Smertevidenskab og kliniske overvejelser

Seneste

Sprødt brød får bacon-is til at smage af bacon…

mortenhoegh:

Nyt fra moleculær-gastronomiens fader: http://videnskab.dk/krop-sundhed/lyde-aendrer-hvordan-mad-smager?utm_source=vores+nyhedsbrev&utm_campaign=3d273e73a7-nyhedsbrev_201408178_17_2014&utm_medium=email&utm_term=0_d2f5c83eb4-3d273e73a7-207950029
Læs også dette indlæg hvor prof. Spence giver sit bud på hvordan indretning af en klinik kunne inspireres af sanseforskning.

Originally posted on videnomsmerter:

Første dag på NOI2012 havde mange highlights som er værd at referere, men især to foredragsholdere efterlod mange tanker. Den ene er professor Fiona Woods, som bl.a. talte om vigtigheden af at nedbryde faggrænser til fordel for bedre behandling af patienterne.

 

molecular-gastronomyDet andet foredrag som gav “food for thought” var af professorCharles Spence fra Oxford – akademisk fader til molekulær grastronomi og samarbejdspartner med en lang række af Verdens bedste køkkenchefer inklusiv Heston Blumethal (The Fat Duck) og Ferran Adria (El Bulli).

Charles Spence´ forskningsområde er primært smagsoplevelsen, og han sammenlignede smerte med smag i det de begge er multi-sensoriske og at begge er nødvendige at studere med udgangspunkt i (patientens) oplevelse fremfor i unikke stimuli (nociception).

Der var en lang række spændende vinkler, der kunne få klinikkeren til at stille sig selv spørgsmålet “hvis din klinik var en restaurant – ville du så invitere din udkårne…

View original 657 more words

Kan du helbrede kroniske smerter?

future“Hvis man påstår, at man kan helbrede komplekse smerter, er man enten fuld af løgn eller uden indsigt i videnskab og den forliggende body of evidence på området”

Så enkelt kan det siges – men er det virkeligt rigtigt?? Skal vi opgive håbet om helbredelse på vores patienters vegne? Eller gå i den anden grøft og tilbyde patienterne enhver mulig behandling før vi konkluderer, at ‘alle muligheder er udtømte’? Eller findes der en bedre vej?

Jeg vil have lov at drømme!
Jeg drømmer om en behandling, der kan helbrede komplekse smerter. I min dejlige – men naive – drøm vil alle få helbredt deres smerter, når blot de møder ‘den rette behandler’. Og jeg drømmer om at være ‘den rette behandler’ for rigtig mange mennesker!

detectiveMon ikke jeg deler drømmen om at være ‘den rette behandler’ med alle klinikere? Drømmen om at gøre en forskel og ‘løse problemer’. Det er ikke underligt, at apparatfejlsmodellen og patologi-modellerne er så tiltalende. De tilbyder løsninger på komplekse problemer – løsninger, der gør mig til ‘den rette behandler’ for endnu flere.

Men som kritisk kliniker med videnskabelig funderet praksis er ønsket om at kunne helbrede mennesker fra deres langvarige, komplekse smerter desværre kun en drøm. Jeg har lært at acceptere, at målet for behandlingen af patienter med disse uforklarlige – men reelle – smerter er, at de skal lære at leve med det. Der er med andre ord ingen videnskabelig belæg for at hævde, at (alle) patienter med ‘nervesmerter’, fibromyalgi, whiplash osv. kan blive helbredt for deres smerter. Der ER naturligvis mennesker, der bliver ‘helbredt’ efter mange år med komplekse smerter. Men pointen er, at disse helbredelser så sjældent er dokumenteret, at det forekommer mere tilfældigt end som et resultat af en målrettet behandling.

Hvorfor er det så svært ‘at leve med smerten’?
Så uanset hvor meget jeg drømmer, så er virkeligheden anno 2014, at der ikke findes en helbredende behandling af kroniske smerter. Men jeg kan ikke bebrejde nogen for at ønske mere end det! Faktisk vil jeg hævde, at det er både forventeligt og normalt at søge efter efter helbredelse, når man er i smerte – akut såvel som langvarigt.

Jeg tror, at det ligger i smertens natur, at vi helt intuitivt vil søge væk fra den. Derfor kan jeg ikke forestille mig noget menneske, der uden videre kan acceptere smerte som livsfølger. Jeg har derfor den største respekt for de mennesker, der er i stand til at ‘lære at leve med smerten’, fordi de har fundet en indre accept af, at glæden i livet er større end risikoen for at gå glip af det, mens man leder efter ‘den rette behandler’.

satisfied patientMin rolle som professionel er at hjælpe patienten med denne erkendelse. Derfor er patienten’s tillid til mig og mine kvalifikationer helt afgørende. Omvendt skal jeg også have tillid til, at patienten er kommet for at få hjælp – også når samarbejdet er udfordret af fordomme, forskellige forventninger og dårlige erfaringer.

Jeg har utallige gange stået på sidelinjen og beundret, hvordan et menneske med langvarige smerter gradvist slipper drømmen om at ‘blive som før’ og lærer at accepterer, at deres liv har ændret sig. Det er  inspirerende at se, hvordan smerten glider i baggrunden til fordel for viljen til at leve, og hvordan lidelsen bliver mindre, selvom smerten består. Men selvom jeg erkender, at det er det ypperste, vi kan tilbyde mange patienter i dag, så er også et nederlag for videnskaben!

Medicinens gyldne tidsalder
Fra Jenner’s opdagelse af koppevaccinen i slutningen af 1700-tallet og frem til første halvdel af det 20. århundrede gjorde videnskaben en perlerække af opdagelser, der har forlænget gennemsnitslevealderen betragteligt og samtidig har givet øget tryghed og (formentligt) mindre lidelse.

OperationBehandling af akutte smerter startede langsomt i 1820’erne men tog fart fra midten af det 19. århunderede med anvendelsen af æter, cloroform og lattergas i forbindelse med operationer. Senere kom systematisk brug af kokain (injektion) og syntetisk fremstillet acetylsalicylsyre (Asprin), paracetamol, morfin og epidurale blokader.

Uden at underkende vigtigheden af alle disse (og andre) opdagelser, er det vigtigt at træde et skridt tilbage og overveje, hvorfor de sidste 30-40 år ikke bidraget med nye opdagelser, der kan afhjælpe kroniske smerter.

Vi har brug for en renæssance i smertebehandlingen
På et abstrakt plan giver det associationer til den moderne videnskab’s indtog: Efter en periode med opblomstring gennem store tænkere som Galileo, Newton, Kant m.fl. blev der skabt bevis for ‘sandheder’, der ikke kunne sanses men kun bevises gennem deduktion. Efter perioden med mange store opdagelser gik det langsomt i stå, og mange begyndte at tro, at der aldrig ville komme flere store opdagelser. Havde det ikke været for en ‘kulturel adaptation’ af den nye måde at se Verden på (renæssancen) i bl.a. USA og Frankrig, ville den moderne videnskab måske aldrig have fået så stor indflydelse på vores liv og overlevelse, som den har.

Måske er genfødslen af den moderne videnskab som et kulturelt fænomen også, hvad smertebehandlingen har brug for? Måske er det nødvendigt, at samfundet, institutionerne og ikke mindst borgerne (patienterne) adapterer den moderne smerteforståelse? Hermed mener jeg bl.a.

  • at smerte er en oplevelse (hverken et fysisk eller et psykisk stimuli)
  • at nociception ikke er ensbetydende med eller nødvendigt for smerte
  • at smerte ikke er et rationelt eller cirkulært fænomen (fordi det kan opstå uden årsag) men derimod et komplekst fænomen
  • at behandling af komplekse smerter er en fremadrettet proces – ikke en retrospektiv analyse, der har til formål at ‘rette op på fejlen’ eller ‘fjerne gruset i maskineriet’
  • at smerte kun kan opleves af individet, men at konsekvenserne af langvarige smerter rækker langt ud over individet (til familien, kollegerne, samfundet) og dermed er et socialt fænomen på samme tid

happy babyOvenstående er et opgør med patologi-teorier og apparatfejlsmodeller, der ikke har en berettigelse i fremtidens smertebehandling. Et opgør, der ikke kun skal tages på de førende universiteter – men som skal tages af patienterne, deres pårørende og af social-/sundhedsfaglige såvel som politikkere.

Smertebehandling har brug for en renæssance i ordets oprindelige forstand: Genfødsel. Hvis vi ikke begynder at tro på, at det kan lade sig gøre (som middelalderen’s videnskabsmænd troede, at alle de store opfindelser var gjort), så ender vi med at glemme muligheden og dermed at søge efter det, der ligger i vores natur: At slippe for smerter!

Konklusion
Det er normalt for alle mennesker at stræbe efter et liv i smertefrihed. Vi – de sundheds-/socialfaglige – skal  påtage os ansvaret for den utilstrækkelige viden og de begrænsede resultater, når det kommer til smertereduktion. Vi skal på den ene side kunne formidle begrænsningerne og de tilbud, der findes og på den anden side have forståelse for, at man ikke bare kan lære at leve med det. 

Som konsekvens af ovenstående mener jeg, at det er urimeligt, når vi pålægger patienten bevisbyrden for deres lidelse (f.eks. at smerter efter en prolaps er ‘normale,’ mens mennesker med fibromyalgi er ‘svage’ eller har ‘psykiske smerter’). Det må være vores rolle at forstå og derigennem at understøtte patienten, ikke stigmatisere eller vurdere dem.

Indtil videre er målet for behandlingen af komplekse smerter, at patienten lærer at fokusere på dét, der gør dem glade og giver dem livskvalitet. Det ER det bedste vi kan tilbyde – og dilemmaet opstår, når håbet om ‘at blive som før’ begrænser de terapeutiske muligheder for at ‘komme videre’. Som professionelle skal vi altid være bevidste om, at det kræver enorm tillid fra patienten at erstatte den intuitive søgen efter helbredelse med accept af et liv med smerter. Og vi skal ikke glemme, at i den ideelle Verden ville vi kunne helbrede kroniske smerter.

Building-TrustGrundstenen i behandlingen af kroniske smerter er gensidig tillid. Patienterne skal have tillid til, at deres liv bliver bedre, hvis de kan give slip på et urealistisk ideal om helbredelse eller tilbagevenden til, ‘dengang alting var godt’.

Og sundheds-/socialfaglige skal have tillid til at patientens beretninger om smerte, lidelse, humørsvingninger, bekymringer etc. De udgør et nødvendigt og værdifuldt middel til at opnå indsigt i patienten’s livsverden. Med udgangspunkt i dette kan vi tilpasse vores tilbud til den enkelte patient og dermed opnå større effekt for hver enkelt.

 Læs mere her

Tillid og ansvar i smertebehandlingen – del 1

Tillid og ansvar i smertbehandlingen – del 2

Kommunikation mellem læge og patient

Om Whiplash

Om Smerte

Om Fibromyalgi

Kurser:

Grundkursus i smertevidenskab – næste kursus med ledige pladser er 20-21. oktober 2014 i Aarhus C

Behandling og Syndromer – næste kursus med ledige pladser er 20-21. januar 2015 i Aarhus C

Complex regional pain syndrome: yes, it’s complex

mortenhoegh:

Lidt ferielæsning og en venlig tanke til Bronnie Thompson for hendes interessante blog

Originally posted on HealthSkills Blog:

ResearchBlogging.orgComplex regional pain sydrome or “CRPS” (pronounced CRIPS) is an enigma. It’s complex. It involves different body systems. It’s very, very painful, and it can be incredibly disabling. It has had lots of different names over the years – in 1982 when I trained it was called “causalgia” or “Sudeck’s atrophy”, but in 1993 the International Association for the Study of Pain developed guidelines for diagnosing and managing this complex pain problem.

Since then we’ve heard a lot about CRPS, at least those of us working in the pain management field have. I am not so sure that the general public, or even healthcare professionals who don’t deal primarily in pain will have heard nearly so much.

What is it?

CRPS is a pain problem that may develop spontaneously (roughly 10%), but more often develops after what seems to be a trivial kind of injury. I’ve seen people develop CRPS…

View original 1.226 more words

Børns hjernebark er på niveau med et dyr. Derfor kan de ikke mærke smerte…

mortenhoegh:

Dette indlæg har tidligere været bragt – men der er opdateret med et link til en YouTube video med et TEDx foredrag om børn og smerter.

Originally posted on videnomsmerter:

creepy dollSådan kunne en overskrift i en videnskabelig artikel om børn og smerter måske have lydt op til 1980’erne. Det er konklusionen på en spændende artikel fra The Journal of Pain (Rodkey & Riddell, 2013) om den historiske udvikling i videnskaben om børn og smerter.

Den obligatoriske indledning til en artikel om dette emne er en fortælling om det historiske vendepunkt da et spædbarn undergik en operation uden nogen form for smertestillende medicin. I stedet gav man barnet muskel-hæmmende medicin så han ikke kunne bevæge sig under operationen. Den gribende historie fik en tragisk slutning da den lille dreng døde fem uger efter operationen. Du kan læse moderens beretning her.

I dag er det velkendt, at børn kan opleve smerte i lighed med voksne. Men hvordan kunne det gå så galt, spørger Rodkey og Riddel i deres artikel. Selv mener de, at videnskabens metoder har spillet kraftigt ind i…

View original 657 more words

Bold phantom claims

mortenhoegh:

En lille tanke fra NOIJAM…

Originally posted on noijam:

Interesting article that relates to a paper that was published online in Pain.

Solved: Mystery of phantom limb pain

“In a way, the debate about the origin of phantom limb syndrome is a version of the ancient mind-body problem,” said professor Marshall Devor of the Hebrew University of Jerusalem’s Department of Cell and Developmental Biology and Center for Research on Pain, who led the study. “Our research resolves the problem, at least in this case. It’s the body.”

The ghost in the machine

Skeptical of conventional brain-centric explanations of phantom limb syndrome, Devor and his colleagues set out to test another neurobiological theory: that phantom limb syndrome comes from the nerve fibers that used to run to the amputated limb. Guided by medical imaging, the researchers injected 31 leg amputees who suffered from phantom limb syndrome – 16 in Albania and 15 in Israel – with local anesthetic near…

View original 478 more words

Whiplash – en videnskabelig opdatering

pre-post treatmentDet 12. IASP Research Symposium den 21-23. marts 2014 i Aarhus var ramme om et møde med oplæg fra nogle af Verdens førende forskere indenfor piskesmæld (Whiplash Associated Disorder, WAD). Målet var at holde status over, hvad forskningen reelt kan fortælle os om fænomenet og resultatet er ikke overraskende: Vi véd stadig for lidt til at gøre en klinisk forskel. Men det er ikke ensbetydende med, at vi ikke kan bruge den eksisterende viden til at inspirere og videreudvikle det kliniske arbejde!

 

Her er nogle eksempler

fra McLean et al. 2014

fra McLean et al. 2014

 

1. Whiplash er ikke ‘bare’ nakkesmerter – spredning af smerter til resten af kroppen kan være et overset problem

Smerter efter et whiplash-traume (WAD) er ikke en homogen eller afgrænset problematik (McLean et al. 2014). Derfor bør vi være opmærksomme på, om patienterne undersøges for smerter i hele kroppen. Dermed lader det til, at der kan være et overlap med de symptomer, der kendetegner bl.a. Fibromyalgi Syndrom og Bodily Distress Syndrome.

Patienter med generaliserede smerter er en udfordring i praksis, men der kommer snart Nationale Kliniske Retningslinjer på området. Og det kan være på høje tid, for empirisk data antyder, at vi – klinikerene – har en tendens til at (over)fokusere på de muskuloskeletale symptomer fra nakke og hoved hos denne patientgruppe (se f.eks. Physio-pedia).

Take-home 1: Vær opmærksom på spredning af symptomerne til resten af kroppen. Både fordi det kan være et udtryk for et mere generaliseret smerteproblem, og fordi patientens primære problem ikke nødvendigvis er relateret til nakken!

 

2. Den information, patienterne får (eller ikke får) om tilstanden, spiller en stor rolle

Viden fra det sundhedspsykologiske felt viser, at patienters negative tanker om deres tilstand (sygdom) kan have stor indflydelse på deres liv (se bl.a. denne Ted-Talk). Det samme kan være tilfældet hos WAD. Derfor bør vi undgå at stigmatisere eller reducere komplekse  problemstillinger til simple, mekaniske forklaringer (se f.eks. Michaleff et al. 2014 og kommentar fra Nijs & Ickmans).

Patient-uddannelse kan bidrage til bedre kommunikation med sundhedsvæsenet. Dermed reduceres risikoen for, at patienterne føler sig uretfærdigt behandlet, utilstrækkeligt undersøgt eller fejl-behandlet.

Take-home 2: Patient-uddannelse spiller muligvis en central rolle i behandlingen af WAD

 

3. Akutte nakkesmerter (også efter Whiplash-traumer) er normale – vi mangler viden om, hvilke faktorer der spiller ind, når tilstanden bliver kronisk (WAD)

Mange mennesker oplever akutte smerter efter et trafikuheld. Det er med andre ord både normalt og til at forklare med neurofysiologiske principper. Det er uklart om en tidlig indsats kan forhindre udviklingen af WAD, men flere forsøg (1, 2) har vist, at det sandsynligvis kræver andre metoder end dem, vi anvender i dag.

Så selvom træning og fysisk aktivitet udgør hjørnestenen i håndteringen af både akutte og kroniske nakkesmerter, er der behov for, at vi er kritiske i vores brug af både aktive og passive behandlinger (Sterling, 2014).

Take-home 3:Træning og fysisk aktivitet kan være midler til øget funktion og livskvalitet, men sandsynligvis ikke til smertelindring hos patienter med WAD

 

4. Kan Whiplash være et vindue til ny viden om sammenhængen mellem akutte og kroniske smerter?

Whiplash-traumet giver derfor forskere et vindue til at studere forskelle på dem, der bliver bedre (spontant eller med behandling) og dem, der udvikler WAD. Der er mange mulige risiko-faktorer men også store metodiske udfordringer i at vurdere hvorvidt de reelt er kausale ift. udviklingen af langvarige, komplekse smerter (se bl.a. Kasch et al. 2013).

Hvis WAD har fælles træk med andre generaliserede smerter er det dog muligt, at ætiologien involverer andet end påkørsel i bil. Vi bør derfor fortsat være opmærksomme på de psykologiske og sociale faktorer, der forbindes med udviklingen af kroniske smerter generelt.

Take-home 4: Husk at fokusere på mennesket fremfor patologien når du behandler komplekse smerter (læs mere her).

 

5. Der findes ingen evidens for, at nogen behandling er overlegen til denne målgruppe!

Der mangler evidens af høj kvalitet, når det gælder konservativ behandling af WAD. De største potentialer for medicinsk behandling ligger formodentligt på i den symptom-rettede (mekanisme-baseret) behandling af f.eks. søvnforstyrrelser, depression. Men evidensen er ikke entydig på dette område.

Det betyder i praksis, at ikke har nogle anbefalinger for, hvad vi bør gøre ved denne patient-gruppe. Derfor mener jeg, at kliniske anbefalinger med fordel kan fokusere mere på de ‘non-specifikke’ effekter som placebo, adherence/compliance, kommunikation og patent-relevante, funktionelle mål. Medicin, træning, manuel terapi etc. kan anvendes i denne kontekst (f.eks. til at imødekomme patientens forventinger), men de lader ikke til at ‘do the job’ som selvstændig terapi.

Take-home 5: Start med at forstå patienten, hendes mål og hendes forventninger (til dig, behandligen og fremtiden). Sørg også for at effekten af din behandling kan måles objektivt, så du kan stoppe evt. ineffektive forløb hurtigst muligt.

 

Konklusion

Vi mangler en overordnet forståelse for, hvorfor nogle patienter ender med at udvikle komplekse smerter efter et whiplash-traume. I modsætning til andre smertesyndromer udgør trafikuheldet en mulig ‘trigger’ eller i det mindste et relevant startpunkt for sammenligning af patienterne, der udvikler hhv. ikke-udvikler WAD.

Der foreligger ikke sufficient evidens til at postulere, at færdselsuheldet i sig selv er årsagen til WAD, selvom det intuitivt giver god mening. Klinisk set bør vi ikke stigmatisere patienter (eller mistænke dem) ved at afvise sammenhængen, men det giver omvendt heller ikke mening at fortsætte udredningen for mikro-patologi, hvis den initielle undersøgelse ikke har vist relevant patologi (f.eks. fraktur af columna cervicalis) – heller ikke hvis symptomerne ikke forsvinder efter de første uger.

