Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Ny teori om Fibromyalgi (Fibromyalgia Syndrome)

INDHOLD:
- beskrivelse af den nye teori
- mine kommentarer til artiklen
- ordforklaringer (?)
- reference til artiklen

Ny teori forsøger at forklare komplekse, kroniske smertetilstande

Forskere fra Australien har udgivet en teori, der kombinerer to af tidens mest “moderne” forklaringer på hvad kroniske smerter er. De to teorier, der forsøger at kombinere, er:

1. Global Stress Response (at kroniske smerter skyldes lang tids stress respons i kroppen)
2. Central Sensitisation (globalt øget synaptisk effektivitet, der medfører øget signal til hjernen om bl.a. nociception)

Deres model antager, at stress respons er en naturlig egenskab som alle levende organismer (fra bakterie til menneske) besidder. Den skal sikre, at vi reagerer adækvat overfor ydre og indre trusler mod (eller belønninger for) vores overlevelse.

Et væsentligt element i dette stress respons er neurtransmitteren Substance P (SP), der længe har været kendt som ét af de mest udforskede stoffer i transmission af nociception og central (og perifer) sensibilisering. SP passer i den receptor, der hedder NK1 (NK1R), og tilsammen udgør de – ifølge artiklen – den primære neurofysiologiske vej til øget stress respons i kroppen (gennem bl.a. central sensibilisering af baghornet og den såkaldte HPA-akse, der er forbundet med bl.a. cortisol-udskillelsen fra binyrens bark).

HPA Aksen

Artiklen refererer artikler, der har studeret patienter med fibromyalgi (FMS) i flere henseender. Blandt andet er det bredt kendt fra både klinisk praksis og fra evidensen, at mange mennesker med FMS også lider af en række andre sygdomme (f.eks. irriteret tyktarm/Irritable Bowel Syndrome, udtrætning/Chronic Fatigue Syndrome og søvnforstyrrelser). Alle disse co-morbiditeter kan ses som “stress relaterede”.
Desuden – angiver forfatterne – er der undersøgelser, der tyder på, at patienter med FMS reagerer kraftigere på fysiske såvel som psykiske stressorer (f.eks. voldtægt, post-traumatisk-stress/PTSD), men at de samme faktorer ikke kan udløse FMS.

Deres hypotese omkring dette er, at SP/NK1R-niveauet hos (en gruppe af) personer med FMS er højere (de er allerede i en stress-tilstand), og de reagerer derfor kraftigere når de udsættes for yderligere stress. De underbygger bl.a. denne teori med forsøg på dyr og mennesker, der har vist, at SP/NK1R niveauet i cerebrospinalvæsken er forhøjet når de udsættes for stressorer.

FMS er – i følge artiklen – en bred diagnose, der rummer mange mennesker, der ikke passer ind i ovenstående. Desværre kan man ikke måle SP-niveauet hos mennesker, så det kan heller ikke umiddelbart afgøres om, der er tale om en subgruppe af FMS-patienter. De foreslår, at der arbejdes på at gøre de diagnostiske kriterier for FMS bedre – f.eks. ved at anvende en “fibromyalgetisk” skala så man kan have “mere” eller “mindre” grad af FMS.

For så vidt angår behandling af FMS er forfatternes vurdering, at helhedssøgende behandling, der reducerer stress-niveauet hos patienterne er at foretrække. Eksemplerne de giver er patient uddannelse, mindfulness/CBT og afspænding, samt træning. Generelt opfordrer de til at man ser patienterne som havde en påvirkning af hele “systemet” – og at behandlingen derfor skal tilpasses til den enkelte, men ramme hele “systemet”.

Kommentarer til artiklen

Det er bestemt en spændende artikel, og jeg lægger gerne kræfter i, at fremme nye ideer og kritisk tænkning. Når det er sagt, så er der er en række problemer med artiklen som jeg ser det:

  1. For det første svæver den mellem den gamle debat om arv og miljø. Det fremgår ikke klart om de mener, at f.eks. patienter med FMS er genetisk prædisponerede (arv) eller om det (også kan) opstå fra ydre stimuli. Umiddelbart skriver de, at kroppens evne til at genfinde homeostase (balance mellem stress og ikke-stress) kan ændres (dvs. at alle kan få FMS under de “rette” forudsætninger). Men deres teori baserer sig på to gener. Hvorvidt de mener, at det forhøjede antal SP/NK1R skyldes genfejl, epigenetiske egenskaber eller “bare” øget produktion af proteinerne fremgår ikke.
  2. Det andet store problem med teorien er, at de ikke beskriver hvordan den kan efterprøves videnskabeligt. De lægger mange kræfter i at give en alternativ forklaring til gårsdagens paradigmer – men kommer ikke med forslag til hvordan deres egen teori kan efterprøves (bedre end de eksisterende).
  3. Forelskelsen i SP/NK1R kan skyldes den enorme mængde af viden (evidens), der findes om netop disse proteiner. Men det er problematisk, at forfatterne ikke forklarer hvorfor de har inddraget netop disse i deres hypotese. Hvis de kun har kikket eksisterende litteratur igennem, vil de naturligvis være i stand til at skabe et relativt plausibelt billede af deres teori ved at stykke eksisterende evidens sammen. Men de tager slet ikke stilling til al den viden vi ikke har! Der er utallige andre gener, proteiner og “pathways”, der burde overvejes før valget falder på “the usual suspects”…
  4. Som opfølgning på ovenstående kan vi – selvom vi antager, at de havde argumenteret for deres valg – ikke angive nogen kausalitet mellem antal SP/NK1R og stress på basis af artiklen. Det vil naturligvis være en opgave, der skulle ligge foran, men de kunne beskrive hvordan de mener, at det kunne gøres i relation til det allerede eksisterende evidensgrundlag. Hvor er styrkerne i evidensen – og hvor er problemerne?
  5. Hvis de mener, at SP/NK1R er så specifikt relateret til en gruppe af bl.a. FMS-patienter – hvorfor angiver de så ikke mere specifikke behandlingsmetoder? Eller sagt på en anden måde; hvis de mener, at FMS er et “system problem” (i overenstemmelse med global konsensus i 2011) – hvordan kan de så opstille en hypotese på baggrund af én neurotransmitter og én receptor som årsag til (negative) stress tilstande?

Tja – hvis du er nået helt her ned til, så er du ret sej! Du burde læse artiklen, og sende mig en kommentar om hvad du mener om den… Især hvis du er uenig. Som jeg skrev i begyndelsen, så er det artikler som denne, der tillader sig at tænke på en ny måde, der er mine favoritter.

Vi har brug for til at blive udfordret fra tid til anden, så vi ikke falder for paradigmernes kognitive illusioner…

God læselyst (referencen er nederst på siden).

Ordforvirring:

Substance P: P står efter sigende for “protein”, selvom mange tror, at det står for Pain (smerte) da det er et protein, der ofte associeres med smerteoplevelsen og nociception. Da det først blev udvundet fra grise er der også historier om, at det står for “Pig” – men den mest troværdige historie er nok den første…

NK1R: Neurokinin-1-receptor, er en metabotropisk receptor, der findes i store dele af kroppen – bl.a. i hjernen, perifere nerver og glia celler. At den er metabotrobisk (i modsætning til ionotropisk) betyder, at den ikke har en ion-kanal, der åbner og lukker for at ændre på positive og negative ioner på indersiden/ydersiden af cellemembranen. Den påvirker derimod cellens “stofskifte” – f.eks. gennem phospholipase C (PLC), der er en såkaldt 2nd messenger.

HPA Aksen: Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis er den engelske betegnelse. Det er en neurofysiologisk “akse” mellem hypothalamus (i midthjernen), der lidt firkantet kan betegnes som “det autonome nervesystems hjernecenter”, hypofysen (pituitary gland), der sidder i bunden af hjernen og binyren´s overflade (adrenal cortex). Denne “akse” aktiveres når kroppen reagerer på ydre eller indre ubalancer/trusler – bedre kendt som stress.

Reference til artiklen:

Lyon et al. An evolutionary stress-response hypothesis for chronic widespread pain (fibromyalgia syndrome). Pain medicine (Malden, Mass) (2011) vol. 12 (8) pp. 1167-78

6 responses

  1. Pingback: 15.000 tak for det første år! « videnomsmerter

  2. Jesper

    Lyder som hønen og ægget.
    Hvis man har kroniske smerter, så får man nok også stress, pga alle de ting man ikke kan.
    Hvis man har stress, degenereres kroppen nok hurtigere, og man får en masse sygdomme.
    Men har man smerter og stress, så vil det da hel klart være en forbedring at slippe af med stressen – Og det er ikke svært at forestille sig at det også vil lindre smerterne.

    Like

    16. september 2012 kl. 22:30

    • hej Jesper,

      Som du lægger lidt op til er der nogle gange en tendens til at “presse” et fænomen ned over alt vi ikke véd. Det samme sker nogle gange med “sensibilisering” som mange mennesker fejlagtigt tror er det samme som kronicitet.

      Tak for din kommentar.
      Mvh
      Morten

      Like

      17. september 2012 kl. 14:19

  3. Pingback: Glem ”gennemsnitskronikeren” | videnomsmerter

  4. Pingback: Fibromyalgi: En perifær nervelidelse? | videnomsmerter

  5. DB Vehicle Electrics

    Hello to every body, it’s my first visit of this website; this weblog contains awesome and truly good material in favor of visitors.

    Like

    12. april 2014 kl. 13:36

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Slut dig til de 927, der følger denne blog