dårligere outcomes og et mindre effektivt sundhedsvæsen. I dette indlæg belyser jeg, hvordan de (teoretiske) årsager til patienthenvendelse ikke nødvendigvis er relevante fokusområder i behandlingen.

Case: 42-årig mandlig atlet pådrager sig en ruptur af +50% af senerne ved tuber ischii i venstre side (‘ruptur af hasemuskulaturen’). Problem: Rupturen medfører nedsat kraft, kontrol og bevægelighed i venstre ben, der påvirker hans livsførelse i høj grad (han kan ikke gå på trapper, stopper med at spille fodbold og kan ikke gå/løbe mere end få meter, før han får ondt og mister styringen af hans ben).

Den problem-fokuserede (biomedicinske) model vil foreskrive, at patienten får hasen syet fast på udspringet igen (akut). Men evidensen for denne operation er sparsom, og erfaringerne med operationen er, at risici overstiger den forventede effekt (i følge den kirurg, der tilså patienten akut). Den biomedicinske løsning (lap patienten sammen så han kommer så tæt på det anatomiske udgangspunkt som muligt) er med andre ord ikke den mest farbare vej for vores case.

Derfor vil patienten i de fleste situationer få tilbudt en løsningsorienteret (funktionel) tilgang, hvor fokus ikke er på det historiske problem (rupturen), men på løsningen (hvordan kommer vi fremad herfra). Eller sagt på en anden måde – hvis vi ikke kan gå tilbage og ‘fixe’ dig, så må det næstbedste være at undgå/begrænse de fremadrettede problemer.

Løsningsorienteret fokus og liniær sygdomsmodel.001Men hvis jeg løfter blikket og tør spørge mig selv, hvorfor jeg vælger en apparatfejlsmodel løsning som førstevalg og kun sekundært en løsningsorienteret model, så er det umiddelbare svar, at vi jo lige så godt kan løse problemet helt, hvis det er muligt – og først når det ikke er muligt, må vi få det bedste ud af situationen. Men så snart ordene forlader min mund går det op for mig, hvor forkert det er. Patienten er jo ikke en fast størrelse i nogen af situationerne! Så hvorfor er det ‘førstevalg’ at behandle patienten som en standardvare, når andet-valget er mere i ‘Tidens ånd’?

Det må du lære at leve med

Den besked får mange, der har kroniske (langvarige) smerter. Og det er vel rigtigt – men gælder det ikke også den 11-årige dreng, der får sin første ankeldistortion eller pensionisten, der får halsbetændelse? Forskellen er vel blot, at vi – de professionelle – kan overskue problemet, når der er en oplagt patologisk forklaring: Vi véd, at det går væk, og at patienten ikke får synlige mén, når blot vi behandler patologien (problemet) rettidigt og sufficient.

Det er imidlertid ikke ensbetydende med, at problemet skal fjernes for at patienten kan at nå sit mål!

I følge den biopsykosociale model er patologi ikke tilstrækkelig (eller nødvendig) for at opleve sygdom. Der er imidlertid en stor ubalance i vores viden, når det kommer til ‘viden om patologi’ og ‘forståelse for mennesket’ – en ubalance, som jeg mener, bidrager til, at vi intuitivt føler, at patologien (problemet) skal indgå som en del af løsningen. Dette understreges bl.a. i mange kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer, hvor patienten’s behov kun undtagelsesvist er vigtigere end det biomedicinske problem. Dette til trods for, at mange sygdomme ikke har et kendt biomedicinsk basis (f.eks. non-specifikke lænderygbesvær).

Løsningsorienteret fokus og liniær sygdomsmodel.002Teoretisk problem eller klinisk relevant?

Jeg mener, at forskellen på om vi anvender den biomedicinske model eller den biopsykosociale, har store kliniske konsekvenser. Forestil dig, at en 11-årig med ankelforstuvning vil digte en årsagsforklaring, der i resten af hans liv vil have betydning for de valg, han træffer! Han kan let overbevise sig selv om, at han har svage ankler og vil muligvis ikke turde ‘give sig helt’ til håndboldtræningen. Et problem, der på sigt kan medføre, at han ikke udnytter sit fulde potentiale og måske stopper, fordi træningen ikke længere er inspirerende? Et andet eksempel er den udbredte misforståelse, at  ‘for megen træk’ eller ‘for lidt tøj på’ er årsag til forkølelse. Fælles for dem er, at hvis vi ikke addresserer den tavse viden (som kun patienten kender), så vil de tage den med sig og lægge den til grund for beslutninger resten af livet. En mulig konsekvens af det manglende fokus på ‘tavs viden’ er katastrofetænkening, frygt for smerte og frygt for bevægelse – tilsammen de største kendte risikofaktorer for udvikling af kroniske smerter som følge af akutte rygsmerter!

Kan du leve med det?

Måske kan vi gøre det endnu bedre, hvis vi anvender en ‘løsningsorienteret’ (modsat ‘problemorienteret’) tilgang? Det gælder både atleten i vores case, den 11-årige dreng med en forstuvet ankel og patienten med årelange smerter. Jeg mener ikke, at behandling af patologi er ubetydelig, blot at vi med fordel kan se på patienten med nye øjne, der primært retter sig mod fremtiden og sekundært mod årsagen til, at han er endt, hvor han er. I sin simpleste form kan dette eksemplificeres ved spørgsmålet, kan du leve med det? Dette simple spørgsmål åbner op for en bredere forståelse af patienten’s tilstand og de løsninger, han ser.

Eksempel 1 (problemorienteret tankegang): Patient med uspecifikke lænderygsmerter kommer til undersøgelse og bliver undersøgt for mulige problemer (vævsrelaterede såvel som kognitive), og han får en fyldig tilbagemelding omkring fundene (f.eks. at ryggen i bund og grund er sund, men at den af og til gør ondt uden at der er noget galt med den). Herefter forklarer vi patienten, at han skal ‘lære at leve med det’, da evidensen tyder på, at rygsmerter vil være et intermitterende problem resten af hans liv.

Eksempel 2 (løsningsorienteret tilgang): Patient forklarer, at han har ondt i ryggen, og at ingen kan finde ud af, hvad der er galt med ham. Du spørger, om han kan leve med dét? Samtalen herefter afdækker, hvilke løsninger patienten har afprøvet, og hvilke der virker. Sammen afprøver I at lave mere af dét, der virker og mindre af dét, der ikke gør således, at patienten gradvist kommer tættere på hans mål for fremtiden.