Der er en velunderbygget teori om sammenhængen mellem akutte smerter og kroniske smertetilstande hos patienter med muskuloskeletale smerter (Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen, Nature 2010). Teorien kan danne grundlag for eksperiementelle studier, der gør det lettere at afprøve ydre omstændigheders indflydelse på de neurofysiologiske manifestationer, der kan indikere centrale smerter.

Desto mere vi kan sandsynliggøre meksnismerne bag WAD, desto bedre kan vi tilrettelægge behandlingen baseret på de formodede mekanismer.

Indtil videre er det min konklusion, at mennesker med smerter er lige så unikke, som mennsker uden smerter. Derfor bør vi først og fremmest behandle patienten som et menneske med ønsker (mål) for fremtiden. Disse ønsker kan udgøre relevante mål for behandlingen og vil i mange tilfælde være opnåelige på trods af smerter og andre relaterede symptomer.

 

Løser vi problemer, eller finder vi løsninger?

Square Peg in a Round Hole_0565Sundhed er ikke fravær af sygdom, skrive WHO. Alligvel er løsningsmodeller i sundhedsvæsenet ofte baseret på at fjerne sygdom som det (eneste?) mål, og kun sekundært vender vi os mod patienten for at høre, om de kan leve med lidelsen. Er det den bedste måde at hjælpe patienterne, spørger jeg mig selv i dette indlæg.

Siden Pasteur og Virchow’s bidrag til forståelsen af hvordan sammenhængen mellem bakterier/celler og sygdom kan hænge sammen, har lægevidenskaben næsten ensidigt haft fokus på at finde problemet og fjerne det under antagelsen af, at hvis problemet var væk, så ville løsningen være fundet. Denne intuitive forståelse for hvordan problem og løsning hænger uomtvisteligt sammen kaldes også for ‘apparatfejlsmodellen’ eller den biomedicinske sygdomsmodel. Den biopsykosociale sygdomsmodel, der nu er ‘normen’ ifølge bl.a. WHO, erstatter den (intuitive) sammenhæng mellem patologi og sygdom med en mere kompleks forståselse af sammenhængen mellem patologi og mennesket (der oplever sygdommen).

Mere end 30 år efter dette paradigmeskifte er der stadig reminiscenser fra den biomedicinske tankegang, der kan give anledning til dårligere outcomes og et mindre effektivt sundhedsvæsen. I dette indlæg belyser jeg, hvordan de (teoretiske) årsager til patienthenvendelse ikke nødvendigvis er relevante fokusområder i behandlingen.

Case: 42-årig mandlig atlet pådrager sig en ruptur af +50% af senerne ved tuber ischii i venstre side (‘ruptur af hasemuskulaturen’). Problem: Rupturen medfører nedsat kraft, kontrol og bevægelighed i venstre ben, der påvirker hans livsførelse i høj grad (han kan ikke gå på trapper, stopper med at spille fodbold og kan ikke gå/løbe mere end få meter, før han får ondt og mister styringen af hans ben).

Den problem-fokuserede (biomedicinske) model vil foreskrive, at patienten får hasen syet fast på udspringet igen (akut). Men evidensen for denne operation er sparsom, og erfaringerne med operationen er, at risici overstiger den forventede effekt (i følge den kirurg, der tilså patienten akut). Den biomedicinske løsning (lap patienten sammen så han kommer så tæt på det anatomiske udgangspunkt som muligt) er med andre ord ikke den mest farbare vej for vores case.

Derfor vil patienten i de fleste situationer få tilbudt en løsningsorienteret (funktionel) tilgang, hvor fokus ikke er på det historiske problem (rupturen), men på løsningen (hvordan kommer vi fremad herfra). Eller sagt på en anden måde – hvis vi ikke kan gå tilbage og ‘fixe’ dig, så må det næstbedste være at undgå/begrænse de fremadrettede problemer.

Løsningsorienteret fokus og liniær sygdomsmodel.001Men hvis jeg løfter blikket og tør spørge mig selv, hvorfor jeg vælger en apparatfejlsmodel løsning som førstevalg og kun sekundært en løsningsorienteret model, så er det umiddelbare svar, at vi jo lige så godt kan løse problemet helt, hvis det er muligt – og først når det ikke er muligt, må vi få det bedste ud af situationen. Men så snart ordene forlader min mund går det op for mig, hvor forkert det er. Patienten er jo ikke en fast størrelse i nogen af situationerne! Så hvorfor er det ‘førstevalg’ at behandle patienten som en standardvare, når andet-valget er mere i ‘Tidens ånd’?

Det må du lære at leve med

Den besked får mange, der har kroniske (langvarige) smerter. Og det er vel rigtigt – men gælder det ikke også den 11-årige dreng, der får sin første ankeldistortion eller pensionisten, der får halsbetændelse? Forskellen er vel blot, at vi – de professionelle – kan overskue problemet, når der er en oplagt patologisk forklaring: Vi véd, at det går væk, og at patienten ikke får synlige mén, når blot vi behandler patologien (problemet) rettidigt og sufficient.

Det er imidlertid ikke ensbetydende med, at problemet skal fjernes for at patienten kan at nå sit mål!

I følge den biopsykosociale model er patologi ikke tilstrækkelig (eller nødvendig) for at opleve sygdom. Der er imidlertid en stor ubalance i vores viden, når det kommer til ‘viden om patologi’ og ‘forståelse for mennesket’ – en ubalance, som jeg mener, bidrager til, at vi intuitivt føler, at patologien (problemet) skal indgå som en del af løsningen. Dette understreges bl.a. i mange kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer, hvor patienten’s behov kun undtagelsesvist er vigtigere end det biomedicinske problem. Dette til trods for, at mange sygdomme ikke har et kendt biomedicinsk basis (f.eks. non-specifikke lænderygbesvær).

Løsningsorienteret fokus og liniær sygdomsmodel.002Teoretisk problem eller klinisk relevant?

Jeg mener, at forskellen på om vi anvender den biomedicinske model eller den biopsykosociale, har store kliniske konsekvenser. Forestil dig, at en 11-årig med ankelforstuvning vil digte en årsagsforklaring, der i resten af hans liv vil have betydning for de valg, han træffer! Han kan let overbevise sig selv om, at han har svage ankler og vil muligvis ikke turde ‘give sig helt’ til håndboldtræningen. Et problem, der på sigt kan medføre, at han ikke udnytter sit fulde potentiale og måske stopper, fordi træningen ikke længere er inspirerende? Et andet eksempel er den udbredte misforståelse, at  ‘for megen træk’ eller ‘for lidt tøj på’ er årsag til forkølelse. Fælles for dem er, at hvis vi ikke addresserer den tavse viden (som kun patienten kender), så vil de tage den med sig og lægge den til grund for beslutninger resten af livet. En mulig konsekvens af det manglende fokus på ‘tavs viden’ er katastrofetænkening, frygt for smerte og frygt for bevægelse – tilsammen de største kendte risikofaktorer for udvikling af kroniske smerter som følge af akutte rygsmerter!

Kan du leve med det?

Måske kan vi gøre det endnu bedre, hvis vi anvender en ‘løsningsorienteret’ (modsat ‘problemorienteret’) tilgang? Det gælder både atleten i vores case, den 11-årige dreng med en forstuvet ankel og patienten med årelange smerter. Jeg mener ikke, at behandling af patologi er ubetydelig, blot at vi med fordel kan se på patienten med nye øjne, der primært retter sig mod fremtiden og sekundært mod årsagen til, at han er endt, hvor han er. I sin simpleste form kan dette eksemplificeres ved spørgsmålet, kan du leve med det? Dette simple spørgsmål åbner op for en bredere forståelse af patienten’s tilstand og de løsninger, han ser.

Eksempel 1 (problemorienteret tankegang): Patient med uspecifikke lænderygsmerter kommer til undersøgelse og bliver undersøgt for mulige problemer (vævsrelaterede såvel som kognitive), og han får en fyldig tilbagemelding omkring fundene (f.eks. at ryggen i bund og grund er sund, men at den af og til gør ondt uden at der er noget galt med den). Herefter forklarer vi patienten, at han skal ‘lære at leve med det’, da evidensen tyder på, at rygsmerter vil være et intermitterende problem resten af hans liv.

Eksempel 2 (løsningsorienteret tilgang): Patient forklarer, at han har ondt i ryggen, og at ingen kan finde ud af, hvad der er galt med ham. Du spørger, om han kan leve med dét? Samtalen herefter afdækker, hvilke løsninger patienten har afprøvet, og hvilke der virker. Sammen afprøver I at lave mere af dét, der virker og mindre af dét, der ikke gør således, at patienten gradvist kommer tættere på hans mål for fremtiden.

Den store forskel på de to eksempler er, hvorvidt fundene i ryggen er afgørende for, om patienten kan leve med sin nye tilstand. Brugen af fremadrettede spørgsmål (som f.eks. ‘kan du leve med det’?) kan ligge op til at diskutere både tanker, fordomme, teorier og sociale konsekvenser. Og fremfor alt giver den ikke patologien rollen som problemet, der skaber løsningen.

Konklusion

I mere end tre årtier har vi anerkendt begrænsningerne i apparatfejlsmodellen, men i praksis er implementeringen af den biopsykosociale model reduceret til en ‘best of‘ model, hvor den patient-centrerede tilgang, først anvendes efter den biomedicinske model har slået fejl. Dette understøttes ikke mindst af den store mængde af videnskabelig evidens for, at vores nuværende strategier ikke er mere effektive end kontrol-interventioner – se f.eks. dette studie fra The Lancet om Whiplash-behandling.

Jeg mener, at det er på tide, at vi konsekvent implementerer patienternes viden i en mere struktureret form, end det generelt er tilfældet i dag. Det nye består i at erkende, at patientens ekspertise vedrørende løsninger og mål skal inddrages helt fra starten, og ikke først når den biomedicinske model fejler!

For at opnå dette bliver vi nødt til at lægge vores nuværende ‘det-er-mig-der-er-eksperten’ tankegang bag os og acceptere, at patienten besidder kompetencer om egne ønsker for fremtiden, der er mindst lige så relevante som vores viden. Det betyder bl.a., at vores viden om patologi først bliver relevant, når den udgør en trussen for patientens ønskede fremtid.

Dette paradigmeskift har været længe undervejs, men trenden er ikke til at tage fejl af. Det, vi mangler, er konkrete forandringer i daglig praksis, så den patientent-centrede og løsningsorienterede tilgang bliver førstevalg ved enhver kontakt mellem patient og sundhedsvæsen.

Og husk: Det starter ikke hos patienten, din leder eller i et ministerium. Det starter hos dig!

God arbejdslyst

 

Time for motor freedom

mortenhoegh:

NOI Notes kikker indad og fremad i fysioterapi-faget i dette indlæg, der på én gang er en hyldest til hvor langt vi er nået og en opsang til de, der stadig tror på mekaniske forklaringsmodeller af komplekse problemer.
God læselyst!

Originally posted on NOI Notes:

Motor control to motor freedom
A recent study published in one of the world’s premier medical journals (The Lancet) on treatment for whiplash using motor control principles has attracted a lot of attention (Michaleff et al 2014). A number of Australia’s best known researchers and clinical physiotherapists were involved in the study. 172 chronic whiplash sufferers (grades 1 and 2) were given a booklet to read and put into two matched groups. One had 20×1 hour sessions of treatments based on motor control principles and graded activity, the other group had a 30 minute educational session during which they read the educational booklet, could ask questions, were given advice to move and were offered two phone call follow ups. Both groups improved but the key finding was that the comprehensive motor control programme was no more effective than the 30 minute educational session. Essentially it doesn’t work for this particular…

View original 1.339 more words

Snyde-operation for knæsmerter er lige så effektiv som ‘rigtig’ operation

OperationEt studie fra det prestigitiøse videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine bragte i deres december udgave (2013) resultaterne af et meget veltilrettlagt finsk studie (Sihvonen et al.). Studiet konkluderer, at ingen operation i tillæg til artroskopi af knæet er lige så effektivt som artroskopisk menisk-operation hos patienter mellem 35-65 år med relevante kliniske tegn på menisk-skade uden kendt osteoartrose i knæet.

Der er dermed lagt op til et opgør med årtiers praksis indenfor bl.a. idrætskirurgi – dette selvom studiet ikke undersøgte patienter med traumatiske meniskskader. Forfatterne argumenterer for manglende evidens for artroskopiske behandlinger af knæet og fremhæver, at deres fund understøtter det, vi allerede véd om effekten for artroskopi ved knæartrose (OA):

1. Patienter med OA har generelt ikke har mere effekt af kirurgi end af snyde kirurgi (et snit i huden)

2. At fysioterapi + medicinske behandling har samme effekt som kirurgi kombineret med fysioterapi + medicinsk behandling

3. At træning er lige så effektivt alene som kirurgi kombineret med træning

Vis resten af siden »

Hvis bare patienterne gjorde, som vi sagde…

Stomach-FatHar du hørt dig selv sige noget i denne retning til en patient med et overrevet korsbånd: ‘Hvis du laver dine øvelser, vil du blive rask og undgå langvarige komplikationer som smerte og nedsat funktionsevne’? Og har du oplevet, at patienten ikke lavede øvelserne men til gengæld var træt af smerter i knæet og nedsat funktionsevne nogle år senere? Så kender du sikkert til den frustration, der bl.a. udmønter sig i spørgsmålet; hvordan får jeg patienterne til at gøre det, der er bedst for dem?

Du kender det måske bedst under navnet ‘compliance,’ men det mere politisk korrekte ord i dag er adherence, der kommer af det latinske ord ‘adhaerent’ (at holde fast i). Begrebet adherence i sundhedsvidenskabelige sammenhænge definerer derfor omfanget af, hvorvidt patienten udfører den handling, som hun/han har aftalt med den professionelle.

Den primære forskning på området fokuserer på patientens adherence ift at tage den medicin, der er aftalt. Men konceptet er mindst lige så gyldigt, når det kommer til udførelsen af de øvelser, som fysioterapeuter eller andre professionelle giver patienten. Og uanset hvilken sundhedsprofessionel baggrund man har, så er der ingen undskyldninger, der kan bortforklare det professionelle ansvar for at løse problemer med non-adherence. Eller sagt på en anden måde: Det er vores ansvar at sørge for, at patienten får de optimale vilkår til at få effekt af deres behandling.

“At udlevere en tablet eller et træningsprogram er en ligegyldig gestus, hvis ikke patienten forstår – og er motiveret for at løse – problemet, som behandlingen er rettet imod”

Start med begyndelsen, og fokusér på slutningen

Steven Covey’s ‘Syv Gode Vaner‘ foreskriver, at effektive mennesker begynder med slutningen, hvilket i denne sammenhæng kunne være målet for behandlingen. Uden i øvrigt at forholde mig til Covey’s koncept er der mindst én ting, der adskiller personlig udvikling fra sundhedsfaglig bistand: Vi kender ikke på forhånd patienten’s historie og opfattelse af deres sygdom (‘illness perception’). Derfor bør enhver konsultation starte med, at vi sætter os grundigt ind i patienten’s historik, indsigt, viden, forventninger mv. Når først vi har forstået patienten, kan vi – sammen med patienten – se ud i fremtiden og finde et mål, der motiverer dem til at følge behandlingsplanen.

“Hvis behandlingsplanen er i overensstemmelse med patienten’s opfattelse af, hvordan hun/han hurtigst og lettest opnår sine fremtidige mål, vil adherence forstærkes gennem motivationen til at opnå målet”

Professor John Weinman fra King’s College London har i sit arbejde særligt fokus på bl.a. adherence. Han angiver følgende faktorer som de mest prædiktive, når det kommer til non-adherence:

- manglende motivation fra patientens side
– dårlig kommunikation mellem patient og de(n) sundhedsfaglige
– hvis patienten har negative forventninger til behandlingen (f.eks. forventninger til bivirkninger)
– hvis patienten’s humør er påvirket (f.eks. depression)
– hvis patienten ikke forstår sygdommen/problemet (f.eks. hvilke konsekvenser den kan have eller ikke har)
– hvis paitenten har utilstrækkelig viden om relevansen af, indholdet i og/eller udførelsen af behandlingen

Manglende adherence er ikke nødvendigvis et spørgsmål om, at patienten ikke føler, at behandlingen er relevant eller farlig. Det kan simpelthen være, at de ikke kan implementere den i en travl hverdag, at de glemmer det, eller at de ikke har råd til at følge anbefalingerne. I praksis oplever jeg f.eks., at patienterne ønsker at lave deres øvelser (i begyndelsen) men enten ikke kan finde tiden eller simpelthen glemmer det. Nogle gange kræver træningen at patienten skal træne i et træningscenter eller med noget særligt udstyr, og her kan både tiden og økonomien nogle gange spille en rolle.

social støtteSom sundhedsfaglig er det derfor vores opgave at sætte os grundigt ind i patientens muligheder og begrænsninger, inden vi vælger (eller fravælger!) et behandlingstilbud. Hvis vi tilrettelægger vores behandling med en ‘one-size-fits-all’ tilgang, kan vi let blive fanget i vores egne vaner, hvor vi f.eks. forsøger at presse patienten til at tage det tilbud, vi normalt ville tilbyde patienter. I praksis oplever jeg bl.a. dette, når vi som professionelle ser vores eget tilbud som det komplette udbud af muligheder for patienten. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi begrænser os selv til kun at tilbyde patienterne i den behandling vores overenskomst, forløbsplan, kliniske retningslinje eller afdelingsleder foreskriver – så vil behandlingstilbuddet på forhånd være præget af non-adherence.

Vi kan øge patientens adherence ved at tage udgangspunkt i patientens patologiske behov, forventninger til situationen og mål for fremtiden. Disse kan delvist inkluderes i f.eks. overenskomster og forløbsplaner, men bør ikke begrænses heraf. I praksis kan det godt være, at en patient vil have gavn af et hjælpemiddel (pilleæske, gribetang, vippebræt mv.), som vi ikke kan tilbyde patienten som en del af vores bidrag til patientens rejse mod målet. Men det bør ikke holde os fra at fortælle patienterne om de muligheder, der findes uden for de rammer, vi arbejder under.

3 tip, der kan øge adherence i din daglige praksis

Ved at fokusere på hvordan vi kan øge chancerne for, at vores patienter følger vores anvisninger, kan vi sandsynligvis opnå bedre effekt af behandlingen – til gavn for patienter og vores faglige stolthed. Her er et par ideer til hvordan du kan arbejde med at øge adherence:

1. Brug kommunikation til at skabe bro mellem viden og forståelse! 

En meta-analyse fra 2009 (Zolnierek & DiMatteo) konkluderede, at adherence stiger i takt med klinikerens evne til at kommunikere. Studiet viser ikke blot, at dårlig kommunikation øger risikoen for non-adherence, men at klinikere, der bliver trænet i kommunikere kan forbedre deres adherence væsentligt. Glem derfor ikke at huske, at din viden ikke er noget værd for patienten, før den bliver til en forståelse hos patienten.

2. Gør behandlingen relevant – for patienter gør hvad der føles rigtigt for dem (ikke hvad du siger)! 

En anden meta-analyse (Horne et al. 2013) fremhæver, at selvom det kan virke irrationelt ikke at gøre, som vi – de professionelle anbefaler – ,så kan det fra patienten’s perspektiv nogle gange være et velinformeret valg. Med andre ord så er vores valg af behandling irrelevante, hvis ikke patienten forstår hvorfor og med hvilket formål, vi giver vores anbefalinger (medicin, træning mv.).

I studiet undersøgte de hvilke barrierer, der var for adherence baseret på en teoretisk model. Og deres konklusion er, at hvis patienterne ikke kan se, hvorfor/hvordan den foreskrevne behandling påvirker deres ønskede mål, så stiger non-adherence. Og når det modsatte var tilfældet – altså når de følte, at behandlingen var nødvendig – så fulgte de behandlingen på trods af bivirkninger. Med andre ord, så viser meta-analysen altså, at patienter gør, hvad de mener, er det rigtige for dem – og ikke hvad vi siger! Derfor kan det være praktisk at gøre patient-styret behandling (f.eks. træning) til det direkte svar på patientens spørgsmål: hvordan opnår jeg hurtigst og bedst mit mål?

3. Gå ud fra, at behandlingen er et nødvendigt onde, ikke patienten’s nye hobby!

Flere undersøgelser (f.eks. Petrie et al. 2013 og Cohrane review fra Foster et al. 2013) har vist, at patienter øger deres adherence, når de bliver mindet om aftalen. Rent praktisk kan det være SMS, mail eller andre elektroniske metoder, men low-tech læringsstrategier som f.eks. ‘red dot’ metoden hvor en trigger (en rød plet) kombineres med en handling (at lave ti knæbøjninger). Eller som en jordemor fortalte min kone, da vi ventede vores første barn og samtalen faldt på bækkenbundstræning: “Taxa og busser, gi’r stramme kusser” (underforstået, at synet af en taxa/bus (= red dot) skulle følges op af et knib (handling).

En praktisk måde at gribe det an på kan derfor være at gøre behandlingen (træningen) så lidt indgribende i patientens hverdag som overhovedet muligt.

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

 

Lær mere

Du kan lære mere om patient-centreret behandling af patienter med smerter på grundkursus i smertevidenskab og du kan læse flere gratis indlæg om emnet her:

Den patient-centrede tilgang til behandling

Placebo som del af behandlingen for kroniske smerter

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 1

Hvordan fordeles ansvaret for behandlingen mellem patient og professionel – del 2

Hvorfor er det vigtigt, at vi forklarer hvad smerte er?

 

Referencer

Haskard Zolnierek, K. B., & DiMatteo, M. R. (2009). Physician Communication and Patient Adherence to Treatment. Medical Care, 47(8), 826–834. doi:10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

Horne, R., Chapman, S. C. E., Parham, R., Freemantle, N., Forbes, A., & Cooper, V. (2013). Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PloS One, 8(12), e80633–e80633. doi:10.1371/journal.pone.0080633

Petrie, K. J., Perry, K., Broadbent, E., & Weinman, J. (2011). A text message programme designed to modify patients’ illness and treatment beliefs improves self-reported adherence to asthma preventer medication. British Journal of Health Psychology, 17(1), 74–84. doi:10.1111/j.2044-8287.2011.02033.x

Foster C, Richards J, Thorogood M, Hillsdon M. Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD010395. DOI: 10.1002/14651858.CD010395.pub2.

Arbejder du patient-centret?

Vi kan ikke ikke-kommunikere har jeg engang lært. Men hvilken rolle spiller kommunikation og hvordan kan vi implementere dette i klinisk praksis? Det er emnet for dette indlæg.

Kommunikation er et uudtømmeligt emne med mange meninger og teorier. Ifølge ’Hvidbogen for rehabilitering’ bør rehabilitering ske med udgangspunkt i patientens behov, ønsker og muligheder. Dermed bliver kommunikation et uundgåeligt emne, da patienten’s rolle som ekspert på egne oplevelser nødvendigvis må indgå i planlægning og udførelse af behandlingen.

Videndeling - ikke undervisning - af patienterne

Det er et vigtigt element i ethvert rehabiliteringsforløb for patienter med komplekse smertetilstande, at vi er i stand til at lytte til dem.

Er vi gode nok til at anvende kommunikation som middel til at opnå indsigt i patienten’s Verden og dermed bidrage til, at patienten når sine mål? Det kunne være baggrunden for et studie, der for nyligt er publiceret i BMC Medical Education.

Studiet, der blev udført i Yemen, forsøgte at afdække 305 patienters oplevelse af den kommunikation, de havde haft med i alt 105 medicinstuderende (samlet). Patienterne blev bedt om at vurdere kommunikationen med de lægestuderende, som de havde haft kontakt med, ud fra en Likert skala (Excellent, Very Good, Good, Fair og Poor). De fem spørgsmål er relaterede til patientkommunikation i bred forstand og drejede sig patienten’s oplevelse af lægens evne til at

-       fortælle patienten al relevant information

-       være imødekommende

-       tale til patienten som en ligeværdig person

-       give patienten tid til at fortælle sin historie

-       vise interesse for personen (ikke ’bare’ sygdommen)

-       give relevant information om den undersøgelse, der skulle foretages

-       diskutere behandlingsmulighederne med patienten

-       opfordre patienten til at stille spørgsmål (og give entydige svar)

-       forklare patienten, hvad de skal vide om deres problem/lidelse

-       bruge ord der er forståelige og forklare tekniske termer

Interessant nok viste studiet, at de medicinstuderende fik bedst bedømmelse, når det gjaldt evnen til at forklare patienten om deres lidelse på en forståelig måde. Patienterne tildelte de dårligste bedømmelser, når det gjaldt deres oplevelse af involvering i behandlingsforløbet. Så selvom den gennemsnitlige vurdering var ’god’ (3.63 ud af 5.0) viser studiet, at de lægestuderende ikke formåede at involvere patienterne tilstrækkeligt.

Er medicinstuderende fra Yemen repræsentative for danske sundhedsprofessionelle?

Det kan vi vel ikke sige, at de er. De kulturelle forskelle alene gør det usandsynligt, og nogle vil måske mene, at studerende ikke har nok erfaring til at blive sammenlignet med ’rigtige’ professionelle. Men de spørgsmål som forfatterne stiller patienterne har efter min mening en universel værdi. Vi bør spørge os selv, om vi generelt set er for dårlige til at involvere patienterne og videndele med dem.

Med videndeling og involvering mener jeg ikke, om vi sørger for at informere patienten – men om vi er gode nok til at lytte til patienten. Det er ikke svært at se, hvor udfordringen ligger, når en patient med årelang historik skal forklare sin historie på under ti minutter…

Det er min erfaring, at vi (jeg) har en tendens til at fokusere på det nære og kendte (vores faglige viden). Vi bruger i vid udstrækning kommunikation til at forstå patienten, men jeg postulerer, at vi anvender det for lidt eller for dårligt, når det gælder om at sikre, at patienten forstår os.

”Hvordan skal vores viden gavne patienten, hvis patienten ikke forstår, det vi véd”

Evidens?

Der er faktisk meget, der tyder på, at vi som sundhedsprofessionelle kan spille en væsentlig rolle i patienternes rehabilitering – hvis altså vi fokuserer på at give dem den vejledning, motivation og tryghed, som det kræver at ændre sit liv. Her er blot et par metaanalyser fra Cochrane, der illustrer, at samarbejdet mellem patient og sundhedsprofessionelle er et relevant fokusområde:

- Superviserede øvelser virker generelt bedre end hjemmeøvelser (Dagfinrud et al. 2007)
– Superviseret eller individualiseret træning øger patientens evne/motivation til at følge et træningsforløb (Jordan et al. 2009)
– Telemedicin viser en konsistent effekt til at fastholde fysisk aktivitet hos raske individer (Foster et al. 2013)
– Self-management undersigning er sikker og effektiv træning til patienter med OA (Kroon et al. 2014)

træning, motivation, coaching, træningsvejlendning, målsætning

Utryghed, mangel på oplevet effekt, uindfriede forventninger o.m.a. kan spille en afgørende rolle når en patient stopper træningen.

Skal vi være patienten’s coach?

De seneste ti år har begrebet ’coaching’ ramt Danmark som en hammer. Tusindvis af mennesker har lært at udleve den ’bedste udgave af sig selv’ og mange har kastet sig over selv at lære, hvordan man coacher andre.

Jeg mener ikke, at coaching er et essentielt redskab i sundhedspraksis, men jeg mener, at coaching indeholder nogle elementer, der er yderst relevante for os: En coach lytter til sin klient for at finde ud af, hvilke løsninger der bringer klienten til sit eget mål. En coach arbejder specifikt med klientens motivation og lader klienten søge efter lysten til at blive en bedre udgave af sig selv.

I sundhedssektoren har vi ikke ”den luksus” at kunne afvise patienter, der ikke er motiverede. Men netop derfor burde vi være eksperter i at hjælpe dem til at finde deres egen motivation for at gennemføre f.eks. et rehabiliteringsforløb.

Det er min oplevelse, at vi fokuserer for meget på rehabilitering i en snæver biomedicinsk forstand: Hvis vi kun ser det som vores rolle at give patienten redskaberne (træning, medicin etc.) til at kunne vende tilbage til et normalt funktions- og deltagelsesniveau, så er det i alt for høj grad op til patienten selv at finde lysten/motivationen.

Breaking Habits

Under optimale forhold lytter patienterne interesseret til vores råd og opnår den forventede effekt…
Figur adapteret fra C. Duhigg

Måske kunne øget fokus på at lytte til patienten’s historie, livsanskuelser og værdier bidrage til, at vi – med få midler – kunne ’coache’ patienten til finde den indre motivation?

Når vi kender patientens motivation, vil vi bedre kunne tilrettelægge et ’patient-centreret’ forløb, der ikke blot giver mening for os, men i høj grad også motiverer (og lægger ansvaret for udførelsen over på) patienten.

Changing Habits

Men i virkeligheden har vi alle sammen vaner, der bidrager til en sammenhængende hverdagen. Disse vaner bør vi forstå og inkludere i vores planlægning af rehabiliteringen.
Figur adapteret fra C. Duhigg

Konklusion

Patienter bliver ikke ’raske’ af ikke at være syge… Det er måske bedre at tænke, at de bliver raske, når de kan leve et meningsfyldt liv uden unødig disability. Men for at opnå dette skal patienter med langvarige, komplekse smerter gennem en lang række forandringer i deres liv. Vi kan lære at forstå patientens udfordringer, hvis vi lytter og videndeler med dem. Og vi kan bruge denne indsigt til at tilrettelægge et forløb, der motiverer og styrker (giver empowerment til) patienterne. Målet i al rehabilitering af smertesyndromer bør derfor i udgangspunktet være så motiverende, at patienten ønsker gå igennem den svære proces at ændre vaner og skabe ny adfærd.

”Hvis patienten ikke længere kan holde ud at leve, som de gør i dag, så bør vi kunne hjælpe dem til at drømme om et bedre liv – og give dem værktøjerne til at opnå deres drøm”

Referencer

Abadel, F. T., & Hattab, A. S. (2014). Patients assessment of professionalism and communication skills of medical graduates. BMC Medical Education, 14(1), 1–8. doi:10.1186/1472-6920-14-28

The Power of Habit, Charles Duhigg

 

Smertecentret er fundet – smerte er alligevel ikke en oplevelse!?!

I en serie af studier har en gruppe af højtestimerede smerteforskere – inkl. G. Lorimer Moseley, C.J. Woolf, A.P. Rilsnar og V. Apkarian – sået tvivl om hvorvidt smerte overhovedet er en oplevelse (sådan som bl.a. IASP har defineret det, og som jeg har skrevet utallige gange på min blog).

De har – i en række af hidtil hemmeligtholdte studier – fundet beviser for, at et område i tilknytning til insula-kernen i hjernen er et sandsynligt bud på et smertecenter. Gruppen har valgt at bryde tavsheden nu fordi de har fået mulighed for at udgive deres studier et særnummer af tidsskriftet NATURE.

I korte træk mener de, at have bevist, at specifitetsteorien (at der findes et ‘smertecenter’ i hjernen) er mere sand end vi hidtil har troet. Det er naturligvis et stort tilbageslag for smerteforskningen på verdensplan, mens de forskere – som f.eks. A.D. Craig – der har fastholdt, at der findes neuroanatomisk/patofysiologisk forklaring på alle smertetyper, måske ender med at få det sidste grin.

Jeg har taget konsekvensen og begraver mig i min tilsendte kopi af materialet. Hvis jeg mener, at der er mere at tale om vil I høre om det her på bloggen. Hvis ikke – så har det været spændende.

1. april 2014

Morten Høgh

Forklár smerterne til patienten!

Det gør i udgangspunktet ondt når vi ødelægger væv (’får en skade’), men som regel stopper smerterne når sensibiliseringen lægger sig. Men hos nogle mennesker fortsætter smerter efter vævshelingen er afsluttet. Dermed ændrer smerten karaktér og kan ofte betegnes som ’langvarig’ eller ’kronisk’. Mens nogle lærer at ’leve med smerten’ bliver andre opslugt af jagten på helbredelse eller fortabt i afmagt og frustration.

PainExplained_LargeDet er en udbredt misforståelse, at smerte skyldes vævsskade. Dette kan være en af årsagerne til, at mange oplever, at smerterne ikke giver mening! Der hviler derfor en udfordring på alle sundhedsprofessionelle i at hjælpe patienterne til at forstå deres situation, for her igennem at reducere den lidelse som langvarige smerter ofte medfører (Main et al. 2010).

At overbevise en patient om at smerterne de oplever er reelle, men ikke betinget af en skade, kan være lidt af en udfordring. Professor Moseley fra Australien mener, at patienter kan have gavn af at forstå biologien bag deres oplevelser (Moseley el al. 2004), og at denne viden kan hjælpe patienterne til at lære at leve på trods af smerterne (Linton et al. 2011). Endvidere viser forskning i kommunikationen mellem patienter og sundhedsfaglige, at god kommunikation ikke blot øger forståelse mellem parterne, men at det kan aflæses direkte i resultatet for behandlingen (Maguire et al. 2002, Levinson et al. 1997).

Hvorfor har man ondt?

Patienter med langvarige smerter søger ofte en forklaring på, hvorfor de har ondt. Nogle patienter forstår deres smerte som følger af en skade (f.eks. post-operative smerter), resultatet af en sygdom (f.eks. cancer) eller som et syndrom (f.eks. fibromyalgi). Andre finder en mening i forklaringsmodeller fra komplementær medicin eller religion. Men fælles for patienter med kroniske smerter lader til at være, at de har brug for en forklaring.

De seneste tyve år har videnskaben taget kvantespring i forståelsen af, hvad smerte er. Og selvom vi stadig ikke er i stand til at helbrede kroniske smertetilstande, er vi kommet langt i forståelsen af en lang række klinisk relevante mekanismer, der kan forklare nogle af de (atypisk) symptomer patienter med langvarige smerter oplever.

For de patienter hvor smerten ikke har nogen patologisk årsag, er det ikke muligt at forklare, hvorfor de har ondt. Men det hjælper ofte patienterne at forstå, hvad smerten ikke er. For patienter med smerter lader det til, at følgende fire punkter kan have indflydelse på, hvordan de lever med smerten (Moseley 2007):

  1. Smerte måler ikke vævsskade
  2. Smerte påvirkes af en lang række biopsykosociale faktorer
  3. Forholdet mellem smerte og vævenes tilstand bliver mindre forudsigeligt, desto længere smerten har stået på
  4. Smerte kan ses som bevidsthedens reaktion, når hjernen konkluderer, at kroppen er i fare

Knowledge transferePatientuddannelse i smertevidenskab?

Sundhedsprofessionelle har tendens til at undervurdere patienternes evne til at forstå neurobiologi. Men både empirisk og systemisk indsamlet data beviser, at patienterne relativt let kan forstå kompleks smertefysiologi, så længe det forekommer relevant for den enkelt patient (Moseley 2003).

Formålet med at bruge tid på at lære patienten om neurobiologiske principper er at give dem viden til forstå deres symptomer, og dermed reducere smertens betydning for patientens oplevede livskvalitet. De tre principper, der oftest indgår i undervisningen er ofte baseret på Woolf’s kategorisering fra Textbook of Pain (1996, Wall/Melzack):

  1. Perifær sensibilisering (forklaring på primær hyperalgesi)
  2. Central sensibiliering (forklaring på sekundær hyperalgesi inkl. allodyni), og
  3. Descenderende inhibering og facilitering (forklaring på placebo, nocebo og kognitive teknikker)

Det lader til, at det er essentielt, at undervisningen inddrager den enkelte patients egne oplevelser, og at der anvendes relevante fagudtryk. Selve formen hvori undervisningen tilrettelægges lader til at være af mindre betydning. Et enkelt studie har vist, at effekten af individuel behandling overfor holdundervisning kun er marginalt forskelligt – og at holdtræning derfor er et foretrække af økonomiske hensyn (Moseley 2003). Dog bør undervisning – i det mindste omkring smerte – ikke udelukkende ske i form af skriftligt materiale (van Ittersum et al. 2010).

Et område, der får stigende opmærksomhed, er den enkelte sundhedsprofessionelles egen opfattelse af smerte. Det lader til, at det spiller en afgørende rolle for vores kommunikation med patienterne (Allegretti et al. 2010). Den biomedicinsk model (apparatfejlsmodellen), som bl.a. har fostret den klassisk rygskole med undervisning i rygpatologi og ergonomi, har vist sig at øge patienternes frygt for bevægelse, hvor imod undervisning i smerteforståelse på baggrund af neurobiologi har positiv effekt på disse parametre (Domenech et al. 2011, Ryan et al. 2009, Moseley 2004).

Undervisningen giver patienterne to væsentlige redskaber, der skal hjælpe dem til at blive ansvarlige for deres smerte: Et sprog, der kan hjælpe dem i kommunikationen med os (de professionelle), og en mulighed for at forstå hvordan de kan opleve smerter uden at være skadet.

Konklusion

Kommunikation om og undervisning i smertevidenskab rummer potentiale til at hjælpe patienter med langvarige smerter. Viden om hvorfor de oplever smerte uden at have en vævsbaseret årsag kan flytte patienten fra en følelse af afmagt til øget livskvalitet. Undervisningen kan foretages på hold eller individuelt, men bør være tilpasset den enkeltes oplevelser og symptomer.

_______________________________________________

Du kan få mere inspiration og viden om emnet her:

Gratis undervisningsmaterialer: Se her

Kurser: Grundkursus i Smertevidenskab  /  Smerteskole Instruktør-kursus  /  Smertefysiologi & Neurofysiologi 

Blogindlæg: Patienternes oplevelse af smerteskole  /  At kunne forklare smerte  /  Smerte og vævsskade  /  Placebo  /  Sensibilisering

Smerteteorier trænger til en opdatering!

Smerte er en oplevelse. Men hvad betyder det egentligt for videnskaben og ikke mindst for de teoretiske modeller, som videnskab og evidensbaseret praksis bygger på? 

IASP har siden 1994 defineret smerte som en ubehagelige sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet på en sådan måde. Enigheden om, at smerte er en oplevelse, er derfor utvetydig. Alligevel er der endnu ingen af de nuværende teoretiske modeller, der inddrager ‘oplevelsesaspektet’. Der sker derimod en konstant sammenblanding af patienterne’s oplevelser og de professionelle’s fund og egne oplevelser. 

Jeg vil argumentere for, at netop manglen på videnskabelig forståelse for bevidsthed som fænomen spiller en afgørende rolle i det vacuum, vi befinder os i rent teoretisk. Vi formår simpelthen ikke at beskrive teorier, der giver os håndterbare metoder til at tilbyde helbredende behandling til patienter med ‘kroniske smerter’. Pessimisterne vil mene, at det er urimeligt at love patienterne smertefrihed – og evidensen til dato vil entydigt støtte dem. Men det må ikke holde os tilbage fra at tage udfordringen op og teoretisere over, hvordan vi måske kunne ændre dette billede. Vi skal ikke slagte naturvidenskaben – vi skal invitere filosofferne indenfor i varmen.

Munk/Harrison (2010)

Munk/Harrison (2010)

En overordnet referenceramme – WHO’s ICF
WHO anvender en tredelt klassifikation af sundhed og sundhedsrelaterede domæner, der oftest blot omtales som ICF (International Classification of Functioning, Diasability and Health). De tre domæner omfatter kroppens funktioner og strukturer, aktiviteter og deltagelse.

First-person neuroscience.001Da smerte i høj grad tilhører de sundhedsrelaterede domæner, bør teorier om, hvad kroniske smerter er derfor tilpasses til ICF. I praksis kan dette f.eks. gøres ved at inkludere både professionel viden (f.eks. sundhedsfaglige undersøgelser), og patientens egne oplevelser (herunder smerten som den opleves af patienten). Jeg anvender begrebet ‘3. person’ om alle oplysninger vedrørende patienten, der stammer fra andre en patienten. De domæner, der kun opleves af patienten, betegner jeg som ‘1. person’.

Det gør ondt lige her, når jeg…” er altså  1. personen’s oplevelse, og ‘smerte efter lumbal prolaps’ en 3. personen’s beskrivelse.

Hvad er de teoretiske rødder bag ICF?
Den Cartianske dualisme, hvor krop og sjæl er forskellige fra hinanden, var den dominerende tankegang frem til det 20. århundrede. Op gennem 19-hundredetallet videreudviklede teorierne sig uden dog helt at slippe adskillelsen mellem krop og sjæl. En af de mest afgørende teorier i denne sammenhæng er patologi-modellen (sygeceller forårsager symptomer = behandling af de syge celler medfører ophør af symptomerne).

Patologi-modellen kan betragtes som grundlaget for den såkaldte apparatfejlsmodel (biomedicinske model), der gradvist siden 1980’erne har givet plads til den biopsykosociale model. Og det er da også den biopsykosociale model, der er grundlaget for WHO’s føromtalte ICF.

Smertemodeller
Smerteteorier.001Når smerte i dag skal beskrives, sker det ofte med en teoretisk reference til f.eks. Louis Gifford’s 
mature organism model, Gordon Waddell’s onion skin model, Ronald Melzack’s Neuromatrix Model og Vlaeyen/Linton’s Fear Avoidance Model. Fælles for de nævnte modeller er, at de integrerer en biopsykosocial forståelsesramme, hvor kroppens biologi, mennesket’s psyke og den sociale kontekst omkring en patient spiller en rolle. Det er værd at bemærke, at teorierne er skabt af hhv. en fysioterapeut (Gifford), en ortopædkirurg (Waddell), to psykologer (Vlaeyen/Linton) og en ‘neuroscientist’ med baggrund i psykologi (Melzack).

Det må derfor være rimeligt at antage, at den biopsykosociale model spiller en afgørende rolle for den professionelle (3. person’s) forståelse for, hvad smerter er. Dette gælder formentligt både i praksis og indenfor forskning.

Behov for nye teorier?
Jeg véd ikke, hvornår ‘bevidsthed’ mistede sin uskyld og faldt bort fra den almene sundhedsteori. Men et sted mellem den mørke middelalder og den videnskabelige renæssance blev oplevelsen (‘sjælen’) fremmedgjort. Og i stedet for helt at glemme den bevidste oplevelse, levede den i mange år som vores mørkeste hemmelighed. Og desværre findes den teoretiske adskillelse mellem vores fysiske krop og vores psykisk/mentale liv stadig. Jeg hører ofte spørgsmål omkring ‘sammenhængen mellem krop og psyke’, men kun sjældent stilles der spørgsmål ved eksistensen af en sådan opdeling mellem krop og sjæl.

Vi mangler simpelt hen teorieretiske modeller, der gør sig ulejligheden at forklare, hvad psyken/sjælen/det mentale/vores selvopfattelse/1. person egentligt er!

Hvilke svar ville nye teorier kunne besvare?
Hvis en teori er det stillads, som praksis og videnskab bygger på, så kan man sige, at en teori skal forsøge at forudse konsekvenser af en intervention. Derfor bør teorierne være rettet mod det problem, vi ønsker at løse. I dette tilfælde skal teorien altså fokusere på de konsekvenser, som patienten oplever som følge af sine smerter.

For patienter med ‘uforklarlige’ smerter vil kendetegnet for 3. person være smerten. Men omfanget af kendte co-morbiditeter som f.eks. søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, depression og social isolation bevidner om, at smerte ikke nødvendigvis er det fænomenlogiske centrum. Vi fokuserer med andre ord for meget på 3. person-domænet og kategoriserer problemet, som vi – de sundhedsfaglige – oplever det.

Ovenstående kan til en vis grad tilfredsstilles gennem kvalitative forskningsmetoder. Her kan man tage udgangspunkt i patienten, men problemet genopstår, når vi forsøger at indplacere patienten i én eller flere kasser, der er beskrevet i 3. person-domænet (f.eks. krop-aktivitet-deltagelse). Hvordan kan vi vide – eller blot sandsynliggøre – at vi placerer patienten i de(n) rigtige kasse?

Brok?
Måske lyder ovenstående som en gang brok og abstrakt vrøvl. Men vi står med et problem, der ikke umiddelbart findes en løsning på: Videnskaben kan  – ud fra de nuværende teorier – ikke give os et svar på, hvilke behandlinger der virker. Vi er tilbøjelige til at betragte mangel på korrelation mellem teoretisk forståelse og videnskabelige fund for ‘placebo-effekter’. I bedste fald inddrages placebo effekterne både klinisk og i forskning som et nødvendigt onde i den positivistiske tro’s hellige navn. Men jeg vil argumentere for, at vi overser et vigtigt potentiale hver eneste gang, vi kalder en effekt for ‘placebo’.

Masterclass del III: Ny smerteteori?

Derfor mener jeg, at vi har brug for nye teorier, der forsøger at forklare:
1. Hvad bevidsthed er (hvad oplever vi, og hvordan skabes en oplevelse)
2. Hvordan bevidsthed ændres (hvordan terapi kan virke)
3. Hvordan 3. person-domæner korrelerer med 1. person-domænet (hvordan kan vi måle ændringer i oplevelser fra 3. person-domænet)

Buddhister og andre kulturer har beskæftiget sig med 1. person-domænet i mere end tusinde af år. Deres dualistiske teorier betragter mennesket som en helhed bestående af modsatrettede kræfter (jeg undlader at bruge ordet ‘energier’ med vilje). Og de ser mennesket som en ligeværdig del af verden, som 1. personen oplever den. Hvad kan vi lære af denne måde at teoretisere og filosofere på?

Den nu afdøde (Harvard-uddannede) forsker Francisco Varela har med sin neurofænomenlogoiske teori forsøgt at tage udgangspunkt i Verden, som vi oplever den (1. person), og skabe korrelationer til 3. person-domænerne (f.eks. fMRI). Måske kan vi lære noget af det arbejde, han har efterladt?

Hvad kan vi gøre?
Indtil vi har en eller flere teorier, der forklarer, hvordan smerte opleves (1. person), og hvordan professionelle kan relatere til denne oplevelse (3. person-domæner), kan vi skal starte med at betragte patienter med kroniske/komplekse/langvarige smerter som mennesker. De har liv, som de skal leve. Liv som vi skal forsøge at forstå, før vi kan tilbyde dem rådgivning på baggrund af vores faglige, professionelle viden. Vi skal med andre ord erkende, at vi er eksperter i 3. person-domæner (krop-aktivitet-deltagelse), og turde tilpasse denne viden til patienten’s oplevelser. Det gør vi bedst ved at inddrage patienten som mennesker, der er eksperter på deres eget liv.

Frem for alt skal vi acceptere, at vores teorier grundlæggende set IKKE fokuserer på patientens oplevelser, men på vores fortolkning af deres svar. Derfor er teorierne per definition aldrig sande, men udelukkende et redskab til mønstergenkendelse i 3. person-domænet.

“My mate Louis” by Mick Thacker

mortenhoegh:

Til minde om én af de største fysioterapeuter, Louis Gifford.
Skrevet af Mick Thacker.

Originally posted on louisgiffordachesandpains:

Mick Thacker taken by Louis Gifford

Mick Thacker taken by Louis Gifford

Louis asked me to say a few words about him at his “do” last week. He gave me clear instructions to be honest, accurate and not to be too “nice”! Here is the gist of what I said, it was not intended to be exhaustive or for a physiotherapy audience but rather for his friends and family, I wanted to do him justice professionally straight from the heart and offer them an insight to the huge professional impact he made, who he was professionally and to demonstrate his brilliance and importance.

Louis started to train to be a physiotherapist in Sheffield in 1978. He had previously done a Zoology and Psychology degree and returned home from two years teaching in Sierra Leone. He secretly wanted to be like his dad, Vernon, a brilliant “hands on” physiotherapist. I loved how Louis talked about his dad…

View original 1.428 more words

SMERTE: Den usynlige lidelse med det ukendte sprog

Billede

American Chronic Pain Association har lavet en informationsvideo i samarbejde med Discovery Channel om, hvad kroniske smerter er. I filmen siger en patient, “jeg troede, at jeg ikke gav kroppen tid nok til at hele – så jeg gik i seng”, og fortsætter, “der blev jeg i halvandet år…”!

Vel er der fejl og mangler i filmen, men den sætter fokus på mennesket bag smerten. Og det hilser jeg velkommen! Filmen fremhæver, at mennesker med kroniske smerter har brug for forståelse og støtte fra deres familie og fra deres professionelle. Deltagerne beskriver levende, hvordan et liv med kroniske smerter kan stigmatisere dem, så de isolerer sig og risikerer mental, social og økonomisk deroute.

Du kan se filmen her (varighed ca. 60 minutter).

Den usynlige smerteFibro Support: Smerte kan ikke ses eller måles, og den behøver ikke at skyldes en skade eller sygdom. Tusindevis af danskere i alle aldre lider af eller lever med smerter hver eneste dag uden at ‘fejle noget’. Tidligere var både religion og psykiatri leverandører til paradigmer, der skulle forklare,  hvordan smerten var selvforskyldt eller ‘psykisk’. Men i dag erkender, vi at kroniske smerter er et alvorligt problem for både patienter og for videnskaben.

Mange timer og forskningsmidler er gået med at udvikle måleværktøjer, så smerten kan blive synlig for observatøren (f.eks. lægen), men intet er der kommet ud af det. Vi er stadigvæk afhængige af at stole på og tale med mennesket, der lider.

Læs mere om …
Vævsskade og smerte
Smerteoplevelser som videnskab og sanserne

Det ukendte sprog
Og netop sproget er ikke så let at håndtere, som man kunne ønske sig. Prøv f.eks. at forklare en besøgende fra Mars (hvor smerte ikke findes), hvad smerte er. Kan du gøre det entydigt?

communication1At smerte ikke lader sig italesætte er et kendt problem, men løsningen er endnu ikke fundet. Selvom om man fastholder den internationale definition af smerter, så er der stadig ikke enighed om, hvordan vi italesætter det i hverdagen. Både i pressen, fagbøger og den videnskabelige litteratur ser man f.eks., at termer som ‘smertereceptorer’ og ‘smertenerver’ anvendes.

Citatet i dette indlægs begyndelse er et godt eksempel på, hvad manglen på et fælles sprog kan gøre. Først efter 18 måneders sengeleje fandt patienten – ved egen hjælp? – ud af, at hvile ikke var løsningen på hendes smerter. Hvorfor skulle det tage så længe?

Forklaringerne er mange og listen af undskyldninger fra professionelle sikkert endnu længere. Men det er os, der ikke løser opgaven, når vi ikke er i stand til at tale klart og entydigt med patienterne om, hvad smerten betyder for dem – og hvordan de skal forholde sig til den. En anden patient i filmen illustrer dette fint med spørgsmålet, “hvordan kan en balletskade sprede sig til hele benet?”.

Patienterne kan ikke være tjent med dårlige forklaringer og tvetydige råd som ‘giv det lidt ro, og se hvad der sker’ eller, ‘du er jo heller ikke helt ung længere’. I bedste fald  har patienten ressourcer til at søge viden et andet sted, men i mange tilfælde ender patienten – som dem i filmen – frustrerede, afmægtige og fulde af mistillid.

En af årsagerne til at vi taler for lidt (og forkert) om smerte er muligvis, at der ikke er implementeret nogen fælles standard for smertevidenskab på de sundhedsfaglige uddannelser. Dette til trods for at både det Europæiske (EFIC) og Internationale smerteforbund (IASP) begge har udgivet curricula, som klart angiver retningslinjerne for dette. Men uden uddannelse indenfor smertevidenskab er det svært at agere i informationssamfundet, hvor patienterne har adgang til den samme viden som de professionelle.

Læs mere om …

Definition af smerte
Nociception og smerte

Konklusion
john_mogensenSmerte er en personlig oplevelse, der ikke let lader sig beskrive til 3. person. I takt med anerkendelse af at smerte kan være et selvstændigt problem, udfordres Virchows sygdomsmodel som forklaring på, hvorledes smerter skyldes patologi. Med angreb på ét af de mest fundamentale principper i moderne, vestlig lægevidenskab opstår der et større behov for uddannelse i smerte som et filosofisk, bevidst, socialt og personligt fænomen – ikke blot på den nociceptive komponent. Men smerte som fænomen er endnu ikke implementeret i de sundhedsfaglige uddannelser.

Resultatet bliver bl.a., at patienterne modtager forkerte eller utilstrækkelige informationer om deres smerte, hvilket gør dem ude af stand til at agere som centrum for behandlingen af en tilstand som de er de eneste, der kan beskrive. Dette arguments circularitet kan bidrage til forklaringen af, hvorfor smertesyndromer (fibromyalgi, uspecifikke lænderygbesvær m.fl.) ikke blot medfører tragedier for tusindevis af danske, men også bidrager negativt til Danmark’s konkurrenceevne og nationaløkonomi.

Kurser om emnet:
Grundkursus i smertevidenskab
Borgere med smerte

Genkendelse – ven eller fjende?

low_back_pain

En patient kommer ind til en fysioterapeut og fortæller om sine symptomer. Undervejs forsøger fysioterapeuten at kategorisere den viden, patienten giver, så hun/han kan opstille en arbejdshypotese. Denne proces kaldes for mønstergenkendelse, og den er én af de mest basale egenskaber, vi som menneske er i besiddelse af: Uden den var der ingen grund til at lære af fortiden, og vi ville ikke kunne forudse potentielle farer eller oparbejde rutiner. Men mønstergenkendelse kan blive en faglig autopilot, der kan stå i vejen for, at vi lærer af vores fejl…

I bevidsthedsforskning anvender man begrebet change blindness til at forklare, hvorfor vi ikke automatisk bemærker forandringer i Verden omkring os – selv ikke når det sker lige foran næsen på os. Se f.eks. denne video (Gorilla Illusion) eller tænk på de klassiske ‘Find fem fejl’.

Jeg ønsker med dette indlæg at zoome ind på en klinisk problemstilling, og pege på behovet for  systematisk indsamling af kliniske data i hverdagen.

Jeg vælger at tage udgangspunkt i den fysioterapeutiske konsultation, fordi det er her, jeg har mine rødder. Men jeg formoder, at de samme overvejelser kan gælde læger, kiropraktorer, sygeplejersker, psykologer m.fl.

Klinisk ræsonnering på godt og ondt
Én af fysioterapiens grand old men indenfor klinisk ræssonering er Mark Jones fra Uni SA (AU). I en artikel fra 1992 beskriver han, hvordan eksperter anvender mønstergenkendelse, når de skal udvælge relevante hypoteser fra anamnesen (arbejdsdiagnoser). I samme artikel slår han fast, at

Square Peg in a Round Hole_0565“Having given the impression that good clinical reasoning will assist therapists in recognizing clinical patterns, a word of caution regarding excessive attention to clinical patterns is needed. Clinical patterns are at risk of becoming rigidly established when the patterns themselves control our attention” 

Det er netop denne pointe jeg gerne vil fremhæve i denne uges indlæg. Når jeg kikker indad i mit eget fag,møder jeg stadig (for) stor ydmyghed blandt erfarne kolleger ift. teoretiske og konceptuelle modeller. Se f.eks. denne debat, der med 10 år på bagen stadig er relevant.

Men hvorfor det er så svært – eller unaturligt – at være kritisk overfor de teorier vi anvender?

Ét af problemerne er, at det, vi oplever som ‘virkeligheden’, i bund og grund er en unik og personlig oplevelse. Det betyder bl.a. at ‘virkeligheden’ er påvirkelig af vores viden, for-forståelse (paradigmer) og erfaringer. Tænk f.eks. på scenen fra Matador hvor Lærer Andersen blev låst ude på altanen (og efterfølgende frøs ihjel…). Kan du huske den? Det burde du ikke for den findes ikke.

Betydning for patienter
imagesMen det er ikke kun professionelle, der har dette problem. Det har alle mennesker. Som professionel møder jeg ofte patienter, der har lært at leve med deres smerter ved at efterleve en række regler for deres adfærd. Desværre for nogle af disse patienter, er levereglerne ikke brugbare (længere). Det kan f.eks. være patienten med prolaps, der oplevede, at hvile og bevægeindskrænkning var en fordel i den akutte fase (få dage), men som stadig lever efter disse regler måneder eller år efterfølgende.

Det er min oplevelse, at mange patienter oplever, at deres leveregler ikke forbedrer situationen. De opfatter nærmest levereglerne som en livsline, der holder dem fra at flyde væk fra sikkerhed og over i invaliditet og afmagt. Men paradoksalt nok forholder det sig omvendt.

For at ændre på disse regler skal patienten derfor stole på os som professionelle. I takt med at de selv oplever, at livet uden reglerne ikke bibringer dem mere smerte, flere frustrationer eller øget invaliditet, kan de langsomt begynde at revurdere deres oplevelse af virkeligheden. Og i kølvandet blive ‘herre over’ fremfor ‘slave af’ smerten.

Betydning for klinikere
Vi er tilbøjelige til at huske/lære af vores succes og glemme vores fiasko. En  succesoplevelse kan f.eks. være, når teorierne understøtter praksis, så patienten bliver bedre. Det kan eksempelvist  være, når en kompliceret patient oplever effekt af en behandling, som vi har planlagt minutiøst ud fra vores teoretiske forståelse. 

figur14I situationer hvor de positive effekter udebliver er det imidlertid ikke unormalt, at de utilfredsstillende resultater tilskrives patientens manglende ‘compliance’ eller andre involverede professionelles uhensigtsmæssige indblanden i vores vidunderlige plan…  

Uanset om vi taler om patienter eller professionelle, så er det naturligt, at vi forsøger at reproducere succes’erne og undgå fiasko’erne. Eller sagt på en anden måde: Hvis vi oplever succes med en bestemt teori/metode, er vi tilbøjelige til at fastholde den. Og desto flere gange vi ‘bekræfter’ teoriens/metodens effekt (ved at undertrykke fiasko og fremhæve succes), desto mere overbeviste bliver vi om, at vi har fundet ‘løsningen’.

På den måde forstærker vi hele tiden disse mønstre og begrænser samtidig den selvkritik og eftertanke, der kendetegner god klinisk praksis. Jeg vil vove den påstand, at resultatet af manglende interesse og selvkritik spiller en væsentlig rolle i at lænderygbesvær er den mest plagsomme lidelse (målt på tab af livskvalitet) i Vesten. Det faktum, at Amazon.co.uk tilbyder over 100.000 bøger om Low Back Pain understreger problemet: Så snart du opgiver én (let) løsning, står der en anden på spring.

Men er vi for dumme til at lære af vores fiaskoer? Og er vores uddannelser, kurser og seminarer spild af tid?

Svaret på begge spørgsmål er NEJ. Men vi har nogle udfordringer, som besværliggør det.

1. Lær af fiasko: Før vi kan lære af vores fiaskoer, skal vi – som patienterne – konfronteres med dem på en tillidsvækkende og understøttende måde. Her udfordres vi bl.a. af en manglende kultur ift. at indsamle data og efterprøve vores teorier. Vi mangler simpelthen en mere reflekterende praksis, hvor vi systematisk indsamler både kvalitative og kvantitative data.

keep-calm-and-be-systematic

2. Uddannelse: Det er aldrig spild af tid at uddanne sig. Og det ville styrke den kliniske praksis, hvis vi var endnu bedre uddannet indenfor videnskabelig, reflekterende og kritisk praksis (critical appraisal).
I Danmark er de fleste sundhedsvidenskabelige uddannelser ikke på kandidatniveau, og mange gode intentioner fra både ministerier og uddannelsesinstitutioner drukner desværre i overleveret praksis. På den måde bliver det svært at bryde den ‘eminensbaserede’ arv.

Konklusion

Mønstergenkendelse er et godt klinisk værktøj, der bringer os hurtigere til den mest sandsynlige teoretiske forklaring. Men der er en risiko for, at ukritisk anvendelse af mønstergenkendelse føre til manglende refleksion over egen praksis.

En del af løsningen er øget fokus på akademisering af sundhedsuddannelserne (mere end tilfældet allerede er), og systematisk dataindsamling samt implementering af denne gennem refleksion og læring i den kliniske hverdag.

REFERENCER

Mark A Jones, Clinical Reasoning in Manual TherapyPHYS THER. 1992; 72:875-884 

Ian Edwards, Mark Jones, Judi Carr, Annette Braunack-Mayer and Gail M Jensen, Clinical Reasoning Strategies in Physical TherapyPHYS THER. 2004; 84:312-330. 

Fibromyalgi overvinder Descartes’ arv

Indtil for godt 10-15 år siden var det ikke unormalt at patienter, der ikke ‘fejlede noget’ (dvs. en vævsskade, der kunne begrunde smerterne) blev stigmatiserede og mistænkt for hypokondri eller hysteri. Den tid er nu forbi!

L0032730 Patrick Wall. Oil painting by Yolanda Son

Fra eminens- til evidens-baseret videnskab
‘Smerte’ er blevet en reel videnskab baseret på uddannelse – ikke en nedarvet fortælling fra ekspert til novice, som det har været gennem århundreder. Vejen er blevet banet af pionerer, der tidligt indså, at smerte ikke kunne betragtes som den direkte konsekvens af vævsskade. Her er nogle eksempler:

- Pat Wall (se billedet) og Ron Melzack, der for alvor satte punktum for den direkte sammenhæng mellem det nociceptive stimulus og den oplevede smerte
– John Loeser, Gordon Waddell, Michael Nicolas og Chris Main, der var blandt de første som indså nødvendigheden af en tværfaglig indsats overfor kroniske smerter
– John J Bonica m.fl., der stod bag IASP

gradjobs_PA_2294739iI erkendelse af at overleveret viden ikke længere er sufficient til at hæve niveauet for fremtidige professionelle, har både IASP og EFIC givet anbefalinger til, hvad bl.a. medicin-studierne bør inkludere. Disse er endnu ikke implementeret i Danmark, men den stigende interesse for at skabe nye og bedre metoder indenfor området er et vigtigt skridt i den rette retning. Indtil smertevidenskab er implementeret i grunduddannelserne findes der akademiske uddannelser på både bachelor- og kandidat-niveau såvel som gratis viden online (se f.eks. IASP, Pain Research Forum og Bandolier).

Danmark kommer med i førerpositionen
Det er ingen let opgave at ændre årtiers praksis. Men sidst på året (2014) udgiver Sundhedsstyrelsen for første gang nationale kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling af smerter, der ikke ‘skyldes noget’. Fokus er at

“…understøtte fokuseret og evidensbaseret udredning af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, med henblik på at sikre at udredningsforløbet ikke trækker unødigt ud og forsinker relevant behandling…”

Hvem ejer smerten.003I bagklogskabens klare lys vil mange spørge sig selv, hvorfor det skulle tage så længe, og om det vil gøre en forskel for de tusindevis af danskere, der lider af smerter uden at ‘fejle af noget’. Det tror jeg faktisk, at det vil…

Lad os starte et helt andet sted – nemlig for lidt over et år siden da det anerkendte tidsskrift The Lancet publicerede udviklingen i menneskets sundhed (globalt og lokalt) over de sidste 40 år (1970-2010). Det er iøjnefaldende, at nr. 1 på listen over Ledende årsager og risiko til tab af livskvalitet i Europa er lænderygsmerter (link). Ondt-i-ryggen har altså overhalet iskæmiske hjertesygdomme som den førende årsag og risiko for et dårligere liv!

En citat-klassiker fra 1996 anslår, at 85% af alle smerter i ryggen er ‘non-specifikke’ – dvs. uden en kendt patoanatomisk årsag (Deyo RA, Phillips WR). Det har ledt bl.a. australske og engelske forskere til at konkludere, at vi ikke forstår, hvad non-specifikke lænderygsmerter reelt skyldes, og at vi derfor bliver nødt til at søge nye veje (Wand BM, O’Connell NE).

Lower-Right-Back-PainOvenstående er blot små spor på den sti, der stille og roligt har udviklet sig til en motorvej af  erkendelse. I dag anerkender vi, at smerter ikke skyldes vævsskade, selvom vi oftest oplever, at en vævsskade medfører smerte. Med andre ord så er løsningen på smerte ikke nødvendigvis at helbrede vævsskaden.

Og som ringe i vandet falder øjnene nu på de mange patienter, der ikke passede ind i de patoanatomiske kriterier. Mennesker, der måtte leve med smerten og stigmatiseringen i mange, mange år, før vi som professionelle lærte at acceptere den multifacetterede symptomatologi, der kendetegner disse patienter.

Under arbejdstitlen ‘generaliserede smerter’ tager Sundhedsstyrelsen nu fat på problemet. Det må formodes, at retningslinjerne vil tage udgangspunkt i de største og mest veldokumenterede syndromer – og her kommer man ikke uden om fibromyalgi.

Fibromyalgi er et hetrogent syndrom, der ofte involverer andre symptomer end smerten. Det kan f.eks. være træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær og den såkaldte ‘fibro-fog’. Fibro-fog (eller ‘fibro-tåge’ bliver af mange betegnet som den primære hindring i hverdagen (ref). Det hetrogene billede, der kendetegner fibromyalgi syndrom (FMS) ses også ved et kik tilbage i indlæggene her på bloggen. De indlæg, der beskæftiger sig med FMS involverer alt fra neurofysiologi og hjerneforskning til filosofi, psykologi og samfundsøkonomi.

Du finder links til indlæggene her:

Fibromyalgi – en ny teori?
Fibromyalgi- endnu en ny teori
Er smerte en sygdom i sig selv?
Hvorfor gør det ondt i kroppen når man ikke fejler noget?
Komplekse smerter – hvad er det?
Kan ændringer i hjernen forklare fibromyalgi?
Kan et smerte-kursus give mere livskvalitet?
Rollefordelingen i smertebehandlingen
Hvad koster det samfundet når vi ikke behandler kroniske smerter i tide?
Motivation – et element i behandlingen af smerter?
Patienternes vinkel

Der venter en stor opgave forude for den arbejdsgruppe, der skal udarbejde de nye nationale kliniske retningslinjer. Men der er ingen tvivl om, at arbejdet kan få stor betydning for både patienter og professionelle. Det er ikke for ambitiøst at håbe på, at retningslinjerne vil bidrage til, at det faglige niveau hæves, at diagnostik og behandling bliver mere ensartet, og at samarbejdet mellem socialfaglige og sundhedsfaglige optimeres. Achilleshælen bliver at finde den rette balance mellem faglig viden, evidens og klinisk praksis.

Hvis du søger yderligere viden om smerter generelt, neuroscience/smertefysiologi eller smertesyndromer (bl.a. fibromyalgi) kan finde det på grundkursus i smertevidenskab, smerte & neuroscience samt behandling & syndromer.

Kurserne bygger på IASP’s curriculum, og er klinisk orienterede (baseret på videnskabelig evidens men uafhængige af specifikke koncepter eller behandlingsmetoder). 

2013 in review

Tak for jeres interesse og mange besøg på bloggen i 2013! Jeg glæder mig til 2014 hvor jeg vil tilstræbe ugentlige posts.

Nedenfor er der et link som giver et indtryk af hvor mange hit, der har været i 2013 og en opgørelse over de mest læste indlæg.

Til slut ønsker jeg jer alle sammen et godt nytår med plads til både eftertanke og udvikling.

Morten Høgh

Here’s an excerpt:

The concert hall at the Sydney Opera House holds 2,700 people. This blog was viewed about 46,000 times in 2013. If it were a concert at Sydney Opera House, it would take about 17 sold-out performances for that many people to see it.

Click here to see the complete report.

Great minds – Pat Wall

mortenhoegh:

Patrick Wall er, om nogen, den moderne smertevidenskab’s fader. Jeg re-blogger et link til et interview med Pat Wall fra BBC i 1999. Det er fantastisk, at høre ham fortælle om hans indsigt i hvad smerte er – men også trist at erkende, at det stadig er nødvendigt at gentage ham 15 år senere! Gad vide hvor vi havde været hvis han stadig havde været i blandt os til at skabe forbindelse mellem naturvidenskab, filosofi og patienterne?

Originally posted on noijam:

BBC Radio 4  (1999) Patrick Wall and Samir Zeki  interviewed by  Melvyn Bragg on iTunes.

This has previously made the rounds on the web. On listening again I was initially quite sad hearing Pat’s voice – he died over a decade ago, but his rich precise descriptions of pain, suffering and the inadequacies of medical management for pain ring as true today as they did 15 years when the interview was taped.

I think anyone who manages pain should listen again. The youngsters may wonder what Pat Wall was all about, but I don’t think there has ever been such an influential contributor to our current understanding of pain and the conceptual shifts about pain that have occurred in the last decade or so. He was far more than the “gate control theory”, he was a scientist with few peers in pain research but his love was taking it out of…

View original 55 more words

Fibromyalgi: En perifær nervelidelse?

Peripheral nervesFibromyalgi syndrom (FMS) kendetegnes ved langvarige smerte flere steder i kroppen. Det er uvist, hvad årsagen til FMS er, og der findes ingen helbredende behandling.

Det Harvard-baserede forskningssite for smerte, Pain Research Forum, har for nyligt bragt en opsummering af nogle nye fund. I dette indlæg samler jeg op på disse nye teorier, og ser nærmere deres konsekvenser for behandlingen af patienter med FMS.

Du kan læse mere om fibromyalgi i dette indlæg

Ændringer i de små, sensoriske nerver
Small fibre neuropathiesForskere fra forskellige universiteter i både Europa og USA har studeret nerverne i huden hos patienter med FMS og hos raske personer. Her har de i flere omgange fundet tegn på forandringer i de tynde, sensoriske neuroner. Nogle forskere betragter disse fund som tegn på small fibre peripheral neuropathies, der kendes fra andre lidelser som f.eks. diabetes, Guillain-Barre syndrom, HIV og CRPS (Hovaguimian/Gibbons, 2011) og kan skyldes en række kendte såvel som ukendte faktorer. Andre forskere mener, at patienter med FMS udviser markant anderledes symptomer end patienter med klassiske polyneuropatier. Spørgsmålet er derfor nu, om disse ændringerne i de små perifere neuroner kan:

1: Knyttes ætiologisk til udviklingen af FMS (årsagssammenhæng)
2: Være en konsekvens af FMS (konsekvens)
3: Være uafhængigt af FMS men tegn på anden, ukendt, lidelse (bifund)
4: Forstærkes af et sensibiliseret centralt nervesystem (co-morbiditet), eller
5: Dele af alle ovenstående og evt. andre faktorer (kompleksitet…)

 

Vil du lære mere om fibromyalgi (FMS) og andre smertesyndromer samt deres behandling kan du læse mere om kurset Behandling & Syndromer.

 

Billede

Konsekvenser for klinisk praksis
I øjeblikket er der ingen kliniske konsekvenser af de nyere fund. Men på sigt kan de vise sig at blive afgørende for f.eks. klassificering (FMS med eller uden neuropati), behandling (nye medicinske muligheder) eller primær patologi (central eller perifær årsag).

De nye teorier kan give anledning til en polarisering af patienter med ‘rigtig’ FMS og ‘gammel’ FMS. Det vil selvsagt være meget uheldigt, da det kan efterlade nogle patienter i et vacuum og måske endda med en følelse af, at deres smerter ikke er rigtige eller acceptable.

Det vil derimod være relevant, at alle klinikere er opmærksomme på, om patienten kan hjælpes med f.eks. medicinsk behandling af en eventuel neuropati. Det er imidlertid vigtigt at pointere, at der formentligt kun vil findes tegn på neuropati hos relativt få patienter med FMS. En grundig neurologisk undersøgelse med fokus på udfald eller dysfunktion af de små, sensoriske neuroner kan bistå vurderingen.

Smerter i reltion til nerveskade (inklusiv perifer polyneuropati) er kendetegnet ved (Jensen et al 2009):

  1. Smerteudbredelse til et neuro-anatomisk område med partiel eller komplet sensoriske tab
  2. Tilstedeværelse af stimulus-uafhængige, vedvarende smerter
  3. Tilstedeværelse af stimulus-afhængige fremkaldte smerter (allodyni, hyperalgesi og bevægelsesprovokerede smerter)
  4. Eftersensationer (smerten varer ved ud over stimulusperioden)
  5. Abnormal smerte oplevelse (øget respons på stimuli)

Andre i samme båd?

Kan man forestille sig, at andre patienter kan være i samme situation? I følge Fitzcharles et al. beskriver diagnosen ‘FMS’ et klinisk syndrom, der ofte diagnosticeres hos patienter hvor smerterne
– ikke kan forklares af en skade eller en sygdom
– varer ved i mere end tre måneder og
– føles i flere regioner af kroppen.

Samtidig diagnosticeres FMS i op til 65% af tilfældene hos patienter med irriteret tyktarm og op til 52% af patienterne med temporomandibulært smertesyndrom (Fitzcharles et al. 2013). Dette store overlap sandsynliggør altså, at de patologiske forandringer vil kunne findes hos andre patientergrupper også.

Samlet set er der ikke noget, der tyder på, at vi vil blive klogere på, hvad der forårsager FMS i den nærmeste fremtid. Men som klinikere skal vi altid være opmærksomme på patientens symptomer og forsøge at forstå de bagvedliggende mekanismer. Det drejer sig med andre ord om at være åben og pragmatisk frem for låst og stigmatiserende overfor patienterne. I praksis betyder det, at alle patienter bør behandles individuelt – ikke på baggrund af deres diagnose.

 

Læs om kurset Undersøgelse & Måling hvis du vil lære mere om neurologisk undersøgelse af patienter med kroniske smerter.

 

Referencer

Sutherland S., Pain Research Forum, Multiple Studies, One Conclusion: Some Fibromyalgia Patients Show Peripheral Nerve Pathologies, Nov 6 2013

Jensen TS, Madsen CS, Finnerup NB. Pharmacology and treatment of neuropathic pains, Curr Opin Neurol. 2009 Oct;22(5):467-74. doi: 10.1097/WCO.0b013e3283311e13.

Muhammad B. Yunus, The Prevalence of Fibromyalgia in Other Chronic Pain Conditions, Pain Res Treat. 2012; 2012: 584573. Published online 2011 November 17. doi: 10.1155/2012/584573

Jubilæumsudgave om ‘Bakterier & Smerter’

it is party timeDette indlæg er nr. 100 og derfor et jubilæum for mig. Jeg har forberedt et indlæg, der kikker nærmere på bakterier og smerter. Et nyt og stadigt kontroversielt emne som jeg belyser gennem en artikel fra tidsskriftet NATURE.

Den klassiske, moderne smertefysiologi starter med at konstatere, at nociceptive neuroner kan aktiveres af mekaniske, termiske og kemiske stimuli. Herfra  sendes meddelelser (aktionspotentialer) til CNS, hvor de kan blive bevidste. Nyere litteratur vil normalt omtale interaktionen mellem glia-celler og neuroner og de seneste års forskning – ikke mindst Hanne Albert’s – har givet paletten af mulige mekanismer en ny spiller: Bakterier.

Faderen til begrebet ’central sensibilisering’ (central sensitization), professor Clifford J. Woolf, har sammen med kolleger fra Harvard publiceret en artikel i det prestigefyldte tidsskrift NATURE. De har brugt bakterier af stafylokok-familien (S. aureus og S. pneumoniae) samt E. coli til at fastlægge en mulig sammenhæng mellem bakterier og smerter.

Deres artikel har to afgørende fund:

  1. De har fundet to mekanismer, hvormed bakterier og nerveceller kan kommunikere direkte (dvs. en forklaring på hvordan bakterieangreb kan gøre ondt), og
  2. at nervesystemet spiller en direkte rolle ved bakterie angreb.

Smerter følger nogenlunde mængden af bakterier

Bacteria and pain_Chiu, Woolf et al. 2013 NATUREDen første hypotese, som studierne undersøger, er, om bakterier i sig selv eller via mekaniske/kemiske processer giver anledning til smerteadfærd (hos mus). Her viste deres studier, at smerteadfærden korrelerede fint med mængden af bakterier, og at den ikke var afhængig af hævelse (mekanisk påvirkning) eller immunrespons (kemisk påvirkning).

Med denne viden fortsatte de deres søgen på den aktive komponent i sammenspillet mellem bakterier og neuroner. Det viste sig, at bakterier (S. aureus) var i stand til at forårsage markant calcium-influx i en gruppe af TRPV1-holdige neuroner, selv efter bakterierne var slået ihjel af varme.

Mekanismen bag dette ser ud til at involvere formyl-peptiderne fMFL og fMIFL, der bl.a. findes i hhv. E. coli og S. aureus bakterierne. Den G-protein koblede formyl-peptid receptor (FPR) findes bl.a. på leucocytter, hvor den kan igangsætte kemotaxis ved infektionstilstande. I tillæg hertil viste gruppens forsøg, at fMIFL og fMFL kan forårsage influx af calcium i sensoriske nerver (målt i DRG), der også responderer på capsaicin og AITC, som aktiverer TRPA1-receptoren.

neutrophil inflammation

Eksempel på hvordan neutrofiler ’tilkaldes’ via kemotaxis til et område med inflammation.

Samlet set tyder det derfor på, at fMFL og fMIFL er varme-stabile peptider, der kan påvirke FPR1 og forårsage hyperalgesi hos mus.

Den anden mekanisme, som artiklen beskriver, er uafhængig af neuronens eksisterende calcium-kanaler. Den opstår gennem et pore forming toxin, kaldet alpha-hemolysin (αHL), som kan forårsage non-selektiv adgang af kation (positivt ladede ioner) til neuronet. Denne tilstrømning af positive ioner er – mener forfatterne – tilstrækkelig til at skabe aktionspotentialer og dermed nociceptive meddelelser til CNS.

Neuropeptider regulerer inflammation

Forskerne brugte en knock-out-mus model til at undersøge, hvilken rolle de spændingsafhængige ion-kanaler (Nav1.8-familien) spiller i den neurogene inflammation. De observerede, at infiltrationen af neutrofiler/monocytter i de infektiøse områder steg kraftigt, når Nav1.8-familien ikke var tilstede. De så desuden, at lymfeknuderne blev hypertrofiske som følge af et øget antal T celler, B celler og lymfocytter.

Det noget overraskende fund betyder altså, at når nociceptionen hæmmes øges den lokale inflammation. En mulig mekanisme bag dette fund kan være peptiden CGRP, der udskilles perifert som et led i den neurogene inflammation. CGRP kan regulere frigivelsen af TNF-α fra macrofager, der blev stimuleret af varme-dræbte S. aureus.

Samlet set betyder disse fund, at nociceptorer kan frigive neuropeptider, der direkte kan modulere det medfødte immunrespons under infektion.

Diskussion/perspektivering

Artiklen vil qua forfatterne og tidsskriftet betyde, at vi må forvente, at forskning i bakterie-drevet nociception er i sin spæde start. Men hvad kan vi forvente os af denne nye viden?

Først og fremmest er artiklen interessant for grundforskning. Da alle forsøg er udført på mus, er der ingen umiddelbare konklusioner at overføre til mennesker. Hvis vi løfter blikket en smule og antager en ’alt-andet-lige’ holdning, er der dog potentiale i det nye perspektiv.

Først og fremmest formoder jeg, at medicoindustrien har interesse i de nye fund. Den evidens, der nu sandsynliggør en direkte mekanisme mellem bakterier og nociceptive neuroner, betyder, at der kan forskes i ny medicin som måske kan supplere de eksisterende analgetika. Det vil selvsagt tage mange år, før sådanne præparater er på markedet, og det er uvist, om der overhovedet er et marked for behandling af mennesker med en sådan medicin.

Klinisk kan vi forvente at møde nye teorier, der vil forklare, hvordan en given gruppe af interventioner (f.eks. fysisk aktivitet eller kost) kan påvirke bakterie-neuron-immun sammenspillet.

Forfatterne selv hæfter sig ved det interessante forhold mellem nociception og inflammationsregulering og spekulerer på, om det kan være en mekanisme, der måske udnyttes af komplicerede bakterier (øget nociception reducerer inflammationen og gør det lettere for bakterien at overleve). Derfor kan denne viden måske hjælpe os til at forstå bakterier og måske udvikle nye behandlingsmetoder.

I det lange løb bliver det interessant at se, i hvilken grad viden om sammenspillet mellem bakterier-nerver-immunforsvar får indflydelse på vores forståelse for de smertefulde lidelser, der i dag betragtes som kroniske. De mest oplagte områder vil efter min vurdering være irriteret tyktarm og måske lidelser som vulvodyni og endometriose, hvor en mulig patogenese kan have udløst endnu ukendte mekanismer, der på sigt kan kureres.

Reference:

Bacteria activate sensory neurons that modulate pain and inflammation

  • Isaac M. Chiu, Balthasar A. Heesters, Nader Ghasemlou, Christian A. Von Hehn, Fan Zhao, Johnathan Tran, Brian Wainger, Amanda Strominger, Sriya Muralidharan, Alexander R. Horswill, Juliane Bubeck Wardenburg, Sun Wook Hwang, Michael C. Carroll & Clifford J. Woolf

Nature 501, 52–57 (05 September 2013) doi:10.1038/nature12479

Received 07 November 2012 Accepted 17 July 2013 Published online 21 August 2013

The Rollercoaster of Professional Life

mortenhoegh:

David Butler er én af fysioterapien’s Grand Old Men. Jeg har valgt at videreformidle hans seneste blog-indlæg hvor han reflekterer over spændingsfeltet mellem teori og praksis.
God læselyst!

Originally posted on NOI Notes:

The first wave
Forty years of practice beckons – what a rollercoaster! When I emerged proudly with my degree in the late 70s, all packed with Maitland style manual therapy, I was convinced I could fix all and sundry and I often opened a clinical conversation with “what can I fix today.” ( I feel ill saying it now!) Anyway, it all worked well for a few years but then I noticed that “it” was not delivering the goods so well. Unbelievably some patients dared not get better. Things were feeling professionally grim, career changes were pondered, but then, proud and erect, fresh from New Zealand, Robin McKenzie rode into town, maybe even on a white horse!

The second wave
Wow – this was it! How silly was I to miss the disc and the novel notion of actually getting people to treat themselves and to give your thumbs a…

View original 1.285 more words

Øv – patienten holdt op med at have ondt…

Rose ACLVi har sikkert alle sammen oplevet, at smerte advarer os om aktuelle eller potentielle farer som f.eks. bakterier, virus eller skader på hud, muskler eller knogler. Det vil derfor være intuitivt at forestille sig, at smerte – uagtet hvor ubehageligt det føles – giver os en evolutionær fordel, der ultimativt set er afgørende for vores overlevelseschancer.
Men hvori består den ‘aktive komponent’ i smertens relevans for overlevelse? Og er den lige så relevant i dag, som den var, da det moderne menneske samlede rødder og jagede dyr på det Afrikanske kontinent for 150.000 år siden?

Korsbåndsskaden som eksempel på smertens værdi for det moderne menneske
En håndboldspiller laver et vrid i knæet under en finte. Få milisekunder senere ligger hun på halgulvet og vrider sig i smerte. Hænderne er fæstnet omkring knæet, og ansigtet er forvrænget af smerte. Tankerne flyder gennem hovedet: “Øv – hvorfor mig?”, “Hvor slemt er det?”, “Mon det er korsbåndet?”, “Kommer jeg tilbage til finalekampene – og hvad med mit arbejde?”.
Få dage senere er diagnosen klar: Forreste korsbånd er revet over. Nu venter der 12 måneders genoptræning…

Smerten og hævelsen vil gradvist aftage henover de næste uger. Samtidig vil funktionen vende gradvist tilbage og med den også hverdagen.

Knokl for dit knæEt andet sted i Verden sidder en idrætsfysioterapeut og læser forskningsresultater, der viser hvor mange mennesker med korsbåndsskader, der aldrig bliver tilstrækkeligt genoptrænet. Han undrer sig og tænker, når forskningen klart viser, at manglende genoptræning er én af de primære årsager til følgegener som f.eks. smerter i knæet – hvorfor bliver folk så ikke bedre genoptrænet? (se f.eks. Eitzen et al. 2009 og Augustsson 2013)

Han diskuterer emnet med en bekendt, der selv har revet det forreste korsbånd over. Vennen fortæller, at han stoppede med træningen ‘fordi det var for kedeligt’. I begyndelsen – fortalte vennen – var han top-motiveret i begyndelsen. Men selvom han gerne ville være ‘god igen’,  forvandt lysten og motivationen til at træne langsomt. Og efter seks måneder med øvelser, fysioterapi, holdtræning og fitness mistede han bare lysten…

Smerte – forfærdelig motiverende?

Smerte er en ubehagelig oplevelse, der motiverer os til adfærdsændring. Ændringerne i vores adfærd (kognitivt, socialt og bevægelsesrelateret) kan være kortfristede (f.eks. flytte hånden fra et varmt krus kaffe) eller længerevarende (f.eks. fear-avoidance adfærd). Den adfærd, vi vælger, bliver formentligt ‘evalueret’ et sted i vores krop (i form af f.eks. klassisk konditionering), så vi kan reagere hurtigere ved at genbruge eller forkaste løsningen næste gang, vi får ondt i en ligende situation.

Vennen, der havde ondt i knæet, oplevede med andre ord, at en afventende adfærd med begrænset aktivitet (relativt til før skaden) var en fuldt ud brugbar løsning på smerterne i knæet.

Motivation.001

Her opstår problemet… For knæet er ikke genoptrænet! Men det kan vennen ikke mærke (smerten er jo væk) og ønsket om at møde op til træning, fitness og fysioterapeut erstattes snart af længslen efter noget, der giver (mere) mening. Man kan næsten forestille sig, at vennen ubevidst har løst det akutte problem (smerte), så længe det var nødvendigt for den basale opheling. Og da smerte og hævelse ikke længere begrænsede hverdagen for vennen, kunne han koncentrere sig om andre vigtige opgaver.

Når vi som sundhedsfaglige ikke er glade for denne løsning skyldes det, at vi anser den for kortfristet. Det er generelt holdningen blandt idrætsmedicinere og -fysioterapeuter, at patienter bør genvinde styrke og funktion omkring knæet for bl.a. at reducere risikoen for OA (‘slidgigt’) i knæet senere. Vores nervesystem er imidlertid ikke i stand til at registrere potentielle skader, der ligger årtier ude i fremtiden – det er kun vores bevidsthed, der kan det.

Når smerte-motivation erstattes af coaching

Indtil videre er mit postulat, at vennen i eksemplet ovenfor stopper med at træne, når smerten forsvinder, fordi smerten var den grundlæggende motivation for, at træningen blev igangsat (eller måske frygten for smerten). Men i takt med, at vennen oplever, at hverdagen går fint, lærer han, at smerten er væk det meste af tiden. Derfor bliver truslen om nye smerter mindre og motivationen til at fortsætte træningen derfor også mindre.

Som tankeeksperiment kunne jeg godt tænke mig, at du forestiller dig følgende: Hvad nu hvis frygten for smerten blev erstattet af motivationen til at bruge knæet endnu mere og at vennens egenforståelse for, hvornår han ‘er i mål’ med træningen blev rykket 6-8 måneder? Hvis man kunne gøre det, ville han fortsætte sin træning ud over det punkt, hvor frygten for smerten ikke længere var motiverende for ham. Men det kræver, at han kognitivt og bevidst forstår, at han skal stræbe efter nye mål: At komme tilbage til hverdagen er ikke længere nok.

Motivation.002

Vores rolle som sundhedsfaglige ville i dette tankeeksperiment blive mere coaching end slavepisker. Vi skal – gennem faglig indsigt og forståelse for hver enkelt patient’s situation, behov og ønsker – tilrettelægge behandligen således, at målet for rehabiliteringen er relevant og vedrørende for patienten selv efter 12 måneder. Her taler vi ikke om at udlevere en folder, gennemgå nogle smukke studier eller fortælle en historie fra de varme lande. Målet skal motivere patienten langt ud over den akutte fase – og det må gerne være så ambitiøst, at det kun kan løftes med 12 måneders intensiv træning.

Lad os antage, at vennen fra før ikke tidligere har været idrætsaktiv, men at han måske har et ønske om en sundere livsstil. Samtidig er flere af hans kolleger hobby-motionister, der deltager i lokale løb. Kunne målet for patienten nu være, at han skal gennemføre DHL stafetten næste efterår med en gennemsnitlig pace på 5 min/km? Eller en marathon om to år?

Gør op med træning som løsningen

Hvis træning ikke motiverer patienterne, vil selv de bedste øvelser være virkningsløse. Men hvis træning bliver et nødvendigt onde for at opnå et mål, der giver os lyst og glæde, så kan vi lære at acceptere (måske endda ‘holde af’) træning – måske gennem de samme mekanismer som Pavlov brugte på sine hunde?

easy dietGlem derfor ikke at huske at mennesker styres af lyst. At bede andre om noget, der ikke medfører lyst kan bedst betragtes som en tjeneste. Og ganske få mennesker vil gennemgå lange træningsprogrammer for at gøre deres terapeut en tjeneste! Et af de vigtigste nøgleordet til succesfuld rehabilitering af langvarige problemer (inkl. komplekse smerter) er motivation til adfærdsændring. Hvis du synes det lyder let – så prøv at bryde en af dine egne vaner…

EFIC 2013 – de sidste indtryk

Den sidste beretning fra Firenze i denne omgang omhandler smerte hos ældre, søvn og smerter samt humorterapi…

Smerte hos ældre
Satisfied-PatientSmerte er ikke en naturlig konsekvens af aldring! Det faktum er efterhånden ved at erstatte én af gerontologiens store myter. I takt med at vi lærer, at ældre ikke blot kan have ondt, men også kan behandles for deres smerter, stiger fokus på at løse nogle af de problemer, der opstår når alderdom præges af demens.

Du kan læse mere om ældre og smerte i dette indlæg og i den nye bog Tværfaglig gerontologi og geriatri, der udkommer senere på året fra GAD’s Forlag (2013)

De to emner som blev diskuteret var:

1. Smertemåling
2. Placebo/non-specifikke effekter

Smertemåling hos demente
Der er stor risiko for underbehandling af smerter hos demente ældre. Forskning har desuden vist, at mennesker med moderat og svær demens ikke kan anvende traditionelle smertemålingsredskaber. I stedet er der fokus på deres non-verbale adfærd (holdning, lyde og ansigtsudtryk).

Den mest anvendte markør er ansigtsudtryk, og et nyere studie har vist, at demente har øget forekomst af ansigtsgrimasser, når de udsættes for eksperimentelle smerter (tryk med 5 kg). Forskerne tolker dette som et udtryk for kompensation for deres manglende verbale kommunikation.
Dernæst undersøgte forskerne, om sundhedsprofessionelle var bedre end andre til at se forskel på patienternes ansigtsudtryk, når de blev udsat for ‘smertefulde’ stimuli hhv. ‘ikke-smertefulde’ stimuli. Til deres overraskelse viste det sig, at alle deltagerne var lige gode. Et efterfølgende studie viste endvidere, at bare 30 minutters træning i at ‘læse’ dementes ansigtsudtryk resulterede i markant mere reliable resultater.

Det virker derfor som et relevant tiltag til en udsat målgruppe. Men, som Dr. Kunz påpegede, lider alle eksisterende måleredskaber under validitetsudfordringer, og det perfekte værktøj til at registrere smerter hos demente mangler stadig!

Alzheimer og placbo
Den anden del af denne workshop var bl.a. ledt af den aarhusianske professor Lene Vase. Sammen med italienske og amerikanske kolleger har hun set nærmere på placebo-effekterne og bivirkninger af placbo-piller hos patienter med Alzheimer’s sygdom.

Ganske som forventet viste det sig, at disse patienter udviste mindre effekt i relation til placebo-eksperimenter end ikke-demente. Eller sagt på en anden måde: De havde mindre effekt af den samme smertebehandling.
get answersBaseret på dette forventede forskerne, at den samme gruppe af patienter ville udvise færre bivirkninger, når de var randomiseret til placbo-behandling i medicinske effekt-forsøg. Men til stor overraskelse viste patienterne med Alzheimer at have flere bivirkninger end andre, der fik sukker-piller (placebo).
Årsagerne til dette er ukendte, men forskerne spekulerer på om det er muligt, at denne gruppe af patienter måske omdanner eller udviser emotionelt distress til/som fysiske symptomer (kvalme, udtrætning, svimmelhed mv.).

Konklusionen på deres indlæg var, at vi skal være ekstremt opmærksomme, når vi behandler patienter med Alzheimers (demens) med medicin – dels fordi de får mindre gavn af placbo-effekterne, og fordi de udviser større risiko for bivirkninger. Om dette også gælder for andre typer af behandling (f.eks. træning) er uvist.

Du kan læse mere om placebo her og disse tre indlæg 12 og 3

Søvn og kroniske smerter
Guy-feeling-sickÉt af de tilstedeværende medicinalfirmaer havde inviteret Dr. Neil Stanley (UK) som er praktiserende læge og ‘søvn-ekspert’. I hans foredrag startede han med at forklare, at når vi taler patienter med langvarige smerter, så er det de dybe ‘Slow Wave’ søvn, der ofte er udfordret. Der til kommer, at mange af dem lider af søvnløshed defineret som sleep efficacy under 80% (tiden i sengen/tiden man sover), og/eller at det tager dem over 30 min at falde i søvn.
At søvn og smerter påvirker hinanden i en ond cirkel var der ingen, der betvivlede og Dr. Stanley var meget fokuseret på, at sovemedicin, melantonin og de fleste andre præparater ikke har nogen effekt på den dybe søvn – og derfor ikke gavner smertepatienterne. De eneste, der – i følge Stanley – har effekt er gabapentin og pregabalin præparaterne.
Konklusionen på hans oplæg var, at søvn og smerter hænger sammen, og at når man behandler smerter, bør man også være opmærksom på at behandle søvnen. Det er imidlertid et meget overset emne som med fordel kan integreres i interdisciplinære tilbud til patienter med langvarige smerter.

Læs mere om søvn her

Humor som terapi til mennesker med kroniske smerter
sexy clownDet sidste symposium jeg deltog i blev præsenteret af en gruppe fra Schweiz, der har anvendt humor. Selve workshoppen var en blanding af klovneri og videnskabelig indsigt. Budskabet, som de brugte humor til at bibringe deres patienter, var at ændringer er mulige. Når patienten oplever, hvordan små ændringer som f.eks. udklædning kan skabe store forandringer med en meget lille indsats – fortalte den professionelle klovn, der udgør en del af ‘ensamplen’ – så kan patienterne bedre forholde sig til at små ændringer i hverdagen kan få en stor betydning for deres smerter.

Den mere videnskabelige tilgang til emnet fremhævede, at Duchenne’s smil (hvor både øjne og mund er med i smilet), og patienternes oplevelse af ‘enjoyment‘ (nydelse/fornøjelse) var det bedste markører for effektivitet i humorterapien til patienter med akutte, eksperimentelle smerter. Om humorterapi virker for patienter, og hvad de bagvedliggende mekanismer evt. er, står stadig hen i det uvisse. Men fra tilskuer-afstand af det Schweiziske initiativ virker humor som et relevant og interessant bud på, hvordan vi kan fravige stereotype tværfaglige behandlingstilbud til patienter med kroniske smerter.

Traditionen tro skal I have lidt public service her til slut:

1. Traditionel floriantinsk mad indebærer umådeligt store mængder let-stegt (marineret?) kød… Prøv f.eks. Antico Ristoro di Cambi, via Sant’Onofrio 1R, Firenze

2. Hvis du vil lave dit eget latter-laboratorium kan du se de samme film blev brugt i ovennævnte studier: Mr. Bean at the dentist og Monty Python’s Life of Brian

3. Hvis du har fået mod på at deltage i ‘smerte-kongres’ og symposier kan du følge med på kalenderen hos SMOF eller Dansk Smerteforum

God fornøjelse!

- og på gensyn i Aarhus til symposium om placbo og relaterede effekter den 29. november

Er der noget nyt indenfor smerte-forskernes Verden?

Kongressen kom godt fra start (læs mere her) og torsdagens program levede ligeledes op til forventningerne. Den bedste ‘oplevelse’ var en workshop om hjerneskanninger, mens poster session var den bedste oplevelse ift indsamling af ny inspiration. Nedenfor kan du læse mere om begge dele.

Posters

Jeg var forbi en række posters og havde lejlighed til at diskutere flere af studierne med deres ophavsmænd. Blandt de mere klinisk relevante var:

SPINNINGHenrik B. Vægter (tidl. Madsen)’s forsøg med CPM (conditioned pain modulation) og fysisk aktivitet. Hans studier tyder bl.a. på, at alle mennesker har analgetisk effekt af aktivitet hvis det er udført ved høj-intensitet. Et andet fund er, at isometrisk træning kan have tilsvarende effekt – og derfor måske kan være et relevant tilbud til patienter, der ikke kan lave høj-intensitet fysisk træning. Henrik’s forsking bidrager til vores forståelse for hvordan fysisk aktivitet kan modulere smerteoplevelsen hos raske og hos patienter med wide spread pain. Artiklen er accepteret hos det anerkendte tidsskrift PAIN – du kan læse den her.

Thorvaldur Skuli Palsson, der ligesom Henrik skriver PhD hos Graven-Nielsen og Arendt-Nielsen i Aalborg, havde en poster med smerteprovokationstest af SI-leddene hos gravide. Han fandt en god sammehæng mellem graden af disability, intensiteten af smerterne og testsvar. Hans studie kan  tolkes således, at en stor gruppe gravide går rundt og har relevante, muskuloskeletale smerter som måske kunne lindres med fysioterapi. Det kommer nok ikke som en overraskelse for klinikere, men studiet giver evidens til kampen mod sygemeldinger relateret til bækkensmerter under graviditeten. Det er relevant for de gravide såvel som for samfundet at disse problemer afdækkes og evt. afhjælpes så tidligt i forløbet så muligt.

lostEt andet interessant studie lavet af en dansk-norsk gruppe fra Oslo havde undersøgt sammenhængen mellem søvn og eksperimentel smerte. De fandt, at kvinders smertetærskel (PPT) var markant forøget (dvs. de fik hurtigere smerte) efter en nat med reduceret søvn. Det samme var ikke tilfældet hos mænd. Det er nok ikke muligt at drive nogle kliniske konsekvenser ud af dette studie, men jeg håber, at de (og andre) vil gå yderligere ind i sammenhængen mellem kortvarig ‘søvn-underskud’ og smerter. Det er et område, der kan vise sig at have stor klinisk relevans.

‘Hjerneskanninger’

Professor Iannetti fra UCL (UK) er uomtvisteligt én af de største profiler indenfor hjerneforskning i relation til smerte. Sammen med Markus Ploner (D) og Katja Wiech (UK) leverede han et frontalangreb på de reduktionistiske og forsimplede fortolkninger på hvad man reelt kan se og fortolke ud fra hjerneskanninger (fMRI, MRI, EEG og MEG).Heatstroke

I korte træk gjorde Iannetti sig til talsmand for, at alt for mange forskere fortolker ‘blobs’ (hjerneaktivitet) forkert. Han brugte logiske slutninger, som eksempel på hvordan mange forskere har ‘taget munden for fuld’ i deres analyser: En vaskemaskine bruger strøm. Hvis man bruger vaskemaskinen meget, så bruger man meget strøm. Her er tale om en logisk slutning, der giver mening. Men hvis slutter, at man bruger meget strøm – derfor må man være igang med at bruge vaskemaskinen så er man på afveje. Og det er netop her, at de mener, mange forskere bør tage sig i agt.

Efter at have sat scenen for hvordan man ikke skal gøre forsøgte de at redegøre for, at forskningen i hjernens rolle i langt højere grad skal se sig selv som infantil og derfor bør benytte sig af flere og mere komplicerede metoder (mulitivariate brain measures). Disse vil jeg ikke komme ind på, men jeg vil citere et var fra prof. Iannetti i relation til, om vi overhovedet kan måle smerte i hjernen:

“Hvis vi kan lære, at der ikke eksisterer en smerte-signatur (‘smerte-matrix’) i hjernen, er det også en sejr. Så kan vi stoppe med at lede efter den og begynde at fokusere mere på variabiliteten mellem individer” (frit oversat)

Er vi så færdige med at lede? Nej – på ingen måde. Der er arbejde nok til de næste mange årtier, men det afgørende ‘nye’ er, at ledende forskere tager afstand til de overfortolkninger, som bl.a. Wager og Apkarian har gjort den senere tid (hvor de har fortalt i pressen, at de kan påvise kroniske smerter i hjernen).

Det var derfor i opløftet tilstand, at jeg tilbragte nogle velfortjente timer i selskab med australske, danske, norske, tyske, engelske, hollandske og belgiske kolleger på et mikrobryggeri over samtaleemner, der ikke egner sig til et blogindlæg.

Dagens public service indslag er en hjemmeside, der oversætter engelske hjemmesider, CV, personprofiler mv. til ‘gangsta’. Hjemmesiden hedder http://www.gizoogle.net – og den bør prøves! Hvis du ikke har andet så prøv en artikel fra en engelsk netavis eller IASP’s definition af smerte…

Smertekongres – Fagfolk fra Europa(+) er samlet i Firenze

EFIC logo 2013

Firenze Fiera (Basso Fortet) danner ramme om den 2. årlige Europæiske smertekongres. Kongressen starter officielt i dag, men dagen i går havde en række ‘refresher-kurser’ om emner som ‘Clinical Pain Syndromes’, Neurobiological Mechanisms involved in Pain Regulation’, ‘Dealing with difficult Pain Syndromes’, Clinical Therapeutics’, ‘Neuromodulation in Pain Management’ og ‘The Role of Ion Channels in Pain’.

Jeg deltog i flere af foredragene og fik derved lejlighed til at høre nogle af ‘ping’erne’ fortælle om deres egen (og relateret) forskning. Det første foredrag var af Sandkühler og Devor, der begge er professorer med interesse for (og stor indsigt i) grundforskning. De fremhævede vigtigheden af disinhibition med fokus på interneuronernes rolle for reguleringen af det nociceptive input til CNS.
Der var som sådan intet nyt under solen, men emnet afspejler en gradvist stigende forståelse for de perifære mekanismers kompleksitet. Fra et klinisk synspunkt kan dette betyde, at vi går langsomt fra en simplificeret model af ‘sensibilisering’ til en mere nuanceret forståelse af modulation – eller som Mick Thacker ofte siger: Gate Control er ikke et alt eller intet fænomen. Nervesystemet kan moduleres så døren kan åbnes på klem, hvis det er det, der giver mest mening i øjeblikket.

Et andet foredrag jeg hørte var med prof. Huygen om CRPS (kronisk regionalt smertesyndrom). Hans gennemgang af evidensen bag de patofysiologiske mekanismer blev opsummeret til: ‘Et komplekst sammenspil af én eller flere af følgende elementer: Dysfunktionelle mast-celler, ukontrolleret inflammation, endotelia dysfunktion, vævsdestruktion af genetisk og/eller immunologisk oprindelse, nerveskade, sensibilisering og forandringer i hjernen’.
Så hvis nogle af jer har oplevet, at patienter med CRPS kan forekomme komplekse, så er de altså ikke helt galt på den!
Prof. Huygen slog på baggrund af ovenstående fast, at det var afgørende, at vi som klinikere udvikler og holder fast i en mekanismebaseret tilgang for ikke at miste overblikket over den komplekse tilstand, patienterne befinder sig i.

Dagens sidste session skulle have været ført an af prof. Benedetti. Men af ukendte årsager var han erstattet af en anden italiensk forsker. Lidt ærgerligt da jeg gerne ville have hørt budskaberne fra ‘hestens egen mund’ – men hans stand-in gjorde det rimeligt (da man først fik den italiensk-engelske accent tunet ind). Hendes budskab var simpelt: Placebo er altid tilstede, uanset om vi accepterer det eller ej. Og det spiller en afgørende, klinisk rolle i behandlingen af smerter.
Til at følge op var prof. Chris Eccleston fra smerteenheden på Bath University. Hans foredrag rettede sig mod at gøre klart, hvad psykologer kan tilbyde smertepatienter i dag og i fremtiden. Hans meta-analyser (Cochrane) på psykologiske interventioner viser, at der er moderat effekt af psykologiske interventioner til behandling af kroniske smerter. Men som han påpegede, så beviser det jo bare, at næsten halvdelen af alle patienter ikke har den ønskede effekt af psykologiske interventioner.
Hans konklusion er, at når man ser på hver enkelt patient i et studie, så vil nogle have stor positiv effekt, andre ingen effekt og nogle vil have stor negativ effekt. Men statistisk set vil det betyde, at der er moderat effekt… Derfor – mener han – skal vi ikke stræbe efter flere RCT (randomiserede, kontrollerede forsøg) på dette område, men blive bedre til at finde ud af, hvilken behandling er den rette til den enkelte patient.
Hvorvidt han hermed appellerer til ‘sub-grupperings-paradigmet’ som vi kender udemærket fra fysioterapi eller om han vil udvikle nye metoder var ikke klart. Jeg håber personligt, at det er det sidste.
For så vidt angår fremtiden var det hans opfattelse, at psykologiske interventioner kan udfylde en (vigtig) rolle i at håndtere de non-specifikke effekter. I stedet for at ignorere disse effekter, bør psykologer (og andre) omfavne dem og integrere dem i behandlingen. Og på enheder med mulighed for tværfagligt samarbejde bør psykologerne sættes langt mere i spil til at håndterer disse faktorer i tillæg til (samarbejde med) de øvrige interventioner. Slutteligt, sagde han, ligger der uudnyttede ressourcer i e-læring indenfor dette område!

Efter en inspirerende dag og en vellykket velkomstreception traskede jeg tilbage til mit BnB til et cyber-godnat over FaceTime med familien. Den sidste del vil jeg spare jer for, men som public service bliver jeg nødt til at nævne Casa di Barbano, hvor jeg bor. Find det på Tripadviser og book det hvis du skal til Firenze! Det er fantastisk!

20131010-095337.jpg

Smerte og vævsskade

Professor Lorimer Moseley har netop været i Europa på ‘turné’ med hans akademiske one-man-show. Hans formidling af smertevidenskab er ofte genstand for både indsigt og latter, og besøget i Danmark i september var ingen undtagelse. Hans forskning retter sig mest imod at forstå smerte som en oplevelse og hvordan vores sanser kan påvirke dette. Derfor bliver mange af hans anekdoter spundet i gråzonen mellem mellem nociception og smerte.

painEmnet ‘smerte & vævsskade’ er et hyppigt beskrevet emne her på bloggen, så i denne uge får du overblik og de indlæg, der har været om emnet.

Her er nogle spørgsmål og svar omkring forholdet mellem vævsskade og smerte:

  • Gør det altid ondt at have en vævsskade? Nej
  • Er det normalt at have ondt når man har en vævsskade? Ja
  • Kan man have ondt uden at have en vævsskade? Ja
  • Skal man have en skade for at have ondt? Nej

Moseley pressede deltagerne til at forholde sig til forskellen mellem frygt/angst og smerter. Hans holdning er, at smerte føles i kroppen mens frygt og angst er accepterede følelser. Samtidig mener han, at smerte – imodsætning til angst – har en evolutionær fordel ved at involvere kroppen i oplevelsen.

Men…kan smerte’s kropslige oplevelse være en kulturel arv som følge adskillige hundrede år hvor smerte kunne være ‘fysisk’ (reel) eller ‘psykisk’ (hysteria/hypokondri). Derfor kan det tænkes, at den kropslige oplevelse af smerten tjener et evolutionært formål – nemlig at godtgøre smerten!

MindMoseley mener, at man kan antage (og fortælle patienter), at ‘smerter er produceret af hjernen’. Men direkte adspurgt over et stykke mørk chokolade og en expresso, indrømmer han, at det er mere korrekt at sige, at ‘smerte er produceret af det menneske, der oplever smerten’. Men – siger han – kan hentydningen til hjernen gør forklaringen mindre stigmatiserende i en Verden hvor mange stadig tror, at nociception/vævsskade er den eneste årsag til smerte.

Måske er det tid til at vi stopper med at beskylde hjernen for ‘bevidsthed’ og begynder at udforske de nye muligheder, der ligger i ‘the hard problem’?

Hvis du vil vide mere, så læs disse indlæg:

Nociception eller smerte?

Smertereceptorer?

Nociceptiv nerve eller sensorisk nerve?

Vævsskade og smerte – hvordan?

Vævsskade og smerte 2

Hvorfor mærkes smerte i kroppen?

Kurser om smerteforståelse og -videnskab

Lær at forstå hvad smerte er, hvilke teorier der findes og hvordan moderne videnskab kan integreres i klinisk smertebehandling (fokus på terapeutiske interventioner) – læs mere her

Lær at forstå nervesystemets rolle i smerte og få indgående kendskab til nociception fra proteiner til sensibilisering… Læs mere her

Overblik over alle kurserne og kursusdatoer

Stress og komplekse smerter

lostÅrtiers forskning i stress og stress-relateret sygdom har vist, at en række psykologiske faktorer kan have betydning for mild-moderat stress. Dette indlæg ser nærmere på, hvordan denne viden kan hjælpe klinikere til bedre at forstå patienter med komplekse smerter.

Fik du ikke læst indlægget om kroniske, komplekse smerter kan du klikke her

Stress-forskningen har siden 1930’erne med forskere som Selye i spidsen fokuseret på de molekylære reaktioner mennesker og – især – andre dyr har, når de udsættes for stress. Op gennem 1950’erne blev det klart, at stress-respons ikke var et entydigt fysiologisk fænomen, men at vores tanker og egenopfattelse af en given situation spiller en væsentlig rolle for graden af stress-respons, vi udvikler som følge af mild-til-moderat stress (Sapolsky, 2004).

Stress kan defineres som en tilstand, hvor de ydre påvirkning overstiger de indre ressourcer. I denne definition kan stress forekomme i enkelte celler, mennesker, samfund eller en hel biosfære.


stressForholdet mellem stress-respons og smerte er uafklaret og måske spekulativt. Der er teoretisk sammenhæng mellem pro-nociceptive mekanismer og stress (se evt. Black 2002), men jeg er ikke bekendt massiv evidens for en klar sammenhæng mellem de to.

Udgangspunktet i dette oplæg er derfor for ikke at redegøre for de molekulære mekanismer, men at drage paralleller mellem viden om psykologiske stressorer og komplekse smerter på individ-niveau. Min præmis for dette indlæg er, at mennesker med komplekse smertetilstande per definition også reagerer med stress-respons, og at stress-reduktion i sig selv vil have en positiv effekt på livskvalitet og sundhed.

Psykologiske mekanismer, der kan påvirke det fysiologiske stress-respons

I følge Sapolsky er følgende faktorer afgørende for, i hvilken grad vi bliver påvirket af stress:

1. Om vi har måder at komme af med stress på (‘stress outlet’)
2. Om vi har social støtte
3. Om vi kan forudsige stressoren eller bliver advaret tilstrækkeligt
4. Om vi føler, at vi har kontrol over stressoren, og
5. Om vi oplever, at ‘tingene bliver bedre’ på trods af stressoren

Stress outlet

stressed-outStress outlet betyder, at man får afløb for frustrationerne. Dette kan f.eks. gøres ved at viderelede dem til andre  – også kendt som aggression displacement – eller ved at finde mere hensigtsmæssige måder at komme af med stress-responset på som f.eks. fysisk aktivitet, mediation eller sang (skrig, råb…) .

Mennesker med komplekse smerter kan naturligvis få afløb for deres frustrationer gennem fysisk aktivitet eller meditative teknikker på lige fod med alle andre. Men det kræver ofte længere tids tilvænning og træning. Undervisning kan derimod være en intervention, der på kort tid (få timer) kan hjælp patienten med at sætte ord på deres afmagt/frustration/bekymringer og dermed skabe et stress outlet.

Social støtte

social støtteSocial støtte kan være smertereducerende i sig selv (Coan et al. 2006), men hos patienter med komplekse smerter kan mekanismerne være anderledes end under laboratoriebaserede forsøg. Ikke desto mindre er det rimeligt at antage, at social støtte kan gavne patienter med komplekse smertetilstande. Derfor kan det være en rigtig god idé at inddrage patienternes nærmeste (familie/venner) i begyndelsen af behandlingen for bl.a. at skabe gode rammer for patienten til at lære at leve med smerten.

Inklusion af patientens sociale netværk kan bl.a. hjælpe til at undgå unødige konfrontationer, sætte relevante forventinger og skabe en bedre kommunikation (se bl.a. Flor et al. 1986).

Forudsigelighed

futureSom kliniker er det min erfaring, at patienternes selvopfattede evne til at forudse forværring, spiller en afgørende rolle for deres smerte. Derfor tror jeg, at det kan er afgørende for det effekten af behandlingen, at patient og behandler er enige om en forklaringsmodel, der på én og samme tid giver begge parter en retning for det videre forløb. Kravene til en sådan forklaringsmodel/teori kan være:
1. Modellen/teorien skal give en rationel og social acceptabel forklaring på symptomerne
2. Modellen skal forudsige symptomrespons (f.eks. smerte ved aktivitet) bedre end andre relevante modeller/teorier
3. Modellen skal give patienterne redskaber til at påvirke deres egne symptomer (se nedenfor)

Læs evt. indlægget om akupunktur, forventninger og placebo

Selvoplevet kontrol

controlÉn af stress-guru’erne, Seymour Levine, skrev i 1996 en artikel omkring kontrol og stress, hvori han argumenterede for, at mangel på kontrol er en væsentlig årsag til stress (Levine/Levine). Et nyere studie støtter yderligere dette fænomen ved at vise, at ledere med tilstrækkelig uddannelse er mindre stressede end ikke-ledere (Sherman et al. 2012). Samme studie viste endvidere, at desto større grad af kontrol lederne havde, desto mindre var biomarkøren for stress (corticosteroider).

Selvoplevet kontrol og angst lader iflg. forfatterne til at være sammenhængende faktorer. Forskning i kroniske smerter viser en klar sammenhæng mellem angst (anxiety) og livskvalitet (Orenius et al. 2012). Angst er desuden koblet til nocebo-fænomenet som forklaring på, hvordan frygt og angst kan skabe smerte (Colloca/Benedetti 2007)

Tab af kontrol er sandsynligvis et stort problem for mange patienter med komplekse smerter. Kontrollen over ‘flair-ups’, samarbejdet med socialfaglige institutioner og forsikringsselskaber, usikkerhed om fremtiden/parforholdet/forældreskab og begrænsninger ift. uddannelse samt tab social status er nogle af de socio-kulturelle problemstillinger, jeg møder hos patienterne.

Forbedring


Possible
Sapolsky skriver i sin bog (s. 263), at det er mindre stressfuldt (for rotter) at få 50 elektriske stød i timen end 10, hvis begge rotter får 25 stød i timen dagen efter. Det skyldes, skriver Sapolsky, at den rotte, der fik flest stød den første dag kan mærke fremgang på dag 2. For den anden rotte vil der være tale om en forværring.

Selvom der er tale om et tænkt eksempel, giver princippet god mening i klinisk praksis – også når det gælder interaktionen med smerteprægede patienter. “Bliver det værre end det er nu?”, er ét af de allermest centrale spørgsmål for patienter med langvarige smerter. Jeg tror, at det er en naturlig reaktion på sygdom, at vi stræber efter mindre lidelse. Derfor vil ethvert menneske søge efter tegn på forbedring og finde ro, når disse tegn er tilstede.

Kommer man imidlertid i en situation, hvor forbedringen ikke indtræffer som forventet, vil vi blive utrygge og øge vores naturlige forsvar mod det ukendte. Jeg oplever især dette hos patienter, der tidligere har haft en løsning på problemet (f.eks. medicin, motion, manipulationer eller alternative behandlingsformer), men som ikke længere oplever effekt af behandlingen. “Det plejer at hjælpe med …”, fortæller de, “…men det er ligesom om effekten kun varer et par timer eller måske slet ikke”.

Konklusion

Hvorvidt stress er forbundet til smerte er uvist, men det er min opfattelse, at viden fra årtiers forskning i stress kan bidrage til en større forståelse for hvilke faktorer, der kan påvirke patienter med komplekse smerter.

Smertevidenskaben har til en vis grad inkluderet de samme erfaringer over årerne og tilført sin egen taksonomi. Men jeg tror, at det er vigtigt, vi holder fast i at forstå komplekse smertetilstande i et bio-psyko-socialt perspektiv og ikke i et snævert neurofysiologisk paradigme. For mig er en vigtig del af den bio-psyko-sociale model at videnskab fra mange felter integreres med det formål at forstå komplekse (emerging) tilstande endnu bedre.

painDe erfaringer, vi kan tage med fra stress-forskningen, er derfor, at patienter med langvarig smerte har brug for
– at komme af med deres frustration (f.eks. gennem viden om tilstanden),
– at have et socialt netværk, der forstår dem og som kan give dem støtte (ikke mindst i en tid hvor sundhedsvæsenet ikke har råd til denne opgave længere)
– at klinikere er i stand til at svare på basale spørgsmål som prognose og teoretiske modeller
– at klinikere påtager sig rollen som vejleder for patienten, så han/hun lærer at anvende metoder, der øger kontrollen med tilstanden (empowerment), og sidst men ikke mindst,
– at terapeuten altid bevarer en realistisk optimisme på fremtiden og de langsigtede mål. Ikke mindst når verden ser allermest dyster og trist ud for patienten.

Referencer

Sapolsky, R. M. (2004). Why Zebras Don’t Get Ulcers (3rd ed.). Owl Books

Black, P. H. (2002). Stress and the inflammatory response: a review of neurogenic inflammation. Brain Behavior and Immunity, 16(6), 622–653.

Coan, J. A., Schaefer, H. S., & Davidson, R. J. (2006). Lending a Hand: Social Regulation of the Neural Response to Threat. Psychological Science, 17(12), 1032–1039

Flor, H. H., Kerns, R. D. R., & Turk, D. C. D. (1986). The role of spouse reinforcement, perceived pain, and activity levels of chronic pain patients. Journal of psychosomatic research, 31(2), 251–259.

Orenius, T. I., Koskela, T., Koho, P., Pohjolainen, T., Kautiainen, H., Haanpää, M., & Hurri, H. (2012). Anxiety and Depression Are Independent Predictors of Quality of Life of Patients with Chronic Musculoskeletal Pain. Journal of health psychology

Colloca, L., & Benedetti, F. (2007). Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Current opinion in anaesthesiology, 20(5), 435–439

Kroniske, langvarige, vedvarende eller komplekse smerter?!?

brain cleaningPatienten VB lider af smerter i hele kroppen. Ikke hver dag og ikke nødvendigvis i den øverste ende af en ‘skala fra 0-10′ – men hver eneste dag har hun ondt ét eller flere steder i kroppen. Det har været sådan, siden hun faldt af sin hest for ni år siden. I dag – syv år efter skilsmissen med faderen til sine børn – lever hun sammen med sin kæreste på 5. år. Hun bliver nødt til at leve af overførselsindkomst, da hun ikke kan arbejde mere end få timer dagligt. Hun har fået diagnosen Fibromyalgi, har en historie med depression og har et BMI på 38. Men hun har lært at leve med smerterne og angiver, at hun har et ‘liv med mange kvaliteter og erfaringer, som hun ikke ville være foruden’… En udtalelse, der af andre kan opleves som kontrastfyldt.

Dette indlæg ser nærmere på den retoriske side af smerter og forsøger at belyse, hvordan smerter ‘som vi alle sammen kender det’ adskiller sig fra de komplekse smertetilstande, der ofte betegnes som ‘kroniske’.

Det er ikke unormalt, at litteraturen anvender en dikotomi mellem akut og kroniske smerter  baseret på en tidsfaktor.  Det skyldes måske, at man ved de fleste akut opståede skader – som f.eks. en forstuvet ankel – fremkalder en kemisk irritation af nerverne (perifær sensibilisering), der oftest medfører smerte. Denne irritation af nerverne er et uundgåeligt element af den normale vævshelingsproces. Dette er en del af forklaringen på, hvorfor smerter og vævsskade ofte opleves på samme tid, og hvorfor akutte smerter også kaldes nociceptive smerter (IASP definitioner).

Læs mere om smerte-mekanismer i dette indlæg

clockEt andet sted, hvor tid spiller en rolle er, i relation til nervesystemets tilpasning. Tid i sig selv er ikke en afgørende faktor – det er derimod antallet af aktionspotentialer (ofte kaldet intensiteten af et stimulus). Hvis en skade medfører mange nociceptive signaler, vil nervesystemet tilpasse sig og få lettere ved at blive aktiveret (sensibilisering). ‘Central Sensibilisering’ beskriver en fysiologisk tilstand, hvor neuroner i baghornet øger deres evne til at kommunikere med hinanden. Men det er vigtigt at huske, at denne form for tilpasning (Hebbian learning) foregår overalt i nervesystemet og gør os plastiske overfor nye stimuli hver eneste dag.

Er langvarige smerter = kroniske smerter?

brain trainingDet bringer os videre til begrebet kronisk, der i sig selv modsiger den ovennævnte plasticitet, men som måske beskriver patienternes oplevelse af smerterne? IASP har ingen definition på, hvad kroniske smerter er, og vi bør være opmærksomme på om smerte i sin natur overhovedet kan være kroniske – eller de til stadighed vil være dynamiske (plastiske)?

Som eksemplet ovenfor illustrerer har VB lært at tilpasse sig – eller ‘at lære leve med det’ om du vil. Og casen understøttes til en vis grad af videnskaben, der tyder på, at det faktisk er muligt at lære at leve med en tilstand, der i sig selv er ubehagelig.

Fra et pædagogisk-psykologisk perspektiv er der blevet argumenteret for, at brugen af ordet kronisk i terapeutiske sammenhænge kunne påvirke patienterne til at tro, at deres tilstand ikke kan ændres, og at ‘lære at leve med det’ betyder, at de skal leve i de begrænsninger og lidelser, der har bragt dem i kontakt med behandleren i første omgang. Dette er naturligvis ikke tilfældet!

Dækker langvarig eller vedvarende alle smerte-tilstande, der ikke er akutte?

Nyere litteratur anvender som en konsekvens af ovenstående ofte ordene ‘langvarig’ eller ‘vedvarende’ om smerterne. De rummer stadig et tidsperspektiv (det har stået på længe og vil blive ved med at vare ved i én eller anden form). Men det der mangler, efter min mening, er en patient-orienteret taksonomi, der giver mening for både patient og behandler. Det lyder måske lidt filosofisk, men det har nogle praktiske implikationer.

Patienten VB har haft ondt i ni år, men hendes tilstand kan være betinget af flere forhold end tiden alene (depression, skilsmisse, økonomi, overvægt mv.). Der mangler med andre ord en eksklusivitet i taksonomien, så vi kan adskille patienter som VB fra patienter, der også har haft ondt, men hvor smerten ikke er så vævet ind i psykologiske, sociale og kulturelle faktorer. Der findes mange patienter, som er velbehandlede til trods for langvarige lidelser – tænk bare på alle dem med intermitterende NSLBP eller migræne som passer deres job.

confusionSmerte er – imodsætning til f.eks. nociception – en subjektiv oplevelse, der påvirkes af en lang række faktorer. Og måske er det netop kompleksiteten bag smerteoplevelsen hos  VB, der er den afgørende forskel fra andre med smerter år efter år.

Jeg mener ikke, at VB ‘selv er ude om det’ eller skal ses som ‘svagere’ end de patienter, der kan klare sig selv. De komplekse smerte-tilstande er simpelthen uigennemskuelige for videnskaben! Og resultatet er, at sundhedsprofessionelle ikke kan løse problemet for patienten, men udelukkende kan vejlede og rådgive, så patienten kan lære at klare hverdagen bedst muligt.

Hvordan kan vi hjælpe mennesker med komplekse smerter?

I min praksis oplever jeg mange patienter, der har mistet overblikket over deres liv. Ud over smerterne skal de bekymre sig om sociale og økonomiske problemer samtidig med, at de oftest ikke kan overskue at planlægge fremtiden. Her er nogle af de spørgsmål jeg oplever fra patienterne:

  • get answersTror du, at jeg mister mit job?
  • Bliver det nogensinde bedre? Nytter det noget at få flere behandlinger?
  • Kan jeg få en diagnose eller undersøgelse, der kan give en rationel forklaring mine problemer?
  • Er der andre som mig?
  • Hvad er normalt og hvad er vigtigt at ‘mærke’ hhv. ‘overhøre’?

Undersøgelsen skal ikke blot afdække disse spørgsmål, men også give anledning til svar eller løsningsorienterede modeller, så patienten selv kan løse dem. Selve behandlingen – mener jeg – indeholder vejledning, rådgivning, støtte mv. så disse mennesker igen tør tro på fremtiden.

Er alle smerter komplekse?

Men – tænker den opmærksomme læser sikkert – er alle smerter ikke komplekse? Og fjerner vi ikke bare noget af værdien fra andre patienter, der er påvirket psykosocialt af deres smerter, men som ikke har depressioner, får overførselsindkomster og selv kan holde hoved og hale på deres lidelse?

Mit svar er ‘nej’. For det er netop patientens egen oplevelse af tilstanden, der gør den kompleks. Hvis en patient ikke oplever sin situation som kompleks (multifaktoriel) vil det være rimeligt at antage, at de heller ikke har behov for samme grad af hjælp for at ‘lære at leve’ på trods af smerterne. Med andre ord kan patientens egen oplevelse af kompleksitet måske til en vis grad guide sundhedsvæsenet i valg af terapi.

Konklusion

Konklusionen er, at smerte altid skal ses som et komplekst fænomen, men langt de fleste mennesker, der har ondt, oplever ikke deres smerte som kompleks og kaotisk. Andre patienter kan – uagtet tidsperspektivet – være påvirket af smerten i en sådan grad, at deres liv er ved at gå i opløsning.
Jeg mener, at vi kan referere til disse patienter’s smerte som komplekse smerter for at understrege, at patientens egen oplevelse er, at mange faktorer er i spil, og at smerten er fællesnævner.

Fra et samfundsperspektiv kan der være mange penge at spare på at lave en stratificeret behandlingsstrategi til patienter, der har haft smerter i mange år. Det er sandsynligvis ikke dem alle, der har brug for en multimodal indsats – og mit bud er, at vi skal lære at blive bedre til at håndtere dem, der oplever deres tilstand som kompleks.


a helping hand

Nyt studie: Forventninger forklarer en stor del af effekten bag akupunktur

acupuncture Et netop publiceret studie fra danske forskere viser, at tanker om akupunktur og forventninger til effekten af akupunktur-behandling er afgørende for om patienter oplever smertelindring og mindre ubehag – sådan cirka i hvert tilfælde…

En gruppe af prominente forskere med århusianske Lene Vase i spidsen har gennemført det hidtil mest omfattende studie, der skal give forskere, klinikere og patienter viden om, hvorfor akupunktur virker. Hvis du har læst de tre indlæg om placebo, er du bekendt med, at forskere deler effekten af en given behandling op i en ‘aktiv del’ og en ‘placebo-del’.

Hvornår opstår placebo
Placebo – fra menneske til patient
Terapi er belønning for hjernen

I daglig tale henviser de fleste lærebøger og teorier til den ‘aktive del’, når de forklarer, hvorfor en given behandling virker. Placebo-delen får mindre opmærksomhed og har måske haft en tendens til ikke at være nær så fornem som den aktive del.

Akupunktur og forventninger.002Det nye studie inkluderede over 100 patienter, som alle havde fået trukket en visdomstand ud. Deltagerne blev delt ind i tre grupper hvoraf den ene gruppe ikke gjorde andet end at ligge i en tandlægestol i 30 minutter (kontrolgruppen). De to andre grupper fik akupunktur eller placebo-akupunktur (hvor nålen ikke gik gennem huden). Det smarte i denne forsøgsopsætning er, at hverken forskningsassistenten eller akupunktøren på noget som helst tidspunkt kunne vide, om patienten fik ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur.

Undervejs i forløbet skulle patienterne fortælle, hvor ondt de havde (fra 0-10), og hvor ubehageligt de havde det (fra 0-10). De skulle også fortælle forskningsassistenten, om de troede, de var i den aktive eller i placebo-gruppen. En lille krølle på studiet var, at akupunktøren optog en anamnese med patienten og i løbet af denne fik indflettet, at ‘akupunktur er effektivt til at nedsætte smerter efter visdomsudtrækning‘. Ved denne suggestion kunne akupunktøren potentielt set påvirke patienternes forventninger til behandlingseffekten.

De statistiske analyser af de indsamlede data viste noget meget interessant: Effekten af akupunktur-behandlingen (begge slags) havde større sammenhæng med, hvad patienten forventede, end hvilken type akupunktur de fik! Det var mindre overraskende, at begge grupper fik væsentligt mindre ondt end deres knap så heldige lidelsesfæller, der udelukkende tilbragte en halv time i en tandlægestol…

expectations give more effectEn ekstra lille hale var, at forskerne fandt tegn på, at forventning om analgesi (smertelindring) ikke blot virkede én gang – men at effekten var tiltagende hen over studiet. Sagt på en anden måde så tyder det på, at indfrielsen af patienten’s forventninger (om analgesi) have en selvforstærkende effekt!
Forfatterne konkluderer, at

1. Studiet ikke kunne identificere nogen form for ‘aktiv’ ingrediens i behandlingen, og penetrering af huden derfor ikke lader til at spille en rolle i akupunktur

2. Patienter, der selv tror, at de får (rigtig) akupunktur har bedst effekt – uanset om de reelt får ‘aktiv’ eller ‘placebo’ akupunktur

3. Næsten en tredjedel af variabiliten kan forklares med patientens forventninger til behandlingen og dennes effekt

Hvad betyder det så?

Akupunktur og forventninger.001Mange sundhedsfaglige anvender i dag akupunktur som en del af deres behandling. I grove træk deler tilhængerne sig i to lejre: De, der anvender traditionelle kinesiske teorier, og de, der anvender moderne, smertefysiologi som forklaringsmodel. Hvor den ‘traditionelle’ lejr bl.a. tror på en indre energi (kaldet Chi), vælger de ‘moderne’ akupunktører at forklare effekten bl.a. med hjernens descenderende (opioid) system.

Hvor begge teorier anvender penetration af nåle som virkemiddel, er det primært de moderne akupunktører, der anvender selve penetreringen (som påvirker nociceptorer til at aktivere det descenderende system) som den aktive del af behandlingen. I traditionel kinesisk medicin kan punkterne stimuleres på andre måder – f.eks. med moxa og tryk.

Det nye studie afviser, at selve nålens gennembrydning af huden spiller en afgørende rolle for patientens oplevede effekt af behandlingen. Derfor kan penetrationen altså ikke være den ‘aktive del’. Derfor bør studiet medføre en genovervejelse af teorierne, og den umiddelbare tanke må være, at placebo-nålen også påvirker hudens nociceptorer som derved kan afstedkomme en descenderende inhibering af smerterne efter tandudtrækning.

Ovenstående virker realistisk da netop prik på huden anvendes som test for én type hyperalgesi, og netop virker ved at aktivere nociceptorerne uden samtidig penetration af huden.

Hvis det er en rimelig fortolkning, vil det samtidig åbne op for, at ‘akupunktur’ i teorien kan udføres lige så effektivt med en tandstik, hvis patienten alt-andet-lige tror, at de får rigtig akupunktur… Men det er nok svært at se det som fremtiden behandling. En anden konsekvens er, at behandling med moxa (varme) og måske tryk må formodes at kunne udløse nogle tilsvarende mekanismer. Jeg vælger med omhu ordet ’tilsvarende’, da det er sandsynligt, at varme, tryk og prik ikke aktivere de samme neuroner pga forskelle i neuroners fænotype (receptor-komplekser). Dette betyder også, at der kan være forskel i hvordan prik, tryk og varme virker forskellige steder på kroppen (f.eks. behåret vs. ubehåret hud). Se f.eks. Kandel, Schwartz & Jessel for yderligere information.

Kan resultaterne overføres til praksis?

Studiet viser, at behandling virker mere effektiv end ingen behandling, når det gælder smertelindring efter tandudtrækning. Samtidig viser det også, at effekten forbedres, hvis patienterne véd, at de skal forvente effekt. Samt at denne effekt forstærkes, når de får forventningerne indfriet.

Der er ingen grund til at tro, at placebo kun virker i forskningsforsøg. Men forskning adskiller sig væsentligt fra praksis ved at definere in- og eksklusionskriterier samt standardisering af interventionstypen. Formålet er naturligvis at isolere de faktorer, man ønsker at studere, men herved forsvinder der en del af det ‘kliniske’. Derfor kan forsøget ikke umiddelbart overføres til alle typer af patienter.

Når det er sagt, så giver forsøget et frisk pust til debatten om ‘aktive’ og ‘placebo’ effekter. Som forfatterne skriver vil det være svært at forestille sig en autoriseret sundhedsprofessionel, der ikke sikrer sig, at

1. Patienten kender til og selv ønsker akupunktur, før man iværksætter behandlingen
2. Behandleren er bekendt med evidensen for at anvende akupunktur til de problemstillinger, som patienten ønskes behandlet for
3. Behandleren skaber en terapeutisk alliance med patienten og bl.a. forklarer, hvorfor terapeuten forventer, at behandlingen er effektiv (skaber forventninger hos patienten baseret på evidens)

Konklusion

flower brainSammenfattende er studiet af Vase et al. et veltilrettelagt og i stand til at bibringe ny viden, der kan få indflydelse på vores forståelse for ‘behandlingseffekter’ i relation til akupunktur.

Studiet giver anledning til at overveje om og evt. i hvilken grad resultaterne er specifikke for akupunktur. Er det tænkeligt, at der findes tilsvarende non-specifikke effekter for f.eks. kirurgi, manuel behandling samt varme-, kulde- og el-terapi?

Det er også nærliggende at overveje muligheden for, om negative forventninger fra patienten eller terapeuten kan medføre en selv-forstærkende negativ effekt (nocebo)? Og om vi derfor bør udvide vores fokus på de non-specifikke effekter i den kliniske hverdag fra implicitte forventninger til eksplicitte handlinger. Kan man f.eks. forestille sig, at non-specifikke effekter tænkes ind i forløbsprogrammer og ‘best practice guidelines’?

Uanset hvad så er studiet spændende og med til at understrege, at teorier ikke er andet end fællesskabets bedste hypoteser.

 

Opdateret 6/9-2013: Læs indlæg på videnskab.dk om placebo-effekt her

 

 

Referencer

Vase, L., Baram, S., Takakura, N., Yajima, H., Takayama, M., Kaptchuk, T. J, Schou S, Jensen TS, Zachariae R og Svensson P. (2013). Specifying the nonspecific components of acupuncture analgesia. PAIN, 154(9), 1659–1667. doi:10.1016/j.pain.2013.05.008

Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2000). Principles of Neural Science, Fourth Edition (4 ed.). McGraw-Hill Professional. Side 438-439.

Placebo – del 3: Terapi er belønning i hjernen…

Dette indlæg er det tredje i rækken om placebo-effekter. Du læse del 1 og del 2 uafhængigt af dette indlæg. Det tredje indlæg ser nærmere på hvordan placebo kan tænkes ind i behandlingen.

lostForestil dig at du vågner op og føler, at du har influenza. Forestil dig at du har det sådan hver eneste dag, når du vågner… De fleste dage aftager symptomerne lidt efter lidt, men du er i tvivl, om du er ‘rigtig’ syg, eller om du bare er mere påvirket af dårlig søvn, for lidt motion, forkert kost eller noget helt fjerde. Du har søgt læge, været hos specialister, på sygehuset, ved kloge mænd og koner – men lige meget har det hjulpet. Og hvad næsten lige så slem er, så kan ingen af dem give dig en forklaring på, hvad du fejler.

Ovenstående eksempel skal illustrere lidt af den kompleksitet, som langvarige smerter kan medføre for patienten. Man kan næsten se de komplekse smertetilstande som en tilstand,hvor sygdom og lidelse får førsteprioritet over vores bevidsthed. Det vil betyde, at andre ting må glide i baggrunden: Arbejdet, vennerne, tosomheden i parforholdet eller evnen til at koncentrere sig om at læse en bog…

Det er ikke svært at forestille sig, at mennesker, der oplever dette, let kan være på vagt overfor store og små forandringer i deres krop. Det kan være en sitren i fingerne, smerter i ryggen eller kvalme. Forandringer og fornemmelser som bevidstheden vil forsøge at finde en rationel forklaring på. Og desto mere man ‘øver sig’ i at være opmærksom på og fortolke kroppens signaler – desto bedre bliver man til det. Alt sammen et resultat af hjernens såkaldte plasticitet

Classic-Conditioning

Men hjernens plasticitet gør det imidlertid også muligt at få ‘mere for pengene’, når det kommer til placebo-effekt.
Du husker måske historien om Pavlov’s hunde, der lærte at savle, når de troede, at de skulle spise? Det kaldes for 
classical conditioningKonsekvensen af klassisk konditionering er, at et stimuli (Pavlov’s klokke), der normalt ikke har noget med mad at gøre, kan fremkalde savl hos hundene.

Det samme kan gælde for mennesker! Nu er det hverken klokker eller mad, der indgår i (normal) behandling af smerter, men påvirkning af produktionen og tilgængeligheden af bestemte neurotransmitterer i hjernen. Forsøg har vist, at patienter, der oplever effekt efter første behandling er tilbøjelige til at få større effekt efter anden behandling end patienter, der ikke oplever effekt efter første behandling (se f.eks. Colloca et al. 2013).

Terapi som belønning

Det, der kan forklare dette boost i placebo-effekt, antages at være det såkaldte belønningssystem i hjernen.Reward Belønningssystemet er en metaforisk størrelse, der får den gode fornemmelse af ‘yes – jeg klarede det‘ reduceret til den mesolimbiske fordeling af dopamin i hjernen.

En mere pragmatisk konceptualisering af begrebet er at forstå gode erfaringer som katalysator for en positiv følelsesmæssig belønning. Eller sagt på en anden måde: Patienter, der føler sig imødekommet og som oplever øge tryghed, empowerment, motivation osv. efter en behandling, har større chancer for at få optimeret ‘placebo-effekterne’.

Hør mere om belønningssystemet her (YouTube foredrag fra UCTV)

Effekten af en behandling påvirkes derfor af patientens tidligere erfaringer og (tillærte) forventninger. Disse kan være både postive (placebo) og negative (nocebo). I tillæg hertil spiller bl.a. konteksten, gensidig tillid, empati og troværdighed samt kommunikative evner en stor rolle for den patient-oplevede effekt af en behandling.

Ovenstående kan forklare nogle af grundene til at to patienter med samme patologi (f.eks. discus prolaps) kan reagere forskelligt på samme behandling.

Kommunikation og placebo?

I sin bog skriver professor Fabrizio Benedetti, at behandlere skal udtrykke sig positivt og være tilbageholdende med negative budskaber for at undgå nocebo-effekter (side 140). Omend der er evidens for, at dette er tilfældet (i forsøgsopstillinger), er det efter min mening på grænsen til det uetiske hvis man ikke er ærlig overfor patienterne. Som professionelle skal vi bevare vores integritet gennem faglig kompetence og empatisk forståelse for patientens livsverden.

Placebo snyd.001Det samme gælder hvis man bygger sin terapi på overdreven fremstilling af egne kompetencer og resultater (f.eks. gennem ‘testimonials’ og falske uddannelser).

Fokus bør ikke kun være på risikoen for bivirkninger ved uvirksomme behandlinger. Patienten kan blive udsat for serier af uvirksomme behandlinger baseret på håbet om, at den lovede effekt er lige om hjørnet.

 

Konklusion

Jeg er stærk tilhænger af, at patienterne får mest mulig effekt af deres anstrengelser, når de tager kontakt til sundhedsvæsenet. Jeg mener desuden, at ingen intervention kan leveres fri for placebo. Dette gælder især behandling af komplekse smerter.

Hvis placebo-effekterne accepteres som en integreret del af den patient-oplevede effekt, skal vi som professionelle værne om patientens mulighed for at opnå bedst mulig placebo respons. Derfor skal vi agere etisk og fagligt forsvarligt – også når de svar, som patienterne søger, ikke er så intuitive eller enkle som nogle teorier lægger op til. Det er f.eks. ikke muligt at give patienter en rationel forklaring komplekse smerter. Men det betyder ikke, at vi skal henfalde til unøjagtige sandheder som f.eks. at ‘noget er spændt op’ eller ‘ude af led’, når realiteterne i mange tilfælde er, at vi ikke véd, hvorfor smerterne eksisterer.

En bedre – og evidensbaseret løsning – kan være, at vi accepterer, at vores viden, teorier og forskning kun er det éne ben i behandlingen. Det andet er sammenspillet med patienten! Og begge dele bør integreres i ethvert behandlingsforløb. Så selvom vi ikke véd præcist, hvad, der forårsager patientens lidelse, kan vi stadig arbejde evidensbaseret med at reducere smerterne (bio-psyko-socialt).

Lad mig slutteligt slå fast, at jeg ikke tror, at placebo alene er tilstrækkeligt til at behandle patienter med komplekse smertetilstande. Vi skal til stadighed arbejde målrettet på at skabe nye behandlinger (og udelukke de uvirksomme) i takt med, at videnskaben giver os nye svar. Men som en placebo-forsker sagde under afslutningen af hendes præsentation, “kan du arbejde evidensbaseret, hvis du ikke anvender viden om placebo aktivt og bevidst i din behandling?”.

For mig er svaret simpelt – hvad med dig?

 

 

Referencer og supplerende læsning

Colloca, L., Klinger, R., Flor, H., & Bingel, U. (2013). Placebo analgesia: Psychological and neurobiological mechanisms. PAIN, 154(4), 511–514. doi:10.1016/j.pain.2013.02.002

Læs evt. cochrane review om effekten af placebo som behandling.

Læs mere om placebo og evidens-baseret fysioterapi i denne editorial fra JOSPT (juli 2013) af Benz og Flynn

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Slut dig til de 927, der følger denne blog

%d bloggers like this: