Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Kan vi spare penge på bedre behandling af LBP?

Dette er del 3 i en række på 3 om uspecifikke lænderygsmerter. Du kan læse del 1 her og del 2 her.

Kroniske lænderygsmerter er ikke “bare” langvarige akutte smerter. Kan vi forebygge langvarige rygsmerter? Spiller kommunikation, psykologi og sociale faktorer en rolle? Skal faggrænser mellem f.eks. fysioterapi og psykologi opløses? Og kan fysioterapeuter lære at levere psykologiske behandlinger som f.eks. kognitiv adfærdsterapi?

Kroniske lænderygsmerter er ikke bare akutte smerter, der trækker ud – det er en selvstændig problematik, og de skal derfor også behandles forskelligt. Professor Chris Main og hans colleger “opfandt” de første så-kaldte gule flag i 1990´erne i anerkendelse af, at uspecifikke lænderygsmerter ikke (udelukkende) er forårsaget af en vævsskade eller degeneration. De vidste, at smerter ikke bare var et biologisk input til kroppen (sådan som Descartes havde foreslået), men at smerte påvirkes af psykologiske og sociale aspekter. I langt de fleste tilfælde betragtes de psykosociale faktorer negativt – dvs. at de “forudser” dårligere prognose.

Kan kroniske lænderygsmerter forebygges?

Der er ikke enighed om hvorvidt det er muligt at forebygge alle typer kroniske smerter. Det betyder i praksis, at der arbejdes med to scenarier:

1) ved at intervenere mod negative psykosociale faktorer kan kronificering forebygges, eller

2) kronicitet kan ikke undgåes og uanset hvad vi gør vil ca. hver femte voksne udvikle langvarige smerter – men ved at screene for psykosociale faktorer kan vi reducere lidelsen (eng: suffering) hos disse patienter.

Begge fortolkninger tager udgangspunkt i, at en hurtig og (tværfaglig) kompetent håndtering er essentiel. Men i stedet for at betragte dem som gensidigt ekskluderende kan jeg godt forestille mig, at der kan være et overlap mellem dem. Det overlap kan f.eks. være tidsmæssigt (måske kan man forebygge hvis man er hurtig nok med den rette hjælp), individuelt (f.eks. genetisk disponering for neuropati men ikke for andre typer langvarige smertetilstande) eller socialt (f.eks. oplever jeg overdreven frygt for “diskus prolaps” i befolkningen baseret på worst-case-scenarier, der måske slet ikke skyldes den omtalte patologi).
Smerteoplevelsen multifaktorielle natur gør, at der findes mange måder at håndtere “gule flag” på mange måder. Oftest involverer det undervisning, øvelser og kognitiv terapi. Jonathan Hill og hans kollegaer fra Keele University (UK) har lavet et spørgeskema, der forsøger at inddele mennesker med lænderygsmerter efter deres risiko for at udvikle kronicitet (se figur 2). STarT back spørgeskemaet, der er kernen i denne model, er oversat til dansk af Lars Morsø og hans kolleger. Information om spørgeskemaet samt den danske udgave kan findes her.
Fysioterapeuten i psykologens fodspor?
Main et al. (2012) lavede et studie baseret på STarT Back hvor de underviste fysioterapeuter i “psykologisk informeret praksis“, som de beskriver som en mellemvej mellem klassisk fysioterapi og klassisk kognitiv adfærdsterapi. Psykologisk informeret (fysioterapi)praksis er jf. forfatterne ikke forbeholdt eksperter, men kan læres af alle fysioterapeuter.
Nøgle-elementerne i uddannelsen som fysioterapeuterne fik var (frit fortolket og oversat fra Main et al 2012):
1. Psykologiske faktoreres indflydelse på smerte (“beliefs”, forventninger, følelser og smerteadfærd)
2. Forståelse for, at patienter er forskellige (og hvordan man håndterer forskelligheden)
3. Lære at udføre en biopsykosocial undersøgelse, og identificere psykosociale forhindringer
4. Genkende og håndtere vrede og afmægtige patienter på en god måde
5. Skabe en rød tråd fra undersøgelse til behandling gennem klinisk ræssonnering
6. Anvende det bedste fra biomedicinske og psykologiske teknikker til de rette patienter
7. Anvende en patient-centreret og undervisning til at optimere patientens egne ressourcer (self-management)
8. Adaptere en fleksibel tilgang til behandlingen således, at det er patienten, der hele tiden er i centrum (ikke interventionen)

Fysioterapeuterne blev desuden superviseret gennem 12 måneder. Under supervisionen var især kommunikationsevnerne hos fysioterapeuten i centrum.
Nytter det noget?
Hill og hans kolleger (2011) har publiceret et studie i Lancet, der viser, at metoden både er effektiv of kost-effektiv (målt på RMDQ og udregnet i QALYs) – også selvom behandlingseffekten ikke var signifikant i højrisikogruppen efter 12 måneder.
Konklusion
Det lader til, at et klinisk overlap mellem klassiske faggrænser kan være et socio-økonomisk såvel som et patient-mæssigt plus når vi taler om forebyggelse og/eller stratificeret behandling af lænderygbesvær.
Såvel videnskabelige som empirisk evidens gør det plausibelt at arbejde i retning af mindre “fagspecifik” og mere “patient-centreret” behandling. Denne artikel antyder, at fysioterapeuter kan løfte opgaven. Der ud over er der nogel samfundsmæssige fordele ved at bruge fysioterapeuter; de har en sundhedsfaglig uddannelse, er (urimeligt) billige i drift og findes i stort antal.
Men – og det er et stort men – fysioterapeuter kan ikke løfte byrden alene. De personlige og samfundsmæssige konsekvenser af “ondt i ryggen” er enorme. Derfor tror jeg ikke på, at problemet er løst blot ved at putte patienter i de rigtige kasser når vi ser dem første gang. Den gruppe af patienter, der er i risiko for at udvikle kronicitet skal have en helt andet og langt mere specialiseret behandling. Dermed mener jeg ikke, at de skal skrives op til landes allerede overbelastede smerteklinikker – tvær i mod. Vi skal kunne håndtere dem i almen praksis (hos læger, kiropraktorer og fysioterapeuter). Udfordringen er at praksis og den øvrige sundheds- og socialsektor skal lære at samarbejde om disse patienter.
Spørgsmålet for mig er om sundhedsvæsenet (herunder de enkelt faggrupper) er klar til denne opblødning? Og er der politisk vilje? I Danmark findes der ingen lovgivning eller målrettet indsats mod kroniske smerter (og forebyggelse indgår overhovedet ikke i landsoverenskomsten for fysioterapi).
Også den faglige infrastruktur (især uddannelse) er en stor udfordring. De få og ofte underbemandede tværfaglige smerteklinikker, der i dag findes i alle regioner (undtagen Region Midtjylland), vil formentligt kunne aflastes ved en stratificering af indsatsen overfor alle patienter med LBP. Men det kræver, at praktiserende læger og fysioterapeuter/kiropraktorer – der ofte udgør first contact til patienter – er uddannet i f.eks. “psykologisk informeret praksis”.
Der er altså mange muligheder – men der skal ske nogle forandringer før vi kan høste frugterne. Her er nogle nøglepunkter i fremtidens behandling af lænderygbesvær:
1. Undervisning i smerter på sundheds- og socialuddannelser – indholdet kan f.eks. adapteres fra IASP´s curriculum, der allerede er udarbejdet for alle sundhedsfaglige grupper.
2. Opgør med den biomedicinske model, der traditionelt behandler skaden før  smerten. Smerte er det primære problem hos nogle patienter! Desto tidligere vi kan finde disse desto bedre – for alt for ofte forværres deres tilstand mens de venter på at “blive udredt”! Dette kan løses ved en hurtig, velinformeret og geografisk bred indsats ved patientens første møde med sundhedsvæsenet.
3. Alle faggrupper (social- og sundhedsfaglige) skal kunne samarbejde omkring komplicerede forløb, der kræver en tværfaglig indsats. Kunsten heri er, at vi skal indse, at det er patienten, der er vores fællesnævner. Det er altså patientens problemer (og ikke diagnose eller symptomer), der skal danne grundlag for samarbejdet.

Link

Hvis du vil vide mere om psykologisk informeret praksis kan du hente gratis foredrag og podcast fra den amerikanske fysioterapi kongres her.

Referencer

Kendall, N., Linton, S. J., & Main, C. J. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain, 1–31 (1997)

Main, C. J., Sowden, G., Hill, J. C., Watson, P. J., & Hay, E. M. (2012). Integrating physical and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and content of the STarT Back trial’s ‘high-risk’ intervention (StarT Back; ISRCTN 37113406). Physiotherapy, 98(2), 110–116. doi:10.1016/j.physio.2011.03.003

Hill, J. C., Dunn, K. M., Lewis, M., Mullis, R., Main, C. J., Foster, N. E., & Hay, E. M. (2008). A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis & Rheumatism, 59(5), 632–641. doi:10.1002/art.23563

Hill, J. C., Whitehurst, D. G. T., Lewis, M., Bryan, S., Dunn, K. M., Foster, N. E., Konstantinou, K., et al. (2011). Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet, 378(9802)

Morsø, L., Albert, H., Kent, P., Manniche, C., & Hill, J. (2011). Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish. European spine journal  20(12)

About these ads

4 responses

  1. Pingback: Kan man fejle “smerte”?!? « videnomsmerter

  2. Pingback: 15.000 tak for det første år! « videnomsmerter

  3. Pingback: Glem ”gennemsnitskronikeren” | videnomsmerter

  4. Pingback: Smerter efter operation for smerter?!? | videnomsmerter

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Slut dig til de 931, der følger denne blog