Den store forskel på de to eksempler er, hvorvidt fundene i ryggen er afgørende for, om patienten kan leve med sin nye tilstand. Brugen af fremadrettede spørgsmål (som f.eks. ‘kan du leve med det’?) kan ligge op til at diskutere både tanker, fordomme, teorier og sociale konsekvenser. Og fremfor alt giver den ikke patologien rollen som problemet, der skaber løsningen.

Konklusion

I mere end tre årtier har vi anerkendt begrænsningerne i apparatfejlsmodellen, men i praksis er implementeringen af den biopsykosociale model reduceret til en ‘best of‘ model, hvor den patient-centrerede tilgang, først anvendes efter den biomedicinske model har slået fejl. Dette understøttes ikke mindst af den store mængde af videnskabelig evidens for, at vores nuværende strategier ikke er mere effektive end kontrol-interventioner – se f.eks. dette studie fra The Lancet om Whiplash-behandling.

Jeg mener, at det er på tide, at vi konsekvent implementerer patienternes viden i en mere struktureret form, end det generelt er tilfældet i dag. Det nye består i at erkende, at patientens ekspertise vedrørende løsninger og mål skal inddrages helt fra starten, og ikke først når den biomedicinske model fejler!

For at opnå dette bliver vi nødt til at lægge vores nuværende ‘det-er-mig-der-er-eksperten’ tankegang bag os og acceptere, at patienten besidder kompetencer om egne ønsker for fremtiden, der er mindst lige så relevante som vores viden. Det betyder bl.a., at vores viden om patologi først bliver relevant, når den udgør en trussen for patientens ønskede fremtid.

Dette paradigmeskift har været længe undervejs, men trenden er ikke til at tage fejl af. Det, vi mangler, er konkrete forandringer i daglig praksis, så den patientent-centrede og løsningsorienterede tilgang bliver førstevalg ved enhver kontakt mellem patient og sundhedsvæsen.

Og husk: Det starter ikke hos patienten, din leder eller i et ministerium. Det starter hos dig!

God arbejdslyst

 

Time for motor freedom

mortenhoegh:

NOI Notes kikker indad og fremad i fysioterapi-faget i dette indlæg, der på én gang er en hyldest til hvor langt vi er nået og en opsang til de, der stadig tror på mekaniske forklaringsmodeller af komplekse problemer.
God læselyst!

Originally posted on NOI Notes:

Motor control to motor freedom
A recent study published in one of the world’s premier medical journals (The Lancet) on treatment for whiplash using motor control principles has attracted a lot of attention (Michaleff et al 2014). A number of Australia’s best known researchers and clinical physiotherapists were involved in the study. 172 chronic whiplash sufferers (grades 1 and 2) were given a booklet to read and put into two matched groups. One had 20×1 hour sessions of treatments based on motor control principles and graded activity, the other group had a 30 minute educational session during which they read the educational booklet, could ask questions, were given advice to move and were offered two phone call follow ups. Both groups improved but the key finding was that the comprehensive motor control programme was no more effective than the 30 minute educational session. Essentially it doesn’t work for this particular…

View original 1.339 more words

Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation

OperationEt studie fra det prestigitiøse videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine bragte i deres december udgave (2013) resultaterne af et meget veltilrettlagt finsk studie (Sihvonen et al.). Studiet konkluderer, at ingen operation i tillæg til artroskopi af knæet er lige så effektivt som artroskopisk menisk-operation hos patienter mellem 35-65 år med relevante kliniske tegn på menisk-skade uden kendt osteoartrose i knæet.

Der er dermed lagt op til et opgør med årtiers praksis indenfor bl.a. idrætskirurgi – dette selvom studiet ikke undersøgte patienter med traumatiske meniskskader. Forfatterne argumenterer for manglende evidens for artroskopiske behandlinger af knæet og fremhæver, at deres fund understøtter det, vi allerede véd om effekten for artroskopi ved knæartrose (OA):

1. Patienter med OA har generelt ikke har mere effekt af kirurgi end af snyde kirurgi (et snit i huden)

2. At fysioterapi + medicinske behandling har samme effekt som kirurgi kombineret med fysioterapi + medicinsk behandling

3. At træning er lige så effektivt alene som kirurgi kombineret med træning

Vis resten af siden »

Hvis bare patienterne gjorde, som vi sagde…

Stomach-FatHar du hørt dig selv sige noget i denne retning til en patient med et overrevet korsbånd: ‘Hvis du laver dine øvelser, vil du blive rask og undgå langvarige komplikationer som smerte og nedsat funktionsevne’? Og har du oplevet, at patienten ikke lavede øvelserne men til gengæld var træt af smerter i knæet og nedsat funktionsevne nogle år senere? Så kender du sikkert til den frustration, der bl.a. udmønter sig i spørgsmålet; hvordan får jeg patienterne til at gøre det, der er bedst for dem?

Du kender det måske bedst under navnet ‘compliance,’ men det mere politisk korrekte ord i dag er adherence, der kommer af det latinske ord ‘adhaerent’ (at holde fast i). Begrebet adherence i sundhedsvidenskabelige sammenhænge definerer derfor omfanget af, hvorvidt patienten udfører den handling, som hun/han har aftalt med den professionelle.

Den primære forskning på området fokuserer på patientens adherence ift at tage den medicin, der er aftalt. Men konceptet er mindst lige så gyldigt, når det kommer til udførelsen af de øvelser, som fysioterapeuter eller andre professionelle giver patienten. Og uanset hvilken sundhedsprofessionel baggrund man har, så er der ingen undskyldninger, der kan bortforklare det professionelle ansvar for at løse problemer med non-adherence. Eller sagt på en anden måde: Det er vores ansvar at sørge for, at patienten får de optimale vilkår til at få effekt af deres behandling.

“At udlevere en tablet eller et træningsprogram er en ligegyldig gestus, hvis ikke patienten forstår – og er motiveret for at løse – problemet, som behandlingen er rettet imod”

Start med begyndelsen, og fokusér på slutningen

Steven Covey’s ‘Syv Gode Vaner‘ foreskriver, at effektive mennesker begynder med slutningen, hvilket i denne sammenhæng kunne være målet for behandlingen. Uden i øvrigt at forholde mig til Covey’s koncept er der mindst én ting, der adskiller personlig udvikling fra sundhedsfaglig bistand: Vi kender ikke på forhånd patienten’s historie og opfattelse af deres sygdom (‘illness perception’). Derfor bør enhver konsultation starte med, at vi sætter os grundigt ind i patienten’s historik, indsigt, viden, forventninger mv. Når først vi har forstået patienten, kan vi – sammen med patienten – se ud i fremtiden og finde et mål, der motiverer dem til at følge behandlingsplanen.

“Hvis behandlingsplanen er i overensstemmelse med patienten’s opfattelse af, hvordan hun/han hurtigst og lettest opnår sine fremtidige mål, vil adherence forstærkes gennem motivationen til at opnå målet”

Professor John Weinman fra King’s College London har i sit arbejde særligt fokus på bl.a. adherence. Han angiver følgende faktorer som de mest prædiktive, når det kommer til non-adherence:

– manglende motivation fra patientens side
– dårlig kommunikation mellem patient og de(n) sundhedsfaglige
– hvis patienten har negative forventninger til behandlingen (f.eks. forventninger til bivirkninger)
– hvis patienten’s humør er påvirket (f.eks. depression)
– hvis patienten ikke forstår sygdommen/problemet (f.eks. hvilke konsekvenser den kan have eller ikke har)
– hvis paitenten har utilstrækkelig viden om relevansen af, indholdet i og/eller udførelsen af behandlingen

Manglende adherence er ikke nødvendigvis et spørgsmål om, at patienten ikke føler, at behandlingen er relevant eller farlig. Det kan simpelthen være, at de ikke kan implementere den i en travl hverdag, at de glemmer det, eller at de ikke har råd til at følge anbefalingerne. I praksis oplever jeg f.eks., at patienterne ønsker at lave deres øvelser (i begyndelsen) men enten ikke kan finde tiden eller simpelthen glemmer det. Nogle gange kræver træningen at patienten skal træne i et træningscenter eller med noget særligt udstyr, og her kan både tiden og økonomien nogle gange spille en rolle.

social støtteSom sundhedsfaglig er det derfor vores opgave at sætte os grundigt ind i patientens muligheder og begrænsninger, inden vi vælger (eller fravælger!) et behandlingstilbud. Hvis vi tilrettelægger vores behandling med en ‘one-size-fits-all’ tilgang, kan vi let blive fanget i vores egne vaner, hvor vi f.eks. forsøger at presse patienten til at tage det tilbud, vi normalt ville tilbyde patienter. I praksis oplever jeg bl.a. dette, når vi som professionelle ser vores eget tilbud som det komplette udbud af muligheder for patienten. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi begrænser os selv til kun at tilbyde patienterne i den behandling vores overenskomst, forløbsplan, kliniske retningslinje eller afdelingsleder foreskriver – så vil behandlingstilbuddet på forhånd være præget af non-adherence.

Vi kan øge patientens adherence ved at tage udgangspunkt i patientens patologiske behov, forventninger til situationen og mål for fremtiden. Disse kan delvist inkluderes i f.eks. overenskomster og forløbsplaner, men bør ikke begrænses heraf. I praksis kan det godt være, at en patient vil have gavn af et hjælpemiddel (pilleæske, gribetang, vippebræt mv.), som vi ikke kan tilbyde patienten som en del af vores bidrag til patientens rejse mod målet. Men det bør ikke holde os fra at fortælle patienterne om de muligheder, der findes uden for de rammer, vi arbejder under.

3 tip, der kan øge adherence i din daglige praksis

Ved at fokusere på hvordan vi kan øge chancerne for, at vores patienter følger vores anvisninger, kan vi sandsynligvis opnå bedre effekt af behandlingen – til gavn for patienter og vores faglige stolthed. Her er et par ideer til hvordan du kan arbejde med at øge adherence:

1. Brug kommunikation til at skabe bro mellem viden og forståelse! 

En meta-analyse fra 2009 (Zolnierek & DiMatteo) konkluderede, at adherence stiger i takt med klinikerens evne til at kommunikere. Studiet viser ikke blot, at dårlig kommunikation øger risikoen for non-adherence, men at klinikere, der bliver trænet i kommunikere kan forbedre deres adherence væsentligt. Glem derfor ikke at huske, at din viden ikke er noget værd for patienten, før den bliver til en forståelse hos patienten.

2. Gør behandlingen relevant – for patienter gør hvad der føles rigtigt for dem (ikke hvad du siger)! 

En anden meta-analyse (Horne et al. 2013) fremhæver, at selvom det kan virke irrationelt ikke at gøre, som vi – de professionelle anbefaler – ,så kan det fra patienten’s perspektiv nogle gange være et velinformeret valg. Med andre ord så er vores valg af behandling irrelevante, hvis ikke patienten forstår hvorfor og med hvilket formål, vi giver vores anbefalinger (medicin, træning mv.).

I studiet undersøgte de hvilke barrierer, der var for adherence baseret på en teoretisk model. Og deres konklusion er, at hvis patienterne ikke kan se, hvorfor/hvordan den foreskrevne behandling påvirker deres ønskede mål, så stiger non-adherence. Og når det modsatte var tilfældet – altså når de følte, at behandlingen var nødvendig – så fulgte de behandlingen på trods af bivirkninger. Med andre ord, så viser meta-analysen altså, at patienter gør, hvad de mener, er det rigtige for dem – og ikke hvad vi siger! Derfor kan det være praktisk at gøre patient-styret behandling (f.eks. træning) til det direkte svar på patientens spørgsmål: hvordan opnår jeg hurtigst og bedst mit mål?

3. Gå ud fra, at behandlingen er et nødvendigt onde, ikke patienten’s nye hobby!

Flere undersøgelser (f.eks. Petrie et al. 2013 og Cohrane review fra Foster et al. 2013) har vist, at patienter øger deres adherence, når de bliver mindet om aftalen. Rent praktisk kan det være SMS, mail eller andre elektroniske metoder, men low-tech læringsstrategier som f.eks. ‘red dot’ metoden hvor en trigger (en rød plet) kombineres med en handling (at lave ti knæbøjninger). Eller som en jordemor fortalte min kone, da vi ventede vores første barn og samtalen faldt på bækkenbundstræning: “Taxa og busser, gi’r stramme kusser” (underforstået, at synet af en taxa/bus (= red dot) skulle følges op af et knib (handling).

En praktisk måde at gribe det an på kan derfor være at gøre behandlingen (træningen) så lidt indgribende i patientens hverdag som overhovedet muligt.

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

 

Lær mere

Du kan lære mere om patient-centreret behandling af patienter med smerter på grundkursus i smertevidenskab og du kan læse flere gratis indlæg om emnet her:

Den patient-centrede tilgang til behandling

Placebo som del af behandlingen for kroniske smerter

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 1

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 2

Hvorfor er det vigtigt, at vi forklarer hvad smerte er?

 

Referencer

Haskard Zolnierek, K. B., & DiMatteo, M. R. (2009). Physician Communication and Patient Adherence to Treatment. Medical Care, 47(8), 826–834. doi:10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

Horne, R., Chapman, S. C. E., Parham, R., Freemantle, N., Forbes, A., & Cooper, V. (2013). Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PloS One, 8(12), e80633–e80633. doi:10.1371/journal.pone.0080633

Petrie, K. J., Perry, K., Broadbent, E., & Weinman, J. (2011). A text message programme designed to modify patients’ illness and treatment beliefs improves self-reported adherence to asthma preventer medication. British Journal of Health Psychology, 17(1), 74–84. doi:10.1111/j.2044-8287.2011.02033.x

Foster C, Richards J, Thorogood M, Hillsdon M. Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD010395. DOI: 10.1002/14651858.CD010395.pub2.

Arbejder du patient-centret?

Vi kan ikke ikke-kommunikere har jeg engang lært. Men hvilken rolle spiller kommunikation og hvordan kan vi implementere dette i klinisk praksis? Det er emnet for dette indlæg.

Kommunikation er et uudtømmeligt emne med mange meninger og teorier. Ifølge ’Hvidbogen for rehabilitering’ bør rehabilitering ske med udgangspunkt i patientens behov, ønsker og muligheder. Dermed bliver kommunikation et uundgåeligt emne, da patienten’s rolle som ekspert på egne oplevelser nødvendigvis må indgå i planlægning og udførelse af behandlingen.

Videndeling - ikke undervisning - af patienterne

Det er et vigtigt element i ethvert rehabiliteringsforløb for patienter med komplekse smertetilstande, at vi er i stand til at lytte til dem.

Er vi gode nok til at anvende kommunikation som middel til at opnå indsigt i patienten’s Verden og dermed bidrage til, at patienten når sine mål? Det kunne være baggrunden for et studie, der for nyligt er publiceret i BMC Medical Education.

Studiet, der blev udført i Yemen, forsøgte at afdække 305 patienters oplevelse af den kommunikation, de havde haft med i alt 105 medicinstuderende (samlet). Patienterne blev bedt om at vurdere kommunikationen med de lægestuderende, som de havde haft kontakt med, ud fra en Likert skala (Excellent, Very Good, Good, Fair og Poor). De fem spørgsmål er relaterede til patientkommunikation i bred forstand og drejede sig patienten’s oplevelse af lægens evne til at

–       fortælle patienten al relevant information

–       være imødekommende

–       tale til patienten som en ligeværdig person

–       give patienten tid til at fortælle sin historie

–       vise interesse for personen (ikke ’bare’ sygdommen)

–       give relevant information om den undersøgelse, der skulle foretages

–       diskutere behandlingsmulighederne med patienten

–       opfordre patienten til at stille spørgsmål (og give entydige svar)

–       forklare patienten, hvad de skal vide om deres problem/lidelse

–       bruge ord der er forståelige og forklare tekniske termer

Interessant nok viste studiet, at de medicinstuderende fik bedst bedømmelse, når det gjaldt evnen til at forklare patienten om deres lidelse på en forståelig måde. Patienterne tildelte de dårligste bedømmelser, når det gjaldt deres oplevelse af involvering i behandlingsforløbet. Så selvom den gennemsnitlige vurdering var ’god’ (3.63 ud af 5.0) viser studiet, at de lægestuderende ikke formåede at involvere patienterne tilstrækkeligt.

Er medicinstuderende fra Yemen repræsentative for danske sundhedsprofessionelle?

Det kan vi vel ikke sige, at de er. De kulturelle forskelle alene gør det usandsynligt, og nogle vil måske mene, at studerende ikke har nok erfaring til at blive sammenlignet med ’rigtige’ professionelle. Men de spørgsmål som forfatterne stiller patienterne har efter min mening en universel værdi. Vi bør spørge os selv, om vi generelt set er for dårlige til at involvere patienterne og videndele med dem.

Med videndeling og involvering mener jeg ikke, om vi sørger for at informere patienten – men om vi er gode nok til at lytte til patienten. Det er ikke svært at se, hvor udfordringen ligger, når en patient med årelang historik skal forklare sin historie på under ti minutter…

Det er min erfaring, at vi (jeg) har en tendens til at fokusere på det nære og kendte (vores faglige viden). Vi bruger i vid udstrækning kommunikation til at forstå patienten, men jeg postulerer, at vi anvender det for lidt eller for dårligt, når det gælder om at sikre, at patienten forstår os.

”Hvordan skal vores viden gavne patienten, hvis patienten ikke forstår, det vi véd”

Evidens?

Der er faktisk meget, der tyder på, at vi som sundhedsprofessionelle kan spille en væsentlig rolle i patienternes rehabilitering – hvis altså vi fokuserer på at give dem den vejledning, motivation og tryghed, som det kræver at ændre sit liv. Her er blot et par metaanalyser fra Cochrane, der illustrer, at samarbejdet mellem patient og sundhedsprofessionelle er et relevant fokusområde:

– Superviserede øvelser virker generelt bedre end hjemmeøvelser (Dagfinrud et al. 2007)
– Superviseret eller individualiseret træning øger patientens evne/motivation til at følge et træningsforløb (Jordan et al. 2009)
– Telemedicin viser en konsistent effekt til at fastholde fysisk aktivitet hos raske individer (Foster et al. 2013)
– Self-management undersigning er sikker og effektiv træning til patienter med OA (Kroon et al. 2014)

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

Skal vi være patienten’s coach?

De seneste ti år har begrebet ’coaching’ ramt Danmark som en hammer. Tusindvis af mennesker har lært at udleve den ’bedste udgave af sig selv’ og mange har kastet sig over selv at lære, hvordan man coacher andre.

Jeg mener ikke, at coaching er et essentielt redskab i sundhedspraksis, men jeg mener, at coaching indeholder nogle elementer, der er yderst relevante for os: En coach lytter til sin klient for at finde ud af, hvilke løsninger der bringer klienten til sit eget mål. En coach arbejder specifikt med klientens motivation og lader klienten søge efter lysten til at blive en bedre udgave af sig selv.

I sundhedssektoren har vi ikke ”den luksus” at kunne afvise patienter, der ikke er motiverede. Men netop derfor burde vi være eksperter i at hjælpe dem til at finde deres egen motivation for at gennemføre f.eks. et rehabiliteringsforløb.

Det er min oplevelse, at vi fokuserer for meget på rehabilitering i en snæver biomedicinsk forstand: Hvis vi kun ser det som vores rolle at give patienten redskaberne (træning, medicin etc.) til at kunne vende tilbage til et normalt funktions- og deltagelsesniveau, så er det i alt for høj grad op til patienten selv at finde lysten/motivationen.

Breaking Habits

Under optimale forhold lytter patienterne interesseret til vores råd og opnår den forventede effekt…
Figur adapteret fra C. Duhigg

Måske kunne øget fokus på at lytte til patienten’s historie, livsanskuelser og værdier bidrage til, at vi – med få midler – kunne ’coache’ patienten til finde den indre motivation?

Når vi kender patientens motivation, vil vi bedre kunne tilrettelægge et ’patient-centreret’ forløb, der ikke blot giver mening for os, men i høj grad også motiverer (og lægger ansvaret for udførelsen over på) patienten.

Changing Habits

Men i virkeligheden har vi alle sammen vaner, der bidrager til en sammenhængende hverdagen. Disse vaner bør vi forstå og inkludere i vores planlægning af rehabiliteringen.
Figur adapteret fra C. Duhigg

Konklusion

Patienter bliver ikke ’raske’ af ikke at være syge… Det er måske bedre at tænke, at de bliver raske, når de kan leve et meningsfyldt liv uden unødig disability. Men for at opnå dette skal patienter med langvarige, komplekse smerter gennem en lang række forandringer i deres liv. Vi kan lære at forstå patientens udfordringer, hvis vi lytter og videndeler med dem. Og vi kan bruge denne indsigt til at tilrettelægge et forløb, der motiverer og styrker (giver empowerment til) patienterne. Målet i al rehabilitering af smertesyndromer bør derfor i udgangspunktet være så motiverende, at patienten ønsker gå igennem den svære proces at ændre vaner og skabe ny adfærd.

”Hvis patienten ikke længere kan holde ud at leve, som de gør i dag, så bør vi kunne hjælpe dem til at drømme om et bedre liv – og give dem værktøjerne til at opnå deres drøm”

Referencer

Abadel, F. T., & Hattab, A. S. (2014). Patients assessment of professionalism and communication skills of medical graduates. BMC Medical Education, 14(1), 1–8. doi:10.1186/1472-6920-14-28

The Power of Habit, Charles Duhigg

 

Smertecentret er fundet – smerte er alligevel ikke en oplevelse!?!

I en serie af studier har en gruppe af højtestimerede smerteforskere – inkl. G. Lorimer Moseley, C.J. Woolf, A.P. Rilsnar og V. Apkarian – sået tvivl om hvorvidt smerte overhovedet er en oplevelse (sådan som bl.a. IASP har defineret det, og som jeg har skrevet utallige gange på min blog).

De har – i en række af hidtil hemmeligtholdte studier – fundet beviser for, at et område i tilknytning til insula-kernen i hjernen er et sandsynligt bud på et smertecenter. Gruppen har valgt at bryde tavsheden nu fordi de har fået mulighed for at udgive deres studier et særnummer af tidsskriftet NATURE.

I korte træk mener de, at have bevist, at specifitetsteorien (at der findes et ‘smertecenter’ i hjernen) er mere sand end vi hidtil har troet. Det er naturligvis et stort tilbageslag for smerteforskningen på verdensplan, mens de forskere – som f.eks. A.D. Craig – der har fastholdt, at der findes neuroanatomisk/patofysiologisk forklaring på alle smertetyper, måske ender med at få det sidste grin.

Jeg har taget konsekvensen og begraver mig i min tilsendte kopi af materialet. Hvis jeg mener, at der er mere at tale om vil I høre om det her på bloggen. Hvis ikke – så har det været spændende.

1. april 2014

Morten Høgh

Forklár smerterne til patienten!

Det gør i udgangspunktet ondt når vi ødelægger væv (’får en skade’), men som regel stopper smerterne når sensibiliseringen lægger sig. Men hos nogle mennesker fortsætter smerter efter vævshelingen er afsluttet. Dermed ændrer smerten karaktér og kan ofte betegnes som ’langvarig’ eller ’kronisk’. Mens nogle lærer at ’leve med smerten’ bliver andre opslugt af jagten på helbredelse eller fortabt i afmagt og frustration.

PainExplained_LargeDet er en udbredt misforståelse, at smerte skyldes vævsskade. Dette kan være en af årsagerne til, at mange oplever, at smerterne ikke giver mening! Der hviler derfor en udfordring på alle sundhedsprofessionelle i at hjælpe patienterne til at forstå deres situation, for her igennem at reducere den lidelse som langvarige smerter ofte medfører (Main et al. 2010).

At overbevise en patient om at smerterne de oplever er reelle, men ikke betinget af en skade, kan være lidt af en udfordring. Professor Moseley fra Australien mener, at patienter kan have gavn af at forstå biologien bag deres oplevelser (Moseley el al. 2004), og at denne viden kan hjælpe patienterne til at lære at leve på trods af smerterne (Linton et al. 2011). Endvidere viser forskning i kommunikationen mellem patienter og sundhedsfaglige, at god kommunikation ikke blot øger forståelse mellem parterne, men at det kan aflæses direkte i resultatet for behandlingen (Maguire et al. 2002, Levinson et al. 1997).

Hvorfor har man ondt?

Patienter med langvarige smerter søger ofte en forklaring på, hvorfor de har ondt. Nogle patienter forstår deres smerte som følger af en skade (f.eks. post-operative smerter), resultatet af en sygdom (f.eks. cancer) eller som et syndrom (f.eks. fibromyalgi). Andre finder en mening i forklaringsmodeller fra komplementær medicin eller religion. Men fælles for patienter med kroniske smerter lader til at være, at de har brug for en forklaring.

De seneste tyve år har videnskaben taget kvantespring i forståelsen af, hvad smerte er. Og selvom vi stadig ikke er i stand til at helbrede kroniske smertetilstande, er vi kommet langt i forståelsen af en lang række klinisk relevante mekanismer, der kan forklare nogle af de (atypisk) symptomer patienter med langvarige smerter oplever.

For de patienter hvor smerten ikke har nogen patologisk årsag, er det ikke muligt at forklare, hvorfor de har ondt. Men det hjælper ofte patienterne at forstå, hvad smerten ikke er. For patienter med smerter lader det til, at følgende fire punkter kan have indflydelse på, hvordan de lever med smerten (Moseley 2007):

  1. Smerte måler ikke vævsskade
  2. Smerte påvirkes af en lang række biopsykosociale faktorer
  3. Forholdet mellem smerte og vævenes tilstand bliver mindre forudsigeligt, desto længere smerten har stået på
  4. Smerte kan ses som bevidsthedens reaktion, når hjernen konkluderer, at kroppen er i fare

Knowledge transferePatientuddannelse i smertevidenskab?

Sundhedsprofessionelle har tendens til at undervurdere patienternes evne til at forstå neurobiologi. Men både empirisk og systemisk indsamlet data beviser, at patienterne relativt let kan forstå kompleks smertefysiologi, så længe det forekommer relevant for den enkelt patient (Moseley 2003).

Formålet med at bruge tid på at lære patienten om neurobiologiske principper er at give dem viden til forstå deres symptomer, og dermed reducere smertens betydning for patientens oplevede livskvalitet. De tre principper, der oftest indgår i undervisningen er ofte baseret på Woolf’s kategorisering fra Textbook of Pain (1996, Wall/Melzack):

  1. Perifær sensibilisering (forklaring på primær hyperalgesi)
  2. Central sensibiliering (forklaring på sekundær hyperalgesi inkl. allodyni), og
  3. Descenderende inhibering og facilitering (forklaring på placebo, nocebo og kognitive teknikker)

Det lader til, at det er essentielt, at undervisningen inddrager den enkelte patients egne oplevelser, og at der anvendes relevante fagudtryk. Selve formen hvori undervisningen tilrettelægges lader til at være af mindre betydning. Et enkelt studie har vist, at effekten af individuel behandling overfor holdundervisning kun er marginalt forskelligt – og at holdtræning derfor er et foretrække af økonomiske hensyn (Moseley 2003). Dog bør undervisning – i det mindste omkring smerte – ikke udelukkende ske i form af skriftligt materiale (van Ittersum et al. 2010).

Et område, der får stigende opmærksomhed, er den enkelte sundhedsprofessionelles egen opfattelse af smerte. Det lader til, at det spiller en afgørende rolle for vores kommunikation med patienterne (Allegretti et al. 2010). Den biomedicinsk model (apparatfejlsmodellen), som bl.a. har fostret den klassisk rygskole med undervisning i rygpatologi og ergonomi, har vist sig at øge patienternes frygt for bevægelse, hvor imod undervisning i smerteforståelse på baggrund af neurobiologi har positiv effekt på disse parametre (Domenech et al. 2011, Ryan et al. 2009, Moseley 2004).

Undervisningen giver patienterne to væsentlige redskaber, der skal hjælpe dem til at blive ansvarlige for deres smerte: Et sprog, der kan hjælpe dem i kommunikationen med os (de professionelle), og en mulighed for at forstå hvordan de kan opleve smerter uden at være skadet.

Konklusion

Kommunikation om og undervisning i smertevidenskab rummer potentiale til at hjælpe patienter med langvarige smerter. Viden om hvorfor de oplever smerte uden at have en vævsbaseret årsag kan flytte patienten fra en følelse af afmagt til øget livskvalitet. Undervisningen kan foretages på hold eller individuelt, men bør være tilpasset den enkeltes oplevelser og symptomer.

_______________________________________________

Du kan få mere inspiration og viden om emnet her:

Gratis undervisningsmaterialer: Se her

Kurser: Grundkursus i Smertevidenskab  /  Smerteskole Instruktør-kursus  /  Smertefysiologi & Neurofysiologi 

Blogindlæg: Patienternes oplevelse af smerteskole  /  At kunne forklare smerte  /  Smerte og vævsskade  /  Placebo  /  Sensibilisering

Smerteteorier trænger til en opdatering!

Smerte er en oplevelse. Men hvad betyder det egentligt for videnskaben og ikke mindst for de teoretiske modeller, som videnskab og evidensbaseret praksis bygger på? 

IASP har siden 1994 defineret smerte som en ubehagelige sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet på en sådan måde. Enigheden om, at smerte er en oplevelse, er derfor utvetydig. Alligevel er der endnu ingen af de nuværende teoretiske modeller, der inddrager ‘oplevelsesaspektet’. Der sker derimod en konstant sammenblanding af patienterne’s oplevelser og de professionelle’s fund og egne oplevelser. 

Jeg vil argumentere for, at netop manglen på videnskabelig forståelse for bevidsthed som fænomen spiller en afgørende rolle i det vacuum, vi befinder os i rent teoretisk. Vi formår simpelthen ikke at beskrive teorier, der giver os håndterbare metoder til at tilbyde helbredende behandling til patienter med ‘kroniske smerter’. Pessimisterne vil mene, at det er urimeligt at love patienterne smertefrihed – og evidensen til dato vil entydigt støtte dem. Men det må ikke holde os tilbage fra at tage udfordringen op og teoretisere over, hvordan vi måske kunne ændre dette billede. Vi skal ikke slagte naturvidenskaben – vi skal invitere filosofferne indenfor i varmen.

Munk/Harrison (2010)

Munk/Harrison (2010)

En overordnet referenceramme – WHO’s ICF
WHO anvender en tredelt klassifikation af sundhed og sundhedsrelaterede domæner, der oftest blot omtales som ICF (International Classification of Functioning, Diasability and Health). De tre domæner omfatter kroppens funktioner og strukturer, aktiviteter og deltagelse.

First-person neuroscience.001Da smerte i høj grad tilhører de sundhedsrelaterede domæner, bør teorier om, hvad kroniske smerter er derfor tilpasses til ICF. I praksis kan dette f.eks. gøres ved at inkludere både professionel viden (f.eks. sundhedsfaglige undersøgelser), og patientens egne oplevelser (herunder smerten som den opleves af patienten). Jeg anvender begrebet ‘3. person’ om alle oplysninger vedrørende patienten, der stammer fra andre en patienten. De domæner, der kun opleves af patienten, betegner jeg som ‘1. person’.

Det gør ondt lige her, når jeg…” er altså  1. personen’s oplevelse, og ‘smerte efter lumbal prolaps’ en 3. personen’s beskrivelse.

Hvad er de teoretiske rødder bag ICF?
Den Cartianske dualisme, hvor krop og sjæl er forskellige fra hinanden, var den dominerende tankegang frem til det 20. århundrede. Op gennem 19-hundredetallet videreudviklede teorierne sig uden dog helt at slippe adskillelsen mellem krop og sjæl. En af de mest afgørende teorier i denne sammenhæng er patologi-modellen (sygeceller forårsager symptomer = behandling af de syge celler medfører ophør af symptomerne).

Patologi-modellen kan betragtes som grundlaget for den såkaldte apparatfejlsmodel (biomedicinske model), der gradvist siden 1980’erne har givet plads til den biopsykosociale model. Og det er da også den biopsykosociale model, der er grundlaget for WHO’s føromtalte ICF.

Smertemodeller
Smerteteorier.001Når smerte i dag skal beskrives, sker det ofte med en teoretisk reference til f.eks. Louis Gifford’s 
mature organism model, Gordon Waddell’s onion skin model, Ronald Melzack’s Neuromatrix Model og Vlaeyen/Linton’s Fear Avoidance Model. Fælles for de nævnte modeller er, at de integrerer en biopsykosocial forståelsesramme, hvor kroppens biologi, mennesket’s psyke og den sociale kontekst omkring en patient spiller en rolle. Det er værd at bemærke, at teorierne er skabt af hhv. en fysioterapeut (Gifford), en ortopædkirurg (Waddell), to psykologer (Vlaeyen/Linton) og en ‘neuroscientist’ med baggrund i psykologi (Melzack).

Det må derfor være rimeligt at antage, at den biopsykosociale model spiller en afgørende rolle for den professionelle (3. person’s) forståelse for, hvad smerter er. Dette gælder formentligt både i praksis og indenfor forskning.

Behov for nye teorier?
Jeg véd ikke, hvornår ‘bevidsthed’ mistede sin uskyld og faldt bort fra den almene sundhedsteori. Men et sted mellem den mørke middelalder og den videnskabelige renæssance blev oplevelsen (‘sjælen’) fremmedgjort. Og i stedet for helt at glemme den bevidste oplevelse, levede den i mange år som vores mørkeste hemmelighed. Og desværre findes den teoretiske adskillelse mellem vores fysiske krop og vores psykisk/mentale liv stadig. Jeg hører ofte spørgsmål omkring ‘sammenhængen mellem krop og psyke’, men kun sjældent stilles der spørgsmål ved eksistensen af en sådan opdeling mellem krop og sjæl.

Vi mangler simpelt hen teorieretiske modeller, der gør sig ulejligheden at forklare, hvad psyken/sjælen/det mentale/vores selvopfattelse/1. person egentligt er!

Hvilke svar ville nye teorier kunne besvare?
Hvis en teori er det stillads, som praksis og videnskab bygger på, så kan man sige, at en teori skal forsøge at forudse konsekvenser af en intervention. Derfor bør teorierne være rettet mod det problem, vi ønsker at løse. I dette tilfælde skal teorien altså fokusere på de konsekvenser, som patienten oplever som følge af sine smerter.

For patienter med ‘uforklarlige’ smerter vil kendetegnet for 3. person være smerten. Men omfanget af kendte co-morbiditeter som f.eks. søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, depression og social isolation bevidner om, at smerte ikke nødvendigvis er det fænomenlogiske centrum. Vi fokuserer med andre ord for meget på 3. person-domænet og kategoriserer problemet, som vi – de sundhedsfaglige – oplever det.

Ovenstående kan til en vis grad tilfredsstilles gennem kvalitative forskningsmetoder. Her kan man tage udgangspunkt i patienten, men problemet genopstår, når vi forsøger at indplacere patienten i én eller flere kasser, der er beskrevet i 3. person-domænet (f.eks. krop-aktivitet-deltagelse). Hvordan kan vi vide – eller blot sandsynliggøre – at vi placerer patienten i de(n) rigtige kasse?

Brok?
Måske lyder ovenstående som en gang brok og abstrakt vrøvl. Men vi står med et problem, der ikke umiddelbart findes en løsning på: Videnskaben kan  – ud fra de nuværende teorier – ikke give os et svar på, hvilke behandlinger der virker. Vi er tilbøjelige til at betragte mangel på korrelation mellem teoretisk forståelse og videnskabelige fund for ‘placebo-effekter’. I bedste fald inddrages placebo effekterne både klinisk og i forskning som et nødvendigt onde i den positivistiske tro’s hellige navn. Men jeg vil argumentere for, at vi overser et vigtigt potentiale hver eneste gang, vi kalder en effekt for ‘placebo’.

Masterclass del III: Ny smerteteori?

Derfor mener jeg, at vi har brug for nye teorier, der forsøger at forklare:
1. Hvad bevidsthed er (hvad oplever vi, og hvordan skabes en oplevelse)
2. Hvordan bevidsthed ændres (hvordan terapi kan virke)
3. Hvordan 3. person-domæner korrelerer med 1. person-domænet (hvordan kan vi måle ændringer i oplevelser fra 3. person-domænet)

Buddhister og andre kulturer har beskæftiget sig med 1. person-domænet i mere end tusinde af år. Deres dualistiske teorier betragter mennesket som en helhed bestående af modsatrettede kræfter (jeg undlader at bruge ordet ‘energier’ med vilje). Og de ser mennesket som en ligeværdig del af verden, som 1. personen oplever den. Hvad kan vi lære af denne måde at teoretisere og filosofere på?

Den nu afdøde (Harvard-uddannede) forsker Francisco Varela har med sin neurofænomenlogoiske teori forsøgt at tage udgangspunkt i Verden, som vi oplever den (1. person), og skabe korrelationer til 3. person-domænerne (f.eks. fMRI). Måske kan vi lære noget af det arbejde, han har efterladt?

Hvad kan vi gøre?
Indtil vi har en eller flere teorier, der forklarer, hvordan smerte opleves (1. person), og hvordan professionelle kan relatere til denne oplevelse (3. person-domæner), kan vi skal starte med at betragte patienter med kroniske/komplekse/langvarige smerter som mennesker. De har liv, som de skal leve. Liv som vi skal forsøge at forstå, før vi kan tilbyde dem rådgivning på baggrund af vores faglige, professionelle viden. Vi skal med andre ord erkende, at vi er eksperter i 3. person-domæner (krop-aktivitet-deltagelse), og turde tilpasse denne viden til patienten’s oplevelser. Det gør vi bedst ved at inddrage patienten som mennesker, der er eksperter på deres eget liv.

Frem for alt skal vi acceptere, at vores teorier grundlæggende set IKKE fokuserer på patientens oplevelser, men på vores fortolkning af deres svar. Derfor er teorierne per definition aldrig sande, men udelukkende et redskab til mønstergenkendelse i 3. person-domænet.

“My mate Louis” by Mick Thacker

mortenhoegh:

Til minde om én af de største fysioterapeuter, Louis Gifford.
Skrevet af Mick Thacker.

Originally posted on louisgiffordachesandpains:

Mick Thacker taken by Louis Gifford Mick Thacker taken by Louis Gifford

Louis asked me to say a few words about him at his “do” last week. He gave me clear instructions to be honest, accurate and not to be too “nice”! Here is the gist of what I said, it was not intended to be exhaustive or for a physiotherapy audience but rather for his friends and family, I wanted to do him justice professionally straight from the heart and offer them an insight to the huge professional impact he made, who he was professionally and to demonstrate his brilliance and importance.

Louis started to train to be a physiotherapist in Sheffield in 1978. He had previously done a Zoology and Psychology degree and returned home from two years teaching in Sierra Leone. He secretly wanted to be like his dad, Vernon, a brilliant “hands on” physiotherapist. I loved how Louis talked about his dad…

View original 1.428 more words

SMERTE: Den usynlige lidelse med det ukendte sprog

Billede

American Chronic Pain Association har lavet en informationsvideo i samarbejde med Discovery Channel om, hvad kroniske smerter er. I filmen siger en patient, “jeg troede, at jeg ikke gav kroppen tid nok til at hele – så jeg gik i seng”, og fortsætter, “der blev jeg i halvandet år…”!

Vel er der fejl og mangler i filmen, men den sætter fokus på mennesket bag smerten. Og det hilser jeg velkommen! Filmen fremhæver, at mennesker med kroniske smerter har brug for forståelse og støtte fra deres familie og fra deres professionelle. Deltagerne beskriver levende, hvordan et liv med kroniske smerter kan stigmatisere dem, så de isolerer sig og risikerer mental, social og økonomisk deroute.

Du kan se filmen her (varighed ca. 60 minutter).

Den usynlige smerteFibro Support: Smerte kan ikke ses eller måles, og den behøver ikke at skyldes en skade eller sygdom. Tusindevis af danskere i alle aldre lider af eller lever med smerter hver eneste dag uden at ‘fejle noget’. Tidligere var både religion og psykiatri leverandører til paradigmer, der skulle forklare,  hvordan smerten var selvforskyldt eller ‘psykisk’. Men i dag erkender, vi at kroniske smerter er et alvorligt problem for både patienter og for videnskaben.

Mange timer og forskningsmidler er gået med at udvikle måleværktøjer, så smerten kan blive synlig for observatøren (f.eks. lægen), men intet er der kommet ud af det. Vi er stadigvæk afhængige af at stole på og tale med mennesket, der lider.

Læs mere om …
Vævsskade og smerte
Smerteoplevelser som videnskab og sanserne

Det ukendte sprog
Og netop sproget er ikke så let at håndtere, som man kunne ønske sig. Prøv f.eks. at forklare en besøgende fra Mars (hvor smerte ikke findes), hvad smerte er. Kan du gøre det entydigt?

communication1At smerte ikke lader sig italesætte er et kendt problem, men løsningen er endnu ikke fundet. Selvom om man fastholder den internationale definition af smerter, så er der stadig ikke enighed om, hvordan vi italesætter det i hverdagen. Både i pressen, fagbøger og den videnskabelige litteratur ser man f.eks., at termer som ‘smertereceptorer’ og ‘smertenerver’ anvendes.

Citatet i dette indlægs begyndelse er et godt eksempel på, hvad manglen på et fælles sprog kan gøre. Først efter 18 måneders sengeleje fandt patienten – ved egen hjælp? – ud af, at hvile ikke var løsningen på hendes smerter. Hvorfor skulle det tage så længe?

Forklaringerne er mange og listen af undskyldninger fra professionelle sikkert endnu længere. Men det er os, der ikke løser opgaven, når vi ikke er i stand til at tale klart og entydigt med patienterne om, hvad smerten betyder for dem – og hvordan de skal forholde sig til den. En anden patient i filmen illustrer dette fint med spørgsmålet, “hvordan kan en balletskade sprede sig til hele benet?”.

Patienterne kan ikke være tjent med dårlige forklaringer og tvetydige råd som ‘giv det lidt ro, og se hvad der sker’ eller, ‘du er jo heller ikke helt ung længere’. I bedste fald  har patienten ressourcer til at søge viden et andet sted, men i mange tilfælde ender patienten – som dem i filmen – frustrerede, afmægtige og fulde af mistillid.

En af årsagerne til at vi taler for lidt (og forkert) om smerte er muligvis, at der ikke er implementeret nogen fælles standard for smertevidenskab på de sundhedsfaglige uddannelser. Dette til trods for at både det Europæiske (EFIC) og Internationale smerteforbund (IASP) begge har udgivet curricula, som klart angiver retningslinjerne for dette. Men uden uddannelse indenfor smertevidenskab er det svært at agere i informationssamfundet, hvor patienterne har adgang til den samme viden som de professionelle.

Læs mere om …

Definition af smerte
Nociception og smerte

Konklusion
john_mogensenSmerte er en personlig oplevelse, der ikke let lader sig beskrive til 3. person. I takt med anerkendelse af at smerte kan være et selvstændigt problem, udfordres Virchows sygdomsmodel som forklaring på, hvorledes smerter skyldes patologi. Med angreb på ét af de mest fundamentale principper i moderne, vestlig lægevidenskab opstår der et større behov for uddannelse i smerte som et filosofisk, bevidst, socialt og personligt fænomen – ikke blot på den nociceptive komponent. Men smerte som fænomen er endnu ikke implementeret i de sundhedsfaglige uddannelser.

Resultatet bliver bl.a., at patienterne modtager forkerte eller utilstrækkelige informationer om deres smerte, hvilket gør dem ude af stand til at agere som centrum for behandlingen af en tilstand som de er de eneste, der kan beskrive. Dette arguments circularitet kan bidrage til forklaringen af, hvorfor smertesyndromer (fibromyalgi, uspecifikke lænderygbesvær m.fl.) ikke blot medfører tragedier for tusindevis af danske, men også bidrager negativt til Danmark’s konkurrenceevne og nationaløkonomi.

Kurser om emnet:
Grundkursus i smertevidenskab
Borgere med smerte

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Slut dig til de 1.323, der følger denne blog

%d bloggers like this: